Esta gua rpida forma parte del Protocolo de manejo y derivacin de pacientes con Enfermedad de Parkin-

son. Ha sido desarrollado por un grupo de trabajo formado por profesionales sanitarios del Servicio Madrileo
de Salud, la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo, y con la colabora-
cin de la Asociacin Parkinson Madrid.
Existe tambin una versin completa del protocolo donde puede consultarse la metodologa de elaboracin
del protocolo.

Edicin: 2012
Edita: Servicio Madrileo de Salud
Agencia Lain Entralgo
Depsito legal: M. 42.004-2012

Maquetacin e impresin: GRAFO, S. A.

Avenida de Cervantes, 51. Polgono Denac. Edificio 21
48970 Basauri. BIZKAIA - ESPAA
ndice
1. Diagnstico 4

2. Manejo de los sntomas no motores de la enfermedad de Parkinson 6

3. Diagnstico diferencial 9

4. Derivacin a atencin especializada 11

5. Algoritmo para el diagnstico de la EP 12

6. Clasificacin EP por estadios de Hoehn y Yahr modificada 14

7. Algoritmo de manejo y derivacin del paciente con EP 15

8. Reacciones adversas del tratamiento farmacolgico 16

9. Tratamiento no farmacolgico en los diferentes estadios de la EP 17

10. Criterios de derivacin a cuidados paliativos 19

11. Algoritmo del circuito de comunicacin entre atencin primaria

y especializada 20

12. Direcciones las consultas de Trastornos del movimiento 21

13. Recomendaciones segn el nivel de evidencia 22

14. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN) 23

15. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (NICE) 24

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 3

1. Diagnstico
Ante una sospecha de EP
El diagnstico es principalmente clnico. Anamnesis y exploracin fsica
Los sntomas motores son predominantes
La ausencia de sntomas motores puede retrasar el diagnstico
Otras alteraciones: problemas neuropsiquitricos, disautonomas, sntomas gastrointestinales, urinarios, disfuncin sexual y dolor
Diagnstico definitivo de EP
Hallazgos histopatolgicos de despigmentacin, prdida neuronal, y gliosis, especialmente en la parte compacta de la sustancia
negra (SN) y el locus ceruleus del tronco enceflico
Los cuerpos de Lewy (CL) constituyen el sello histopatolgico de la enfermedad.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL UK PDS BRAIN BANK CRITERIA

Diagnstico de parkinsonismo
Bradicinesia
Al menos uno de los siguientes:
Rigidez muscular
Temblor de reposo a 4-6 Hz
Inestabilidad postural no debida a alteracin visual primaria, vestibular, cerebelosa o propioceptiva
Criterios de exclusin para la enfermedad de Parkinson
Historia de ictus repetidos con progresin escalonada
Historia de traumatismo craneal repetido
Historia de encefalitis o crisis oculgiras
Tratamiento neurolptico o con deplecin de monoaminas
Ms de un familiar afectado
Remisin sostenida
Manifestaciones estrictamente unilaterales despus de tres aos
Parlisis supranuclear de la mirada
Signos cerebelosos
Alteracin autonmica precoz y grave
Demencia grave precoz
Signo de Babinski
Tumor cerebral o hidrocefalia
Respuesta negativa a dosis altas de levodopa (excluida la malabsorcin)
Exposicin a MPTP u otra neurotoxina
Criterios adicionales de apoyo (se requieren tres para el diagnstico definitivo de EP)
Inicio unilateral
Temblor de reposo
Afectacin progresiva
Asimetra persistente
Respuesta excelente a la levodopa (70-100%)
Corea grave inducida por la levodopa
Respuesta a la levodopa durante al menos cinco aos
Curso clnico de diez aos o ms

Fuente: Garca Ruiz-Espiga PJ, Guas oficiales de la Sociedad Espaola de Neurologa, 2009 31

4 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

 CAUSAS DE SNDROME PARKINSONIANO
Parkinsonismo idioptico o enfermedad de Parkinson
Parkinsonismos atpicos
Parlisis supranuclear progresiva
Atrofia multisistmica
Degeneracin corticobasal
Demencia con cuerpos de Lewy
Parkinsonismo asociado a enfermedades neurodegenerativas
Enfermedad de Alzheimer
Demencia frontotemporal
Enfermedad de Huntington
Complejo esclerosis lateral amiotrfica-parkinsonismo-demencia de Guam
Ataxia espinocerebelar
Secundarios o sintomticos
Inducido por frmacos (Tabla 5)
Infeccioso (enfermedad de Parkinson postenceflica, encefalopata espongiforme bovina)
Metablico (enfermedad de Wilson, neurodegeneracin con acumulacin cerebral de hierro, degeneracin hepatolenticular,
enfermedades de la paratiroides)
Neoplsico
Postraumtico
Txico (monxido de carbono, manganeso, MPTP)
Vascular

Fuente: Modificado de: Chou KL, UpToDate, 2011 39

MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas premotores Sntomas motores Sntomas no motores
Cuadro insidioso de malestar Bradicinesia Dolor:
general musculoesqueltico: secundario a rigidez (hombro
congelado)
distnico: distonas en periodos off
primario o central: poco definido
Neuroptico: afecta a un dermatoma
relacionado con la acatisia: incapacidad para man-
tenerse quieto
Cansancio rpido Temblor
Anormalidades del sueo rigidez Neuropsiquiatricos: Depresin, ansiedad, psicosis.
Prdida de las funciones visuespaciales y ejecutivas,
aprendizaje, fluidez verbal
Hiposmia Dificultad para girarse en la cama Trastornos del sueo: fragmentacin y despertar tem-
prano, acinesia nocturna, calambres, pesadillas, dolor,
hipersomnia diurna
Estreimiento Dificultad para abrir frascos Disautonomas: hipotensin ortosttica, estreimiento,
disfagia, alteraciones urinarias, disfuncin sexual
Depresin Dificultad para levantarse de una silla Gastrointestinales: prdida de peso, sialorrea, disfagia,
estreimiento
Patrn de marcha arrastrando los pies Urinarios: nicturia, urgencia diurna, incontinencia
Prdida del equilibrio Sexual: hiposexualidad, hipersexualidad, disfuncin
erctil, alteracin de eyaculacin, disminucin de la
lbido, anorgasmia
Micrografa
Reflejo glabelar persistente
Dificultad para caminar del taln a la punta
de los pies

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 5

2. Manejo de los sntomas
no motores de la EP
Sntoma Recomendaciones generales Recomendaciones farmacolgicas*
Hipersomnia Recomendaciones sobre higiene del sueo: Modafinil y melatonina no se recomiendan para el manejo
diurna (HSD) evitar el caf y el t, respetar los horarios de de la HSD asociada con EP (A) Gua SIGN
sueo, garantizar una temperatura adecuada Modafinil debe ser considerado para mejorar la percep-
en la habitacin, restringir las siestas, realizar cin subjetiva de sueo (A) Gua AAN
ejercicio, revisar los medicamentos (ej. selegi-
lina, antihistamnicos, antagonistas H2, neuro-
lpticos y sedantes)
El manejo de la HSD debe centrarse en en-
contrar causas reversibles como la depresin,
pobre higiene del sueo, y frmacos asociados
con trastornos del sueo () Gua SIGN
No conducir
Acinesia Preparados de levodopa de liberacin prolongada o ago-
nocturna nistas dopaminrgicos pueden ser usados en el trata-
miento de la acinesia nocturna en personas con EP (BPP)
Gua NICE
Sndrome de Los clnicos deben estar atentos para identificar No hay suficiente evidencia para apoyar o refutar el trata-
piernas y manejar el SPI, y el trastorno de la conducta miento del SPI con agonistas dopaminrgicos no ergti-
inquietas (SPI) del sueo REM en pacientes con EP y alteracio- cos (U) Gua AAN
Trastorno de nes del sueo (BPP) Gua NICE. No hay suficiente evidencia para apoyar o refutar El trata-
la conducta miento del trastorno de la conducta del sueo REM (Rivo-
del sueo tril) (U) Gua AAN
REM
Demencia Retirar cualquier frmaco no antiparkinsoniano Aunque los inhibidores de la colinesterasa (Rivastigmina)
con potenciales efectos adversos sobre las fun- han sido usados exitosamente en pacientes con demen-
ciones cognitivas (ej. antidepresivos tricclicos, cia por EP, se necesitan estudios adicionales para identifi-
benzodiazepinas) () Gua SIGN car a los pacientes que se beneficiarn de este tratamien-
Retirar gradualmente y secuencialmente agen- to (BPP) Gua NICE
tes anticolinrgicos, amantadina, selegilina, y
agonistas de la dopamina () Gua SIGN
Excluir otras causas de dficit cognitivo o
psicosis, especialmente sndrome confusional
agudo, antes de emplear cualquier medicacin
para la demencia () Gua SIGN
Depresin Debe tenerse especial atencin en pacientes La amitriptilina puede ser considerada en el tratamiento
con EP dado que las manifestaciones motoras de la depresin asociada a la EP (C) Gua AAN. Sin embar-
de la enfermedad se sobreponen con los snto- go, no es la primera eleccin en el manejo de la depresin
mas de la depresin leve (BPP) Gua NICE por sus conocidos efectos adversos anticolinrgicos: em-
peoramiento del dficit cognitivo, e hipotensin ortosttica
aumentando el riesgo de cadas.
La AAN no encontr suficiente evidencia para apoyar o
refutar la efectividad de otros frmacos antidepresivos (U)
Considerar los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS)
Psicosis Todas las personas con psicosis deben recibir Considerar el uso de clozapina a bajas dosis. Durante el
una evaluacin mdica general y tratamiento tiempo que dure el tratamiento realizar monitorizacin de
para cualquier condicin precipitante (BPP) los leucocitos y del conteo absoluto de los neutrfilos las
Gua NICE primeras 18 semanas, seguido por control quincenal du-
Disminuir o retirar los medicamentos antipar- rante el primer ao, y cada mes posteriormente (A) Gua
kinsonianos en orden inverso de su potencia y SIGN
efectividad si las alucinaciones causan disca- Cuando el control semanal de los leucocitos no es posible,
pacidad: anticolinrgicos, amantadina, inhibi- quetiapina a baja dosis debe ser considerada como una
dores de la COMT, y agonistas de la dopamina. alternativa antipsictica para el tratamiento de pacientes
Disminuir la levodopa con EP (B) Gua SIGN

6 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

 Sntoma Recomendaciones generales Recomendaciones farmacolgicas*
Psicosis Los sntomas psicticos leves pueden no ne-
cesitar tratamiento si son bien tolerados por el
paciente y sus cuidadores (BPP) Gua NICE
Los neurolpticos tpicos (ej. fenotiacinas y bu-
tirofenonas) no deben ser usados en personas
con EP porque pueden exacerbar las manifes-
taciones motoras (BPP) Gua NICE
Estreimiento Incrementar la fibra diettica y la ingesta de
lquidos (al menos 8 vasos de agua al da)
Evitar alimentos astringentes
Incrementar la actividad fsica
Laxantes como la metilcelulosa, lactulosa, do-
cusato, macrogol, y enemas si son requeridos
Evitar agentes anticolinrgicos
Prdida de Excluir causas endocrinas o neoplasias
peso Preguntar sobre la presencia de disfagia y dis-
cinesias
Considerar la administracin de suplementos
dietticos
Derivacin a nutricin y logopedia
Alteraciones Excluir infeccin del tracto urinario, y diabetes Las opciones teraputicas incluyen frmacos anticolinr-
urinarias mellitus gicos (tolterodina, oxibutinina, solifenacina), que cruzan la
Disminuir la ingesta de lquidos durante la no- barrera hematoenceflica pudiendo provocar un estado
che confusional txico. Otro medicamento disponible que no
Realizar ejercicios vesicales y tener un horario cruzan la barrera hematoenceflica es el cloruro de tros-
establecido para la miccin pio (Gua NICE)
En hombres, realizar evaluacin urolgica para
excluir hiperplasia prosttica
Realizar evaluacin urodinmica y derivar a
urologa si es necesario
Disfuncin Excluir causas endocrinas (ej. hipotiroidismo, Considerar el inicio de tratamiento farmacolgico con
sexual hiperprolactinemia), y depresin inhibidores especficos de la fosfodiesterasa tipo V (ej.
Revisar el uso de frmacos asociados con la sildenafilo) (C) Gua AAN
disfuncin erctil (ej. alfa bloqueadores), o con
la anorgasmia (ej. antidepresivos)
Fatiga Tratar la depresin y la hipersomnia diurna si El metilfenidato puede ser considerado en pacientes con
estn presentes fatiga (C) Gua AAN
Hipotensin Disminuir o retirar la medicacin antihipertensi- Hay insuficiente evidencia para apoyar o refutar el trata-
ortosttica va miento de la hipotensin ortosttica en la EP (U) Gua AAN
Disminuir o ajustar la medicacin antiparkinso-
niana
Mantener la cabecera de la cama elevada (30-
40), e incorporarse lentamente
Incentivar la ingesta de lquidos y sal

* Se recomienda que el inicio de los frmacos empleados en el tratamiento de los sntomas no motores se haga en atencin
especializada.

Fuente:
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Edinburgh, 2010 32
- National Collaborating Centre for Chronic Conditions, London, 2006 33
- Zesiewicz TA, Neurology, 2010 80

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 7

Figura 1. Maniobras para detectar bradicinesia.

Fuente: Modificado de: Rao G, JAMA, 2003 23

8 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

3. Diagnstico diferencial
Caractersticas que sugieren un diagnstico alternativo a la EP
Cadas o demencia tempranas
Parkinsonismo simtrico
Marcha con aumento de la base de sustentacin
Movimientos anormales de los ojos
Signo de Babinsky
Hipotensin ortosttica marcada
Retencin urinaria
Marcada discapacidad en los primeros 5 aos de inicio de los sntomas

Fuente: Modificado de: Nutt JG, N Engl J Med, 2005 1

Diagnstico diferencial de EP
Pacientes con parkinsonismo
Parkinsonismo inducido por frmacos. Reversible en varias semanas o meses tras la retirada del frmaco que lo origina
Parkinsonismo plus (ej. atrofia multisistmica, parlisis supranuclear progresiva, degeneracin corticobasal)
Parkinsonismo vascular o neurodegenerativa
Pacientes con temblor
Temblor postural y de accin:
Temblor esencial
Temblor fisiolgico
Temblor fisiolgico exacerbado
Hipertiroidismo
Inducido por frmacos (Beta-agonistas)
Temblor distnico
Temblor de intencin:
Enfermedades cerebelosas

Fuente: Clarke CE, BMJ, 2007 46

Algunos frmacos que pueden producir parkinsonismo

Actividad Principios activos
Neurolpticos haloperidol, tiaprida, pimozida, clorpromacina, flufenacina, flupentixol, risperidona, olanzapina
Bloqueadores de DA empleados metoclopramida, cleboprida, veraliprida(retirado)
en trastornos digestivos
Bloqueadores de DA sulpirida, tietilperazina, trimetazidina
empleados en vrtigo
y ansiedad
Bloqueadores de canales de flunaricina, cinaricina, nifedipino, diltiazem
calcio
Moduladores del nimo Ltio
Antiarrtmicos amiodarona, procana, mexiletina
Antidepresivos fluoxetina
Otros valproato, petidina

Fuente: Modificado de: Garnica Fernndez A, Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa,

Sociedad Espaola de Neurologa y Elsevier Espaa, S.L., 2009 41

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 9

 Diferencias entre la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial
Temblor de la enfermedad
Caracterstica clnica Temblor esencial
de Parkinson
Edad de inicio > 50 Bimodal, 2 y 6 dcada
Gnero Hombres > Mujeres Hombres = Mujeres
Historia familiar > 25% > 50%
Asimetra +++ +
Frecuencia 4 a 6 Hz 4 a 10 Hz
De reposo Accin, postural
Clasificacin
Supinacin-pronacin Flexin-extensin
Distribucin Manos, piernas, mentn, lengua Manos, cabeza, voz
Bradicinesia, rigidez, dificultad para la marcha, Sordera, distona,
Caractersticas asociadas
inestabilidad postural, micrografa parkinsonismo

Fuente: Chou KL, UpToDate, 201139

10 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

4. Derivacin a atencin
especializada
No iniciar tratamiento farmacolgico antes de valoracin por neurlogo para evitar enmascarar manifestaciones clnicas.
Los pacientes con sospecha de EP sern valorados por el neurlogo en un plazo de 4 a 6 semanas y siempre inferior a las 8
semanas.
Tranquilizar al paciente. La confirmacin de su diagnstico en un tiempo menor no cambia la progresin de la enfermedad.
El neurlogo concertar las citas de seguimiento posteriores del paciente, segn su situacin clnica (+/- 6 meses).
El neurlogo de referencia informar al paciente acerca de las diferentes CTM disponibles en el Servicio Madrileo de Salud.
El MF es el gestor del caso. Garantiza el seguimiento del paciente por el mismo especialista, evita derivaciones innecesarias y
orienta adecuadamente al paciente y a la familia.

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 11

5. Algoritmo para el diagnstico de la EP
6. Clasificacin de EP
por estadios de Hoehn
y Yahr modificada
0.- No hay signos de enfermedad.
1.0.- Enfermedad exclusivamente unilateral.
1.5.- Afectacin unilateral y axial.
2.0.- Afectacin bilateral sin alteracin del equilibrio.
2.5.- Afectacin bilateral leve con recuperacin en la prueba de retropulsin. (Test del empujn).
3.0.- Afectacin bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, pero fsicamente independiente.
4.0.- Incapacidad grave; an capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda.
5.0.- Permanece en una silla de ruedas o encamado si no tiene ayuda.

Fuente: Hoehn MM, Yahr MD. Neurology;17:427-442.1967 81

14 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

7. Algoritmo de manejo y derivacin
del paciente con EP
8. Reacciones adversas
del tratamiento farmacolgico
Ms frecuentes Ms graves Motoras
Nauseas, somnolencia, vrtigo Confusin, Fluctuaciones
Levodopa

Cefalea Alucinaciones motoras: on- off

Psicosis Discinesias
Sd. Disregulacin dopaminrgica Distonas
Punding
Nauseas Insomnio
IMAO B

Cefaleas Confusin
Incremento de efectos adversos de levodopa
Sd. serotoninrgico (Selegilina + ISRS)
Nauseas Confusin
Vmitos, Alucinaciones
somnolencia, Fibrosis pericrdica, pleural, y retroperitoneal (bromocriptina, pergolida)
Agonistas Dopamina

hipotensin ortosttica Valvulopata cardiaca (cabergolina, pergolida)

Sd. Disregulacin dopaminrgica (SDD)
Punding
Trastornos de control de impulsos. Los mas frecuentes son:
Juego patolgico
Hipersexualidad
Compras compulsivas
Comida compulsiva
Discinesias Hepatotoxicidad severa (Tolcapona)
Alucinaciones
Confusin
ICOMT

Nauseas
Hipotensin ortostatica
Coluria
Diarrea
Alteracin de la memoria Vigilar en anticolinrgicos con Hiperplasia prosttica Benigna o glauco-
Anticolinrgicos

Confusin Alucinaciones ma de ngulo cerrado

Efectos antimuscarnicos peri-
fricos (boca seca, visin bo-
rrosa, estreimiento, retencin
urinaria, taquicardia, nauseas)

16 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

9. Tratamiento no farmacolgico en los diferentes
estadios de la EP
Objetivos
1. Prevenir el miedo a la
movilidad y a las cadas
2. Potenciar la actividad
muscular y articulaciones
3. Aumentar volumen
respiratorio
4. Reeducar la postura
5. Prevenir trastornos
circulatorios
6. Mejorar movilidad,
coordinacin y equilibrio,
marcha
7. Mantener la autonoma del
paciente
8. Aliviar el dolor
Fisioterapia
PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 17
Estadio 1
Educacin para la salud:
Recomendaciones de ejercicio
fsico y actividades a realizar:
caminar, nadar, thai chi, yoga,
Pilates, ejercicios aerbicos, etc.
Taller de higiene postural/
escuela de espalda
(autoconciencia/estiramiento).
Taller de relajacin
Terapia:
Estimulacin de la coordinacin,
equilibrio y reacciones
posturales
Cinesiterapia activa- resistida
Estadio 2
Educacin para la salud:
Igual que estadio 1
Involucrar al familiar/ cuidador
Taller de prevencin de cadas:
Reconocimiento de reas
de peligro, aprendizaje de
estrategias para evitar las
cadas, para resolver una cada
producida (cambio postural para
facilitar levantarse del suelo)
Taller de higiene postural:
facilitacin de cambio postural
Taller de fisioterapia respiratoria/ estreimiento.
relajacin
Taller de prevencin del
estreimiento.
Terapia:
Reeducacin de la marcha.
Cinesiterapia activo-resistida
Ejercicios de preparacin del
equilibrio y coordinacin
Estadio 3
Educacin para la salud:
Igual que estadio anterior pero
se adaptar a la capacidad de
cada paciente.
Evitar el sobreesfuerzo.
Taller de prevencin de cadas y
superacin de bloqueos.
Taller de higiene postural:
facilitacin de cambio postural
Taller de fisioterapia respiratoria/
relajacin
Taller de prevencin del
Terapia:
Fisioterapia respiratoria
Facilitacin de cambios
posturales
Reeducacin de la marcha y el
equilibrio
Cinesiterapia activa
Terapia para la correccin
postural
Estmulo de la coordinacin
Estadio 4
Educacin para la salud:
Recomendaciones de ejercicio
fsico adaptado a la capacidad
de cada paciente. Evitar el
sobreesfuerzo.
Talleres incluyendo a
cuidadores:
Prevencin de cadas
Superacin de bloqueos de
la marcha
Higiene postural/escuela de
espalda.
Fisioterapia respiratoria
Terapia:
Fisioterapia respiratoria
Facilitacin de cambios
posturales
Reeducacin de la marcha y
equilibrio
Cinesiterapia activa y activa-
asistida
Estmulo de la coordinacin
Aprendizaje del uso de
diferentes ayudas tcnicas
Estadio 5
Talleres a cuidadores:
Cuidados paliativos
Higiene postural
Tcnicas de cambio postural
Escuela de espalda
Dar informacin para
prevenir las lceras de
decbito y contracturas
Terapia:
Fisioterapia respiratoria
Facilitacin de cambios
posturales
Mantenimiento de marcha
asistida / bipedestacin
Cinesiterapia activa- asistida
y pasiva
Terapia para correccin postural
Estmulo de la coordinacin
Tratamiento circulatorio
 Objetivos
1. Ensear estrategias para
optimizar la inteligibilidad
del habla
2. Asegurar una comunicacin
efectiva a lo largo de la
enfermedad
3. Valorar la eficiencia y la
seguridad del paciente a la
deglucin para minimizar el
Logopedia
riesgo de aspiracin
1. Mantener roles laborales y
familiares, y las actividades
de ocio y del hogar
2. Mantener y mejorar las
transferencias y la movilidad
3. Mejorar las actividades de
cuidado personal (comer,
beber, baarse y vestirse)
Terapia Ocupacional
4. Adaptar el ambiente para
mejorar la funcin motora y
la seguridad
5. Valorar la esfera cognitiva e
intervenir apropiadamente
18 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN
Estadio 1
Educacin para la salud:
Reeducacin de un nuevo
patrn deglutorio
Ensear al paciente los
sntomas que pueden aparecer
durante la enfermedad.
Proporcionar medidas de
higiene vocal y detectar
alteraciones a nivel vocal (voz
hipofnica)
Terapia:
Taller de Habla-voz-
musculatura oro facial: ritmo y
articulacin del habla. Calidad e
intensidad de la voz. Equilibrio
del tono muscular facial para la
deglucin y comunicacin
Taller de Escritura: ejercicios
para mejorar el tamao y
calidad de la letra
Educacin preventiva. Reducir
factores de riesgo, en el
domicilio y prevenir cadas.
Terapia funcional: Mejorar
y/o mantener habilidades
manipulativas. Prevencin de
deformidades.
Aprendizaje de tcnicas que
aporten mayor estabilidad en las
tareas del hogar
Estadio 2
Educacin para la salud:
Igual que estadio 1
Terapia:
Igual que estadio 1
Entrenamiento de las
habilidades manipulativas.
Aprendizaje de estrategias
y entrenamiento en las
actividades bsicas de la vida
diaria. Reforzar actividades de
alimentacin, vestido, bao, y/
o ducha, etc.
Aprendizaje de estrategias y
entrenamiento en actividades
instrumentales de la vida
diaria. Manejo del dinero, ir de
compras.
Estimulacin cognitiva.
Evaluacin y eliminacin de
barreras arquitectnicas del
domicilio.
Estadio 3
Entrenamiento de la respiracin,
movilidad oral faringea (labios,
lengua, mandbula y mejillas),
articulacin, voz, expresin facial
y escritura
Entrenamiento de la deglucin
Estimulacin sensorial, trmica y
tctil del reflejo de la deglucin
Movilizaciones activas de la zona
oral y faringea para control del
bolo y mejorar la propulsin del
transito farngeo
Ayudas tcnicas para mejorar la
sujecin de los cubiertos
Entrenamiento de las habilidades
manipulativas.
Aprendizaje de estrategias y
entrenamiento en las actividades
bsicas de la vida diaria.
Aprendizaje de estrategias y
entrenamiento en actividades
instrumentales de la vida diaria
Evaluacin y eliminacin de
barreras arquitectnicas del
domicilio.
Estimulacin cognitiva.
Estadio 4 Estadio 5
Las mismas lneas que en Sistemas alternativos de
estadio anterior, teniendo en comunicacin (tablero de
cuenta el grado de dependencia. comunicacin)
Incluir en esta formacin al Tipos de alimentacin no
cuidador/ familiar. oral (sonda nasogstrica,
gastrostoma)
Entrenamiento de las Entrenamiento de las habilidades
habilidades manipulativas. manipulativas.
Entrenamiento en las actividades Entrenamiento en las actividades
bsicas de la vida diaria. bsicas de la vida diaria.
Asesoramiento y entrenamiento
Asesoramiento y entrenamiento de diferentes tcnicas para el
de diferentes tcnicas para el cuidado del enfermo, a la familia
cuidado del enfermo, a la familia y/o cuidador
y/o cuidador
Estimulacin cognitiva.
Estimulacin cognitiva.
Entrenamiento en el uso de Entrenamiento en el uso de
ayudas tcnicas ayudas tcnicas
Evaluacin y eliminacin de
barreras arquitectnicas del
domicilio.
10. Criterios de derivacin
a cuidados paliativos
Criterios de Derivacin:
Estado 4 5 de Hoehn y Yahr
Intoleracia o no respuesta a la medicacin antiparkinsoniana
Reduccin de la independencia y necesidad de ayuda con AVD
Poca predictibilidad de los periodos off
Mal control del dolor secundario, rigidez, contracturas o discinesias
Episodios frecuentes de aspiracin, disfagia grave
Objetivos especficos:
Aliviar los sntomas y la angustia del paciente y los cuidadores
Mantener la dignidad y la funcionalidad remanente a pesar de la enfermedad avanzada
Evitar las complicaciones relacionadas con el tratamiento

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 19

 11. Algoritmo Paciente con EP acude a consulta de AP por:
Proceso clnico agudo
Complicacin de su proceso

del circuito Mala evolucin de su enfermedad

de comunicacin
entre atencin El MAP consulta con CTM/ neurlogo
de referencia en los casos en que:
Existan dudas sobre la resolucin

primaria del motivo de consulta

No est clara la necesidad de derivacin
al neurlogo

y especializada
El MAP elabora un
informe con los
datos clnicos del
paciente y el motivo
de la consulta

Va de comunicacin*:
o correo electrnico
institucional en un entorno web
seguro de la CTM/ neurlogo
de referencia

El neurlogo valora
la consulta generada
por MAP

Resolucin no presencial El profesional de la CTM

de la consulta conjuntamente el paciente debe ser gestiona una cita
entre MF/ profesional No atendido en la CTM de Si al paciente, sin entrar
de la CTM/ neurlogo forma presencial? en el circuito normalizado
de referencia de CAP**

Comunicacin
e informacin al paciente
por su MAP

* En anexo 8 se dispone el listado de los interlocutores, nmero de telfono de las CTM, direcciones de correo electrnico intitucionales,
y listado de telfonos de gestin interna de los centros de salud.
Las consultas y sus respuestas deben quedar reflejadas en la historia clnica del paciente.
** La cita se gestiona con el especialista de referencia del paciente.
12. Direcciones y responsables de las Consultas
de Trastornos del Movimiento
Hospital Responsable Correo
Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela ngel Berbel Garca ctm.hccruzr@salud.madrid.org
Hospital Clnico San Carlos M Jos Cataln Alonso ctm.hcsc@salud.madrid.org
Hospital de Torrejn Miriam Eimil Ortiz ctm.torrejon@salud.madrid.org
Hospital del Sureste Flix Javier Jimnez Jimnez ctm.hus@salud.madrid.org
Hospital del Tajo Paloma Alonso ctm.htajo@salud.madrid.org
Hospital Fundacin Jimnez Daz Pedro Garca Ruiz ctm.fjd@salud.madrid.org
Hospital General Universitario Gregorio Maran Francisco Grandas Prez ctm.hgugm@salud.madrid.org
Hospital Gmez Ulla ngel Fernndez Dez ctm.hgu@salud.madrid.org
Hospital Infanta Elena Cristina Prieto Jurczynska ctm.hrjc@hospitalreyjuancarlos.es
Hospital Rey Juan Carlos Cristina Prieto Jurczynska ctm.hrjc@hospitalreyjuancarlos.es
Hospital Universitario 12 de Octubre Ignacio Javier Posada Rodrguez ctm.hdoc@salud.madrid.org
Hospital Universitario de Fuenlabrada Mara del Valle Laorte ctm.hflr@salud.madrid.org
Hospital Universitario de Getafe Raluca Marasescu ctm.hugf@salud.madrid.org
Hospital Universitario de La Princesa Lydia Lpez Manzanares ctm.hlpr@salud.madrid.org
Hospital Universitario de Mstoles Susana Cantarero ctm.hmtl@salud.madrid.org
Hospital Universitario del Henares Elvira Garca Cobos ctm.hhen@salud.madrid.org
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn Lydia Vela Desojo ctm.hfa@salud.madrid.org
Hospital Universitario Infanta Cristina Loreto Ballesteros Plaza ctm.hsur@salud.madrid.org
Hospital Universitario Infanta Leonor Alberto Esquivel Lpez ctm.hvll@salud.madrid.org
Hospital Universitario Infanta Sofa Carmen Borru Fernndez ctm.hnor@salud.madrid.org
Hospital Universitario La Paz Francisco Vivancos Matellano ctm.hulp@salud.madrid.org
Hospital Universitario Prncipe de Asturias Ana Rojo Sebastian ctm.hupa@salud.madrid.org
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda Carlos Jimnez Ortiz ctm.hpth@salud.madrid.org
Hospital Universitario Ramn y Cajal Juan Carlos Martnez Castrillo utm.hrc@salud.madrid.org
Hospital Universitario Severo Ochoa Julio Domingo Garca ctm.hsvo@salud.madrid.org

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 21

13. Recomendaciones segn
el nivel de evidencia
A B C D Grado de recomendacin Recomendacin por consenso del grupo de trabajo
BPP Buen punto de prctica
Los clnicos deben ser conscientes de la baja especificidad del diagnstico clnico de la Enfermedad de Parkinson
C SIGN (EP) en los estadios iniciales de la enfermedad, debiendo considerar esta incertidumbre cuando proporcionan alguna
informacin a sus pacientes o planean el manejo
Los criterios diagnsticos, como los del UK PDS Brain Bank Criteria, no deben ser usados de forma aislada, para el
D SIGN
diagnstico de la EP en un contexto clnico, aunque s sern tenidos en cuenta
B Los pacientes con sospecha de EP deben ser derivados a un especialista con experiencia en el diagnstico diferencial
NICE de esta condicin antes de que se inicie el tratamiento
Se recomienda que los pacientes con sospecha de EP sean derivados al especialista en un plazo de 4 a 6 semanas,

siempre no superior a 8 semanas
D NICE El diagnstico de EP debe ser revisado regularmente, as como la aparicin de caractersticas clnicas atpicas
D Los pacientes con EP, con o sin tratamiento, mantendrn un seguimiento por el especialista de manera peridica (+/- 6
BPP meses), con el fin de revisar el diagnstico, y la posible necesidad de inicio del tratamiento

22 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

14. Niveles de evidencia y grados
de recomendacin (sign)
Niveles de evidencia cientfica
Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
1++
con muy bajo riesgo de sesgos
Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
1+
con bajo riesgo de sesgos
Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
1-
con alto riesgo de sesgos
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de
2++ casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la
relacin sea causal
Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una moderada
2+
probabilidad de que la relacin sea causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos
4 Opinin de expertos

Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado calificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin objeto, o una revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia
A
consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la poblacin objeto y que de-
muestren globalmente consistencia de los resultados
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la poblacin objeto y
B
que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin objeto y que
C
demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++
D Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

Fuente: Disponible en http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html 79

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 23

15. Niveles de evidencia y grados
de recomendacin (nice)
Niveles de evidencia cientfica
Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
1++
con muy bajo riesgo de sesgos
Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
1+
con bajo riesgo de sesgos
Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
1-
con alto riesgo de sesgos
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de
2++ casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la
relacin sea causal
Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una moderada
2+
probabilidad de que la relacin sea causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos
4 Opinin de expertos

Grados de recomendacin
- Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a
la poblacin diana, o
A - Una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como
1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados
- Evidencia a partir de la apreciacin de NICE
- Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la poblacin
B objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
- Extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+
- Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la poblacin
C objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
- Extrapolacin de estudios calificados como 2++
- Evidencia nivel 3 o 4, o
D - Extrapolacin de estudios calificados como 2+ o
- Consenso formal
Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la experiencia del grupo que
D (BPP)
elabora la gua

Fuente: National Collaborating Centre for Chronic Conditions, London: Royal College of Physicians, 2006 33.

24 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN