MALARIA O PALUDISMO

INTRODUCCION
La malaria es un importante problema de salud pblica en el mundo. En muchas
zonas tropicales y subtropicales es la causa ms importante de enfermedad y muerte y de
disminucin de la capacidad productiva de sus habitantes. En las zonas de alta
transmisin los adultos suelen presentar un grado de inmunidad relativa que hace que no
presenten manifestaciones clnicas (portadores asintomticos.
Existen cuatro especies que infectan al hombre, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium ovale y Plasmodium malariae.
Plasmodium vivax es la especie menos frecuente porque la gran mayora de los
habitantes de piel negra son resistentes a la infeccin por esta especie debido a que
no presentan el factor Duffy en la superficie de sus eritrocitos, el factor Duffy es una proteina
que funciona como receptor de los parsitos, si no existe, la infeccin no es posible. En
Amrica la especie ms prevalente es P. vivax habitualmente sensible a la cloroquina, sin
embargo, existen reportes de cloroquino resistencia en algunos pases (Colombia, Brasil,
Per), aspecto que tambin fue referido fuera de Amrica, en Papua Nueva Guinea.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, se presentan entre 300 a 500 millones de casos
clnicos por ao en el mundo, 80% de los cuales ocurren en Africa y se reportan 1 a 2
millones de muertes, el 95% de las cuales ocurre en nios africanos. En Amrica, la malaria
se transmite en 21 pases, 11 de los cuales pertenecen a Sudamrica. La zona de
mayor endemia correponde a la amazona y Brasil es el pas que reporta el mayor
nmero de casos.

1.
DEFINICION

La Malaria o Paludismo es una enfermedad parasitaria provocada por protozoarios del

gnero Plasmodium, transmitida por la picadura de mosquitos hembra del gnero
Anopheles. Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. En las zonas donde circula ms de una especie,
no son raras las infecciones mixtas. El hombre es el nico hospedador habitual de estas
cuatro especies y por lo tanto el nico reservorio (antroponosis).

Ciclo de vida.- Son los siguientes:

Cuando un mosquito Anopheles hembra infectado pica al hombre para ingerir
sangre, previamente inocula saliva conteniendo esporozoitos.
Despus de aproximadamente 30 minutos en circulacin, los esporozoitos
infectan clulas hepticas (hepatocitos)
Inician la esquizogonia tisular o esquizogonia exo-eritroctica (A) dando lugar a los
esquizontes tisulares que maduran (3), y provocan la ruptura del hepatocito
liberando miles de merozoitos.
 Es conocida, en P. vivax y P. ovale una fase latente (hipnozoito)
Luego de esta replicacin inicial en el hgado, los parsitos sufren una
multiplicacin asexual en los eritrocitos, denominada esquizogonia eritroctica.
Los merozoitos tisulares infectan glbulos rojos (5) y se transforman en trofozoitos,
inicialmente anulares que maduran y dan lugar a esquizontes jvenes y
posteriormente a esquizontes maduros
se rompe el eritrocito y se liberan merozoitos, repitiendo las esquizogonias
eritrocticas peridicamente (cada 48 horas para P. falciparum, P. vivax, P. ovale y
cada 72 horas para P. malariae).
Algunos merozoitos que invaden eritrocitos ya no continan la reproduccin
sexual,sino que se diferencian en fases sexuadas denominadas macrogametocitos
(hembras) y microgametocitos (machos), que permanecen en sangre perifrica del
hombre.
Las fases sanguneas asexuadas de los parsitos son responsables de las
manifestaciones clnicas caractersticas de la enfermedad (acceso paldico), mientras
que las fases sexuadas son responsables de la infeccin de los insectos vectores.
Los microgametocitos y macrogametocitos que circulan en la sangre perifrica de un
hombre infectado, ingresan al tubo digestivo de un mosquito Anopheles durante una
ingestin de sangre.
En el estmago del insecto, cada microgametocito origina varios microgametos.

Un macrogametocito por un proceso de maduracin genera un macrogameto. El

microgameto fecunda al macrogameto dando origen al cigoto, iniciando as la
multiplicacin sexual del parsito en el mosquito, conocida como ciclo esporognico.
Los cigotos se tornan alargados y mviles por lo que se denominan ooquinetos que
invaden la pared del intestino medio (estmago) del mosquito donde se transforman
en ooquistes.
Los ooquistes desarrollan y en su interior se originan los esporozoitos, que se
liberan cuando se rompe el ooquiste.
Los esporozoitos, a travs de la cavidad celmica, alcanzan las glndulas
salivales del mosquito, donde permanecen hasta que son inoculados a un nuevo
hospedador humano en el momento de la picadura, continuando as el ciclo
biolgico del parsito.
Desde que una hembra de Anopheles se infecta con gametocitos, hasta que se torna
infectante por la presencia de esporozoitos en glndulas salivales, se conoce como periodo
de incubacin extrnseca. Este periodo es variable entre 8 y 35 das y depende
principalmente de la especie de parsito y sobre todo de la temperatura ambiental.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA MALARIA

El tiempo que transcurre entre la picadura del mosquito infectante con el consiguiente
ingreso del parsito en su forma de esporozoito al organismo del hombre, hasta la aparicin
de las primeras manifestaciones clnicas (signos y sntomas), se denomina periodo de
incubacin. El periodo de incubacin es de
8 a 14 das en los casos de infeccin por P. vivax y P. ovale,
De 7 a 14 das en P. falciparum
de 12 a 30 das en P. malariae.
Por lo regular los gametocitos aparecen en el trmino de tres das despus de
iniciada la parasitemia con P. vivax y P. ovale, y despus de 10 a 14 das en el caso de P.
falciparum. Los hipnozoitos en infecciones por P. vivax y P. ovale son formas latentes que
permanecen en los hepatocitos y maduran meses o aos despus liberando merozoitos y
producen recidivas.
El paludismo puede transmitirse tambin por transfusin de sangre infectada, por compartir
agujas y jeringas contaminadas en el caso de drogadictos endovenosos y por transmisin
congnita.
La mayora de las veces, la similitud de las manifestaciones clnicas provocadas por
diferentes especies no permite hacer un diagnstico especfico sin recurrir al laboratorio. El
cuadro clnico en las infecciones por Plasmodium falciparum puede ser muy variado:
fiebre, diarrea,

escalofros, dificultad respiratoria

sudoracin, Cefalea

tos,
Y evolucionar e incluir:

Ictericia, Encefalopata aguda,

Defectos de coagulacin, Edema pulmonar y cerebral,

Choque, Coma
Insuficiencia renal y heptica, Muerte.

El dao cerebral puede manifestarse al inicio con cefalea intensa, desorientacin y

delirio hasta llegar al coma. Las formas graves se presentan principalmente en personas no
inmunes que viajan a zonas endmicas y se puede presentar durante su estada o a su
retorno.
Los cuadros provocados por P. vivax y P. ovale se denominan terciana benigna porque
por lo general no comprometen a vida del paciente, excepto en nios de muy corta edad,
ancianos y pacientes con enfermedades concurrentes o inmunodeficiencia.

La malaria se puede presentar de diferentes formas
clnicas, como:

accesos paldicos simples, que no comprometen la vida del paciente,
malaria grave: Atipica Complicaciones
Paludismo de la mujer Paludismo del Fiebre biliosa
embarazada individuo semi inmune hemoglobinurica
Paludismo cerebral Formas Sindrome nefrtico o
del infante monosintomaticas nefritis cuartana
Paludismo visceral Formas abortivas o
evolutivo truncadas


3.1. ACCESO AGUDO NO
COMPLICADO


El ataque primario de malaria (malaria de primo invasin) nunca es clsico. El
acceso paldico es la manifestacin clnica caracterstica de la malaria, constituido
principalmente por escalofros con una duracin de aproximadamente 1 hora, seguido
de fiebre (39 a 40C) durante 2 a 7 horas y sudoracin profusa (2 horas), a lo que le
sigue un perodo afebril con astenia y debilidad. Se presenta cada 48 horas en el caso de los
cuadros provocados por P. vivax y P. ovale.
Bsicamente, las manifestaciones clnicas tpicas de la malaria se deben a que los
pirgenos estimulan a nivel del hipotlamo para la termognesis (sensacin de fro
acompaada de temblor = escalofros), esto lleva al aumento de la temperatura (fiebre), la
que a su vez estimula al hipotlamo para la prdida de calor (vasodilatacin perifrica y
sudoracin profusa).
Las manifestaciones clnicas asociadas pueden incluir:

Nauseas
Vmitos

diarrea
dolores musculares y articulares

Esplenomegalia
Hepatomegalia

disminucin o prdida del apetito,

herpes labial, a veces ictericia y generalmente signos de anemia.

Estas manifestaciones son ms severas en la malaria por P. falciparum, en la que la

diarrea es ms frecuente, es posible adems el dolor ocular y retroorbitario.
Tomando en cuenta varios factores como los sntomas, grado de parasitemia,
intensidad de la anemia y el estado general del paciente, las formas clnicas leves ocurren
en individuos semi- inmunes (que tuvieron varios episodios de malaria en el lapso del ltimo
ao), la sintomatologa es mnima y la parasitemia baja, aunque puede haber anemia.
Los cuadros moderados son tpicos de personas no inmunes, se presenta el clsico
acceso intermitente, hay mayor parasitemia y anemia moderada.
Las formas atpicas se presentan en personas semi-inmune y no son caractersticas
del cuadro, pueden existir formas monosintomticas (con un solo sntoma o signo) y formas
abortivas o truncadas, con signos poco evidentes. Estas formas tambin se presentan en
personas que han estado recibiendo quimioprofilaxis.
MALARIA
GRAVE

La severidad de la malaria se multiplica exponencialmente despus de cada
esquizogonia eritroctica. Por lo general la malaria grave, est asociada a infecciones por P.
falciparum con fiebre persistente, cefalea, vmitos frecuentes, elevada parasitemia y
anemia con marcada reduccin de la hemoglobina y el hematocrito. El paciente que no
recibe atencin oportuna, se agrava, presentando un empeoramiento de sntomas y signos
y la aparicin de complicaciones relacionadas con dao en cerebro, riones, pulmones,
hgado y otros tejidos. Se observa principalmente en individuos no inmunes, nios y
mujeres embarazadas.
En las infecciones por P. falciparum, la gravedad est principalmente relacionada a la
citoadherencia de eritrocitos parasitados y no parasitados entre si y al endotelio vascular, lo
que provoca dificultad e inclusive interrupcin de la irrigacin (llegada de sangre) con la
consiguiente hipoxia (falta de oxgeno). El tejido ms afectado es el cerebro y de ah el
denominativo de malaria cerebral, situacin similar ocurre con otros rganos
(riones por ejemplo). Adicionalmente la rpida y gran multiplicacin de los parsitos
dentro de los glbulos rojos lleva a la anemia marcada por hemlisis y secuestro de
eritrocitos en el bazo. Se presenta adems hipoglicemia producto del alto consumo
energtico a consecuencia del mismo proceso clnico y deshidratacin bsicamente
secundaria a la sudoracin profusa.
La presencia de uno o ms de los siguientes criterios es suficiente para catalogar el
cuadro de grave y manejarlo como tal:

Coma
profundo

- Sin otra causa desencadenante

- Concomitante con la
presencia de P. falciparum

- Persistente durante ms de 30 minutos
despus de una convulsin

 Parasitem
ia superior al 5%

- mayor a 50.000 parsitos por microlitro (es
posible ver esquizontes)

- Puede no aparecer en
pacientes semiinmunes

- Tomar en cuenta la posibilidad de malaria cerebral con ausencia de
parasitemia detectable por gota gruesa y extendido sanguneo (frotis)


Anemia
severa


-
Normoctica

-
Hematocrito menor de
15%

-
Hemoglobina menor de 5
g/dl

In
suficiencia renal

- Diuresis menor a 400 ml/24 horas (12 ml/kg/da en el nio)

- No solucionable con rehidratacin
- Creatinemia mayor a 265 umol/l (mayor a 30 mg/dl)

Edema pulmonar o insuficiencia respiratoria

Hipog
licemia

- Inferior a 40
mg/dl (2,2 mmol/l)
Colapso circulatorio, sangrado espontneo o coagulacin
intravascular diseminada


(CIV
D)

Convulsiones
generalizadas e iterativas

Aci
demia y acidosis

- pH
arterial menor a 7,25

-
Bicarbonato menor a 15
mol
 Hemoglobinu
ria macroscpica

Hiperpirexia (> 40,5c) o
hipotermia ( 36C)

El dao cerebral se conoce como malaria cerebral
o neuropaludismo.

LA MALARIA EN EL
EMBARAZO

La frecuencia y la severidad de los accesos febriles por malaria son ms
importantes en mujeres embarazadas.
La malaria durante el embarazo puede ser causa habitual de enfermedad y muerte
materna, sobre todo en las primigestas y multigestas (ms de 5 embarazos). Puede
provocar
aborto,

muerte fetal,

muerte neonatal,

parto prematuro,

retardo de crecimiento intrauterino (bajo peso al nacer < 2500 g) y

malaria congnita

La mujer embarazada es particularmente sensible a las infecciones principalmente los

dos primeros trimestres de la gestacin y se presentan mayormente despus del primer
mes de embarazo
Los aspectos que determinan la gravedad para la mujer embarazada estn
asociados a la hipoglicemia, a la anemia y a la tendencia a hacer edema agudo de
pulmn. La hipoglucemia, es siete veces ms frecuente en la gestante malrica que en la
paciente no embarazada y tiene sintomatologa inespecfica; en casos severos se pueden
presentar convulsiones.
La mayora de las infecciones por P. falciparum se asocian a presencia de parsitos en
la placenta, que puede evidenciarse realizando los exmenes luego del. La presencia
de parsitos en la placenta se asocia habitualmente con bajo peso al nacer. El dao en la
placenta obstaculizara el intercambio de nutrientes y oxgeno entre la madre y el feto
conllevando a retardacin del crecimiento intrauterino (RCIU) y el consiguiente bajo peso
en el nacimiento, que se presenta inclusive en neonatos de madres asintomticas.
El paludismo transmitido a travs de la placenta es muy raro en el caso de una mujer
semi- inmune y las manifestaciones clnicas en el neonato y la presencia de
parasitemia son evidentes en las primeras semanas de vida.
La malaria durante el embarazo se asocia con frecuencia a mujeres sintomticas y
prematuridad en las zonas de baja transmisin, contrariamente en las zonas de alta
transmisin es ms frecuente el retardo de crecimiento intrauterino en mujeres asintomticas.
Los nios que han nacido con bajo peso por retardo de crecimiento intrauterino presentarn
un dficit de la inmunidad celular, lo que constituye una mayor susceptibilidad a
infecciones, particularmente a la malaria
En zonas de co-endemia se presenta ms temprano en la infancia que la terciana
maligna. En las zonas endmicas, la inmunidad pasiva transmitida de la madre al nio, es
un factor protector contra la malaria durante los primeros meses de vida.

El feto, el recin nacido y el nio sufren las consecuencias de la malaria adquirida
durante el embarazo, y sobre todo en el primer embarazo

LA MALARIA EN LA
INFANCIA

La malaria en el nio menor de 5 aos siempre debe considerarse una urgencia,
principalmente cuando corresponde a P. falciparum, porque 2% de los casos son severos y
1% mortal. Se presenta con
Fiebre
vmitos constantes
diarreas frecuentes
dolor
disturbios abdominales que pueden simular un abdomen agudo
compromiso neurolgico con agitacin, delirio, alteraciones de la conciencia, torpeza
y convulsiones.
Son signos asociados el herpes labial, la tos y la palidez con anemia.
En el caso de P. vivax puede haber compromiso menngeo sin alteraciones del lquido
cefalorraqudeo.
El riesgo de gravedad est siempre presente y puede ser rpidamente mortal (48
horas). Las formas ms severas se caracterizan por la triada fiebre, convulsiones y coma. Es
habitual el sndrome menngeo, anemia, esplenomegalia, la hepatomegalia se presenta
en 1/3 de los casos y es de mal pronstico.

EL PALUDISMO VISCERAL
EVOLUTIVO

Es una forma tambin grave de malaria de evolucin mas o menos crnica que se
presenta en individuos reinfectados.
Las manifestaciones clnicas incluyen:
febrcula permanente (37,5 a 38C),
 subictericia o ictericia franca,
disnea,
astenia,
anorexia,
retardo del desarrollo pondo-estatural.
El principal signo es la esplenomegalia voluminosa, observable a simple vista. Hay
caquexia progresiva, la cual recupera espectacularmente al administrar el tratamiento
etiolgico adecuado.
COMPLICACIONE
S
FIEBRE BILIOSA HEMOGLOBINURICA
Es una complicacin iatrognica secundaria a la administracin descontrolada e
inadecuada de quinina. Se produce por una hemlisis masiva con hemoglobinuria. Se
inicia bruscamente, habitualmente en personas con historia de tratamientos previos con
quinina, hay escalofros intensos, dolor lumbar, angustia, fiebre, hipotensin, orinas color vino
oporto, anemia severa, incremento de la bilirrubinemia, hemoglobinuria e ictericia en los das
siguientes. Puede llegar al estado de choque y anuria, es mortal en un 30% de los casos.
NEFRITIS CUARTANA
Es un sndrome nefrtico secundario al dao glomerular severo por infecciones
crnicas por P. malariae. Las manifestaciones clnicas estn asociadas al dao renal y
clnicamente destaca el edema generalizado, afectando principalmente prpados.
DIAGNOST
ICO
La clnica y los antecedentes epidemiolgicos nos permiten sospechar malaria, pero se
debe confirmar la presencia del parsito a travs de diferentes procedimientos. El
diagnstico etiolgico es el diagnstico de confirmacin.
DIAGNOSTICO
CLINICO
Basado en las manifestaciones clnicas. Corresponde a la presencia de un cuadro febril
agudo o antecedentes de fiebre reciente, asociado o no a otros signos y sntomas como
sudoracin, cefalea, dorsalgia (dolor de espalda), dolor muscular y articular (mialgias y
artralgias), nauseas, vmitos, diarrea.
DIAGNOSTICO
EPIDEMIOLOGICO
La procedencia o antecedentes de permanencia en lugares de transmisin activa
ayuda al diagnstico clnico presuntivo de malaria. Es importante tambin el antecedente de
haber padecido malaria en el pasado, considerando la malaria recidivante por P. vivax y P.
ovale.
DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO
Consiste en la deteccin del parsito mediante la observacin de este o de sustancias
 que confirmen su presencia (proteinas, anticuerpos). El diagnstico etiolgico se puede
realizar con los siguientes procedimientos:
DIAGNOSTICO
MICROSCOPICO
Mediante la toma de muestras de sangre perifrica para gota gruesa y frotis
sanguneo, que luego son coloreadas, se puede identificar la especie de Plasmodium en sus
diferentes fases morfolgicas.
Una variante es el QBC (Quantitative Buffy Coat), que permite detectar parsitos en
sangre perifrica, a travs de la concentracin de stos en la interfase glbulos rojos/plasma
mediante microcentrifugacin en tubos capilares y la bsqueda de stos con microscopio de
fluorescencia que permite su identificacin porque estn coloreados con un colorante
fluorescente (naranja de acridina). Las desventajas principales son el costo por la
dependencia de los materiales e insumos de los fabricantes.
PRUEBAS RAPIDAS DE
DIAGNOSTICO
Otras pruebas, como la inmunocromatografa conocidas como pruebas rpidas,
permiten detectar la presencia de P. falciparum mediante la identificacin de la
protena II rica en histidina (HPRII) y diferenciarla de las otras especies que producen
antgenos comunes (panmalricos), estos protenas pueden ser detectadas con una misma
prueba o con pruebas separadas.
Otras pruebas rpidas permiten detectar la enzima lactato deshidrogenasa o
deshidrogenasa lctica del parsito (pLDH), la enzima producida por P. falciparum tiene
un diferente nivel de migracin en la prueba, que las producidas por las otras especies.
Las pruebas que detectan LDH son mejores porque solamente son positivas cuando
hay presencia de parsitos en sangre perifrica, mientras que las que detectan HPRII.
Existen pruebas rpidas que detectan anticuerpos pero no son muy recomendadas, porque
pueden ser positivas (por la memoria inmunolgica) inclusive despus de haberse eliminado
los parsitos.

DIAGNOSTICO
MOLECULAR
Las pruebas moleculares como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) que
permiten detectar el ADN de los parsitos son las tcnicas de punta y adems del
diagnstico, son muy tiles en investigacin de la resistencia a los antimalricos identificando
genes asociados a esta situacin y para el estudio de las cepas de parsitos circulantes en
determinadas regiones.

TRATAMIE
NTO

Muchos antimalricos han sido y son utilizados para el tratamiento de la malaria. Los
 esquemas de tratamiento dependen de las especies de parsitos circulantes en las zonas de
endemia. En los pases de la Amazona se pretende llegar a una estandarizacin de los
esquemas de tratamiento en el futuro. En Bolivia, la Poltica Nacional de Medicamentos
Antimalricos del Ministerio de Salud y Deportes, define para el nivel nacional los esquemas
de tratamiento, que son gratuitos y sern detallados en el Manual de Tratamiento ms
adelante.
La eleccin del esquema de tratamiento depender principalmente de la especie de
parsito y de la gravedad de la enfermedad, considerando adems la edad del
paciente y si existe embarazo en el caso de las mujeres en edad frtil. A continuacin
hacemos un listado de los principales antimalricos existentes:

Quinina y sus derivados:
- Tetraciclina, Doxiciclina,
- Quinina, Quinidina, Quinimax Clindamicina, Azitromicina
(combinacin de quinina, quinidina,
cinchonina, cinchonidina) Amino-alcoholes de sntesis:

Derivados del azul de metileno: - Mefloquina

- 8 Aminoquinoleinas: Primaquina - Halofantrine

- 4 Aminoquinoleinas: Cloroquina, - Lumefantrine

Amodiaquina

Artemisinina y derivados:

Antifolatos y antifolnicos: - Artemisinina

- Biguanidinas: Proguanil - Dihidroartemisinina

- Sulfamidas: Sulfadoxina - Artesunato

- Sulfonas: Dapsona - Artemether

- Diaminopirimidinas: Pirimetamina - Arteether

Antibiticos: - Acido artelinico

PROFILAXIS Y
CONTROL
CONTROL
VECTORIAL

Eliminacin de criaderos mediante el drenaje de charcos y relleno de los espacios

donde se forman. Cuando los criaderos no pueden ser tratados de esta forma la
aplicacin de larvicidas y el control biolgico mediante la siembra de peces larvvoros
es una alternativa.

Aplicacin de insecticidas de poder residual en las paredes interiores de las
viviendas. Esta medida es til cuando los insectos pican dentro de la casa y luego
reposan en las paredes (vectores endfagos-endfilos).

En pocas de epidemia es adecuada la aplicacin de insecticidas mediante
fumigacin espacial en forma de termoniebla.

DISMINUCION DEL CONTACTO VECTOR - HOMBRE.

Uso de mallas milimtricas en puertas y ventanas.

Uso de mosquiteros impregnados con insecticidas de poder residual (piretroides)
en los dormitorios.

Uso de ropa que cubra la mayor parte del cuerpo al atardecer y durante la
noche. Sin embargo los mosquitos pueden picar a travs de la ropa delgada.

Aplicacin de repelentes de insectos en la piel expuesta. Se debe aplicar con

frecuencia (cada 4 horas como promedio). El repelente ms eficaz disponible en la
actualidad es la dietiltoluamida. Esta medida es til para viajeros.

DETECCION Y TRATAMIENTO PRECOZ DE

CASOS


El tratamiento oportuno y eficaz de los casos constituye un elemento fundamental para
controlar el paludismo y la estrategia ms importante en Bolivia.

CONTROL DE LA SANGRE A SER
TRANSFUNDIDA


Es importante indagar en los donantes de sangre la posibilidad de que estn
infectados o antecedentes de haber padecido malaria. En caso de sospecha se debe
investigar la presencia de Plasmodium en la sangre a ser transfundida, una de las opciones
es la utilizacin de pruebas rpidas. Se sugiere las que detectan la enzima LDH. En zonas de
alta transmisin, el tamizaje debera ser la norma.

 QUIMIOPROFILAX
IS


En personas no inmunes que viajan a zonas endemicas se recomienda la
administracin profilctica de medicamentos antimalricos, de acuerdo a los siguientes
esquemas:
En las zonas endmicas en P. vivax, P. ovale y/o P. malariae se recomienda una
dosis de 5 mg/Kg base de cloroquina semanal, que para un adulto corresponde a 2 tabletas
de 150 mg. Se debe iniciar dos semanas antes de la exposicin y continuar con el mismo
esquema durante cuatro semanas despus de salir de las zonas endmicas.
En las zonas endmicas en P. falciparum se recomienda la mefloquina en dosis de
5 mg/kg base de mefloquina en una dosis nica semanal. Para un adulto una tableta de 250
mg por semana, comenzando dos semanas antes de la exposicin y continuando con
el mismo esquema durante cuatro semanas despus de salir de las zonas endmicas.
La mefloquina est contraindicada nicamente en personas con sensibilidad conocida
a ella. No se recomienda la administracin a mujeres en el primer trimestre de embarazo,
salvo que sea inevitable la exposicin a P. falciparum resistente a la cloroquina y el riesgo
de infeccin sea muy elevado. En la actualidad, no se recomienda el uso de mefloquina en
nios menores de 1 ao de edad, en personas con arritmias subyacentes, individuos con
antecedentes de epilepsia o trastornos psiquitricos graves. Las personas que no pueden
recibir mefloquina se les puede indicar doxiciclina 100 mg una vez al da. No debe
administrarse doxiciclina a las embarazadas ni a los nios menores de 8 aos de edad.
La quimioprofilaxis no garantiza evitar la infeccin por Plasmodium. Cuando existe
infeccin en personas que reciben quimioprofilaxis pueden presentarse manifestaciones
clnicas atpicas y con frecuencia leves.
Las medidas de profilaxis son medidas individuales relacionadas a conductas
personales para evitar la infeccin. Las medidas de control son medidas colectivas para
cortar el ciclo de transmisin de la enfermedad.
DETECCION E IDENTIFICACION DE CASOS Y SITUACIONES
ESPECIFICAS

La notificacin de casos es obligatoria en las zonas no endmicas y se debe
limitar la notificacin a los casos confirmados por laboratorio. En zonas de baja
endemia cuando se identifican casos se debe realizar la investigacin de los contactos y de
la fuente de infeccin.

Medidas en caso de epidemia: es preciso determinar la naturaleza y la
extensin de la epidemia. Se intensificarn la deteccin y tratamiento de
casos, extendindose a la investigacin de contactos (familiares, vecinos), medidas
de lucha contra los insectos adultos (fumigacin espacial) y larvas (uso de larvicidas,
 eliminacin de criaderos), proteccin personal.

Repercusiones en caso de desastre: El paludismo siempre ha sido una
amenaza en situaciones de desastres naturales, guerras y conflictos sociales.
Asimismo, el cambio climtico se ha relacionado con una extensin del problema a
zonas anteriormente no endmicas. En estas circunstancias se deben implementer
como medidas de emergencia estrategias integrales de prevencin y control.
MEDIDAS
INTERNACIONALES

Entre las medidas internacionales importantes estn:
Desinsectar los aviones antes de su salida o durante el vuelo, por aplicacin de
algn tipo de insecticida mediante fumigacin espacial,
Desinsectar mediante fumigacin espacial los aviones, barcos y otros vehculos al
llegar a su destino, si hay sospecha o riesgo de importacin de vectores del
paludismo,
Imponer y mantener medidas sanitarias rgidas contra los mosquitos en todos los
puertos y aeropuertos dentro del radio de vuelo de los insectos.
El paludismo es una Enfermedad objeto de Vigilancia por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), pues se considera un elemento esencial de la estrategia mundial de
atencin primaria de salud.

LA MALARIA EN
BOLIVIA


La malaria es un problema prioritario de salud pblica en Bolivia, hay transmisin en
ocho de los nueve departamentos del pas. La mayor epidemia se registr el ao 1998,
con 74.350 casos,
24 muertes y una incidencia parasitaria anual (IPA) de alto riesgo (28 casos por
cada mil habitantes). Desde 1998, se present una marcada reduccin en la incidencia.
Entre 1998 y
2003 se registraron 206.240 casos y 92
muertes.

Las especies identificadas son P. vivax (terciana benigna) y P. falciparum (terciana
maligna). P. malariae fue reportado antiguamente pero actualmente no se tiene evidencia
certificada de su presencia. La infeccin predominante es por P. vivax siendo la ms dispersa
en el territorio nacional, se transmite en todos los departamentos del pas, excepto Oruro. P.
falciparum est circunscrito a la amazona boliviana en los departamentos limtrofes con
Brasil y Per (Pando y Beni y norte de La Paz y Santa Cruz). Probablemente muchas
infecciones por P. falciparum, notificados en Beni y Pando fueron adquiridas en el norte de
La Paz.
 En el presente, solamente alrededor del 5% de los casos son debidos a infecciones
por P. falciparum, esta especie pone en peligro la vida del paciente en ausencia de un
tratamiento especfico y oportuno. La gran mayora de los casos corresponden a
infecciones por Plasmodium vivax. Existe resistencia de P. falciparum a la Cloroquina y
Sufadoxina/Pirimetamina.
La tasa de mortalidad por malaria en 1998 fue de 24 x 10,000. En los ltimos aos se
destaca para Bolivia la existencia de una tendencia muy baja en las infecciones
causadas por P. falciparum y de la mortalidad atribuible a esta especie. Esta situacin se
debe al fortalecimiento de la vigilancia y control de la malaria en la regin amaznica y a la
introduccin de la terapia combinada con Mefloquina ms Artesunato a partir del ao 2002,
con base en los resultados de la investigacin de eficacia de estos antimalricos realizada
durante el ao 2001. El reto actual para el pas, es sostener la baja frecuencia de P.
falciparum y reducir la morbilidad causada por P. vivax, que sigue siendo elevada.

IAES = ndice anual de exmenes de sangre = porcentaje de muestras
tomadas y examinadas sobre el total de poblacin en riesgo.
IAES = muestras
examinadas
poblacin en riesgo


ILP = ndice de lminas positivas = porcentaje de muestras positivas
para malaria sobre total de muestras examinadas.
ILP = muestras positivas_

muestras examinadas


IPA = incidencia parasitaria anual = nmero de casos de malaria por
cada 1000 habitantes en zonas de transmisin.
IPA = nmero de
casos poblacin en
riesgo


El IAES es el mejor indicador de la calidad en vigilancia epidemiolgica, pues
mide los esfuerzos que se realizan para la deteccin de casos. En las zonas de alta
transmisin la IPA ser un reflejo de la magnitud del problema, solamente si el IAES es
significativo (al menos del
10%).
Cuando en una zona endmica el ILP es alto y el IAES es bajo, este es el mejor reflejo
de una mala vigilancia epidemiolgica y que los casos se detectan solamente por demanda
espontnea de atencin cuando los pacientes presentan manifestaciones clnicas evidentes y
acuden a la consulta, en estos casos por lo general el examen de laboratorio ser positivo.
Estos 3 indicadores se basan exclusivamente en la confirmacin de la infeccin por la
deteccin de parsitos en sangre perifrica a travs de gota gruesa y frotis sanguneo.

MANEJO DE LA
MALARIA

La prestacin de los servicios de diagnstico y tratamiento se hace de forma integrada
en las instituciones de salud y segn el nivel de complejidad. La atencin de los casos de
malaria en embarazadas, en nios menores de un ao y de la malaria complicada por P.
falciparum, siempre deben ser atendidos por un mdico, los casos complicados deben
recibir atencin en ambientes hospitalarios.

Caso sospechoso: Toda persona que reside en rea endmica o procede de
sta y que presenta cuadro febril actual o reciente, acompaado no de otras
manifestaciones clnicas como escalofros, sudoracin, dolor muscular (mialgia), dolor de
cabeza (cefalea), etc. Tambin se incluye como sospechoso a toda persona que
presente las manifestaciones clnicas anteriores y tenga el antecedente de haber
enfermado malaria, aun cuando no se encuentre ahora, ni tenga el antecedente de haber
permanecido recientemente en zona endmica.

Caso confirmado: Es un caso sospechoso con confirmacin por laboratorio (gota
gruesa y extendido sanguneo prueba rpida).
Todo caso en que se pone en evidencia la presencia de formas asexuadas de
Plasmodium en sangre perifrica, aunque no presente signo-sintomatologa.
Todo caso sospechoso con una reaccin positiva a pruebas rpidas o PCR, aunque
no se detecten parsitos en sangre perifrica mediante frotis y gota gruesa.


Caso autctono: Es un caso confirmado, cuya infeccin ocurri en la misma
jurisdiccin geogrfica donde fue atendido.

Caso importado: Corresponde a un caso confirmado, cuya infeccin ocurri en otra
jurisdiccin geogrfica de donde fue atendido.

Enfermo: Todo paciente infectado con formas asexuadas de Plasmodium que
presente manifestaciones clnicas de malaria.

Portador asintomtico: Todo humano infectado con formas asexuadas de
Plasmodium que no presente manifestaciones clnicas de malaria.


Reservorio: Todo humano infectado con formas sexuadas (gametocitos) de
Plasmodium presentando o no sntomas de malaria.


DEFINICION DE OBJETIVOS, METAS Y

ESTRATEGIAS Objetivo general:

Reducir la morbilidad y evitar la mortalidad por malaria en las poblaciones en

riesgo de enfermar.


M
etas:


- Lograr la sostenibilidad del control de la malaria, manteniendo una Incidencia
Parasitaria

Anual baja y una mortalidad menor de 2 por 100.000
habitantes.

- Atender el 100% de los casos sospechosos que consulten a las instituciones
prestadoras de servicios de salud que sean detectados por los tcnicos y la red de
colaboradores voluntarios de malaria.
- Realizar gota gruesa y extendido sanguneo al 100% de los casos sospechosos y
suministrar tratamiento especfico al 100% de los confirmados.
- Realizar gota gruesa y extendido sanguneo trimestrales al 100% de las mujeres
embarazadas en zonas endmicas durante los contrales prenatales.


Estrat
egias:


- Promocionar la consulta, el diagnstico y tratamiento oportuno de
los casos.



- Hacer gota gruesa y extendido sanguneo para diagnstico de la malaria,
de manera obligatoria durante los controles prenatales de las mujeres embarazadas en
zonas endmicas
- Realizar adecuado control de calidad interno y externo a los laboratorios de
la red de diagnstico a travs del INLASA Red Nacional de Laboratorios de Salud.
- Notificacin e investigacin de: Brotes, casos autctonos en zonas donde no
se haba reportado transmisin de la enfermedad y muertes por malaria.
- Realizar tamizaje en bancos de sangre: de la sangre y de los hemoderivados
para uso humano.

RECURSOS DISPONIBLES Y
RESPONSABILIDADES

- Recursos humanos del sector salud capacitados para el diagnstico y tratamiento
de casos y para la implementacin de las intervenciones con participacin comunitaria.
- Disponibilidad de centros de diagnstico y tratamiento y de medicamentos en las
Redes de

Servicios de
Salud.

- Es responsabilidad de los centros de atencin notificar la presencia de casos,
brindar la atencin individual y evaluar la calidad de la misma.
- Es responsabilidad de los funcionarios que atienden casos de malaria, registrar la
informacin de diagnstico, tratamiento de casos y muertes en el establecimiento de salud
correspondiente a la jurisdiccin. El establecimiento de salud remite esta informacin a la
Gerencia de Red de Servicios, all se consolida y analiza por el equipo tcnico y se notifica a
la oficina departamental del SNIS.
DEFINICION DE ACCIONES
TECNICAS

Se debe tomar gota gruesa y extendido sanguneo para diagnstico de
malaria a:

o Toda persona que en rea endmica para malaria procedente de ella, tenga fiebre o
antecedentes recientes de fiebre.

o Todo nio menor de cuatro aos con enfermedad diarreica aguda enfermedad
respiratoria aguda en rea endmica o procedente de ella.

o Toda persona que presente sintomatologa compatible con malaria solicite

justificadamente el examen de gota gruesa.

o Toda mujer embarazada en rea endmica .


o Todo recin nacido producto de madre con malaria durante el embarazo: del cordn
umbilical y repetirla a los siete das.

o Todo paciente con sospecha de malaria con gota gruesa y extendido negativos,
debe tomrsele gota gruesa y extendido diariamente por tres das y si contina
negativo se debe descartar otra enfermedad.

o Todo donante de sangre procedente de zona endmica o que tenga antecedentes de

haber padecido malaria
5. SEGUIMIENTO DE
PACIENTES

- El tratamiento de la malaria causada por P. falciparum debe hacerse supervisado,
bien sea que el paciente acuda todos los das a la institucin de salud que el funcionario
de salud colaborador voluntario lo visite en su casa y asegure la realizacin completa del
tratamiento.

- A todo paciente con malaria se le debe tomar una muestra de control de gota
gruesa y extendido sanguneo luego de terminar el esquema de tratamiento.

- A todo paciente hospitalizado con diagnstico de malaria se le debe hacer un control
diario de gota gruesa y extendido sanguneo hasta obtener dos muestras consecutivas
negativas, posteriormente se le debe hacer un seguimiento de la parasitemia siguiendo el
protocolo de la Organizacin Mundial de la Salud de 28 das.

- En caso de muerte institucional de un paciente con diagnstico de malaria con
sospecha de ella, se debe enviar al responsable departamental de malaria en los 15 das
siguientes, copias de la historia clnica completa, de la investigacin epidemiolgica
realizada y de las placas de gota gruesa y extendido sanguneo tomadas. Si el paciente
muri en la comunidad, se debe hacer autopsia verbal e investigacin epidemiolgica y
enviar tambin las copias de estos documentos. Las conclusiones emanandas de esta
informacin y de la vigilancia epidemiolgica deben ser enviadas a la brevedad posible al
Programa Nacional de Malaria.

A Nivel Individual, para todo caso
sospechoso:

- Gota gruesa y extendido sanguneo para su confirmacin y clasificacin (para hacer
el diagnstico de malaria, el nico criterio es la demostracin del parsito).
- La toma de la muestra para gota gruesa y extendido sanguneo puede realizarse en
cualquier nivel de atencin y la lectura se realiza donde haya microscopio y personal
entrenado.
- Si la gota gruesa y extendido sanguneo son negativos y el paciente contina
con sintomatologa sugestiva de malaria se le debe tomar gota gruesa y extendido
sanguneo diario por 3 das; si contina negativo, se debe remitir al mdico para descartar
otras patologas.
- De acuerdo con la identificacin especfica del parsito y con el estado clnico del
paciente se debe iniciar el esquema de tratamiento indicado.

Manejo
Ambulatorio:

- A todo paciente con diagnstico parasitolgico positivo se le debe iniciar
tratamiento de acuerdo con el esquema correspondiente.
- El tratamiento de malaria por P. vivax, no requiere hacerse de manera supervisada,
pero si se le debe dar una adecuada instruccin verbal y escrita al paciente y su familia,
para asegurar una adherencia adecuada al tratamiento; adems se le debe citar por
escrito a un control de gota gruesa y extendido, luego de terminado el tratamiento.
- Los medicamentos antimalricos que se entreguen al paciente responsable de ste,
deben empacarse en bolsa plstica cerrada, para evitar su deterioro, incluyendo una
instruccin detallada de la forma de toma de los medicamentos. Lo ms recomendado es
que se entreguen tratamientos completos individuales pre-empacados de fbrica, pero esto
aun no est disponible en Bolivia, lograr esto es una prioridad.

Manejo
hospitalario:

El manejo hospitalario con uso de mosquitero (en zonas endmicas), hasta obtener
una gota gruesa negativa, est indicado en:
- Pacientes con malaria grave o complicada, con compromiso renal, heptico,
hemorrgico o cerebral.
- Pacientes con recuento mayor de 50.000 formas asexuadas de P. falciparum por
microlitro o

5% de
parasitemia.

- Menores de un ao de edad y embarazadas con diagnstico parasitolgico de
malaria por P. falciparum.
- Al egreso hospitalario cuando se tengan los resultados de laboratorio debe
clasificarse el caso como confirmado o descartado, para su adecuado registro estadstico.


A nivel
comunitario:

En zonas
endmicas:

- Se realizar investigacin epidemiolgica en todo caso de defuncin con diagnstico
probable o confirmado de malaria; se har bsqueda activa de casos entre los convivientes y
contactos cercanos y se enviar el informe correspondiente al Responsable Departamental
del Programa de Malaria, quin deber hacer llegar ste al Programa Nacional.
- Se realizar educacin a la familia y al resto de la comunidad sobre la transmisin de
la enfermedad, sntomas, importancia del tratamiento, identificacin y control de
factores de riesgo, deteccin de focos para intervencin con control qumico,
rociamiento de accin residual, uso de mosquiteros y proteccin de viviendas.

En zonas no
endmicas:

- Si se trata de un caso autctono, realizar investigacin epidemiolgica de
caso, para determinar el foco y la fuente de infeccin.
- Realizar estudio entomolgico para deteccin del vector, control de criaderos y
rociado residual en las viviendas del posible foco de transmisin.
- Ejecutar campaa educativa en la comunidad para que participen en el control
de la enfermedad.
- Si el caso es importado de un rea endmica, no requiere investigacin
epidemiolgica de caso, pero s aislamiento protector con mosquitero durante el tratamiento
hasta obtener gotas gruesas y extendido sanguneo de control negativos.


DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO


En nuestro medio hay que considerar las posibilidades de infeccin transfusional
y las recidivas que pueden ocurrir por infecciones previas causadas por P. vivax,
principalmente si el paciente no ha completado el esquema de tratamiento con primaquina.
En las zonas subtropicales y tropicales muchos procesos febriles, como los causados por
enteropatgenos, arbovirus, hepatitis virales e infecciones respiratorias, pueden simular
malaria. Es conocido que a nivel nacional el ndice de lminas positivas, que generalmente
corresponde al porcentaje de los febriles que se les confirma malaria, es actualmente del
9,1%; adems hay que tener en cuenta que en las zonas de mayor transmisin, las
manifestaciones clnicas de la malaria pueden ser poco caractersticas.


ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS
DE MALARIA

La Red Nacional de Laboratorios de Malaria es el conjunto de laboratorios que
efectan diagnstico de malaria estructurados en una red nica de manejo de
procedimientos y tcnicas estandarizadas. El Programa de Malaria, a travs de la Red
Nacional de Laboratorios, es responsable de garantizar la disponibilidad de los equipos
y materiales necesarios para el funcionamiento adecuado de la red de diagnstico de
malaria en los diferentes niveles de gestin del sistema de salud.
Centro Nacional de Referencia (Nivel
IV)

El Laboratorio de Malaria del INLASA como Laboratorio Nacional de Referencia en
Malaria es el responsable principal de la elaboracin, revisin y actualizacin de los
procedimientos de diagnstico y control de calidad normatizados para el sistema de salud
boliviano, de difundir las normas tcnicas, apoyar la capacitacin de los recursos humanos
y velar por el cumplimiento de los procedimientos estandarizados. Entre sus funciones est
la evaluacin de desempeo, la supervisin directa y el control de calidad indirecto de los
laboratorios de nivel III, adems de la direccin y coordinacin de investigaciones y de la
vigilancia epidemiolgica laboratorial.

Centros Regionales de Referencia
(Nivel III)

Corresponden en su mayora a los Laboratorios Departamentales y son
responsables de que los procedimientos de diagnstico y control de calidad sean de
conocimiento y manejo en los establecimientos de salud dependientes de sus regiones.
Son responsables de la capacitacin de recursos humanos, del control de calidad y
supervisin de los establecimientos dependientes.

1.3. Establecimientos de Salud
(Nivel II)

Generalmente corresponden a los laboratorios de hospitales y centros de salud. Son
los responsables del diagnstico de la malaria en su jurisdiccin y se rigen por los
procedimientos estandarizados explicitados en el presente manual. Son responsables del
control de calidad interno.

1.4. Puestos de salud y centros de diagnstico y tratamiento
de malaria

Son ambientes adecuados para el diagnstico y tratamiento de malaria y en algunos
casos de tuberculosis y leishmaniasis; cuentan con microscopio y personal capacitado.
Generalmente se encuentran ubicados en postas sanitarias y locales comunitarios (a
cargo de tcnicos de malaria o colaboradores voluntarios). Deben seguir tambin los
procedimientos de diagnstico y tratamiento estandarizados y normatizados. Los puestos
de informacin de malaria (PIM), generalmente contribuyen con la toma de muestras de
gota gruesa y extendido sanguneo a los pacientes febriles, facilitando el estudio de
laboratorio y la administracin del tratamiento especfico.
METODOS DE DIAGNOSTICO DE
MALARIA

 Diagnstico
parasitolgico

Consiste en detectar la presencia del parsito mediante la observacin directa
de ste en cualquier fase de su desarrollo (frotis sanguneo y gota gruesa) de sus
componentes metabolitos (inmucocromatografa y biologa molecular) de la respuesta
inmunitaria que el parsito induce en el organismo (serologa).
El mtodo de diagnstico directo que permite visualizar mediante microscopa al
parsito, es el ms especfico en el diagnstico de la malaria porque permite definir
la especie de Plasmodium, detectar infecciones mixtas, detectar al parsito en sus
diferentes etapas de desarrollo, reconocer portadores asintomticos, reservorios de la
enfermedad, cuantificar la densidad parasitaria y valorar sta en funcin de la evolucin
clnica de los pacientes.

Gota gruesa: Este procedimiento permite la deteccin de parsitos en un volumen
concentrado de eritrocitos. Si hay eritrocitos parasitados, al examinar un volumen
determinado de sangre, mientras ms eritrocitos concentrados existan, existir una mayor
probabilidad de detectar parsitos en su interior. Con este procedimiento se consigue
agrupar los eritrocitos en diferentes capas, lo que dificultara imposibilitara la lectura en
caso de que los glbulos rojos sean coloreados.
La gota gruesa aumenta la sensibilidad del diagnstico microscpico
particularmente en las parasitemias bajas, pero tiene grandes limitaciones para el
diagnstico especfico y para la deteccin de infecciones mixtas. Es el procedimiento que se
utiliza para la cuantificacin de la parasitemia (densidad parasitaria).


Extendido sanguneo frotis: Este procedimiento permite observar todos los
elementos formes de la sangre y los parsitos que se puedan encontrar en el interior de los
glbulos rojos. A diferencia de la gota gruesa, con el extendido se separan los elementos
formes logrando una extensin delgada de una sola capa de clulas separadas entre
s, las cuales podrn ser coloreadas y permitirn reconocer su tamao, su forma, su
coloracin, la presencia en su interior de parsitos y otras inclusiones, la forma, disposicin
y relacin de estas estructuras intracelulares con el glbulo rojo (particularmente de los
parsitos).

Inmunocromatogra
fa

Las pruebas de inmunocromatografa son conocidas tambin como pruebas de
diagnstico rpido, en ingls dipsticks. Consisten en la deteccin de molculas o
productos de excresin del parsito circulantes en sangre perifrica y pueden aplicarse en
sangre total, suero o plasma. Estas sustancias producidas por los parsitos pueden ser
detectadas por anticuerpos monoclonales especficos que se encuentran en el paquete de la
 prueba (kit). Debe anotarse que en presencia de altas parasitemias por P. vivax, las
pruebas que detectan la PfHRP2 pueden dar positivo a P. falciparum (falso positivo).
Estas pruebas son muy tiles cuando no se dispone de microscopa y personal
capacitado, su mayor ventaja est en la facilidad de su ejecucin y lectura. La mayora de
ellas no permite discriminar entre presencia de solamente gametocitos (reservorios) y formas
asexuadas ni detectar infecciones mixtas de P. falciparum con otras especies.

Diagnstico
molecular

Consiste en la deteccin de parte del genoma del parsito (ADN) mediante
procedimientos de biologa molecular. Su aplicacin es til en las parasitemias bajas e
investigaciones de campo (reaccin en cadena de la polimerasa = PCR), adems permite
investigar especficamente la presencia de genes asociados a la resistencia a los
antimalricos

Diagnstico
serolgico

Existen pruebas serolgicas que permiten poner en evidencia la presencia de
anticuerpos contra los parsitos, las tcnicas utilizadas con ms frecuencia son la
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y la prueba de ELISA, sin embargo no se aplican en el
diagnstico de rutina.




NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN BOLIVIA
El tratamiento de la malaria no solamente tiene una finalidad curativa, tiene el objetivo
de cortar la cadena de transmisin de la enfermedad evitando la presencia de
portadores de gametocitos (reservorios), lo que significa disminucin de las fuentes de
infeccin para los mosquitos vectores. Significa tambin la pronta reinsercin de la
poblacin a las actividades socioeconmicas.

DETECCION DE CASOS Y ESTUDIO DE COLATERALES O CONTACTOS
El caso ser detectado por consulta del paciente demanda espontnea de
diagnstico (deteccin pasiva). Sin embargo debe realizarse la deteccin activa,
durante la investigacin epidemiolgica, tomando muestras a los colaterales que se
encuentren en las visitas domiciliarias comunitarias y que tengan fiebre la hayan
presentado recientemente; la bsqueda de febriles es ms frecuentemente realizada
por los tcnicos de malaria y colaboradores voluntarios y a todos los casos positivos
para malaria se le debe hacer el tratamiento correspondiente. La deteccin activa
tambin forma parte de la vigilancia epidemiolgica regular por parte de los tcnicos y
colaboradores voluntarios que se deben trasladar a las comunidades o caseros en
busca de febriles, lo que implica un incremento de los esfuerzos por detectar
pacientes.
A todos los pacientes febriles que lleguen a un establecimiento de salud de zona
endmica de malaria procedente de ella, primero que todo se les debe tomar gota
gruesa y extendido sanguneo y con el resultado de laboratorio, si en el
establecimiento hay mdico este deber ser el responsable de la atencin inicial de los
pacientes, en ausencia de ste, la atencin estar a cargo del personal paramdico
 (enfermero, auxiliar de enfermera), del tcnico del Programa, del colaborador
voluntario del responsable popular de salud.

REGISTRO DE PACIENTES Y MODO DE TRATAMIENTO

Todo paciente que inicie tratamiento ser registrado en el libro de registro de pacientes
y en una ficha de tratamiento disponibles en el establecimiento de salud. En la ficha de
tratamiento se registrar el tratamiento prescrito especificando en detalle la cantidad
entregada y la dosis indicada, en el caso de tratamiento no supervisado de malaria por
P. vivax; en los casos de malaria por P. falciparum el tratamiento ser estrictamente
supervisado por el mdico, personal de enfermera, tcnico del Programa, colaborador
voluntario por el agente comunitario de salud.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento de la malaria debe sustentarse en estas premisas bsicas:
- Diagnstico precoz y tratamiento especfico y oportuno.
- Utilizacin de medicamentos con actividad sobre formas asexuadas (trofozoitos y
esquizontes) de los parsitos = esquizonticidas, para conseguir la cura clnica.
- Utilizacin de medicamentos que tengan actividad sobre formas sexuadas
(gametocitos) de los parsitos = gametocitocidas, para reducir los reservorios de la
enfermedad.
- Utilizacin de medicamentos que tengan actividad sobre los hipnozoitos (formas
latentes de las especies P. vivax y P. ovale) en el interior de los hepatocitos =
hipnozoiticidas, para reducir el riesgo de recadas.
- Resultados de los estudios centinela de vigilancia de la eficacia de las drogas
antimalricas para deteccin de resistencia.
- Respeto estricto y obligatorio de las normas nacionales de tratamiento del pas
(Poltica
Nacional de Medicamentos Antimalricos).

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN BOLIVIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA

MALARIA (POLITICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ANTIMALARICOS)
Derivados del azul de metileno
- 4 Aminoquinoleinas: Cloroquina
- 8-Aminoquinoleinas: Primaquina
Antibiticos
- Clindamicina
Amino-alcohol de sntesis
- 4 quinoleina metanol: Mefloquina
Alcaloide de la cinchona
- Quinina
Sesquiterpeno lactona derivada de la Artemisia annua
- Artesunato

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN BOLIVIA

Tratamiento de la malaria no complicada por Plasmodium falciparum

Tratamiento de la malaria no complicada por Plasmodium falciparum en el menor

de un ao y en el primer trimestre de embarazo

Tratamiento de la malaria por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale o

Plasmodium
 Malariae

El nico esquema que se utilizaba para el tratamiento de la malaria por P. vivax en

Bolivia era con base a Cloroquina y Primaquina. Sin embargo, ante la probable
resistencia de esta especie a la Cloroquina, hay que considerar como terapia de
segunda lnea el siguiente esquema:

CONDICION DE EGRESO DEL PACIENTE
Cumplido el tratamiento se debe realizar al menos un control parasitolgico luego de la
administracin de esquizonticidas. Esto permitir evaluar la condicin de egreso del
paciente.
Para precisar esta situacin se recomienda el control de la parasitemia al final del
tratamiento.
El egreso del paciente puede ser en calidad de:
Curado: Paciente asintomtico y sin presencia de parsitos en el control de
laboratorio.
Posible resistencia: Paciente sintomtico asintomtico que concluy
satisfactoriamente el esquema teraputico, en el que se detectan formas asexuadas en
sangre perifrica entre los 28 das despus de iniciado el tratamiento. Sin embargo,
esta condicin requiere ser evaluada en caso de P. vivax P. ovale, para definir si
corresponde evidentemente a resistencia si se trata de una reinfeccin, recidiva se
debe a la presencia de bajos niveles de cloroquina en sangre perifrica, por
inadecuada asimilacin del medicamento ingerido.
Abandono: Cuando el paciente no concluy el esquema de tratamiento completo.
Fallecido: Cuando el paciente fallece durante el tiempo de seguimiento, por una causa
asociada a la enfermedad (malaria).