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I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
Nacionalidad
Religin
Direccin
Telfono de casa
Celular
Persona que lo refiri
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada
A) Personales no patolgicos
B) Personales Patolgicos
V. HISTORIA FAMILIAR
VI. GENOGRAMA
A) Descripcin General
1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
D) Alteraciones perceptivas
1. Alusinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.
.
E) Proceso del pensamiento
Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos
Colegiado No. 2402
1. Curso del pensamiento
F) Orientacin
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la
entrevista).
H) Control de impulsos
I) Juicio crtico
J) Insight
K) Confiabilidad
A) Exmen fsico.
B) Entrevistas adicionales necesarias para
el diagnostico.
C) Entrevista con familiares y amigos.
D) Resultado de pruebas psicolgicas
aplicadas.
E) Pruebas especializadas.
X. DIAGNTICO DIFERENCIAL
XI. PRONSTICO
XIV. FIRMAS