Invest CUn 35 (4): 209-222,1994

Ehrlichiosis Humana. Revisin.

Cruz Arraga-Alvarado.
Divisin de Investigacin, Unidad de Investigaciones Clnicas,
Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad del Zulia, Apartado
15252, Maracaibo, Venezuela.
Palabras claves: Ehrlichiosis humana, Ehrlichia chaifeensis.

Resumen. La ehrlichiosis humana es una enfermedad de reciente

reconocimiento transmitida por garrapatas. Desde 1935 se conoce que la
Ehrlichia canis causa enfermedad en perros y en otras especies cannas, y
por varios aos se pens que causaba enfermedad en humanos. En 1990,
la Ehrlichia chaifeensis fue aislada de un hombre sospechoso de sufrir de
ehrllchiosis. La secuencia parcial del rRNA del aislamiento humano y del
de E. canis indicaron que existe una similitud de 98,7%. En mayo de 1994,
una "ehrlichiosis granuloctica humana" fu reportada en USA. La amplifi
cacin y secuencia del16S rDNA, mostr que el aislamiento humano era
virtualmente idntico a aquellos reportados para E. phagocytophylay E. equi,
organismos que causan ehrlichiosis en rumiantes y en caballos. La mayora
de los pacientes muestran fiebre, cefalea,malestar. nuseas o vmitos,
anorexia y en una minora de los casos erupciones. Algunos de ellos sufren
complicaciones tales como infiltrados pulmonares, problemas gastrointes
tinales, disfuncin o falla renal, hepatoesplenomegalia, anormalidades
neurolgicas, coagulacin introvascular diseminada y algunas veces la
muerte. Comnmente se presenta leucopenia, trombocitopenia y elevacin
de los valores de enzimashepticas. Las tetraciclinas y el cloranfenicol han
sido usados en adultos y nios como terapia especfica.

Recibido: 21-10-94. Aceptado: 17-01-95.

INTRODUCCION ra con complicacin de varios rga

nos y sistemas que llevan en al
gunos casos alamuerte (11. 14, 18).
La ehrlichiosis es una enferme
La rareza con la cual los mdicos
dad infecciosa, trasmisible, no con
ante casos semejantes sospechan
tagiosa, cuya severidad puede variar
de una ehrlichiosis, refleja lo extra
desde una simple infeccin asinto
o de la enfermedad, la limitacin
mtica, hasta una enfermedad seve
210
de las pruebas diagnsticas y la di
versidad de manifestaciones clini
cas que en ella se presentan (35).
El propsito de esta revisin es
poner a la disposicin de los lectores
una informacin actualizada sobre
esta nueva rickettsiosis.
Agente Etiologico
Las ehrlichias son miembros de
la familia Rickettsaceae. descritas
como diferentes tipos de bacterias
intracelulares obligatorias, que se
multiplican dentro de los fagosomas
de las clulas hospedadoras. en su
mayora leucocitos, pero tambien en
plaquetas (28). Son cocos Gram ne
gativos muy pequeos que se tien
de color azul oscuro o morado con
coloraciones de Romanowsky. Por
lo general son redondos, pero en
ocasiones son pleomorficos y siem
pre se encuentran rodeados por una
membrana, incluidos en vacuolas
citoplasmticas (32). Amplia infor
macin sobre sus caracteristicas ha
sido publicada con anterioridad (25,
26, 28, 32). Las ehrlichias fueron
descubiertas por primera vez en pe
rros en 1935 por Donatien y Lesto
quard citados por McDade (28) en el
Instituto Pasteur de Argelia. y ellas
afectan a perros y otros animales de
todo el mundo incluyendo los que
habitan en Venezuela (3,4).
La enfermedad en humanos fue
reportado por primera vez por Mae
da y col (26), en Estados Unidos de
Norteamerica en 1986. Inicialmente
se crea que era causada por Ehrli
cha canis o un organismo similar,
Arraga-Alvarado Cruz
hasta que se pudo aislar y se le
denomin Ehrlicha chaffeensis (8).
Hasta la fecha ms de 260 casos
se han reportado' en ese pais (13),
distribuidos en 27 estados de la
unin (8). Solo dos casos se han
reportado fuera de USA. uno en un
turista canadiense que fue a Mall.
Africa en 1990 (36) Y el primer caso
Europeo, de Portugal reportado en
1991 (29).
La mayoria de las personas que
han sufrido la enfermedad, han ma
nifestado haber sido picadas por ga
rrapatas en sus incursiones a zonas
boscosas (10, 16, 17,20,23,24,26,
27, 30, 33), o estuvieron expuestas
a las mismas (13, 16. 20); sin em
bargo algunos pacientes han nega
do picaduras de garrapatas (14. 16.
23,29,36), o exposicin a ellas (22).
Aunque todas las ehrlichias se
cree que son transmitidas por artr
podos (garrapatas), solo se ha de
mostrado la transmisin en Ehrli
cha canis que afecta a caninos y
Ehrlicha phagocitopha que afecta
a los rumiantes (25). Algunos estu
dios en humanos han demostrado
una relacin entre enfermedad y pi
caduras de garrapatas, pero no en
tre enfermedad y contacto con ani
males (19,23,33). Anderson y col
(2), pudieron amplificar el DNA de
Ehrlicha chaffeensis en 4 de 490
garrapatas obtenidas de los alrede
dores de una Base de la Armada
llamada Fuerte Chaffe, en Arkan
sas. Las garrapatas fueron clasifica
das dos como Amblyoma america
num y dos como Dermacentor varia
bis.
Ehrlichiosis Humana 211

Al utilizar la tcnica serolgica Signos y Sntomas

de Inmunofluorescencia Indirecta
(lFI), para la deteccin de anticuer
Las manifestaciones clinicas ge
pos de Ehrlichia chaIfeensis en 1269
nerales son comunes a otras enfer
venados de diferentes estados de
medades, de all que inicialmente se
USA, se pudo demostrar que ellos
confunda con una virosis. Se inicia
existian en el 43% del total, con lo
con fiebre mayor de 38C que se
cual se concluy que los v:enados
incremente rpidamente en 1 o 2
son importantes en el mantenimien
das a 40C o ms, con poca res
to del ciclo natural de la ehrlichia
puesta a antipirticos, acompaa
que causa la enfermedad en huma
dos con cefalea de leve a severa,
nos (8).
malestar, fatiga, dolores musculares
En los casos donde la enferme
y articulares, escalofros, sudor~
dad se relacion con picaduras o
cin, nauseas o vmitos y anoreXIa
exposicin a garrapatas, el per~do
de ligera a severa (6, 11, 13, 16,20,
de incubacin vari entre 1 y 21 dIas
25,26,28).
(16, 19, 23, 26). Algunos autores
Sntomas respiratorios son co
citados por Rikihisa (32), conside
munes incluyendo tos y dificultad
ran que la enfermedad causada por
respiratoria y otras complicaciones
las ehrlichias, aparentemente son
(5, lO, 11, 14, 15, 16, 18, 20). Las
dependientes de las dosis infectan
erupciones mculo-papulares son
tes. Con dosis bajas de Ehrlichia
frecuentes en nios (5, 16, 20, 21,
spp, el mecanismo de defensa ~pa
23, 33) menos frecuentes en adul
rece para hacerse cargo de las celu
tos, algunas veces pueden ser pete
las hospedadas por las ehrlichias.
quiales (10, 16, 20, 23, 24, 33). Fa
Cuando la dosis es alta los organis
ringitis puede estar presente (~6,
mos causan enfermedad. Esto ex 20, 21, 23); hepatitis (16, 27); dia
plica el porque algunos pacient~s .~e rrea (14, 16, 20, 36). falla renal (15,
recuperan sin el uso de los antiblO
16, 20, 26, 27) e inyeccin conjun
ticos especficos (19, 29, 30).
tival (lO, 18,21,27,31) se observan
La Ehrlichiosis se observa ms
con cierta frecuencia. Linfadenopa
frecuentemente en adultos, sobre
tia (16, 20, 22, 24, 30, 31), hepato
todo en hombres, asociada a incur
megalia (16, 21, 24, 30) yespleno
sin en areas boscosas, por trabajo,
megalia (16,21,24). pueden ser ob
deporte o por costumbre de acam
servados en casos severos. Altera
par, pero tambin se ha descrito en
ciones neurolgicas pueden ser
nios de areas rurales y urbanas (5,
otras complicaciones presentes (15,
6,16,17,18,21,22,23,31,33).
16, 18, 21, 22, 24). en algunos casos
con convulsiones (5, 20). Algunos
sangramientas pueden ser eviden
ciados, manifestndose como he
morragia gastrointestinal (lO, 11,
212
14,26), epistaxis (29) y coagulacin
intravascular diseminada (CID) (5,
16, 18,20,22,26,27). Existen otras
alteraciones que son rara vez repor
tadas, como edema de pies y manos
en nios [13]. edema conjuntival
(27) y escrQtal (21), pancreatltis (18),
disminucin del tono muscular de
las extremidades (22) e hipotensin
(18, 24).
Algunos individuos, tanto nios
como adultos, manifiestan compli
caciones mayores como shock txi
co [18] y en pocos casos se ha pre
sentado muerte (11, 14, 18).
HaUazgos de laboratorio
Las manifestaciones clinicas de
la enfermedad van acompaadas de
cambios en los parmetros hemato
lgicos y de qumica sanguinea. Es
frecuente observar en casos agudos
disminucin del contaje leucocitario
yplaquetario (10,11,14,16,17,18,
19, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 29,
30,33), aunque en algunos pacien
tes no existe leucopenia ni trombo
citopenia. Los contajes leucocita
rios oscilan entre 1300 y 4000 clu
lasfJ.ll ,pero en un caso se pre8~nt
contaje de 800 leucocitoS/I.tl t25).
De forma similar los contajes pla
quetarlos mas bajos fluctan entre
50.000 Y 140.000/lll ,con el reporte
menor de 26.000 plaquetas/1l1
(25). La anemia es observada con
menor frecuencia, sin embargo tam
bin es reportada (16, 17,22,23,26,
27); en perros es comn observarla
en casos crnicos (3) y esa es la
Arraga-Alvarado Cruz
razn para que la ehrlichiosis ca
nina tenga como sinonimia "Panci
topenia tropical canina", por la dis
minucin de todas las clulas de
origen medular.
Algunos autores como Pearce y
col. (30), consideran que sta
citopenia es causada por supresin
medular, pero otros (12, 23, 27) con
cluyen que es el resultado del
aumento del secuestro o destruc
cin de las clulas, al no evidencIar
se en todos los casos signos de
hipoplasia medular en sus estudios.
Hipoplasia medular es reportada
por Dumler y col (14) Y Harnmill y
col. (22).
Tal vez la presencia o ausen
cia de hipoplasia medular en el hu
mano, depende del momento en que
la mdula sea es obtenida, como
ocurre en caninos, donde en casos
agudos la mdula es normal o hiper
plsica y en casos crnicos hipo
plsica como lo reporta Hiblery coL,
citado por Eng (16). Harnmill y col.
(22), adems de observar hipopla
sia, evidenciaron abundantes mo
nocitos fagocitando, eritrocitos,
neutrfilos y restos nucleares, 10
cual sustenta tambin el incremen
to de la destruccin celular. En un
estudio realizado por Dumler y col.
(12) en 12 pacientes serolgicarnen
te positivos a Ehrlichia canis con
estudio de mdula osea, se detecta
ron ocho casos con hiperplasia mle
101de, siete con megacariocitosis,
ocho con granulomas, uno con his
tlocitosls medular, uno con hipopla
sia mieloide, uno con hipoplasia
pancelular y dos con mdula osea
normal. Otros hallazgos de estos
Ehrlichiosis Humana
estudios fu el encontrar en cuatro
casos eritrofagocitosis, en dos plas
mocitosis yen tres agregados Unfol
des. Siete de estos 12 pacientes
haban recibido terapia antibitica
especfica previa a la aspiracin de
mdula osea.
Las modificaciones hematolgi
cas en mdula osea, dan soporte a
la hiptesis de que el sistema hema
tolgico es el centro primario del
ataque de la ehrlichia en humanos
(22).
Maeda y col. (26) realizaron el
primer diagnstico de Ehrlichiosis
al observar cuerpos de inclusin o
mrulas en linfocitos, neutrfilos y
monocitos. La parasitemia era de 1
a 2% en frotis de capa blanca; la
microscopa electrnica de clulas
parasitadas permiti un mejor estu
dio de las ehrlichias. Otros autores
citan haber observado morillas en
sangre con el microscopio de luz
(15, 24, 33), pero en la mayora de
los casos no son observadas. Las
ehrlichias que infectan granuloci
tos y plaquetas son facilmente ob
servables en casos agudos, no as
las que infectan monocitos, ya que
son leucocitos que se encuentran
en escasa cantidad en sangre (32).
Al microscopio de luz las ehrlichias
pueden ser observadas en tres esta
dos de desarrollo: cuerpos elemen
tales, cuerpos iniciales y mrulas
(Fig. 1) como lo describe Nyindo y
col, citado por McDade (28) y Arraga
(3), pero es mucho ms fcina iden
tificacin de las mrulas. Las m
rulas de Ehrlichia chaifeensis al
igual que las de Ehrlichia canis estan
formadas hasta por 40 o ms cuer
213
pos elementales, unidos tan intima
mente que no es facil diferenciarlos
uno de otro (7.8). Tambin se han
podido observar mrulas en mdula
osea (22) y en lquido cefalorraqu
deo (15).
Ala observacin microscpica se
pueden evidenciar ciertos
cambios en algunas clulas hema
tolgicas, tal como atiplcldad de lin
focitos (12, 23,26,27,36) Yplaque
tas (36) sobre todo. plaquetas en
gran tamao. En perros la Ehrlicrua
canis causa eritrofagocitosis y leu
cofagocitosls (3, 12, 21), lo cual en
humanos es citado a nivel de mdu
la sea (12, 22).
Con mucha frecuencia en ehrli
chiosis se puede demostrar incre
mento de enzimas tales como ALT.
AST y LDH que son usadas como
indicadores de alteraciones hepti
cas (ID. 11. 14, 16. 22, 24. 26, 27,
30,33), en algunos casos asociados
a hiperbilirrubinemia (14, 16).
Otros autores han asociado elincre
mento de AST con el de CPK (22. 26.
27) en pacientes con dolores muscu
lares y prdida de tono muscular.
El incremento de los valores de
creatinina (11. 15. 16, 20, 26, 27,
30), con el del BUN o nitrgeno urei
co [14,15,16] Y alteraciones en el
exmen de orina. sobre todo en lo
relativo a hematuria y cilindruria
(26. 27, 29) son indicadores de in
suficiencia renal aguda.
En pacientes con alteraciones
neurolgicas, la presencia de pleoci
tosis con aumento de las protenas
en elliqudo cefalorraqudeo (10. 14.
16. 21. 24. 26. 27) Y la ausencia de
crecimiento de microorganismo al
214 Arraga-Alvarado Cruz

ENTRADA

CUERPO ELEMENTAL

CUERJlO lNICIAL

~
HORULA

.-,"
'.
LIBERACION DE
CUERPOS ELEMENTALES

Fig. l.: Representacin esquemtica de los diferentes estados de divisin de las ehrlichias
en las clulas infectadas.

guno. en cultivos anaerbicos y ae lacin Intravascular Diseminada (5.

robicos, debe llevar a tomar en
cuenta la ehrlchiosis como causa
probable de la enfermedad presen
te.
Tambin puede presentarse
consumo de factores de coagula
cin, evidenciables por prolonga
cin del tiempo de protrombina (10)
y ms comunmente del tiempo de
tromboplastina parcial y de los pro
ductos de degradacin del fibringe
no {PDF] ,10 cual lleva a un Coagu
16,18,20,22.26,2n.
Diagnostico de la enfermedad
La sintomatologa clnica y el an
tecedente de picaduras de garrapa
tas en el caso de Maeda y col. {26J,
llevaba a pensar que se trataba de
una rickettsia, pero la serologia re
sult negativa para todas las cono
cidas tal como fiebre de las monta-
Ehrlichiosis Humana
as rocosas y fiebre Q; tambin fue
ron descartados 20 serotipos de lep
tospira. Por los hallazgos estructu
rales compatibles con una rickett
sia, casi 2 meses despus se realiz
una prueba de Imnunofluorescen
cia Indirecta (IFI), usando los sueros
obtenidos durante la enfermedad y
un panel de antgenos de ehrlichias
animales (E. canis, E. equi y E. risti
c) y de E. sennetsu, una ehrlichia
humana causante de una enferme
dad semejante a mononucleosis que
se ha descrito solo en Japn.
Para la prueba de inmunofluo
rescencia se utiliza un suero agudo
y uno convalesciente y se espera
obtener al menos un incremento de
cuatro veces el ttulo inicial o una
disminucin en los mismos para
considerarlo positivo (7, 8). El pa
ciente reportado por Maeda y col.
(26) obtuvo un titulo mximo de
1:640 para E. canis en la fase aguda
y luego comenz a disminuir man
teniendose en 1:40 hasta los 6 me
ses despus de la enfermedad.
Con sta experiencia, posterior
mente el antgeno de E. canis fue
usado para el diagnstico serolgico
con la tcnica del 1Ft El antgeno
inicialmente se obtena por cultivos
de la rickettsia en monocitos cani
nos. pero 1uego se cultiv con xito
en una lnea celular conocida como
DH82 (7,8).
Por muchos aos se report la
ehrlichiosis en humanos como cau
sada por E. canis u otro organismo
parecido, hasta que se logr aislar
de una de 23 muestras de sangre de
soldados del Fuerte Chaffe. quienes
mostraban la sintomatologa descri
215
ta [8]. Una vez cultivada se hicieron
estudios de microscopia electrnica.
que resultaron semejantes. a los an
teriormente realizados (26) y a los
realizados en caninos positivos (7.
28.32).
El mtodo de IFI, usando antge
no de E. chaifensis o de E. canis, es
bastante exacto, pero se deben ob
tener dos muestras de suero, sepa
radas una de' otra por un mnimo
de 15 das. Esta tcnica es utilizada
para confirmar el diagnstico, pero
no debe esperase por ella para ini
ciar un tratamiento.
Los estudios de secuencia de
DNA de E. chaifensis y de otras ehr
lichias, utilizando Reaccin en Ca
dena de Polimerasa (PCR) , realiza
dos en el Centro para Control de
Enfermedades (CDC) de Atlanta, de
mostraron que la E. chaifensis era
diferente a la E. canis (2), pero que
existe una relacin de silimitud de
98.7% (8). Esta prueba de PCR se
realiza con sangre completa. reco
lectada usando EDTA como anticoa
gulante (1, 2); tambin se puede re
alizar en lquido cefalorraqudeo y
en mdula sea (15).
Se han reportado pocos casos de
muerte en pacientes afectados
por ehrlichiosis. En algunos tejidos
obtenidos durante la necropsia se
han detectado mrulas de ehrli
chias. sobre todo en clulas mono
nucleares (11, 14). Maeda y col. (26)
observaron mrulas de ehr1ichias en
mononucleares ,yen neutrfilos y
posteriormente se demostraron an
ticuerpos para E. canis. Sin embar
go. posiblemente las mrulas que se
presentaban en neutrftlos fueran
216
diferentes a las que contentan los
monocitos y linfocitos. Esta pre
suncin tiene como base los hallaz
gos de Chen y col (6), quienes
identificaron especies de ehrlichias
granulotrpicas. En efecto ellos re
portan seis .pacientes con una enfer
medad febril, asociada con picadu
ras de garrpatas en la mayora de
los casos, que se acompaaba por
mrulas en el citoplasma de granu
locitos. Dos de los pacientes murie
ron, y el estudio ultraestructural de
granulocitos de bazo, demostr la
presencia de organismos caracters
ticos de ehrlichia. Al no poder cul
tivar los organismos, los investiga
dores decidieron utilizar la tcnica
de PCR para determinar la secuen
,ca del DNA, y para compararlo con
la secuencia de otras especies de
ehrlichias humanas y animales.
Hasta la fecha las ehrlichias que
afectan mononucleares se han nom
brado como E. sennetsu y E chaJ
Jeensis en el hombre, E. canis en
caninos y E. ristic en caballos; las
que afectan polimorfonucleares son
la E. phagocytophilia en rumiantes,
la E. ewing en caninos y la E. equi
en caballos. Tambin existe una
ehrlichia plaquetaria que se deno
mina E. platys la cual produce la
trombocitopenia cclica en perros (3,
12, 31). Con el estudio genmico la
nueva especie fu similar a E. pha
gocytophilia en e199, 9%, a E. equi en
el 99.8%, y similar a E. platys en
98,2%, mientras que a E. chaIfeen
sis y E. canis lo fue en 92.5% y en
un 92,2% a E. ewingii. Las otras
especies distaban mucho de las ya
mencionadas. La prueba de IFI con
Arraga-Alvarado Cruz
antgeno de E. chaIfeensis result
negativo. Se concluy que la enfer
medad causada por esta nueva es
pecie debiera llamarse "ehrltchiosis
granuloctica humana" y cada da se
tienen mas bases para pensar en
una zoonosis transmitida por garra
patas (6). aunque no se pueden des
cartar otros vectores.
Dumler y col. (11) utilizaron la
tcnica de Inmunoperoxidasa. mar
cada con avidina-biotina, para evi
denciar ehrl1chias en cortes de teji
do de un paciente muerto. quien en
su suero convaleciente. mostraba
titulas de 1:4096 para E. cants por
la tcnica de IFI. Se observaron m
rulas de ehrlichias en los cordones
y senos esplnicos, hOjas linfoides.
periarteIiolares esplnicas. sinusoi
des hepticos, ndulos l1nfticos,
rntcrovasculatura pulmonar. mdu
la osea, rian y epicardio. En tejidos
similares se ha demostrado la pre
sencia de E. chaIfeensis utilizando la
tcnica de anticuerpos monoclona
les especie-especfico (37). Los auto
res citan que sta tcnica es mucho
mas especfica y sensible que la de
anticuerpos policlonales para detec
tar E. chaIfensis en tejidos, ya que
no existen reacciones cruzadas con
E. canis. E. ristici, E. sennetsu,
Crowdia ruminantium y otras ric
kettsias o patgenos intracelulares
de importancia humana detectados
por IFI. Se considera que es un m
todo especfico y rpido para el diag
nstico de algunos casos de ehrl1
chiosis humana (37).
Ehrlichiosis Humana 217

Diagnostico Diferencial casos pueden ser diagnosticados

como sndrome de Kawasaki (31).
En ocasiones la sintomatologa co
La utilizacin de tcnicas de la
mn lleva a diagnsticos serolgicos
boratorio que demuestren la pre
de infeccin simultnea con Ehrli
sencia de los microorganismos o de
cha spp y Borrelia burgdoiferi., el
los anticuerpos en contra de las ehr
agente causal de la enfermedad de
lichias especficas, son de gran
Lyme (5, 27).
importancia, ya que la sintomatolo
ga clnica es muy variable y comn
a otras entidades clnicas: de all que Tratamiento
la enfermedad sea confundida con
mucha frecuencia.
La mayora de los autores estan
El primer diagnstico a conside
de acuerdo que al igual que en ani
rar en los casos reportados en USA
males, en pacientes adultos los an
es el de Fiebre de las Montaas Ro
tibiticos de eleccin son los del gru
cosas (RMF) (6, 13, 16, 17, 20, 24,
po de las tetraciclinas: sin embargo
25,26,30,33,35) o en lneas gene
no se llega a esta misma conclusin
rales Rickettsiosis (6, 16, 22, 35,
cuando se trata de nios (34). De la
36), por el hecho de la picadura o
revisin realizada se puede resumir
exposicin a garrapatas y las mani
que las tetraciclinas o sus anlogos
festaciones clnicas comunes. En la
pueden ser usados en adultos por
medida que las complicaciones se
10-14 das, siendo bastante efectiva
presentan y la serologa o los culti
la doxiciclina (19). Est es usada a
vos para evidenciar otros agentes
dosis de 100 - 200 mg, dos veces al
causales fallan, la decisin sobre
da via oral o intravenosa (14, 18,
el diagnstico es mucho ms dificil.
24, 26, 27). La tetraciclina ha sido
En los casos con alteraciones
usada a dosis de 500 mg: 4 veces al
neurolgicas severas los diagnsti
da, va oral (18, 27). En un caso
cos pueden ser meningitis o menin
reportado por Farrin y col. (27), don
gococcemia (17, 21), en casos de
de los anticuerpos se mantenan ele
Sndrome de Shock Txico el primer
vados y simultaneamente tambin
diagnstico es una infeccin por
resultaba positiva una serologa
Streptococus pyogenes o Staphylo
para la enfermedad de Lyme, an
coccus aureus, lo cual queda descar
sin sintomatologa expresa, se sos
tado ya que los cultivos resultan
pech de un caso crnico de ehrli
negativos (18). Otros diagnsticos a
chiosis y la terapia con tetraciclina
considerar son: Leucemia o
se mantuvo por 4 semanas.
Linfoma (17, 27), Leptospirosis (21),
El cloranfenicol ha sido reporta
Mononucleosis (36), Brucelosis (36),
do por algunos investigadores
y aquellos con sntomas generales
(11, 18, 26, 27), usando en adultos
pueden ser considerados como in
a dosis de 1 g cada 6 horas, va
fluenza (24, 29). En nios algunos
intravenosa por 3 a 10 das. En dos
218
de los casos el tratamiento fu man
tenido por 3 das y al no observar
una buena respuesta fue sustituido
por doxiciclina (26. 27) Y en un ter
cer caso (11), un individuo fu tra
tado solo por 3 das. ya que presen
taba muchas complicaciones y mu
ri. En otros dos reportes se obtu
vo recuperacin usando este anti
bitico por 6 y 10 das (18).
En nios se reporta el uso de
tetracic1ina. 250 mg, via oral 4 veces
al da por 4 a 7 das (17. 20, 23).
Estos nios tenan edades com
prendidas entre 7 y 11 aos. El
cloranfenicol ha sido usado en nios
de edades comprendidas entre 2 y
10 aos (17, 18. 19,21,23). a dosis
de 100mg/Kg/da intravenoso por 3
das (17), 80/ mg/da divididos en 4
dosis/da por 8 das (21) yen dosis
an menor 50mg/Kg/da (19).
Otros autores no citan dosis. pero
mantuvieron el tratamiento por 10
a 14 das (18). Sandford (34Jl. en su
artculo sobre Ehrlichiosis, un dile
ma diagnstico y terapetico en ni
os dice textualmente: "Dado nues
tro presente estado de conocimien
to, o mas exactamente la falta de
conocimiento para seleccionar la te
rapia en casos sospechosos o proba
dos de Ehrlichiosis en nios. los
clinicos se encuentran ante escoger
la doxiciclina por 5 a 7 das con un
riesgo mnimo de pigmentacin den
taria o usar cloranfenicol con su
raro. pero potencial riesgo. de que se
produzca anemia aplstica. La ma
yoria de los "expertos". recomiendan
el cloranfenicol".
Despus de iniciado el trata
miento la fiebre cede en 24 a 48
horas o en un tiempo menor (17).
Fishbein y col. (20) observaron que
el uso de tetraciclinas produca de
saparicin de la'fiebre del paciente
antes (media= 2 das) que en los
casos donde se us cloranfenicol
(media= 3 das). De igual manera
los pacientes hospitalizados trata
dos con tetraciclina o c1oranfenico1
se recuperaban mas rpido que los
tratados con otros antibiticos.
Aunque muchos reportes indi
can que el uso de la terapia con uno
u otro antibitico es necesario y que
su no uso trae como consecuencia
muchas complicaciones, existen
tambin reportes sobre mejoras sin
necesidad de usar antibiticos, o
sea curaciones espontneas, solo a
expensas del sistema inmunolgico
del individuo, igual que ocurre en
animales (19. 29, 30).
En la revisin realizada observa
mos tres casos (2 nios y 1 adulto)
donde se aplic al inicio del estado
febril. Trimetoprim-sulfametoxazol.
Casualmente los tres mostraron al
teraciones neurolgicas. con con
vulsiones, pleocitosis e incremento
de las protenas del liquido cefalo
rraqudeo. uno de ellos desarrollan
do CID (5, lO, 21), Fueron casos
complicados de ehrlichiosis. Segn
Sandford (34), este antibacteriano
ha sido usado como una alternativa
en vez de tetraciclina. en nios que
sufren de brucelosis y de Fiebre Ti
foidea resistente a ampicilina y <..:10
ranfenicol, pero que el es no solo
infectivo, sino que causa efectos
perniciosos en inferrirm"'c rl/"'lrt>t",h_
les.
Ehrlichiosis Humana 219

La gran mayora de los casos SUGERENCIAS

reportados de ehrlichiosis humana
se han recuperado. Algunos casos
Es necesario que el gremio m
han mostrado persistir por mayor
dico este atento a la aparicin
tiempo, por lo cual se piensa que
de casos clnicos febriles. exantem
pudieran ser casos crnicos (14,28)
ticos o no, que no respondan a la
Y otros han terminado en muerte
terapia antibitica ms usada en la
tanto en nios (l8). como en adultos
actualidad. De igual manera a las
(11, 14).
complicaciones de enfermedades
Fishbein y col. (20) en un estu
que son COmUI;eS en nios y adultos
dio epidemiolgico de 237 pacie~tes
en nuestro medio, que por lo general
positivos por serologa a E. cWlis o a
ceden con terapia de mantenimiento
E. chaffeensis observaron que el
o soporte. ya que algunos de esos
60,8% de los -pacientes fueron hos
casos pudieran se Ehrlichiosis.
pitalizados; y que cuando ellos eran
tratados con tetracic11nas o cloran
fenicol se recuperaban en un menor AGRADECIMIENTO
tiempo que cuando se usaba otro
antibitico. A la Facultad de Ciencias Vete
Solo tres de 49 pacientes ambu
rinarias de LUZ y al Consejo de De
latorios tratados con tetraciclinas
sarrollo Oientfico y Humamstco de
tuvieron que ser hospitalizados. La LUZ (CONDES) por el apoyo brinda
severidad de la enfermedad estuvo
do a mis actividades de Investiga
relacionada con la edad del pacien cin.
te, 10 tardo de su visita al mdico y
el tiempo de inicio de la terapia es
pecfica. ABSTRACT
En aquellos pacientes que mu
rieron los hallazgos anatomopatol Human ehrlichiosis. Review.
gicos segn Dumler y col., citados Arraga-Alvarado. C. (Unidad de In

por Barton (6), son: hemorragia gas vestigaciones Clinicas. Facultad de

trointestinal, neumonitis intersti Ciencias Veterinarias. Universidad

cial leve, infiltrados linfohistiocita~ del Zulia, Apartado 15252, Maracai

rios perivasculares en pulmones, ru bo. Venezuela). lnvest Clin 35(4}:

gado, riones y corazn, hiperplasia 209- 222. 1994.

medular. necrosis heptica focal con Keys words: Human ehrlichiosis.

hiperplasia de clulas de Kupffer y Ehrlichia chaffeensis

eritrofagocitosis. Human ehrlichiosis Is a newly

recognized tick-Dome disease. Sin
ce 1935 Ehrlichia CWlis has been
known as a cause of illness in dogs
and other canine species. and for a
220
few years it was related witb human
disease. In 1990, Ehrlchia chaJ
Jeensis was isolated from aman
suspeded of having ehrlichiosis.
Partial secuencing of the rRNAS
from the human isolate and E. canis,
indicated that they are 98.7% rela
ted. More recent1y (May 1994) an
"human granulocytic ehrlichiosis"
have been reported in USA. PCR
amplification and secuency of 16S
rDNA, shpwed that the human iso
late was virtually identical to those
reported for E. phagocytophlla y E.
equi, organisms that cause ehrli
chiosis in rumiant and in horses.
Most patients shows fever. heada
che. malaise. nausea or vomiting.
anorexia and in a minority of cases
rash 1s presento Sorne of them have
complications such as pulmonary
infiltrates. gastrointestinal pro
blems, renal dysfunction or failure.
hepatoesplenomegaly, neurologic
abnormalities. DIe and sorne times
death. Leucopenia. thrombocytope
na and elevated liver enzyme values
have been common fmdings. Te
tracycline and cloramphencol have
been using in adults and children as
especific theraphy.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 ANDERSON-BURT E., DAWSON
lE., JONES D.C., WILSON K.H.:
Ehrlichia chajjeensis, a new species
associated with human ehrlichiosis. J
Clin Microbiol 29 (12):2838-2842,
1991.
Arraga-Alvarado Cruz
2 ANDERSON B.E., SUMNER lW.,
DAWSON J.E., TZIANABOS T.,
GREENE CR., OLSON J., FISH
BEIN D., OLSEN R.M., HOL
LOWAY B.P., GEORGE EDWIN H.
andAZADABDUF.: Detectionofthe
etiologic agent of human ehrlichosis
by Polymerase Chain Reaction. J Clin
Microbiol 30(4):775-780, 1992.
3 ARRAGA-ALVARADO C.: Ehr
Iichiosis Canina en Maracaibo,
estado Zulia, Venezuela. Reporte de
55 casos. Revista Cientfica, Univer
sidad del Zulia-Venezuela. II (2):30
40,1992.
4 ARRAGA-ALVARADO C, FINOL
G., PARRA O., RIQUELME M.,
SAVEDRA A.: Ehrlichiosis Equina
en Maracaibo, estado Zulia, Vene
zuela. Reporte de 232 casos. Revista
Cientfica, Universidad del Zulia,
Venezuela. II(2):41-52, 1992.
5 BARTONL.L.,DAWSON lE.,LET
SON W, LUISIRI A., SCALZO A.J.:
Simultaneous Ehrlichiosis and Lyme
disease. Pediatr Infect Dis J 9(2): 127
129.1990.
6 CHEN SHENG, M .. DUMLER S.1.,
BAKKEN J.S., WALKER D.H.:
Identifcation of a Granulocytotropic
Ehrl cha species as the etiologic agent
of Human Disease J Clin Microbiol
32(3):589-595. 1994.
7 DAWSON lE., RIKIHISA Y., EW
ING SA, FISHBEIN D.B.: Sero
logic diagnosis of human
ehrlichiosis using two Ehrlchia
canis isolates. J Infect Dis
163(3):564-567,1991.
Ehrlichiosis Humana
8- DAWSON lR, ANDERSON B.R,
F1SHBEIN D.B., SANCHEZ J.L.,
GOLDSMITH C.S., WILSON K.H.
and DUNTLEY W: Isolation and
eharaeterization of an Ehrlichia sp
from a patient diagnosed with hu
man ehrliehiosis. J Clin Microbiol
29(12):2741-2745,199l.
9- DAWSON J.E., CHlLDS J.E., BIG
GIE K.L., MOORE CH., STAlIK
NECHT D., SHADDOCK J.,
BOUSEMAN J., HOFMEISTER E.,
OLSON J.G.: White-tailed deer as a
potential reservoir of Ehrlichia spp. J
ofWildlife Ds 30(2):162-167,1994.
10- DIMMITT D.C., FISHBEIN D.B.,
DAWSON J.E.: Human ehrliehiosis
associated with eerebrospinal fluid
pleoeytosis: A easereport. Amer J Med
87:677-678,1989.
11- DUMLER S.J., BROUQUI P.,
ARONSON J., TAYLOR J.,
WALKER D.H.: Identifieation of ehr
liehia in human tissue. New Engl. J
Med 325(15):1109-1110,1991.
12- DUMLER S.J., DAWSON J.E.,
WALKER D.H.: Human EhrHehiosis:
Hematopathology and immuno
histologic deteetion of Ehrlichia
chaffensis. Human Pathology
24(4):391-396,1993.
13- DUMLER SJ., WALKER D.H.: Hu
man Ehrlehiosis. Current Opinion in
Infeetious Diseases. 4:597-602,1991.
14- DUMLER S.J., SUTKER W.L.,
WALKER D.H.: Persistent infeetion
with Ehrlichia chaffeensis. Clin In
feet Di;; 17(11):903-905, 1993.
15- DUNNB., MONSON T,DUMLER
S., MORRIS c., WESTBROOK A.,
DUNCAN J.L., DAWSON J.E.,
221
SIMS K.G., ANDERSON B.E.: Iden
titication of Ehrlichia chaffeensis:
Morulae in cerebrospinal fluid
mono nuclear eells. J Clin Microbiol
30(8):2207-2210, 1992.
16- ENG TR., HARKESS 1., F1SH
BEIN D.B., DAWSON J.
GREENEC.N., REDUS M.A., SATA~
LOWICH F.T.: Epidemiologic.
Clinieal and Laboratory findings of
human ehrliehiosis in lhe United
States, 1988. JAMA 262(17):2251
2258,1990.
17- EDWARDS M.S., JONES J.E.,
LEASS D.L., WHlTMORE J.W.
DAWSON J.E. and F1SHBEIN D.B.:
Childhood infeetion eaused by Ehr
licha canis or a closely related organ
ism. Pediatr Infeet Dis J 7(9):651-654,
1988.
18- F1CHTENBAUM CJ., PETERSON
L.R., WEIL GJ.: Ehrliehiosis pre
senting as a life-treatening illness
with features of the toxie shock syn
drome. Amer J Med 95:351- 357,
1993.
19- F1SHBEIN D. S., SAWYER L. A..
HOLLAND C.J.: Unexplained febrile
illnesses after exposure to ticks.
JAMA 257:3100-3104,1987.
20- F1SHBEIN D.B., DAWSON J.E.,
ROBINSON L.E.: Human ehr
lichiosis in the United States. 1985 to
1990. Ann Intern Med 120(9):736
743,1994.
21- GOLDEN S.E.: Aseptic meningitis
assoeialed with Ehrlichia canis infee
lion. Pediat Infeet. Dis J 8(5):335
336,1989.
22- HAMMILL WW, WILSON M.B"
REIGART J. ROUTT, FLICK lT,
222
LAVER J.: Ehrliehia eanis infeetion
in a ehild in South Carolina. Clinieal
Pediatrics 31(7):432-434,1992.
23- HARKESS J.R, EWING S.A,
BRUMIT T., METTRY C.R.: Ehr
liehiosis in ehildren. Pediatries
87(2):199-203,1991.
24- HARKESS J.R., SruCKY D., EW
ING S.A.: Neurologi.; abnormalities
in a patient with human ehr
liehiosis .. Southern Medical Journal
83(11):1341-1343,1990.
25- HARKESS J.R: Ehrliehiosis.Infeet
Dis Clinics of North Ameriea 5(1 ):37
51, 1991.
26- MAEDA K., MARKOWITZ N.,
HAWLEY RC., RISTIC M., COX
D., Me DADE lE.: Human infeetion
with Ehrlichia canis a leukoeytic
rickettsia. New Engl J Med
316(14):853-316, 1987.
27- MANIAN F., WElDNER J.,
COSTELLO l, FISHBEIN D. B.,
DAWSON lE.: Human ehrlichiosis.
Missouri. Medicine 86(10):691- 695,
1989.
28- MORRAIS D., DAWSON J.E.,
GREENE c., FIUPE A., GALHAR
DAS L.c., BACELLAR E: First
European case of ehrlichiosis. The
Lancet Vol 338: Sept 7,1991.
29- Mc DADE J.E.: Ehrlichiosis - Adis
ease of animals and humans. J Infeet
Ds 161:609-617, 1990.
30- PEARCE C., CONRAD M.E., NO
LAN . P.E., FISHBElN D.B.,
DAWSON J.E.: Ehrlichiosis a cause
of bone marrow hypoplasa in hu
manso AmJ Hematol28:53-55, 1988.
Arraga-Alvarado Cruz
31- RATHORE M.H., BARTON L.L.,
DAWSON J.E., REGNERY RL., AY
OUB E.M.: Ehrlicha chaffeensis and
Rochalimaea antibodies in
Kawasaki. Disease. J Clin Microbiol
31(11):3058-3059, 1993.
32- RIKIHISA y.: The Tribe Ehrlichieae
and Ehrlichial diseases. Clin Micro
biol Reviews 4(3):286-308, 1991.
33- ROHRBACH B.W., HARKESS
J.R, EWING S.A., KUDLAC J.,
McKEE G.L., ISIRE G.R.:
Epidemiologic and clinical charac
teristics of persons with serologic evi
dence of E. canis infection. Amer J
Pub Health 80(4):442-445,1990.
34- SANFORD J.P.: Human ehrlichiosis:
A therapeutic and diagnostic dilemma
in children. Infeetions in Medicine
5:18-20,1993.
35- SILBERG S.L., BISONNI R,
PARKER D., LAWRENCE CH. H.,
HUNT L.: Human ehrliehiosis-An
overview. J Okla State Med Assoc
86:124-127,1993.
36- UHAA I.J., MACLEAN D.J.,
GREENE C.R, FISHBEIN D.B.: A
case of human ehrlichiosis adquired
in Mali: Clinical and laboratory find
ings.Am JTropMedHyg46(2):161
164,1992.
37- YU X., BROUQUI P., DUMLER J.,
STEPHEN, RAOULT D.: Deteetion
of Ehrlichia chaffeensis in human
tissue by usng a speeies speeific
monoclonal antibody. J Clin Micro
bio) 31(12):3284-3288, 1993.