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© 2008 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Suplemento
RESUMEN SUMMARY
Las nuevas soluciones de diálisis peritoneal han tenido inte- New peritoneal dialysis solutions have attracted interest in recent
rés en los últimos años, si tenemos en cuenta el número de years, as shown by the number of publications. Overall, the most
publicaciones. Los aspectos más destacados se refieren en salient aspects refer to the potential clinical benefits achieved
conjunto a los posibles beneficios clínicos conseguidos con el using such solutions. Reports on such benefits are sometimes
uso de las mismas, a veces contradictorios. La función renal conflicting. The improved preservation of kidney function seen
mejor preservada con una solución biocompatible de bicar- with a biocompatible bicarbonate solution is not seen with bio-
bonato, no se observa con soluciones biocompatibles con lac- compatible lactate or bicarbonate/lactate solutions. Lower CRP
tato o bicarbonato/lactato. La PCR es más baja con las solu- levels are seen with biocompatible solutions; however, other stu-
ciones biocompatibles, sin embargo en otros trabajos los dies report similar levels. Peritoneal local inflammation parame-
niveles son semejantes. Los parámetros de inflamación local ters suggest that less inflammation occurs with new solutions as
peritoneal apuntan que hay menos inflamación con las nue- compared to the standard solutions. The decreased incidence of
vas soluciones que con las soluciones estándar. La disminu- peritonitis achieved with a solution in the long term is not achie-
ción del índice de peritonitis conseguido con una solución a ved with other solutions in the short term. There is no agree-
largo plazo, no se consigue con otras a corto plazo. No hay ment as to whether UF is lower with biocompatible solutions, a
acuerdo si la UF es inferior con las soluciones biocompatibles, well designed study did report a lower ultrafiltration (UF) with
sigue habiendo diferencias: unos trabajos no encuentran di- the new solutions. The higher the concentration of glucose de-
ferencias significativas entre las dos soluciones, mientras otro gradation products in dialysis solutions, the higher will also be in
trabajo bien diseñado sí observa una menor ultrafiltración peritoneal fluid and blood, as has brilliantly been reported. Also,
(UF) con las soluciones nuevas. A mayor concentración de the higher the concentration of glucose degradation products,
productos de degradación de la glucosa en las soluciones dia- the greater the generation of advanced glycosilation products.
líticas, mayor concentración en el líquido peritoneal y en san- All authors conclude that further controlled studies are required
gre, como brillantemente se ha descrito. También, a mayor to obtain more convincing evidence about the clinical benefits of
concentración de productos de degradación de la glucosa the new solutions.
mayor generación de productos avanzados de glicoxilación.
Todos los autores concluyen que son necesarios más estudios Key words: Biocompatible dialysis solutions. Conventional solu-
controlados para lograr una evidencia más convincente acer- tions. Residual kidney function. Inflammation. Ultrafiltration and
ca de los beneficios clínicos con las nuevas soluciones. peritonitis.
Bicarbonato Lactato
6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6
Figura 1. Número de pacientes en
ambos grupos (líneas horizontales),
Años de seguimiento seguimiento en años y número de
episodios de peritonitis señalados con
punto negro.
al mejorar la biocompatibilidad tanto peritoneal como sisté- de una solución biocompatible no se conocían a largo
mica y han permitido mejorar la supervivencia de la membra- plazo. Ante la imposibilidad de realizar un estudio rando-
na peritoneal, tanto en los aspectos estructurales como funcio- mizado por la dificultad de disponer de esta solución, al ser
nales. En la revisión se describen las características de las considerada medicamento extranjero, no comercializada en
nuevas soluciones de las marcas comerciales. Se analizan los España al inicio, se diseñó un estudio prospectivo no alea-
beneficios de las nuevas soluciones, mirando los efectos loca- torizado con dos brazos: un grupo lo componían los pacien-
les peritoneales y los efectos sistémicos. tes incidentes que comenzaban DP, seleccionados para se-
A nivel local peritoneal, cree que la mayoría de la toxici- guir un tratamiento dialítico con la solución convencional
dad directa sobre la membrana peritoneal de las soluciones es de lactato, grupo lactato; y otro grupo de pacientes eran se-
atribuible a los PDG, más que al pH, lactato, osmolaridad o a leccionados para seguir el tratamiento dialítico con la
la glucosa per se6,9,22, pero sobre todo, los PDG están implica- nueva solución de bicarbonato puro, grupo de bicarbonato.
dos en la inflamación18. Ambas soluciones pertenecen a Fresenius Medical Care. Se
El control del agua y sal es un objetivo de todo tratamiento seleccionaron 50 pacientes cada grupo y el período de ob-
sustitutivo renal, por ello las nuevas soluciones deben mantener servación fue alrededor de 3 años de media en ambos gru-
una UF adecuada y un menor pérdida de la FRR. La absorción pos. Los objetivos del estudio eran observar el número de
peritoneal de glucosa puede tener efectos perjudiciales: hiper-in- peritonitis, la progresión de la FRR, el estado inflamatorio,
sulinismo, hiperglucemia, peor control de la misma sobre todo al la nutrición y la mortalidad. Durante todo el estudio se apli-
usar concentraciones hipertónicas y de aquí desencadenar la disli- caron los mismos protocolos y el personal asistencial no
pemia, frecuente en estos pacientes. Todo estos trastornos meta- cambió.
bólicos más el incremento deletéreo de la leptina sérica y la re- Al inicio de la DP se realizó un cálculo del índice de
ducción de la adiponectina junto con la absorción peritoneal de Charlson en todos los pacientes. Los pacientes del grupo de
los PDG convertidos en AGE, hacen que los trastornos cardio- bicarbonato tenían un índice de Charlson más altos por exis-
vasculares en estos pacientes puedan ser más frecuentes. El autor tir más diabéticos. El médico y las dos enfermeras encarga-
de esta mini-revisión pide más estudios con las nuevas soluciones dos del programa de DP a lo largo de todo el estudio evalua-
que demuestren los beneficios clínicos con el uso de las mismas. ron la destreza y habilidad de los pacientes para hacer los
intercambios, así como la disciplina. No había diferencias
entre grupos.
TRABAJOS PUBLICADOS SELECCIONADOS Los episodios de peritonitis eran menos frecuentes en los
Montenegro J, Saracho R, Gallardo I, Martínez I, Muñoz R, pacientes dializados con bicarbonato que los pacientes diali-
Quintanilla N. Use of pure bicarbonate-buffered peri- zados con la otra solución, 43 versus 74 (fig. 1). Los índices
toneal dialysis fluid reduces the incidence of CAPD pe- de peritonitis también eran mejores: 1 episodio por cada 36
ritonitis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (6): 1703-8. meses por paciente y año para los pacientes del grupo bicar-
bonato y 1 episodio por cada 21 meses por paciente y año
La evolución clínica y los resultados con una solución para los pacientes dializados con lactato (tabla I). Las bacte-
de bicarbonato puro como buffer y las otras características rias Gram positivas eran predominantes en ambos grupos,
Gram-positivos
Staphylococcus epidermidis 25 43 35 11 31 27
Othos coagulasa-negativo Staphylococci 14 24 19 8 23 19
Staphylococcus aureus 4 7 6 4 12 10
Streptococcus spp. 14 24 19 12 34 28
Enterococcus spp. 1 2 1 0 0 0
Gram-negativos
Enterobacterias spp. 6 55 9 4 57 9
Aeromonas spp. 0 0 0 2 29 5
Proteus spp. 2 18 3 0 0 0
Klebsiella spp. 2 18 3 0 0 0
Hafnia alvei 0 0 0 1 14 2
Cytrobacter spp. 1 9 1 0 0 0
Hongos
Candida spp. 3 4 0 0
7,8
# # # *
7,6
7,4
7,2
pH
7
Bic/Lac
6,8 Lac
6,6
6,4
0 60 120 180 240
Figura 2. Cambios del pH in-
minutos traperitoneal con la solución
de lactato.
porte peritoneal de los dos tampones, bicarbonato y lactato, el cia y la diálisis adecuada eran semejantes con ambas solucio-
transporte peritoneal de solutos y el grado de UF con ambas so- nes. La progresión de la función renal fue igual. Un año de
luciones. Diseñan un estudio prospectivo cruzado en 18 pacien- observación es poco tiempo para poder observar diferencias
tes prevalentes en tratamiento con DP y analizan el manejo peri- entre las dos soluciones, pero ya se observan efectos benefi-
toneal de los tampones, el transporte peritoneal de los solutos y ciosos de la solución más biocompatible sobre la membrana
la UF, mediante dos pruebas de equilibrio peritoneal cada una peritoneal y la inflamación sistémica. Por ello se deben hacer
de las soluciones separadas por una semana a cada paciente. estudios a más largo plazo.
El pH del líquido intraperitoneal permanecía ácido duran-
te las dos primeras horas después de la infusión del líquido
estándar de lactato (fig. 2). El transporte peritoneal de los so- Fan SL, Pile T, Punzalan S, Raftery MJ, Yaqoob MM. Ran-
lutos es semejante con ambas soluciones. Sin embargo la UF domized controlled study of biocompatible peritoneal
era significativamente inferior con la solución biocompatible dialysis solutions: effect on residual renal function.
bicarbonato/lactato, 274 ± 223 ml comparada con la solución Kidney Int 2008; 73 (2): 200-6.
convencional de lactato puro, 366 ± 217 ml (p = 0,02).
La nueva solución evita la acidez intraperitoneal, no cam- La biointolerancia que tienen las soluciones convenciona-
bia el transporte peritoneal de solutos, pero la UF es significa- les de DP por propia naturaleza provoca cambios estructura-
tivamente menor, no conociéndose los mecanismos que de- les de la membrana peritoneal alterando el transporte perito-
sencadenan esta inferior UF. neal y disminuyendo la capacidad de UF. Las soluciones más
biocompatibles mejoran la función y viabilidad de las células
mesoteliales y se han descrito efectos positivos al preservar
Szeto CC, Chow KM, Lam CW, Leung CB, Kwan BC, mejor la FRR. Los autores diseñan un estudio prospectivo y
Chung KY, Law MC, Li PK. Clinical biocompatibility of a según la aleatorización 57 pacientes comienzan DP con una
neutral peritoneal dialysis solution with minimal gluco- solución biocompatible conteniendo bicarbonato y lactato
se-degradation products —a 1-year randomized con- como buffer y otros 61 pacientes comienzan tratamiento dialí-
trol trial. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (2): 552-9. tico con una solución convencional conteniendo lactato y una
concentración alta de PDG.
En este estudio se randomizan 50 pacientes incidentes al El objetivo principal era comparar los cambios de la
comenzar la diálisis peritoneal; 25 siguen un año de observa- FRR entre los dos grupos de pacientes, tratados con dos so-
ción tratados con una nueva solución biocompatible con lac- luciones diferentes durante 1 año. También había otros obje-
tato y otros 25 pacientes con una solución dialítica conven- tivos secundarios: índice de peritonitis, supervivencia de la
cional con alto contenido de PDG. Se analizan varios técnica dialítica, cambios de la función de la membrana pe-
parámetros clínicos como FRR y diálisis adecuada y otros pa- ritoneal según los resultados de la prueba de equilibrio peri-
rámetros bioquímicos: PCR sérica y en líquido peritoneal toneal y biomarcadores de la inflamación, medida a través
efluyente: CA125 y ácido hialurónico. de la proteína C reactiva.
Al cabo de un año compara los resultados de ambos gru- Los autores no pueden confirmar que las nuevas solucio-
pos. La PCR era inferior en el grupo tratado con la solución nes más biocompatibles eviten la caída de la FRR, progresan-
biocompatible, sin embargo la concentración del antígeno do semejante a las soluciones estándar, ni reduzcan las perito-
cancerígeno CA125 en el líquido efluyente era superior. El ín- nitis, ni tampoco mejoran la supervivencia de la técnica
dice de peritonitis, número de hospitalizaciones, superviven- dialítica. Estos resultados están en desacuerdo con otros estu-