ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN

SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI DENGAR

DI SUSUN OLEH:
BAQIATUS SHALIHAH
KELAS 2B
13.079

AKADEMI KEPERAWATAN PAMEKASAN

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

 BAB I
Laporan Pendahuluan

1. MASALAH UTAMA
Perubahan sensori persepsi: Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Pengertian
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap stimulus dengar
eksternal yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).
Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu
tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).
B. Tanda dan gejala
Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut:
1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang
sedang berbicara.
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang
berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak
tampak.
4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab
suara.
C. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah factor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah
sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress.Diperoleh
baik dari klien maupun keluarganya. Factor predisposisi meliputi:
Factor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal
terganggu, maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.
Factor sosiokultural
Berbagai factor dimasyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan,
sehingga orang tersebut merasa kesepian dilingkungan yang membesarkannya.
Factor biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang
mengalami stress yang berlebihan, maka didalam tubuhnya akan dihasilkan suatu
zat yang dapat bersifat halusinogenik neorokimia seperti buffofenon dan
dimethytranferase (DMP).
Factor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda
bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stress dan
kecemasan yang tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realitas.
Factor genetic
Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi
menunjukkan bahwa factor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat
berpengaruh pada penyakit ini.

D. factor presipitasi
Factor presipitasi yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai
tantangan, ancaman , atau tuntutan yang memerlukan energy ekstra untuk
menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan, seperti partisipasi klien
dalam kelompok, terlalu lama tidak di ajak berkomunikasi, objek yang ada
diingkungan, dan juga suasana sepia tau terisolasi sering menjadi pencetus
terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang
merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.
E. Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa rasa curiga, takut, tidak aman,
gelisah dan bingung, berperilaku yang mersak diri, kurang perhatian, tidak
mampu mengambil keputusan, serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan
tidak nyata.
F. Sumber koping
Sumber koping merupakan suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi
seseorang. Individu dapat mengatasi stress dan ansietas dengan menggunakan
sumber koping yang ada dilingkungannya. Sumber koping tersebut dijadikan
sebagai modal untuk menyelesaikan masalah. Dukungan social dan keyakinan
budaya dapat membantu sesorang mengintegrasikan pengalaman yang
menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang efektif.
G. Mekanisme koping
Mekanisme koping merupakan tiap upaya yang di arahkan pada pengendalian
stress, termasuk upaya penyelesaian masalah secara langsung dan mekanisme
pertahanan lain yang digunakan untuk melindungi diri.

III. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri dan

orang lain

Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar

Isolasi sosial : menarik diri

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

A. Data Obyektif .
Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini
1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang
sedang berbicara
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang
berbicara atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll
3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab
suara
4) Tidur kurang/terganggu
5) Penampilan diri kurang
6) Keberanian kurang
7) Bicara tidak jelas
8) Merasa malu
9) Mudah panik
10) Duduk menyendiri.
 11) Tampak melamun.
12) Tidak peduli lingkungan.
13) Menghindar dari orang lain.
14) Adanya peningkatan aktifitas motorik.
15) Perilaku aktif ataupun destruktif.

B. Data Subyektif
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan
perubahan sensori persepsi: Halusinasi dengar.
B. Perubahan sensori persepsi: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya
isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI .

A. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan
dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .
TUM : Klien tidak menciderai diri, orang lain,dan lingkungan .
TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil
- Ekspresi wajah bersahabat.
- Menunjukan rasa senang.
- Ada kontak mata.
- Mau menyebutkan nama.
- Mau menjawab salam.
- Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.
- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi:
Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi
terapeutik:
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
 b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar
klien.
Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran
hubungan interaksi selanjutnya.

TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasinya dengan kriteria hasil:

A. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnuya halusinasi.
Intervensi:
A.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
A.2 Observasi tingkah laku klien yang terkait dengan halusinasinya: bicara dan
tertawa tanpa stimulus dan memandang ke kiri/ke kanan/ke depan seolah ada
teman bicara.
A.3 Bantu klien mengenal halusinasinya.
1) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang sedang
klien dengar.
2) Jika klien menjawab ada, lanjutkan: apa yang dikatakan suara itu.
3) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perwat
sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh ataw
menghakimi)
4) Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien.
5)Katakan bahwa perawat siap membantu klien.
A.4 Diskusikan dengan klien:
1)Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
2)Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.
B. Klien dapat mrngungkapkan bagaimana perasaan nya terhadap halusinasi
tersebut.
 Intervensi:
B.1 Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.

TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil :

- Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasa dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya.
- Klien dapat menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi.
- Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasi.
- Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
Intervensi:
a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri
pujian. Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri
klien.
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.
1) Katakan saya tidak mau dengar kamu
2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.
3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat
muncul.
Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien
d. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap. Rasional:
Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba
memilih salah satu cara pengendalian halusinasi.
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi
hasilnya dan beri pujian jika berhasil
f. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.
Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realita
klien.
TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya
dengan kriteria hasil:
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
Intervensi:
a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga tentang halusinasi.
Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.
b. Diskusikan dengan keluarga tentang:
1). Gejala halusinasi yang dialami klien.
2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi.
3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan
biarkan sendiri.
4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakan bantuan.
Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan kriteria hasil :

- Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek
samping
- Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat
- Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi
- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.
Intervensi:
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan
manfaat obat.
b. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya.
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek
samping obat yang dirasakan.
Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang
harus dilakukan setelah minum obat.
d. Diskusikan akibat dari berhenti minum obat tanpa konsultasi terlebih
dahulu..
 Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.
e. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.
Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang
pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.
 BAB II
Strategi Pelaksanaan

Pertemuan 1
Tanggal 18 september 2013

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mendekatkan
telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga.klien juga mengatakan bahwa ia
sering mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya, suara itu sangat
menakutkan sehingga membuat klien kesal, ingin memukul, melempar barang-
barang agar suara tersebut hilang.
2. Diagnosis
Perubahan sensori persepsi: Halusinasi dengar.
3. SP.1
Klien dapat membina hubungan saling percaya
- Ekspresi wajahbersahabat.
- Menunjukkan rasa senang.
- Klen bersedia diajak beerjabat tangan.
- Klien beersedia menyebutkan nama.
- Ada kontak mata
- Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat
- Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya.
Klien dapat mengenal halusinasinya
Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan menghardik
halusinasinya.

4. Tindakan Keperawatan
Membina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi
terapeutik:
- Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
- Perkenalkan diri dengan sopan.
 - Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien.
- Jelaskan tujuan pertemuan.
- Jujur dan menepati janji.
- Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien.
Bantu klien mengenal halusinasinya yang meliputi isi, waktu terjadi
halusinasi, frekuensi, situasi pencetus, dan perasaan saat terjadi
halusinasi.
Latih klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
Tahapan tindakan yang dapat dilakukan meliputi hal-hal berikut:
Jelaskan cara menghardik halusinasi
Peragakan cara menghardik halusinasi
Minta klien memperagakan ulang.
Pantau penerapan cara ini dan beri penguatan pada perilaku
klien yang sesuai.
Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.

B.Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1.Orientasi
a. Salam terapeutik

Assalamualaikum, selamat pagi Bapak Boleh saya berkenalan dengan Bapak?

Nama saya , Husnul Hotimah boleh panggil saya Husnul. Saya Mahasiswi Akper
Pamekasan saya sedang praktik di sini dari jam 08.00 Wib sampai dengan jam
13.00 Wib siang. Kalau saya boleh tahu nama bapak siapa dan senang dipanggil
dengan sebutan apa?
b.Evaluasi / validasi
Bagaimana perasaan Bapak hari ini? Bagaimana tidurnyaa semalam?Aada
keluhan tidak?

c.Kontrak
 a. Topik : Apakah bapak tidak keberatan untuk ngobrol
dengan saya? Menurut bapak sebaiknya kita ngobrol apa?
Bagaimana kalau kita ngobrol tentang suara dan sesuatu yang
selama ini bapak dengar tetapi tidak tampak wujudnya?
b. Waktu : Berapa lama kira kira kita bisa ngobrol? Bapak
maunya berapa menit? Bagaimana kalau 15 menit? Bisa!
c. Tempat : Dimana kita duduk? Diteras? Dikursi panjang
itu, atau dimana?

2. Kerja
"Apakah bapak mendengar suara tanpa ada wujudnya?
apa yang dikatakan suara itu? apakah terus-menerus terdengar, atau hanya
sewaktu-waktu saja? kapan sering mendengar suara tersebut? berapa kali
bapak mengalaminya? pada keadaan apa, apakah pada waktu sendiri? apa
yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu? apa yang bapak lakukan
saat mendengar suara tersebut? apakah dengan cara itu suara tersebut hilang?
bagaimana kalau kita belajar cara mencegah suara-suara itu agar tidak muncul?
bapak ada 4 cara mencegah suara-suara itu muncul 1.dengan menghardik
suara tersebut, 2.dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain, 3.melakukan
kegiatan yang sudh terjadwal, 4.minum obat dengan teratur bagimana kalau
kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan cara menghardik.
caranya seperti ini:
Saat suara-suara itu muncul, langsung pergi saya tidak mau
dengar. saya tidak mau dengar kamu suara palsu. Begitu
diulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba
bapak peragakan! Nah..begitu bagus! Ya bagus bapak
sudah bisa

3. Fase Terminasia
Evaluasi subjektif :
Bagaimana perasaan bapak dengan obrolan kita tadi?Bapak merasa senang tidak
dengan latihan kita tadi?
Evaluasi objektif :
Setelah kita ngobrol panjang lebar tadi, sekarang coba bapak simpulkan
pembicaraan kita tadi?
Coba sebutkan cara untuk mencegah suara-suara itu tidak muncul lagi.
Rencana tindakan lanjut:
Kalau suara-suara itu muncul lagi, silahkan bapak coba cara tersebut!
Bagaimana kalau kita buat jadwal laihannya. Mau jam berapa saja latihannya?
Kontrak yang akan datang:
Topik
Bapak, bagamana kalau besok kita ngobrol-ngobrol lagi tentang caranya
berbicara dengan orang lain saat suara-suara itu muncul?
Waktu
Kira kira waktunya kapan? Bagaimana kalau besok jam 10.00 Wib, bisa?
Tempat
Kira-kira tempat yang cocok buat kita ngobrol besok dimana, apa masih disini
atau cari tempat yang nyaman?Sampai jumpa besok.

Strategi Pelaksanaan

Pertemuan2
Tanggal 19 september 2013

A. Proses Keperawatan
 1. Kondisi
Klien terlihat bicara ataw tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mendekatkan
telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga.klien juga mengatakan bahwa ia
sering mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya, suara itu sangat
menakutkan sehingga membuat klien kesal, ingin memukul, melempar barang-
barang agar suara tersebut hilang.
2. Diagnosis
Perubahan sensori persepsi: Halusinasi dengar.
3.Tujuan Khusus
SP. 2 Klien dapat mengontrol halusinasinya.

4.Tindakan Keperawatan
SP. 2 Latih klien untuk mengontrol halusinasinya dengan cara kedua yaitu
bercakap-cakap dengan orang lain

B.Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1.Fase Orientasi
a.Salam terapeutik
Assalamualaikum bapak. Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-
suaranya masih muncul?

b.Evaluasi/validasi
Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya? Bagus!

c.Kontrak
Topik :Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara
yang kedua untuk mencegah halusinasi, yaitu bercakap-
cakap dengan orang lain?
Waktu : kita akan latihan selama 30 menit, apakah
bapak sudah siap?
 Tempat : kira-kira tempat yang enak untuk kita latihan
dimana? Disini?

2.Fase kerja
salah satu cara mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Jadi kalau bapak mulai mendengar suara-suara, langsung saja
cari teman untuk di ajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan bapak.
Contohnya beginitolong, saya mulai dengar suara-suara. Ayo ngobrol dengan
saya! Atau kalau ada orang dirumah, misalnya anak bapak katakana: Nak, ayo
ngobrol dengan bapak, bapak sedang dengar suara-suara. Begitu bapak.Coba
bapak lakukan seperti yang saya lakukan.Ya, begitu.Bagus!
3.Fase terminasi
Evaluasi subjektif :
Bagaimana perasaan bapak setelah latihan tadi?

Evaluasi objektif :
Selain menghardik, cobalah cara yang kedua ini jika bapak mengalami
halusinasi lagi.
Rencana tindakan lanjut:
bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan bapak.
Kontrak yang akan datang:

Topik
Bapak, besok saya akan kesini lagi untuk latihan cara yang ketiga yaitu
menjadwal kegiatan kita.

Waktu
Bagaimana kalau besok jam 09.00 Wib, bisa?
Tempat
Kira-kira tempat yang cocok buat kita ngobrol besok dimana, apa masih disini
atau cari tempat yang nyaman? selamat pagi bapak!

Strategi Pelaksanaan
Pertemuan 3
Tanggal 20september 2013

A. Proses Keperawatan
1.Kondisi Klien
Klien terlihat bicara ataw tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mendekatkan
telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga.klien juga mengatakan bahwa ia
sering mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya, suara itu sangat
menakutkan sehingga membuat klien kesal, ingin memukul, melempar barang-
barang agar suara tersebut hilang.
2.Diagnosa Keperawatan
Perubahan sensori persepsi: Halusinasi dengar.
3.Tujuan Khusus
SP. 3 Klien dapat mengontrol halusinasinya
Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari
yang telah disusun

4.Tindakan Keperawatan
SP. 3 Latihklien dapat mengontrol halusinasi dengan cara ketiga yaitu melakukan
aktifitas/ kegiatan terjadwal.

B.Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1. Orientasi
a. salam terapeutik
selamat pagi bapak..
b.Evaluasi/ validasi
bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-
suaranya masih muncul? Apakah sudah dipakai dua cara yang telah
kita latih kemarin? Bagaimana hasilnya?Bagus!
c.Kontrak
Topik: sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara
yang ketiga untuk mencegah halusinasi, yaitu membuat
 jadwal kegiatan bapak dari bangun pagi sampai tidur
malam. Ini blanko yang bisa bapak pakai.
Waktu: kita akan mengerjakannya selama 1 jam,
bagaimana bapak bisa?
Tempat: disini saja bapak?

2. Fase kerja
coba bapak tuliskan kegiatan yang dilakukan dari bangun pagi sampai
tidur malam. Caranya bapak tulis dulu jam dikolom pertama kemudian
kegiatan bapak dikolom kedua. Contohnya begini: jam 05.00 bapak
bangun, kemudian shalat subuh.Ya, begitu.Coba bapak teruskan.Ya bagus
teruskan sampai tidur malam.Ya bagus, bapak sudah selesai menulis
kegiatan bapak dari bangun pagi sampai tidur lagi. Sekarang jam 10.00
jadwalnya menyapu halaman, mari kita latihan!
3. Fase terminasi
Evaluasi subjektif:
bagaimana perasaan bapak setelah membuat jadwal ini?
Kita mulai melakukan kegiatan sesuai jadwal.Bapak juga
harus buat jadwal enam hari berikutnya.

Evaluasi objektif:
Kita mulai melakukan kegiatan sesuai jadwal.Bapak juga
harus buat jadwal enam hari berikutnya.
Rencana tindakan lanjut:
jadi sudah berapa cara yang bisa dilakukan untuk
mencegah munculnya halusinasi? Bagus!
Kontrak yang akan datang:
Topik : minggu depan saya kesini lagi,
bapak sudah punya jadwal lengkap untuk
satu minggu dan kita akan diskusi tentang
bagaimana cara minum obat yang teratur
agar dapat mengontrol halusinasi.
Waktu : Bapak bagaimana kalau minggu
depan jam 10.00 wib, bisa?
Tempat: bapak mau diskusi dimana?
Disini? Selamat pagi bapak
 Strategi Pelaksanaan
Pertemuan 4
Tanggal 27 september 2013

A. Proses Keperawatan
1.Kondisi Klien
Klien terlihat bicara ataw tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,
mendekatkan telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga.klien juga
mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara yang ingin
membunuhnya, suara itu sangat menakutkan sehingga membuat klien
kesal, ingin memukul, melempar barang-barang agar suara tersebut hilang.
2.Diagnosa Keperawatan
Perubahan sensori persepsi: Halusinasi dengar.
3.Tujuan Khusus
SP.4 Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
 4.Tindakan Keperawatan
SP.4 Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian
tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek samping
dan efek terapi penggunaan obat
Pantau klien saat penggunaan obat
Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
dengan dokter
Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

B.Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1.Fase Orientasi
a.Salam terapeutik
Assalamualaikum bapak. Bagaimana perasaan Bapak hari ini? Apakah suara-
suaranya masih muncul? Apakah sudah dipakai 3 cara yang telah kita latih?

b.Evaluasi/validasi
Apakah jadwal kegiatannya sudah dipakai/dilaksanakan? Apakah pagi ini bapak
sudah minum obat?

c.Kontrak
Topik : Baik, hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-
obatan yang bapak minum
Waktu : Kita akan diskusikan selama 20 menit. Sambil
menunggu makan siang
Tempat: Disini saja ya pak?

2.Fase Kerja
Bapak, apakah bedanya setelah minum obat secara teratur? Apakah suara-suara
berkurang/hilang? Minum obat sangat penting supaya suara-suara yang bapak
dengar dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam obat yang
bapak minum? (perawat menyiapkan obat pasien). Ada 3 macam obat yang harus
bapak minum. Pertama yang warna orange (CPZ) 3 x sehari jam 7 pagi, jam 1
siang dan jam 7 malam, gunanya untuk menghilangkan suara-suara. Ini obat yang
kedua warna putih (THP) 3 x sehari jamnya sama, gunanya untuk
relaks/melemaskan badan agar tidak kaku. Sedangkan yang ketiga warna merah
jambu (NP) 3 x sehari jamnya sama, gunanya untuk pikiran biar tenang. Kalau
suara-suara sudah hilang, bapak harus tetap meminum obatnya. Nanti akan saya
konsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus obat, bapak akan kambuh dan
sulit untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obat habis bapak bisa minta
ke dokter untuk mendapatkan obat lagi. Oleh karena itu, 2 hari sebelum obat habis
diharapkan bapak sudah kontrol. Bapak juga harus teliti saat menggunakan obat-
obatan ini, pastikan obatnya benar. Artinya bapak harus memastikan bahwa obat
yang benar-benar punya bapak. Jangan keliru dengan obat milik orang lain. Baca
nama kemasannya. Pastikan obat diminum pada waktunya dengan cara yang
benar, yaitu minum sesudah makan dan tempat jamnya. Bapak juga harus
perhatikan berapa jamkah obat sekali minum dan harus cukup minum 10
gelas/hari.

3.Fase Terminasi
Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan Bapak setelah kita diskusikan tentang
program pengobatan untik bapak?

Evaluasi objektif
coba sebutkan lagi obat apa saja yang harus bapak
minum? Berapa kali diminum? Coba sebutkan! Bagus!

Rencana tindak lanjut

 Mari kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal
kegiatan bapak, jangan lupa pada waktu minta obat pada
perawat atau keluarga di rumah

Kontrak yang akan datang

Topik : Besok kita lihat lagi untuk melihat
manfaat 4 cara mencegah suara yang telah kita
bicarakan ya pak
Waktu : Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam
09.00?
Tempat: Kita ketemu disini lagi ya pak? Sampai
jumpa, Assalamualaikum

Strategi Pelaksanaan Keluarga

Pertemuan 5
Tanggal 28 september 2013

A. Proses Keperawatan
1.Kondisi Klien
Klien terlihat bicara ataw tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mendekatkan
telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga.klien juga mengatakan bahwa ia
sering mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya, suara itu sangat
menakutkan sehingga membuat klien kesal, ingin memukul, melempar barang-
barang agar suara tersebut hilang.
2.Diagnosa Keperawatan
perubahan sensori persepsi: Halusinasi dengar.
3.Tujuan Khusus
SP.5 Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
4.Tindakan Keperawatan
a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga tentang halusinasi.
 b. Diskusikan dengan keluarga tentang:
1). Gejala halusinasi yang dialami klien.
2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.
3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan
biarkan sendiri.
4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakan bantuan.
B.Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan
1.Orientasi
a. Salam terapeutik

Assalamualaikum, selamat pagi Bapak, saya Husnul, perawat yang merawat

anak bapak.

b.Evaluasi/ validasi:
Bagaimana perasaan bapak hari ini?

c.Kontrak :
Topik: apakah bapak tidak keberatan ngobrol dengan
saya? Apa pendapat bapak tentang anak bapak? Hari
ini kita akan berdiskusi tentang masalah yang anak
bapak alami dan bantuan yang bapak bisa berikan.
Waktu: berapa lama kira-kira kita bisa ngobrol?
Bapak mau berapa menit? Bagaimana kalau 10 menit?
Bisa?
Tempat : kita mau diskusi dimana? Bagaimana kalau
diteras depan.

2.Fase kerja
selama ini apa yang dilakukan oleh anak bapak? ya, gejala yang di alami oleh
anak bapak itu dinamakan halusinasi, yaitu mendengar sesuatu yang sebetulnya
tidak ada. Tanda-tandanya bicara dan tertawa sendiri, atau marah-marah tanpa
sebab. Jadi kalau anak bapak mengatakan mendengar suara-suara sebenarnya
suara itu tidak ada, kalau dalam kondisi seperti itu, bapak jangan menyetujui atau
menyanggah apa yang diceritakan oleh anak bapak.! Dengarkan saja! Katakan
bahwa bapak tidak mendengar suara itu! ya, bagus seperti itu!

3.Fase terminasi
Evaluasi subjektif :
Bagaimana perasaan bapak setelah kita berdiskusi?
Evaluasi objektif :
Setelah kita ngobrol panjang lebar tadi, coba bapak ulangi lagi masalah yang
dihadapi oleh anak bapak.
Rencana tindakan lanjut:
bapak, kalau anaknya mendengar suara-suara itu , cobalah untuk tidak
mendukung atau menyanggah halusinasinya.
Kontrak yang akan datang:
Topik: besok saya akan kesini lagi untuk berdiskusi
tentang cara merawat anak bapak yang mengalami
halusinasi.
Waktu
Kira kira besok jam berapa? Bagaimana kalau jam
10.00 Wib, bisa?
Tempat
Kira-kira tempat yang cocok buat kita ngobrol
dimana, apa masih disini atau cari tempat yang
nyaman?Sampai jumpa besok bapak,
Assalamualaikum

Strategi Pelaksanaan
Pertemuan 6
Tanggal 29september 2013
A. Proses Keperawatan
1.Kondisi Klien
Klien terlihat bicara ataw tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mendekatkan
telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga.klien juga mengatakan bahwa ia
sering mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya, suara itu sangat
menakutkan sehingga membuat klien kesal, ingin memukul, melempar barang-
barang agar suara tersebut hilang.
2.Diagnosa Keperawatan
Perubahan sensori persepsi: Halusinasi dengar.
3.Tujuan Khusus
SP.6 Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi

4.Tindakan Keperawatan
Diskusikan dengan keluarga tentang:
1). Gejala halusinasi yang dialami klien.
2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.
3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan
biarkan sendiri.
4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakan bantuan.
B.Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan
1.Orientasi
a. Salam terapeutik
Assalamualaikum, selamat pagi Bapak!
b.Evaluasi/ validasi:
Bagaimana perasaan bapak hari ini?
c.Kontrak :
Topik: sesuai janji kita kemaren, hari ini kita akan
berdiskusi mengenai cara menangani anak bapak yang
mengalami halisinasi.
Waktu: bapak ingin berapa lama kita berdiskusi?
Tempat: dimana enaknya kita berdiskusi? Bagaimana
kalau diruang tamu bapak?
2.Fase kerja
kalau anak bapak mengalami halusinasi apa yang dilakukan? Bagaimana
pengaruhnya terhadap perilaku anak bapak?Apakah halusinasinya berkurang?
ada beberapa cara untuk membantu anak bapak agar bisa mengatasi
halusinasinya. Cara-cara tersebut meliputi: jangan membantah pernyataan anak
bapak atau mendukungnya. Katakana saja bapak percaya bahwa anak bapak
tersebut memang mendengar suara itu,tetapi bapak sendiri tidak mendengarnya.
Tolong bapak mengawasi kegiatan anaknya! Saya sudah melatih anak bapak
untuk menerapkan tiga cara mengatasi halusinasinya yaitu menghardik, becakap-
cakap dengan orang lain, dan melakukan kegiatan yang terjadwal. Tolong bapak
memantau pelaksanaan ketiga cara tersebut. Berikan pujian dan dorongan untuk
melaksanakannya! Jangan biarkan anak bapak melamun, karena kalau melamun
halisinasi itu akan muncul kembali

3.Fase terminasi
Evaluasi subjektif:
bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap?
Evaluasi objektif:
coba bapak sebutkan lagi empat cara yang dapat
membantu anak bapak untuk mengatasi halusinasinya!
Rencana tindak lanjut:
Dalam seminggu ini cobalah cara-cara tadi bapak
terapkan!
Kontrak yang akan datang:
Topic : saya rasa tugas saya selama ni
untuk mengkaji anak bapak sudah selesai.
Waktu : mungkin kapan-kapan saya akan
kesini lagi.
Tempat : Terima kasih bapak atas
perhatiannya!Permisi, Assalamualaikum .
 BAB III

Asuhan Keperawatan

A. PENGAJIAN
I. Identitas Klien
Inisial : Tn. A
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cendana
Ruang rawat : Ruang G
RM : 013458
Tanggal masuk : 14 September 2013
Tanggal pengkajian : 21 September 2013
Informan : Klien, serta catatan medik

II. Alasan Masuk

Klien dibawa ke rumah sakit jiwa dengan alasan mengamuk, merusak lingkungan
dan tidak mengurus diri.

III. Faktor Predisposisi

A. Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
B. Anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
C. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Sebelum klien mengalami gangguan jiwa pernah sedih karena bercerai dengan
istri tercintanya.
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu menjadi kepala keluarga yang
baik, dan tidak berdaya untuk melakukan apapun.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg Suhu : 36 C
Nadi : 88 x/mt RR : 20x/mt.
2. Ukuran : TB :178 Kg BB :55
3. Tidak ada keluhan fisik

V.Psikososial
A. Genogram

Meninggal
Keterangan :

Laki - Laki

Perempuan

Klien
VI.Psikososial
1. Konsep Diri
A. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya .
B. Identitas diri
Klien adalah anak ke-dua dari tiga bersaudara. Klien anak
penurut, pendiam,tertutup dan pernah menikah
C. Peran
Klien berperan sebagai seorang anak sekaligus sebagai
suami dari istrinya.
D. Ideal diri
Klien mempunyai cita-cita untuk menjadi suami yang baik
bagi istrinya, tapi harapan klien musnah setelah istrinya pergi
meninggalkan klien.
E. Harga diri
Klien malu bertemu tetangganya karena klien gagal menjadi
suami yang baik bagi istrinya.klien merasa dirinya dibenci
oleh teman dan tetangganya.

Masalah keperawatan: Harga diri rendah

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang paling dekat dengan klien adalah oran tua (ibu),
tapi ibu klien meninggal 1 tahun yang lalu.
b. Klien orangnya pendiam,jarang berkomunikasi dengan orang
lain dan susah untuk memulai sesuatu pembicaraan .
c. Selama sakit, di rumah klien jarang keluar,selalu di dalam
rumah. Saat di rumah sakit klien sering diam di kamarnya
dan tidur, jarang ikut kegiatan terapi di rahab.
Masalah keperawatan : Isolasisocial: Menarik diri.
 3. Spiritual
Klien seorang muslim yang percaya kepada Allah SWT. Pada
waktu sehat klien sering ikut kegiatan mengaji, sedangkan waktu
sakit (sekarang ) tidak teratur sembayang.

VII.Status Mental
1. Penampilan: tidak rapi
2. Pembicaraan:
Klien berbicara agak lambat dan sulit untuk memulai suatu
pembicaraan.Klien hanya bicara jika ditanya dan jawabannya
singkat, kadang hanya mengangguk saja.Kontak mata saat bicara
kurang, saat bicara sering kepalanya menunduk.
3. Aktivitas Motorik
Klien tampak gelisah,sering tidur bangun. Klien jarang keluar
ruangan untuk jalan-jalan, jarang ikut kegiatan terapi
kerja,musik, selalu menyendiri, klien mau jalan-jalan bila diajak.
4. Alam Perasaan
Klien tampak ketakutan, klien juga mengatakan bahwa ia sering
mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya, suara itu
sangat menakutkan sehingga membuat klien kesal, ingin
memukul, melempar barang-barang agar suara tersebut hilang.
Masalah Keperawatan: Resiko mencederai diri sendri, orang lain, dan
lingkungan.

5. Afek : Datar
Klien bereaksi bila ada respon dalam waktu singkat.
6. Interaksi selama wawancara
Klien kurang kooperatif , kontak mata kurang saat berbicara,
pandangan klien menunjukan curiga,klien memandang
perawat/petugas hanya sebentar saja, dengan kepala tetap
tunduk.

7. Persepsi-sensori
Klien sering mendengar suara-suara seperti yang ingin
membunuhnya.Klien juga mengatakan halusinasinya muncul
ketika klien sendirian. Dan klien ingin sekali memukul,
melempar barang agar suara-suara tersebut hilang.
Masalah keperawatann : Perubahan sensori persepsi (Halusinasi
pendengaran).
8. Proses berpikir : Blocking
Pada saat berbicara kadang klien berhenti secara tiba-tiba.
9. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien kompos metis, tidak ada disorientsi. Pada saat
klien ditanya kapan masuk rumah sakit ?, klien menjawab
dengan benar. Klien sadar bahwa dia berada di rumah sakit.
10. Memori
Klien masih mampu mengingat peristiwa-peristiwa yang sudah
terjadi
pada masa lampau, dibuktikan dengan kemampuan klien
menceritakan pengalamannya di masa lalu, demikian juga
dengan peristiwa yang baru saja dialami oleh klien. Daya ingat
klien saat ini baik, klien ingat jadwal makan, minum obat.
11. Tingkat konsenterasi dan berhitung
Daya konsentrasi cukup baik,dalam komunikasi klien
mendengarkan dengan tenang, dan tidak mengalihkan
perhatian.Kemampuan berhitung klien cukup baik, dibuktikan
dengan kemampuan klien mengurutkan angka 1 sampai dengan
angka 10.
12. Kemampuan penilaian
Gangguan penilaian klien termasuk ringan, dengan kemampuan
klien memberikan keputusan dengan bantuan orang lain. Klien
diberikan pilihan ganti baju atau madi dulu, ternyata setelah
diberikan penjelasan klien memilih mandi dulu.

13. Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan harus menjalani
perawatan di RSJ Menur.
VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan : Klien makan dan minum tanpa disuap, mampu

mengambil, klien mencuci alat makan setelah makan.
2. BAB/BAK : Klien BAB dan BAK tanpa bantuan.
3. Mandi : Klien manpu mandi sendiri, 1 hari/2x, terkadang
masih perlu dingatkan.
 4. Berpakaian : Klien mengganti baju sendiri, 2-3 hari/1x dan
masih perlu diingatkan.
5. Istirahat : Klien sering tidur, sebelum tidur klien melamun.
6. Penggunaan obat : Klien mau minum obat tanpa dipaksa.
7. Pemeliharaan kesehatan : Perawatan lanjuatan : ada (Keluarga
mencanangkan kesehatan kontrol. Sistem pelindung: ada
(Keluarga memperhatikan klien)
8. Aktifitas didalam rumah : Klien mampu melakukan pekerjaan
ringan, seperti menyapu, danmencuci piring.
9. Aktifitas diluar rumah : Jalan-jalan.

IX. Daftar Masalah Keperawatan

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
Perubahan sensori persepsi: Halusinasi dengar
Isolasi social: menarik diri.

X. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

Perubahan sensori persepsi:

Halusinasi dengar

Isolasi social: menarik diri

XI. Daftar Diagnosa Keperawatan
Perubahan sensori persepsi: halusinasi dengar

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn A Nomer RM :013458

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosis Medis :
Ruangan : Ruang G
N Data Problem
o
 1. Ds. Pasien mengatakan sering mendengar PSP: Halusinasi Dengar
suara-suara tanpa ada wujut yang tampak.

Do.
Mendengarkan dengan penuh
perhatian pada orang lain yang tidak
sedang berbicara atau kepada benda
mati seperti mebel, tembok dll.
Terlibat percakapan dengan benda
mati atau dengan seseorang yang
tidak tampak.
Menggerak-gerakan mulut seperti
sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Nomer RM :013458

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosis Medis :
Ruangan : Ruang G
 No. Diagnosis Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
1. Perubahan sensori persepsi: 14 september2013 20 Setember 2013
Halusinasi dengar
isolasi sosial : menarik diri
2. 14 september 2013 20 Septembe 2013

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn A Nomer RM : 013458

 Jenis Kelamin :Laki-laki Diagnosis Medis :
Ruangan : Ruang G

Diagnosis Tujuan dan Tindakan Keperawatan Evaluasi

Tanggal
Keperawatan Keperawatan
20 sept 2013 Perubahan sensori SP.1
persepsi: 1.Membina hubungan saling percaya: S : klien mengatakan
Halusinasi dengar. - Memberikan salam senang berkomunikasi
- Memperkenalkan diri
dengan orang lain,
- Menjelaskan tujuan pelaksanan.
klien merasa lebih lega
2.Klien dapat mengenal halusinasinya setelah berbicara
3.Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan tentang masalahnya,
cara menghardik. klien juga dapat
mengenal halusinasinya

O : klien tenang,
klien berjabat tangan,
klien kooperatif,
klien lebih ceria
dan tidak cemas lagi.

A : tujuan tercapai
sebagian

SP.2 Klien dapat mengontrol halusinasinya
- Latih klien untuk mengontrol
halusinasinya dengan cara kedua
yaitu bercakap-cakap dengan
orang lain.
P : pertahankan TUK1
dan TUK2 lanjutkan
TUK3
S : klien mengatakan
dapat mengontrol
halusinasinya, klien
 mengatakan tidak takut
untuk berkomunikasi
dengan orang lain.

O: klien senang, dan

terlihat tidak sering
menyendiri lagi.

A : tujuan tercapai
SP.3 Klien dapat mengontrol halusinasinya
- Latih klien mengontrol halusinasi P : lanjutkan SP.3
dengan cara ketiga yaitu
27sept 2013 melakukan aktifitas/ kegiatan
terjadwal. S : klien mengatakan
dapat mengontrol
halusinasinya dengan
baik.

O : klien tenang, klien

tidak kebingungan,
klien mengenal dan
berkomunikasi dengan
baik.

28 sept 2013 A : tujuan tercapai

SP. 4 Klien dapat memanfaatkan obat dengan

P : lanjutkan intervensi
baik.
Diskusikan dengan klien tentang manfaat
dan kerugian tidak minum obat, nama,
S : klien mengatakan
warna, dosis, cara, efek samping dan
dapat minum obat
efek terapi penggunaan obat.
dengan baik, klien juga
 Pantau klien saat penggunaan obat mengatakan mengenal
Beri pujian jika klien menggunakan obat masing-masing jenis
dengan benar. obat, warna, dan dosis.
Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan dokter.
O : klien tampak lebih
Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
segar, klien senang dan
dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang
tenang.
tidak diinginkan.

A : tujuan tercapai
29 sep 2013
SP.5 Klien mendapat dukungan keluarga dalam P : lanjutkan SP.5
mengontrol halusinasinya
- Keluarga dapat menyebutkan
pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi

S: Keluarga klien
mengatakan senang dan
sudah paham terhadap
semua penjelasan
perawat.

O: Keluarga kooperatif
dan mengerti tentang
halusinasi yang sedang
di alami oleh klien.
A: Tujuan tercapai
P: intervensi
dihentikan.