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ETATS

DEPRESSIF
S
Dr Liliane
Nadalet
nadalet@unice
.fr
Historique
Apparition tardive du
terme de dpression dans
le champ mdical
La mlancolie comme
paradigme historique de
la dpression
Identification de la
psychose maniaco-
dpressive en 1899
(Kraepelin)
Evolution des
terminologies (de la
distinction entre
dpression endogne et
psychogne vers une
approche plus
descriptive du
syndrome dpressif)
Epidmiologie (1)
Prvalence : entre 10 et
15% sur toute la vie et
5% pour les
formes svres ; taux de
1 % pour le trouble
bipolaire
FdR : femme, ge (moins
de 20 ans et plus de 50),
statut marital, niveau
social, personnalit
hypernormale ou
anxio- dpendante pour la
dpression endogne,
impact controvers des
vnements de vie pour
les
dpressions
ractionnelles
Epidmiologie (2)
Maladie rcidivante : en
moyenne 3 pisodes sur
une vie
Elvation du risque de
rechute avec le nombre d
pisodes, si association de
symptmes psychotiques,
si svrit importante et
longue dure de
l pisode, si prsence de
signes rsiduels et
comorbidit somatique
Comorbidit importante
avec lalcoolisme et les
troubles anxieux
Gntique et dpression
bipolaire
Clinique
Les invariants cliniques :
humeur dpressive: de la
dysphorie la tonalit
dsagrable du vcu, avec
notion de pense
contrainte
perte de l lan
vital avec
retentissement
cognitif
Mais aussi :
lanxit
les troubles du caractre
(de lirritabilit la
dpression hostile)
le vcu corporel (le
sommeil, les douleurs,
lasthnie)
Les ides suicidaires et
risque de passage lacte
surtout en dbut de
maladie
DSM IV: pisode
dpressif
majeur (1)
Au moins 5 des symptmes suivants pendant 2
semaines ou au moins une perte d intrt ou humeur
dpressive
Humeur dpressive presque toute la journe
Diminution marque de l intrt ou du plaisir
pour toutes ou presque les activits
Perte ou gain de poids significatif ; idem
pour l apptit
Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
Fatigue ou perte d nergie presque tous les jours
DSM IV : pisode
dpressif
majeur (2)
Agitation ou ralentissement presque tous les jours
Sentiment de dvalorisation ou de culpabilit
excessive ou inapproprie presque tous les
jours
Diminution de l aptitude penser ou se
concentrer ou indcision presque tous les
jours
Penses de mort rcurrentes, ides suicidaires
rcurrentes sans plan prcis ou TS ou plan
prcis pour se suicider
Pas de lien avec un deuil rcent; souffrance et
altration dans le fonctionnement social,
professionnel ou autre
Classification des troubles
de
lhumeur du DSM IV
Trouble dpressif
majeur
majeur,, pisode isol ou
rcurrent; Trouble
dysthymique
Trouble bipolaire (ancienne
PMD)
Trouble de lhumeur d
une affection gnralise;
Trouble de lhumeur
induit par une substance
Disparition des termes :
PMD,
dpression ractionnelle (ou
psychogne, nvrotico-
ractionnelle ou exogne)
le caractre mlancolique
comme un attribut pour lpisode
dpressif le plus rcent du trouble
bipolaire
Formes cliniques (1)

Dpression
psychogne ou
ractionnelle
aggravation
vesprale des
symptmes
pas de ralentissement
plainte lie l inhibition
composante anxieuse
manifeste ; sommeil
perturb en dbut de
nuit
Formes cliniques
(2)
Dpression endogne,
mlancolie
:
prsentation caractristique
douleur morale intense
ralentissement psychomoteur
majeur
anesthsie affective et retrait
majeur de la sphre
relationnelle
rveils prcoces et angoisses
matinales
dsir de mort rcurrent
Mlancolie dlirante (dont
syndrome de
Cotard), stuporeuse,
anxieuse, masque
Autres types cliniques
Dpression
symptomatique d
une autre affection
psychiatrique
Dpression secondaire
aux affections
somatiques (diabte,
maladies cardiaques,
thyrodiennes) ;
iatrogne (Interfron)
Dpression masque
points dappel:
somatique, caractriel,
anxieux, phobique
Dpression de la
personne
ge: pidmiologie (1)

Un diagnostic sous-valu :
htrognit des
mthodes d
valuation
effets confondants du
vieillissement
prsentation clinique
trompeuse
Prvalence de 0,5 3 %
pour les formes endognes
et 2 3 % pour les
dpressions majeures aprs
65 ans.
En institution : jusqu 40
% de
troubles dpressifs,
surtout en dbut d
intgration
Dpression de la
personne
ge : pidmiologie
(2)

Suicide :
37,5/100 000 aprs 75
ans (taux le plus lev)
6 fois plus lev que
chez les adolescents
aprs 85 ans avec fort
taux de russite
augmentation avec l ge
mthodes violentes
(arme feu, pendaison)
impact lourd de la perte
Effets
du
vieillissement

Remaniements
narcissiques face
aux modifications de
l image de soi
Affaiblissement du
Moi et rsistance aux
changements
Tendance la
rgression ( la
moindre rupture
comme un accident
somatique)
Dpression de la
personne
ge : clinique
Clinique peu spcifique,
dpression masque
avec tats dysphoriques
frquents, plaintes
physiques, mnsiques
Formes pseudo-
caractrielles
Dficit cognitif et
pseudo- dmence
dpressive
Syndrome de
glissement
Ides dlirantes
frquentes
Dpression
de
l adolescent :
pidmiologie
Prvalence sur le vie de
15 20
%
Facteurs de risque :
sexe fminin
maladies chroniques
invalidantes
mauvaises conditions
de vie pour les
rcurrences
Comorbidit avec les
troubles anxieux, la
prise de toxiques
Dpression de
l adolescent :
clinique
Mouvement dpressif
de
l adolescence avec la
perte des objets
infantiles et des images
idales parentales ;
pousse pubertaire et
dfenses contre
l agressivit ;
repli vers le
groupe, vers un
idal de transition
Manifestations
spcifiques :
somatiques et
quivalents
Dpression du post-
partum
Prvalence entre 10
15%
FdR: dpression et anxit
pendant la grossesse,
vnements de vie
ngatifs puerpraux,
support social fragile,
ATCD de dpression, baby
blues, ATCD de dpression
du post- partum
Entre 4 8
semaines aprs
accouchement
Asthnie, anxit,
troubles du sommeil,
anorexie, sentiment
Donnes thoriques
(1)

La mlancolie et
lvitement du
deuil : le Moi
identifi lobjet
perdu
La dpression
ladolescence quand
chec du travail de
sparation objectal,
quand lien excessif l
objet, objet dfaillant,
ou hyperinvesti
Chez lg : chec de
ladaptation face aux
effets du
vieillissement
Donnes thoriques
(2)

Personnalit et
dpression :
le typus melancholicus
pour la mlancolie
fragilit dpressive
chez les
personnalits tats-
limites et
narcissiques
Biologie et dpression
:
rapprochement davec le
modle du trouble anxieux
les hypothses
neurobiologiques des
rcidives
lien avec lhypothyrodie
Donnes thoriques
(3)
Thories cognitives
Mauvaise attribution des
causes face aux vnements
Style cognitif marqu par
une rigidit interprtative
avec globalisation
Evnements de vie et
dpression:
Concept de raction
au socio-
environnemental
Ngatif ou positif
Lien entre intensit
dpressive et rptition
des EV
Poids des EV pas plus
important dans les
Dpression :
principes
thrapeutiques
Evaluation de la gravit, du
contexte, de
l histoire, des facteurs de
personnalit, du risque
suicidaire
Le cadre de l hospitalisation
Les aspects
pharmacologiques (ANAES
2002, AFSSAPS 2006)
les AD, efficaces dans 65 % des cas;
pas dindication quand trouble lger,
trouble de ladaptation, cyclothymie;
3 phases de traitement (priode
curative de 6 8 semaines,
dentretien de 6 mois et de
consolidation au-del); phase de
consolidation quand trouble rcurrent
chez lunipolaire
lECT et ses indications :
gnralement de seconde intention,
ncessit dun consentement sign,
pratique ayant fait lobjet dune
confrence de consensus en 1997
Psychothrapies
Cadre de
recommandations par
lANAES 2002
Elaboration de la perte
pour une restauration du
Moi dans le modle
psychanalytique
Assouplissement des
exigences sociales
Les TCC : thrapies
de l ici et maintenant
et des distorsions
cognitives
Soutien aux familles et
lentourage
Dpression de la
personne
ge : traitement
Prendre en
compte les
comorbidits
Hospitalisation :
principe de
pluridisciplinarit
de lutte contre la
dpendance
travail avec la famille
Chimiothrapie : poids
des modifications
physiologiques et du
terrain ; doses
efficaces des
antidpresseurs :
comme chez
l adulte
Dpression de
l adolescent : prise
en charge
Projet de soin et
principes de
continuit, de
confidentialit, d
empathie
Traitement
mdicamenteux
possible
Psychothrapie :
restauration
narcissique,
clarification des
prouvs, et travail
avec la famille
LE SUICIDE
Dr Liliane Nadalet
nadalet@unice.fr
Ides suicidaires
:
pidmiologie
Dune dfinition
dterministe (Durkheim
1897) au rattachement
lide de vulnrabilit et
certains troubles mentaux
(Pinel, Esquirol)
Prvalence leve (0,5
1% des dcs) et sous-
estime; 3me cause de
mortalit chez les jeunes;
augmentation des TS en
30 ans, mortalit
importante chez les
hommes
FdR : sexe masculin, ge
(tranches les plus touches: 45-
54 ans et plus de 75 ans),
Ides suicidaires
et
dpression
Reprer lintentionnalit
dans le discours ou les
actes
Les manifestations
prcdant le suicide
repli sur soi
restriction des
mcanismes de dfense,
des idaux, des motions
inhibition de lagressivit
envahissement de la vie
imaginaire
Leffet abractif du
passage
lacte et les
amnagements
trompeurs
Conduites risque
:
smiologie
Les paradoxes sociaux :
valorisation de lextrme
avec un rfrent
normatif
dfinition par rfrence
au risque ou la
psychopathologie ?
DSM IV : Troubles du
contrle des impulsions
non classes ailleurs
(pyromanie, trouble
explosif intermittent,
kleptomanie, jeu
pathologique,
trichotillomanie)
Conduites risque
:
psychopathologie
Dpression ou lutte
contre la dpression
Le modle de lordalie
Dimension narcissique
Recherche de
sensations fortes
Dpendance et
conduites
addictives
Liens avec la clinique
du passage lacte
des personnalits
tats-limites et
Ides suicidaires :
principes
de prise en charge

Ne jamais
banaliser les
conduites ou les
propos
Hospitalisation si
intentionnalit forte,
rcidive, pathologie
psychiatrique non
stabilise,
environnement
dfectueux ou suivi
ambulatoire difficile
Ecueils des attitudes
soignantes
Prise en charge du
patient
suicidaire
Evaluer le niveau
dangoisse, une
dpression sous-jacente,
la prsence dides
dlirantes, les ATCD, la
qualit de lentourage, la
mise en acte
Principes:
qualit de lcoute et de
laccueil
respect de la confidentialit
ne pas banaliser
projet thrapeutique
laborer
en ambulatoire, assurer la
possibilit de consulter en
urgence ou de tlphoner
Prise en charge du
patient
suicidant
Risque de rcidive
majeur au dcours de
la TS
Evaluation de
lintentionnalit
suicidaire, des
contextes : somatique,
psychologique et
social
Consignes de
scurit et de
surveillance
Ecoute thrapeutique
; ne pas banaliser ;
rflchir