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APELLIDOS Y NOMBRES :
FECHA DE NACIMIENTO : / / FECHA DE ENTREVISTA : / /
GRADO DE INSTRUCCIN : GESTIN EDUCATIVA :
DIAGNSTICO PREVIO :
NOMBRE DE LA MADRE :
PUNTAJES PARCIALES
Factor I Factor IV Factor VII
Material Elaborado para el curso de Evaluacin Psicolgica Infantil Copyright Hugo Rodrguez Balden
SEGUNDA SECCIN: LA MADRE
Esta segunda parte se refiere a Ud. como madre (y a su pareja). Le voy a leer algunas afirmaciones. Responda cuidadosamente
y dgame si eso le ha ocurrido a Ud. en los ltimos 12 meses.
PUNTAJES PARCIALES
Factor I Factor III Factor V
Factor II Factor IV
Material Elaborado para el curso de Evaluacin Psicolgica Infantil Copyright Hugo Rodrguez Balden
TERCERA SECCIN: SITUACIONES Y ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES
Esta ltima parte se refiere a hechos que pudieran haberla afectado a Ud. o a su familia inmediatamente en los ltimos 12 meses
N ITEMS RESPUESTA Puntaje
(0) (1)
1 Ud. o su pareja estuvieron distanciados NO SI
2 Ud. o su pareja han tenido inestabilidad en el trabajo NO SI
3 Deudas importantes que afectan su presupuesto NO SI
4 Ud. y su pareja se separaron NO SI
5 Una de las personas que vive en la casa es alcohlica o drogadicta NO SI
6 Una de las personas que vive en el hogar sufre de neurosis u otra enfermedad mental NO SI
7 Muerte de una persona que viva en el hogar NO SI
8 Muerte de otro pariente cercano o amigo NO SI
9 Disminucin sustancial del ingreso familiar NO SI
10 Uds. Viven como allegados, los dueos de casa son otros NO SI
11 Ingreso del nio a nuevo jardn o escuela NO SI
Material Elaborado para el curso de Evaluacin Psicolgica Infantil Copyright Hugo Rodrguez Balden
I.P.C.S.
Tabla de Conversin a Percentiles
SECCIN NIO Ptj. Bruto 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 99
TOTAL (PTN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 18 25
Factores I Agresividad 1 2 3 5 9
II Retraimiento 1 2 5
III Inmadurez 1 2 4 5
IV Comp. Extrao 1 2
V Cont. Esfnteres 1 2 3
VI Ansiedad 1 2 3 4 5 8
VII Imag. Disminuida 1 2 3
VIII Comport. Gnero 1 2 3
IX Temores 1 2 3 4 6
SECCIN MADRE
TOTAL (PTM) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 17 22
Factores I nimo 1 2 3 4 6 8
II Relacin de Pareja 1 2 3 4 5 6
III Abandono 1 2 4
IV Aislamiento 1 2 3 4 6
V Probl. Familiares 1 2 3 5
SECCIN SITUACIONALES
TOTAL (PTS) 2 4 6 8 10 12
1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 99
Material Elaborado para el curso de Evaluacin Psicolgica Infantil Copyright Hugo Rodrguez Balden