Vous êtes sur la page 1sur 11

TEMA 5.

Exposición intensiva

 1. Fundamentos teóricos y experimentales

 El Modelo de los Dos Factores (Mowrer, 1947)

 El miedo. Adquisición y mantenimiento :

 1ª fase : Se adquieren las respuestas de miedo por CC

 2ª fase : Se adquiere la conducta de evitación por CO / R-

1. ¿Cuáles son las características fundamentales del modelo de los


Dos Factores de Mowrer?
Supone la existencia de dos etapas o fases en la adquisición y mantenimiento
de las conductas de evitación:
1. Se adquieren las respuestas de miedo por condicionamiento clásico –
asociación entre estímulos neutros (EC) y sucesos traumáticos (EI)-.
2. Se adquieren las conductas de evitación por condicionamiento
operante/instrumental (la reducción del miedo consecuente con la
evitación).

¿Cuál es su principal mecanismo explicativo?


El miedo.

 El miedo. Extinción:

 Exposición prolongada de los Ecs / Inundación

2. En el contexto del aprendizaje de evitación, el procedimiento de


extinción clásica no resultó eficaz para extinguir el miedo, ¿Puedes
explicar por qué?
Por que la conducta de evitación se interpone entre el estímulo condicionado
de miedo y la no presentación del estímulo aversivo, lo que impide romper la
asociación EC-EI.

¿Qué otros procedimientos sí resultaron eficaces?


Los que implicaban la exposición prolongada a los estímulos condicionados: a)
impidiendo de alguna forma que se ejecutara la conducta de evitación o b)
impidiendo que la conducta de evitación terminara con la exposición a los
estímulos condicionados. Procedimientos llamados de inundación.

¿Cómo explicó el modelo de los Dos Factores la eficacia de estos


nuevos procedimientos?
En términos de extinción del miedo durante la inundación. Una vez extinguido
el miedo, desaparecía la fuente de reforzamiento de la conducta de evitación
y ésta dejaba de producirse.

3. ¿Cuáles fueron las primeras técnicas terapéuticas basadas en el


1
modelo de los Dos Factores?
La técnica de implosión de Stamplf y Levis (1967) y la técnica de exposición
prolongada y prevención de respuesta de Meyer (1966).

 1.2 Críticas al modelo de los Dos Factores y alternativas


teóricas

4. ¿De dónde proceden las principales críticas que se han formulado


al concepto de miedo, tal como es utilizado en el modelo de los Dos
Factores?
Proviene de dos frentes:
− Conductismo radical  Concepto de miedo vago, impreciso e
innecesario. El aprendizaje de evitación no requiere de ninguna variable
mediacional para explicar la fuente de reforzamiento de la conducta de
evitación (la reducción del miedo). La propia omisión del estímulo
aversivo (EI), o la reducción en su frecuencia, es la consecuencia
directamente reforzante de la conducta de evitación. El animal aprende
la conducta de evitación porque va seguida de la omisión o reducción
de un suceso aversivo (reforzamiento negativo).
− Cognitivos  Tampoco hace falta recurrir al miedo. Durante el
aprendizaje de evitación, el animal aprende relaciones entre su
conducta y sus consecuencias en forma de expectativas (si evita, no
aparece el estímulo aversivo y al revés).

5. ¿Cuáles son las principales críticas que se han formulado a los


modelos de condicionamiento de las fobias?
a) Muchas fobias surgen en ausencia de experiencias traumáticas
(supuestos EI).
b) Experiencias traumáticas repetidas no siempre van seguidas de la
aparición de las fobias clínicas.
c) Las fobias representan un subconjunto de estímulos biológicamente
preparados.
d) Existen otras formas de aprendizaje de las fobias distintas del
condicionamiento (por observación o información).

¿Qué contra-críticas podrían formularse?


a) Las experiencias traumáticas tempranas pueden olvidarse o ser un caso
de condicionamiento asociativo no-consciente.
b) Con anterioridad a la experiencia traumática, pueden haberse producido
experiencias de aprendizaje positivo con los mismos estímulos, las
cuales dificultan la aparición posterior de la fobia mediante un
mecanismo de inmunización/inoculación.
c) y d) Es evidente que no son contradictorias con los modelos de
aprendizaje asociativo.

 El Modelo cognitivo de Foa y Kozak (1985)


2
 Basado en el Modelo Bioinformacional de P. Lang

 Mecanismo explicativo

 Activación de las estructuras patológicas de miedo (1º)

 Modificación de dichas estructuras (2º) / Habituación

 Reducción del miedo (3º)

 Procesamiento y Reprocesamiento emocional

6. ¿Responde a las siguientes preguntas referidas al modelo


cognitivo de Foa y Kozak:
a. ¿En qué otro modelo se fundamenta?
En la teoría bioinformacional de Lang e incorpora conceptos de las teorías
cognitivas del condicionamiento entendido como asociación de
representaciones de los estímulos y de su significado.

b. ¿Qué características tienen las estructuras de información propias


del miedo patológico?
La estructura cognitiva es patológica cuando incluye proposiciones de
estímulo, de respuesta y/o de significado erróneas, produciendo respuestas de
miedo excesivamente intensas y persistentes a pesar de existir información
que desconfirma tales proposiciones. Vienen caracterizadas por estimaciones
erróneas de la amenaza, una alta valencia negativa para los estímulos
temidos y por excesivos elementos de respuesta de preparación para el
escape o la evitación.

c. ¿Cuáles son los dos mecanismos necesarios para la reducción


eficaz del miedo?
La activación de la estructura patológica de miedo y la modificación de dicha
estructura, por que durante su activación se presenta información correctiva
incompatible con los elementos asociativos de la red, quedando éstos
sustituidos por otros elementos no patológicos.

d. ¿Cuáles son los indicadores del procesamiento emocional?


Las respuestas fisiológicas y los autoinformes del miedo. Se espera que estas
respuestas indiquen activación y reducción (habituación) progresiva durante
las sesiones de exposición.

e. ¿Cómo explica el modelo la eficacia terapéutica de las técnicas de


exposición intensiva?
a) Facilitan la activación del miedo al utilizar las exposiciones in vivo –frente a
exposición en la imaginación- y al incorporar los elementos de respuesta
como parte de la exposición.
b) Facilitan la modificación de la estructura del miedo incrementando los
índices de habituación de tres formas fundamentales: aumentando la

3
duración de la exposición, utilizando exposiciones in vivo con contenidos
que incluyen respuestas y focalizando la atención en las situaciones
presentadas y en las respuestas producidas.
Todos asumen que algún cambio cognitivo es esencial para que la exposición
sea terapéuticamente efectiva.

f. Si tuvieras que elegir dos palabras para indicar cuál es la clave de


este modelo, ¿cuáles elegirías?
Exposición intensiva.

 2. Ámbito de aplicación

 Exposición intensiva:

 Trastorno obsesivo-compulsivo *

 Trastorno de estrés post-traumático

 Trastorno de pánico (exposición interoceptiva)

 Exposición gradual ó intensiva:

 Fobias específicas

 Agorafobia

 Fobias sociales

7. ¿Cuál es el ámbito de aplicación de las técnicas de exposición


intensiva?
El mismo que el de las técnicas de la exposición gradual: todos aquellos
trastornos en los que las respuestas de ansiedad se encuentren
funcionalmente asociadas a estímulos/situaciones específicas del ambiente.

¿En qué tipo de trastornos esta especialmente indicada su


aplicación?
Agorafobia, fobia social, trastorno de estrés postraumático y trastorno
obsesivo-compulsivo (sobre todo). También aplicable a estímulos internos
que provoquen miedo, como los latidos cardíacos acelerados en el caso del
trastorno de pánico.

3. Descripción de las técnicas de exposición intensiva


 3.1 La terapia de implosión (Stampfl y Levis, 1967)

 La 1ª técnica de exposición intensiva (Modelo 2 Factores)

 Características fundmentales:

 Exposición prolongada en imaginación

4
 Utilización de 4 tipos de claves estimulares:

 Externas

 Internas auto-informadas por el paciente

 Hipotetizadas por el terapeuta a partir de las claves internas

 Dinámicas hipotetizadas por el terapeuta a partir de la Tª


psicoanal.

 Maximización de las respuestas de ansiedad: descripciones de gran


impacto emocional

8. Responde a las siguientes preguntas referidas a la terapia de


implosión de Stampfl y Levis:
a. ¿Que significa implosión?
Estallido de energía interior inherente a la liberación de recuerdos y estímulos
ambientales con una gran carga afectiva codificados en el cerebro (tomado de la
física).
b. ¿Cuál es el principal mecanismo explicativo de reducción del miedo
durante la exposición, según estos autores?
Mediante la exposición repetida al complejo estimular de claves que la persona
teme y evita, se van debilitando las conexiones entre los estímulos y las
respuestas emocionales hasta su eventual desaparición.
c. ¿Cuántos tipos de claves estimulares diferentes se incluyen en la
terapia de implosión?
a) Claves contingentes a los síntomas: estímulos externos que correlacionan
con la activación de los síntomas.
b) Claves internas autoinformadas: pensamientos, emociones y sensaciones
físicas informadas verbalmente por la persona, provocadas por la
presentación de las claves contingentes a los síntomas.
c) Claves no autoinformadas pero hipotetizadas por el terapeuta a partir de
las claves internas: imágenes o pensamientos sobre las consecuencias
más negativas de las situaciones temidas y que la persona no se atreve a
verbalizar.
d) Claves dinámicas hipotetizadas por el terapeuta a partir de la teoría
psicoanalítica: imágenes o pensamientos que el terapeuta sospecha
pueden provocar ansiedad porque están asociados a un conflicto interno
no resuelto y al que evita enfrentarse.

d. ¿Cómo justificaron Stampfl y Levis el uso de claves no directamente


accesibles a la conciencia en la terapia de implosión?
A través de la hipótesis del condicionamiento serial. Se supone que durante los
sucesos traumáticos se condicionó una red de claves estimulares. Estas claves
se almacenaron en la memoria siguiendo una organización serial de menor a
mayor intensidad, de forma que las claves menos aversivas son las más
accesibles a su reactivación en la memoria y las más aversivas las menos

5
accesibles. Las conductas de evitación impide la exposición a la serie completa
de claves, lo que hace que la ansiedad se conserve por autoreforzamiento.

e. ¿Cuál es el procedimiento de aplicación de la terapia de implosión?


a) Explicación y justificación.
b) Elaboración de las claves estimulares: con ayuda del paciente elabora una
lista de claves externas contingentes y de claves internas autoinformadas.
Además de las claves hipotetizadas por el terapeuta y por las teorías
psicoanalítica.
c) Práctica en imaginación con escenas neutras.
d) Sesiones de implosión: las escenas se mantienen mientras existan señales
externas de que se está produciendo activación emocional. Continúa hasta
encontrar las claves apropiadas que provocan activación emocional y
hasta que las reacciones emocionales son extinguidas. 45-60 por sesión y
1-15 horas suficiente para los objetivos del terapeuta.
e) Sesiones de práctica en casa.

f. ¿Cuáles son las tres características fundamentales de la terapia de


implosión?
a) Se lleva a cabo sólo en la imaginación y guiada por el terapeuta a través
de descripciones verbales repetitivas de las escenas hasta que las señales
de ansiedad o malestar desaparecen.
b) Las escenas a imaginar incluyen situaciones y estímulos externos e
internos que le generan ansiedad, las consecuencias negativas que
anticipa de las situaciones, junto con situaciones generadas por el
terapeuta basándose en la teoría psicoanalítica, que representan miedos
relacionados con supuestos conflictos no resueltos.
c) Las descripciones de las escenas intentan maximizar las respuestas de
ansiedad pasando de descripciones realistas a descripciones totalmente
irreales de gran impacto emocional.

9. ¿Puedes establecer una comparación entre la terapia de implosión


y otras técnicas de exposición intensiva, por ejemplo, las
denominadas técnicas de inundación?
Que en ésta última las exposiciones son in vivo y sólo se utiliza la imaginación
en situaciones difíciles de acceder en la realidad.

 3.2 Exposición intensiva en vivo: Tratamiento de las fobias

 Programa de Clarke, Anthony y Barlow (1997)

 Características fundamentales:

 Exposición intensiva en vivo repetida y sistemática

 Educación informativa

 Corrección cognitiva de los pensamientos fóbicos:


6
 Sobrestimación del riesgo

 Anticipación catastrófica

10. ¿Qué característica fundamental debe tener cualquier tipo de


exposición intensiva para que sea eficaz desde el punto de vista
terapéutico?
Exposición a las situaciones temidas en la vida real.

11. ¿Cuáles son los componentes básicos del programa que proponen
Clarke, Anthony y Barlow (1997) para el tratamiento de las fobias
específicas?
Además de la exposición real a las situaciones temidas y a las sensaciones
corporales, una parte de educación informativa sobre la naturaleza de las
fobias y una parte de corrección cognitiva de los pensamientos fóbicos,
centrada en la sobreestimación del riesgo y la anticipación catastrófica.

¿Cómo explican que determinadas exposiciones previas a la


intervención no hayan sido eficaces para reducir el miedo?
La distracción: es una forma de evitación que interfiere con el aprendizaje que
se espera durante las exposiciones.

 3.3 Exposición intensiva en vivo + imaginación: Tratamiento del


TOC (trastorno obsesivo-compulsivo)

 Programa de Foa, Kozak y Wilson (1997, 2001)

 Características fundamentales

 Minuciosa planificación de las sesiones de tratamiento

 Sesiones de exposición en vivo (5 / semana, 3 semanas, 2 horas)

 Sesiones de exposición en imaginación : descripción narrativa


hecha por el terapeuta

 Prevención de los rituales en ambos tipos de exposición

12. Responde a las siguientes preguntas referidas al programa que


Foa y col. proponen para el tratamiento del trastorno obsesivo-
compulsivo (Kozak y Foa, 1997; Foa y Wilson, 2001):
a. ¿Cómo está estructurado el programa?
− Antes de iniciar las sesiones de tratamiento propiamente dicho, se
dedica un conjunto de sesiones a su planificación detallada e incluye
seis pasos.
− Una parte importante de la fase preparatoria es la correcta
identificación de todas las obsesiones (situaciones, pensamientos,
sensaciones corporales y conductas que generan el malestar) y las

7
compulsiones (las conductas y pensamientos que la persona realiza
porque reducen el malestar).
− El tratamiento se inicia con las sesiones de exposición in vivo. Un
programa típico incluye 15 sesiones de exposición a lo largo de tres
semanas (cinco sesiones por semana). Las sesiones duran en torno a
dos horas en presencia del terapeuta, pero también se programan
autoexposiciones entre las sesiones.
− Una sesión típica se distribuye: a) valoración del estado emocional del
paciente y revisión de las tareas asignadas en la sesión anterior
(máximo 20 minutos); b) dos períodos de exposición de 45 minutos
cada uno, y c) diez minutos finales de revisión de la sesión y
asignación de tareas entre sesiones.

b. ¿Cuáles son los objetivos fundamentales a conseguir ya desde las


primeras sesiones de exposición in vivo?
a) Que la persona compruebe la falsedad de su creencia de que la ansiedad
durará para siempre si no ritualiza, y b) que tampoco ocurre nada terrible
cuando deja de ritualizar. Para el terapeuta el objetivo primario es generar
situaciones que, deliberadamente, provoquen el malestar obsesivo. Otros
dos objetivos importantes de las primeras sesiones son: a) incrementar la
confianza en el terapeuta y en el tratamiento, de forma que la persona se
sienta motivada a confrontar las situaciones más difíciles de la lista, y b)
generar buenos hábitos de trabajo que faciliten su permanencia en el
programa.

c. ¿Por qué proponen realizar también exposiciones en la


imaginación?
Por que la exposición y subsecuente reducción del miedo a este tipo de
consecuencias anticipatorias sólo es posible en la imaginación.

d. ¿En qué consiste la prevención de los rituales?


La propia persona tiene que poner control sobre los rituales. El terapeuta y
los colaboradores están para ayudarle a superar sus impulsos a realizar los
rituales, no para impedirle físicamente que los haga.
¿Qué aspectos importantes hay que tener en cuenta en la
prevención de los rituales?
Los rituales deben eliminarse desde el inicio de la primera sesión de
exposición. A la persona se le explica que este plan tan estricto es esencial
para que el tratamiento funcione. Se debe utilizar un autorregistro de los
rituales como una forma de ayudar al terapeuta a identificar y evaluar las
características propias de las obsesiones y compulsiones de la persona y
como una forma de ayudarle a ejercer el autocontrol sobre los rituales.

e. ¿Cuál es el principal reto de la investigación futura en el campo


de los trastornos obsesivo-compulsivos?
La explicación de las conductas ritualísiticas. Los modelos psicobiológicos
han avanzado en este aspecto. Su idea central es que son como bucles o
8
subrutinas de un programa informático que se incorporaron al sistema
genético a lo largo de la evolución por su papel adaptativo. El problema de
estas conductas no parece ser tanto su activación como su desactivación,
esto es, poder finalizar el bucle ritualístico una vez iniciado. El fallo, por
tanto, parece estar en los mecanismos cerebrales inhibitorios de tales
conductas.

4. Nuevos desarrollos de la exposición intensiva: La exposición


narrativa: Tratamiento del TEPT (trastorno de estrés
postraumático)

 Programa de Foa y Rothbaum (1998)

 Basado en el Modelo cognitivo del procesamiento de la información


emocional (Foa y Kozak / Lang)

 Características fundamentales:

 Exposición intensiva en vivo a las situaciones temidas y


evitadas

 Exposición intensiva en la imaginación a la reexperiencia del


trauma: descripción narrativa hecha por el propio paciente
(narra en 1ª persona)

 Respiración abdominal

 Reestructuración cognitiva

 Inoculación contra el estrés

 La exposición narrativa:
Aplicaciones novedosas

 Tratamiento del TEPT por violaciones graves de derechos humanos

 Reconstrucción de las memorias autobiográficas de los sucesos


traumáticos

 Con la ayuda de un terapeuta especializado

 En un ambiente de apoyo emocional

 Aplicable en lugares próximos al trauma

 Tratamiento del riesgo de suicidio: Terapia autobiográfica

 Narración escrita de determinados hechos y vivencias: Historias de


Vida

9
 El paciente reescribe su historia: autor (no víctima) + narrar
episodios positivos

 Interpretaciones alternativas a los hechos traumáticos

 Mayor valoración de los episodios positivos (protagonista)

13. Responde a las siguientes preguntas referidas al programa que


Foa y Rothbaum (1998) proponen para el tratamiento del trastorno
de estrés post-traumático:
a. ¿En qué modelo teórico está basado el programa?
En el modelo cognitivo del procesamiento de la información emocional.

b. ¿Cuáles son los dos componentes básicos del programa?


La confrontación en la realidad a las situaciones temidas y evitadas, y la
exposición en la imaginación a la reexperiencia del trauma.

c. ¿Qué características particulares tiene la exposición imaginada en


este programa?
Que no es el terapeuta quien describe las escenas a imaginar, sino que es la
propia persona la que va describiendo y reviviendo en la imaginación la
experiencia traumática. El terapeuta pide a la persona que, estando con los
ojos cerrados y hablando en primera persona, describa todo lo que recuerda
del trauma. Durante la narración, el terapeuta guía la descripción hacia los
aspectos relevantes, evalúa el nivel de ansiedad que experimenta la persona
cada diez minutos, requiere que repita toda la descripción o partes de ella
durante la sesión (que debe durar entre 45-60 minutos) y, finalmente, revisa
con la persona las dificultades encontradas durante la exposición imaginada.
Las sesiones se graban para que la persona las escuche como tarea entre
sesiones.

d. ¿Qué nombre dan los autores a este tipo de exposición en la


imaginación?
Exposición narrativa.

14. ¿En qué consiste el tratamiento psicológico que se conoce con el


nombre de exposición narrativa?
Se basa en la reconstrucción de las memorias autobiográficas de los sucesos
traumáticos.
¿En qué áreas está siendo aplicado de forma novedosa en los últimos
años?
En la terapia de exposición narrativa aplicada al tratamiento del estrés
postraumático por violaciones graves de los derechos humanos
(supervivientes de guerras, torturas, persecuciones políticas y religiosas…) y
la terapia autobiográfica aplicada al tratamiento del riesgo de suicidio.
¿Cuáles son sus principales ventajas?
a) No ignora el contexto sociopolítico de la violación grave de los derechos
humanos; b) es sensible a los valores culturales de las personas afectadas; c)
10
tiene una orientación política basada en la declaración de los derechos
humanos (la documentación recogida puede usarse en procesos judiciales); d)
evita la medicalización del problema, y e) permite la investigación científica
sobre los mecanismos psicológicos y fisiológicos asociados al cambio
terapéutico.

11