ENCUESTA PARA ALUMNOS S ( ) No ( ) A veces ( )

Relaciones con padres y problemas en casa.

CONOCINDOTE PODREMOS 1.27.- Tienes problemas en tu casa? S ( ) No ( )
Mencinalos
ATENDERTE MEJOR
.............................................................................................................
.......1.28.- Cules crees que sean las razones de estos problemas?
..............................................................................................................
S ...
sincero y ...............................................................................................................
....
honesto al 1.29.- Qu cosas de tu casa te disgustan?
responder Cules.......................................................................................................
..................................................................................................................
.
Grado:............
1.30.- Cmo te sientes en tu casa?
Muy bien ( ) Bien ( ) Regular ( ) Mal ( )
Seccin:..........
rea Personal: 1.31.- Con tu familia ests?
1.1.- Cul es tu nombre?.................................................................. Muy bien ( ) Bien ( ) Regular ( ) Mal ( )
1.2.- Cuntos aos tienes?............................................................. Por qu?:................................................................................................
1.3.- Cundo es tu cumpleaos?..................................................... 1.32.- La relacin con tu padre es:
1.4.- Dnde naciste?...................................................................... Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
1.5.- Dnde vives?.......................................................................... 1.33.- La relacin con tu madre es:
1.6.- Peso:.................... Talla:.................... Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
1.7.- Grupo Sanguneo: . 1.34.- De quin recibes ms afecto y cario?
Identidad: Pap ( ) Mam ( ) Ambos ( ) Tos ( ) Abuelos ( )
1.9.- Qu concepto tienes de ti? .................................................... Hermanos ( )
................................................................................................ 1.35.- Con quines tienes ms confianza para conversar de tus
1.10.- Ests conforme con tu aspecto fsico? Si ( ) No ( ) problemas?
Por qu? Pap ( ) Mam ( ) Ambos ( ) Amigos ( ) Hermanos ( 2
............................................................................................................... ) Ninguno ( )
............................................................................................................... 1.36.- Hay discusiones en casa? S ( ) No ( )
1.11.- Qu rasgo de tu personalidad te gusta 1.37.- Las discusiones en tu casa son por motivos:
ms? ..................................................................................................... Econmicos ( ) Celos ( ) Alcoholismo ( ) Mal
1.12.- Si tuvieras que cambiar algo de ti Qu comportamiento de hijos ( )
cambiaras?............................................................................................ Otros ( )
1.13.- Te gusta la I.E. en la que estudias? Si ( ) No ( ) Indique: ........................................................................................
Qu te gusta de tu I.E......................................................................... 1.38.- Las discusiones en casa son violentas? S ( ) No
Que no te gusta de tu I.E?................................................................... ( )
Si de ti dependiera Te iras a otra I.E ? Si ( ) No ( ) 1.39.- A quin crees que te pareces ms? (Papa, mam, etc.) Por
1.14.- Ests conforme con la comunidad donde vives? S ( ) No ( ) qu?
Porque:................................................................................... ............................................................................................................
1.15.- Te sientes conforme con el sexo que tienes? S ( ) No ( ) .....
Porque:................................................................................... ..................................................................................................................
1.16.- Si volvieras a nacer que sexo querras tener? Masculino ( ) .
Femenino ( ) 1.40.- Cmo es la comunicacin con tus padres? Buena ( )
Autoestima: regular ( ) mala ( )
1.17.- Te sientes capaz de lograr tus metas? S ( ) No ( ). Relaciones con pares y participacin grupal
Porque....................................................................................................... 1.40.- Te integras fcilmente al grupo escolar? S ( ) No ( )
.................................................................................................................. Por
. qu?. ......................................................................................................
1.17.- Te gusta ser tu mismo y te aceptas tal como eres? S ( ) No ............
( ) A veces ( ) 1.41.- Tienes problemas con tus compaeros del colegio? S ( )
1.18.- Tienes miedo de ser rechazado por tus amigos? S ( ) No ( No ( )
) A veces ( ) Cules
1.19.- Equivocarte es igual a fracasar? S ( ) No ( ) A veces ( ) son? .........................................................................................................
1.20.- Siento que no valgo y todo lo que hago es vano? S ( ) No ( ..........
) A veces ( ) 1.42.-Crees poder liderar un grupo de trabajo? S ( ) No ( )
1.21.- Crees ser un fracaso? S ( ) No ( ) A veces ( ) Por qu?
1.22.- No necesito de otros para sentirme feliz y satisfecho? S ( ) ................................................................................................................
No ( ) A veces ( ) ...............................................................................................................
1.23.- Me veo a mi mismo como alguien especial y merecedor de la ....
atencin y afecto de los dems. S ( ) No ( ) A 1.43.- Participas en algn grupo juvenil? S ( ) No ( )
veces ( ) 1.44.- Dnde? Barrio ( ) Parroquia ( ) Pandilla ( ) Colegio
1.24.- No tengo ningn talento en especial? S ( ) No ( ) ( ) otro ( )
1.25.- Me siento menos cundo alguien me critica? S ( ) No Situacin Socio Econmica.
( ) A veces ( ) 1.45.- A qu se dedica tu
1.26.- Pienso que mis trabajos no son tan buenos como los de mis papa? ..........................................................................................
compaeros. 1.46.- A qu se dedica tu mam?.........................................................
1.47.- Cunto gana tu pap. menos de 500 soles ( ) de 1.68.- Cual fue tu promedio de conducta el ao
500 1000 soles ( ) de 1000 a 1500 ( ) 1500 a 2000 ( ) 2000 pasado? .......................................
a 2500 ( ) 2500 a 3000 ( ) ms de 3000 ( ) Te la merecas S ( ) No ( )
1.48.- Cuanto gana tu mam. Menos de 300 soles ( ) de Porqu.....................................................................
300 500 soles ( ) de 500 a 800 ( ) 800 a 1000 ( ) 1000 a 1.69.- Cumples tus responsabilidades sin que nadie
1200 ( ) 1200 a 1500 ( ) ms de 1500 ( ) tenga que estar ordenndote?
1.49.- 0tras personas contribuyen a los ingresos del hogar? Siempre ( ) Con frecuencia ( ) Pocas
Quin....................................... veces ( ) Nunca ( )
1.50.- Cuntas habitaciones tiene tu casa? Fortalezas y aspectos positivos.
1( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 1.70.- Cules son tus fortalezas o aspectos positivos?
ms de 6 ( ) ...........................................................................................
1.51.- Cual es el material predominante de tu vivienda? ...
Ladrillo y cemento ( ) adobe ( ) quincha ( ) otros ..............................................................................................
( ) .............................. 1.71.- Qu es lo que haces
Constitucin familiar. mejor?...................................................................................
1.51.- Con quin vives? Padre y madre ( ) Padre solo ( ) ...........................................................................................
Madre sola ( ) Abuelo (a) ( ) Tos ( ) ...
Hermanos ( ) Apoderados ( ) Otros ( ) 1.72.- Piensas que te esfuerzas y trabajas mucho
Especifique:......,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,......... cuando quieres conseguir algo?
1.52.- Estn vivos tus padres? Siempre ( ) Con frecuencia ( ) Pocas
Ambos ( ) Slo pap ( ) Slo mam ( ) veces ( ) Nunca ( )
1.53.- Cuntos hermanas y hermanos Debilidades y aspectos negativos.
tienes? .................................................................... 1.73.- Cules son tus debilidades o aspectos negativos?
1.54.- Cuntas personas viven en tu .........................................................................................
casa? ........................................................................ .....
Proyecto de Vida: .........................................................................................
1.55.- Tienes metas? S ( ) No ( ) .....
1.56.- Cules Consumo de drogas.
son? ....................................................................................................... 1.74.- Consumes bebidas alcohlicas? S ( ) No
...... ( ) A veces ( )
.................................................................................................................. 1.75.- Has consumido droga alguna vez? S ( ) No
. 1.57.- Tienes un proyecto de vida para el futuro? S ( ) No ( ( )
) 1.76.- Alguno de tus amigos o conocidos consume
1.58.- En qu consiste este proyecto? droga?
......................................................................................................... Problemas en el colegio.
.................................................................................................................. 1.77.- Tienes problemas en el colegio? S ( ) No (
. ) Mencinalos
Habilidades Sociales .........................................................................................
1.59.- Dices lo que piensas? .....
Siempre ( ) Con frecuencia ( ) Pocas veces ( ) 1.78.- Cules crees que sean las razones de estos
Nunca ( ) problemas?
1.60.- Te resulta fcil iniciar una conversacin con pares o adultos: S ..........................................................................................
( ) No ( ) ....
1.61.- Te resulta fcil mantener y terminar una conversacin con pares ..............................................................................................
o adultos? 1.79.- Tuviste problemas acadmicos en el colegio S ( )
S ( ) No ( ) A veces ( ) No ( ) menciona el rea:
1.62.- Participas activamente en un debate, dilogo o intercambio de Indica causa: ..
ideas? Problemas en el barrio.
S ( ) No ( ) 1.79.- Tienes problemas en tu barrio? S ( ) No (
Porque: ..................................................................................... ) Mencinalos
1.63.- Saludas cordialmente a tus pares y adultos? .........................................................................................
Nunca ( ) Algunas veces ( ) Siempre ( ) .....
1.64.- Te resulta fcil conseguir amigos? S ( ) No ( ) 1.80.- Cuales crees que sean las razones de estos
1.65.- Haces y dices las cosas en forma adecuada y en el momento problemas?
mas conveniente? .........................................................................................
S ( ) No ( ) A veces ( ) .....
Practica de valores ..............................................................................................
1.66.- Practicas valores? S ( ) No ( ) A Amenazas o riesgos.
veces ( ) 1.81.- Que problemas son frecuentes en tu barrio?
Cules?................................................................................................... ..............................................................................................
1.67.- En tu aula practicas valores S ( ) No ( ) ..............................................................................................
A veces ( ) 1.82.- Has tenido alguna propuesta indecente o no
Qu valores correcta por parte de alguien?
practicas?.................................................................................................. Si ( ) No ( )
Qu valores no practicas?..................:........................................ Cul: ...................................................................................
...........
Cumplimiento de normas: 1.83.- Ests angustiado por alguna cosa? S ( )
No ( ) Especifica:..........................
Resiliencia. 2.06.- Tus padres te estimulan y muestran satisfaccin
1.84.- Cmo actas frente a los problemas? cuando tienes buen rendimiento?
Te asustas ( ) Te enfrentas ( ) Conversas con S ( ) No ( )
alguien ( ) Eres indiferente ( ) Cmo?................................................................................
1.85.- A pesar de los problemas puedes salir adelante?. 2.07.- En tu hogar Quin es el que supervisa y te ayuda
Si ( ) No ( ) en tus tareas escolares?
Trabajo Adolescente. Mam ( ) Pap ( ) Ambos ( ) Otros (
1.86.- Trabajas? S ( ) No ( ) ) Especificar: ...........................
En qu, descrbelo .............................................................. 2.08.- En qu asignaturas pides ayuda a las personas
que te rodean?
Conocimiento y prctica de derechos ..............................................................................................
1.87.- Conoces tus derechos? S ( ) No ( ) 2.9.- Has repetido alguna vez de ao?
Muy poco ( ) Si ( ) NO (
1.88.- Qu derechos Porqu?......................................................................
conoces? .............................................................................. .................
................ 2.10.- En qu tienes dificultad cuando
.............................................................................................. estudias?
1.89.- Crees que se respetan tus derechos? En comprender los temas ( )
En el colegio S ( ) No ( ) En analizar los temas ( )
A veces ( ) En expresar en forma escrita lo aprendido ( )
En tu casa S ( ) No ( ) En expresar en forma oral lo aprendido ( )
En cmo aplicar lo aprendido a la vida diaria (
A veces ( )
)
En tu comunidad o barrio S ( )
Al memorizar los temas ( )
No ( ) A veces ( )
2.11.- Te has dado cuenta que aprendes mejor?
1.90.- Cuenta alguna experiencia negativa en relacin Slo ( ) En grupo ( ) Con
a tus derechos? msica ( ) Caminando cuando repaso (
.............................................................................................. )
.............................................................................................. Escuchando ( ) Actuando ( ) Viendo
.............................................................................................. imgenes ( ) Con la ayuda de un adulto
Sexualidad ( )
1.91.- Qu conoces sobre sexualidad?
1.92.- Has realizado prcticas sexuales? 2.12.- Qu uso le das al Internet?
1.93.- Sabes qu riesgos acarrean las prcticas Para chatear ( ) Para jugar ( ) Para
sexuales prematuras S ( ) No ( ) hacer tareas ( ) No uso internet
enumralas........................................................................... ( )
..........................................................................
........................................................ 2.13.- Consideras que tu rendimiento en el
.......................................................................... colegio es:
........................................................ Deficiente ( ) Regular ( )
1.94.- En tu barrio existe lugares donde se realiza Aceptable ( ) Bueno ( )
Prostitucin clandestina o legal? Excelente ( )
S ( ) No ( )
1.95.- Alguno de tus amigos practica relaciones 2.14.- Qu tiempo le dedicas diariamente a los
sexuales? estudios?.....................................................................
S ( ) No ( ) .................
Acadmica:
2.15.- Qu es lo que haces por lo general durante el da?
2.01.- Tienes dificultades en algunas reas acadmicas?
Actividad Hora
Cules?
1.- Levantarse de dormir
........................................................................................
...............................................
......
2.- ...........................................
........................................................................................
...............................................
......
3.- ...........................................
2.02.- El ao pasado tuviste dificultades en rendimiento
...............................................
acadmico?
4.- ...........................................
S ( ) No ( ) En que
...............................................
reas: ............................................................................
5.- ...........................................
................................................
2.03.- Cules crees que sean las causas de esas
6.- ...........................................
dificultades?
................................................
..........................................................................
7.- ...........................................
..........................................................................
................................................
2.04.- En tu hogar cuentas con un ambiente adecuado
8.- Acostarse para dormir
para realizar tus tareas .
................................................
escolares? S ( ) No ( )
2.05.- Tus padres estn informados de tu rendimiento y
2.16.- Por qu estudias? Cual es tu motivacin?
tu conducta?
...................................................................................
Nunca ( ) Poco ( ) Siempre ( )
...........
2.17.- Cuanto tiempo dedicas al estudio fuera del 4.8.- De los siguientes alimentos, enumera cuantas
colegio? veces los consumes en una semana?
.............................................................................................. Leche ( ) Cereales ( )
.............................................. Huevos ( ) Fruta ( )
2.18.- Cmo estudias? Qu Tcnicas, modelos, Carne ( ) Pan ( )
procesos, pasos empleas? Pescado ( ) Tubrculos ( )
.................................................................................... Verduras ( ) Mariscos ( )
.......... Fideos ( ) Menestras secas ( )

2.19.- Algunos problemas que tienes, crees que Participacin Comunitaria:

influyen en tu rendimiento acadmico? 5.01.- Te interesan los problemas de tu comunidad? S (
S ( ) No ( ) ) No ( )
2.20.- Cules son? Por qu?. 5.02.- Elige un problema social importante y manifiesta
tu opinin
.. ..............................................................................................
Vocacional: ..............................................................................................
..............................................................................................
3.01.- Te preocupa el futuro? S ( ) No ( ) ..............................................................................................
5.03.- Has participado en una campaa de proyeccin
Porque .............................................................................. a la comunidad? S ( ) No ( )
................ Denominacin: ...................................................................
3.02.- Qu aspiras ser en el .....................
futuro? ................................................................................
. 5.04.- Te gustara participar en un? S ( ) No( )
3.03.- Qu deseas hacer cuando termines la educacin Recreacin:
secundaria? 6.01.- Qu actividades deportivas y recreativas
.......................................................................... prcticas y con que frecuencia?
3.04.- Tienes un proyecto vocacional? S ( ) No Actividad
( ) Frecuencia
Descrbelo:...............................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, .............................................................. .....
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,......... .........................................................
.............................................................................................. .............................................................. .....
3,05.- Carrera profesional que deseas seguir: .........................................................
..............................................................
3.06.- En qu te gustara trabajar? Cules son tus 6.02.- Tu tiempo libre lo dedicas a :
expectativas profesionales en el futuro?. Nintendo ( ) Deporte ( ) Paseos ( )
Otros ( ) Especificar:........................
............................................................................... 6.03.- Ves televisin? S ( ) No ( )
................................................................... 6.04.- Cunto tiempo
.......................... diariamente? ......................................................................
..................
Salud, Nutricin y Subsistencia: 6.05.- Qu programas de televisin ves con ms
frecuencia?
4.01.- Te enfermas con frecuencia? S ( ) No ( ) a)........................................................
A veces ( ) b)....................................................................
4.02.- Qu enfermedad sufres con c)........................................................
frecuencia?.......................................................................... d).....................................................................
4.03.- Qu enfermedades tuviste en el pasado? 6.06.- Te gusta la msica? S ( ) No ( )
.............................................................................................. 6.07.- Qu tipo de
.............................................................................................. msica? ...............................................................................
4.04.- Cuntas veces al da comes? 1 ( ) 2 ( ) 3 ...............
( ) 6.08.- Qu te gustara hacer, en tu tiempo libre, para
4.05.- Describe los alimentos que generalmente ingieres sentirte satisfecho (a)?
en cada comida. ..............................................................................................
Desayuno:........................................................................... ...........................................................
Almuerzo:........................................................... ..............................................................................................
Comida:............................................................. ...........................................................
4.6.- Qu alimentos de los mencionados a continuacin 6.09.- Qu actividades recreativas te gustara practicar?
ingieres diariamente? ..............................................................................................
Leche ( ) Huevos ( ) Carne ( ) ..............................................................................................
Pescado ( ) Verduras ( ) Fideos ( )
Cereales ( ) Menestras secas ( ) 7.03.- Deseas comentarle algo a tu tutor? Si ( ) No (
Fruta ( ) Pan ( ) Tubrculos ( ) ) Escrbelo
4.7.- Dnde comes? En casa ( ) En casa de algn ..............................................................................................
familiar ( ) En la Calle ( ) ..............................................................................................
En restaurante ( ) En comedor popular ( ..............................................................................................
). ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
........................................................................

7.04.- Deseas una entrevista personal con tu tutor? Si (

) No ( )
Por
qu?......................................................................................
..........................................................................
OBSERVACIONES:
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
FECHA: HORA:
Coordinacin de Tutora TUTOR