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GOBIERNO REGIONAL DE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE
005
HUANCAVELICA
PAGINA
2 DIRECCION REGIONAL DE SALUD
FECHA PROCES.
27/12/2016 DIRECCION DE ESTADSTICA E INFORMTICA
DNI DIGITADOR 23041568 Registro Diario de Atencin y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T

2 AO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNIDAD


5 PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS)6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI 47256983 Daniel H. Yumpo Castaeda


7 8 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DISTRITO DE
DIA HISTORIA CLINICA 11. EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
PROCEDENCIA
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Jos Luis Prez Rodrguez FECHA DE NACIMIENTO: 15 / 08 / 2016
23213149 02 A
M
N N 1. P D R

5 123-05 11 M C C 2. P D R

SBApal003B 80 D
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R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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M C C 2. P D R
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3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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D R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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M C C 2. P D R
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D R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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D R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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M C C 2. P D R
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D R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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M C C 2. P D R
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D R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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M C C 2. P D R
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D R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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M C C 2. P D R
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D R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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M C C 2. P D R
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D R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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M C C 2. P D R
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D R R 3. P D R

PARA TEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD PARA TEMS 11 (PERTENENCIA ETNICA) PARA TEM 18
1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS 05 CHOPCCAS P =DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO 08 OTROS QUECHUA HABLANTES D =DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS 80 MESTIZO R =DX REPETIDO (CONTROL).
7 8 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DISTRITO DE
DIA HISTORIA CLINICA 11. EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
PROCEDENCIA
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
M
M C C 2. P D R
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D R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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D R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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M C C 2. P D R
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D R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


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17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


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18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


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19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


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20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


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21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


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22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


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23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
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25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________


A N N 1. P D R
M
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D R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS AS COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.

PARA TEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD PARA TEMS 11 (PERTENENCIA ETNICA) PARA TEM 18
1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS 05 CHOPCCAS P =DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO 08 OTROS QUECHUA HABLANTES D =DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS 80 MESTIZO R =DX REPETIDO (CONTROL).

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