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CAPTULO

3
GERENCIAMENTO DE DOR

3.1 - CONCEITO DE DOR 3) Somente sabemos da dor pelos relatos


e aes.
A Associao Internacional para o Estudo
da Dor (International Association for the Study Dor o que o paciente diz que di. No
of Pain - IASP) define dor como uma experincia pode ser definida independente da pessoa que
sensorial e emocional desagradvel associada a a experimenta.
dano tecidual real ou potencial,
ou descrita em termos de tal
leso. derivada de uma
definio feita por Harold
Merskey que foi publicado pela
primeira vez em 1979 (Merskey et
al., 1979). Este conceito no
abrangente, pois no fala da dor
com origem abstrata, como o
caso da dor psicolgica. Por
exemplo: dor da perda de um
ente querido (pai, me, filho ou
filha). Este tipo de dor muito pior
do que a dor provocada por dano
fsico (ver figura 1.3 e figura 3.3).
Mesmo assim, vrios
conceitos podem ser
apresentados: Figura 1.3 - fatores que influenciam no surgimento da dor.
1) Um sistema de
sinalizao de alarme : mecnica e nervosa; 3.2 - EPIDEMIOLOGIA
2) Uma percepo: audio ou gosto
desagradvel; De acordo com a Sociedade Brasileira de
Estudos para a Dor (SBED), o percentual mdio
Por exemplo: um aparelho de ultrassom de pessoas afetadas por algum tipo de dor
potente pode provocar dor nos ouvidos e crnica (aquela com durao mnima de seis
sensao desagradvel nos dentes e ossos; meses), no Brasil, varia de estado para estado e
50 Ricardo de Souza Pereira

pode ser de 15% a 40% da populao. Estudos Dor peridica;


disponveis revelam que em So Lus (MA), por Dores de cabea.
exemplo, o ndice de queixas de dores crnicas
chega a 47%, enquanto em Salvador (BA), chega
a 41% e, em So Paulo, fica entre 30% e 40%. 3.3.2 - DOR CRNICA
Entre a populao mundial, 20% a 30% sofrem
com essas dores. Dor crnica aquela com durao mnima
de seis (6) meses, ou seja, que persiste alm do
Um estudo recente, realizado no Estado tempo de cura e por um tempo indeterminado.
de So Paulo, mostra que 29,7% dos idosos s vezes nenhuma patologia especfica
possuem algum tipo de dor crnica. Os locais mais identificada. Pode ocorrer por uma interao
frequentes foram os membros inferiores (21,9%) complexa entre o psicolgico e o fsico. Ex.:
e a regio lombar (25,4%). A dor foi considerada fibromialgia - significa dor da fibra muscular. O
moderada em 45,8% e intensa em 46% dos idosos. paciente relata uma dor em todo corpo que di
Dor crnica esteve associada mobilidade at os ossos. Esta dor no tem uma origem e
precria (Dellaroza, 2013). no um sinal de alarme.
Estas estatsticas mostram o grau de Outros exemplos de Dor Crnica:
importncia do farmacutico no controle e
gerenciamento da dor, pois o primeiro Dor crnica nas costas e no pescoo;
profissional de sade no qual o paciente ir Dor de cabea diria crnica;
entrar em contato. A farmcia o local de mais Dor msculo-esqueltica
fcil acesso. Existem mais farmcias do que
postos de sade no Pas. Incluindo: polimialgia, osteoartrite,
artrite reumatoide;
Neuropatia diabtica dolorosa;
3.3 - TEMPO DE DURAO
Neuralgia ps-herptica;
Com relao ao tempo de durao, a dor Dor do membro fantasma.
pode ser classificada em aguda e crnica.

3.3.3 - DOR AGUDA versus DOR


3.3.1 - DOR AGUDA CRNICA
A dor aguda tem durao limitada (com A dor aguda e crnica so diferentes
menos de seis meses de durao) e est entidades clnicas. A dor aguda provocada por
relacionada a um evento ou trauma. Ela tem uma doena ou leso especfica. Ela serve a um
como objetivo fazer com que evitemos piorar propsito biolgico til, estando associada com
algum ferimento provocado por uma causa espasmo muscular e ativao do sistema nervoso
externa. simptico, sendo auto-limitada. Pode e deve ser
Est relacionada a um processo natural de interpretada como um sinal de alerta (Grichnik
cura do corpo. Ex.: dor de dente. Uma vez que & Ferrante, 1991).
o dentista faa o tratamento de canal ou extraia A dor crnica, ao contrrio, pode ser
o dente, a dor termina. considerada um estado de doena. J no tem
Outros exemplos de dor aguda: funo de sinal de alerta ou defesa. dor que
Dor ps-operatria aguda; supera o tempo normal de cura, se associada com
uma doena ou leso. A dor crnica pode surgir
Entorses e distenses; de estados psicolgicos (ver figura 3.3), no serve
Machucar ao praticar esportes; para nada biolgico, e no tem ponto final
reconhecvel (Grichnik & Ferrante, 1991). Merece
Gerenciamento de dor 51

ateno, pois diminui a qualidade de vida do Trs condies comuns que so


paciente, podendo ser incapacitante, frequentemente associadas com dor
restringindo a movimentao, atividade e bem neuroptica aguda e crnica so: neuropatia
estar. diabtica dolorosa perifrica, neuralgia ps-
herptica dolorosa e cncer (Nicholson, 2006).
3.4 - ORIGEM DA DOR
A dor no paciente com cncer possui 4
Duas Principais Categorias: origens:
3.4.1 - Dor Nociceptiva - Dor que ocorre Malignidade
devido estimulao de receptores de dor em
tecidos superficiais ou profundos. Esta dor o Exemplo: infiltrao do tumor, fraturas.
resultado de injria (ao mecnica) ou Dor provocada pelo tratamento
inflamao (Nicholson, 2006) (ver Figura 2.3). Exemplo: radioterapia, mucosite.
Debilidade
Exemplo: escaras.
No relacionada
Exemplo: histrico de dor na parte
inferior das costas.

Figura 2.3: Esquema mostrando origem da dor.

3.4.2 - Dor Neuroptica - a dor que


aparece como um resultado de leses ou doena
que afetam o sistema nervoso somatossensorial,
quer na periferia ou na regio central do
organismo. Exemplos de dor neuroptica
incluem polineuropatia dolorosa, esclerose
mltipla, Doena de Parkinson, pacientes com
histrico de abuso de lcool, pacientes HIV
positivos, neuralgia ps-herptica (vrus da
Herpes Zoster), neuralgia trigeminal (nervos da
face), dor ps-acidente vascular cerebral,
pacientes diabticos, traumas diretos na regio
por onde existem nervos ou terminaes
Figura 3.3 - Esquema mostrando que a dor pode
nervosas, hrnia de disco (compresso de nervos
ter origem fsica, mas tambm pode
da coluna), pacientes com deficincia de
ter origem em algo abstrato (dor
vitaminas do complexo B (Baron et al., 2010;
psicolgica, social e espiritual).
Nicholson, 2006).
As vitaminas B6 e B12, em altas doses
(nomes comerciais: Metadoxil, Alginac,
Citoneurin, Rubranova, etc.), tm efeito contra
dor neuroptica (Kopruszinski & Reis, 2012).
52 Ricardo de Souza Pereira

3.5 - DIAGNSTICO E 3.5.2 - AVALIAO DA DOR


AVALIAO DA DOR (PARTE 2)

Na maioria das vezes, a dor pode ser Histrico da Dor (LINDICAAIF acrnimo
tratada. Porm, frequentemente, o tratamento letra inicial de cada palavra abaixo para lembrar
prescrito no apropriado. Antes de com mais facilidade. O melhor fazer tudo por
recomendar ou prescrever qualquer tratamento, escrito):
o farmacutico ou o mdico devem classificar a Localizao (onde a dor?);
dor do paciente. Esta classificao feita, atravs Intensidade (mostrar a escala visual
de perguntas sistemticas, usando o analgica para o paciente);
questionrio que se segue.
Natureza (quando comeou e como foi?);
O questionrio dividido em duas partes:
(i) avaliao do paciente e (ii) avaliao da dor. Durao (quanto tempo dura a dor?);
Veja abaixo: Incio, Trmino ( contnua ou
intermitente?);
3.5.1 - AVALIAO DO Concomitantes (a dor apenas em um
PACIENTE (PARTE 1) local ou em vrios ao mesmo tempo?);
Agravante;
Objetivo individualizar a terapia
analgsica. Alvio (sente alvio em alguma hora ou
ao ingerir algo?);
Caractersticas para avaliar o paciente:
Irradiante (ela di em um local e se
Perguntas que devem ser feitas para o irradia para outro?);
paciente com o objetivo de preencher a ficha de
anamnsia. Frequncia (com que frequncia a dor
ocorre?).
- Idade, sexo, peso;
Medir a dor (e sua possvel intensidade)
- Cultura (nvel scio econmico); uma ferramenta importante para o seu controle
- Sinais vitais; efetivo. Como dor algo subjetivo, foram criados
- Alergias/Reao adversa ao mtodos para tentar quantifica-la. Nenhum
medicamento; destes mtodos consegue realmente quantificar
a intensidade da dor, que varia em patologias
- Tolerncia a opiide ou opiceo; diferentes. Mesmo assim, tais mtodos so teis
- Situao respiratria; para sistematizar o receiturio e acompanhar o
tratamento do paciente da forma mais adequada
- Funo renal/heptica;
possvel.
- Outras co-morbidades mdicas;
O farmacutico ter que fazer perguntas e
- Estado mental; ser um verdadeiro intrometido. No adianta
- Outros medicamentos que o paciente prescrever um analgsico sem ter todas as
est usando - verificar incompatibilidade informaes corretas.
medicamentosa;
- Disponibilidade de vias oral / retal. 3.5.3 - ESCALAS DE DOR
Depois de obtidas estas informaes,
tentamos quantificar a dor atravs de uma escala:
Gerenciamento de dor 53

3.5.3.1 - ESCALAS 3.5.3.1.D COMBINAO DE


UNIDIMENSIONAIS ESCALAS ou ESCALA HBRIDA ou
ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA)
3.5.3.1.A - ESCALA VERBAL
A combinao da escala numrica e a de
Quantificao da experincia dolorosa por faces est ilustrada na figura 4.3. O farmacutico
meio de uma conversa: deve mostrar a escala para o paciente e pedir
O paciente pode estar com uma: para ele identificar o tipo de dor.
Dor leve;
Dor moderada; A ESCALA VISUAL ANALGICA e AS
Dor forte; DOENAS:

Dor insuportvel; BRANDA OU LEVE 1 a 3:

Ou a pior das dores. Exemplos:


Dor de cabea tensional;
3.5.3.1.B ESCALA NUMRICA Dor no corpo provocada por gripe;

Quantificao da dor atravs de nmeros: Dor muscular por exerccio fsico.


o farmacutico pergunta para o paciente que
nota d para a dor, em uma escala de zero a dez. MODERADA 4 a 6:
Sendo zero nenhuma dor e 10 a pior que se pode
sentir. Exemplos:
Dor de dente comum;
3.5.3.1.C ESCALA DE FACES Clica menstrual;

O paciente quantifica sua dor pela Tendinite;


identificao com a angstia que lhe causa. Enxaqueca.

Figura 4.3 - Escala Visual Analgica (EVA).


54 Ricardo de Souza Pereira

SEVERA OU GRAVE 7 a 10 3.6 - TRATAMENTO DA DOR


Exemplos:
Como tratar a dor usando a Escala de DOR?
Dores neuropticas causadas por Herpes-
Zoster; Deve ser usada a Escada Analgsica da
Organizao Mundial de Sade (OMS), criada em
Diabetes e neuralgia do trigmio; 1986, com o objetivo de sistematizar o
Clica renal; tratamento da dor. Com o resultado apontado
Pancreatite; pelo paciente usando a escala visual analgica
(EVA), o farmacutico ou o mdico podem
Cncer. prescrever o tratamento mais adequado (Vargas-
(Alves et al., 2012) Schaffer, 2010).
A Escala Visual Analgica usada
3.5.3.2 - ESCALAS simultaneamente Escada Analgsica da OMS
MULTIDIMENSIONAIS (veja figura 6.3).
A Escada Analgsica dividida em 3
Uma delas o questionrio de dor
degraus:
MCGILL. Ele faz avaliao de aspectos sensoriais,
afetivos, avaliativos e intensidade da dor. Dor branda (1 a 3)prescrever dipirona
Contm 78 descritores de dor, divididos em 4 ou acetaminofeno (paracetamol) ou aspirina ou
grandes grupos que so divididos em 20 outros anti-inflamatrios no esteroidais
subgrupos. Escala muito complexa para ser usada (AINES) sem interrupo;
no atendimento primrio sade (Melzack, 1975; Dor moderada (4 a 6) o farmacutico
Stein & Mendl, 1988). pode prescrever opiides de livre dispensao:
Atroveran (cloridrato de papeverina + dipirona
sdica + Atropa beladona), dextrometorfano
(Trimedal Tosse dose de
120mg a 180mg por dia; Ben
Abraham et al, 2002),
loperamida (Imosec) ou
opiceos sob prescrio
mdica como Elixir
Paregrico (extrato de
Papaver somniferum). E
tambm vitaminas B6 e B12
(Metadoxil, Alginac,
Citoneurin, Rubranova).
Prescrio feita
somente pelo mdico
(reteno de receita):
opiides brandos, por
exemplo, codena, tramadol
(Tramil), hidrocodona
(Vicondin), propoxifeno
(Doloxene), oxicodona
(Oxycontin);

Figura 5.3 - Escala Visual Analgica e seu uso na prescrio de analgsicos.


Gerenciamento de dor 55

Dor severa (7 a 10) Prescrio feita ESTUDO DE CASO 1


somente pelo mdico (reteno de receita):
morfina, petidina ou meperidina (Dolantina, Pediram a voc para recomendar a
Piperosal, Dolosal, Demerol), fentanil, analgesia de um paciente incluindo escolha de
metadona. medicamento, dose e durao do tratamento.
Quais os fatores do paciente voc precisa
considerar?
Princpios de Prescrio de Analgsicos Neste ponto, o farmacutico tem que ser
Para prescrever algum medicamento para suficiente responsvel para saber o que ele pode
dor, necessrio mostrar a escala visual analgica ou no gerenciar. No caso de uma dor de dente,
ao paciente (figura 5.3) e, a partir da informao deve ser receitado um AINES (anti-inflamatrio
obtida, seguir a escada de analgsicos (figura 6.3). no esteroidal) inibidor da COX1 e COX2. Evitar
Escada de Analgsicos nimesulida (devido sua ao pr-tombtica).
Deve ser prescrito diclofenaco (devido sua ao
Adjuvantes - analgsica e tambm antibitica ver captulo
Anti-convulsivantes de ANTIBITICOS NO CONVENCIONAIS).
Porm, tanto o diclofenaco (100 mg por dia) ou o
Anti-arrtmicos
flurbiprofeno (8,75 mg por dia) ou ibuprofeno
(400 mg , 3 vezes ao dia) so inibidores da COX2
e podem gerar problemas gstricos. Para evitar
os problemas gstricos, deve-se receitar
tambm o salicilato de bismuto (4 comprimidos
por dia) (que tem efeito anti-ulceroso,
antibitico e anti-inflamatrio ver captulo
sobre ANTIBITICOS NO CONVENCIONAIS).
Aps a receita, o farmacutico deve encaminhar
imediatamente o paciente ao dentista mais
prximo para localizar a origem da dor.
Dependendo da hora (11 horas da noite, por
exemplo), o farmacutico pode receitar os
Figura 6.3 - Escada Analgsica e seu uso no
medicamentos supracitados, mas aconselhar
tratamento da dor.
sempre o paciente a procurar o dentista.
Lembrando que o farmacutico o profissional
O prescritor deve ascender para um degrau de atendimento primrio sade. Ultrapassado
superior em caso de falha na prescrio anterior os conhecimentos bsicos, o paciente deve ser
(figura 6.3). Seguir o algoritmo presente na figura sempre encaminhado ao profissional de sade
7.3. especialista: dentista, mdico, fisioterapeuta,
etc...

ESTUDO DE CASO 2
O Dr. Gregory House do seriado Dr. House

viciado em Vicodin (nome comercial da
hidrocodona - um opiide usado para dor). Em
alguns episdios da srie, o Dr. House chega a
Figura 7.3 - Algoritmo da Escada Analgsica. ter problemas com a polcia por falsificar receitas
Obs.: Toda prescrio de opioide ou opiceo deve mdicas (ele como mdico no pode emitir
ser concomitante com um laxante. receitas de controlados para si mesmo). Ou pior:
56 Ricardo de Souza Pereira

ele chega a martelar o dedo para aliviar a dor da Para responder esta questo necessrio
perna. Com as informaes deste captulo, voc saber o histrico do paciente. O que o paciente
conseguiria ajud-lo a controlar a dor da perna tem? Qual a origem da inflamao e da dor?
com algum composto (ou compostos) livre de Artrite? Bursite? Inflamao vinda de uma
receita? infeco? Uma doena auto-imune? Quando
Respostas para o problema: comeou o problema? Uma semana atrs? Dez
anos atrs? Para mudar uma prescrio e ver o
1) dextrometorfano (nome comercial medicamento mais adequado para cada caso,
Trimedal Tosse) na concentrao de 120mg por necessrio saber o histrico anterior de toda a
dia (60 mg a cada 12 horas) a 180 mg por dia (60 inflamao e a dor. A origem da dor. Quais so os
mg a cada 8 horas) (Weinbroum et al., 2000; Salehi AINES que o paciente tomou e teve reao
et al., 2011). Vantagem: alm de aliviar a dor na alrgica? Que tipo de alergia apresentou? Uma
perna, o dextrometorfano usado para simples aspirina pode desencadear Sndrome de
tratamento de pessoas viciadas em opiides ou Stevens-Johnson.
opiceos (caso do Dr. House);
De acordo com a paciente, ela caiu de uma
ou escada e desde ento o tornozelo sempre di e
2) Loperamida (comercialmente fica inchado. Os medicamentos usados pela
conhecido como Imosec - usado para diarreias. mesma e que desencadearam a alergia foram:
Porm, como um opiide pode ser usado para AAS, dipirona, ibuprofeno, nimesulida e
dor e tosse). A dose para dor intensa alta. Veja naproxeno. O nico que ainda no apresentou
captulo 2. Lembrando que todo opiceo ou nenhuma complicao foi o paracetamol (que
opiide serve para dor, diarreia e tosse. Tambm no um anti-inflamatrio analgsico e anti-
usada para combater vcio de opiceos ou trmico). A paciente no sabia dizer quanto de
opiides (dose de 70 a 100 mg por dia paracetamol ingeriu.
Daniulaityte et al., 2013);
ou RESPOSTA: O maior problema a paciente
3) Cloridrato de papaverina 30mg, 2 vezes continuar tomando paracetamol. O risco de
por dia (Atroveran ); hepatotoxicidade muito alto. O farmacutico
ou deve olhar a palma da mo da paciente para ver
se ela no est com problemas de fgado
4) Elixir Paregrico contm opiceos (provocado pelo paracetamol). Se a palma da
(codena e morfina). O Elixir Paregrico um mo estiver amarelada, ela pode estar
extrato de Papever somniferum). E no precisa apresentando problemas e deve ser
de reteno de receita. encaminhada para exames mdicos especficos.
Todos estes medicamentos iro induzir Antes, uma receita de N-acetil-cistena (600mg
priso de ventre. O Vicodin, j faz isto com o Dr. por dia, 3 vezes ao dia, durante 3 dias) deve ser
House. A receita concomitante de um laxante se feita pelo farmacutico. Alm disto, na
faz necessria. prescrio tambm deve conter: controitina e
glicosamina (Artroliv) 2 vezes ao dia; mega 3
e 6 (1 grama 4 vezes ao dia) e Metadoxil 500mg
ESTUDO DE CASO 3
1 vez ao dia durante 30 dias. Esta a parte do
Paciente chegou na farmcia relatando farmacutico. Ele deve encaminhar a paciente
estar com dor e inflamao. Disse tambm que para um mdico ortopedista para saber a origem
possui reao alrgica aos AINES. Neste caso, da dor. Lembrando que DOR AGUDA SINAL DE
qual anti-inflamatrio seria ideal? ALARME.
Gerenciamento de dor 57

ESTUDO DE CASO 4 o tumor). E isto um agravante para o cncer. De


acordo com Farooqui e colaboradores (2007), isto
Estgio na farmcia pode ser evitado se a morfina for misturada com
H algum tempo um dos meus alunos (que CELECOXIB.
faz estgio em uma farmcia) relatou que chegou Opioide que pode substitui a morfina o
um paciente com dor nas costas. Qual deveria dextrometorfano (120 mg a 180 mg por dia; Ben
ser o procedimento a ser tomado? Abraham et al., 2002).
1) Uma anamnsia deve ser feita: Estes dados servem ao farmacutico que
Quando comeou a dor? trabalha no hospital.
Foi uma mal jeito nas costas?
Voc sente esta dor com frequncia? ESTUDO DE CASO 6
2) Mostrar a Escala Visual Analgica e ver a Qual o nmero mximo de comprimidos
intensidade de dor nas costas; de hidrocodona/acetaminofeno 5 mg/500 mg
3) Prescrever um medicamento de acordo (por exemplo, Vicodin), pode ser prescrito pelo
com o nvel de dor, seguindo a Escala Visual mdico, com segurana, por um perodo de 24
Analgica. horas?
4) Uma vez receitado um medicamento A) 4 comprimidos por dia
(por exemplo, ibuprofeno 400mg, a cada 8 horas), B) 6 comprimidos por dia
pedir ao paciente para retornar farmcia, aps C) 8 comprimidos por dia
uma semana;
D) No h dose mxima. O mdico pode
5) Quanto o paciente retornar farmcia, prescrever uma quantidade infinita.
o farmacutico deve refazer a anamnsia acima
descrita, mostrar novamente a Escala Visual Resposta: A resposta correta a letra C,
Analgica para verificar se houve diminuio da ou seja, 8 comprimidos por dia.
dor; Justificativa: 4.000 mg de paracetamol
6) Se no houver melhora no quadro de (tambm chamado de acetaminofeno), em 24
dor (ou a dor piorou), o paciente deve ser horas, seguro para a maioria dos pacientes.
encaminhado ao mdico para diagnstico e saber Porm, a dose mxima pode ser modificada de
origem da dor. forma significante no caso de idosos: o mdico
deve prescrever 50% da dose padro, ou seja, no
7) Em outras, palavras, o analgsico mximo, 4 comprimidos por dia. Este
receitado pelo farmacutico (no caso de uma dor medicamento no deve ser prescrito pelo
crnica) serve como um paliativo at que se mdico (e nem dispensado e/ou manipulado
saiba a origem da dor. pelo farmacutico) para doentes com:
a) Doena renal ou heptica;
ESTUDO DE CASO 5
b) Histrico de consumo significativo de
Paciente com cncer em fase terminal. lcool.
Mesmo com aplicao de morfina reclama de dor. Ver captulo de Intoxicaes
O que foi feito? Medicamentosas: caso de uso excessivo de
Lembrando que a morfina induz o paracetamol em quantidades maiores do que
aumento do tumor por induzir angiognese 4,000mg (ou 4 gramas) por dia.
(aumento dos vasos sanguneos para alimentar
58 Ricardo de Souza Pereira

ESTUDO DE CASO 7 a) vitamina B6 tem efeito analgsico e


ajuda a diminuir a dor;
Paciente, sexo feminino, 40 anos de idade,
com histrico de estgio IV de cncer de ovrio b) os antidepressivos tricclicos expoliam
relata dor e queimao leve a moderada em suas vitamina B6 do organismo. O que pode provocar
mos e ps. Ibuprofeno no foi efetivo. O que uma falta desta vitamina no organismo.
voc sugere?
A Um inibidor de COX-2 NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as
B. Capsaicina tpica posologias e concentraes de medicamentos
ou suplementos devem ser verificadas nos
C. Um esteroide artigos cientficos antes de qualquer receiturio.
D Um adjuvante com atividade na dor O Editor/Autor ou a Editora/Grfica no se
neuroptica responsabilizam por receiturio errado devido a
Resposta: erro de imprensa. Todas as posologias so de
inteira responsabilidade dos autores dos artigos
Letra D: Um adjuvante com atividade na cientficos. Por favor, verifique sempre os artigos
dor neuroptica. cientficos publicados. E nunca se esquea: a
Caracterizada por dor aguda, choques diferena entre o remdio e o veneno est
eltricos, parestesias, disestesia. apenas na dose.
A dor neuroptica muitas vezes no
responde (ou responde mal) aos AINEs e REFERNCIAS
opiides.
Alves AMB, Natour J, Assis MR, Feldman D. Avaliao de
Os antidepressivos tricclicos tem efeito instrumentos de medida usados em pacientes com
sobre dor neuroptica (s podem ser receitados fibromialgia. Rev. Bras. Reumatol. 2012; 52: 496-506.
pelo mdico com a reteno da receita mdica): Andreas S, Hopkins SJ, Rothwell NJ & Luheshi GN. The
Efeito analgsico separado do efeito anti- role of TNF-a in fever: opposing actions of human and
depressivo. murine TNF-oa and interactions with IL-fl in the rat. Br
J Pharmacol. 1996; 118: 191924.
Amitriptilina: o medicamento mais Ballet S, Salvadori S, Trapella C, Bryant SD, Jinsmaa Y,
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motivos principais so dois:
Gerenciamento de dor 59

Daniulaityte R, Carlson R, Falck R, Cameron D, Perera S, Muller A, Glattard E, Taleb O, Kemmel V, Laux A, Miehe M,
Chen L, Sheth A. I just wanted to tell you that Delalande F, Roussel G, Dorsselaer AV, Metz-Boutigue
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