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ASIGNATURA
Medicina interna II
DOCENTE
Dr. Daz
ALUMNA
CICLO
VIII
SEDE
HNAL
Lima Per
HISTORIA CLINICA
CAMA: N37
Pabelln 4-II
I. ECTOSCOPA
Paciente fenotpicamente masculino de aproximadamente 25 aos de edad,
facie abotagada, decbito indiferente, de aparente estado no grave.
II. ANAMNESIS
Directa
1) FILIACION:
Sexo Masculino
Edad 22 aos
Raza Mestiza
Religin Catlico
Relato Cronolgico
Paciente refiere que 6 meses antes del ingreso, inicio con aumento
de volumen de miembros inferiores no doloroso que se acentuaban
en el transcurso del da asociado a dificultad para realizar actividades
que requieren medianos esfuerzos como subir escaleras adicionando
cansancio.
Apetito Disminuido
Sudor Conservado
3) ANTECEDENTES:
A. Antecedentes personales
a. Antecedentes Generales
- Hbitos Nocivos:
Tipo Cantidad
Alcohol Cerveza 1 vez/ semana hasta embriagarse
Tabaco Cigarros 1 cigarillo/da, todos los das
Drogas Niega -
Caf S 1 taza/da, todos los das
b. Antecedentes Fisiolgicos
- Parto: Eutcico.
- Desarrollo Psicomotriz: Adecuado.
- Vacunas: No refiere.
c. Antecedentes Patolgicos
- Prenatales: No refiere
- Perinatales: No refiere
- Posnatales: No refiere
- Infancia: No refiere
- Adolescencia: No refiere
- Intervenciones Quirrgicas: Ninguna.
- Hospitalizaciones previas:
29/03/2017: Procedimiento de extraccin de biopsia renal.
- Transfusiones: Niega.
- Contacto con TBC: Niega.
- Eliminacin de parsitos: Niega.
B. Antecedentes familiares
FUNCIONES VITALES:
Temperatura 36.4 C
Pulso 80 pulsaciones/minuto
Piel y Anexos
Sistema Osteomioarticular:
Sistema Linftico
EXAMEN REGIONAL:
Cabeza
Crneo: Normocfalo
Prpados: Conservados
Ojos: Simtricos
Pupilas: Concntricas, isocricas, reactivas a la luz y acomodacin.
Crneas: Conservadas
Escleras: Conservadas
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
Abdomen:
Inspeccin Abdomen simtrico y globuloso.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Percusin: Span heptico normal. No se percute esplenomegalia
ni ascitis.
Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin
superficial y profunda, Mc Burney negativo, Murphy negativo, no
se palpan masas ni visceromegalia.
Aparato genito-urinario:
Examen de tiroides:
Planteamiento Sindrmico
Sndrome edematoso
Causa: Aumento de volumen en miembros inferiores, superiores
y cabeza, signo de fvea positivo.
Sndrome nefrtico
Causa: orinas espumosas presumiblemente este perdiendo
protenas por la orina y edemas.
Sndrome hipertensivo
Causa: presin arterial > 140/90.
Planteamiento de problemas
Orinas espumosas
Diagnstico presuntivo
Hemograma completo
AST
ALT
Triglicridos
Colesterol
Urea
Creatinina
Proteinuria en 24 horas
Protenas totales
VSG
C3
C4
DHL
Haptoglobina
Reticulocitos
Test de Coombs
ANA
ANCA
Radiografa de trax
Ecografa renal
Biopsia renal
Diagnstico final
Comentario
Lupus eritematoso sistmico
1. Definicin
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad
inflamatoria crnica de naturaleza autoinmune, de etiologa
desconocida en la que hay dao celular y tisular por
autoanticuerpos y que cursa con un amplio espectro de
manifestaciones clnicas.
La enfermedad es multisistmica, aunque al principio pueda
afectarse slo un rgano.
La mayora de pacientes siguen una evolucin crnica y
presentan brotes o exacerbaciones de la enfermedad,
intercalados con perodos de inactividad.
2. Incidencia
En el 90% de las ocasiones afecta a mujeres en edad frtil,
aunque tambin se puede presentar en la infancia, en dcadas
tardas y en hombres.
3. Manifestaciones clnicas
3.1 Sntomas generales.
Incluyen: astenia (80-100%); prdida de peso (60%), que suele
ser inferior al 10%; fiebre (80- 97% en algn momento de la
enfermedad; es un sntoma de su actividad).
3.2 Manifestaciones cutneas
El lupus puede presentar mltiples manifestaciones cutneas,
pero hay que distinguir aquellas que son especficas (con
histopatologa tpica de lupus) y las inespecficas, que pueden
aparecer en el lupus sistmico, pero tambin en otras
enfermedades y su histologa no es tpica del lupus.
Formas especficas:
Lupus eritematoso cutneo crnico
La lesin caracterstica es una placa redondeada
eritematodescamativa de mrgenes bien definidos
(discoide), que suele localizarse en zonas fotoexpuestas
de la cara, cuero cabelludo y parte alta del tronco y que en
su evolucin cura dejando cicatriz. El porcentaje de casos
que evoluciona a un lupus sistmico es inferior al 20%.
4. Criterios diagnsticos
Los criterios de clasificacin elaborados por el American College
of Rheumatology en 1982 y revisados en 1997 fueron propuestos
no como forma de diagnstico, sino de clasificacin de los
enfermos de cara a la realizacin de ensayos clnicos. Puede por
ello ser correcto diagnosticar a un paciente de LES aunque no
rena el mnimo de criterios exigido para su clasificacin.
SLICC CLASIFICATION CRITERIA FOR SLE
Se identifican 17 criterios. Deben cumplirse al menos 4 criterios
(al menos uno clnico y otro inmunolgico) nefritis lpica como
nico criterio en presencia de ANAS anti DNA de doble cadena.
Las ventajas de los nuevos criterios es que permiten mejor
clasificacin que los previos (los de la American College
Rheumatology), alcanzando mayor sensibilidad (94% frente a
86% de los anteriores criterios) y especificidad similar (92% vs
93%).
5. Diagnstico diferencial
6. Tratamiento
El objetivo del tratamiento es conseguir la remisin de la
enfermedad; esto es posible en el 25% de los pacientes,
permaneciendo muchos de ellos libres de enfermedad durante
muchos aos.
Medidas generales y prevencin
En los pacientes con LES es fundamental el
reconocimiento de los brotes de actividad lpica y su
diferenciacin de infecciones, problemas metablicos,
efectos secundarios de los tratamientos y de otras
patologas que puedan tener los pacientes. Muchas veces
la infeccin y la actividad coexisten en el mismo paciente y,
ante la sospecha clnica, si la situacin del paciente lo
requiere se debe iniciar tratamiento emprico para ambas,
valorando posteriormente, en funcin de los datos
complementarios y la evolucin, la modificacin del
tratamiento.
Otras medidas de prevencin de los episodios de actividad
incluyen el control de aquellos factores que pueden
desencadenar brotes de la enfermedad, como la
exposicin solar, la infeccin y el embarazo.
Es importante la evaluacin de los factores de estilo de
vida as como la orientacin sobre factores de riesgo de
enfermedad arterial coronaria, incluidos tabaco, obesidad,
hiperlipidemia e hipertensin arterial.
El uso de estatinas parece ser til, no slo por su papel en
el control de la hipercolesterolemia que a menudo padecen
estos pacientes, sino por su efecto an no bien conocido
en el control de la enfermedad.
La hipertensin debe tratarse de forma agresiva con
medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Pueden
utilizarse todos los frmacos antihipertensivos excepto los
beta-bloqueantes en pacientes con fenmeno de Raynaud.
Existe un inters especial en el uso de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) dado su papel
de proteccin renal demostrada en otras enfermedades
como la diabetes mellitus.
Los corticoides e inmunosupresores siguen siendo la base
del tratamiento del LES. Se utilizan tres formas de
dosificacin de corticoides orales diarios, segn el grado
de afectacin, que en equivalentes de prednisona sera:
para formas leves: 5 a 10 mg/da; moderadas 15 a 30
mg/da y severas 40 a 60 mg/da.
Los pacientes en tratamiento corticoideo y/o
inmunosupresor, deben recibir la vacuna antineumoccica
y antigripal anualmente. Se les debe informar sobre el
riesgo de infecciones y en caso de que las haya, que
contacten con el mdico lo antes posible.
Actualmente, se estn estudiando nuevos agentes
teraputicos, que incluyen agentes biolgicos diseados
para alterar aspectos especficos de la respuesta inmune
(anti-IL10, antiCD20-Rituximab, anti-CD40 ligando, anti-
C5b), pptidos y vacunas, nuevos inmunomoduladores
(bindarit, metimazol), terapias hormonales y estrategias
teraputicas de inmunoablacin y trasplante de clulas
hematopoyticas.
Artralgias-artritis
El tratamiento incluye AINE, antipaldicos y/o esteroides a
dosis bajas. Si la artritis es severa y predomina en el
cuadro clnico, se puede tratar con metotrexato (dosis
semanales de 7,5 mg a 25 mg oral o subcutneo),
leflunomida (10-20 mg/da), azatioprina u otros frmacos
utilizados en otros cuadros poliarticulares crnicos.
Manifestaciones pleuro-pulmonares
La pleuritis y el derrame pleural son manifestaciones de
actividad de la enfermedad. En los casos leves los AINE
pueden ser suficientes, aunque lo ms frecuente es que
precisen aumento de dosis de esteroides. La asociacin de
antipaldicos y/o colchicina pueden evitar las recadas. En
el diagnstico diferencial de la neumonitis lpica aguda se
incluyen la hemorragia pulmonar, la infeccin, el
tromboembolismo pulmonar y la toxicidad farmacolgica,
aunque muchas veces es una urgencia vital que precisa
tratamiento emprico de todas estas posibilidades hasta
que se llega a un diagnstico exacto.
La neumonitis lpica y la hemorragia pulmonar precisan
dosis altas de esteroides (1-2 mg/kg/da) y/o bolos de
metilprednisolona junto con bolos de ciclofosfamida
intravenosa, inmunoglobulinas o plasmafresis.
Manifestaciones cardiovasculares
Para la pericarditis son vlidas las consideraciones
mencionadas para la pleuritis. Raramente produce
taponamiento cardaco que precise drenaje.
Nefropata lpica
En todos los casos de afectacin renal se deben instaurar
medidas generales, fundamentalmente el control de la
tensin arterial con IECA que disminuyen la progresin del
dao membrano-intersticial.
El tratamiento bsico de la nefropata lpica lo constituyen
los glucocorticoides junto con frmacos inmunosupresores.
En pacientes con glomerulonefritis mesangial, suele ser
suficiente 0,5 mg/Kg de peso/da, mientras que en los
casos graves de glomerulonefritis focal o de
glomerulonefritis proliferativa difusa se requieren dosis
altas (1 mg/Kg de peso/da) y/o bolos de metilprednisolona
(0,5-1 g/da iv 3 das consecutivos) para obtener un efecto
ms rpido.
Manifestaciones neuropsiquitricas
Las manifestaciones neuropsiquitricas de actividad lpica
leve, como la cefalea, la depresin o cuadros leves, se
pueden tratar con tratamiento sintomtico y a veces
aumento de la dosis de esteroides.
Las manifestaciones neurolgicas ms severas que
pueden comprometer la vida del paciente se deben tratar
agresivamente con dosis altas de esteroides (500- 1000
mg de metilprednisolona por bolo) y/o con ciclofosfamida
en bolos (500-1000 mg/m2 de superficie corporal), adems
de tratamiento sintomtico con anticomiciales,
antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos y/o tratamiento
psicolgico.
Si el paciente no responde, se pueden asociar
inmunoglobulinas (dosis ms extendidas 0'4 g/kg/da
durante 3-5 das) y/o plasmafresis. Para mantener la
remisin se puede emplear ciclofosfamida o azatioprina.
Las manifestaciones focales como accidentes
cerebrovasculares o accidentes isqumicos transitorios
asociados o no a anticuerpos antifosfolpidos deben
tratarse con antiagregacin o anticoagulacin.
Manifestaciones hematolgicas
La leucopenia, una vez excluida toxicidad farmacolgica,
suele indicar actividad general del LES y responde a su
tratamiento. La linfopenia aislada no precisa tratamiento.
La anemia hemoltica es una manifestacin grave del LES
y se trata con dosis altas de corticoides, y a veces
inmunosupresores, fundamentalmente ciclofosfamida.
Cuando la trombopenia es por actividad, si las cifras son
mayores de 20.000-30.000 plaquetas/mm3 no suele
requerir tratamiento o suele responder a aumento variable
de la dosis de esteroides. Si las cifras son inferiores o
aparecen signos de sangrado, se deben administrar
esteroides a dosis altas o en bolos intravenosos junto a
gammaglobulinas y/o transfusin de plaquetas. Si al bajar
los corticoides la cifra de plaquetas baja, se puede asociar
azatioprina, ciclofosfamida oral o intravenosa,
inmunoglobulinas endovenosas (3-5 das/mes durante
varios meses), danazol (200- 800 mg/da) o vincristina (1'4
mg/m2/sem).
2. Tratamiento