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Critres de suivi en rducation et dorientation en ambulatoire ou SSR

aprs chirurgie des ruptures de coiffe et arthroplasties dpaule

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Critres de suivi en rducation et Octobre 2007


Version pr-commission
dorientation en ambulatoire ou
en soins de suite ou de radaptation
Aprs chirurgie des ruptures de coiffe
et arthroplasties dpaule

RECOMMANDATIONS

Janvier 2008

Haute Autorit de Sant/Janvier 2008


Service des recommandations professionnelles Service valuation mdico-conomique et sant publique
1
Critres de suivi en rducation et dorientation en ambulatoire ou SSR
aprs chirurgie des ruptures de coiffe et arthroplasties dpaule

Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur


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Haute Autorit de Sant


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Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en janvier 2008.


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Critres de suivi en rducation et dorientation en ambulatoire ou SSR
aprs chirurgie des ruptures de coiffe et arthroplasties dpaule

Sommaire

Abrviations ................................................................................................................................... 4

Recommandations ........................................................................................................................ 5

1. Introduction ......................................................................................................................... 5
1.1 Thme et objectifs des recommandations ............................................................................ 5
1.2 Patients concerns................................................................................................................ 6
1.3 Professionnels concerns ..................................................................................................... 6
1.4 Gradation des recommandations .......................................................................................... 7

2. Indications de la rducation............................................................................................. 7

3. Programmes et techniques de rducation ..................................................................... 8


3.1 Programmes de rducation................................................................................................. 9
3.2 Techniques de rducation ................................................................................................... 11
3.3 Facteurs entranant une adaptation de la rducation ......................................................... 14

4. valuation clinique et suivi du patient.............................................................................. 15


4.1 Fonctions organiques et structures anatomiques ................................................................. 15
4.2 Activits, participation, qualit de vie .................................................................................... 16

5. Orientation du patient aprs chirurgie.............................................................................. 17


5.1 Comparaisons conomiques selon les modalits dorientation ............................................ 17
5.2 Chirurgie des ruptures de coiffe des rotateurs...................................................................... 18
5.3 Arthroplasties dpaule.......................................................................................................... 19

6. Transmissions entre professionnels ................................................................................ 20


6.1 Prescription mdicale et correspondances adresses au masseur-kinsithrapeute.......... 20
6.2 Correspondances adresses au mdecin prescripteur ........................................................ 20

Annexe 1. Actions ou recherches futures .................................................................................. 21

Annexe 2. Questionnaire Dash-Membre suprieur .................................................................... 22

Annexe 3. Score de Constant....................................................................................................... 26

Annexe 4. Orientation du patient ................................................................................................. 28

Annexe 5. Prescription type ......................................................................................................... 29

Annexe 6. Fiche de synthse du bilan-diagnostic MK .............................................................. 30

Mthode Recommandations pour la pratique clinique ............................................................. 31

Participants .................................................................................................................................... 33

Fiche descriptive ........................................................................................................................... 36

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Abrviations
Tableau 1. Abrviations les plus courantes
Libell Abrviation

Affection de longue dure ALD

Accident du travail AT

ducation thrapeutique ETP

Haute Autorit de Sant HAS

Maladie professionnelle MP

Masseur-kinsithrapeute MK

Mdecine physique et de radaptation MPR

Soins de suite ou de radaptation SSR

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Recommandations

1. Introduction

1.1 Thme et objectifs des recommandations


Les recommandations professionnelles, labores par la Haute Autorit de Sant (HAS), sur le thme
des critres de suivi en rducation et dorientation en ambulatoire ou en soins de suite et de
radaptation, aprs chirurgie des ruptures de coiffe des rotateurs ou arthroplasties de lpaule ,
1
compltent les recommandations de la HAS de mars 2006 . Ces dernires avaient t tablies en
2
application des dispositions de la loi de financement de la Scurit sociale pour 2006 . Lobjectif de
3
ces diffrents travaux de la HAS est dviter les hospitalisations inappropries en soins de suite ou de
radaptation (SSR), aprs certains traitements orthopdiques ou chirurgicaux.

Contexte
4
Lorsquune indication opratoire a t pose , lobjectif global de la rducation aprs chirurgie de
lpaule est lobtention dune paule indolore, mobile et stable. Nanmoins, selon la pathologie initiale,
les rsultats fonctionnels obtenus ne sont pas les mmes, ce qui ncessite une adaptation des
objectifs de rducation chaque patient.
En 2008, la mise en uvre de la rducation aprs chirurgie de lpaule seffectue :
soit avec la prsence dun masseur-kinsithrapeute (rducation supervise) : le patient
effectue la rducation avec un masseur-kinsithrapeute au cours de sances de masso-
kinsithrapie, compltes si ncessaire de sances dergothrapie. En dehors des sances de
rducation, le patient effectue seul des exercices dautomobilisation qui lui sont proposs ;
soit sans la prsence dun masseur-kinsithrapeute (programme dautorducation) : le patient
ralise seul son domicile un programme de rducation qui lui a t initialement prsent par
lquipe mdico-chirurgicale, sans supervision professionnelle en dehors du suivi mdico-
chirurgical. Aprs la sortie du service de chirurgie, le patient ne reoit aucune sance de
rducation mise en uvre par un professionnel de sant.
En 2008, la rducation est organise et propose selon diffrentes modalits :
rducation ambulatoire : au domicile du patient, en cabinet libral ou sur plateau technique
(tablissement de sant public ou priv ; cabinet de groupe) ;
rducation en hospitalisation : au cours du sjour en service de chirurgie, puis lors dun
ventuel transfert en SSR. En SSR existent de nombreuses modalits de prise en charge :
hospitalisation traditionnelle, de semaine ou de jour en unit spcialise de mdecine physique
5
et de radaptation (MPR), ou hospitalisation traditionnelle en soins de suite polyvalents .

1
Pour en savoir plus, se reporter aux Recommandations de la Haute Autorit de Sant, tablies par consensus
formalis, portant sur les actes chirurgicaux et orthopdiques ne ncessitant pas, pour un patient justifiant des
soins de masso-kinsithrapie, de recourir de manire gnrale une hospitalisation en vue de la dispensation
des soins de suite et de radaptation , HAS 2006.
2
La loi n 2005-1579, du 19 dcembre 2005 de financ ement de la Scurit sociale pour 2006, a modifi comme
suit larticle L. 162-2-2 du Code de la scurit sociale : Le mdecin qui prescrit des soins de masso-
kinsithrapie doit se conformer, pour apprcier l'opportunit de recourir, pour son patient, une hospitalisation
en vue de la dispensation des soins de suite ou de radaptation mentionnes l'article L. 6111-2 du Code de la
sant publique, aux recommandations tablies par la Haute Autorit de Sant .
3
Cf. galement : Critres de suivi en rducation et dorientation en ambulatoire ou en soins de suite ou de
radaptation aprs arthroplastie de genou , HAS 2008, et Critres de suivi en rducation et dorientation en
ambulatoire ou en soins de suite ou de radaptation aprs ligamentoplastie de genou , HAS 2008.
4
Pour en savoir plus, se reporter aux recommandations pour la pratique clinique Modalits de prise en charge
dune paule douloureuse chronique non instable chez ladulte , HAS 2005.
5
Un projet de dcret, relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activits de soins de
suite et de radaptation, est en cours dlaboration, et pourrait prciser lexistence de structures polyvalentes et
de structures spcialises, en particulier concernant les affections de lappareil locomoteur.

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Objectifs des recommandations et questions poses


Les objectifs de ces recommandations sont de :
proposer une aide la dcision au mdecin qui prescrit des soins de masso-kinsithrapie
aprs chirurgie des ruptures de coiffe ou arthroplastie dpaule, afin de lui permettre dapprcier
l'opportunit de recourir, pour son patient, une hospitalisation en vue de la ralisation de ces
soins ;
dfinir les lments de transmission entre chirurgien et masseur-kinsithrapeute ncessaires
la mise en uvre de la prise en charge de rducation et du suivi du patient, quel que soit le lieu
o seffectue la rducation.

Les recommandations rpondent aux questions suivantes :


quelles sont les indications des techniques de rducation aprs arthroplastie et chirurgie des
ruptures de coiffe des rotateurs de lpaule ?
quels sont les critres dvaluation clinique ncessaires au suivi et ceux ncessaires
lorientation du patient ?
quels sont les lments de transmission entre chirurgien et masseur-kinsithrapeute
ncessaires la mise en uvre de la prise en charge de rducation et du suivi du patient ?
quelles sont les modalits dorganisation et de mise en uvre du traitement, et du suivi du
patient ?
quelles sont les consquences conomiques et organisationnelles dun ventuel transfert
dactivits dun secteur lautre ?
la rducation aprs arthroplastie ou chirurgie des ruptures de coiffe des rotateurs de lpaule
6
est-elle ralisable en ville ?

Limites des recommandations


Les recommandations ne dcrivent pas en dtails les modalits dapplication des techniques de
rducation, mais en prcisent les indications afin de dfinir les structures dans lesquelles elles
peuvent tre mises en uvre.

1.2 Patients concerns


Adultes et adolescents, suite lune des interventions chirurgicales suivantes :
chirurgie aprs rupture de la coiffe des rotateurs :
7
 dbridement ,
 rinsertion ou suture tendineuse,
 reconstruction par lambeaux musculaires ;
arthroplastie de lpaule :
 arthroplastie post-traumatique,
 arthroplastie anatomique partielle ou totale,
 arthroplastie inverse.

1.3 Professionnels concerns


Ces recommandations sont principalement destines aux professionnels de sant concerns par la
rducation aprs chirurgie de lpaule ou par lorientation du patient vers les rducateurs ; il sagit
en particulier :
cibles principales :
 chirurgiens orthopdistes,
 mdecins de mdecine physique et de radaptation,
 masseurs-kinsithrapeutes ;

6
Le texte du consensus formalis de mars 2006 est ainsi libell :
[] la rducation, si elle est indique, est ralisable en ville dans la mesure o il nexiste pas dincompatibilit
avec le maintien domicile du fait de complications locales ou rgionales, de pathologies associes, de
lisolement social.
7
Dbridement : acromioplastie associe ou non dautres gestes chirurgicaux, hors rparation de tendon.

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cibles secondaires :
 mdecins du sport,
 mdecins gnralistes,
 mdecins rhumatologues,
 mdecins de mdecine et sant au travail,
 ergothrapeutes.

1.4 Gradation des recommandations


Les recommandations proposes ont t classes en grade A, B ou C, selon les modalits suivantes :
une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes
de fort niveau de preuve, comme des essais comparatifs randomiss de forte puissance et sans
biais majeur ou mta-analyse dessais comparatifs randomiss, analyse de dcision base sur
des tudes bien menes (niveau de preuve 1) ;
une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des
tudes de niveau intermdiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomiss de faible
puissance, des tudes comparatives non randomises bien menes, des tudes de
cohorte (niveau de preuve 2) ;
une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre niveau de preuve,
comme des tudes cas-tmoins (niveau de preuve 3), des tudes rtrospectives, des sries de
cas, des tudes comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).

En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein du
groupe de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture. Labsence de gradation
ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche,
inciter engager des tudes complmentaires. Des propositions sont runies en annexe 1.

2. Indications de la rducation
La rducation est recommande pour tous les patients aprs arthroplastie ou chirurgie des ruptures
de la coiffe des rotateurs de lpaule, quelle que soit la technique chirurgicale propose (grade C).
Les preuves actuelles du bnfice de la rducation, aprs chirurgie, sont fondes sur les nombreuses sries de
cas documentant lvolution clinique avant et aprs chirurgie, suivie de rducation. Aucune tude na compar
les rsultats de la chirurgie avec ou sans rducation.

Aprs chirurgie des ruptures de coiffe des rotateurs de lpaule


Aprs chirurgie des ruptures de coiffe des rotateurs de lpaule, il est recommand que la rducation
soit effectue avec un masseur-kinsithrapeute (rducation supervise) (grade C).
La rducation peut cependant tre effectue par le patient lui-mme (autorducation) (grade C),
uniquement lorsque les conditions suivantes sont effectivement runies (accord professionnel) :
le programme dautorducation est prsent au patient en propratoire, et ce dernier en
accepte le principe ;
les modalits de suivi mdical et chirurgical sont dfinies et connues du patient ;
les modalits du programme dautorducation sont prsentes et matrises par le patient ;
les complications ventuelles sont comprises par celui-ci ;
la douleur postopratoire est contrle avant la sortie hospitalire, et permet au patient de
mettre en uvre le programme sous le contrle dun masseur-kinsithrapeute, pendant la
priode postopratoire dhospitalisation en chirurgie.
Aprs chirurgie des ruptures de coiffe des rotateurs de lpaule, des programmes de rducation mis en uvre
par un masseur-kinsithrapeute ont t compars des programmes dautorducation raliss par le patient
seul, dans le cadre dinterventions ciel ouvert ou sous arthroscopie, pour acromioplastie ou rparations
tendineuses (4 tudes, niveau de preuve 4) ; toutes ces tudes ont t ralises en dehors du contexte franais.
Les donnes actuelles de la littrature ne permettent pas de conclure ni la supriorit dune des deux modalits
de mise en uvre de la rducation, ni leur transposabilit une population franaise. Lautorducation se
dveloppe actuellement en France, et lexprience clinique des professionnels qui la pratiquent en France en

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2007 permet de constater que sa mise en uvre exige des conditions spcifiques, dtailles dans la
recommandation.

Aprs arthroplastie
Aprs arthroplastie dpaule, il est recommand que la rducation soit mise en uvre par un
masseur-kinsithrapeute, complte si ncessaire par lintervention dun ergothrapeute (grade C).
Lautorducation nest pas recommande aprs arthroplastie dpaule (accord professionnel).
Aprs arthroplastie dpaule, seuls des programmes de rducation effectus avec un masseur-kinsithrapeute,
associ ou non un ergothrapeute ont t valus, uniquement par des sries de cas, non contrles (niveau
de preuve 4). Ces programmes peuvent comprendre des exercices dautomobilisations ; en revanche, aucune
tude na valu un programme dautorducation. En France en 2008, lexprience clinique des professionnels
confirme que la rducation aprs arthroplastie dpaule est systmatiquement supervise, au moins dans un
premier temps, par un masseur-kinsithrapeute. Cinq tudes ont t ralises en service de MPR et une tude
en ambulatoire pour des arthroplasties programmes.

Indications de lergothrapie
Lergothrapie nest indique que lorsquune intervention dadaptation est ncessaire, en particulier en
vue de favoriser lindpendance dans les actes de la vie quotidienne ou la reprise professionnelle
(accord professionnel).
Aucune tude na valu les effets de lergothrapie ; les professionnels runis par la HAS constatent son intrt
soit en postopratoire prcoce, en vue damliorer lindpendance du patient aux actes de la vie quotidienne, soit
en prreprise professionnelle, en vue de rentraner le patient aux gestes professionnels ou denvisager les
amnagements possibles du poste de travail, en lien avec le mdecin de mdecine et sant au travail.

3. Programmes et techniques de rducation


lissue de ltude bibliographique et du recueil des pratiques professionnelles dcrites par les
professionnels runis par la HAS en 2007, et au vu des rsultats attendus en dehors de toute
complication, ont pu tre dfinis par accord professionnel :
les diffrentes phases dun programme de rducation ;
les objectifs gnraux de rducation et radaptation sy rapportant ;
les critres de passage dune phase lautre ;
les critres de fin de prise en charge et les facteurs ncessitant une adaptation de ces
programmes.

Les objectifs individuels de rducation sont adapter en fonction du projet du patient, qui peut tre
limit, et des valuations cliniques successives. Lensemble des recommandations de ce chapitre
repose sur un accord professionnel. Elles sont synthtises dans le tableau ci-dessous.

Tableau 2. Programmes et objectifs de rducation, en fonction de la phase de prise en charge.


Rsultats attendus et critres
Phase de rducation Objectifs principaux Indications
darrt
Propratoire Informer Chirurgie Restauration des amplitudes
Restaurer la mobilit passive programme subnormales
Apprendre raliser les Raideur Adaptation du patient aux conditions
propratoire postopratoires
automobilisations
Postopratoire initiale Restaurer mobilit passive Tout patient Mobilit passive subnormale en
Ds lintervention Solliciter la contraction des muscles non constante progression
Dure selon structures rpars
anatomiques rpares
Surveiller lvolution (dispositif de
(dcision chirurgicale)
soutien, douleur, complications)

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Tableau 2. Programmes et objectifs de rducation, en fonction de la phase de prise en charge.


Rsultats attendus et critres
Phase de rducation Objectifs principaux Indications
darrt
Postopratoire Sevrer le port du dispositif de soutien du Tout patient Amplitudes passives et actives
secondaire bras indolores, ralises selon schma
Ds la fin du dlai Restaurer la mobilit active contre physiologique permettant lobtention
dimmobilisation relative et pesanteur dune indpendance fonctionnelle
accord du chirurgien ou du Restaurer 3 mois la fonction du compte tenu du contexte et projet du
mdecin MPR pour mise membre suprieur dans toutes les patient
en uvre du travail actif activits de la vie quotidienne de type
sdentaire, hors activits contre Arrt au plus tard : fin du 4e mois,
rsistance sauf complications
Postopratoire Restaurer progressivement les activits Uniquement si la Reprise possible de lactivit
tertiaire physiques et professionnelles reprise professionnelle, sportive ou de loisirs
e
partir de la fin du 4 mois antrieures, y compris les activits en dactivits Arrt de la progression des fonctions
si rparation tendineuse force antrieures musculaires ou fonctions relatives au
Radapter le patient leffort et au exige des mouvement
geste professionnel ou sportif capacits
Arrt au plus tard : fin du 6e mois
spcifique physiques
maximales

3.1 Programmes de rducation

Rsultats attendus aprs programme de rducation


Les rsultats attendus aprs programme de rducation et radaptation, en dehors de toute
complication, sont lobtention dune restauration :
3 mois (dlai moyen) de la fonction du membre suprieur dans toutes les activits de la vie
8
quotidienne de type sdentaire ;
partir de 6 mois (dlai moyen) des activits physiques et professionnelles antrieures,
progressivement, y compris les activits en force.
Ces rsultats sont obtenus progressivement, schmatiquement au cours de trois phases successives
de rducation et radaptation. Ces 3 phases sont ventuellement prcdes dune phase de
rducation propratoire.

Rducation propratoire
La rducation propratoire est recommande avant chirurgie des ruptures de coiffe, sil existe une
raideur articulaire de lpaule.

La rducation propratoire peut tre propose avant chirurgie programme, en vue :


dun apprentissage des exercices postopratoires ;
dune prsentation du droulement gnral de la rducation postopratoire, y compris les
adaptations prvoir (attelle ventuelle, vtements utiles, etc.).

Rducation postopratoire initiale


La rducation postopratoire initiale dbute immdiatement aprs lintervention. Elle a pour finalit
principale la restauration des amplitudes articulaires. La dure de cette phase dpend des structures
osseuses ou tendineuses rpares, et ne peut donc tre dfinie a priori. Sa dure relve dune
dcision du chirurgien. Elle varie entre 2 et 6 semaines, voire plus lors de fracture.

La rducation postopratoire immdiate, en service de chirurgie est recommande, afin de :


vrifier linstallation de lcharpe ou de lorthse thoraco-brachiale ;
surveiller et traiter la douleur et les troubles trophiques et circulatoires ;
dbuter les exercices de mobilisations et automobilisations9, sauf contre-indications
chirurgicales, en particulier en cas de fracture associe ;

8
On entend par activits sdentaires, les activits quotidiennes en dehors des activits de force, professionnelles
ou de loisirs.
9
On entend par automobilisation les exercices de mobilisation passive ou active aide ct opr, raliss
par le patient lui-mme laide de son membre suprieur oppos. Les automobilisations sont effectues, aprs

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donner au patient toutes les informations qui lui sont utiles pour sadapter dans les activits de la
vie quotidienne au port de lcharpe ou de lorthse thoraco-brachiale, et pour comprendre les
consignes chirurgicales et de rducation postopratoires ;
contrler si le programme dautorducation est matris, lorsquil est envisag aprs chirurgie
des ruptures de la coiffe des rotateurs.

10
la sortie du service de chirurgie, la rducation pendant la phase postopratoire initiale est
recommande, afin de :
surveiller lvolution de la douleur et la traiter si besoin (douleur de lpaule ou de la rgion
cervico-thoracique dorigine posturale lie limmobilisation du membre suprieur) ;
restaurer la mobilit passive de lpaule, dans les secteurs angulaires autoriss par le
chirurgien ;
solliciter la contraction sans rsistance des muscles non rpars ;
surveiller lapparition ventuelle de complications secondaires.

Il est recommand dorienter le patient vers le chirurgien ou le mdecin prescripteur en cas :


de douleur diurne ou nocturne qui rapparat ou augmente ;
damplitudes qui ne progressent plus et restent infrieures aux rsultats habituellement attendus
selon ltiologie11 ;
de suspicion de complication : cicatricielle, infectieuse, neurologique, syndrome douloureux
complexe de type 1, etc.

Pour passer la phase suivante de rducation, il est recommand au masseur-kinsithrapeute et


lergothrapeute lorsquune prise en charge en ergothrapie est prescrite :
de respecter les dlais dimmobilisation relative et de mise en uvre du travail actif transmis
12
13
par le chirurgien ou par le mdecin MPR ;
de sassurer de labsence de complications.

Rducation postopratoire secondaire


Mise en uvre pour tous les patients lissue de la phase initiale de rducation, la phase de
rducation postopratoire secondaire stend habituellement jusqu la fin du troisime mois
postopratoire ; en labsence de rparation tendineuse ou dostosynthse, cette dure est parfois
raccourcie 6 semaines ou 2 mois postopratoires, selon avis mdical ou chirurgical. Elle a pour
finalit principale lobtention de lindpendance aux actes de la vie quotidienne dfinis par le projet du
patient.

La rducation postopratoire secondaire est recommande afin de :


sevrer progressivement le port de lcharpe ou de lorthse thoraco-brachiale, dans le respect du
maintien dune paule indolore ;
poursuivre la restauration des amplitudes articulaires passives ;
restaurer la mobilit active contre pesanteur de lpaule, sans douleur et selon un schma
cintique scapulo-humral physiologique ;
restaurer la fonction du membre suprieur dans tous les actes de la vie quotidienne, en dehors
des activits contre rsistance.

Il est recommand de terminer cette phase de rducation secondaire lorsque :

apprentissage, en dehors des sances de kinsithrapie, en complment des mobilisations manuelles ralises
par le professionnel de sant ou dans le cadre de programme dautorducation.
10
Le terme rducation correspond aux sances de rducation mise en uvre par un professionnel de
sant ou par le patient, si les conditions sont effectivement requises pour un programme dautorducation
(cf. 2). Dans ce cas, les objectifs de surveillance sont assurs lors du suivi mdico-chirurgical.
11
Se rfrer largumentaire.
12
Lors de dbridement ou rparation de coiffe des rotateurs, ces dlais sont en rgle gnrale proposs en
fonction de lobtention dune lvation passive globale suprieure ou gale 150 ou sous forme dune dure
prcise habituellement comprise entre 2 et 6 semaines selon ltiologie et le type dintervention.
13
Le groupe de travail constate quune consultation auprs du chirurgien ou du MPR est habituellement pratique
e
au cours du 2 mois postopratoire.

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les amplitudes passives et actives contre pesanteur sont fonctionnelles et permettent


lindpendance aux actes de la vie quotidienne, compte tenu du contexte et du projet du patient ;
llvation et labaissement actif du bras sont indolores et respectent le schma cintique
scapulo-humral physiologique.
Les patients oprs dune arthroplastie pour polyarthrite rhumatode, fractures ou ruptures massives
de coiffe des rotateurs sont susceptibles de ne pas progresser au-del de ces critres.

Il est recommand de ne pas prolonger la rducation postopratoire secondaire au-del de la fin du


e
4 mois postopratoire, sauf :
dans les suites des fractures complexes ou des transferts musculaires ;
en cas de complications ayant retard le droulement de la rducation, en particulier syndrome
douloureux rgional complexe de type 1.

Rducation postopratoire tertiaire


Mise en uvre pour certains patients lissue de la phase secondaire de rducation, la phase de
rducation postopratoire tertiaire est indique, sur prescription, uniquement lorsque la reprise
dactivits professionnelles, sportives ou de loisirs exige des capacits physiques maximales, en
particulier une rcupration complte des amplitudes articulaires, de la force et de lendurance
musculaires ainsi que des capacits cardio-respiratoires du patient. Il convient paralllement
denvisager, en lien avec le mdecin de mdecine et sant au travail, les rsultats que pourraient
apporter un amnagement des conditions de travail en vue de la reprise.
e
Aprs rparation tendineuse, cette phase ne dmarre pas avant la fin du 4 mois postopratoire.

La rducation tertiaire est recommande afin de :


restaurer les amplitudes actives compltes ;
restaurer une fonction musculaire complte ;
radapter le patient leffort et au geste professionnel ou sportif spcifique.

Il est recommand de terminer la phase de rducation tertiaire lorsque :


la reprise de lactivit professionnelle, sportive ou de loisirs devient possible ;
la fonction du membre suprieur, la force et lendurance musculaires ne progressent plus.
e
Il est recommand de ne pas prolonger la rducation postopratoire tertiaire au-del de la fin du 6
mois postopratoire.

3.2 Techniques de rducation


Lensemble des recommandations de ce chapitre repose sur un accord professionnel, car trs peu
dtudes ont valu les techniques de rducation spcifiquement dans le cadre de la rducation
aprs chirurgie des ruptures tendineuses ou arthroplastie dpaule.
Lassociation des techniques de rducation est recommande et saccompagne dune ducation
thrapeutique du patient (ETP).
Le choix thrapeutique entre ces techniques est tabli par le masseur-kinsithrapeute ou par
lergothrapeute en fonction :
de la prescription mdicale ;
de la phase du programme de rducation ;
des contre-indications ventuelles lies la technique chirurgicale ;
des objectifs thrapeutiques dfinis avec le patient aprs valuation clinique (cf. 4).

ducation thrapeutique du patient


LETP vise prvenir les complications vitables, et accompagner le patient dans lacquisition de
comptences dautomobilisations et dadaptation aux restrictions fonctionnelles, imposes par les
consignes postopratoires et par le port de lcharpe ou de lorthse thoraco-brachiale, en particulier
lors dintervention sur le membre dominant.

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Dans le cadre de la rducation pr et postopratoire lors de chirurgie de lpaule, il est recommand


au masseur-kinsithrapeute et lergothrapeute, en cas de prescription, daider le patient
dvelopper des comptences qui lui permettent :
de connatre, comprendre et respecter les gestes interdits et les restrictions fonctionnelles qui en
dcoulent ;
dacqurir les gestes ou les aides techniques lui permettant de compenser ses restrictions
fonctionnelles, en respectant les rgles de protection de la rparation chirurgicale ;
de participer activement sa rducation (automobilisations, application de cryothrapie, mise
en dclive rgulire du membre suprieur, reprise progressive des activits du membre opr
ds quelles sont autorises) ;
de prvenir les complications vitables (ex. : compression sur orthse thoraco-brachiale) ;
de mettre en uvre des modifications de son mode de vie (rgles spcifiques dhygine
corporelle et dhygine du matriel lors de port dorthse thoraco-brachiale, impossibilit puis
restriction de la conduite automobile et des activits professionnelles ou de loisirs, etc.) ;
dimpliquer son entourage dans la gestion du traitement postopratoire et des rpercussions qui
en dcoulent.

Massage
Les techniques de massage sont proposes en association avec les techniques de kinsithrapie
actives ou passives pour faciliter :
la prise de contact avec le patient, du fait de son action antalgique ;
la leve des contractures musculaires, en particulier cervico-dorsales et scapulaires ;
le drainage circulatoire.

Les techniques de massage ne sont pas recommandes comme technique isole.

Physiothrapie
La cryothrapie est recommande, en complment du traitement antalgique mdicamenteux, pour
rduire la douleur postopratoire.
La cryothrapie continue applique 24h/24 a fait preuve de son efficacit sur la douleur postopratoire immdiate
(2 tudes de niveau de preuve 4). Son application est contraignante au regard des bnfices apports.
La cryothrapie discontinue par jet dair froid na t value que par une seule tude clinique ; ses rsultats ne
peuvent tre interprts de manire fiable.
La cryothrapie par application de compresses froides, trs utilise, na pas t value ; les professionnels
runis par la HAS observent partir de leur exprience clinique ses bnfices antalgiques et sa grande facilit
dapplication comparativement la cryothrapie continue 24h/24h.

Llectrolyse mdicamenteuse et les ultrasons ne sont pas recommands.


Labsence de preuve defficacit, leur contre-indication en cas de matriel implant et les risques de brlure
associs llectrolyse mdicamenteuse justifient de ne plus raliser ces modalits de physiothrapie aprs
chirurgie de lpaule.
Les autres techniques dlectrothrapie, antalgique ou excitomotrice, ainsi que les autres modalits de
physiothrapie sont rarement utilises, et nont pas t values aprs chirurgie de lpaule.

Balnothrapie
La balnothrapie est propose en complment de techniques passives ou actives de kinsithrapie.
La balnothrapie na pas t value dans le cadre de la chirurgie de lpaule. Les professionnels consults par
la HAS observent, partir de leur exprience clinique, que la balnothrapie facilite la rcupration des
amplitudes articulaires passives puis actives et apportent des bnfices antalgiques. Cette modalit de prise en
charge doit tre adapte au vu des capacits physiques globales du patient.

Mobilisation passive et autopassive


La mobilisation passive est recommande toutes les phases de la rducation en vue de la
restauration de la mobilit articulaire, en respectant les secteurs articulaires autoriss.

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Lorsque les mobilisations passives sont ralises manuellement par le masseur-kinsithrapeute, elles
respectent strictement la physiologie articulaire ou la cintique de limplant prothtique, que la prothse soit
anatomique ou inverse. Lors de prothse dpaule inverse, les sens de glissements articulaires associs au
mouvement sont modifis.

Les automobilisations sont recommandes systmatiquement tous les patients, sauf contre-
14
indication dment justifie .

Les mobilisations passives instrumentales (pouliethrapie ou mobilisation passive continue sur


arthromoteur) ne sont pas recommandes.
Les professionnels runis par la HAS considrent que le rapport bnfice/contrainte des arthromoteurs ne justifie
pas de recommander leur utilisation aprs chirurgie de lpaule.
Une tude a montr un gain articulaire statistiquement suprieur aprs utilisation de larthromoteur, cependant ce
gain donn sous forme de score ne permet pas dinterprter cliniquement les bnfices apports ou de les
convertir en degrs angulaires (niveau de preuve 2). Une seconde tude ne montre pas de diffrence, ni sur les
amplitudes ni sur la fonction 3 mois (niveau de preuve 4). Les contraintes pour obtenir un bnfice suprieur
aux autres techniques de mobilisation passive sont majeures (au moins 4 heures par jour sur arthromoteur
pendant au moins 3 semaines).
Les professionnels runis par la HAS considrent que lautomobilisation en pouliethrapie napporte pas de
bnfice supplmentaire par rapport aux techniques dautomobilisation mains jointes, plus simples de mise en
uvre, et ne remplace pas le travail manuel lorsque celui-ci est ncessaire.

Mobilisation active aide puis active libre


Les mobilisations actives aides, puis progressivement actives libres contre pesanteur, sans
rsistance mcanique associe, sont recommandes comme techniques principales au cours de la
phase secondaire de rducation aprs sevrage de lcharpe ou de lorthse thoraco-brachiale.

Il est recommand de privilgier les mobilisations actives globales du membre suprieur, dans le
respect des schmas cintiques physiologiques et de solliciter les activits fonctionnelles bimanuelles.

Aucune tude clinique, portant sur laction de la mobilisation active aide puis active libre dans la rducation de
lpaule opre de la coiffe ou darthroplastie, na t trouve. La pratique dcrite par les auteurs et les
professionnels runis par la HAS privilgie les sollicitations musculaires par des mouvements globaux sur
sollicitation volontaire ou proprioceptive, et non par des mobilisations analytiques.

Mobilisation active rsiste


Les activits contre rsistance sont autorises dans le cadre dactivits fonctionnelles de
15 e
radaptation partir du 4 mois postopratoire, sauf contre-indication spcifique du chirurgien.

Le renforcement musculaire analytique contre rsistance des muscles rpars et les travaux de force
e
ne sont pas recommands avant le 6 mois postopratoire en cas de rparation tendineuse, et
ncessite un avis du chirurgien ou du mdecin MPR avant dtre mis en uvre.

Aucune tude clinique, portant sur laction de la mobilisation active rsiste dans la rducation de lpaule
opre de la coiffe ou darthroplastie, na t trouve.
Les auteurs citent majoritairement lutilisation des rsistances lastiques qui permettent :
une progression dans lapplication de rsistances ;
lutilisation de schmas fonctionnels rsists ;
un arrt possible et immdiat en cas de douleur.

14
Exemple : troubles cognitifs associs, non-respect des rgles par le patient, situations ne permettant pas de
limiter de manire fiable lautomobilisation aux secteurs articulaires spcifis par le chirurgien.
15
Exemples : renforcement musculaire en chane ferme, rentranement progressif au geste professionnel,
jardinage, bricolage, etc. hors travaux de force.

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16
Les auteurs utilisant lisocintisme introduisent cette modalit de renforcement musculaire des dlais variables
selon les techniques chirurgicales, mais aucune tude clinique na tudi le rapport bnfice-risque pour les
patients. Les professionnels runis par la HAS, par leur exprience clinique, constatent quune reprise du
e
renforcement musculaire analytique contre rsistance avant le 6 mois favorise la recrudescence des
phnomnes douloureux.

Reprogrammation neuro-sensori-motrice et rcupration fonctionnelle


Paralllement la rcupration des amplitudes actives selon un schma cintique physiologique, les
techniques de reprogrammation neuro-sensori-motrice sont recommandes, en vue de la restauration
de la stabilit du membre suprieur au cours des activits fonctionnelles selon les besoins spcifiques
de chaque patient.
Aucune tude clinique, valuant les rsultats aprs rducation proprioceptive de l'paule opre de la coiffe des
rotateurs ou d'arthroplastie, n'a t retrouve. Les professionnels runis par la HAS considrent travers leur
exprience clinique quelle amliore la fonction du membre suprieur.

Aides techniques et amnagement de lenvironnement


La prconisation daides techniques ou damnagement de lenvironnement social est recommande,
si elle permet dacqurir un niveau dindpendance supplmentaire pour le patient.

La prconisation damnagement du poste de travail est recommande en lien avec le mdecin de


mdecine et sant au travail, si les rpercussions de la pathologie dans la vie professionnelle du
patient sont susceptibles dtre notables et durables lissue du programme de rducation.

Le choix de ces amnagements revient lapprciation de lergothrapeute conjointement avec les masseurs-
kinsithrapeutes et mdecins chargs du patient. Afin de promouvoir le maintien de lactivit professionnelle du
patient, ces prconisations sont faites, aprs discussion avec et accord du patient, en lien prcoce avec le
mdecin de mdecine et sant au travail.
Du fait des difficults dorientation vers les ergothrapeutes, cette collaboration nest pas toujours ralisable.
Lobtention ventuelle daides financires existantes peut tre envisage avec lassistant de service social.

3.3 Facteurs entranant une adaptation de la rducation


Il est recommand dadapter la rducation (accord professionnel) :
aux caractristiques individuelles du patient ;
la technique chirurgicale ;
au dispositif de soutien postopratoire du membre suprieur (charpe, orthse thoraco-
brachiale) ;
aux complications per ou postopratoires rencontres.

Dans les tudes disponibles, les facteurs pronostiques qui influencent les rsultats postopratoires et
les lments principaux qui entranent une adaptation du programme de rducation sont les
suivants :
caractristiques individuelles du patient :
 ct atteint dominant ou non,
 tiologie sous-jacente (ex. : fracture, reprise chirurgicale),
 facteurs anatomopathologiques (taille de la lsion, dgnrescence graisseuse),
 comorbidits, en particulier celles entranant une limitation des capacits fonctionnelles ou
un tat gnral prcaire (polyarthrite rhumatode, pathologies neurologiques, etc.),
 projet du patient ;

16
Le renforcement isocintique est introduit :
entre la 4 et la 10 semaine aprs acromioplastie ;
e e

partir de la 6 semaine, uniquement sur les muscles rotateurs internes non rpars en cas de rparation de
e

la coiffe ;
au-del de la 10 semaine, ventuellement en sous-maximal dans un premier temps aprs rparation
e

chirurgicale des tendons de la coiffe des rotateurs.

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technique chirurgicale et modalits dimmobilisation postopratoire :


 dlai postopratoire,
 type dintervention, voie dabord, geste osseux ou sur tissus mous, matriel chirurgical
implant en cas de prothse,
 tendons rpars et dlai de cicatrisation avant mise en tension active ou passive des
tendons,
 secteur articulaire ventuellement proscrit ou limit, et dure pendant laquelle cette
consigne doit tre respecte ;
complications per ou postopratoires rencontres :
 fractures peropratoires, lsions neurologiques, infections, syndrome douloureux rgional
complexe de type 1 et raideurs articulaires, ruptures itratives et complications mdicales
lies un tat gnral prcaire.

4. valuation clinique et suivi du patient


Il est recommand quun suivi mdical rgulier par le chirurgien ou le mdecin de MPR soit assur en
collaboration avec le mdecin traitant et les mdecins ayant suivi, le cas chant, le patient avant son
17
intervention .

Dans le cadre de la prescription de rducation, lvaluation clinique et le suivi raliss par le


18
masseur-kinsithrapeute ou lergothrapeute rpondent deux objectifs diffrents :
recueillir partir dun bilan (anamnse et examen physique) les lments lui permettant de
construire sa dmarche diagnostique et de faire le choix des techniques de rducation mettre
en uvre, dans le respect de la prescription ;
mesurer lvolution clinique du patient au cours de la rducation , laide doutils de mesure
19

valids, sils existent.

Sauf prcision contraire, lensemble des recommandations des paragraphes suivants repose sur un
accord professionnel, et concerne lvaluation clinique et le suivi raliss par le masseur-
kinsithrapeute ou lergothrapeute.
Ces lments ont t classs selon la classification internationale du fonctionnement (CIF).

4.1 Fonctions organiques et structures anatomiques

Douleur
Le suivi de la douleur avec une chelle valide, chelle visuelle analogique, chelle verbale simple ou
chelle algofonctionnelle, est recommand.

Un avis mdical est recommand lorsque la douleur nest pas matrise malgr lobservance du
traitement mdicamenteux prescrit.

Il est recommand dinterroger le patient sur la topographie, lintensit, lhoraire et les facteurs
dclenchants de la douleur en vue dadapter les techniques de rducation.

Fonctions de la peau
Lexamen de la peau, en particulier de la cicatrice, est recommand ds lablation des pansements.
Cet examen permet de :
sassurer de labsence de complications cicatricielles locales et ddme ;
de choisir les techniques de rducation en vue de la restauration de la mobilit tissulaire.

17
Exemple : rhumatologues.
18
Lorsquune prise en charge en ergothrapie est prescrite.
19
Lvolution clinique est variable selon lintervention chirurgicale et ltiologie. Se rfrer au chapitre 4 de
largumentaire pour connatre les valeurs habituelles obtenues lissue du traitement.

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Fonctions sensitives
Le bilan sensitif est recommand en vue de dceler les rares complications neurologiques, en
particulier dans les territoires axillaire, ulnaire et musculo-cutan et lors du port dorthse thoraco-
brachiale.
En effet, les complications neurologiques sont rares (< 2 % des interventions), mais ncessitent dtre
repres.

Fonctions des articulations et des os


Le suivi de la mobilit passive puis active par goniomtrie ou inclinomtrie est recommand.

Un avis auprs du chirurgien ou du mdecin de MPR est recommand, sil nest dj envisag dans le
suivi mdical propos au patient, lorsque :
les amplitudes passives globales de lpaule 6 semaines sont infrieures 90 dlvation
dans le plan de la scapula ou prsentent un dficit de rotation latrale de plus de 30 par rapport
au ct oppos et ne progressent plus ;
llvation active globale contre pesanteur 3 mois reste infrieure 90 et ne progresse plus ;
larticulation est instable (subluxation ou luxation cliniquement dcelable aprs arthroplastie).

Fonction des muscles


Le suivi de la fonction musculaire, en particulier sa contractilit et sa tonicit, est recommand ds la
phase postopratoire immdiate. Le suivi de la force contre rsistance et de lextensibilit musculaire
e
nest pas recommand avant la fin du 3 mois dans le cas des rparations tendineuses.
Lvaluation des fonctions relatives au tonus musculaire (hypotonie, contractures, en particulier cervico-dorsales)
et lendurance musculaire sont utiles au choix des techniques de rducation. Il nexiste pas doutils valids
pour les mesurer.
e
Au-del de la fin du 3 mois, la force musculaire peut tre value, sauf contre-indication chirurgicale, partir
dchelles composites, telle le score de Constant ou partir dchelle dvaluation manuelle de la force
e
musculaire de 1 5. Au-del du 6 mois postopratoire, les mesures instrumentales, en particulier isocintiques,
sont possibles mais dindications restreintes.

Fonctions relatives au mouvement


Lvaluation rgulire des mouvements globaux du membre suprieur, de la coordination bimanuelle
ainsi que de la fonction de soutien ou appui sur le membre suprieur est recommande ds la
mobilisation active autorise, partir de critres personnaliss en fonction des capacits antrieures
du patient et de son projet.

Fonction des systmes cardio-vasculaire et respiratoire


Lvaluation de la fonction de tolrance leffort est utile pour les patients ayant en vue une reprise
dactivit professionnelle ou sportive exigeant des capacits cardio-vasculaires leves, et pour ceux
dont la fonction cardio-respiratoire dficiente retentit sur les actes de la vie quotidienne.

Signes gnraux voquant une complication


Un avis auprs du chirurgien ou du mdecin de MPR est recommand lorsque des signes de
complications secondaires apparaissent (fivre, phnomnes inflammatoires, dme de la main,
signes neurologiques, coulement ou dsunion de la cicatrice, etc.).

4.2 Activits, participation, qualit de vie


20
Recueillir les informations sur les capacits fonctionnelles pr et postopratoires du patient, son
projet, en particulier professionnel et son environnement social est recommand afin dadapter :

20
Les activits susceptibles dtre affectes en postopratoire concernent les activits de la vie quotidienne, mais
aussi les activits professionnelles et de loisirs. Selon la classification de la CIF, les activits de la vie quotidienne
concernent la mobilit [changer et maintenir la position du corps (se coucher, se mettre debout, se transfrer
etc.) ; porter, dplacer et manipuler des objets ; marcher et se dplacer (dont les dplacements extrieurs) ; se

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les conseils sur les compensations possibles et sur le matriel adapt (vtement, aides
techniques, etc.) permettant le maintien dune indpendance pour les activits de la vie
quotidienne (toilette, habillage et repas) ;
lorganisation sociale ventuelle mettre en place en vue du retour au domicile ;
lorientation du patient vers une rducation ambulatoire ou en hospitalisation ;
les critres de fin de prise en charge chaque situation personnelle, en particulier en vue de la
reprise du travail.
Ce recueil dinformation est effectu le plus en amont possible, par lquipe hospitalire, puis est
actualis par le masseur-kinsithrapeute dans le cadre de son bilan-diagnostic.

Le suivi de lvolution des activits et qualit de vie spcifiques lpaule est recommand partir
21
doutils valids tels le questionnaire Dash (grade B). Le score de Constant a peu dutilit dans le
suivi individuel dun patient en postopratoire immdiat.
De nombreuses chelles fonctionnelles valides existent, certaines spcifiques dune population donne (sportifs,
personnes se dplaant en fauteuil roulant, etc.). Le questionnaire DASH est le seul questionnaire autoadministr
valid en franais ; son utilisation est simple pour le patient et requiert 5 15 minutes en dehors de la prsence
du professionnel de sant (cf. annexe 2). Le score de Constant est retenu par la Socit europenne de chirurgie
22
de lpaule et du coude depuis 1990 comme score de rfrence en Europe ; il est recommand par lAnaes
dans le suivi de lpaule douloureuse non opre, ce qui permet de connatre sa valeur en propratoire (cf.
annexe 3). Cependant, bien que fiable ds les premiers mois postopratoires lorsquil peut tre mis en uvre,
son utilisation est rarement possible dans les trois premiers mois du fait des contre-indications frquentes la
mesure de la force musculaire contre rsistance.

Le suivi de lvolution des activits de dplacements est recommand partir doutils valids tels le
23
Test Up and Go et le test de Tinetti, lorsque le patient prsente des troubles de lquilibre associs .

5. Orientation du patient aprs chirurgie


Du fait de la faiblesse mthodologique des rares tudes publies comparant les diverses modalits
dorganisation de la rducation aprs chirurgie de lpaule, lensemble des recommandations de ce
chapitre repose sur un accord professionnel aprs analyse de la littrature, des donnes du PMSI
obtenues sur la priode 2004-2005 fournies par lagence technique de linformation sur
lhospitalisation (ATIH) et des comparaisons conomiques lorsquune substitution tait possible et
acceptable entre les diffrentes modalits dorganisation de la rducation. Elles sont synthtises
sous forme de graphique en annexe 4.

5.1 Comparaisons conomiques selon les modalits dorientation

Lanalyse conomique constitue un critre dorientation secondaire ds lors que les deux modes de
prise en charge sont possibles et accepts.

partir des donnes cliniques analyses et suite un accord professionnel :


lorientation vers une hospitalisation en service de MPR est propose aprs arthroplastie
dpaule, en vue de la mise en uvre de la rducation ;

dplacer avec un vhicule], lentretien personnel (se laver, shabiller, aller aux toilettes ; boire, manger ; prendre
soin de sa sant) et la vie domestique [acqurir les produits de premire ncessit (faire les courses, etc.) ;
assurer les tches mnagres (prparer son repas, faire le mnage etc.)].
21
Dash : Disabilities of the arm, Shoulder and Hand scale, ce questionnaire autoadministr comprend 30 items
dans le champ de la douleur et autres symptmes (5 items), des capacits fonctionnelles (21 items), du
retentissement social et motionnel (4 items) (cf. annexe 2).
22
Se reporter aux recommandations pour la pratique clinique Pathologies non opres de la coiffe des
rotateurs et masso-kinsithrapie , Anaes 2001.
23
Situations cliniques frquentes en cas darthroplastie aprs fracture de lpaule sur chute. Se reporter aux
recommandations pour la pratique clinique : Masso-kinsithrapie dans la conservation des capacits motrices
de la personne ge fragile domicile , HAS 2005.

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aprs chirurgie des ruptures de coiffe et arthroplasties dpaule

la rducation aprs chirurgie des ruptures de la coiffe des rotateurs de lpaule, quelle que soit
la technique chirurgicale, ne ncessite pas, pour un patient justifiant de soins de masso-
kinsithrapie, de recourir de manire gnrale une hospitalisation en vue de la dispensation
des soins de suite et de radaptation.

Par consquent, une analyse conomique a t ralise dans le cas de la rducation aprs chirurgie
des ruptures de la coiffe des rotateurs. Lintrt tait dvaluer la diffrence de dpenses en fonction
du mode de prise en charge. Cette valuation conomique avait pour objectif didentifier les montants
rembourss et non rembourss par lAssurance maladie, lconomie potentielle ralise par celle-ci
lchelle individuelle en cas de transfert des actes, ainsi que le reste charge du patient. Lanalyse a
t effectue sur les cinq premires semaines postopratoires et comparait une prise en charge en
rducation en SSR (hospitalisation complte ou de jour) une prise en charge en rducation en
ambulatoire. Dautres modes de prise en charge en rducation sont possibles en postopratoire (par
exemple un sjour en SSR de courte dure suivi dune autorducation), mais nont pas t valus.
Quel que soit le mode de prise en charge, on comparait des patients tat de sant quivalent (hors
cas de complications). Le cas du patient isol socialement a galement t considr.

partir des hypothses retenues, on a constat que les montants rembourss par lAssurance
maladie et le reste charge du patient taient plus levs lors dune prise en charge en SSR (5 040
rembourss par lAssurance maladie en cas dhospitalisation complte, contre 1 340 en moyenne en
ambulatoire et pour le reste charge : jusqu 1 800 en cas dhospitalisation complte contre
environ 750 en moyenne en ambulatoire).

Cependant, dans le cas du patient isol socialement, les dpenses supplmentaires, par consquent
la charge du patient, taient importantes du fait des frais daide mnagre et dauxiliaire de vie, et
taient plus leves en ambulatoire quen hospitalisation (+ 200 pour 3 heures daides domicile
+ 1 500 pour 6 heures daide domicile, comparativement lhospitalisation complte).

Cette valuation reste nanmoins extrmement thorique dans la mesure o plusieurs hypothses
taient envisageables. Une tude de micro-costing fonde sur des donnes de consommations
relles permettrait dobtenir une valuation plus proche de la ralit et dvaluer les consquences
dun ventuel transfert des actes vers lambulatoire.

Selon les donnes du PMSI 2004-2005, 12,1 % des patients aprs chirurgie des ruptures de coiffe
des rotateurs taient pris en charge en SSR. De plus, les donnes de la littrature relatives
lorganisation des soins ont montr que le transfert des patients vers le SSR est justifi dans de
nombreux cas. Une tude, base sur des donnes relles, sur le caractre appropri ou non des
transferts vers le SSR serait galement intressante.

Par ailleurs, les donnes de la littrature relatives lorganisation des soins rapportaient une difficult
dadmission en SSR due au manque de place, se traduisant par des sjours prolongs des patients
dans les services de court sjour (MCO). Suite aux recommandations mises, le flux des patients
aprs chirurgie des ruptures de coiffe des rotateurs, pourra se reporter, sous rserve de la
disponibilit de loffre, en ambulatoire.

5.2 Chirurgie des ruptures de coiffe des rotateurs


La rducation aprs chirurgie des ruptures de la coiffe des rotateurs de lpaule, quelle que soit la
technique chirurgicale, ne ncessite pas, pour un patient justifiant de soins de masso-kinsithrapie,
de recourir de manire gnrale une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite ou
de radaptation.
Lorientation vers une prise en charge en ville est envisage :
soit la suite du traitement chirurgical initial ;
soit lorsque la prolongation de la rducation est discute au cours dune hospitalisation en
centre de rducation.
Cette orientation nexclut pas le recours possible une hospitalisation diffre en SSR si la prise en
charge en ville savre irralisable.

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aprs chirurgie des ruptures de coiffe et arthroplasties dpaule

De manire gnrale, la rducation en ambulatoire est recommande aprs chirurgie des ruptures
de la coiffe des rotateurs ; cependant, lhospitalisation en SSR peut tre ncessaire en cas de :
complications locales, rgionales ou gnrales ;
pathologies associes ;
isolement social, ne pouvant tre compens par une structure daide au maintien domicile
(ex. : services domicile etc.).

Lhospitalisation en MPR doit tre envisage :


lorsque la finalit principale de prise de charge en SSR est la mise en uvre de la rducation ;
sil existe des contraintes spcifiques suite un geste chirurgical complexe (ex. : transfert
musculaire) ;
dans lune des situations suivantes :
 le patient a besoin daide qui ne peut tre mise en place par une organisation sociale dans
les dlais habituels de dure moyenne de sjour en service de chirurgie,
 lorganisation de la prise en charge ambulatoire nest pas possible (loignement
gographique, absence dorganisation possible de moyens de transport pour se rendre au
cabinet de kinsithrapie, indisponibilit des professionnels se dplaant au domicile, etc.).

Pour sortir de l'hpital (MCO ou SSR) et rentrer au domicile, le patient doit runir les critres suivants :
absence de fivre ;
douleur matrise sous antalgiques de niveau 1 ou 2 ;
comprhension et prise en compte des situations risque avant cicatrisation ;
indpendance fonctionnelle suffisante pour les actes de la vie quotidienne et domestique, sans
risque pour les tissus en voie de consolidation ou aide apporte par lentourage ou un
organisme daide au maintien domicile.

5.3 Arthroplasties dpaule


Aprs arthroplastie dpaule, il est recommand de proposer au patient lorientation vers une
hospitalisation en service de mdecine physique et de radaptation (MPR) en vue de la mise en
uvre de la rducation, car :
il sagit dune population ge, prsentant de frquentes comorbidits, et pour laquelle la gne
fonctionnelle postopratoire pour la ralisation des activits de la vie quotidienne est leve ;
les quatre tudes de plus de 50 patients ayant effectu des comparaisons entre groupe suivi en
rducation ambulatoire et groupe suivi en hospitalisation, bien que de faible niveau de preuve,
donnent des arguments en faveur de meilleurs rsultats aprs hospitalisation (dure de prise en
charge plus courte, meilleur score de Constant 2 ans).

Lorsque cette hospitalisation en MPR nest pas souhaite par le patient, ventuellement pour des
raisons de proximit gographique acceptable pour lui, il est recommand de runir les critres de
sortie de lhpital noncs ci-dessus avant de la prononcer.

En dehors dune tude valuant les rsultats aprs arthroplastie programme et rducation ambulatoire, toutes
les tudes cliniques ayant valu limpact de la rducation ont t effectues en hospitalisation en service
spcialis de rducation (MPR).
Les rsultats obtenus en hospitalisation de jour ou hospitalisation traditionnelle sont similaires.
Parmi les patients oprs dune arthroplastie, 42 % sont orients en SSR (donnes PMSI 2005). Lorsque la
finalit principale de prise de charge en SSR est la mise en uvre de la rducation, les professionnels runis
par la HAS confirment que lorientation se fait systmatiquement vers une unit de MPR. Une orientation vers un
autre type dunit de SSR ne se justifie que si la finalit principale de prise de charge en SSR relve dun motif
dhospitalisation diffrent (ex. : comorbidits spcifiques). Les professionnels runis par la HAS qui norientent
pas systmatiquement leur patient en SSR font remarquer que cette orientation serait sans doute plus
systmatique si la disponibilit en service de MPR tait plus importante ou plus proche du domicile du patient, en
particulier pour les patients de plus de 70 ans et en cas darthroplasties non programmes (prothses pour
fracture humrale survenant en gnral chez un patient ayant des troubles de lquilibre pralables).

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6. Transmissions entre professionnels


Lensemble des recommandations de ce chapitre reposent sur la rglementation en vigueur en 2007
et sur un accord professionnel. Elles sont reprises sous forme de document-type en annexes 5 et 6.

6.1 Prescription mdicale et correspondances adresses au masseur-


kinsithrapeute
Il est recommand au mdecin prescripteur de transmettre au masseur-kinsithrapeute, en charge
de la poursuite du traitement, la prescription rglementaire et les informations complmentaires, sans
lesquelles la mise en uvre du traitement ne peut se faire dans les meilleures conditions de
24
scurit :
date et type dintervention chirurgicale, en particulier les structures rpares ;
type et dure de limmobilisation relative ;
mouvements interdits et dlais dinterdiction ;
dlai de mise en uvre des mobilisations passive, active et active rsiste.
Ce document peut tre complt par dautres lments qui permettent dadapter au mieux le projet
thrapeutique en regard des antcdents et de lenvironnement du patient :
tiologie, voie dabord et comorbidits influenant la rducation ;
lments cliniques propratoires (amplitudes actives et passives, ventuellement score de
Constant, questionnaire Dash) ;
compte-rendu dhospitalisation en MPR, le cas chant.
Il est recommand au masseur-kinsithrapeute des tablissements de sant de transmettre une
fiche de synthse du bilan-diagnostic kinsithrapique au confrre assurant la poursuite de la prise en
charge en ambulatoire.

6.2 Correspondances adresses au mdecin prescripteur


Il est recommand au masseur-kinsithrapeute de transmettre une synthse du bilan-diagnostic
kinsithrapique actualise pour chaque consultation chirurgicale ou mdicale en rapport avec le suivi
de rducation.
Conformment la rglementation en vigueur, le masseur-kinsithrapeute doit adresser au mdecin
prescripteur une synthse du bilan-diagnostic kinsithrapique initial et final pour toute prise en charge
suprieure 10 sances de rducation. Ladresser au moment des consultations mdicales permet une
coordination optimum dans le suivi du patient.

Il est recommand que la fiche de synthse du bilan-diagnostic MK contienne :


le nombre et le rythme de sances dj effectues ainsi que les actes et techniques mis en
uvre ;
lvolution clinique entre le dbut de prise en charge et le bilan :
 douleur spontane et en cours de rducation,
 amplitudes de mobilit passive et active du complexe de lpaule,
 fonction et activits du membre suprieur (ventuellement par questionnaire Dash),
 vnements ayant ventuellement justifi des modifications thrapeutiques ou linterruption
du traitement ;
la proposition darrt ou de poursuite du traitement comprenant :
 les objectifs de rducation tenant compte des objectifs du patient,
 le nombre et rythme des sances individuelles ou collectives,
 le lieu de traitement ;
toute information complmentaire juge utile pour permettre au mdecin dadapter la stratgie
thrapeutique.

24
Ces informations sont habituellement contenues dans le compte-rendu opratoire. Si le compte-rendu
opratoire nest pas disponible ou les coordonnes du masseur-kinsithrapeute ne sont pas connues la sortie
du patient, une lettre daccompagnement ou une fiche de liaison devrait tre jointe la prescription (cf. annexe 5).

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Annexe 1. Actions ou recherches futures


Suite ce travail, un certain nombre de constats ont t faits. Ils pourraient faire lobjet dactions ou
recherches futures, en vue damliorer la connaissance scientifique de lefficacit des programmes de
rducation ou des diffrentes modalits dorganisation de la rducation aprs chirurgie de lpaule.

Programmes de rducation
Dans le cadre de la chirurgie des ruptures de coiffe des rotateurs de lpaule, des tudes cliniques
anglo-saxonnes de niveau de preuve 4 montrent que les rsultats obtenus aprs programme de
rducation supervise ou programme dautorducation sont similaires. En 2007, plusieurs quipes
en France utilisent des programmes dautorducation, bien que leur efficacit et leur rapport
bnfice/risque naient pas t valus au sein dune population franaise.
Afin de confirmer, avec un niveau de preuve scientifique suprieur aux donnes connues en 2007, les
indications de lautorducation proposes dans ce travail, il serait souhaitable de raliser des tudes
en intention de traiter permettant :
de prciser les situations cliniques en population franaise, pour laquelle il y a stricte
quivalence de lefficacit entre ces deux approches ;
de prciser les situations cliniques o le risque encouru est suprieur pour une des deux
approches.

Suivi clinique du patient en rducation postopratoire


Si les rsultats de la chirurgie suivie de rducation ont t valus moyen et long terme par de
nombreuses sries de cas ou suivis de cohorte, lvolution clinique du patient dans les trois premiers
mois au cours de la rducation na pas du tout t value.
Il serait souhaitable de raliser des suivis de cohorte permettant de connatre, au cours des premiers
mois postopratoires, lvolution habituelle des principaux lments de suivi en rducation, (douleur,
amplitudes articulaires passives et actives, fonctions et activits). Ceci permettrait au professionnel de
reprer de manire plus objective les volutions cliniques dfavorables.

Comparaison des modalits dorganisation de la rducation


Les tudes cliniques ayant compar les diffrentes modalits dorganisation de la rducation sont
rares et de faible niveau de preuve. Afin de confirmer, avec un niveau de preuve scientifique suprieur
aux donnes connues en 2007, si lorientation des patients ayant bnfici dune arthroplastie
ncessite de manire gnrale une hospitalisation en SSR, il serait souhaitable de raliser :
des essais contrls randomiss ou des suivis de cohorte comparatifs prcisant les critres
dorientation vers une rducation ambulatoire ou une rducation en SSR ;
des tudes mdico-conomiques bases sur des donnes de consommation relles afin
dobtenir une valuation plus proche de la ralit et dvaluer les consquences dun ventuel
transfert des actes vers lambulatoire.

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Annexe 2. Questionnaire Dash-Membre suprieur


2000 IWH reproduit avec laimable autorisation des auteurs
Tlchargeable sur internet http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/DASH_French.pdf
Version abrge du QuickDASH tlchargeable
http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/QuickDASH_parisian.pdf

Dvelopp par :
American Academy of Orthopedic Surgeons
Institute for Work and Health, Toronto
American Society for Surgery of The Hand
American Orthopaedic Society for Sports Medicine
American Shoulder and Elbow Surgeons
Arthroscopy Association of North America
American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons.

La Date daujourdhui : //
Merci de complter ce questionnaire !
Ce questionnaire va nous aider pour apprcier votre tat de sant gnral et vos problmes musculo-
articulaires en particulier.
Cest vous de remplir ce questionnaire. Ce nest pas obligatoire et les rponses resteront strictement
confidentielles dans votre dossier mdical.
Veuillez rpondre toutes les questions. Certaines se ressemblent, mais toutes sont diffrentes.

Il ny a pas de rponses justes ou fausses. Si vous hsitez, donnez la rponse qui vous semble la plus
adapte. Vous pouvez faire des commentaires dans la marge. Nous lirons tous vos commentaires,
aussi nhsitez pas en faire autant que vous le souhaitez.

Instructions au patient
Ce questionnaire sintresse ce que vous ressentez et vos possibilits daccomplir certaines
activits. Veuillez rpondre toutes les questions en considrant vos possibilits au cours des 7
derniers jours. Si vous navez pas eu loccasion de pratiquer certaines activits au cours des 7
derniers jours, veuillez entourer la rponse qui vous semble la plus exacte si vous aviez d faire cette
tche. Le ct na pas dimportance. Veuillez rpondre en fonction du rsultat final, sans tenir compte
de la faon dont vous y arrivez.

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Capacit raliser les activits suivantes


Veuillez valuer votre capacit raliser les activits suivantes au cours des 7 derniers jours.
(Entourez une seule rponse par ligne.)

Aucune Difficult Difficult Difficult


Impossible
difficult lgre moyenne importante

1. Dvisser un couvercle serr ou 1 2 3 4 5


neuf
2. crire 1 2 3 4 5
3. Tourner une cl dans une 1 2 3 4 5
serrure
4. Prparer un repas 1 2 3 4 5
5. Ouvrir un portail ou une lourde 1 2 3 4 5
porte en la poussant
6. Placer un objet sur une tagre 1 2 3 4 5
au-dessus de votre tte
7. Effectuer des tches 1 2 3 4 5
mnagres lourdes
(nettoyage des sols ou des
murs)
8. Jardiner, soccuper des plantes 1 2 3 4 5
(fleurs et arbustes)
9. Faire un lit 1 2 3 4 5
10. Porter des sacs de provisions 1 2 3 4 5
ou une mallette
11. Porter un objet lourd 1 2 3 4 5
(suprieur 5 Kg)
12. Changer une ampoule en 1 2 3 4 5
hauteur
13. Se laver ou se scher les 1 2 3 4 5
cheveux
14. Se laver le dos 1 2 3 4 5
15. Enfiler un pull-over 1 2 3 4 5
16. Couper la nourriture avec un 1 2 3 4 5
couteau
17. Activits de loisir sans gros 1 2 3 4 5
effort
(jouer aux cartes, tricoter, etc.)
18. Activits de loisirs ncessitant 1 2 3 4 5
une certaine force ou avec des
chocs au niveau de lpaule du
bras ou de la main
(bricolage, tennis, golf, etc.)
19. Activits de loisirs ncessitant 1 2 3 4 5
toute libert de mouvement
(badminton, lancer de balle,
pche, Frisbee, etc.)
20. Dplacements (transports) 1 2 3 4 5
21. Vie sexuelle 1 2 3 4 5

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22. Pendant les 7 derniers jours, quel point votre paule, votre bras ou votre main a-t-elle gn
vos relations avec votre famille, vos amis ou vos voisins ? (entourez une seule rponse)

1 Pas du tout 2 lgrement 3 moyennement 4 beaucoup 5 extrmement

23. Avez-vous t limit dans votre travail ou une de vos activits quotidiennes habituelles du fait (en
raison, par) de problmes votre paule, votre bras ou votre main ? (entourez une seule rponse)

1 Pas du tout limit 2 lgrement limit 3 moyennement 4 Trs limit 5 incapable


limit

Svrit des symptmes


Veuillez valuer la svrit des symptmes suivants durant les 7 derniers jours
(entourez une rponse sur chacune des lignes)

Aucune lgre moyenne importante extrme

24. Douleur de lpaule, du bras ou de la 1 2 3 4 5


main
25. Douleur de lpaule, du bras ou de la 1 2 3 4 5
main en pratiquant une activit
particulire
Prcisez cette activit :
.
26. Picotements ou fourmillements 1 2 3 4 5
douloureux de lpaule, du bras ou de
la main
27. Faiblesse du bras, de lpaule ou de la 1 2 3 4 5
main
28. Raideur du bras, de lpaule ou de la 1 2 3 4 5
main

29. Pendant les 7 derniers jours, votre sommeil a-t-il t perturb par une douleur de votre paule,
de votre bras ou de votre main ? (entourez une seule rponse)

1 Pas du tout 2 un peu 3 moyennement 4 Trs perturb 5 insomnie complte

30. Je me sens moins capable, moins confiant ou moins utile cause du problme de mon paule,
de mon bras ou de ma main

1 Pas du tout daccord 2 Pas daccord 3 Ni daccord 4 Daccord 5 Tout fait daccord
ni pas daccord

Mthode de calcul
Le score global se prsente sous la forme dun score sur 100 par la mthode de calcul suivante :
[(somme des n rponses)-1] x 25
n
Le score nest valide que dans la mesure o 90% des questions ont t renseignes par le patient
(soit 3 valeurs manquantes au plus).

Pour plus de prcisions sur la mthode de calcul, vous pouvez consulter le lien suivant :
http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/score.pdf

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Gne occasionne lorsque vous jouez dun instrument ou que vous pratiquez un sport
Les questions suivantes concernent la gne occasionne par votre paule, votre bras ou votre main
lorsque vous jouez dun instrument ou que vous pratiquez un sport ou les deux. Si vous pratiquez
plusieurs sports ou plusieurs instruments (ou les deux), vous tes pris de rpondre en fonction de
lactivit qui est la plus importante pour vous.
Indiquez le sport ou linstrument qui est le plus important pour vous :

Entourez 1 seule rponse par ligne, considrant vos possibilits durant les 7 derniers jours.
Avez-vous eu des difficults ? :
Aucune Difficult Difficult Difficult
Impossible
difficult lgre moyenne importante
Pour pratiquer votre
sport ou jouer de votre
1 2 3 4 5
instrument avec votre
technique habituelle
Pour pratiquer votre
sport ou jouer de votre
instrument cause des
1 2 3 4 5
douleurs de votre
paule, de votre bras ou
de votre main
Pour pratiquer votre
sport ou jouer de votre
1 2 3 4 5
instrument aussi bien
que vous le souhaitez
Pour passer le temps
habituel pratiquer
1 2 3 4 5
votre sport ou jouer de
votre instrument

Gne occasionne au cours de votre travail


Les questions suivantes concernent la gne occasionne par votre paule, votre bras ou votre main
au cours de votre travail.
Entourez la rponse qui, sur chacune des lignes, dcrit le plus prcisment vos possibilits durant les
7 derniers jours.
Si vous navez pas pu travailler pendant cette priode, considrez comme impossible les
quatre propositions suivantes :

Avez-vous eu des difficults ? :

Aucune Difficult Difficult Difficult


Impossible
difficult lgre moyenne importante
Pour travailler en utilisant
votre technique 1 2 3 4 5
habituelle
Pour travailler comme
dhabitude cause de la
douleur de votre paule, 1 2 3 4 5
de votre bras ou de votre
main
Pour travailler aussi bien
1 2 3 4 5
que vous le souhaitez
Pour passer le temps
habituellement consacr 1 2 3 4 5
votre travail

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Annexe 3. Score de Constant


Daprs Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res
1987;(214):160-4. Traduction de M. Dougados, avec son aimable autorisation.

Fiche de recueil des rsultats


Nom : Date :
Prnom : Mdecin traitant :
Date de naissance : Mdecin prescripteur :

Date Dbut Milieu Fin

A. chelle verbale
0 = intolrable 5 = moyenne 10 = modre 15 = aucune
B. chelle algomtrique
Douleur
Soustraire le chiffre obtenu du nombre 15
(total sur 15 points)
0______________________________________________________________15
Absence de douleur douleur svre
Total A + B / 2 (/15)
Activits professionnelles/ travail impossible ou non repris (= 0) ;
occupationnelles gne importante (= 1) ; gne moyenne (= 2) ;
gne modre (= 3) ; aucune gne (= 4).
Niveau
Activits de loisirs impossible (= 0) ; gne importante (= 1) ; gne
dactivits
moyenne (= 2) ; gne modre (= 3) ; aucune
quotidiennes
(total sur 10 points) gne (= 4).
Gne dans le sommeil douleurs insomniantes (= 0) ; gne modre
(= 1) ; aucune gne (= 2).
exemple : aux changements de position
Niveau de quelle hauteur le patient peut-il utiliser sa main sans douleur et avec une force
travail avec la suffisante ?
main taille (= 2) ; xiphode (= 4) ; cou (= 6) ; tte (= 8) ; au dessus de la tte (= 10).
(total sur 10 points)

Antpulsion (total / 10) 0-30 (= 0) ; 31-60 (= 2) ; 61-90 (= 4) ; 91-


120 (= 6) ; 121-150 (= 8) ; >150 (= 10).
Abduction (total / 10) 0-30 (= 0) ; 31-60 (= 2) ; 61-90 (= 4) ; 91-
120 (= 6) ; 121-150 (= 8) ; < 150 (= 10).
Rotation latrale (total / 10) main derrire la tte, coude en avant (= 2) ;
Mobilit main derrire la tte, coude en arrire (= 4) ;
main sur la tte, coude en avant (= 6) ; main
(total sur 40 points) sur la tte, coude en arrire (= 8) ; lvation
complte depuis le sommet de la tte (= 10)
Rotation mdiale (total / 10) dos de la main niveau fesse (= 2) ; dos de la
main niveau sacrum (= 4) ; dos de la main
niveau L3 (= 6) ; dos de la main niveau T12
(= 8) ; dos de la main niveau T7-T8 (= 10).

Force Abduction isomtrique maintien de 5 s,


musculaire (lvation antro-latrale de 90 dans le 500 g = 1 point
(total sur 25 points) plan de lomoplate) (=0 si 90 nest pas atteint)

Total Valeur absolue


(total sur 100 points) Valeur normalise

Tableau 3-1 : Valeur fonctionnelle normale de lpaule selon lindice de Constant en fonction de lge et du sexe.
ge Hommes Femmes
Droit Gauche Moyenne Droit Gauche Moyenne
21/30 97 99 98 98 96 97
31/40 97 90 93 90 91 90
41/50 86 96 92 85 78 80
51/60 94 87 90 75 71 73
61/70 83 83 83 70 61 70
71/80 76 73 75 71 64 69
81/90 70 61 66 65 64 64
91/100 60 54 56 58 50 52

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Mode de calcul et de prsentation des rsultats


Douleur
Pour le domaine de la douleur, une double apprciation est ncessaire. On demande au patient
dindiquer lintensit de sa douleur selon une chelle verbale. En labsence de douleur, la note de 15
lui est attribue. Autrement, la note sera de 10, 5 ou 0 selon que la douleur est modre, moyenne ou
intolrable. Puis, on utilise une chelle visuelle analogique mesurant 15 cm. Celle-ci sera complte
par le patient aprs que lexaminateur lui ait expliqu de couper dun trait lendroit qui correspond
lintensit de sa douleur. Prcisons lexistence de part et dautre de cette chelle des chiffres 0 et 15,
o 0 signifie labsence de douleur et 15 une douleur extrme. Le score douloureux dfinitif sera
obtenu en soustrayant le chiffre obtenu du nombre 15 sur lEVA, pour retomber sur la mme chelle
de cotation que lchelle verbale. Puis, les 2 chiffres seront additionns et leur somme divise par 2.
On obtient ainsi une moyenne des deux apprciations correspondant au score douloureux dfinitif.

Dans la rfrence princeps, le score douloureux est effectu sur le degr de douleur le plus svre
survenant au cours des activits de la vie courante, telles que le travail, la dtente, le repos ou la
douleur survenant la nuit .

Activits
Pour les domaines concernant lactivit, le mdecin note linformation recueillie linterrogatoire du
patient.

Mobilit :
En ce qui concerne le domaine mobilit , les amplitudes considrer sont celles qui sont
possibles, activement et sans douleur, le patient tant assis sur une chaise sans accoudoir. Lpaule
ntant pas bloque, on comprend que labduction puisse dpasser 90.
En ce qui concerne le domaine de la force musculaire, son valuation ncessite davoir recours du
matriel dynamomtre dont la sensibilit est dau moins 500 g fix au poignet par une bande. Le
patient est assis, le bras tendu dans le plan de lomoplate, cest--dire 30 dantpulsion. Le pati ent
doit rsister la pousse vers le bas exprime par lexaminateur, pendant 5 secondes. Le test est
rpt 5 fois.

Autres domaines :
Pour chacun des autres domaines, on attribue les scores dispenss chacun des items. Le score
total est sur 100 points.

Pour la prsentation des rsultats, 3 possibilits :


 soit prsenter sparment chacun des 5 domaines
 soit prsenter la somme en valeur absolue
 soit prsenter la somme en valeur relative par rapport la normale pour lge et le sexe.
Cette dernire technique a lavantage de pouvoir quantifier au mieux les anomalies (diffrence dun
individu par rapport la valeur normale dun groupe de mme ge et de mme sexe), et ensuite de
proposer une moyenne de ces valeurs dans une tude de groupe de patients htrognes (hommes
et femmes, jeunes et vieux). Par exemple, si la valeur absolue obtenue chez un homme de 35 ans est
de 40 points, alors que la norme pour les hommes de cette tranche dge est de 97, alors la valeur
normalise sera de -57 points (tableau 3-1). En 2008, les auteurs privilgient la valeur
pondre qui est le rapport entre la valeur mesure et la valeur normale, soit une valeur pondre
de 43 % (40/97 = 0,43 ) dans lexemple ci-dessus.

En ce qui concerne la capacit physiologique dpendant du sexe et de lge, il a t propos des


normes partir des valeurs observes chez des centaines de volontaires, hommes et femmes de tous
ges (tude des amplitudes articulaires actives et de la force musculaire en abduction dans le plan de
lomoplate) (tableau 3-1).

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Annexe 4. Orientation du patient


Orientation du patient aprs chirurgie de lpaule :
Rupture de coiffe des rotateurs ou arthroplasties

Chirurgie des ruptures de coiffe des


rotateurs de lpaule Non Arthroplastie
dpaule

Oui
Absence de :
- geste chirurgical complexe, Non Hospitalisation en SSR
- complication, proposer
- pathologie associe,
1
- isolement.
Critres de sortie :
pas de fivre
douleur contrle sous antalgiques
de niveau 1 ou 2
comprhension et prise en compte Oui
des risques avant cicatrisation
Finalit principale Non
indpendance fonctionnelle pour les dhospitalisation :
actes de la vie quotidienne (toilette, rducation?
habillage, repas, dplacement)
Non
Critres de Prolongation du sjour en
sortie1 Oui
2 chirurgie ou
Faisabilit retour domicile : avec organisation du traitement Proposer une Proposer une hospitalisation en SSR
aide sociale assure si Oui ambulatoire et aides sociales hospitalisation en polyvalent ou spcialis selon finalit
indpendance aux actes de la vie pour obtenir les critres de sortie principale de prise en charge
MPR
quotidienne non acquise en scurit
dplacement au cabinet du MK
organis ou disponibilit des Faisabilit Non
professionnels pour sance au retour
domicile domicile
Accord du Non Non
patient et place Accord du
Oui en MPR patient et place
en SSR
3
Critres pour autorducation :
chirurgie de la coiffe des rotateurs Critres pour Non
accord du patient, comprhension et auto-
matrise du programme rducation3 Oui
douleur contrle sous antalgique de Oui
niveau 1 ou 2
Oui
suivi mdical et chirurgical dfini et
connu du patient Programme Programme de rducation Programme de rducation Programme de rducation supervise par un
dautorducation supervise par un MK en supervise par un MK en MK en hospitalisation SSR polyvalent ou
ambulatoire (domicile, cabinet hospitalisation SSR spcialise spcialis selon finalit principale de prise en
libral, plateau technique) (MPR) charge

Maintien des rsultats par poursuite des automobilisations par le patient seul

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Annexe 5. Prescription type

Prescription
Titre, Nom, Prnom du prescripteur
Coordonnes du prescripteur

Lieu, Date

Nom Prnom du patient


Date de naissance

Rducation du membre suprieur droit ou gauche et de sa racine pour25


ou
Rducation du membre suprieur droit ou gauche et massage de la rgion cervico-dorsale
25
pour

Urgent
Prise en charge spcifique : ALD AT MP Domicile

Signature du prescripteur
________________________________________________________________________

lments complmentaires transmettre26

Date de lintervention : paule : droite ; gauche ; ct dominant

Type dintervention : Structures rpares : (ruptures ou voie dabord)

acromioplastie supra-pineux long biceps


rsection ligament acromio-coracodien infra-pineux deltode
rinsertion tendineuse sub-scapulaire autres ..
suture tendineuse
Dispositif de soutien du bras : .
lambeau musculaire
prothse totale conserver jusque J
humrale charpe ;
inverse orthse thoraco-brachiale rgle dabduction
arthroscopie ciel ouvert coussin antirotation

Mouvements autoriss :
Mobilisation passive jusqu J Mobilisation active partir de J
Secteur articulaire autoris : Secteur articulaire autoris :
.
Autres lments utiles :
amplitudes actives propratoires : lvation ;
tiologie . rotation latrale
comorbidits : .. Scores propratoires : Constant. . ; Dash :

25
Indication chirurgicale
26
Ces lments complmentaires peuvent tre fournis sous diffrentes formes, selon lorganisation la plus facile
mettre en uvre pour le service hospitalier au moment de la sortie du patient, et dans le respect de la
rglementation en cours.

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Annexe 6. Fiche de synthse du bilan-diagnostic MK


Kinsithrapeute Patient droitier gaucher
Adresse : Nom : Profession :
Tl. : Prnom : Loisirs :
e-mail : Date de naissance :

Prescription mdicale du// mdecin prescripteur :


Libell :
Traitement dj effectu Signes voquant une volution inattendue
Nombres de sances effectues la fivre ; rapparition ou augmentation de la douleur ;
date du / / : raction inflammatoire
Moyens techniques mis en uvre : stagnation ou rgression des amplitudes articulaires
individuel ; collectif ; sidration ou paralysie de .
balnothrapie ; autres atteinte sensitive de .
instabilit articulaire ou prothtique
valuation Date bilan 1 Date bilan 2 Date bilan 3 Date bilan 4

Douleur Intensit
chelle valide : EVA ou
Contrle par le traitement oui ; non oui ; non oui ; non oui ; non
Autres donnes
(topographie, horaire, facteurs dclenchants)
Fonction de la peau
tat cutan et cicatriciel
Mobilit si autorise
passive : P P : NR* P: NR* P: NR* P: NR*
active contre pesanteur : A A : NR* A: NR* A: NR* A: NR*
lvation P : P : P : P :
A : A : A : A :
rotation latrale (RL1*) P : P : P : P :
A : A : A : A :
rotation mdiale P : P : P : P :
A : A : A : A :
autres
Fonctions des muscles
Contractilit de tous les muscles
Tonicit (prciser localisation)
hypotonie : H, contractures : C
Endurance
Fonction cardio-respiratoire
(si reprise sportive ou professionnelle envisage)
Activits
Questionnaire DASH
Indpendant pour les AVQ* oui ; non oui ; non oui ; non oui ; non
Troubles de lquilibre, dplacement, oui ; non oui ; non oui ; non oui ; non
Risques de chute (Tinetti ou Time Up and Go)
Activits importantes pour le patient
Projet du patient (attentes, objectifs) : Diagnostic MK dont objectifs thrapeutiques

Projet thrapeutique venir


Arrt de traitement : motif.
Poursuite de traitement propos
Conclusion
* NR : non recherch ; RL1 : rotation latrale coude au corps ; AVQ : activits de la vie quotidienne.

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Mthode Recommandations pour la pratique clinique


Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes selon
une mthode explicite pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris
dans des circonstances cliniques donnes .

La mthode Recommandations pour la pratique clinique (RPC) est lune des mthodes utilises par la
Haute Autorit de Sant (HAS) pour laborer des recommandations professionnelles. Elle repose,
dune part, sur lanalyse et la synthse critiques de la littrature mdicale disponible, et, dautre part,
sur lavis dun groupe multidisciplinaire de professionnels, concerns par le thme des
recommandations.

Choix du thme de travail


Les thmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collge de la HAS. Ce choix
tient compte des priorits de sant publique et des demandes exprimes par les ministres chargs de
la Sant et de la Scurit sociale. Le Collge de la HAS peut galement retenir des thmes proposs
par des socits savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance
maladie, l'Union nationale des professionnels de sant, des organisations reprsentatives des
professionnels ou des tablissements de sant, des associations agres d'usagers.

Pour chaque thme retenu, la mthode de travail comprend les tapes suivantes :

Comit dorganisation
Un comit dorganisation est runi par la HAS. Il est compos de reprsentants des socits
savantes, des associations professionnelles ou dusagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des
institutions concernes. Ce comit dfinit prcisment le thme de travail, les questions traiter, les
populations de patients et les professionnels concerns. Il signale les travaux pertinents, notamment
les recommandations, existants. Il propose des professionnels susceptibles de participer aux groupes
de travail et de lecture. Ultrieurement, il participe au groupe de lecture.

Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitu par la HAS. Il est compos
de professionnels de sant, ayant un mode dexercice public ou priv, dorigine gographique ou
dcoles de pense diverses, et, si besoin, dautres professionnels concerns et de reprsentants
dassociations de patients et dusagers. Un prsident est dsign par la HAS pour coordonner le
travail du groupe, en collaboration avec le chef de projet de la HAS. Un charg de projet est
galement dsign par la HAS pour slectionner, analyser et synthtiser la littrature mdicale et
scientifique pertinente. Il rdige ensuite largumentaire scientifique des recommandations, en
dfinissant le niveau de preuve des tudes retenues. Ce travail est ralis sous le contrle du chef de
projet de la HAS et du prsident.

Rdaction de la premire version des recommandations


Une premire version des recommandations est rdige par le groupe de travail partir de cet
argumentaire et des avis exprims au cours des runions de travail (habituellement deux runions).
Cette premire version des recommandations est soumise un groupe de lecture.

Groupe de lecture
Un groupe de lecture est constitu par la HAS selon les mmes critres que le groupe de travail. Il est
consult par courrier, et donne un avis sur le fond et la forme de largumentaire et des
recommandations, en particulier sur la lisibilit et lapplicabilit de ces dernires. Ce groupe de lecture
externe est complt par des relecteurs de la commission spcialise de la HAS en charge des
recommandations professionnelles (commission valuation des stratgies de sant).

Version finale des recommandations


Les commentaires du groupe de lecture sont ensuite analyss et discuts par le groupe de travail, qui
modifie si besoin largumentaire, et rdige la version finale des recommandations et leur synthse, au
cours dune runion de travail.

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La version finale de largumentaire et des recommandations et le processus de ralisation sont


discuts par la commission valuation des stratgies de sant. sa demande, largumentaire et les
recommandations peuvent tre revus par le groupe de travail. La commission rend son avis au
Collge de la HAS.

Validation par le Collge de la HAS


Sur proposition de la commission valuation des stratgies de sant, le Collge de la HAS valide le
rapport final et autorise sa diffusion.

Diffusion
La HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) lintgralit de largumentaire, les
recommandations et leur synthse. La synthse et les recommandations peuvent tre dites par la
HAS.

Travail interne la HAS


Un chef de projet de la HAS assure la conformit et la coordination de lensemble du travail suivant
les principes mthodologiques de la HAS.
Une recherche documentaire approfondie est effectue par interrogation systmatique des banques
de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques, sur une priode adapte chaque thme. En
fonction du thme trait, elle est complte, si besoin, par linterrogation dautres bases de donnes
spcifiques. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher systmatiquement les
recommandations pour la pratique clinique, confrences de consensus, articles de dcision mdicale,
revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et
international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) sont
explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation
(littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et
rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches initiales sont
ralises ds le dmarrage du travail et permettent de construire largumentaire. Elles sont mises
jour rgulirement jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles
analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes
sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre
des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais.
Lorsque cela est jug pertinent, une analyse conomique est ralise par un chef de projet
conomiste. Cette analyse est fonde sur une revue critique de la littrature, et, en fonction du thme,
sur une analyse des bases de donnes existantes (Assurance maladie, donnes dhospitalisation
publique et prive, etc.).

Gradation des recommandations


Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide
de grilles de lecture, ce qui permet daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Selon le
niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade
variable, cot de A C selon lchelle propose par la HAS (cf. 1.4).
En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein du
groupe de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les
recommandations non grades sont celles qui sont fondes sur un accord professionnel. Labsence
de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en
revanche, inciter engager des tudes complmentaires.

Pour en savoir plus sur la mthode dlaboration des recommandations pour la pratique clinique, se
rfrer au guide publi par lAnaes en 1999 : Les recommandations pour la pratique clinique - Base
mthodologique pour leur ralisation en France . Ce guide est tlchargeable sur le site Internet de
la HAS : www.has-sante.fr.

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Participants

Socits savantes et associations professionnelles


Les socits savantes et associations professionnelles suivantes ont t sollicites pour llaboration
de ces recommandations :
Association franaise pour la recherche et lvaluation en kinsithrapie (AFREK) ;
Association nationale des kinsithrapeutes salaris (ANKS) ;
Fdration franaise des masseurs-kinsithrapeutes-rducateurs (FFMKR) ;
Groupe rhumatologique franais de lpaule (GREP) ;
Objectif kin (OK) ;
Socit franaise darthroscopie (SFA) ;
Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique (SOFCOT) ;
Socit franaise de kinsithrapie (SFK) ;
Socit franaise de mdecine physique et de radaptation (SOFMER) ;
Socit franaise de mdecine du travail (SFMT) ;
Syndicat national des masseurs-kinsithrapeutes-rducateurs (SNMKR).

Comit dorganisation
M. Patrick Bguin, masseur-kinsithrapeute, Dr Francis Lemoine, mdecin de mdecine
La Seyne-sur-Mer ; physique et de radaptation, Vallauris ;
M. Jacques Chervin, cadre masseur- Pr Jean-Luc Lerat, chirurgien orthopdiste,
kinsithrapeute, Saint-Maurice ; Lyon ;
Dr Pierre-Henri Flurin, chirurgien orthopdiste, M. Jean-Jacques Magnies, masseur-
Mrignac ; kinsithrapeute, Fournes-en-Weppes ;
Dr Pascal Gleyze, chirurgien orthopdiste, M. Thierry Marc, masseur-kinsithrapeute,
Colmar ; Montpellier ;
M. Jean-Pierre Godard, masseur- Pr Jacques Pelissier, mdecin de mdecine
kinsithrapeute, Vitry-sur-Seine ; physique et de radaptation, Nmes ;
M. Maurice Ramin, masseur-kinsithrapeute,
Auribeau-sur-Siagne.

Groupe de travail
Pr Henry Coudane, chirurgien orthopdiste, Nancy prsident du groupe de travail ;
M. Guy Cordesse, masseur-kinsithrapeute, La Fert sur Jouarre charg de projet ;
Mme Jolle Andr-Vert, chef de projet, HAS, Saint-Denis La Plaine ;
Mlle Clia Primus, chef de projet, HAS, Saint-Denis La Plaine ;

Mme Anne Bar, ergothrapeute, Berck-sur- M. Olivier Ledigarcher, masseur-


Mer ; kinsithrapeute, Paris ;
Dr Stphane Broud, mdecin gnraliste, M. Pierre Libaude, masseur-kinsithrapeute
Tarbes ; ostopathe, Le Mans ;
Dr Karl Chaory, mdecin de mdecine Dr Jean-Pierre Liotard, mdecin de mdecine
physique et de radaptation, Saint-Grgoire ; physique et de radaptation, Lyon ;
Dr Batrice Cordro, mdecin de mdecine Dr Ccile Nrot, chirurgien orthopdiste,
physique et de radaptation, Vallauris ; Reims ;
M. Christophe Dauzac, masseur- M. Frdric Srour, masseur-kinsithrapeute,
kinsithrapeute, Paris ; Paris ;
M. Guy Juzaud, masseur-kinsithrapeute, Dr Bruno Toussaint, chirurgien orthopdiste,
Aix-en-Provence ; Annecy.
Dr Jehan Lecocq, mdecin de mdecine
physique et de radaptation et mdecin du
sport, Strasbourg ;

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Groupe de lecture
M. Jean-Marie Almanza, masseur- Dr Marie-ve Isner, mdecin de mdecine
kinsithrapeute, Aubin ; physique et de radaptation, Strasbourg ;
Mme Myriam Asad-Boy, masseur- M. Julien Jacquemard, masseur-
kinsithrapeute, Saint-Mdard-en-Jalles ; kinsithrapeute, Enghein-les-Bains ;
Dr Laurent Balaband, chirurgien orthopdiste, Dr Hubert Lanternier, chirurgien orthopdiste,
Paris ; Saint-Nazaire ;
Mme Dominique Bally Sevestre, Dr Stphane Laventure, mdecin du travail, Le
ergothrapeute, Menucourt ; Mans ;
Dr Isabelle Banaigs, mdecin de mdecine Mme Isabelle Le Maitour, ergothrapeute
physique et de radaptation, Vallauris cadre de sant, Cerbre ;
M. Gilles Barette, masseur-kinsithrapeute, M. Pierre Levy, matre de confrence, Paris ;
Paris ; Pr Michel Mansat, chirurgien orthopdiste,
M. Johann Berthe, masseur-kinsithrapeute, Toulouse ;
Paris ; M. ric Marais, masseur-kinsithrapeute,
M. Claude Briquet, masseur-kinsithrapeute, Gouvieux ;
Laon ; Dr Luc Martinez, mdecin gnraliste, Bois-
Mme Marie-Odile Carrre ,conomiste, Lyon ; dArcy ;
Dr Max Caillon, mdecin de sant au travail, Mme Marie-Madeleine Messiaen,
Mayenne ; ergothrapeute, Paris ;
M. Jean-Paul Carcy, masseur- M. Marc Messina, masseur-kinsithrapeute,
kinsithrapeute, Angoustrine ; Bidart ;
M. Yves Chatrenet, masseur-kinsithrapeute M. Jean-Luc Nephtali, masseur-
cadre de sant, Passy ; kinsithrapeute, Paris ;
Dr Philippe Codine, mdecin de mdecine Mme Annick Padey, masseur-
physique et de radaptation, Saint-Estve ; kinsithrapeute, Hauteville-Lompnes ;
Dr Bernard Conan, mdecin gnraliste, M. Damien Philippeau, masseur-
Douarnenez ; kinsithrapeute, Paris ;
Dr Jean-Marie Coudreuse, mdecin de M. Michel Raux, masseur-kinsithrapeute,
mdecine physique et de radaptation, Saint-Apollinaire ;
Marseille ; Dr Pascal Renaud, mdecin de mdecine
Dr Olivier Courage, chirurgien orthopdiste, Le physique et de radaptation, Chteaubriant ;
Havre ; Pr Yves Roquelaure, mdecin du travail,
Dr Alexis dEscatha, mdecin du travail, Angers ;
Garches ; Dr Olivier Rouillon, mdecin de mdecine
Dr Alain Deblasi, mdecin de sant publique, physique et de radaptation, Villiers-sur-
Lyon ; Marne ;
Mme Brigitte Decourcelle, masseur- Dr Pascale Santana, mdecin gnraliste,
kinsithrapeute, Angoulme ; Paris ;
Dr ric Drahi, mdecin gnraliste, Saint-Jean- M. Franois Sarton, masseur-kinsithrapeute,
de-Braye ; Boissise-le-Roi ;
M. Xavier Dufour, masseur-kinsithrapeute, M. ric Savignat, masseur-kinsithrapeute,
Paris ; Lamentin ;
Pr Christian Dumontier, chirurgien Mme Marie-Hlne Scapin, masseur-
orthopdiste, Paris ; kinsithrapeute, Paris ;
M. Patrice Duplan, masseur-kinsithrapeute Dr Jullien Taurand, mdecin de mdecine
ostopathe, Nice ; physique et de radaptation, Dole ;
Pr Olivier Gagey, chirurgien orthopdiste, Le M. Philippe Terrade, masseur-
Kremlin-Bictre ; kinsithrapeute, Paris ;
Mlle Solenn Gain, masseur-kinsithrapeute, Pr Thierry Thomas, rhumatologue, Saint-
Saint-Grgoire ; tienne ;
Dr Grard Gonzalez, mdecin de mdecine Dr Jean-Franois Toussaint, mdecin de
physique et de radaptation, Bagnres de mdecine physique et de radaptation,
Bigorre ; Colomiers ;
M. Pascal Gouilly, masseur-kinsithrapeute, Dr William Vanbiervliet, mdecin du sport,
Metz ; Hyres ;
Mme Stphanie Heddebaut, ergothrapeute, M. Olivier Xemard, masseur-kinsithrapeute,
Berck-sur-Mer ; Le Perreux-sur-Marne.
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Remerciements
La HAS tient remercier lensemble des membres cits ci-dessus ainsi que les personnes dont les
noms suivent, pour leur implication dans lextraction des donnes du PMSI ou leur relecture en interne
au sein de la HAS :
Mme Isabelle Bongiovanni, chef de projet, HAS, Saint-Denis La Plaine ;
Mlle Sandra Marcad, ATIH, Lyon ;
Dr Pierre Mtral, ATIH, Lyon
Dr Olivier Scemama, chef de projet, HAS, Saint-Denis La Plaine.

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Fiche descriptive
Critres de suivi en rducation et dorientation en ambulatoire ou en Soins de
TITRE suite ou de radaptation, aprs chirurgie des ruptures de coiffe et arthroplasties
dpaule

Mthode de travail Recommandations pour la pratique clinique (RPC)


Date de mise en
Janvier 2008
ligne

Date ddition Uniquement disponible sous format lectronique

Proposer une aide la dcision au mdecin qui prescrit des soins de masso-
kinsithrapie aprs chirurgie des ruptures de coiffe ou arthroplastie dpaule, afin
de lui permettre dapprcier l'opportunit de recourir, pour son patient, une
hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite ou de radaptation.
Cet objectif vise viter les inadquations dhospitalisation en soins de suite ou de
Objectif(s) radaptation, conformment la loi n 2005-1579 du 19 dcembre 2005 de
financement de la Scurit sociale pour 2006 qui modifie larticle L. 162-2-2 du
Code de la scurit sociale
Dfinir les lments de transmission ncessaires au chirurgien et au masseur-
kinsithrapeute pour mettre en uvre la prise en charge de rducation et le
suivi du patient
Chirurgiens orthopdistes
Masseurs-kinsithrapeutes
Professionnel(s)
Mdecins de mdecine physique et de radaptation
concern(s)
Autres professionnels de sant : ergothrapeutes, mdecins gnralistes,
mdecins du sport, mdecin de mdecine et sant au travail
Demandeur Autosaisine de la Haute Autorit de Sant
Haute Autorit de Sant, service Recommandations professionnelles et service
Promoteur
valuation mdico-conomique et sant publique
Financement Fonds publics
Coordination : Mme Jolle Andr-Vert, chef de projet, service Recommandations
professionnelles (adjoint au chef de service : Dr Najoua Mlika-Cabanne) et Mlle Clia
Primus, chef de projet, service valuation mdico-conomique et sant publique (chef
Pilotage du projet de service : Mme Catherine Rumeau-Pichon)
Secrtariat : Mlle Laetitia Cavalire
Recherche documentaire : Mme Emmanuelle Blondet, avec laide de Mlle Sylvie
Lascols, service Documentation de la HAS (chef de service : Mme Frdrique Pags)
Socits savantes, comit dorganisation, groupe de travail (prsident : Pr Henry
Coudane, chirurgien orthopdiste, Nancy), groupe de lecture : cf. liste des participants.
Participants
Les participants au comit dorganisation et au groupe de travail ont communiqu leur
dclaration dintrts la HAS.
Recherche De janvier 1990 septembre 2007
documentaire 1 506 articles identifis, 579 articles analyss, dont 331 cits
M. Guy Cordesse, masseur-kinsithrapeute, La Fert sur Jouarre
Auteurs
Mme Jolle Andr-Vert, chef de projet, Saint-Denis La Plaine
de largumentaire
Mlle Clia Primus, chef de projet, Saint-Denis La Plaine
Avis de la Commission valuation des stratgies de sant
Validation
Validation par le Collge de la HAS le 16 Janvier 2008.
Synthse des recommandations et argumentaire scientifique tlchargeables sur
Autres formats
www.has-sante.fr
Consensus formalis Recommandations de la Haute Autorit de Sant, tablies par
consensus formalis, portant sur les actes chirurgicaux et orthopdiques ne
Documents
ncessitant pas, pour un patient justifiant des soins de masso-kinsithrapie, de
daccompagnement
recourir de manire gnrale une hospitalisation en vue de la dispensation des soins
de suite et de radaptation , (HAS 2006)

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