Apendiksitis akut

Prevalensi usus buntu pada pasien yang hadir dengan sakit perut untuk ED adalah
sekitar 14% (Tabel E1 [secara online]). Gejala awal umumnya nyeri viseral
nondescriptive di wilayah periumbilikalis, diikuti mual dan muntah. Ketika penyakit
berkembang, nyeri biasanya berpindah ke kuadran kanan bawah karena
peradangan peritoneum lebih terlokalisasi. Karena ini menyebabkan sering sakit
perut akut, sekitar 250 000 usus buntu dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat
(38). Setelah mortalitas dan morbiditas, indikator kualitas penting dari perawatan
pada pasien yang diduga menderita radang usus buntu adalah tingkat usus buntu
negatif dan persentase berlubang usus buntu
Membuat diagnosis yang akurat dan tepat waktu apendisitis menantang
untuk dokter. Diagnosis positif palsu dapat menyebabkan eksplorasi bedah yang
tidak perlu, yang berhubungan dengan risiko peningkatan mortalitas, lama tinggal
di rumah sakit, dan peningkatan risiko komplikasi terkait infeksi (39). Sebuah
negatif palsu (terjawab) diagnosis dapat menyebabkan waktu yang terlalu lama
untuk pengobatan dan peningkatan risiko perforasi. Beberapa faktor nonmedis
(yaitu, waktu pra-rumah sakit, ketersediaan ruang operasi untuk operasi darurat,
saat presentasi) telah terbukti secara signifikan terkait dengan apendisitis perforasi
(40). Dibandingkan dengan tidak rumit radang usus buntu, radang usus buntu
berlubang dikaitkan dengan dua sampai sepuluh kali lipat peningkatan mortalitas
(Gambar 3) (41).
Secara tradisional, apendisitis akut telah didiagnosis berdasarkan temuan
klinis. Telah ada ambang rendah untuk melakukan usus buntu atas dasar asumsi
bahwa terjawab usus buntu-dan dengan demikian kemungkinan perforasi-memiliki
konsekuensi lebih berbahaya daripada usus buntu yang mengungkapkan temuan
negatif. Akibatnya, tingkat usus buntu negatif-temuan dari 12% -40% telah
dilaporkan (42). Meskipun memiliki sensitivitas tinggi (sampai 100%), evaluasi klinis
memiliki kekhususan yang relatif rendah (73%) (43). Ini berarti bahwa ahli bedah
cenderung melebih-lebihkan kehadiran apendisitis pada pasien yang hadir untuk
UGD. Beberapa dokter memegang pandangan bahwa pencitraan harus dilakukan
hanya pada pasien yang memiliki temuan klinis samar-samar pada presentasi. Usus
buntu langsung dapat dilakukan pada pasien dengan tanda-tanda dan gejala klasik
pada presentasi, khususnya pemuda (44), sedangkan membuat diagnosis klinis
lebih sulit pada wanita. Kombinasi fitur klinis, termasuk migrasi nyeri, kekakuan
abdomen, dan parameter inflamasi yang tinggi (45), memiliki nilai prediktif tinggi
untuk usus buntu tapi hadir dalam hanya sebagian kecil dari pasien yang diduga
menderita radang usus buntu. Hal ini membuat klinis menentukan diagnosis sulit di
sebagian besar pasien dan menekankan nilai tambah dari pencitraan pada pasien
yang diduga menderita radang usus buntu
Peran yang tepat dari pencitraan dalam pengaturan yang diduga apendisitis
masih menjadi bahan perdebatan. Secara umum, radiografi tidak berperan dalam
karya-up (9); AS dan CT memiliki peran penting, meskipun CT memiliki akurasi yang
lebih baik (16) (Gambar 4, 5). CT adalah teknik pencitraan yang lebih disukai untuk
diagnosis dan penilaian dari usus buntu di Amerika Serikat (46) dan telah terbukti
mengurangi tingkat usus buntu negativefinding dari 24% menjadi 3%, dengan
kenaikan simultan di CT digunakan, dari 20% menjadi 85 %, selama periode 10
tahun (47). Dua percobaan acak mengungkapkan tarif usus buntu negatif pencarian
dari 5% dan 2% pada pasien yang menjalani CT rutin, dibandingkan dengan tingkat
14% dan 19% pada pasien yang sedang CT dilakukan secara selektif atas dasar
penilaian klinis (48,49) . Selain itu, telah terbukti bahwa penggunaan rutin CT
adalah biaya-efektif karena memfasilitasi pengurangan di rumah sakit biaya $ 447
per pasien rawat inap dengan mencegah yang tidak perlu dan eksplorasi bedah (50)
Ada beberapa temuan CT individu yang menunjukkan diagnosis apendisitis;
sebuah diperbesar (? 6 mm) Lampiran memiliki nilai prediktif positif yang tinggi
(51,52). Demikian juga, sensitivitas infiltrasi lemak yang berdekatan tinggi untuk
diagnosis apendisitis (52,53). Namun, visualisasi appendicoliths telah terbukti
memiliki nilai prediktif positif rendah untuk diagnosis apendisitis karena ini juga
dapat hadir pada individu yang tidak memiliki usus buntu (Gambar 6) (51). CT
memiliki keterbatasan dalam mendeteksi perforasi appendix. Untuk deteksi
apendisitis perforasi, gas ekstraluminal, abses, fokus appendix dinding cacat, dan
obstruksi usus kecil (SBO) memiliki kekhususan tinggi di CT; Namun, temuan ini
tidak sangat sensitif (54,55). Jika usus buntu dapat dikesampingkan, diagnosa
imagingbased alternatif yang paling umum adalah penyakit ginekologi (Gambar 7),
divertikulitis, dan kolitis (31,56). Kondisi alternatif lainnya, yang memerlukan
pengobatan konservatif, termasuk diverticulitis kanan sisi dan appendagitis
epiploika (Gambar 8). Meskipun kinerja diagnostik tinggi CT, modalitas ini memiliki
kelemahan tersebut. Oleh karena itu, strategi alternatif untuk diagnosis apendisitis
akut yang melibatkan penggunaan kurang dari CT telah diusulkan-misalnya, US
dilakukan sebagai tes diagnostik awal, dengan CT dilakukan hanya sekunder,
setelah AS telah menghasilkan temuan nondiagnostik. Namun, AS dapat dibatasi
oleh gas-diisi usus, yang dapat mengaburkan kelainan yang mendasari dan dengan
demikian memerlukan CT sekunder di banyak individu (Gambar 9). MR pencitraan
mungkin menjadi alternatif untuk CT di masa depan.

Diverticulitis acut
Diverticulitis kolon akut adalah penyebab paling umum kedua sakit perut akut
dan mengarah ke 130 000 rawat inap di Amerika Serikat setiap tahunnya (57).
Prevalensi-dan dengan demikian kejadian-dari diverticulosis meningkat dengan usia.
Sepuluh persen dari populasi umum yang lebih muda dari 40 tahun dan lebih dari
60% dari orang yang lebih tua dari 80 tahun dipengaruhi oleh diverticulosis (58).
Sepuluh persen menjadi 20% dari orang-orang yang terkena dampak akan
mengembangkan divertikulitis, yang terlokalisasi di sisi kiri usus besar di 90% kasus
(59). Tujuh puluh persen pasien dirawat di rumah sakit untuk diverticulitis memiliki
rumit diverticulitis. Sebuah sensitivitas 64% untuk diagnosis klinis diverticulitis akut
di ED telah dilaporkan-yang, sepertiga dari kasus-kasus yang tidak terjawab klinis
(60). Pasien-pasien ini yang paling sering diduga menderita radang usus buntu akut.
Karena pengobatan untuk usus buntu akut (usus buntu) dan divertikulitis akut
(pengobatan terutama konservatif) yang berbeda, diferensiasi kedua diagnosis
tersebut adalah penting. Nilai dilaporkan positif prediksi 53% untuk kehadiran
diverticulitis setelah evaluasi klinis menunjukkan bahwa sekitar 40% dari diagnosis
klinis utama adalah positif palsu (60).
Tahap penyakit pada pasien dengan diverticulitis sering ditentukan dengan
menggunakan sistem dimodifikasi Hinchey klasifikasi (61), di mana temuan
pencitraan dan / atau bedah digabungkan (Tabel). Kebanyakan pasien dengan tanpa
komplikasi diverticulitis dapat mengikuti rejimen pengobatan konservatif antibiotik
dan modifikasi diet. Pada pasien sakit ringan dengan presentasi jelas sugestif
diverticulitis tidak rumit (Hinchey stadium 0 atau 1a), keputusan pengobatan tidak
didasarkan pada hasil pencitraan tetapi lebih pada status klinis pasien. Pada pasien
yang memiliki Hinchey tahap 1b diverticulitis dengan kecil (? 2 cm) abses,
pengobatan dapat menjadi konservatif juga. Pasien dengan abses yang lebih besar
diperlakukan dengan drainase perkutan. Abses diverticulitis terkait ditemukan di CT
di sekitar 15% dari pasien (62) (Gambar 10). Mayoritas koleksi ini, sekitar 36%
-59%, yang abses mesocolic, yang dapat diobati dengan drainase perkutan. Tingkat
kekambuhan diverticulitis adalah yang tertinggi (40%) dalam kelompok ini (63,64).
Jika pasien tidak menanggapi atau memburuk saat menjalani pengobatan
konservatif, mereka akan menjalani operasi (61,65). Sekitar 13% dari pasien yang
dirawat secara konservatif akan memiliki kekambuhan divertikulitis, dan hanya 4%
dari pasien akan memiliki episode ketiga (66). Atas dasar tingkat kekambuhan
rendah, Broderick-Villa et al (66) mengusulkan bahwa operasi elektif tidak
diindikasikan pada pasien ini. Dalam studi lain, 10% dari pasien menjalani operasi
setelah pengobatan konservatif awal untuk diverticulitis (62). CT berperan dalam
mengkonfirmasikan diagnosis dan pementasan diduga penyakit yang rumit. CT
membantu dalam keputusan terapi dan deteksi penyakit alternatif, sesuai dengan
pedoman dari American Society of Surgeons kolorektal (59,65). Dalam meta-analisis
terakhir, akurasi dari AS dan CT dalam penilaian dan diagnosis diverticulitis tidak
berbeda secara signifikan (15). Secara keseluruhan sensitivitas yang 92% untuk AS
dan 94% untuk CT (P? 0,65), dan spesifitas keseluruhan adalah 90% untuk AS dan
99% untuk CT (P? 0,07). Sensitivitas CT untuk diagnosis penyakit alternatif lebih
tinggi dan berkisar antara 50% dan 100%.
Dua temuan CT sering hadir yang memiliki sensitivitas tinggi untuk diagnosis
diverticulitis adalah penebalan dinding (sensitivitas 95%) dan terdampar lemak
(sensitivitas 91%). Meskipun penebalan fasia dan divertikulum meradang temuan
kurang sering, mereka telah melaporkan kekhususan, 97% dan 91% masing-masing
(67). CT digunakan tidak hanya untuk membuat diagnosis tetapi juga untuk tahap
penyakit pada pasien dengan diverticulitis. CT juga dapat digunakan untuk
membedakan kanker kolorektal dari diverticulitis. Fitur yang berhubungan dengan
diagnosis karsinoma usus besar kelenjar getah bening pericolonic dan massa
luminal, sedangkan peradangan pericolonic dan keterlibatan segmen besar dari 10
cm lebih sering dikaitkan dengan diverticulitis (Gambar 10, 11). Namun, tanda-
tanda ini tidak terlalu akurat, dan kanker dapat terjawab (Gambar 10). Oleh karena
itu, endoskopi dan biopsi sering diperlukan untuk membuat diferensiasi ini setelah
gejala klinis telah diselesaikan-sering setelah 6 minggu.
Kolesistitis akut
Cholecystolithiasis adalah penyebab utama kolesistitis akut, yang
diperkirakan 120 000 cholecystectomies dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat
(68). Prevalensi kolesistitis akut adalah sekitar 5% pada pasien yang hadir dengan
sakit perut akut UGD. Secara tradisional, diagnosis telah didasarkan pada triad klinis
yang tepat kelembutan atas kuadran, suhu tubuh meningkat, dan peningkatan
jumlah sel darah putih. Dalam serangkaian calon pasien dengan kolesistitis akut
(69), namun, tiga serangkai ini hadir hanya 8% dari pasien. Relatif baru ini
menerbitkan pedoman Tokyo memperkenalkan kriteria penilaian diagnostik dan
keparahan (70). Kriteria didiagnostic untuk kolesistitis akut adalah salah satu tanda
lokal peradangan (Murphy menandatangani; massa, nyeri, dan / atau nyeri di
kuadran kanan atas), salah satu tanda sistemik inflamasi (demam, peningkatan
tingkat protein Creactive, jumlah sel darah putih), dan temuan pencitraan
konfirmasi. Keparahan kolesistitis diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, atau
berat (stadium I, II, dan III, masing-masing). Kolesistitis ringan didefinisikan sebagai
kolesistitis pada pasien yang memiliki perubahan inflamasi ringan yang berdekatan
dengan kantong empedu tanpa disfungsi organ. Temuan dari kolesistitis moderat
meningkat jumlah sel darah putih, massa yang lembut teraba di kuadran kanan
atas, durasi keluhan lebih dari 72 jam, dan ditandai peradangan lokal. Kolesistitis
berat didefinisikan sebagai kolesistitis dikombinasikan dengan beberapa sindrom
disfungsi organ.
Temuan radiologis memiliki pengaruh penting pada manajemen pengobatan
pada pasien dengan kolesistitis dan kegagalan organ karena sepsis. Drainase
perkutan dari kandung empedu meradang dengan tertunda kolesistektomi bisa
menjadi pilihan yang aman. Dalam semua kasus lain yang tidak melibatkan
peradangan parah atau infiltrasi sekitarnya pada pencitraan, kolesistektomi
laparoskopi harus dilakukan dalam waktu 96 jam setelah dimulainya keluhan.
Temuan pencitraan karena itu penting dalam membuat keputusan mengenai
pengobatan untuk kolesistitis.
Beberapa teknik pencitraan yang tersedia untuk evaluasi dicurigai kolesistitis
akut. AS adalah modalitas yang paling sering dilakukan untuk nyeri kuadran kanan
atas dan menghasilkan sensitivitas 88% dan spesifisitas 80% dalam diagnosis
kolesistitis akut (71). Fitur kolesistitis meliputi penebalan dinding kandung empedu;
lembut membesar, kandung empedu noncompressible; dan infiltrasi berdekatan
atau koleksi cairan (Gambar 12, 13). Menurut kriteria kesesuaian ACR, AS dianggap
modalitas pencitraan yang paling tepat untuk pasien yang diduga menderita
kolesistitis calculous akut (72). Dalam sangat pilih sampel penelitian, CT juga
menunjukkan akurasi yang baik, dengan sensitivitas 92% dan spesifisitas 99% (73).
Pada pasien dengan sakit perut akut, CT telah menunjukkan akurasi yang sebanding
dengan AS dalam diagnosis kolesistitis akut (69). AS harus dipertimbangkan teknik
pencitraan utama untuk pasien secara klinis diduga memiliki kolesistitis akut (72).

usus Obstruksi
 Obstruksi usus merupakan penyebab relatif sering sakit perut akut (Tabel E1
[secara online]). Sebagian besar pasien ditemukan memiliki obstruksi usus setelah
mereka hadir untuk ED yang memiliki SBO.
Penyakit SBO
SBO terutama disebabkan oleh perlengketan pasca operasi. Kombinasi
muntah, perut buncit, dan peningkatan bising usus adalah sugestif dari SBO dan
memiliki nilai prediksi positif 64% (74). Karakteristik pasien lain dan faktor risiko
yang terkait dengan obstruksi usus adalah operasi sebelumnya perut, usia yang
lebih tua dari 50 tahun, dan sejarah konstipasi (74). Pada pasien dengan SBO rumit
oleh iskemia (strangulasi hernia), operasi segera dibenarkan, sedangkan pasien lain
dengan obstruksi ringan dapat diobati secara konservatif dengan tabung
nasogastrik dan sisanya usus. Tujuh puluh tiga persen dari semua pasien yang
dirawat konservatif tidak akan diterima kembali. Dalam satu seri, namun, 19% dari
pasien diterima kembali untuk berulang obstruksi-sepertiga dari mata pelajaran ini
menjalani operasi-dan 8% dari pasien meninggal (75). Sekitar seperempat dari
pasien yang awalnya ditemukan memiliki SBO di ED akan menjalani operasi (75).
Untuk pengobatan yang memadai, penting untuk mengidentifikasi penyebab
(misalnya, adhesi, neoplasma, atau hernia) dan beratnya obstruksi. Sebuah
obstruksi dapat parsial atau lengkap dan rumit oleh iskemia, terutama dalam kasus
obstruksi closedloop (pencekikan). Tidak seperti adhesi, hernia internal jarang
menyebabkan obstruksi usus di dunia Barat. Diagnosis yang akurat adalah wajib
karena risiko tercekik. Karena evaluasi klinis memiliki keterbatasan dalam diagnosis
obstruksi usus (74), pencitraan yang rutin dilakukan untuk mengidentifikasi situs,
penyebab, dan tingkat keparahan (tinggi vs rendah grade) dari obstruksi. Semua ini
adalah parameter penting untuk membantu panduan perawatan pasien.
Radiografi telah lama menjadi modalitas pencitraan utama pilihan untuk
pasien yang diduga menderita obstruksi usus. Radiografi telah dilaporkan memiliki
sensitivitas 69% dan 57% spesifisitas dalam diagnosis obstruksi usus (76) (Gambar
14).
CT memiliki akurasi dilaporkan terbaik untuk diagnosis SBO, dengan
sensitivitas 94% dan spesifisitas 96% (77). Dalam sebuah penelitian, penyebab
obstruksi itu diidentifikasi dengan benar di CT di 85% dari pasien dengan diagnosis
klinis samar-samar dari obstruksi usus (77). Manajemen klinis benar diubah untuk
23% dari pasien-terutama dari konservatif ke pengobatan bedah. Mengevaluasi
lokasi dan membedakan penyebab umum dari obstruksi usus yang lebih sulit pada
radiografi abdominal (76). CT juga dapat mengaktifkan diferensiasi antara obstruksi
kelas rendah Highand (79). Namun, sensitivitas CT tercatat lebih rendah untuk
diagnosis kelas rendah (64%) dari SBO untuk diagnosis bermutu tinggi SBO (80)
Sebuah CT temuan penting yang mungkin menyarankan SBO adalah
perubahan jelas dalam diameter usus. Dengan SBO, loop proksimal ke titik transisi
yang buncit, sedangkan loop distal ke titik transisi yang runtuh. Tanda membantu
untuk mengidentifikasi titik obstruksi adalah kotoran kecil-usus tanda-yaitu, bahan
kotoran-seperti di usus kecil buncit (81) (Gambar 15). Titik transisi harus diteliti
untuk penyebab obstruksi (adhesi, neoplasma, hernia, atau gangguan inflamasi).
 Karena SBO paling sering disebabkan oleh adhesi, yang biasanya tidak
terlihat di CT, pada kebanyakan pasien, tidak ada penyebab akan diidentifikasi di
CT. Dalam pengaturan ini, diagnosis SBO karena perlengketan dibuat dengan cara
pengecualian. Pada beberapa pasien dengan adhesi, band perekat mungkin
disarankan jika kompresi ekstraluminal dan uji puntir (sudut akut) dari usus yang
hadir (82)
Hernia internal bisa sulit untuk mengidentifikasi. Sensitivitas dan spesifisitas
CT dalam diagnosis hernia internal yang moderat, 63% dan 73%, masing-masing
(83). Sekelompok loop usus halus adalah CT temuan sangat terkait dengan
diagnosis hernia internal yang (rasio odds, 7,9) (84)
ACR mengusulkan bahwa CT abdominopelvic dengan media kontras
intravena adalah pemeriksaan pencitraan yang paling tepat ketika lengkap atau
bermutu tinggi SBO dicurigai (85). Jika tingkat rendah atau intermiten SBO diduga,
beberapa teknik CT (barium atau air sebagai agen kontras, enteroclysis) atau
pemeriksaan usus kecil (tindak lanjut, enteroclysis) kurang lebih sama yang tepat,
sesuai dengan ACR.
Modalitas pencitraan lain seperti AS dan MR pencitraan tidak banyak digunakan,
meskipun AS dilaporkan memiliki akurasi yang baik (81%) dalam diagnosis obstruksi usus (84).
Loop berisi cairan yang mudah divisualisasikan di AS, dan satu dapat dengan mudah
membedakan antara obstruksi mekanik dan ileus paralitik dengan memvisualisasikan gerakan
peristaltik (84). AS memiliki keterbatasan penting: Gas-diisi loop mungkin mengaburkan
kelainan yang mendasari, yang memiliki implikasi-manajemen terkait pengobatan penting, dan
obstruksi sulit untuk tahap akurat. ACR menyatakan bahwa AS adalah yang paling pencitraan
yang sesuai modalitas ketika tinggi atau tingkat rendah SBO dicurigai (85). Bukti yang
mendukung keakuratan MR pencitraan dalam diagnosis obstruksi usus terbatas, namun hasil
yang menjanjikan. Sebuah sensitivitas 95% dan spesifisitas 100% dilaporkan dalam studi kecil
oleh Beall et al (86). Secara keseluruhan, CT dapat dianggap sebagai teknik pencitraan utama
untuk pasien yang diduga menderita SBO.
Usus besar obstruksi
Obstruksi usus besar-(LBO) ini paling sering disebabkan oleh kanker kolorektal (60%
kasus) (Gambar 11), sigmoid volvulus (10% -15% dari kasus), dan diverticulitis (10% kasus).
Gambaran klinis LBO-sakit perut, sembelit, dan perut distensi-tidak sangat spesifik. Oleh karena
itu, diagnosis klinis seringkali tidak benar. Secara tradisional, radiografi konvensional telah
pemeriksaan pencitraan awal dilakukan. Saat ini, CT lebih sering digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab obstruksi, tingkat obstruksi, dan adanya obstruksi rumit (misalnya,
pencekikan). LBO didiagnosis pada CT jika usus besar melebar (diameter usus? 5,5 cm, diameter
sekum? 10 cm) dan diisi dengan kotoran, gas, dan cairan proksimal ke titik transisi tiba-tiba,
setelah usus besar runtuh distal. Akurasi CT dalam diagnosis LBO telah dilaporkan hanya dalam
satu studi-yang oleh Frager et al (87). Dalam penelitian tersebut, CT memiliki sensitivitas 96%
dan spesifisitas 93%. LBO dapat didiagnosis dengan pemeriksaan barium enema. Meskipun
obstruksi sering dapat dideteksi dengan pemeriksaan secara memadai barium enema, tidak
seperti CT, pemeriksaan barium enema umumnya tidak memungkinkan visualisasi perubahan
mural dan kelainan ekstrakolon. CT adalah modalitas pencitraan pilihan dalam diagnosis LBO
pada pasien. Untuk obstruksi lumen segmental pendek yang disebabkan oleh kanker kolorektal,
stent kolon dapat ditempatkan baik sebagai pengobatan paliatif atau "jembatan" untuk operasi
elektif (88). Volvulus usus besar dapat dikurangi endoskopi.

Perforasi viscus
Sakit perut akut sebagai akibat dari saluran pencernaan perforasi ini paling
sering disebabkan oleh ulkus peptikum lambung berlubang atau diverticulitis.
Kurang sering penyebab termasuk karsinoma dan iskemia usus. Viskus berlubang
adalah diagnosis umum diakui, meskipun kejadian kelainan ini dengan perforasi
bebas rendah (1%) di UGD (Tabel E1 [secara online]). Perforasi dari ulkus peptikum
sekarang kurang sering karena ketersediaan terapi medis yang memadai untuk
penyakit ulkus peptikum. Di antara pasien yang dievaluasi untuk kemungkinan
diverticulitis akut, hanya 1% -2% memiliki perforasi bebas (57). Diverticula paling
berlubang yang terkandung perforasi (Gambar 16).
Karena gejala klinis perforasi bebas berhubungan dengan penyebab
perforasi, presentasi klinis pasien dengan viskus berlubang cukup bervariasi. Selain
gejala variabel dari mekanisme yang mendasari, perut kaku biasanya hadir.
Menyadari perforasi dan mendirikan penyebab dan lokasi perforasi dapat
menghasilkan informasi penting bagi ahli bedah. Sebelumnya, diduga udara
intraperitoneal gratis selalu merupakan indikasi untuk melakukan operasi. Saat ini,
dengan meningkatnya penggunaan CT, terdapat perforasi lebih sering didiagnosis,
dan pengobatan awal untuk ini mungkin konservatif. Misalnya, terdapat tukak
lambung berlubang dan jenis Hinchey 2 diverticulitis dengan gelembung udara
peridiverticular (Gambar 16) sering diperlakukan dengan manajemen konservatif.
Tegak radiografi dada posteroanterior tradisional telah digunakan untuk
pemeriksaan awal pasien yang diduga menderita pneumoperitoneum.
Pneumoperitoneum divisualisasikan sebagai sabit tembus atau area di bawah
diafragma. Kiri lateral dekubitus radiografi merupakan alternatif pada pasien yang
tidak mampu berdiri tegak. CT saat menggantikan radiografi konvensional untuk
indikasi ini. Hal ini mencerminkan fakta bahwa multisection CT lebih sensitif untuk
mendeteksi jumlah yang lebih kecil dari udara intraperitoneal gratis. Radiografi
konvensional tidak sensitif untuk mendeteksi udara kantong lebih kecil dari 1 mm
dan hanya 33% sensitif untuk mendeteksi 1-13 mm-kantong (89). Keuntungan
utama dari CT, dibandingkan dengan radiografi dan AS, adalah bahwa hal itu benar
dapat menggambarkan situs sebenarnya perforasi di 86% kasus (90). Sebuah
konsentrasi gelembung udara ekstraluminal, cacat fokus dari dinding usus, dan usus
segmental penebalan dinding temuan CT substansial terkait dengan identifikasi
yang benar dari lokasi perforasi (Gambar 17). Lokasi udara bebas adalah indikator
yang berguna dari situs perforasi. Jika udara bebas terletak di sekitar hati dan perut,
ini kemungkinan besar menunjukkan perforasi lambung. Udara bebas terdeteksi
terutama di panggul dan daerah supramesocolic dan inframesocolic membuat
perforasi usus besar atau usus buntu lebih mungkin (90). Reformasi multiplanar di
CT membantu untuk mengidentifikasi perforasi (91). Sebuah perforasi dapat
didiagnosis di Amerika Serikat ketika garis echogenic atau bintik-bintik dengan
komet-ekor artefak dengung mewakili udara intraperitoneal bebas terlihat
berdekatan dengan dinding perut pada pasien terlentang. Sebuah sensitivitas 92%
dan spesifisitas 53% telah dilaporkan untuk deteksi perforasi dengan AS dan
merupakan suatu akurasi keseluruhan 88% (92). Hal ini penting untuk dicatat
bahwa mendirikan penyebab dan lokasi perforasi yang sulit dengan AS

usus Iskemia
Meskipun iskemia usus merupakan penyebab berpotensi mengancam nyawa dari
sakit perut akut, hadir dalam hanya sekitar 1% dari pasien yang datang dengan
nyeri perut akut (Tabel E1 [secara online]) (92,93). Aliran darah gastrointestinal
biasanya terdiri dari 20% dari cardiac output. Ini dapat meningkat menjadi 35%
postprandially dan mengurangi sampai 10% dalam situasi kritis seperti hipovolemia
(93). Jika suplai darah ke usus menurun lebih jauh, iskemia mesenterika akan
berkembang. Usus iskemia akut dapat disebabkan oleh oklusi arteri (60% -70% dari
kasus) atau vena (5% -10% dari kasus) atau dengan perfusi nonocclusive berkurang
vaskular (20% -30% dari kasus) (94,95 )
Pasien dengan iskemia usus sering memiliki riwayat klinis singkat sakit perut
menonjol, sedangkan gejala lain yang mungkin seperti mual, muntah, diare, dan
perut buncit secara substansial kurang menonjol. Semua gejala ini tidak spesifik.
Diagnosis iskemia usus sering dibuat setelah diagnosis lebih sering terjadi dengan
gejala terkait sejenis dikecualikan. Usus iskemia harus dipertimbangkan terutama
pada pasien usia lanjut dengan penyakit diketahui kardiovaskular (misalnya fibrilasi
atrium) dan pada pasien yang lebih muda diketahui memiliki penyakit yang dapat
menyebabkan aliran darah mesenterika tidak memadai, seperti vaskulitis,
keturunan atau gangguan koagulasi keluarga seperti sindrom antifosfolipid, dan
protein C atau kekurangan S. Temuan laboratorium seperti tingkat tinggi laktat,
tingkat amilase tinggi, dan leukositosis adalah tanda-tanda nonearly nonspesifik
iskemia (93).
Pada banyak pasien dengan iskemia mesenterika, diagnosis yang luas dan
termasuk penyakit ulkus peptikum, obstruksi usus, pankreatitis, penyakit radang
usus, usus buntu, dan divertikulitis. Pencitraan diagnostik selalu dibenarkan untuk
menegakkan diagnosis secara tepat waktu dan membedakan antara arteri dan vena
oklusif iskemia usus. Akut mesenterika arteri iskemia diperlakukan pembedahan,
terapi trombolitik dengan perkutan sebagai alternatif (96). Pada beberapa pasien
dengan tingkat rendah iskemia, bedah rekonstruksi vaskular dapat dilakukan untuk
melestarikan suplai darah mesenterika. Pada pasien ini, CT informasi dapat penting.
Vena mesenterika iskemia biasanya tidak transmural dan sering dapat diobati
secara konservatif dengan terapi anticoagulative (97). Vena mesenterika iskemia
pada obstruksi loop tertutup membutuhkan pengobatan obstruksi mekanik.
Sebelumnya, diagnosis iskemia usus dibuat dengan angiografi. CT saat ini
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab utama, tingkat keparahan, lokasi, dan
sejauh mana iskemia usus. Angiografi dapat digunakan untuk mengkonfirmasi
diagnosis iskemia usus dan mengobati oklusif iskemia usus. Angiography kurang
akurat dalam kasus nonocclusive iskemia mesenterika daripada di kasus oklusif
iskemia mesenterika.
Pada pasien yang diduga menderita iskemia mesenterika, biphasic CT
dilakukan selama arteri dan vena tahap sangat berguna. Volume render atau
reformasi multiplanar memfasilitasi evaluasi pembuluh. Fase arteri CT sangat
membantu untuk mengevaluasi batang celiac dan arteri mesenterika yang. Sebuah
fase vena CT scan juga dapat menunjukkan oklusi arteri mesenterika, tapi terutama
memungkinkan evaluasi vena mesenterika, dinding usus, dan penyebab lain dari
sakit perut akut (Gambar 18).
Meskipun beberapa tanda-tanda CT berhubungan dengan iskemia usus,
tanda-tanda ini tidak sangat sering atau spesifik (Gambar 19). Divisualisasikan
arteri mesenterika tersumbat atau trombus vena adalah tanda yang jelas dari
iskemia mesenterika (Gambar 18). Dinding usus dapat menebal (? 3 mm) karena
mural edema, perdarahan, kemacetan, atau superinfeksi. Penebalan karena edema,
kongesti, atau perdarahan merupakan temuan yang sering obstruksi vena. Dinding
usus hypoattenuation (edema), usus dinding hyperattenuation (perdarahan), usus
yang abnormal dinding peningkatan (target tanda), dan tidak adanya usus dinding
peningkatan fitur iskemia usus. Tidak adanya peningkatan dinding usus sangat
spesifik namun sering terlewatkan. Dinding usus dapat menjadi kertas tipis, dan ini
mungkin menunjukkan perforasi yang akan datang. Dilatasi luminal dan tingkat
cairan (eksudasi cairan dari segmen iskemik usus) yang umum di ireversibel
iskemia usus, dan mesenterika terdampar dan ascites temuan CT nonspesifik
iskemia usus.
Intestinalis pneumatosis cystoides dapat hadir dan bermanifestasi sebagai gelembung gas
tunggal atau pelek luas udara membagi dinding usus menjadi dua lapisan. Pneumatosis
sebelumnya dianggap sangat berhubungan dengan diagnosis iskemia usus. Namun, pneumatosis
juga dapat disebabkan oleh gangguan infeksi, inflamasi, atau neoplastik dan karena itu adalah
tanda spesifik untuk diagnosis iskemia usus. Ketika cystoides pneumatosis intestinalis terlihat
dalam kombinasi dengan gas vena portal, terutama di pinggiran hati, sudah pasti berhubungan
dengan iskemia usus tetapi bukan temuan patognomonik. Gas vena portal tanda menyenangkan
yang umumnya terlihat pada pasien dengan prognosis buruk.
Akurasi yang dilaporkan CT dalam diagnosis iskemia usus sebanding dengan
akurasi angiografi. Sensitivitas 93% untuk CT dan 96% untuk angiografi (98) dan
kekhususan dari 79% untuk CT dan 99% untuk angiografi (94) telah dilaporkan.
Sebaliknya, penelitian yang lebih baru menunjukkan CT memiliki sensitivitas
serendah 14% dan spesifisitas 94% (99). Hasil mengecewakan studi yang
menunjukkan bahwa ahli radiologi mungkin tidak menyadari tanda-tanda dan gejala
iskemia usus. Diagnosis ini harus lebih sering dipertimbangkan pada pasien dengan
sakit perut akut, terutama pasien yang lebih tua dengan penyakit jantung diketahui.
Penggunaan kontras ditingkatkan AS untuk diagnosis iskemia usus telah dievaluasi.
Kontras-ditingkatkan Doppler AS dilaporkan memiliki sensitivitas 63% ketika sinyal
warna berkurang dan 80% ketika sinyal warna yang absen (100). CT saat ini
modalitas pencitraan yang lebih disukai untuk penilaian dan diagnosis iskemia usus,
meskipun sejumlah tanda-tanda tak tentu.

kesimpulan
Temuan berbasis klinis diagnosis diberikan pada pasien dengan sakit perut akut
sering tidak akurat. Oleh karena itu, pencitraan memainkan peran penting dalam
pengobatan pasien dengan sakit perut akut. Karena AS dan CT yang banyak
tersedia, radiografi jarang diindikasikan untuk pemeriksaan pasien dengan sakit
perut akut, dengan pengecualian pilih pasien kelompok-misalnya, pasien dengan
obstruksi usus. CT merupakan pemeriksaan yang efektif dengan hasil yang memiliki
efek positif pada pengobatan banyak pasien dengan nyeri perut akut. Saat ini, CT
dapat dianggap teknik pencitraan utama untuk pasien dengan sakit perut akut,
dengan pengecualian pasien yang diduga menderita kolesistitis akut. AS adalah
lebih pada pasien ini, tetapi CT adalah alternatif yang dapat diterima.
Meluasnya penggunaan CT menimbulkan biaya pencitraan. Untuk pengetahuan kita,
costeffectiveness peningkatan CT penggunaan telah dipelajari-dengan peningkatan penggunaan
CT terbukti efektif biaya-hanya pada pasien yang diduga menderita radang usus buntu akut.
Masalah ini harus dievaluasi lebih lanjut untuk pasien dengan sakit perut akut yang hadir untuk
UGD. Paparan radiasi adalah kelemahan dari CT; Oleh karena itu, AS dapat berfungsi sebagai uji
diagnostik awal. CT kemudian dapat disediakan untuk pasien dengan hasil US nondiagnostik
(24). MR pencitraan memiliki potensi untuk maju sebagai alternatif yang berharga untuk CT,
namun data yang mendukung masih langka.