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Maladies infectieuses et atteintes cutanes

Fiche
71
Prise en charge des situations
d'exposition au risque viral74

Objectifs
Dfinir les modes de contamination.
Exposer les moyens de prvention.
Dterminer la conduite tenir en cas de situation d'exposition au
risque viral.
Expliquer les traitements post-exposition.
Dtailler les examens biologiques prlever chez une personne
expose aux VIH, VHB et VHC.

Dfinitions et lgislation

Urgences mdicales
Un accident d'exposition un risque viral (AEV) peut tre de 2 types:
AEV professionnel: accident d'exposition au sang (AES), dfini par tout
contact avec du sang, ou un liquide biologique contenant du sang,
et comportant soit une effraction cutane (piqre, coupure), soit une
projection sur une muqueuse (il) ou sur une peau lse (circulaire
DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998).
AEV non professionnel:
accident d'exposition sexuelle : rapport sexuel non protg par un
prservatif, rapport sexuel avec rupture de prservatif, rapport sexuel
non consenti (agression sexuelle ou sous l'emprise de substances de
type psychotropes ou stupfiants);
toxicomanie intraveineuse : piqre accidentelle avec une aiguille
abandonne, change de seringues;
autres situations risque potentiel d'exposition au VIH : contact
peropratoire entre l'oprateur infect et le patient ou contact avec
des instruments contamins.
Les agents le plus souvent contaminants sont:
le virus de l'hpatite B (VHB);
le virus de l'hpatite C (VHC);
le virus de l'immunodficience humaine (VIH).

74. Linda Rethaber, Yasmina Yahia, Isabelle Piedade.

Guide infirmier des urgences 405


2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
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71 Prise en charge des situations dexposition au risque viral

Le sujet expos est celui ayant t en contact avec du sang ou des


scrtions provenant d'une personne susceptible d'tre porteuse de
virus transmissibles par voie sanguine ou sexuelle (VIH, VHB, VHC),
appele sujet source.

Modes de transmission
VHB
Principalement par voie sanguine:
suite un AES: aprs exposition professionnelle au VHB par piqre;
par partage de matriel d'injection chez les usagers de drogues IV;
transmission mre-enfant: 25 90% en fonction de la charge virale
chez la mre et en l'absence de srovaccination la naissance;
transmission sexuelle avec un taux de transmission de 30 80%;
Priode de contagiosit: la contagiosit est maximale entre 1 et 3mois
aprs le contage et persiste tant que l'ADN du VHB est dtectable (conta-
giosit faible si la charge virale <104 Ul/mL)
VHC
Principalement par voie sanguine:
suite un AES: aprs exposition professionnelle au VHC par piqre,
le taux de transmission est estim environ 1 3%. Le taux de trans-
mission est environ 10 fois plus faible aprs exposition sur muqueuse
ou sur peau lse;
par partage de matriel d'injection (seringue, cuiller, filtre, eau)
chez les usagers de drogues IV. Il s'agit du mode de transmission majeur
du VHC. L'usage de drogues par voie nasale (partage de la paille) ou
par voie fume (blessures aux mains lors de la prparation du crack) est
aussi une pratique risque de transmission du VHC;
les transmissions nosocomiales sont galement un facteur de risque
important dans les units de soins risques (hmodialyse par exemple),
mais sont en nette diminution du fait de l'amlioration du respect des
prcautions standard;
la transmission sexuelle semble exceptionnelle mais peu documen-
te, except au sein de la population homosexuelle;
la transmission mre-enfant est estime 45 % en France et
dpend du niveau de charge virale de la mre (majore de 23 fois en
cas de co-infection VIH). La transmission lieu lors de l'accouchement
(aucune prophylaxie n'est disponible);
risque rsiduel post-transfusionnel en France: 1 pour 7,7 millions
de dons pour le VHC, soit environ un don infect tous les trois ans.

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Priode de contagiosit: la contagiosit dbute partir du moment o
la charge virale devient dtectable, c'est--dire aprs quelques jours
2semaines.
VIH
Mode de transmission:
par voie sanguine:
suite un AES: le taux moyen de transmission, calcul avant l'utili-
sation des traitements antiviraux efficaces permettant d'abaisser la
charge virale chez les patients traits est de 0,3% aprs une piqre
(facteurs de risque : charge virale leve, aiguille creuse contenant
du sang et place dans un vaisseau, piqre profonde, absence de
gant), et de 0,04% aprs exposition cutane sur peau lse ou sur
muqueuse (facteur de risque : temps de contact prolong); aucun
cas de contamination n'a t rapport au contact d'un patient infect
dont la charge virale plasmatique tait indtectable;
par partage de matriel d'injection chez les usagers de drogues IV.

Urgences mdicales
par voie sexuelle (reprsente 90 % des modes de contamination
l'chelle mondiale): taux de transmission = 0,03 3% selon le type
de rapport sexuel. Le rapport le plus risque = anal rceptif. Facteurs
de risque = charge virale leve, infection gnitale chez la personne
source ou la personne expose;
materno-ftale: taux de transmission de 15 20%, rduit 1 2%
en cas de traitement prventif antirtroviral (de la mre pendant la
grossesse et du nouveau-n), ventuellement associ une csarienne
si la charge virale de la mre est dtectable.
Priode de contagiosit: la contagiosit dbute partir du moment o
la charge virale devient dtectable, c'est--dire vers 1112jours aprs la
contamination et persiste toute la vie avec des fluctuations lies l'vo-
lution de la maladie et aux traitements; elle est maximale au moment de
la primo-infection.

Moyens de prvention
AES
La vaccination du personnel soignant contre le VHB.
Le respect des prcautions standards (lavage de main, port de gants et/
ou de lunettes de protection, etc.).
Le respect du tri des dchets, particulirement les dchets risque
infectieux (DASRI) et les objets piquants-coupants-tranchants.
L'utilisation rationnelle d'un matriel adapt.

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La prvention de l'exposition dans les blocs opratoires.


La mise en place d'un dispositif de prise en charge des AES.
L'interprtation des donnes de la surveillance.
L'information et la formation du personnel.
L'valuation des actions entreprises.
Accident d'exposition sexuelle
Port du prservatif avec lubrifiant base d'eau ou de silicone.
viter les rapports traumatiques ou les rapports durant les rgles.
Toxicomanie intraveineuse
Utilisation de matriel usage unique.

Conduite tenir en cas d'exposition au risque viral


Soins immdiats:
en cas de piqre, blessure ou contact sur une peau lse: ne pas faire
saigner la plaie!
nettoyer l'eau et au savon puis rincer abondamment et scher;
raliser l'antisepsie de la plaie par trempage 10 minutes dans du
Dakin, ou de l'alcool 70 ( dfaut, 5 minutes dans la Btadine
dermique);
en cas de projection sur les muqueuses ou sur l'il: rincer abondam-
ment l'eau ou au srum physiologique durant 10 minutes.
Prise en charge complmentaire et suivi:
quel que soit le moyen d'exposition:
- contacter le mdecin de la personne source infecte par le VIH si
elle est identifie pour adapter le traitement post-exposition (TPE)
si ncessaire,
- informer la personne sur les mdicaments dlivrs (modalits de
prise, dure, effets indsirables, etc.) et s'assurer de sa bonne
comprhension,
- recommander une protection (rapports protgs) et exclure les
dons du sang jusqu'au contrle srologique 3mois (ou 4mois si
prescription d'un TPE),
- colliger les informations sur la personne expose, l'accident et la
personne source sur un formulaire adapt, dont un exemplaire sera
adress au mdecin rfrent si la consultation initiale est ralise
par les urgences et, ventuellement, un autre mdecin au COREVIH
si celui-ci assure un suivi pidmiologique,

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- ds la premire consultation, s'assurer du suivi en orientant vers le
professionnel de sant le plus adquat selon la situation: mdecin
traitant, mdecin du travail, mdecin rfrent pour le VIH, centre de
dpistage anonyme et gratuit (CDAG), etc.;
en cas d'AES professionnel:
- faire la dclaration d'accident de travail dans les 24 heures et adres-
ser les rsultats au mdecin rfrent (souvent mdecin des maladies
infectieuses), au mdecin du travail et au mdecin traitant,
- s'enqurir du statut vaccinal VHB de la personne expose,
- si le patient source est identifi, documenter sa srologie VHC en
mme temps que celle du VIH, ainsi que sa srologie VHB si la
personne expose n'est pas vaccine ou non immunise,
- dclarer l'Institut national de veille sanitaire (INVS) les contami-
nations VIH, VHC et VHB survenues aprs un accident d'exposition
virale dans un tablissement de soin;
en cas d'exposition sexuelle:
- proposer une srovaccination par immunoglobulines anti-HBs et

Urgences mdicales
une vaccination contre l'hpatite B en cas de multipartenaires ou
de partenaire infect(e) par le VHB,
- s'enqurir de la date des dernires rgles si la femme expose est
en ge de procrer,
- prescrire la pilule du lendemain en cas d'exposition sexuelle en l'ab-
sence d'autre contraception,
- dpister les autres IST (Chlamydia, syphilis, etc.).

Traitement post-exposition
L'indication du TPE est pose en prenant en compte le bnfice et le
risque d'effets indsirables lis au traitement. Le TPE doit tre rserv aux
situations risque identifiable.
La dcision de la mise en route d'un TPE doit prendre en compte le
niveau de risque d'exposition, incluant le type d'exposition et prenant
en compte le risque de contamination du sujet sropositif. Le choix du
traitement sera donc adapt au contexte.
Lorsqu'un TPE est envisag chez l'adulte, la prescription d'une trithrapie
antirtrovirale est recommande.
Le TPE doit tre dbut le plus rapidement possible (au mieux dans les
4heures qui suivent l'exposition, au plus tard dans les 48 heures).

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Tableau71.1. Indications de la prophylaxie post-exposition vis--vis


du VIH chez l'adulte.
Accidents exposant au sang
Patient source
Risques et nature
del'exposition Infect par le VIH De srologie VIH connue
Important: Prophylaxie Prophylaxie recommande
piqre profonde, aiguille recommande si arguments
creuse, dispositif intravasculaire pidmiologiques1
(artriel ou veineux)
Intermdiaire: Prophylaxie Prophylaxie non
coupure avec bistouri recommande2 recommande
piqre avec aiguille
intramusculaire ou
sous-cutane
piqre avec aiguille pleine
exposition cutanomuqueuse
avec temps de contact >
15min
Minime: Prophylaxie non Prophylaxie non
autre cas recommande recommande
piqres avec seringues
abandonnes
crachats, morsure, griffures
Expositions sexuelles
Patient source
Risques et nature Infect par le
de lexposition VIH De srologie VIH connue
Rapports anaux Prophylaxie Prophylaxie recommande uniquement si
recommande personne source ou situation reconnue
risque1
Rapports vaginaux Prophylaxie Prophylaxie recommande uniquement si
recommande personne source ou situation reconnue
risque1
Fellation rceptive Prophylaxie Prophylaxie recommande uniquement si
avec jaculation recommande personne source ou situation reconnue
risque1

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Expositions chez les usagers de drogue
Patient source
Risques et nature de
l'exposition Infect par le VIH De srologie VIH connue
Important: Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande
partage de l'aiguille, de
la seringue et/ou de la
prparation
Intermdiaire: Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande
partage du rcipient, de
la cuillre, du filtre ou de
l'eau de rinage

1. Prophylaxie recommande uniquement si personne source ou situation reconnue risque,


c'est--dire:
une personne usagre de drogue par voie intraveineuse;
une personne prsentant ou ayant prsent une infection sexuellement transmissible

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(IST) ulcrante au cours de sa vie;
un homme ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes;
une personne issue des communauts africaines subsahariennes;
une personne htrosexuelle ayant des rapports sexuels non protgs avec des
partenaires occasionnels de statut srologique inconnu.
2. AES d'un patient connu pour tre infect par le VIH, suivi, trait, indcelable depuis plusieurs
mois, dont la charge virale a pu tre recontrle juste aprs l'accident et s'avre toujours
indtectable: dans ce cas particulier, lorsque le rfrent revoit la personne expose, 48
96 heures aprs l'instauration du TPE, le TPE pourra tre interrompu. Dans les autres cas
d'exposition, les experts considrent que le rapport bnfices/risques d'un TPE est insuffisant.

Idalement, des kits d'antirtroviraux doivent tre disponibles aux


urgences en quantit suffisante pour 3 jours de traitement (dont trois
inhibiteurs nuclos(t)idiques de la transcriptase inverse : INTI, et deux
inhibiteurs de protase associs au ritonavir: IPr).
Chez l'adulte, le TPE doit consister en une trithrapie (gnralement deux
INTI et un IP). Les INTI recommands sont les associations tnofovir +
emtricitabine (1 cp/j) ou zidovudine + lamivudine (2 cp/j).
Parmi les IPr (lopinavir, saquinavir, etc.) le lopinavir prsente plusieurs
avantages, dont la bonne exprience de son utilisation dans ce contexte.
Le recours aux associations suivantes peut donc tre recommand :
Truvada + lopinavir/r ou Combivir + lopinavir/r.
Il est important de prendre en compte ces lments pour la prescription
et le choix des traitements: grossesse ou prise de mdicaments connus

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pour interagir avec les antirtroviraux (contraceptifs oraux, antimigrai-


neux, antipileptiques, AVK, benzodiazpines, traitements de substitu-
tion). Demande d'un avis spcialis.
Le TPE est gnralement prescrit pour une dure de 48 96 heures,
l'issue desquelles le patient est revu par un mdecin rfrent VIH.

Suivi biologique

Tableau71.2. Suivi biologique de la personne expose aux VIH, VHC


VHB (circulaire, mars 2008).
Exposition
AES non Exposition sexuelle sexuelle non
AES trait trait traite traite
J0 NFS, ALAT, amylase, Srologie VIH, NFS, ALAT, amylase, Srologie VIH,
cratinine, test de VHC, ALAT, test de grossesse, Ac anti-HBs si
grossesse, srologie Ac anti-HBs si srologie VIH, Ac anti- vaccin sans
VIH, VHC et Ac anti- vaccin sans HBs ou dpistage par taux connu ou
HBs si vaccin sans taux connu anti-HBc TPHA, VDRL dpistage par
taux connu anti-HBc TPHA,
VDRL
J15 NFS, ALAT, cratinine PCR VHC si NFS, ALAT, cratinine si Pas de bilan
si tnofovir; PCR PCR + chez tnofovir biologique
VHC si PCR + chez sujet source
sujet source
J30 NFS, srologie VHC Srologie VIH, NFS, ALAT, TPHA, VDRL Srologie VIH
etALAT si risque VHC etALAT selon risque, recherche TPHA, VDRL
VHC de Chlamydia selon risque,
recherche de
Chlamydia
M2 Srologie VIH Pas de bilan Pas de bilan
biologique biologique
M3 Pas de bilan Srologie VIH, Pas de bilan biologique Srologie VIH,
biologique VHC etALAT anti-HBc si non
rpondeur ou
non vaccin

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M4 Srologie VIH et VHC Pas de bilan Srologie VIH, anti-HBs
etALAT si risque biologique ou anti-HBc
VHC
M6 Srologie VHC Srologie VIH,
etALAT, anti-HBs si VHC etALAT,
non rpondeur ou anti-HBs
non vaccin si non
rpondeur ou
non vaccin

En cas d'apparition de symptmes vocateurs d'une primo-infection par le VIH, il est recommand
de faire pratiquer une srologie VIH et une charge virale VIH, quelle que soit la date.

Lgislation
Haut Conseil de la sant publique: Surveiller et prvenir les infections

Urgences mdicales
lies aux soins, 2010.
Circulaire DGS/DHOS n 91 du 13 mars 2008 relative aux recommanda-
tions de prise en charge des personnes exposes un risque de trans-
mission du virus de l'immunodficience humaine (VIH).
Circulaire DGS/VS2/DH/DRT n 99-680 du 8 dcembre 1999 relative
aux recommandations mettre en uvre devant un risque de trans-
mission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques (BO
n 99-51).
Circulaire DGS/DH n 249 du 20 avril 1998 relative la prvention de la
transmission d'agents infectieux vhiculs par du sang ou des liquides
biologiques lors des soins dans les tablissements de sant.
Le Code de la sant publique : article L.3111-4 qui rend obliga-
toire la vaccination contre l'hpatite B pour certaines catgories de
professionnels.
L'ensemble de la lgislation est consultable sur www.legifrance.gouv.fr.

Fiche 1: valuation d'un patient atteint d'un problme d'origine


mdicale
Fiche 37: Transfusion sanguine homologue en urgence (concentrs
de globules rouges et concentrs plaquettaires)
Fiche 72: Hygine des mains
Fiche 73: Asepsie. Prparation un acte de petite chirurgie ou
soins invasifs

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Fiche 134: Secret professionnel et soignants


Fiche 136: Conduite tenir devant une victime adulte de violences
sexuelles
Fiche 137: Violence sexuelle chez l'enfant et l'adolescent de moins
de 15 ans

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