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Inestabilidades y Luxaciones de Hombro

(Articulacin Glenohumeral)
Navarro Garca, R.; Navarro Navarro, R.; Barroso Rosa, S.; Nuez Garca, J.; Barahona Lorenzo, D.

Clasificacin ran algunos segundos y se resuel- una esfera. Est orientada hacia
ven sin necesidad de maniobra atrs con una retroversin de 30
El primer problema con el que de reduccin. con respecto al plano de la pale-
nos enfrentamos al hablar de luxa- Hombro doloroso puro por ta humeral.
ciones de hombro, es el de la defi- accidente de inestabilidad que La glena o cavidad glenoidea es
nicin y clasificacin de estos cua- ha pasado inadvertido: el pa- cncava, con un dimetro trans-
dro clnicos. Hasta hace unos aos ciente no se queja de sensacin versal que mide aproximada-
se distingua nicamente entre los de inestabilidad y no describe mente la mitad del dimetro de
cuadros de luxacin aguda o trau- ningn accidente que haga pen- la cabeza humeral, y de poca
mtica y el de luxacin recidivan- sar en una luxacin o una sublu- profundidad, aumentada sta en
te. Actualmente forman parte del xacin. El dolor es el nico sig- ms del 50% por el rodete gle-
captulo de las inestabilidades de no patente, que se ve agravado noideo. Existe una retroversin
hombro, junto con otros muchos por la elevacin del brazo. Las de la glena con respecto a la es-
cuadros que se han ido describien- pruebas complementarias y la ar- cama del omplato, de 10 por
do relacionados en la mayora de troscopia pondrn de manifiesto trmino medio.
los casos con la prctica deportiva. lesiones tpicas de inestabilidad. No hay en la actualidad ninguna
En general, se habla de inestabili- evidencia de una alteracin sea
dad anterior y posterior, siendo las Clasificacin de las inestabilidades - como causa de inestabilidad
anteriores las ms frecuentes y las Luxacin
que nos vamos a dedicar a estudiar. Elementos Musculares
Se han propuesto multitud de Sub luxacin
clasificaciones para las inestabilida- Hombro doloroso puro por acci- El subescapular se inserta en la
des de hombro (Patte, Rowe, Neer, dente de inestabilidad que hu- fosa subescapular y el borde me-
Matsen y Rockwood, Warren, biera pasado inadvertido: dial de la escpula y termina en
Cofield). - Anterior o posterior el troqun, adherindose a la cp-
g. Walch y D. Mol, distinguen - Aguda, recidivante, inveterada sula articular por delante, por 10
tres cuadros clnicos: + Traumtica o atraumtica que estabiliza la articulacin gle-
Luxacin: prdida de contacto - Voluntaria o involuntaria nohumeral por delante, adems
completa y permanente entre las - Con o sin hiperlaxitud inferior de ser rotador interno.
superficies articulares, que provo- El supraespinoso nace en la fosa
ca una actitud viciosa irreducti- Inestabilidades anteriores supraespinosa, se inserta en la ca-
ble del miembro superior y re- Estabilidad glenohumeral an- rrilla superior del tubrculo ma-
quiere de reduccin. terior: bases anatmicas y fi- yor del hmero o troquter, y es
Subluxacin: prdida de contac- siopatolgicas abductor y rotador externo, ayu-
to parcial, permanente o no, en- dando adems al msculo deltoi-
tre las superficies articulares. La estabilidad de la articulacin des a separar el brazo, siendo el
Desde el punto de vista clnico, glenohumeral anterior depende de deltoides el principal separador
se define como una sensacin de tres factores: del brazo.
inestabilidad, patente ya en el in- - morfologa sea El infraespinoso se origina en la
terrogatorio ante el gesto de au- - msculos fosa infraespinoso y termina en
torreduccin que realiza el pa- - elementos capsuloligamentosos el troquter por detrs del su-
ciente, sin que conste en ningn y rodete praespinoso, siendo rotador ex-
momento la nocin de actitud terno y abductor, y hace descen-
viciosa reducida por una tercera Elementos seos der la cabeza del hmero.
persona. El redondo menor nace en la
Se definira entonces como La cabeza del hmero es convexa parte media del borde externo
aqullas lesiones que apenas du- y representa la tercera parte de de la escpula y se inserta en la

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parte ms posterior e inferior del la parte alta del surco intertuber- Es posible la existencia de una
troquter. Es rotador externo y cular, se dirige luego hacia arriba zona de despegarniento del ro-
hace descender la cabeza del h- y adelante, y termina en le regin dete y el LGHI en la unin de
mero de forma ms dbil que el supraglenoidea, en la parte alta los dos tercios inferiores con el
infraespinoso. del rodete y el polo superior de tercio superior de la glena.
Los msculos supraespinoso, in- la glena. Cruza en su trayecto la * Se ha demostrado por numero-
fraespinoso y redondo menor cara profunda del ligamento co- sos estudios que las lesiones (des-
tiene una insercin comn en el racohumeral y se relaciona con la garros, desinserciones, distensio-
troquter en forma de lmina porcin larga del bceps. nes) del complejo LGHI-rodete
tendinosa, constituyendo el ten- * No ejerce ninguna funcin en constituyen la causa principal de
dn del manguito de los rotado- la estabilizacin anterior. la inestabilidad anterior traum-
res que se fija en la cpsula arti- - Ligamento glenohumeral medio: tica de hombro, siendo el estudio
cular posterior, formando la par- se inserta por fuera en el cuello ms importante realizado en este
te posterior de la cofia ayudando anatmico del hmero, por den- sentido el de Turkel (1981) sobre
a estabilizar el hombro. tro de la insercin troquiniana los frenos de la rotacin externa,
- La porcin larga del bceps se in- del subescapular. Se dirige obli- comprobando que los elementos
serta en la tuberosidad supragle- cuamente hacia arriba y adelan- estabilizadores anteriores del
noidea y el rodete superior, dis- te, y termina en la mitad superior hombro varan con la posicin
curre con un trayecto descen- del cuello del omplato. del mismo, as:
dente oblicuo hacia delante y - Ligamento glenohumeral infe- Con el codo pegado al cuerpo,
afuera, se refleja en el ligamento rior: es el ms largo, ancho y re- abduccin de 0, el subescapu-
glenohumeral superior, y penetra sistente. Consta de dos partes: lar cumple la funcin ms im-
en el surco intertubercular (ter- Fascculo superior: se inserta portante.
mina junto con la cabeza corta en el polo inferior de la cabeza A 45 de abduccin, los frenos
del bceps en la tuberosidad del del hmero, se dirige oblicua- de la rotacin externa o los es-
radio y fascia del antebrazo a tra- mente hacia arriba y adentro, y tabilizadores anteriores son el
vs de la aponeurosis bicipital). termina en los dos tercios infe- subescapular y el LGHM.
El tendn de la cabeza larga del riores de la glena, fijndose en A 90 de abduccin o ms, el
bceps cruza la cabeza del hme- el borde anterior del rodete y subescapular se desplaza hacia
ro, dentro de la articulacin del en la superficie articular. arriba, liberando el polo infe-
hombro, para descender luego Receso axilar: se inserta en la rior de la articulacin, siendo
por el surco intertubercular, y se parte inferior del cuello anat- entonces el LGHI el que limi-
une al manguito de los rotadores mico del hmero, se dirige ha- ta la rotacin externa y la luxa-
desde su insercin a su entrada cia dentro y arriba, y termina cin, o el nico estabilizador
en el surco intertubercular del junto con el rodete en la parte anterior.
hmero, por lo que su rotura se inferior de la glena. En las formas atraumticas, mu-
asocia frecuentemente a la rotura A veces se observan condensa- chos autores han hecho hincapi
del manguito de los rotadores. ciones de las fibras anteriores y en la existencia de una bolsa
*El disbalance muscular durante posteriores del receso que for- capsular anterior congnita, sin
mucho tiempo ha sido la base del man los fascculos accesorios desinsercin ligamentaria ni le-
tratamiento quirrgico (putti- anteriores y posteriores. sin del rodete. Neer (1980)
Platt o Magnusson p.e), pero ac- - Rodete glenoideo: se inserta en abri nuevas posibilidades en es-
tualmente se han abandonado las el borde externo de la cavidad tas formas que pueden detectar-
teoras musculares como causa de glenoidea, ampliando la superfi- se en el preoperatorio al poner
inestabilidad cie articular de la misma. La por- de manifiesto una hiperlaxitud
cin anteroinferior del rodete y inferior, introduciendo el con-
Elementos Capsuloligamentarios y el LGH inferior tienen una in- cepto de inestabilidad glenohu-
Rodete sercin glenoidea comn en los mera I multidireccional inicial-
dos tercios inferiores de la glena, mente descrita como una aso-
Situado sobre la porcin ante- por lo que desempean el mismo ciacin de inestabilidad anterior
roinferior de la cpsula glenohu- cometido funcional, formando e inferior.
meral se encuentra el ligamento una unidad anatmica y funcio-
glenohumeral, en el que podemos nal. Anatomopatologa de la inestabilidad
distinguir tres porciones: El rodete anteroinferior puede anterior. Lesiones seas. Lesiones de
- Ligamento glenohumeral supe- adoptar diversas variaciones fi- la Cavidad Glenoidea
rior: es el ms pequeo y cons- siolgicas de la forma, que van
tante de los tres LGH. Se inserta desde la agenesia a la hipertro- Las lesiones de la glena se locali-
por fuera en el borde interno de fia. zan en el polo anteroinferior. Es

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preciso distinguir entre las fracturas idntico al de la escotadura, o un mieiuo capsuloperistico de


verdaderas y los desgaste: arrancamiento por los tendones Broca-Hartmann.
del manguito de los rotadores. La extensin de la lesin hacia
Fracturas Cuando se producen junto con arriba es muy variable (la desinser-
Consecuencia de un traumatis- una luxacin de hombro, se ob- cin del rodete puede continuar
mo en compresin en caso de serva una menor tendencia a la hasta la insercin de la porcin lar-
cada sobre el mun del hom- recidiva y mayor a la capsulitis ga del bceps, e incluso hasta el ro-
bro, o de un arrancamiento oste- retrctil. dete posterior). Tambin puede
oligamentario secundario a un Fracturas de la apfisis cora- verse afectado por la desinsercin
movimiento en retropulsin, ab- coides el LGHM, aunque su lesin aisla-
duccin o rotacin externa, Mucho ms raras y difciles de da no se considera lesin de ines-
cuando el brazo se arranca hacia diagnosticar. tabilidad anterior.
atrs (hincar los bastones de es- Se deben a una impactacin con La cicatrizacin de esta desin-
qui, lanzamiento bloqueado, pla- la cabeza del hmero. sercin puede ser completa, y
car de frente e incorrectamente Su desplazamiento es excepcio- conducir a la curacin, o im-
en rugby, etc.). nal y su pronstico excelente de- perfecta, evolucionando hacia la
Algunas fracturas consolidan co- bido a las numerosas inserciones seudoartrosis fibrosa susceptible
rrectamente o dejan persistir un musculares y ligamentosas en la de desplazarse por la accin de
callo vicioso, mientras que otras apfisis coracoides. cualquier traumatismo, incluso
evolucionan hacia la seudoartrosis, Fracturas del cuello del hme- mnimo. En el peor de los casos,
que genera inestabilidad futura. ro debido a la repeticin de los ac-
Por efecto de un nuevo traumatis- Debemos descartar siempre la cidentes de inestabilidad, la des-
mo o de una elevacin forzada, la existencia de una fractura no insercin del complejo LGHI-
seudoartrosis puede desplazarse y desplazada del cuello del hme- rodete y el periostio puede per-
causar una nueva luxacin o su- ro, sobre todo en personas mayo- petuarse y dar lugar a la forma-
bluxacin. res, antes de intentar la reduc- cin de la bolsa de despega-
Desgaste de la glena cin. miento capsuloperistico de
Consecutiva a la progresiva ero- Broca-Hartmann, excepcional,
sin del borde anteroinferior de- Lesiones Ligamentarlas que se observa en algunas ines-
bido al roce reiterado de la cabe- tabilidades crnicas.
za del hmero. Su importancia es Inestabilidad Anterior Traumticas Rotura del sistema capsuloli-
variable, desde un simple embo- gamentario anterior
tamiento del ngulo agudo ante- Desde los trabajos de Turkel El rodete permanece insertado
roinferior, hasta la imagen en (1980) sabemos que la lesin fun- en la glena, desgarrndose el
chafln con ausencia de todo el damental de la inestabilidad ante- LGHI, crendose as una brecha
borde anteroinferior. rior es la lesin del complejo for- en el sistema capsuloligamenta-
Para valorar correctamente las le- mado por la porcin anteroinferior rio anterior que conduce direc-
siones de la glena, se requiere un del rodete glenoideo y el LGHI. tamente a la cara profunda del
estudio radiogrfico preciso, en Esto coincide adems con los ha- msculo subescapular.
especial una placa de perfil ver- llazgos artroscpicos de estos pa- Combinacin de estas lesiones
dadero de Bemageau. cientes: Desinsercin y rotura del com-
plejo LGHI-rodete.
Lesiones del tercio proximal del hmero Lesin de Bankart Tambin es posible una desinser-
Consiste en una desinsercin de cin del LGill en e cuello anat-
Escotadura humeral, lesin de la porcin anteroinferior del ro- mico del hmero.
Malgaigne, aunque se la cono- dete y del LGHI. En sujetos nor- Conclusiones de las lesiones
ce como lesin de Hill-Sachs. males se ha descrito la presencia osteoligamentarias:
Es una fractura por impactacin de un despegamiento del rodete - Son las lesiones esenciales de
de la cara posterosuperior de la en la unin de los 2/3 inferiores todas las inestabilidades ante-
cabeza del hmero en el borde con el 1/3 superior del rodete, riores traumticas y que siem-
anteroinferior de la glena. Abarca observada por artroscopia, que pre se localizan en el polo an-
desde una simple abrasin carti- no debe confundirse con una le- teroinferior de la glena, aunque
laginosa, hasta un verdadero cr- sin de Bankart. pueden extenderse hacia arri-
ter seo. Cuando esta lesin se prolonga ba.
Fracturas del troguter por delante y dentro del cuello - La no cicatrizacin de estas le-
Presentan dos causas: una impac- del hmero, lateralmente hasta la siones, o una mala cicatriza-
tacin en el reborde glenoideo insercin del LGHI en el cuello cin, explica las recidivas, debi-
anterior por un mecanismo del hmero, forma el despega- do a las presiones especficas

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que se ejercen a su nivel con la cursin anormal hacia debajo de la circunflejo, que son por otra parte
elevacin del brazo. cabeza de hmero. las ms frecuentes (ms frecuente
- Las lesiones del rodete ante- an en las luxaciones posteriores).
roinferior siempre deben Lesiones tendinosas del man- Las lesiones de este nervio son
considerarse lesiones de ines- guito de los rotadores consecutivas a una compresin
tabilidad anterior, incluso por la cabeza del hmero a raz de
cuando aparecen aisladas (su Se observan preferentemente en la luxacin o a un estiramiento en
reseccin artroscpica simple personas mayores de 40 aos. La el agujero cuadrado de Ve1peau.
sin tener en cuenta la inesta- reduccin de la elasticidad a esta Se pueden observar los tres tipos
bilidad, lleva al fracaso tera- edad parece explicar las roturas por de lesin clsicos, neuropraxia,
putico en la gran mayora de accin del desplazamiento de la ca- axonotmesis y neurotmesis.
los casos). beza del hmero:
- No existe ninguna correlacin Luxacin Anterior Primaria
anatomoclnica entre el tipo de - Roturas del subescapular con lu-
lesin observada y el tipo de xacin de la cabeza larga del b- *Es la ms habitual de las luxa-
inestabilidad. ceps: son las lesiones ms temidas ciones del organismo
- Las subluxaciones recidivantes debido a las dificultades operato-
en el caso de las grandes frac- rias. Mecanismo de produccin de
turas de la glena pueden expli- - Roturas de los tendones del su- la luxacin
carse por el hecho de que la pra e infraespinoso: roturas par-
cabeza del hmero no impacta, ciales de la cara profunda o ro- Distinguir entre las formas trau-
no se bloquea, en el borde an- turas completas. Suelen estar mticas y atraumticas:
teroinferior agudo de la glena. asociadas.
- Las lesiones en asa cubo del ro- - Lesiones de la porcin larga del La luxacin traumtica casi siem-
dete posterior son clsicas pero bceps, que a diferencia de las pre es consecutiva a una cada y
raras, en el contexto de la ines- roturas del manguito de los ro- puede obedecer a: + Un meca-
tabilidad anterior. Requieren tadores, se producen en personas nismo directo: cada sobre el mu-
una verificacin sistemtica jvenes y son hallazgos artros- n del hombro.
preoperatora. cpicos. La luxacin clsica de la - Un mecanismo indirecto:
cabeza larga del bceps se asocia Cada sobre la mano
Formas constitucionales sistemticamente con rotura del Retropulsin del brazo (es-
LGHS y desinsercin parcial o qu: bastn bloqueado) =
Trillat (1965) ya describi la pre- total del subescapular. Nunca se ABD-EXT -RE del brazo
sencia de una doble bolsa capsular la observa aislada y mucho me- (lanzamiento)
anterior en pacientes sin antece- nos con el carcter de una su- La luxacin atraumtica es con-
dentes traumticos, pero fue Neer bluxacin recidivante. secutiva a un movimiento trivial
(1980) quin defini con ms pre- Aparte de las lesiones del bceps o a un traumatismo considerado
cisin el cuadro de hiperlaxitud en continuidad con la desinser- insuficiente para provocar una
constitucional inferior. cin baja del rodete, hay que te- luxacin en una persona normal.
La hiperlaxitud puede detectarse ner presente la posibilidad de una El mejor ejemplo es la luxacin
en e preoperatorio al constatarse lesin en acento circunflejo del que se produce nadando o sacan-
una decoaptacin subacromial. La rodete superior (anterior y pos- do en el tenis.
intervencin no objetiva lesin terior), que se prolonga en la
sea o de Bankart y el LGHI se porcin larga del bceps. Esta le- Clnica
identifica distendido sin signos de sin obedece a un mecanismo de
lesin cicatricial. traccin y puede coexistir con - Dolor intenso, en ocasiones sn-
Dos hiptesis patognicas: que se una lesin de Bankart tpica. copal.
trate de una lesin con predominio - Deformacin del hombro carac-
de fibras elsticas sobre las colge- Lesiones Neurolgicas terstica, en forma de hachazo
nas, como parece confirmar la hi- externo (hachazo del deltoides)
perlaxitud poliarticular constante, Frecuencia muy variable. que resalta los relieves del acro-
o que sea una lesin del rotador El plexo braquial discurre inme- mion y confiere al conjunto un
cuff interval (intervalo fibroso diatamente por delante, por den- aspecto de hombrera (hombro
muy delgado o dehiscencia entre el tro y por debajo de la articulacin en charretera).
borde superior del subescapular y glenohumeral, lo que explica su - Actitud viciosa irreductib1e en
el supraespinoso) y, sobre todo, del posible lesin en caso de luxacin abduccin-rotacin externa im-
ligamento coracohumeral atrfico anterior. La mayora tienen buen pide aproximar el codo al cuer-
o ausente, que posibilita una ex- pronstico, excepto las del nervio po.

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- La exploracin clnica debe ser beza humeral con la superficie una traccin en el eje del brazo
somera y orientarse sobre todo a glenoidea, aunque aporta pocos con el codo flexionado y, a mismo
la bsqueda de complicaciones detalles debido a la superposi- tiempo, el codo se lleva delante del
vasculonerviosas: medida del cin de las otras estructuras del ombligo en aduccin, mientras el
pulso, y valorar la sensibilidad del tronco. antebrazo se va colocando progre-
mun del hombro y la contrac- Rx Axial Retrotorcica: es ms sivamente en rotacin externa; una
cin del deltoides, para descartar til, ya que la cabeza humeral vez obtenida sta, se efecta una
lesiones del nervio circunflejo. slo queda superpuesta al plano rotacin interna del antebrazo
escapular. La placa se coloca late- (Traccin en el eje-RE ~ ADD-
Estudio Radiolgico ralmente en el hombro afecto y RI).
el paciente adelanta el hombro
Suele ser suficiente con una Rx del lado sano, dirigiendo los ra- Por reposicin directa
AP y axial de hombro, que nos yos tangentes al plano posterior
permiten diagnosticar la luxacin y del trax, hacia el borde medial Por traccin:
el tipo de luxacin, as como la de la escpula. Esta proyeccin - Stimson
existencia de fracturas asociadas. objetiva la relacin de ambas su- - Malgaigne - Por bscula:
En ocasiones, puede ser necesaria perficies articulares y permite ver - Hipcrates: presin con taln.
la realizacin de otras proyecciones algunos detalles de los extremos
especiales para objetivar los detalles seos. Por reposicin indirecta
de las lesiones que se pueden pro-
ducir en la superficie glenoidea, ca- Mtodo de Reduccin Maniobra de Kocher: tcnica de
beza del hmero o tuberosidades eleccin. Traccin en el eje-rota-
(Rx AP en Re o RI, Axial transto- Se requiere de una radiografia cin externa, como paso funda-
rcica o retrotorcica) previa, pues la reduccin "en ca- mental-adduccin-rotacin in-
liente" sin una radiografa previa, terna
Radiologa simple presenta problemas legales en caso
de aparecer complicaciones. Deben Inmovilizacin
Rx AP: paciente incorporado o en cumplirse, en general, las siguientes
decbito supino, con la extremi- condiciones: Est demostrado que en los pa-
dad en rotacin interna y el tron- - Descartar previamente la presen- cientes en los que se coloca una in-
co ligeramente girado hacia el lado cia de complicaciones vasculo- movilizacin evolucionan mejor
afecto para que la escpula y la ca- nerviosas que aquellos en los que no se rea-
beza humeral sean paralelas a la - Paciente colaborador y relajado liza ningn tratamiento. La contro-
placa radiogrfica, colocada en la - Reduccin suave sin maniobras versia se centra en tomo al tiempo
parte posterior del hombro. El intempestivas de inmovilizacin.
foco apunta directamente a la arti- - No ms de uno o dos intentos Con la inmovilizacin tenemos
culacin, de delante a atrs, con ms posibilidades de cicatriza-
una inclinacin de 20, para evitar Si el paciente no consigue rela- cin de las lesiones, ya que los
la superposicin de la cabeza del jarse debe recurrirse a la adminis- fenmenos dolorosos desapare-
hmero y el acromion. tracin intravenosa de Diacepam o cern rpidamente y permitir
Rx Axial: paciente incorporado a una anestesia corta. una movilizacin precoz de la
o en decbito supino y la placa Se requiere paciencia y palabras articulacin.
colocada sobre el hombro y bien de nimo para conseguir que el le- *Por tanto, un tiempo largo de
desplazada medialmente hasta la sionado confi en el operador, y inmovilizacin favorecer la cura-
raz del cuello, apuntando al foco nunca hay que utilizar la fuerza. cin de las lesiones producidas y
de la axila con una inclinacin (Se requiere paciencia y palabras disminuir el riesgo de recidiva,
de 10- 20, manteniendo el bra- de nimo para conseguir que el le- pero aumentar la incidencia de
zo en abduccin. Con esta placa sionado confie en el operador; capsulitis retrctil.
se objetiva la relacin de la cabe- nunca hay que utilizar la fuerza) . El segundo factor a tener en
za humeral con la glenoides y el Las maniobras de reduccin que cuenta es la edad de presentacin:
perfil de ambas estructuras. utilizamos con ms frecuencia son: *cuanto ms joven sea el paciente
Rx AP en RI del brazo: permi- - Maniobra de Hipcrates o trac- mayor es el riesgo de recidiva y
te ver el troqun por debajo del cin progresiva en el eje del menor el riesgo de capsulitis re-
cuello del hmero. brazo con un contraapoyo en la trctil.
Rx AP en RE: completa el estu- axila (taln) como el mtodo La pauta de tratamiento podra
dio de perfil del troquter. ms sencillo. ser la siguiente (Walch):
Rx Axial Transtorcica: sirve - Maniobra de Kocher, es la que uti- - Antes de los 20 aos: inmoviliza-
para valorar la relacin de la ca- lizamos habitualmente. Consiste en cin 6 semanas.

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- Entre los 20 y 30 aos: inmovili- hombro ante un traumatismo en Se caracteriza por la posicin del
zar 3 semanas. dicha articulacin, y, sobre todo, en brazo en mstil. La posicin del
- Despus de los 30 aos: inmovi- pacientes jvenes o en accidentes brazo por encima de la horizon-
lizacin de corta duracin que deportivos. tal, la inmovilidad absoluta en
permita la automovilizacin sua- En caso de duda debemos buscar esta posicin y el dolor intenso
ve a base de movimientos pen- lesiones asociadas en la cavidad ante el ms mnimo intento de
dulares (movimientos "de salva- glenoidea o en la cabeza humeral bajarlo basta para definir clnica-
cin" del hombro). en la radiografia simple, que nos mente el cuadro.
permitan confirmar un accidente La radiografa de frente pone de
Rehabilitacin de inestabilidad. manifiesto la posicin vertical
Si tenemos sospecha clnica im- del hmero y la rotacin del
Es obligatoria, ya que la estabili- portante y puede haber repercu- omplato, con la glena orientada
zacin activa de la articulacin gle- sin en la actividad deportiva o la- hacia arriba y afuera, y la espina
nohumeral por los msculos pe- boral estara indicado realizar otras casi paralela al hmero.
riarticulares tiene una funcin im- pruebas complementarias: Son frecuentes las complicacio-
portante en el desarrollo de la vida - Artrotomografia axial compute- nes vasculonerviosas y las fractu-
deportiva. rizada (Artroescaner) ras del troquter. Se reduce por
- En un primer tiempo es preciso - Artroscopia traccin sobre el eje y aduccin
recuperar las amplitudes de la ar- progresiva.
ticulacin, primero las pasivas y Tipos de Luxacin Anterior
despus las activas. de Hombro(de afuera a den- Evolucin
- A continuacin, deben poten- tro)
ciarselos estticamente, despus En la forma clsica no complica-
dinmicamente propioceptiva- - Forma extracoracoidea: la cabeza da, la evolucin es simple, necesitan-
mente en cadena cerrada. de hmero es anteroinferior, so- do un control clnico y radiolgico.
bre el reborde glenoideo.
Problemas Diagnsticos y - Forma subcoracoidea: es la for- - El control clnico es importante
Teraputicos ma habitual, en la que la cabeza para valorar la abduccin activa
del hmero se encuentra por de- (estado del deltoides y la cofia) y
Luxacin o subluxacin lante del cuello de omplato. comprobar la ausencia de cual-
- Forma intracoracoidea: la cabeza quier dficit neurolgico.
Paciente que refiere un acciden- de hmero se encuentra en la - El control radiolgico postre-
te de inestabilidad, pero viene con fosa subescapular, contra la parri- duccional es un documento
el hombro reducido. En estos casos lla costal debajo de la clavcula. medicolegal indispensable y
la diferencia es nicamente clnica, permite, mejor que la radiogra-
ya que su diferencia viene deter- A medida que el desplazamien- fia inicial, comprobar el estado
minada por la importancia del des- to de la cabeza progresa hacia del troquter y la glena.
plazamiento de la cabeza humeral, adentro, las lesiones ligamentarias
que es imposible de valorar, y, sobre y tendinosas van hacindose ms Sin embargo, la evolucin de la
todo, por la duracin de la excur- importantes, al tiempo que au- luxacin tambin permite definir
sin de la cabeza del hmero, del menta el riesgo de las complica- distintos tipos clnicos:
accidente, y de la necesidad o no ciones vasculonerviosas. Sin em- - Luxacin aguda: o inmediata a
de practicar una maniobra de re- bargo, las modalidades teraputi- un mecanismo suficiente, que
duccin. En cualquier caso, hay cas y la evolucin no difieren en produce unas lesiones y una re-
que tratarlo como una inestabili- absoluto. accin biolgica inmediata.
dad anterior. - Luxacin recidivante: cuando
Luxacin anterosuperior se repite por lo menos una vez,
Subluxacin o traumatismo en el A nivel o por encima de la ap- despus del episodio de luxacin
hombro sin inestabilidad fisis coracoides. aguda.
Luxacin anteroinferior o sub- - Luxacin habitual: cuando apa-
Hay descritos casos de inestabili- glenoidea. rece ante traumatismo s mnimos
dad anterior de hombro diagnosti- Luxacin erecta o inferior o con los movimientos de la vida
cados de traumatismo, en los que el Es una luxacin inferior, pero se norma, sin instaurarse nuevas le-
paciente no refera sntomas de in- estudian dentro de las luxaciones siones, ni provocarse una reac-
estabilidad (patte y Garth). anteriores por sus recidivas ante- cin biolgica valorable.
Siempre debera plantearse el rointernas o su repeticin en el - Luxacin inveterada: luxacin
diagnstico diferencial con una lu- contexto de una luxacin recidi- crnica que se produce cuando no
xacin o una sub luxacin de vante anterointerna. se ha resuelto una luxacin aguda

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Navarro Garca, R.; Navarro Navarro, R.; Barroso Rosa, S.; Nuez Garca, J.; Barahona Lorenzo, D.

y se produce la cicatrizacin de las Actividad deportiva del paciente: fractura asociada del extremo su-
lesiones en la posicin desplazada mayor riesgo entre los que prac- perior del hmero.
de la cabeza humeral. Requiere un tican alguna actividad deportiva. Las luxaciones inveteradas, cons-
plazo de tres semanas para que Se ha observado un 80% de reci- tituyen los verdaderos casos de
proceso se estructure. divas en deportistas frente a un irreductibilidad, y son aqullas
30% en no deportistas menores diagnosticadas despus de 3 se-
Factores de Recidiva de 20 aos (Simonet) manas.
- Son muy raras en el adulto jo-
El riesgo de recidiva es inheren- Complicaciones ven, pudiendo observarse a esta
te a la evolucin de todas las luxa- edad en el politraumatizado
ciones anterointernas y los factores Fractura de troguter que haya permanecido incons-
de recidiva que pueden influir di- ciente (coma) varias semanas,
rectamente en el tiempo de inmo- Plantea problemas teraputicos en cuyo caso hay que intentar
vilizacin son: especiales aadidos a la inestabi- una reduccin bajo anestesia
lidad, debido al riesgo de callo general profunda, sin recurrir a
Edad (Hovelins): seo vicioso, que puede limitar la maniobras violentas o bruscas.
- El riesgo es mayor canto ms movilidad articular, y a la mayor La reduccin puede obtenerse
joven es el paciente. Se observa frecuencia de capsulitis retrctil. por una traccin fuerte y con-
que ms de la mitad de los pa- La mayora se reducen al redu- tinua en el eje del miembro
cientes que han sufrido una lu- cir la luxacin y se mantienen con el objeto de desencajar la
xacin primaria antes de los 20 en rotacin interna, por lo que cabeza. De no ser as, es preci-
aos presentan recidivas. la inmovilizacin se har con el so operar.
- La mayora de las recidivas se codo pegado al cuerpo en rota- - En las personas de edad avan-
producen en el transcurso de cin interna durante 15 das; zada, mayores de 75 aos, el
los dos primeros aos. pasado este tiempo ya no exis- cuadro es muy diferente y mu-
Importancia del traumatismo: te riesgo de que se desplacen, chas veces es imposible precisar
- Cuanto menor es el traumatis- adems sabemos que estas frac- el tiempo que lleva instalada la
mo inicial, mayores son las pro- turas por s solas asociadas a la luxacin. Es frecuente la rotura
babilidades de recidiva. (Se ha luxacin aumentan considera- de la cofia de los rotadores,
relacionado este factor con la blemente el riesgo de capsulitis siendo probable que la rotura
edad, pues se ha visto que el retrctil, mientras que el riesgo masiva y completa de la cofia
porcentaje de luxaciones atrau- de recidiva es caso nulo. preceda a la luxacin y la favo-
mticas era mayor en los pa- A partir de los 15 das y hasta la rezca, explicndose as que sta
cientes menores de 20 aos). 4 semana se deben indicar mo- sea muy dolorosa.
Lesiones radio lgicas asociadas: vimientos pendulares con un ca-
- Lesin de Hill-Sachs o de la bestrillo simple, y haciendo hin- La mayora de los autores coin-
escotadura humeral: es un fac- capi en recuperar las amplitudes ciden en que las luxaciones ante-
tor de recidiva cuando la lesin pasivas antes de comenzar con las riores inveteradas en las personas
es muy grande (mayor resgo activas. de edad avanzada son bien tolera-
en los pacientes del grupo de Cuando persiste un desplaza- das y poco dolorosas, y que per-
edad de 33 a 40 aos con esta miento mayor de 1 cm (fractu- miten una movilidad en ocasiones
lesin). ra de troquter que no se redu- sorprendente, aunque hay autores
- Las fracturas de troquter se re- ce con la luxacin) est indica- que preconizan la reduccin
lacionan con un ndice mni- do el tratamiento quirrgico. cruenta.
mo de recidiva. Se ha visto que El tiempo de inmovilizacin y
aunque complican la evolucin la reeducacin postoperatoria Incoercibilidad
inmediata, constituyen un fac- obedecen a las mismas reglas
tor muy favorable en la evolu- que las fracturas no desplaza- Son aqullas que, una vez reduci-
cin a largo plazo, debido al das, iniciando precozmente la da, son inestables en rotacin inter-
ndice de recidiva mnimo o movilizacin por el mximo na (cabeza subluxada hacia abajo y
nulo (Rowe, Me Laughlin, riesgo de capsulitis retrctil adelante, a caballo sobre la glena
Hovelins y Hermodson). que presentan. fracturada, con el fragmento libre
Inmovilizacin: mayor ndice de desplazado hacia dentro). Se obser-
recidiva en los pacientes no in- Irreductibilidad - Luxacin inveterada van en pacientes con una fractura
movilizado s frente a los que se importante de la glena.
inmovi1izan durante tres sema- La irreductibilidad, complicacin Las formas especialmente inesta-
nas (Rowe, Hovelins, Henry, clsica de una luxacin, casi bles se observan en pacientes
Ishikawa, Kivilauta). siempre es consecutiva a una mayores de 60 aos.

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Canarias Mdica y Quirrgica | Vol. 8 - N 23 - 2010

Si no fuera posible encontrar una mximo ya que no tiene un ma- nos movimientos salvadores de
posicin de estabilidad, deber yor riesgo de recidiva. los dedos, mueca o codo.
plantearse la indicacin quirrgi-
ca. Complicaciones neurolgicas Clnicamente no se diferencia de
las capsulitis comunes: deber sos-
Rotura de la cofia - Las parlisis tronculares y las le- pecharse cuando aparezca dolor
siones de los plexos tienen buen nocturno durante el perodo de in-
Es una asociacin clsica en las pronstico y se recuperan en los movilizacin o de rehabilitacin El
personas mayores de 40 aos, pero primeros meses. dolor va instalndose progresiva-
se deben distinguir dos entidades: - Las parlisis circunflejas tienen mente de manera permanente, ex-
- En la forma del anciano, la rotu- un peor pronstico y pueden tendindose por todo el miembro
ra de la cofia precede a la luxa- tardar de 18 meses a 2 aos en superior hasta la mano.
cin (luxacin inveterada). Esta recuperarse. La radiografa confirma la algo-
suele ser poco dolorosa y puede neurodistrofia por el aspecto des-
pasar inadvertida. Despus de la La indicacin operatoria nunca mineralizado del hombro y, a ve-
reduccin, pueden apreciarse debe plantearse en urgencia y es ces, de la mano.
signos directos o indirectos de preciso practicar un EMG con 2 El tratamiento es mdico: infiltra-
rotura de la cofia en la radiogra- meses de intervalo en busca de ciones y reeducacin suave, estric-
fia simple, que muestra un re- eventuales signos elctricos de re- tamente pasiva, asociada a balneote-
modelado del troquter, un pin- cuperacin. rapia. La recuperacin de las ampli-
zamiento subacromial e incluso A falta de recuperacin clnica o tudes se obtiene en la mayora de
una artrosis subacromial. En es- elctrica, la indicacin quirrgica los casos entre los 6 y los 24 meses.
tos casos, despus de la reduc- deber plantearse antes del 6 mes, Sin embargo, hay que hacer hin-
cin, se considera que es sufi- siendo en principio el 4 mes el capi en que el mejor tratamiento
ciente una inmovilizacin pro- momento ideal. es el preventivo:
longada en rotacin interna para - Nunca debe inmovilizarse un
bloquear el hombro y evitar las Capsulitis retrctil miembro superior totalmente, y
recidivas. an menos durante un periodo
- En las formas de pacientes entre Rara despus de una luxacin de ms de 3 semanas.
los 40 y los 65 aos, la luxacin simple no complicada. - Un cabestrillo simple es suficien-
siempre es traumtica y provoca la Su origen se atribuye a un terre- te para inmovilizar el hombro y
rotura de los tendones fragilizados no particular presentando como permite la movilizacin activa de
por la edad y que han perdido su factores predisponentes: las articulaciones subyacentes, e
elasticidad. La presentacin clnica - Persona de edad avanzada incluso que realice algunos mo-
es la misma que en el adulto jo- - Fractura de troquter vimientos pendulares.
ven, pero la reduccin requiere - Rehabilitacin insuficiente o de- - Por otra parte deber proscribir-
con mayor frecuencia anestesia masiado brusca se cualquier rehabilitacin activa
general. La inmovilizacin debe - Inmovilizaciones demasiado lar- del hombro hasta que no se ha-
realizarse en cabestrillo y no so- gas o demasiado ajustadas, que yan recuperado las amplitudes
brepasar nunca los 15 das como impiden al paciente hacer algu- pasivas.

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