Vous êtes sur la page 1sur 3

SURAT PERNYATAAN PENGUSAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYUKUR
Umur : 49 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : LAMPUNG TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di Dusun
Jaya Makmur Rt/Rw 03/03 Kampung Dente Makmur.Kecamatan Dente Teladas.Kabupaten Tulang Bawang.
1. Bahwa benar tanah tersebut berukuran luasnya 39246 M2 . lebar dan panjang ada di peta
2. Dengan batas-batasnya sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : BASAR
Sebelah Selatan berbatasan dengan : SABAN/SAMSUDIN
Sebelah Barat berbatasan dengan : SAID
Sebelah Timur berbatasan dengan : NURUDDIN
3. Bahwa benar riwayat singkat asal-usul tanah yang di maksudkan adalah sebagai berikut :
a. Pada tanggal 24 September 1960 tanah tersebut merupakan tanah hak ulayat adat yang belum
terdaftar.
b. Berdasarkan keputusan musyawarah masyarakat hukum Kampung Dente Makmur tanggal 12
Februari 1979
c. Berdasarkan SK Pelepasan Kawasan Hutan Reg.47 No 24/KPH-II/98.
4. Bidang tanah tersebut sampai saat ini saya kuasai dan tidak dijadikan jaminan utang piutang serta tidak
dalam sengketa baik batas-batas ataupun pemiliknya.
5. Bidang tanah tersebut :
a. Belum mempunyai Sertifikat dan belum pernah di mohonkan sertifikatnya.
b. Batas-batas tersebut adalah benar sesuai berada di tempatnya serta di ketahui oleh pihak-pihak yang
berbatasan.
c. Tanah tersebut tidak termasuk kawasan hutan, konserfasi perkebunan /areal pencadangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
diangkat sumpah biladiperlukan , dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut dengan hukum
yang berlaku.
Dente Makmur , 29 April 2015
NO : 007 / SPPF / DM-18 / IV / 2015
Tanggal : 29 April 2015
Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Kampung Dente Makmur

NURSID SUTRIMO SYUKUR

Saksi Dan Tua-tua Kampung :

1. MULYADI (.....................................)

2. SYAPARUDIN (.....................................)

3. NURDIN (.....................................)

4. AHMAD SOBARI (......................................)

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYUKUR
Umur : 49 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : LAMPUNG TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai sebidang tanah terletak di Dusun Jaya Makmur Rt/Rw 03/03
Kampung Dente Makmur, Kecamatan Dente Teladas Kabupaten Tulang Bawang.Dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
1. Bahwa Tanah yang saya miliki tersebut saya pergunakan untuk persawahan
2. Bahwa Tanah tersebut seluas 39246 M2 .Panjang dan Lebar ada di peta.Dan Batas-batasnya adalah
sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : BASAR
Sebelah Selatan berbatasan dengan : SABAN/SAMSUDIN
Sebelah Barat berbatasan dengan : SAID
Sebelah Timur berbatasan dengan : NURUDDIN
3. Bahwa baik luas maupun Batas-batasnya yang benar adalah yang tercantum dalam Surat Ukuran atau
Gambar Situasi yang di buat sebagai hasil pengukuran kedasteral dan saya tidak akan menuntut
perbedan hasil pengukuran dan di laksakan oleh seksi pengukuran dan pendaftaran tanah kantor
Pertanahan Kabupaten Tulang Bawang.
4. Terhadap tanah saya tersebut tidak pernah ada yang mengajukan keberatan atau gugatan baik terhadap
luasnya.batas-batas ataupun hak-haknya.
5. Bahwa tanah Tersebut tidak di jadikan jaminan utang-piutang terhadap pihak ke tiga.
6. Bahwa tanah tersebut bukan tanah kawasan hutan. Fasilitas umum atau tanah terlarang lainnya.
7. Bahwa tanah tersebut belum pernah di ajukan permohonan untuk mendapatkan suatu hak ( belum ada
sertifikat )
8. Bahwa selain dari surat pernyatan ini dan Surat-surat yangtelah di serahkan. Tidak ada surat menyurat
lain yang berkaitan dengan tanah di maksud.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia dituntut dimukahakim apabila
memberi keterangan tidak benar .
Dente Makmur 29 April 2015
NO : 007 / SPPF / DM-18 / IV / 2015
Tanggal : 29 April 2015
Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Kampung Dente Makmur

NURSID SUTRIMO SYUKUR

Saksi Dan Tua-tua Kampung :


1. MULYADI (.....................................)

2. SYAPARUDIN (.....................................)

3. NURUDDIN (.....................................)

4. AHMAD SOBARI (......................................)

SURAT PELIMPAHAN HAK


Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : HASANUDIN
Umur : 37 TAHUN
Pekerjaan : TANI
Alamat : KAMPUNG KEKATUNG / TELADAS
KEC,DENTE TELADAS KAB, TU-BA
Dalam hal ini di sebut sebagai Pihak Penjual ( Pihak Ke I )
2. Nama : SYUKUR
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : LAMPUNG TIMUR
Dalam hal ini di sebut sebagai Pihak Pembeli ( Pihak Ke II )
Pada Hari RABO Tanggal DUA PULUH SEMBILAN Bulan APRIL Tahun DUA RIBU LIMA BELAS
Saya Pihak Ke satu Telah Melimpahkan Sebidang Tanah PELADANGAN/PASIR kepada Pihak Kedua dalam
keadaan Sehat jasmani maupun rohani sebagai ganti rugi / jual beli sebidang tanah PELADANGAN /PASIR
seluas 39246 M2 Panjang dan Lebar ada di peta. Yang terletak di Dusun JAYA MAKMUR Rt/Rw 03/03
Kampung Dente Makmur Kecamatan Dente Teladas Kabupaten Tulang Bawang dengan batas-batas sebagai
berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : BASAR
Sebelah Selatan berbatasan dengan : SABAN/SAMSUDIN
Sebelah Barat berbatasan dengan : SAID
Sebelah Timur berbatasan dengan : NURUDDIN

Selanjutnya Saya Menyatakan :


1. Bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya tanah tersebut tidak ada sengketa dengan siapapun dan
kapanpun juga .
2. Bahwa dengan telah terjadinya jual beli atas bidang tanah tersebut,Maka segala sesuatu yang tumbuh
maupun terbenam di dalamnya sudah menjadi hak milik pihak ke dua sepenuhnya .
Demikian surat pernyataan / perjanjian pelimpahan Hak atas tanah ini, kami buat dan kami tanda tangani
bersama dalam ke adaan sadar,sehat jasmani maupun rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga
serta dapat digunakan dimana perlunya.
DENTE MAKMUR 29 APRIL 2015
TANDA TANGAN KAMI
PIHAK KE I PIHAK KE II

HASANUDIN SYUKUR

Saksi-saksi / Tua-tua Kampung


1. MULYADI (.....................................)
2. SYAPARUDIN (.....................................)
3. NURUDDIN (.....................................)
4. AHMAD SOBARI (......................................)

MENGETAHUI
Kepala Kampung Dente Makmur

NURSID SUTRIMO

Vous aimerez peut-être aussi