ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN SNH PADA TN.

A DI RUANG BUGENVILE RSUD UNGARAN

Oleh :
Muhamad Imam Nasrullah
1608274

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2016
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
 Nama : Tn. A
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan :-
Alamat :Ungaran
No. RM :476325
Tanggal Masuk RS :24 November 2016
Diagnosa : SNH
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin` : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Wonosari RT.06/ RW.01
Hubungan dg pasien : Istri

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan klien mengalami kelemahan pada anggota gerak
sebelah kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengatakanmengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kiri, klien susah berbicara, pusing skala 3, lemas, kekuatan
otot 3 5
3 5
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat
penyakit hipertensi dan stroke 3 tahun yang laludan sebelumnya sudah pernah di
opname di rumah sakit dengan keluhan yang sama
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga klien mengatakan ada anggota keluarga
lainnya yang menderita stroke dan pernah masuk rumah sakit karena meminum jamu
bungkus asam urat
5. Genogram
Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

B. REVIEW OF SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : E4 M5 V6 = 15
TB / BB : 160 cm / 70 Kg
Tanda-tanda vital :
- TD : 150/90 MmHg
- N : 84 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36C
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : E4 M5 V6 = 15
TB / BB : 160 cm / 70 Kg
Tanda-tanda vital :
- TD : 150/90 MmHg
- N : 84 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 36C
1. Sistem Pernafasan

Gejala (Subjektif) : pasien mengatakan nafasnya normal

a. Dipsnea : tidak ada

b. Riwayat Penyakit Pernapasan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat

penyakit pernafasan
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya : pasien mengatakan tidak ada pemejanan
teradap udara yang berbahaya

d. Kebiasaan merokok : keluarga pasien mengatakan pasien tidak merokok

e. Batuk : pasien mengatakan tidak batuk

f. Sputum : pasien mengatakan tidak mengeluarkan dahak

g. Penggunaan Alat Bantu : pasien nampak menggunakan selang oksigen.

Tanda (Objektif) :
a. Inspeksi

- Kelainan tulang belakang :tidak ada

- Warna Kulit : kecoklatan

- Lesi pada dinding dada : tidak ada

- Terdapat luka post operasi : tidak ada

- Terpasang WSD : tidak ada

- Clubbing finger : pasien tidak tampak adanya clubbing finger.

- Dada : pada dada pasien tampak kesimetrisan antara kanan dan kiri

- Pergerakan dada : tampak kuat ketika aspirasi.

- Frekuensi dan Irama Pernafasan : 20 x/menit , Irreguler

- Pola Nafas : pasien tampak menunjukkan keadekuatan.

- Retraksi : pasien menunjukkan retraksi dada yang normal

b. Palpasi

- Taktil Fremitus : menunjukkan suara redup

 - Nyeri tekan : tidak ada

- Massa abnormal: tidak ada

- Ekspansi paru : tidak ada

c. Perkusi : pasien terdengar suara sonor pada paru

d. Auskultasi

- Suara nafas : terdengar suara vesikuler pada area paru

- Friction rub : tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler

Gejala (Subjektif)
a. Palpitasi : pasien mengatakan jantungnya tidak berdebar- debar kencang

b. Nyeri dada :pasien mengatakan tidak ada nyeri dada

c. Riwayat pemakaian obat jantung : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat

jantung

Tanda (Objektif)
a. Inspeksi

- Sklera :sclera pasien tampak ikterik.

- Konjungtiva : pasien tampak konjungtivanya sedikit anemis.

- Ictus Cordis : pasien tidak menunjukan adanya ictus kordis

- Pulasasi Katup : pulsasi katup tidak tampak pada pasien

b. Palpasi

- Heart rate

Frekuensi 4: 80 x/menit
 Ciri denyutan :
Irama : Teratur
Isi nadi : Kuat
- Arteri karotis : Teraba

- Ictus cordis : Teraba

- JVP : - cmH2O

- CVP : - cmH2O

- Ekstremitas : Edema : Tidak ada.

- Kulit : kulit pasien teraba dingin

- Capilarry refill : < 3 dtk

- Lain-lain :-

c. Perkusi

- Bunyi perkusi jantung: redup

- Batas jantung : Normal

- Lain-lain :-

d. Auskultasi

- Bunyi jantung I,II : bunyi jantung terdengar teratur

- Gallop : tidak terdengar gallop pada pasien

- Murmur : tidak terdengar murmur pada pasien

- Derajat murmur : pasien tidak menunjukkan derajat murmur

- Lain-lain :-

3. Sistem gastrointestinal
Gejala (Subjektif)
a. Diit biasa : keluarga pasien mengatakan 1 porsi habis jumlah makan per hari : 2
kali

b. Pola diit : nasi , makan terakhir : 19.00.

c. Nafsu makan: keluarga pasien mengatakan nafsu makan sedang , tidak mual dan
muntah

d. Nyeri ulu hati : keluarga pasien mengatakan tidak ada nyeri ulu hati

e. Alergi makanan : keluarga pasien mengatakan tidak alergi pada makanan

f. Masalah mengunyah/menelan : keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah

saat mengunyah

g. Pola BAB : keluarga pasien mengatakan BAB padat, 1 x sehari

h. Kesulitan BAB : Konstipasi : keluarga pasien mengatakan tidak susah BAB.

Diare : (tidak ada) kali dalam sehari.

i. Penggunaan laksantif : keuarga pasien mengatakan tidak pernah menggunakan

obat pencahar

j. BAB terakhir : pagi hari

k. Riwayat perdarahan : keluarga pasien mengatakan tidak ada perdaraan saat BAB

l. Riwayat inkontinensia alvi : keluarga pasien mengatakan tidak pernah menahan

BAB

m. Riwayat hemoroid : keluarga pasien mengatakan tidak pernah ambeien

n. Lain-lain

Tanda (Objektif)
a. Kondisi mulut: Gigi :tampak kekuningan, Mukosa mulut : lembab ,Lidah :
tampak pucat
 b. Antropometri

Berat badan : 60 kg.

Tinggi badan : 120 cm
c. Biochemical

Hb :-
Albumin :-
Protein :-
Lainnya :-
d. Clinical appearance : tidak tampak.

e. Diet (gangguan /kebiasaan pola makan) : 1 porsi habis

f. Inspeksi : tidak ada lesi

g. Auskultasi

- Bising usus : 16 x / menit

- Pengkajian peristaltik :normal

h. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kurang elastis

i. Perkusi : tidak ada distensi abdomen.

j. Hemoroid : tidak tampak.

4. Sistem perkemihan

Gejala (Subjektif)
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : keluarga pasien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit ginjal.

b. Riwayat penggunaan diuretik : keluarga pasien mengatakan tidak pernah

mengkonsumsi obat diuretik.

c. Rasa nyeri/terbakar saat kencing : keluarga pasien mengatakan tidak ada rasa
nyeri saat kencing
 d. Kesulitan BAK : keluarga pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAK

e. Lain-lain : -

Tanda (Objektif)
a. Pola BAK: Dorongan : normal, Frekuensi: 200-400 cc, Retensi : tidak tampak.

b. Perubahan kandung kemih : tidak tampak.

c. Karakter urine:Warna : kuning. jumlah: seimbang Bau: normal.

5. Sistem persyarafan

Gejala (Subyektif)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : Pasien mengatakan tidak pusing.

b. Sakit kepala P : , Q : , R : ,S : , T :

c. Kesemutan / kebas / kelemahan : pasien mengatakan terjadi kelemahan di

tangan dan kaki sebelah kanan.

d. Kesulitan menelan : pasien mengatakan tidak kesulitan menelan.

e. Gejala sisa stroke : pasien mengatakan ada riwayat stroke 3 tahun

f. Kejang : -

- Urutan kejang : -

- Karakter dari gejala kejang : -

- Faktor Pencetus : -

- Riwayat kejang : -

- Penggunaan Obat kejang : -

g. Status postikal : normal cara mengontrol : -

Tanda (Obyektif)
 a. Pemeriksaan saraf kranial : dalam batas normal.

b. Pemeriksaan fungsi sensorik : tampak menurun

c. Pemeriksaan fungsi motorik : tampak menurun, pola aktifitas terganggu,

kekuatan otot berkurang

d. Pemeriksan refleks : tampak menurun

e. Pemeriksaan saraf otonom : dalam batas normal.

f. Lain-lain : kelemahan otot pada ekstremitas

3 5
3 5

6. Sistem Immune :

Gejala (subyektif)
Riwayat imunisasi :
a. BCG : ya

b. Hepatitis A : tidak

c. Hepatitis B : tidak

d. DPT : ya

e. Polio : ya

f. Hib : tidak

g. MMR : tidak

h. Tifoid : tidak

i. Varisela : tidak

j. Lain lain :-
7. Sistem Reproduksi

Pria
Gejala (subyektif)
a. Rabas penis : klien mengatakan tidak ada rabas penis

b. Gangguan prostat : klien mengatakn tidak ada gangguan prostat

c. Sirkumsisi : klien mengatakan ada sirkumsisi

d. Vasektomi : klien mengatakan tidak melakukan vasektomi

e. Melakukan pemeriksaan sendiri : tidak

f. Payudara/ testis : tidak ada

g. Protoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : tidak pernah

h. Lain-lain : -

Tanda (obyektif)
a. Pemeriksaan : ya

b. Payudara/ testis : dalam batas normal

c. Kutil genital/ lesi : tidak nampak

d. Lain-lain :-

Wanita
Gejala (subyektif)
a. Usia menarche : tidak pernah

b. Lamanya siklus : tidak pernah

c. Durasi : tidak pernah

d. Periode menstruasi terkahir : -

e. Menopause : tidak pernah

 f. Rabas vagina : tidak ada

g. Perdarahan : tidak ada

h. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : tidak pernah

i. PAP smear terakhir : tidak pernah

j. Lain-lain : -

Tanda (obyektif)
a. Pemeriksaan payudara : tidak pernah

b. Pemeriksaan genitalia : -

Floru abuse : tidak ada

Lesi : tidak ada
c. Lain-lain : -

8. Sistem Muskuloskeletal

Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan : pasien mengatakan tidak ada riwayat cidera
kecelakaan

b. Fraktur/ dislokasi : pasien mengatakan tidak ada fraktur/ dislokasi

c. Arthritis/ sendi tidak stabil : pasien mengatakan tidak ada riwayat sendi tidak
stabil

d. Masalah punggung : pasien mengatakan tidak ada masalah punggung

e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat

penggunaan kortikosteroid

f. Lain lain : -

Tanda (obyektif)
 a. Massa/ tonus otot : tidak ada

b. Postur : tidak tampak.

c. Tremor : tidak tampak.

d. Rentang gerak : menurun.

e. Kekuatan : menurun., kaki dan tangan sebelah kiri lemas

f. Deformitas : tidak tampak.

g. Kelainan fungsi : tidak tampak.

h. Bengkak : tidak tampak.

i. Kekakuan : tidak tampak.

j. Infeksi : tidak tampak.

k. Instabilitas ligament : tidak tampak.

l. Gait/ posisi jalan pasien : menurun

m. Lain lain : -

9. Sistem Endokrin

Gejala (Subjektif)
a. Poliuri : Klien mengatakan jarang kencing

b. Polidipsia : klien mengatakan jarang minum

c. Polifagia : klien mengatakan tidak susah makan

d. Susah tidur : klien mengatakan tidak susah tidur

e. Sering merasa lemah : klien mengatakan sering merasa lemah

f. Mudah lelah : Klien mengatakan tidak mudah lelah

g. Emosi labil : klien mengatakan labil emosinya

h. Gangguan penglihatan (mata kabur) : klien mengatakan penglihatan tidak kabur

i. Perubahan menstruasi/libido : klien mengatakan tidak menstruasi

j. Sering luka : klien mengatakan tidak ada riwayat sering luka

k. Riwayat penggunaan Kortikosteroid jangka panjang : pasien mengatakan tidak

memiliki riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang

l. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga :pasien mengatakan anggota

keluarga ada yang memiliki riwayat yang sama

m. Riwayat trauma kepala : klien mengatakan tidak ada riwayat trauma kepala

n. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid : klien mengatakan tidak ada riwayat

pengangkatan kelenjar tiroid

o. Riwayat defisiensi Iodin : klien mengatakan tidak ada riwayat defisiensi iodin

p. Lain- lain: -

Tanda (Objektif)
a. Keterlambatan pubertas : -

b. Tubuh sangat pendek :-

c. Luka sulit sembuh : tidak ada

d. Peningkatan suhu tubuh : tidak ada

e. Penurunan berat badan : tidak tampak

f. Tremor : tidak tampak

g. Berjerawat banyak : tidak ada

 h. Moon face : tidak tampak

i. Buffalo hump (punuk) : tidak ada

j. Edema : tidak tampak

k. Lain- lain

10. Sistem Integumen

Gejala (Subjektif)
a. Riwayat gangguan kulit : tidak ada gangguan kulit yang dialami klien

b. Keluhan klien : pasien tidak mengatakan keluhan di kulit

c. Lain lain :-

Tanda (Objektif)
a. Penampilan Lesi Kulit: tidak tampak

b. Lokasi Lesi Kulit

- Regio :-

- Regio Relatif :-

c. Jumlah Lesi kulit : tidak tampak

d. Penyebab lesi kulit : tidak tanpak

e. Abnormalitas kuku : tidak tampak

f. Abnormalitas rambut: tidak ada

g. Penyebaran/ kualitas rambut : merata di kepala

h. Diaforesis : tidak ada

i. Laserasi : tidak ada

j. Ulserasi : tidak ada

k. Ekimosis : tidak ada

l. Luka Bakar (Derajat/ Persen) : tidak tampak

m. Drainase :normal

n. Ruam kulit primer

- Makula : tidak tampak

- Eritema : tidak tampak

- Papula : tidak tampak

- Nodula : tidak tampak

- Vesikula : tidak tampak

- Bula : tidak tampak

- Pustula : tidak tampak

- Urtika : tidak tampak

o. Ruam kulit sekunder

- Skuama : tidak ada

- Krusta : tidak ada

- Erosi : tidak ada

- Ekskoriasi : tidak ada

- Ulkus : tidak ada

 - Rhagaden : tidak ada

- Parut : tidak ada

- Keloid : tidak ada

- Abses : tidak ada

- Likenifikasi : tidak ada

- Guma : tidak ada

- Hiperpigmentasi : Ada, Ukuran :-

Bentuk :- Tidak Ada

p. Lain- lain: tugor kulit kering

11. Sistem Sensori

Gejala (Subjektif) : Pasien sadar penuh

Tanda (Objektif) : Pasien dapat menananggapi setiap pertanyaan, pasien tampak
cemas, dan tidak nyaman

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subjektif)
a. Riwayat Kesehatan keluarga (anemia, perdarahan)

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat anemia

b. Riwayat Kesehatan Klien:

Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia

Klien tidak memiliki riwayat keganasan, kemoterapi

Hepatitis : menyebabkan anemia

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat hepatitis

 Kehamilan : menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (Hemolysis
Elevated Liver Enzyme and Low Platelet Count)

Trombosisvena : menyebabkan trombopilia

c. Lain- lain : -

Tanda (Objektif)
a. Jenis golongan darah pada pasien A

b. Tanda- tanda infeksi : demam, menggigil

Pasien tidak ada tanda- tanda infeksi

c. Perdarahan : epistaksis, ptekie,purpura, perdarahan gusi, ekimosis, menorhagi,
hematrosis : pasien tidak tampak adanya perdarahan

d. Warna kulit : pasien tampak kulitnya pucat, ikterik/ jaundice, koilonesia:

(normal)

e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis : pasien tidak menunjukkan ada nyanyeri dada

f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : pasien tidak menunjukkan adanya anemia

g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali) : pasien tidak

menunjukkan adanya perut yang terasa penuh

h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik) : tidak ada

i. Pruritis (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin) tidak tampak

j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia) : ada

k. Glositis : pasien tidak menunjukkan adanya glositis

l. Limpadenopati : pasien tidak menunjukkan adanya limpadenopati

m. Nyeri tulang/ tenderness: pada myeloma multiple : pasien tidak menunjukkan

adanya nyeri tulang
 n. Lain- lain :

C. DATA PENUNJANG
25 November 2017
1. Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI EDTA (B)
Darah rutin (WB EDTA)
Lekosit H 11.47 103/ul 3.8 10.6
Eritrosit L 3.26 106/uL 4.4 5.9
Hemoglobin L 9.00 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit L 26.10 40 52
MCV 8.10 fL 80 100
MCH 27.60 pg 26 34
MCHC 34.50 g/dL 32 36
Trombosit 176 103/ul 150 440
RDW 14.20 11.5 14.5
PLCR 31.4
Diff Count
Eosinofil Absolute H 1.40 103/ul 0.045 0.44
Basofil Absolute 0.04 103/ul 0 0.2
Netrofil Absolute 7.61 103/ul 1.8 8
Limfosit Absolute 1.76 103/ul 0.9 5.2
Monosit Absolute 0.66 103/ul 0.16 1
Eosinofil H 12.20 24
Basofil 0.30 01
Neutrofil 66.40 50 70
Limfosit L 15.30 25 40
Monosit 5.80 28
KIMIA KLINIK (SERUM) B
Glukosa Sewaktu H 483 mg/dL < 125
SGOT 15 U/L 0 35
SGPT 20 U/L 0 35
Ureum 28.7 mg/dL 10.0 50.0
Creatinin L 0.56 mg/dL 0.60 0.90
Kalium L 3.40 mmol/L 3.5 5.0
Natrium 136 Mmol/L 135
 145

2. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan CT SCAN Kepala tanpa kontras pada Tanggal 30 Juni 2015
- Cyrus kortikalis dan fisura silvii hemihemesfer kiri menyempit
- Sistema dan sistem ventrikel normal
- Tampak lesi hiperdens pada lobus parietal kiri dengan volume 25,91ml
- Tak ada midline shifting
- Pons dan cerebelum baik

3. Terapi Medikasi

Tanggal & Waktu

Tgl 25 November 16 26 November 16 27 November 16
No Nama Obat Dosis
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm
Jenis : Per oral
1. Metformin 3x1 Tab
2. Amlodipin 1x1 Tab
3. Asmet 3x1 Tab
4. Aspilet 1x1
Jenis : Injeksi
1. Piracetam 4x1amp
2. Novorapid 3x8
3. Mecobalami
n
Jenis : Lain-lain
1. Ringer 20 tpm
Laktat INF

4. Tanda Tanda Vital

Jenis Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
Tgl 25 November 16 26 November 2016
N Pemeriksaa
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
o n
1 TD 140/80 150/80 160/90 130/90 145/90 130/80
2 Suhu 36C 36,5C 36,7C 37C 36C 36,5C
 100x/men 90x/men 92x/men 89x/men 89x/men 93x/men
3 Nadi
it it it it it it
20x/menit 20x/men 19x/men 19x/men 20x/men 19x/men
4 Pernapasan
it it it it it

Tanggal & Waktu Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Tgl 27 November 2016
Pagi Siang Malam
1. Tekanan Darah 130/80 120/90 120/80
2. Suhu 36C 36,5C 36,4C
3. Nadi 80x/meni 73x/men 63x/men
t it it
4. Pernapasan 20x/meni 19x/men 18x/men
t it it
D. ANALISA DATA

NO Hari/Tgl DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

DS :
- Keluarga mengatakan
klien tidak bisa bicara
dan bergerak setelah
Gangguan
25 November minum jamu sachet Kerusakan
1 komunikasi
2016 asam urat neuromuskular
verbal
DO :
- Klien tampak kesulitan
dalam berbicara (pelo)
- Pasien tampak bingung
Gangguan Kelemahan anggota
2 DS :
25 November mobilitas fisik gerak
- Keluarga mengatakan
2016
klien mengalami
kelemahan anggota
gerak sebelah kiri
- keluarga mengatakan
klien mempunyai
riwayat stroke 3tahun
yang lalu
DO :
- Pasien tampak lemah
- TD : 140/80 MmHg
N: 100 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu: 36C
- Aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga
atau perawat
- Tangan kiri dan kaki
kiri tidak bisa
digerakkan
 - Kekuatan otot tangan
kiri 3, tangan kanan 5,
kaki kiri 3, kaki kanan
5

DS :
- Keluarga klien
mengatakan klien
hanya bisa berbaring di
tempat tidur sehingga
tidak bisa mandi dan Defisit
makan secara mandiri neuromuskuler,
25 November Defisit Perawatan
3 DO : menurunnya
2016 - Penampilan klien diri
kekuatan otot dan
tampak tak terawat daya tahan
- Kekuatan otot
tangan kiri 3,
tangan kanan 5,
kaki kiri 3, kaki
kanan 5

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
3. Defisit perawatan diri : mandi,berpakaian, makanberhubungan dengan defisit
neuromuskuler, menurunnya kekuatan otot dan daya tahan, kehilangan kontrol otot,
gangguan kognitif

F. RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi (NIC) Ttd
O Keperawatan (NOC)
Setelah dilakukan NIC 5 : Terapi Latihan Fisik,
tindakan keperawatan Pengendalian Otot
selama 3x24 jam, 1. Ajarkan klien tentang dan pantau
diharapkan klien dapat penggunaan alat
2. Ajarkan dan bantu klien dalam
melakukan pergerakan
proses perpindahan
fisik dengan kriteria hasil
3. Berikan penguatan positif selama
Gangguan
:
beraktivitas
mobilitas fisik
- Klien berpartisipasi 4. Dukung teknik latihan ROM
1 berhubungan
dalam program
dengan kelemahan
latihan
anggota gerak - Klien mampu
menggerakan
anggota badannya
- Menunjukkan
penggunaan alat
bantu secara benar
dengan pengawasan
2 Gangguan Setelah dilakukan NIC 4 : Peningkatan Komunikasi,
komunikasi verbal tindakan keperawatan Defisit Wicara
berhubungan selama 3x24 jam, 1. Lakukan komunikasi dengan
dengan kerusakan diharapkan klien mampu wajar, bahasa jelas, sederhana dan
nerumuskular untuk berkomunikasi bila perlu diulang
2. Dengarkan dengan tekun jika
lagi dengan kriteria
pasien mulai berbicara
hasil :
3. Berdiri di dalam lapang pandang
- Klien dapat
pasien pada saat bicara
mengekspresikan 4. Libatkan keluarga dalam melatih
perasaan komunikasi verbal pada pasien
- Memahami maksud 5. Kolaborasi dengan ahli terapi
dan pembicaraan wicara
orang lain
 - Pembicaraan pasien
dapat dipahami
- Klien tidak pelo
Setelah dilakukan NIC 3 : Bantuan Perawatan Diri

Defisit perawatan tindakan keperawatan 1. Kaji kamampuan klien untuk

diri : selama 2x24 jam, perawatan diri

2. Jelaskan pada klien dan keluarga
mandi,berpakaian, diharapkan kebutuhan
perawatan diri yang benar
makan mandiri klien terpenuhi,
3. Tingkatkan harga diri klien dan
berhubungan dengan kriteria hasil :
penentuan diri klien
dengan defisit - Klien dapat makan

3 neuromuskuler, dengan bantuan

menurunnya orang lain / mandiri

- Klien dapat mandi
kekuatan otot dan
dengan bantuan
daya tahan,
orang lain
kehilangan kontrol - Klien dapat memakai
otot, gangguan pakaian dengan
kognitif bantuan orang lain /
mandiri

G. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ja No Diagnosa implementasi respon ttd

m . keperawatan
Dx
 25 1. Hambatan 1. Mengajarkan klien dan DS :
November mobilitas fisik pantau penggunaan - Pasien
2016 berhubungan alat mengatakan
08.00 WIB dengan mau diberi
kelemahan tindakan
anggota gerak DO :
- Pasien
kooperatif

2. Mengajarkan dan DS :
09.30 WIB membantu klien dalam - Pasien
beraktivitas mengataka
n mau
dibantu
oleh
perawat
DO :
- Pasien
kooperatif

2. Hambatan 1. Melakukan DS :
10.00 WIB komunikasi komunikasi dengan - Pasien
verbal pasien secara jelas, menanggap
berhubungan sederhana dan i
dengan tenang pembicaraa
kerusakan n dengan
neuromuskular perawat
DO :
- Pasien
nampak
 berusaha
menjawab
pertanyaan
perawat

2. Mendengarkan DS :
10.15 WIB dengan seksama jika - Pasien
pasien berbicara mengataka
n apa saja
keluhan
yang
dirasakann
ya
DO :
- Pasien
nampak
berbicara
pelan

DS :
3. Defisit 1. Mengkaji
- Keluarga
11.00 WIB perawatan diri : kemampuan pasien
pasien
mandi, untuk perawatan diri
mengataka
berpakaian,
n pasien
makan
belum bisa
berhubungan
melakukan
dengan defisit
aktivitas
neuromuskuler,
secara
menurunnya
mandiri
kekuatan otot
DO :
dan daya tahan,
- Pasien
 kehilangan nampak
kontrol otot, lemas dan
gangguan lemah
kognitif
DS :
2. Menjelaskan kepada - Keluarga
11.30 WIB pasie dan keluarga pasien
perawatan diri yang mengataka
benar n sudah
mengerti
DO :
- Pasien dan
keluarga
nampak
menganggu
kkan
kepala
26 1 Hambatan 1. Memberi dukungan DS :
November mobilitas fisik kepada pasien - Pasien
2016 behubungan selama melakukan mengataka
dengan aktivitas n sedikit
kelemahan bisa
anggota gerak memindahk
an tangan
dan kaki
kirinya
pasien
DO :
- Pasien
nampak
memindahk
 an tangan
dan kaki
kirinya

2. Mendukung teknik DS :
latihan ROM DO :
- Pasien
nampak
melakukan
aktivitas

2. Hambatan 1. Melibatkan keluarga DS :

komunikasi dalam melatih - Keluarga
verbal komunikasi verbal pasien
berhubungan pada pasien mengataka
dengan n mau
kerusakan melatih
neuromukular pasien
DO :
- Pasien dan
keluarga
napak
kooperatif

2. Berkolaborasikan DS :
dengan ahli terapi DO :
wicara - Pasien
nampak
kooperatif
 3 Defisit 1. meningkatkan harga DS :
perawatan diri : diri klien dan DO :
mandi,berpakai penentuan diri klien
an, makan
berhubungan
dengan defisit
neuromuskuler,
menurunnya
kekuatan otot
dan daya tahan,
kehilangan
kontrol otot,
gangguan
kognitif
27 1 Gangguan 1. Mengajarkan dan DS :
November mobilitas fisik membantu klien - Pasien
2016 berhubungan dalam beraktivitas mengataka
dengan n mau
kelemahan dibantu
anggota gerak oleh
perawat
DO :
2. Mendukung teknik - Pasien
latihan ROM kooperatif

DS :
DO :
- Pasien
1. Memperhatikan dan
nampak
melihat kerah pasien
melakukan
saat berbicara
aktivitas
2 Hambatan 2. Mengkolaborasikan DS:
komunikasi dengan ahli terapi DO :
verbal wicara
berhubungan
dengan DS :
kerusakan DO :
neuromukular - Pasien
nampak
kooperatif
H. CATATAN KEPERAWATAN
Hari/tangga No. Dx Respon perkembangan Ttd
l
25 1. . S:
November - keluarga klien mengatakan bahwa klien
2016 masih pasif dalam program
O:
- Pasien tampak lemah
- TD : 140/80 MmHg
- N: 100 x/menit
- RR : 28 x/menitSuhu: 36C
- klien tampak kesulitan menggerakkan
tangan kiri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi memberi dukungan kepada
pasien selama melakukan aktivitas, mendukung
teknik latihan ROM

S:
- keluarga klien mengatakan klien masih
2. .
belum bisa berbicara dengan jelas
O:
- klien belum bisa memahami maksud dan
pembicaraan orang lain
- pembicaraan klien belum dapat dipahami
- klien masih nampak pelo
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi meibatkan keluarga dalam
melatih komunikasi verbal pada pasien,
Berkolaborasikan dengan ahli terapi wicara.
 S:
- Keluarga klien mengatakan klien hanya
3. bisa berbaring di tempat tidur sehingga
tidak bisa mandi dan makan secara
mandiri
O:
- Klien nampak tidak terawat
- Kekuatan otot tangan kiri 3, tangan kanan
5, kaki kiri 3, kaki kanan 5
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi meningkatkan harga diri
klien dan penentuan diri klien
26 1. . S:
November - keluarga klien mengatakan kaki kiri sudah
2016 bisa digerakkan tetapi tangan kiri masih
lemah
O:
- Pasien tampak lemah
- TD : 130/90 MmHg
N: 89 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu: 37C
- klien tampak kesulitan menggerakkan
tangan kiri
- klien tampak mampu mempertahankan
kemampuan otot kaki kiri dan tangan kiri
masih lemah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi mengajarkan dan
membantu klien dalam beraktivitas, mendukung
teknik latihan ROM
 S:-
O:
- klien sudah bisa memahami maksud dan
2. . pembicaraan orang lain
- pembicaraan klien belum dapat dipahami
- klien masih nampak pelo
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi memperhatikan dan
melihat kerah pasien saat berbicara,
berkolaborasikan dengan ahli terapi wicara

S:
- keluarga klien mengatakan klien sudah
bisa makan dengan bantuan orang lain /
mandiri
3.
O:
- Klien nampak segar
A : masalah sudah teratasi
P : hentikan intervensi
27 1. . S:-
O:
November
- Klien sudah mampu menggerakkan tangan
2016
kiri
- klien juga sudah bisa duduk
A : masalah teratasi
P : hentikanintervensi

S : klien mengatakan sudah bisa berbicara

O : klien sudah tidak pelo
A : masalah teratasi
2.
P : hentikan intervensi