Tests neuropsicolgicos breves en el estudio de las funciones cognitivas en el
traumatismo craneoenceflico. Utilidad clnica y valor pronstico.
M.V. Perea; V. Ladera y F. Morales*
Departamento de Psicologa Bsica, Psicobiologa y Metodologa. Facultad de Psicologa. Universidad de Salamanca. * Servicio de Neurociruga.
Hospital Universitario de Salamanca.
Resumen
En este trabajo se analiza la capacidad para predecir
los rendimientos cognitivos del sujeto al ao del trau-
matismo craneoenceflico de los siguientes Tests que
son tambinDocumento
los msdescargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 25/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o forma
utilizados en el estudio inicial del
paciente: Escala de Coma de Glasgow (GCS9, Galves-
ton Orientation and Amnesia Test (GOAT), Mini-Mental
State Examination (MMSE) y Short Test of Mental
Status (STMS); La confirmacin de su pertinencia
reafirmara la utilidad de estas escalas en la clnica
diaria entre profesionales no especialistas en Neuropsi-
cologa los que la aplicacin de bateras neuropsicolgi-
cas extensas supone una realidad casi imposible. Diseo:
observacional longitudinal prospectivo. Muestra: 100
sujetos adultos con traumatismo craneoenceflico (leve
63%; moderado 27% y severo 10%) en los que se ana-
lizan los rendimientos en dos momentos diferentes, al
ingreso en el Servicio de Neurociruga y al ao del
traumatismo.Anlisis estadstico: regresin simple. Las
puntuaciones obtenidas en la GCS al ingreso no predi-
cen rendimientos cognitivos al ao del traumatismo. El
GOAT y los tests breves -MMSE y STMS- realizados al
ingreso poseen un fuerte valor predictivo sobre la situa-
cin cognitiva general al ao del traumatismo.
PALABRAS CLAVE: Traumatismo craneoenceflico. Tests
breves. Situacin cognitiva. Pronstico.
Brief neuropsychological tests in the study of cognitive
functions following traumatic rain injury. Clinical uti-
lity and prognostic value
Summary
In this paper, the capacity of sorne brief neurop-
sychological tests to predicting cognitive performance
one year after traumatic brain injury is studied. There
Neurociruga 2000; 11:
test, also used after admission were: the Glasgow Coma
Scale (GCS), the Galveston Orientation adAmnesia Test
(GOAT), the Mini-Mental State Examination (MMSE)
and the Short Test ofMental Status (STMS). Confirma-
tion of tests relevance would confirmtheir utility of in
daily clinical practice for non-neurosychologist profes-
sionals to whom there extensive batteries ofneuropsyho-
logical test are difficult to apply. Desing: Prospective
longitudinal observational. Sample: 100 adult subjects
with traumatic brain injury (mild 63%; moderate 27%
and severe 10%) whose cognitive performance was mea-
sured at two different moments: 1) At admission to Neu-
rosurgery Department an 2) one year afte the injury.
StatisticalAnalysis: Simple regression. The scores obtai-
ned by the GCS at the time of admission do not predict
cognitive performance as recorded one year after the
braill injury. The GOAT and the brieftests MMSE a.nd
STMS performed at admission have a strongerpower
for predicting the general cognitive situation one year
after traumatic brain injury.
KEY WRDS: Traumatic brain injury. Brieftests. Cogni-
tive situation. Prognostic
Introduccin
Es. bien conocido que los pacientes que han sufrido un
traumatismo craneoenceflico (TCE) pueden presentar alte-
raciones cognitivas y estas pueden persistir durante aos.
Es importante conocer desde el principio (lo antes posible)
los dficits cognitivos que presenta el paciente, as como la
evolucin de la situacin menta!. Sin embargo en muchos
casos llevar a cabo una exploracin neuropsicolgica gene-
ral no es posible en la fase inicial del TCE dadas las con-
diciones fsicas y cognitivas del paciente (nivel atencional,
problemas de concentracin, fatigabilidad, irritabilidad y/o
labilidad emocional, etc.), o por la falta de profesionales
especializados en Neuropsicologa que puedan llevar a cabo
esta tarea. En general el estudio neuropsicolgico se limita
a la utilizacin de escalas clnicas que valoran el nivel de
conciencia (Escala de Coma de Glasgow 15 -GCS-), la exis-
281
 Tests neuropsicolgicos breves en el estudio de las funciones cognitivas en el traumatismo craneoenceflico. Neurociruga

en la GCS utilizadas como pronstico es cuestionada por

Apndicel varios autores 1,13.5 Brooks, Aughton y BondJ estudiaron
Gah:estolt Orientation Amnesia Test (GOAT)
811d
pacientes con TCE grave y concluyeron que mientras la
GCS posee un bajo valor predictivo sobre la capacidad cog-
C<II es su Homhre? ( 2 ) 0 Fecha de n.acimiento'? ( 4 ) 0 Dnde vive? (4) D
nitiva, la duracin de laAPT est altamente asociada con la
2-En qu ciudad cslamn<:'} (S) O En ql~ hospital cstamo.<:,?(5)0 ejecucin obtenida en tareas cognitivas, evaluadas aproxi-
madamente a los 2 aos de la lesin.
3-En qu fcch.'l ingres6 en d h()~Vi(;11 ? ( 5 ) 0 Cuanto tiempo Ih:V1 ingrcsado?(S) O
El MMSES y STMS8 (apndice 2) son tests de rastreo
4- Qu es lo primero que n:cuerda dcspucs dd accidellte? (5) O cognitivo de gran valor clnico e investigador. Estos ins-
.Pul:dc descrihirme ms detalle (lugar. fccha. gente) lo primero que rccuerd.1?(5) O
(,."(llt trumentos fueron desarrollados inicialmente en su mayora
5- Puede describir los hechos ms pr<1ximo... o ltimos antes del accidente'? (5) D
para detectar la presencia de demencia lO Sin embargo cada
Y lo mismo con nt<is prccisin?(5) O
vez se utilizan ms en la prctica clnica ya que son fciles
de aplicar, requieren poco tiempo para su uso (de cinco a
6 Qu hora \~s ahora? (sumar 1 por cada media hora que se aparle del tielllpo corcc.~clo.
diez minutos), son de gran utilidad para discriminar entre
hasta m.i'ximo c1t; 5) O
Ull
situacin cognitiva normal y patolgica y permiten la esti-
7- Qu dfa de 1l semana es hoy? (~lUTI;lr I rXlrc<ida da que se ap<lrle del d:. correcto,
macin del funcionamiento cognitivo general.
hasta Wl mximo d,; 5) O
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 25/09/2014. CopiaElpara
objetivo de seeste
uso personal, trabajo
prohbe es conocer
la transmisin s las escalas
de este documento cl-
por cualquier medio o forma
8- Qu da del m,;s es hoy? (slUll<lr I 'X>i cada dia que se Clpm-te cid correcto, lmsta lUl nicas utilizadas en: la valoracin de la severidad del TCE
mhinKl d... 5) D (GCS), el estudio de la amnesia postraumtica (GOAT) y
9- En que mes estamos'? (sWllrlr 5 por cada mes que se <parte dd mes correcto hasta

Wl nlliximo de mellO..': 15) O Apendice 2

10- En qu <ttio estumos? (sumar 10 por cd.a ailo que se aparte dd correcto, h,lsla lUI
~fini-J\-"fental State Examination \"IMSE)
m;ixirno de 30) O
Oricntad6tl tem pOI'al
Valoracin:
En qu [echa cstamos? (ao. estacin, dia-mcs, da-SCITtml, mes) (5)
Nmew de errores= O P1Ullnacin lolal (100 - total de errorcs)= O Orientaci6n e.'ipacial
(NOll11at= 10076. 13orc1cliTlc= 75-66, D..::tcriornoo-: igtlal o menor que 65) D6nde estamos? (regin, '{Xovincia, ciuckicI, h~vitaJ. piso) (5)
Registro
(Traducida de Lcvin. H.S., 'Donnell. V.M., Gro."'''IlUlI1. RG.: The Gal ....csloll Orienlalion and
Denomine 3 objcll)'<:', lmo por scgtU1do. Luego pregl.nlclc a1.pacienlt: Jos 3
Anull~sia Test: a pnlcl.ic'll serllc lo assess cognilioll arter hl.."ac1 injwy. J Nen' l...fent Dis lCf79; 167:
De \.Ul punto por respuesta correcta. Si falla alglUlo rcpitaselos hasta que aprenda lodos.
675-R4) Cuente losintenlos y antelos. (L1piz. r};If<lI~a. 7.~pato) (3)
Inlentos
tencia O no de amnesia postraumtica (Galveston Orien- Alenci6n y clculo
tation and Amnesia Test9 -GOAT-) o a la aplicacin de Series de 7. 1 plUlto por respuesta correela. Altc:mativamente nombre la palabra

tests cognitivos breves (Mini-Mental State Examination5

"Mundo" y que la deletrce llClcia ~lJ"s .....(5)
Recuerdo
-MMSE- y Short Test ofMental Status 8 -STMS-). Que repita los 3 objctos mllt~riorcs. l ptuIlo por respuesta correcta ....(3)
Fogel y Duff)r4 recomiendan que se deberan realizar L4:II1!uaje
- Denominar tXllgr.,fo (l;pi7.) y reloj ..............(2)
exmenes diarios del estado mental con escalas breves
- Repetir lo siguente"Nad'<l de sit:s. Il(X:S ni ~ros" ....(1)
estructuradas como por ejemplo el MMSE durante los pri- - Ejecutar nna orden de 3 ilcm.~: "Coja UIl papel con su mano derecha, dble10 por
meros das despus de la lesin cerebral. la mit,ld y pngllo en c:l sudo u (3)
- Leer y realizar lo sigtente: "Cierre les ojOg" (1)
La GCS 15 es uno de los instrumentos clnicos ms utili-
- E..'ictibiruna frrlsc (1)
zados para en la descripcin de los estados postraumticos, - Copir clibl!.o (1)
desde el estado confusional leve a el coma profundo. Es Punlmlc()1I tolal (30)

muy til para valorar la severidad del TCE. Algunos auto-

res la consideran como un buen predictivo del resultado
neurolgico del TCp,6,12 sin embargo se ha cuestionado s
esta prueba es adecuada o no para estimar el pronstico
general a largo plazo/' 14.
El GOAT9 fue creada con la finalidad de medir la
existencia o no de amnesia postraumtica (APT). Incluye
aspectos de orientacin temporal, orientacin espacial y
orientacin autopsquica, (apndice 1).
El GOAT en la medida de la APT muestra una alta aso-
ciacin con la GCS y los predictores de las secuelas fisicas 9 (Traciucicio de Folstcin, ~d.F.. Folstein, S.E., MclhUlgh, P.R.: A practic<ll method for
gtndiJlg 1l1e cognitive sta te of paticnts for lh<: Qinician. J Psychialr Res 1975: 12: lB998).
La existencia o no de APT y las puntuaciones obtenidas

282
Tests neuropsicolgicos breves en el estudio de las funciones cognitivas en el traumatismo craneoenceflico. Neurociruga

s/'ort Test or Menlal Slalns (S1'MS)

personas. Las dos cuestiones restantes hacen referencia a la
Orientaci6n amnesia (hechos que recuerda tras el accidente y lo ltimo
Ncxnbre,clircccint':c1ificio. ciudad rcgin.rcch41(d,a),rncs.tlflo. . (8) recordado antes del TCE), (apndice 1)
Atencin
Reh:llcin de dgi.los: 29683; 57-1-946: 21-5-93-6-2 (7)
- El Mini-Mental State Examination -MMSE-5 (ver-
Rei:ucrdo inmediato sin original traducida al castellano) nos pennite evaluar de
Cuatro pClIClbr,s lJO rcl<lcioIL1d.,s aprcrlcL1; fonna rpida, las funciones superiores del sujeto, desde una
M:mzalm; Sr. Prt':z: Caridad; Tnel. (inlcnlo ,) (4)
perspectiva general. Nos da infonnacin sobre: orientacin
Clculo
5,13 S-7 51';'2 29.J 1 ...(4) temporo-espacial, memoria de fijacin, atencin y clculo,
Alu,tl"acci6n recuerdo, lenguaje (denominacin visual, repeticin, com-
SClncjtrTl.i1s: Nmanja/pl.lano: Perrolcall.11Io; Mesa/silla ................(3)
prensin oral y escrita, expresin oral y escrita) y praxia
Constl'uccin
Dibt~iC' lUI rdqj que marque: las once y C\lHtO
constructiva (apndice 2).
Reproduzca esta figura (cubo) ..........(4) - El Short Test ofMental Status -STMS_8 evala: orien-
Informacin tacin temporo-espacial, atencin, recuerdo inmediato, cl-
Prcsidcnlc actual; ao de ht ci\'il; d;finir una isla;
glll.." ffil

SCIil<ltUU:: en lUl al"l .(4)

culo, abstraccin, construccin, infonnacin y recuerdo
Rc('nc1"(~O (apndice 2)
Lns cmuro palah"ls ,llllenorcs .(4) La puntuacin obtenida en estas cuatro escalas al ingreso
del
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Pwuu<lci6n tOlat .............. (38)
paciente
para en seelprohbe
uso personal, Servicio de Neurociruga
la transmisin secualquier
de este documento por utilizarmedio o forma
como variable predictiva.

rL-------f/ Procedimiento

Al ingreso en el Servicio de Neurociruga, se llevaba a

(Tr:lducido de Kokm~n. E. NaessclLo.;, J.M., Offord, K-P.: A Shorl Test of Mental St;JtllS:
Descript.i.olLo.; 'Iud pn::liminuy r~sulls. Mayo CllC P,oc 19'if]; 62: 281-m).
la valoracin de la situacin cognitiva global (MMSE y
STMS) son tiles para establecer una estimacin prons-
tica sobre los rendimientos cognitivos del sujeto al ao del
traumatismo.
Diseo
Estudio Observacional Longitudinal Prospectivo en
pacientes que han sufrido un TCE, en 2 momentos diferen-
tes: al ingreso en el Servicio de Neurociruga (E-l) y al ao
del TCE (E-2).
Material clnico y mtodos
- La Escala de Coma de Glasgow -GCS_15 es un instru-
mento clnico que pennite describir todos los estados pos-
traumticos de alteracin de conciencia, desde un estado
confusional leve a un estado de coma profundo. Consta
de tres apartados: apertura ocular, respuesta motora y res-
puesta verbal.
- El Galveston Orientation and Amnesia Test -GOAT-9
evala la existencia o no de APT. Consta de 10 items, 8
incluyen cuestiones de orientacin temporal, espacial y en
cabo la recogida de datos de los estudios clnicos, neurol-
gico y neuroquirrgico.
A continuacin se realizaba la evaluacin neuropsico-
lgica siguiendo las indicaciones de la figura 111 As si el
nivel atencional era el adecuado para comenzar el estudio,
la exploracin se realizaba en tres sesiones diferentes con
un intervalo de descanso de 15 minutos. En caso contrario,
realizbamos una valoracin subjetiva basada en los datos
obtenidos de las observaciones del explorador, del personal
sanitario y de las entrevistas con las familias y/o cuidado-
res, orientadas hacia el conocimiento de las fluctuaciones
en el nivel de vigilancia y alerta del sujeto durante el da,
control emocional, capacidad de respuesta. verbal o ges-
tual y nivel de autocuidado y una valoracin objetiva en
los casos que era posible-, con pruebas cognitivas breves,
con la finalidad de conocer de fonna global la situacin.
S el paciente estaba en coma se realizaban registros obser-
vacionales y se aplicaba la GCS para conocer la situacin
postraumtica del nivel de conciencia y su evolucin. Estos
registros eran realizados diariamente hasta que el nivel
atencional del paciente era el adecuado para poder realizar
el estudio neuropsicolgico.
Obtenamos en el estudio datos demogrficos (fecha
de nacimiento, edad, estado civil, idioma/s dialectos
que conoce, dominancia manual, nivel ed'cacional -grado
obtenido-, actividades extracurriculares, situacin laboral)
antecedentes personales y/o familiares; y situacin conduc-
tual del paciente (cambios o no de personalidad y con-
ducta).
A continuacin y siempre que el nivel de alerta del
sujeto fuera el adecuado realizbamos la evaluacin neurop-

283
 Tests neuropsicolgicos breves en el estudio de las funciones cognitivas en el traumatismo craneoenceflico. Neurociruga

Valoracin de la Severidad
del TCE

-Registros observacionales
-Registro diario dc la GCS

Recuperacin de la
conciencia

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NIVEL DE ALERTAlATENCION Inadecuado para el EEM

Adecuado para -Lenguaje conversacional completo
el EEM completo -Oricntacin temporo-espacial
-Tareas b,sicas de atencin (dgitos)

-Valoracin Subjetiva:Observaciones del

personal e.ncargado,sanitarioJamiliares y/o
cuidadores.
-Valoracin Objctiva:cuantitativa y cualitativa
-Pruebas de detcrioro sevcro
-Screening de funciones cognitivas
-AITr

Fig. 1.- Gua para el estudio del estado mental en el TCE. EEM' Estudio del estado mental. GCS: Escala de Coma de
Glasgow. APT: Amnesia postraul11tica.

sicolgica utilizando los instrumentos de medida expuestos
en el apartado de material, adecundolos en los casos que
fuera necesario a las caractersticas del paciente (situacin
neurolgica, fsica y conductual).
Procedimiento estadstico
Los datos descriptivos de las caractersticas demogrfi-
cas de la poblacin estudiada han sido la media (M), la des-
viacin tpica (SD), el valor mximo, el valor mnimo, el
rango y el coeficiente de variacin.
Para poder establecer la relacin entre las variables y
predecir las variable dependiente a partir de la variable
independiente o predictiva, hemos realizado ocho anlisis
de regresin simple. La ecuacin de regresin es Y' = a +
bX, donde Y' es la puntuacin pronosticada en la variable
dependiente para un valor X de la variable independiente;
a es el valor de la ordenada en el origen y b es la pendiente
de la recta y representa el nmero de unidades que cambia
la variable independiente (Y) para cada unidad que cambia
la variable dependiente (X). El coeficiente de correlacin
que nos proporciona este tipo de anlisis es el de Pearson
(R). Para estimar el porcentaje de varianza asociada hemos
utilizado el coeficiente de determinacin ajustado (R2 adj.),
ya que corrige los efectos de sobreestimacin en la pobla-
cin analizada. El nivel de significacin es de 0,05 (nivel de
confianza 95%).
En el primero, segundo y tercer anlisis de regresin,
la variable independiente predictiva (Y) es la puntuacin
obtenida en la GCS en E-l. Como variable dependiente
criterio (X) la puntuacin obtenida en el GOAT, la puntua-
cin en MMSE, y la puntuacin en el STMS en E-2, respec-
tivamente. En el cuarto, quinto y sexto anlisis de regresin
la variable independiente es la puntuacin obtenida en el

284
 Tests neuropsicolgicos breves en el estudio de las funciones cognitivas en el traumatismo craneoenceflico. Neurociruga

GOAT en E-I y como variable dependiente la puntuacin

Tabla 1
.. en el GOAT; puntuacin en el MMSE y puntuacin en el
STMS en E-2, respectivamente. En el sptimo anlisis la E-I E-2
variable independiente es la puntuacin en el MMSE en (ingreso) (1 ao)
E-I y la dependiente la puntuacin obtenida en esta mismo
test breve en E-2. Y en el ltimo anlisis la variable inde- Escalas M SD M SD
pendiente es la puntuacin en el STMS en E-I y la indepen-
diente la puntuacin en STMS en E-2. GCS 12,5/15 2,6 15/15 O
El paquete estadstico utilizado es el Stat-View TM GOAT 71,5/100 25,2 88,91 lOO 11,9
SE+7.0 especialmente diseado para Macintosh. MMSE 23,1/30 5,7 28,2/30 ' 1,9
SMTS 26,7/38 6,6 32/38 3,6
Resultados
Tabla 1: Valores descriptivos.
La muestra est compuesta por 100 pacientes adultos de M' media; SD: desviacin tpica. E-l: Estudio realizado
ambos sexos (86 varones y 14 mujeres) con TCE en los que al ingreso del paciente en el Servicio de Neurociruga.
se pudo realizar la evaluacin neuropsicolgica en los dos E-2: Estudio realizado al ao del traumatismo. GCS:
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momentos requeridos. La media de edad era de 36,8 aos, Escala de Coma de Glasgow. GOAT: Galveston Orienta-
desviacin tpica (SD) 15,7 aos, con una edad mnima de tion and Amnesia Test (puntuacin mxima 100). MMSE:
16 aos y una edad mxima de 72. El rango es de 56 y el Mini-Mental State Examination (puntuacin mxima 30).
coeficiente de variacin 42,7 aos. STMS: Short Test 01 Mental Status (puntuacin mxima
La media de aos de educacin era de 8,1 aos y SD 38).
4,13 aos, con un mnimo de 3 aos de educacin (leer,
escribir y contar) y un mximo de 20 (estudios superiores, Tabla 2
ms estudios de especializacin y postgrado), con un rango
de 17 y un coeficiente de variacin de 50,89. GCS GOAT Valoracin cualitativa
La dominancia manual era fundamentalmente diestra, (Ingreso) (Ao)
92 pacientes, 2 pacientes zardos y 6 ambidextros.
En cuanto a la situacin laboral en el momento del acci- ::;8 55-75 Deteriorado: ::; 65 puntos (38%)
dente: 70% trabajadores activos, 8% parados, 14% estu- Bordeline: 66-75 puntos (62%)
diantes y 8% jubilados.
El agente externo causante del TCE fue en su mayora 9-12 78-87 Normal: 76-100 puntos (100%)
el accidente de trfico (n= 48), seguido del accidente labo-
ral (n= 30), cada fortuita (n= 8), deporte (n= 6), asta de 2: 13 90-96 Normal: 76-100 puntos (100%)
toro (n= 4), agresin (n=2) y otras causas (n=2).
Al ingreso el 10% (n= 10) fue diagnosticado como
TCE severo (GCS::; 8); el 27% (n =27) TCE moderado Tabla 2: Puntuacin esperable en el Galveston Orientation
(GCS entre 9-12 puntos) y el 63% (n= 63) como TCE leve and Amnesia Test (GOAT) al ao del TCE en fimcin de
(GCS2:l3). La puntuacin media es deI2,5, SD= 2,6. La la puntuacin obtenida en la Escala de Coma de Glasgow
puntuacin mxima es de 15 y la mnima de 6 con un rango (GCS).
de 9 puntos y el coeficiente de variacin de 21, l.
Al ao del traumatismo el 72% haban retomado a su 39,4% del total de la varianza en esta escala.
actividad laboral y/o acadmica y el 28% continuaban de Utilizando la ecuacin de regresin (Y'=a +bX) hemos
baja laboral. Ninguno de los pacientes ha participado en hallado las puntuaciones esperables en el GOAT al ao a
programas de rehabilitacin neuropsicolgica. partir de la puntuacin obtenida en la GCS al ingreso del
En la tabla 1 se exponen la puntuacin media y la des- paciente en el centro hospitalario (tabla 2).
viacin tpica obtenidas en la diferentes pruebas utilizadas En el segundo anlisis de regresin -:{(~ puntuacin en
GCS, GOAT, MMSE y STMS en E-I y en E-2. la GCS en E-I; Y: puntuacin en MMSE en E-20btuvimos
En el primer anlisis de regresin simple donde la varia- que la GCS no es significativa para predecir los rendimien-
ble independiente es la puntuacin obtenida en la GCS en tos en el MMSE al ao del traumatismo (R= 0,143; R2adj.=
E-I y la variable dependiente son las puntuaciones obteni- 0,01; p= 0,1591).
das en el GOAT en E-2, encontramos que la GCS es sig- En el tercer anlisis -X: puntuacin en la GCS en E-I;
nificativa para predecir los rendimientos obtenidos en el Y: puntuacin en STMS en E-2- obtuvimos como en el caso
GOAT al ao del TCE (R= 0,633; p= 0,0001) explicando el anterior, que la GCS no predice los rendimientos obtenidos

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Tests neuropsicolgicos breves en el estudio de las funciones cognitivas en el traumatismo craneoenceflico. Neurociruga

en el SMTS'al ao del TCE (R= 0,092; R 2adj.= 0,002; p= tuaciones esperables al ao del TCE en el MMSE.
0,3671). Y en el ltimo anlisis encontramos que los rendimien-
En el cuarto anlisis de regresin -X: puntuacin en el tos en STMS en E-l predicen los rendimientos en esta
GOAT en E-l; Y: puntuacin en el GOAT en E-2 encontra- prueba al ao del TCE (R= 0,662; p= 0,0001). La varianza
mos que la puntuacin obtenida en esta escala al ingreso explicada es del 43,3%. Las puntuacin esperada en este
del paciente en el centro hospitalario va a explicar el 72,8% test al ao del TCE se muestran en la tabla 4.
del total de la varianza en E-2, siendo la regresin estads-
ticamente significativa (R= 0,855; p= 0,0001). Discusin
Cuando en el anlisis de regresin la variable indepen-
diente es puntuacin en el GOAT en E-l y la dependiente la Nuestros resultados ponen de manifiesto que las pun-
puntuacin en el MMSE en E-2, las puntuaciones obtenidas tuaciones obtenidas al ingreso en la GCS slo estn rela-
en esta escala son significativa para predecir los rendimien- cionadas con las puntuaciones obtenidas en el GOAT al
tos obtenidos en el MMSE al ao del TCE (R= 0,385; p= ao del TCE, coincidiendo con los resultados obtenidos por
0,0001) explicando el 13,9% del total de la varianza en esta Levin, O'Donnell y Grossman9. Con el resto de las pruebas
escala. estudiadas no existe relacin, es decir, las GCS no predice
En el anlisis de regresin -X: puntuacin en el GOAT rendimientos cognitivos especficos. Es til para predecir el
en E-l; Y: puntuacin en la STMS
Documento descargado en E-2 encontramos que
de http://www.revistaneurocirugia.com nivel
el 25/09/2014. Copia de
paraalerta y atencional
uso personal, se prohbe ladel sujetodeyeste
transmisin losdocumento
rendimientos delmedio o forma
por cualquier
el GOAT explica el 24,6% del total de la varianza en el sujeto en pruebas como el GOAT (muy dependiente de la
STMS en E-2, siendo la regresin estadsticamente signifi- indemnidad atencional, "arousal", vigilancia, etc.). La GCS
cativa (R= 0,504; p= 0,0001). proporciona un ndice fiable de la situacin de alerta, del
En el penltimo anlisis de regresin encontramos que "encendido general del sujeto" pero no tiene valor predic-
los rendimientos obtenidos en E-l en el MMSE predicen tivo sobre aspectos cognitivos especficos. Hay que tener en
de forma significativa los rendimientos obtenidos en E-2 en cuenta que estos aspectos de "encendido" son fundamen-
este test breve, explicando el 39,7% del total de la varianza tales para un funcionamiento correcto de las funciones de
(R= 0,635; p= 0,0001). En la tabla 3 se muestran las pun- integracin cortical. Esta escala es un buen indicador de la
severidad del TCE como se ha puesto de manifiesto en la
Tabla 3 literatura y en la clnica diaria, sin embargo, para predecir
rendimientos cognitivos al ao del traumatismo no es til.
MMSE MMSE Para Zafonte, Hammond, Mann, Wood, Black y Millis l7 la
(Ingreso) (Ao) GCS tiene valores muy limitados como predictor de las
consecuencias funcionales.
::::10 23-25 Una puntuacin inicial en la GCS igualo inferior a 8
11-20 26-27 (TCE grave o severo) nos indica que los rendimientos en el
2: 21 28-30 GOAT al ao estarn por debajo de los lmites de normali-
dad segn los criterios establecidos en esta escala (normal=
Tabla 3: Puntuacin esperable en el Mini-Mental State Exa- 100-76; bordeline= 75-66; deteriorado ::::65). El 38% de los
mination (MMSE) al ao del TCE en funcin de la puntua- pacientes con TCE severo al ao continan deteriorados y
cin obtenida en este test breve tras el traumatismo. un 62% son clasificados como bordeline. Una puntuacin
igualo menor a 8 en la GCS podra predecir alteracin cog-
nitiva difusa. Hay que tener en cuenta que en nuestro estu-
Tabla 4 dio el grupo de TCE severo es muy pequeo (10%), por
lo que simplemente son datos aproximativos de este grupo.
SMTS SMTS En TCE moderado y leve al ao los rendimientos en esta
(Ingreso) (Ao) escala son normales.
Los rendimientos obtenidos en el GOAT tras el trauma-
:::: 15 20-26 tismo adems de ser utilizados como medidade la existen-
16-30 27-33 cia o no de APT como sealan sus autores9, son tiles para
2: 31 34-36 predecir rendimientos futuros en esta misma escala y rendi-
mientos cognitivos especficos evaluados con tests breves
como el MMSE y SMTS. Todos los sujetos que obtengan
Tabla 4: Puntuacin esperable en el Short Test of Mental una puntuacin en el GOAT inicial de :::: 31 obtendrn en el
Status (SMTS) al ao del TCE enfuncin de la puntuacin MMSE 26 puntos. Con una puntuacin 2: 32 en esta escala
obtenida en este test breve tras el traumatismo. al inicio obtendrn una puntuacin en el MMSE dentro del

286
Tests neuropsicolgicos breves en el estudio de las funciones cognitivas en el traumatismo craneoenceflico.
rango de nonnalidad (igualo superior a 27).
Sin embargo hay que tener en cuenta que la varianza aso-
ciada, aunque significativa no es alta, 13,9% en el MMSE
y 24,6% con el STMS. Esto es debido a que estas pruebas
breves analizan de fonna global otras funciones cognitivas
como lenguaje, clculo, praxias, etc. no contempladas en el
GOAT.
El MMSE como test de rastreo es un buen instrumento
de medida para poder conocer la situacin cognitiva futura
del sujeto. Una puntuacin inicial de lO menos en MMSE
sugiere deterioro cognitivo medido por el MMSE al ao
del TCE. Un buen pronstico en la recuperacin de sus fun-
ciones cognitivas lo tienen los sujetos con una puntuacin
igualo superior a 11 en el MMSE inicial. Hemos de tener
en cuenta que una puntuacin en este test por debajo de 27
nos estaria indicando la existencia de deterioro cognitivo.
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 25/09/2014. Copia
En el STMS vemos resultados similares a los obtenidos
con el MMSE. Este test establece puntuaciones de corte en
funcin de la edad (de 16 a 49 aos: nonnal hasta 32. De 50
a 59 aos: nonnal hasta 31. De 60 a 69 aos: nonnal hasta
30. De 70 a 79 aos: nonnal hasta 29. De 80 a 89 aos:
nonnal hasta 28. Mayor de 90: nonnal hasta 27). En este
trabajo la media de edad es de 36,76 aos (edad mnima
de 16 aos y mxima 72 aos). Tras analizar los resultados
podemos afinnar que una puntuacin inicial (primera eva-
luacin al ingreso) menor o igual a 15 en el SMTS es indi-
cativa de mal pronstico.
Los tests de rastreo cognitivo MMSE y STMS, segn
los resultados obtenidos en este trabajo, pueden ser tiles
como indicadores predictivos de la situacin cognitiva del
paciente al ao del TCE, cuando no es posible una evalua-
cin neuropsicolgica general (caractersticas del paciente,
falta de tiempo, no contar con profesionales especializa-
dos en evaluacin neuropsicolgica, etc.) ya que nos penni-
ten una aproximacin cuantitativa a la situacin cognitiva
futura.
Cuando se utiliza el GOAT para predecir situacin cog-
nitiva general, la varianza asociada es menor que la varianza
explicada por el MMSE y STMS. Por tanto aunque sea til
esta escala es recomendable utilizar con fines pronsticos
uno de los otros dos tests breves.
Es de gran inters clnico contar con pruebas breves que
se puedan utilizar fcilmente en la consulta o en la cabecera
de paciente, que no requieran de personal especializado y
que indiquen de una manera objetiva la situacin cognitiva
futura del paciente. Sin embargo hemos de sealar final-
mente que estos tests breves slo aportan datos bsicos del
funcionamiento cognitivo global del sujeto y en ningn caso
podemos establecer un diagnstico neuropsicolgico cuali-
tativo simplemente utilizando estos instrumentos. Siempre
que sea posible es recomendable realizar una evaluacin
neuropsicolgica amplia que pennita una descripcin pre-
cisa de la situacin cognitiva del paciente, de cara a la
Neurociruga
rehabilitacin y readaptacin a nivel familiar, profesional y
social.
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Comentario
Los autores discuten en este trabajo la utilidad clnica
de una serie de tests neuropsicolgicos breves y su capaci-
dad predictiva de las funciones cognitivas en los pacientes
con un traumatismo craneoenceflico. Aunque el trabajo
es complejo y de dificil interpretacin, los resultados del
anlisis que los autores efectan no deben ser considera-
dos vlidos por el lector para el grupo de pacientes con
un TCE grave (Olasgow inferior o igual a 8 puntos). La
inclusin en el estudio de slo 10 pacientes graves, no tiene
el suficiente poder estadstico para extraer conclusiones en
este subgrupo. Por lo tanto las conclusiones de los autores
deben ser consideradas validas slo para los grupos con un
TCE moderado y leve. Otra limitacin importante del estu-
dio es que los tests que presentan los autores para evaluar
al paciente requieren una importante colaboracin por parte
del afectado. Esto slo es posible en la fase aguda en el
grupo de pacientes con un TCE leve (63% de la muestra
estudiada). Los tests que proponen los autores, no son ade-
cuados para valorar al paciente con un TCE grave y mode-
rado en la fase aguda, ya que por el nivel de conciencia
de estos pacientes su valoracin es imposible o de dudosa
fiabilidad. Diversos autores, recomiendan que el paciente
tenga una puntuacin mnima de 75 en el GOAT para
considerar cualquier examen neuropsicolgico ms fino.
Estos puntos dificultan la correcta interpretacin del estu-
dio. Por otra parte hubiera sido interesante que la muestra
hubiera sido descrita de acuerdo a la escala de resultados de
Glasgow (GOS), ya que esta escala es la ms difundida a
nivel internacional para evaluar la capacidad funcional del
paciente despus de un TCE. El uso de esta escala demos-
trara probablemente, que existe una relacin entre el nivel
de conciencia en la fase aguda (GCS) y el resultado funcio-
nal al ao (Glasgow outcome scale). El problema con esta
escala es que es demasiado grosera y no es til para valorar
288
Neurocirugia
discapacidades en la esfera cognitiva.
El tema elegido por los autores para su estudio es de
gran relevancia clnica. En el aspecto especifico del TCE
grave y moderado probablemente el trabajo ms relevante
en los ltimos aos sobre el tema es el de Clifton et al.
publicado en 1993 l. Estos autores estudiaron la correlacin
existente entre una batera de 19 tests neuropsicolgicos y
el estado funcional en un grupo de 110 pacientes con un
TCE grave incluidos en el Traumatic Coma Data Bank. La
conclusin ms importante de este estudio es que cuatro de
los tests aplicados eran los ms relevantes para predecir el
resultado neurolgico y la capacidad funcional. Estos tests
eran el Controlled Oral Word Association, Grooved Peg-
board, Trail Making Test Part B y el test de la Figura Com-
pleja de Rey-Osterrieth. Estos cuatro tests presentaban una
excelente correlacin con los resultados obtenidos por los
pacientes las otras
personal, 15 pruebas.
se prohbe la transmisinEs interesante
de este la cualquier
documento por observa- medio o forma
cin de que un solo test (Grooved Pegboard), que mide en
esencia la coordinacin motora fina, era el responsable del
80% de la variabilidad encontrada en el GOS. En el terreno
de los exmenes neuropsicolgicos, las bateras utilizadas
por los distintos grupos son todava demasiado variables
y heterogneas y no son por lo tanto tiles para efectuar
comparaciones entre distintas series. De los resultados del
trabajo de Clifton et al. puede deducirse que la utilizacin
de los cuatro tests anteriores tiene una especial sensibilidad
para predecir la capacidad funcional y que existe una exce-
lente correlacin entre estas cuatro pruebas y otros tests
neuropsicolgicos ms complejos. En mi opinin estos tests
deberan ser incluidos en todos los estudios neuropsicolgi-
cos dirigidos al TCE moderado y grave. La evaluacin del
TCE leve, requiere sin embargo medidas capaces de detec-
tar alteraciones finas en reas tales como las de la atencin
y la memoria. En el estudio de este tipo de pacientes, el
GOAT, utilizado por los autores en este trabajo, es una de
las herramientas universalmente aceptadas.
Juan Sahuquillo
Barcelona
Bibliografa
l. Clifton, G.L., Kreutzer, J.S., Choi, S.C.,.et al.: Rela-
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