John H. Weakland Richard Fish Paul Watzlawick Arthur M.

Bodn

TERAPIA BREVE FOCALIZADA EN LA RESOLUCIN DE UN PROBLEMA

Este artculo describe un panorama general de la naturaleza de los

problemas humanos, su resolucin efectiva y procedimientos especficos
provenientes de nuestro trabajo anterior en terapia familiar que fue desarrollado
durante seis aos de investigacin dedicados a la solucin rpida de
problemas. Con un tratamiento limitado a un mximo de diez sesiones,
logramos un xito significativo en aproximadamente tres cuartos de una
muestra de 97 casos muy variados por lo que pensamos que este tipo de
enfoque puede tener aplicaciones amplias y un gran potencial para desarrollos
ulteriores.

En los ltimos aos, la terapia breve ha proliferado en dos sentidos,

creciendo y dividindose. Tal como la reciente recopilacin de trabajos de
Barten (2) lo demuestra, terapia breve significa muchas cosas diferentes para
los distintos terapeutas. La terapia breve que deseamos presentar aqu es
consecuencia de nuestro trabajo anterior y est basada en dos ideas centrales
para la terapia familiar: a) focalizacin en la interaccin presente de conductas
observables y b) intervencin deliberada para alterar el sistema vigente. Sin
embargo, continuando con estos temas hemos alcanzado una particular
conceptualizacin de la naturaleza de los problemas humanos, su efectiva
resolucin y procedimientos al respecto, que difieren de la mayora de las
terapias familiares actuales.

Hemos desarrollado y probado este enfoque en el Centro de Terapia

Breve durante los ltimos seis aos. A travs de este perodo el Centro,
operando un da por semana, ha tratado 97 casos, en los cuales se observaron
236 individuos. (Tambin tenemos una vasta experiencia con pacientes
privados, con los que utilizamos el mismo enfoque, pero estos casos no han
sido seguidos ni evaluados sistemticamente).

Estos 97 casos nos llegaron a travs de diversas fuentes de derivacin y

no se efectu ninguna seleccin deliberada. Como resultado, aunque
probablemente la mayora de nuestros casos tienen que ver con problemas
maritales y familiares comunes, tenemos una muestra que cubre un campo de
amplio espectro. Hemos tratado pacientes blancos, negros y orientales de 5 a
ms de 60 aos, desde niveles econmicamente humildes hasta los ms ricos
y con una variedad de problemas tanto crnicos como agudos. Esto incluye
dificultades escolares y laborales, crisis de identidad, problemas de pareja,
familiares y sexuales, delincuencia, alcoholismo y problemas de alimentacin,

1
ansiedad, depresin y esquizofrenia. Sin tener en cuenta la severidad del
problema, habitualmente se limita cada caso a un mximo de diez sesiones de
una hora, una vez por semana. Bajo estas circunstancias, nuestro tratamiento
ha sido exitoso aproximadamente en las tres cuartas partes de estos casos en
trminos de la adquisicin de logros limitados pero significativos en relacin
con el problema primordial. Tambin hemos demostrado y transmitido nuestro
enfoque a otros terapeutas del rea.

Presentamos aqu nuestro enfoque para una revisin ms amplia, a

pesar de que cualquier forma de tratamiento es difcil de ser traducida
adecuadamente de manera verbal, sin demostracin u observacin directa.
Comenzaremos discutiendo la significacin y naturaleza de nuestras premisas
bsicas de comparacin con otras formas de tratamiento.

Esperamos que esto provea un marco que oriente la posterior

descripcin complementada con material clnico ilustrativo de nuestros
conceptos interrelacionados, plan de tratamiento, tcnicas especficas y
resultados.

Psicoterapia Premisas y prcticas

Aunque resulte algo sinttico, al caracterizar los distintos tratamientos

teraputicos debemos definir lo ms claramente posible las premisas bsicas
que hacen a su naturaleza y especialmente a sus implicancias.

A menudo la atencin se centra en lo que est explcito y detallado,

mientras que lo comn y general se deja de lado. No obstante, cuanto ms
generalizada es una idea, es ms determinante de una conducta,
especialmente si su existencia no est explcitamente reconocida. Esto vale
tanto para la influencia interpersonal como para el pensamiento y la conducta
individual; los experimentos de Robat Rosenthal (21) demostraron que las
creencias, presunciones, esperanzas y prejuicios de un investigador o
entrevistador tienen un efecto profundo sobre sus objetos de estudio. As
tambin, las creencias y teoras sostenidas por un terapeuta pueden influir
decididamente no slo en su tcnica, sino tambin en la longitud y resultado del
tratamiento, al afectar la conducta del paciente, la evaluacin de la misma o
ambas.

Por ejemplo. Si la esquizofrenia est conceptuada como un deterioro

mental irreversible y gradual, con prdida del contacto con la realidad, entonces
los intentos de contacto teraputico tienen poco sentido y el nico recurso
razonable es la internacin prolongada. El paciente internado reaccionar
entonces de tal manera que justificar esta accin inicialmente preventiva.
Por otro lado, si la esquizofrenia es vista como una manifestacin de una

2
estructura disfuncional en las relaciones familiares, el panorama es distinto,
ms esperanzado, aunque la reestructuracin bsica del sistema familiar es ya
considerada como indispensable.

Otra vez y en trminos de los postulados de la teora psicoanalista

clsica, la remocin del sntoma debe conducir forzosamente al
desplazamiento del mismo y a la exacerbacin de las condiciones del paciente,
pues est conectada a los niveles ms profundos del psiquismo. Las premisas
de la teora no permiten otra conclusin, excepto la alternativa de sostener que
el problema no fue real. Por otro lado, en terapias basadas en el aprendizaje
o en teoras desacondicionantes, la manipulacin del sntoma es consistente
con las premisas tericas. Esto permite al terapeuta intentar distintas
intervenciones y en cierto sentido, lo obliga a hacerlo.

Es decir, todas las teoras psicoteraputicas (incluyendo la muestra)

tienen limitaciones tanto en la prctica como en la concepcin, que son
lgicamente inherentes a su propia naturaleza. Igualmente importante es ver
que estas limitaciones son atribuidas con frecuencia a la naturaleza humana
ms que a la naturaleza de la teora. Es muy difcil pasar por alto esto y
sumergirse en explicaciones circulares poco autnticas. Establecer las
premisas bsicas y explcitamente como sea posible ayuda al menos a percibir
tambin sus implicancias, limitaciones y posibles alternativas.

Nuestra terapia breve, sus bases y comparaciones

Muchos de los tratamientos breves que han sido recientemente

desarrollados en respuesta a la presin de las necesidades del paciente y a
situaciones lmites, consisten esencialmente en versiones abreviadas de las
formas convencionales de terapia individual o familiar. Las concepciones
bsicas incluidas son las mismas y paralelamente son similares los mtodos,
excepto en la adecuacin a la realidad de menos sesiones (3; 5; 20). Esto es
lgico y previsible, ya que los marcos de referencia usuales ofrecen
naturalmente ms restricciones a las innovaciones que aliento y gua. En estos
trminos, los nuevos mtodos aparecen como extraos y generan
desconfianza (15). Consecuentemente, terapia breve connota ordinariamente
un tratamiento elegido que puede ser necesario cuando el otro que es el de
preferencia no est al alcance o es considerado inadecuado, pues las
mejores terapias requieren a menudo pacientes con mucho tiempo, dinero,
inteligencia, persistencia y sofisticacin verbal. Las metas de esta terapia breve
estn concebidas, por consiguiente, como un primer auxilio limitado al alivio
de algunas presiones, no como aspecto fundamental del problema del paciente
o simplemente como una accin de apoyo hasta que el verdadero tratamiento
se hace posible.

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 Reconocemos y valoramos las ventajas prcticas y econmicas de la
terapia breve tanto para el paciente como para la sociedad. De todos modos,
no creemos que nuestra terapia sea un sustituto del verdadero tratamiento, ni
es la brevedad en s misma un logro de nuestro enfoque, excepto que
pensamos que el establecer los lmites temporales del tratamiento tiene una
influencia positiva para el terapeuta y el paciente. Ms bien, la ndole de
nuestra terapia, incluyendo su brevedad, es una consecuencia directa de las
premisas que empleamos acerca de la naturaleza y manejo de los problemas
psiquitricos.

Nuestra premisa fundamental es la siguiente: los problemas que la gente

trae a los psicoterapeutas, sin tomar en cuenta sus orgenes y etiologa, -si por
cierto, stos alguna vez pudieran determinarse fehacientemente- persisten
nicamente si son mantenidos a travs de la conducta corriente del paciente y
de las personas con las cuales interacta. Por consiguiente, si esa conducta es
cambiada apropiadamente o eliminada, la dificultad se resuelve o desvanece,
independientemente de su naturaleza, origen o duracin (24; 26). Nuestros
principios generales y prcticas especficas de tratamiento estn relacionados
estrechamente con estas dos ideas.

Esta visin, como cualquier otra, debe ser juzgada por sus frutos, ms
que por sus semillas. As, considerando brevemente dos reas de nuestra
experiencia e inters anterior podemos clarificar y dar conocimiento adecuado
de lo que parece haber tenido mayor importancia en nuestra posicin presente.

Nuestra terapia breve actual puede verse como el desarrollo de los

aspectos principales de la terapia familiar, en los cuales nosotros hemos estado
ampliamente involucrados. Hace una dcada y media esta terapia comenz a
focalizar su atencin en la interaccin de las conductas observables y sus
influencias entre los miembros de la familia y entre ellos y el terapeuta, ms
que en los acontecimientos pasados o en procesos mentales inferidos de los
individuos (10).

En la misma lnea vemos ahora la conducta perturbada, desviada o

penosa de un individuo (lo que incluye la conducta en general) como un
fenmeno esencialmente social, que ocurre como aspecto de un sistema
reflejando alguna disfuncin en el mismo y que puede tratarse mejor
modificando adecuadamente este sistema.

Diferimos de todas maneras, con aquellos terapeutas de familia que

consideran dicha disfuncin como aspecto fundamental de la organizacin del
sistema y tratan de cambiarlo drsticamente. En su lugar, opinamos que hay
cambios aparentemente menores de la conducta manifiesta o en los
enunciados verbales que son suficientes para iniciar adelantos progresivos.
Ms an, mientras reconocemos que junto con sus obvias desventajas, la
conducta sintomtica tiene usualmente ventajas como la de proveer ms

4
posibilidades de control en las relaciones interpersonales ya no la
consideramos como algo particularmente importante en la motivacin del
problema o como un obstculo definitivo.

La terapia familiar ha impulsado tambin a los terapeutas a una mayor

actividad. Una vez se observ la interaccin como el motor del problema, la
conclusin ms antigua era que el terapeuta deba intentar cambiar el sistema
vigente. Ampliando esto, vemos ahora como la principal tarea del terapeuta el
tomar accin deliberada para alterar patrones de interaccin ineficientes, tan
fuerte, efectiva y eficientemente como fuera posible.

Acerca de cmo el terapeuta puede realmente influir activamente en la

conducta, estrategia y tcnicas de cambio, estamos especialmente
enmarcados en el trabajo sobre hipnosis de Milton Erickson y su
estrechamente relacionada psicoterapia. (1). Dos de estos puntos han sido
particularmente decisivos. Primero, aunque a Erickson le preocupa cmo la
conducta manifiesta afecta los sentimientos, los estados de nimo, sus pasos
para cambiar la conducta actual dependen de los medios de influencia
implcitos o indirectos. An cuando la conducta es explcitamente discutida, su
meta no es a menudo la clarificacin de la realidad de una situacin, sino que
por el contrario trata de alterarla y mejorarla a travs de una redefinicin de la
misma. En segundo lugar, Erickson enfatiz la importancia de aceptar lo que el
cliente le ofrece y traslocar esto para un uso positivo en forma que
ilustraremos- aunque lo que se ofrece puede generalmente aparecer como
resistencia o patologa.

Si bien nuestra presente aproximacin al tema deriva tanto de la terapia

familiar bsica como de los trabajos de Erickson, difiere de ambos. Por
ejemplo, muchos terapeutas de familia tratan de llegar ampliamente al cambio
a travs de una clarificacin explcita de la naturaleza de la conducta familiar y
su interaccin. Este intento nos parece ahora como una versin familiar para
promover el insight, por el cual se les quiere aclarar a las familias cules son
las reglas ocultas que las han guiado; nosotros, generalmente, evitamos esto.
Mientras tanto, nuestra conceptualizacin de los problemas y su tratamiento,
parecen ms general y explcita que la de Erickson y probablemente difiere en
varios aspectos especficos. Por otro lado, se pueden observar las similitudes y
diferencias de nuestro enfoque, con otros con los cuales hemos mantenido
poco intercambio. Por otro lado, se pueden observar las similitudes y
diferencias de nuestro enfoque, con otros con los cuales hemos mantenido
poco intercambio. Por ejemplo, dentro del campo de la terapia familiar

(1). El trabajo de Jay Haley (11; 12; 13) ha sido valiosos en la explicitacin de los
principios y prcticas de Erickson, como as tambin el proveer ideas del propio trabajo de
Haley en terapia familiar y en tratamientos breves.

5
compartimos con la terapia de intervencin en crisis de Pittman, Langsley y
otros (18), su creencia en la importancia de un cambio situacional en el
surgimiento de problemas y, tambin, tanto en las medidas directivas como en
la negociacin de conflictos que se dan al promover un funcionamiento mejor
del sistema familiar. Minuchin y Montalvo (16), junto con un nmero de colegas
de la Philadelphia Child Guidance Clinic, enfatizan tambin la intervencin
activa dirigida a reordenamientos particulares de la estructura de relaciones
familiares a fin de obtener una solucin rpida del problema; nosotros, a
menudo, tendemos a metas similares. Otros psicoterapeutas de familia, entre
ellos Bowen, asignan tareas para el hogar como parte del tratamiento. Trabajos
similares a los nuestros se desarrollan en el exterior, por ejemplo, en el
Athenian Institute of Antrophos bajo la direccin del doctor George Vassilion y
en el Instituto per lo Studio della Familglia en Miln, bajo la direccin de la
Profesora Doctora: Mara Selvini Palazzoli. Adems la escuela de terapia para
la modificacin de la conducta engloba un nmero de ideas algo paralelas a las
nuestras, aunque ese campo todava parece brindarle poca atencin a los
sistemas de interaccin. Por otro lado, como lo especificamos ms adelante, un
nmero de tcnicas de intervencin que utilizamos fueron tambin usadas y
descriptas por otros terapeutas, aunque siempre dentro de un contexto
conceptual distinto.

Resumiendo, muchos elementos conceptuales y tcnicas de

aproximacin no son nicamente nuestros, pero vemos, no obstante, como
distintivo el sistema total explcitamente establecido e integrado de ideas y
prcticas que constituyen en s nuestra aproximacin.

Principios fundamentales de nuestro trabajo

1).- En un sentido amplio, estamos francamente orientados hacia el sntoma.

Los pacientes o los miembros de sus familias llegan con ciertas quejas y
aceptarlos para el tratamiento involucra la responsabilidad de aliviarlos.
Tambin, ya que la conducta sintomtica desviada y los crculos viciosos de
reaccin y contrarreaccin que la acompaan pueden por s mismos
desorganizar el sistema vigente, creemos que el terapeuta no debe precipitarse
en la bsqueda de races ms profundas de patologa. El problema que se
presenta ofrece en su conjunto lo que le paciente est listo para tratar, es una
manifestacin concentrada de lo que anda mal y un ndice concreto de
cualquier progreso que se efecte.

2).- Consideramos los problemas que la gente trae a los psicoterapeutas

(excepto, por supuesto, claros sndromes orgnicos psiquitricos) como
dificultades situacionales entre personas problemas de interaccin. La
mayora de las veces esto incluye al paciente identificado y su familia, sin

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embargo, otros sistemas, tales como los que envuelven al paciente en las
relaciones laborales, pueden tambin ser importantes.

3).- Tomamos estos problemas como una resultante primordial de las

dificultades diarias, que usualmente incluyen la adaptacin a algn cambio de
vida que no fue manejado adecuadamente por las parte implicadas. Cuando las
dificultades comunes de la vida se manejan mal, los problemas irresueltos
tienden cada vez ms a involucrar otras actividades y relaciones a travs de
cortes o crisis, dando como resultado la formacin de sntomas.

4).- Mientras que las dificultades fortuitas de la vida, como enfermedades,

accidentes o prdida de empleo, aparecen a veces como motivadores en la
irrupcin de un problema, observamos los pasos de transmisin normales en la
vida familiar como las dificultades diarias ms comunes e importantes que
pueden conducir a problemas. Estas transiciones incluyen el cambio de una
relacin voluntaria de noviazgo al compromiso del matrimonio y de este al
compromiso menos reversible- del nacimiento del primer hijo; el compartir la
influencia sobre el hijo con otras autoridades cuando el nio ingresa en la
escuela y con el mismo hijo y sus indagaciones en la poca de la adolescencia;
y por ltimo el cambio de una relacin de pareja con hijos a la relacin original
de a dos cuando los hijos dejan el hogar y su intensificacin con la jubilacin; la
vuelta a la vida solitaria por muerte de una de las partes de la pareja. Aunque la
mayora de los individuos se las arregla ms o menos bien para manejar este
tipo de transiciones, las mismas requieren cambios esenciales en las
relaciones interpersonales que pueden fcilmente ser errneamente
manejados. Este punto de vista es similar al de Erickson y Haley (12).

5).- Hay dos maneras a travs de las cuales pueden desarrollarse los
problemas: si las personas tratan una dificultad comn como un problema o
si tratan una dificultad comn (o ms grave) como si no fuera un problema, en
absoluto, es decir por enfatizar demasiado o muy poco las dificultades de vivir.
La primera aparece relacionada con las expectativas utpicas de la vida. Hay
incontables dificultades que son parte del diario vivir para las cuales no existe
ninguna solucin ideal o precisa que conozcamos. Aunque sean algo severas,
pueden manejarse, pero se tornan un obstculo si se piensa que tiene que
haber o que debera haber- una solucin final o ideal para ellos. Por ejemplo,
hace 5000 aos que sabemos de la brecha generacional, pero sus
dificultades lgicas slo se exacerbaron y convirtieron en un problema cuando
mucha gente se convenci de que debera ser cerrada. Inversamente, los
problemas surgen tambin de la negacin de dificultades manifiestas que
podran verse como afirmaciones utpicas. Por ejemplo, la pareja que insiste
que su matrimonio es perfecto, o los padres que niegan la existencia de
cualquier conflicto con sus hijos y que sostienen que cualquiera que los vea es
daino o loco, pueden probablemente cimentar la irrupcin de una conducta
sintomtica. Otros dos aspectos sobre este tema deben ser mencionados.

7
Primero, el nfasis excesivo o escaso en las dificultades de la vida no
constituye enteramente una cuestin de caractersticas personales o familiares;
esto depende tambin de actitudes y concepciones culturales ms generales.
Mientras stas, a menudo, pueden ser tiles para definir y manejar las
vicisitudes de nuestra vida de relacin, pueden tambin ser poco realistas y
provocar problemas. Por ejemplo, con excepcin de la muerte de uno de los
cnyuges, nuestra cultura se caracteriza por tomar las distintas transiciones
enumeradas ms arriba como admirables pasos que levan a recorrer el camino
de la vida. Ya que todos estos pasos comnmente incluyen dificultades
significativas ineludibles, tal caracterizacin sobreoptimista incrementa la
probabilidad de que surjan problemas, especialmente para personas que toman
lo que les dicen al pie de la letra. Segundo, una inapropiada evaluacin y
manejo de situaciones difciles se multiplica generalmente con la interaccin de
las distintas partes involucradas. Si dos personas tienen los mismos puntos de
vista errados, pueden reforzar recprocamente su error comn y tambin, si una
enfatiza demasiado una dificultad y la otra la disminuye, la interaccin puede
conducir a incrementar la polarizacin y hasta una postura todava ms
inapropiada de ambos.

6).- Suponemos que una vez que una dificultad comienza a verse como un
problema, la continuacin y a menudo la exacerbacin del mismo resulta de la
creacin de una onda positiva de retroalimentacin centralizada muy a menudo
alrededor de aquellas mismas conductas de los individuos dentro del sistema
con las que tratan de resolver dicha dificultad. Se trata de dar una solucin a
la dificultad original que solo la intensifica y as sucesivamente (26).
Consideramos, por ejemplo, un modelo comn de relacin de un paciente
depresivo con su familia. Cuanto ms tratan de levantarle el nimo y de
mostrarle el lado positivo de la vida, ms se deprime: Ni siquiera me
comprenden. La accin que quiso aliviar el comportamiento de la otra parte,
solo lo agrava. La cura se transforma en algo peor que la enfermedad
original. Desafortunadamente, esto usualmente pasa desapercibido para los
implicados y hasta es descredo si alguien trata de hacerlo notar.

7).- Tomamos los problemas o sntomas de larga duracin no como algo

crnico en la aceptacin habitual de algn defecto bsico en el individuo o
familia, ni siquiera pensamos que se haya instalado a travs del tiempo, sino
como una dificultad que persiste al ser repetitivamente mal manejada. La gente
con problemas crnicos simplemente se ha esforzado inadecuadamente
durante perodos ms prolongados. Por consiguiente, asumimos que los
problemas crnicos ofrecen tanta oportunidad de cambio como problemas
agudos y que la principal diferencia est en las expectativas frecuentemente
pesimistas del terapeuta frente a una situacin crnica.

8).- Observamos que la resolucin de problemas requiere como primera

medida una sustitucin de las pautas de conducta que permita suprimir los

8
circuitos positivos de retroalimentacin, enviciados, que enumeramos
anteriormente. Hay otro tipo de pautas menos destructivas y perturbadoras que
estn potencialmente manifiestas al paciente y que comprometen a los
miembros de su familia continuamente. Sin embargo, es prcticamente
imposible para ellos cambiar su rgida, ancestral e infructuosa conducta a una
ms apropiada por iniciativa propia. Especialmente, cuando este
comportamiento est sostenido culturalmente, como se da con frecuencia. Todo
el mundo sabe que debe hacer lo posible para alentar y ayudar a cobrar nimo
a alguien querido que se encuentra triste y deprimido. Esta conducta es tan
lgica como correcta solo que, generalmente, no es efectiva.

9).- En contraste nosotros tratamos de promover un cambio beneficioso,

efectivo, aunque nuestra solucin parezca ilgica. Por ejemplo, nos gustara
comentar lo triste que parece un paciente depresivo y aceptar que debe existir
un motivo real e importante para que se encuentre de esta manera. Pero una
vez que se le informa de la situacin que motiva su estado de nimo, podemos
decir lo extrao que no se encuentre an ms deprimido. La consecuencia
usual, paradjica como parece, es que el paciente comienza a mostrarse y
sentirse mejor.

10).- Adems de aceptar lo que el paciente nos trae y revertir el tratamiento

comn que para lo nico que ha servido es para empeorar las cosas, este mero
ejemplo, sirve para ilustrar acerca de nuestro concepto de no irnos por las
ramas, enfocando directamente el sntoma presentado y trabajando en forma
circunscripta a fin de aliviarlo efectivamente.

Sostenemos generalmente que el cambio se efecta ms fcilmente si la

meta del cambio es razonablemente pequea y est claramente establecida.
Cuando el paciente experimenta un pequeo pero definitivo cambio en lo que
pareca un problema de estructura monoltica, muy real para l, la experiencia
misma lo va llevando a nuevos cambios inducidos por s mismos en esta y
tambin otras reas de su vida. Esto es, se inician crculos beneficiosos. Este
punto de vista parece ser insensible a los problemas reales, grandes o
bsicos que muchos terapeutas y pacientes esperan sean modificados por la
terapia.

Pero estos objetivos son frecuentemente vagos y poco reales, pues la

terapia que es muy optimista en teora fcilmente se convierte en algo
prolongado y decepcionante en la prctica. Aquellos puntos de vista sobre los
problemas humanos que son pesimistas sobre su cambio, socavan la influencia
potencialmente poderosa del terapeuta para inducir un cambio limitado pero
significativo.

11).- Nuestra aproximacin es fundamentalmente pragmtica. Tratamos de

basar nuestras concepciones e intervenciones en la observacin directa,

9
durante el tratamiento de qu es lo que pasa en los sistemas de interaccin
humana, cmo persisten y cmo se los puede alterar ms efectivamente.

Correspondientemente, nosotros evitamos las preguntas. Por qu?

Desde nuestro punto de vista esta pregunta no es relevante; enredarse con ella
comnmente lleva a preocuparse por las causas subyacentes, ms profundas
histricas, mentales, familiares- de los problemas de conducta y por el
insigt sobre estas. Esto es, la cuestin del Por qu? tiende a promover una
concepcin individualista, voluntarista y racionalista de la conducta humana,
antes que una focalizada sobre sistemas de interaccin e influencia. Ms an,
dado que las causas subyacentes son de por s, inferibles ms que
observables, preocuparse por ellas distrae al terapeuta de una atenta
observacin del problema actual y qu conducta puede estar perturbndolo.

Basados en esta concepcin general de los problemas y su resolucin,

que ha sido tratada con mayor amplitud por Watzlawick, Weakland y Fisch (25),
podemos ahora describir la aproximacin prctica general y las tcnicas
especficas que nosotros utilizamos.

Cmo opera el Centro de Terapia Breve

El Centro de Terapia Breve se estableci en enero de 1967 como uno de

los proyectos del Instituto de Investigaciones Mentales (Mental Research
Institute). Desde la finalizacin de los subsidios para su creacin, continuamos
nuestra tarea en una escala ms reducida y en forma voluntaria. Algunos
fondos se obtuvieron a travs de donaciones de pacientes, aunque ofrecemos
tratamiento gratuito cuando lo consideramos apropiado.

Nuestro lugar de trabajo consiste en un consultorio, que es a la vez sala

de observacin. Est separado por un tipo de pantalla de observacin
unidireccional (cmara de Gesell). Tambin posee acstica simultnea,
grabador e intercomunicador entre las dos habitaciones. Al comenzar nuestra
tarea se asignan un terapeuta y un observador que rotan en cada caso, pero
ltimamente hemos trabajado en forma grupal con varios observadores de igual
jerarqua al mismo tiempo.

Tratamos todos los casos siguiendo un esquema bsico de seis pasos,

aunque en la prctica puede darse cierta superposicin entre stos:

1.- Presentacin del encuadre.

2.- Cuestionario y definicin del problema

3.- Valorizacin de las pautas de conducta que mantienen el problema.

4.- Fijar las metas del tratamiento

10
5.- Seleccin y elaboracin de intervenciones en trminos de conducta.

6.- Finalizacin

Ms abajo desarrollaremos cada uno de los puntos en el orden aqu sealado.

1.- Presentacin del Encuadre

Con toda intencin, no le ocultemos nada al paciente. La primera cita se

realiza a travs de la secretaria del Centro cuando un paciente llama y hay hora
desocupada en nuestra agenda. No tenemos lista de espera: en caso de no
haber turnos vacantes, derivamos inmediatamente.

En la primera sesin, la secretaria hace llenar al paciente o a la familia

un formulario con sus datos y luego los acompaa al consultorio. All, el
terapeuta informa sobre todo el funcionamiento de todo, sobre las ventajas
potenciales para el tratamiento de la cmara de observacin y la grabacin de
sesiones, pidiendo el consentimiento del paciente, por escrito, a esta modalidad
de trabajo. De todos los que tratamos, solamente dos pacientes se negaron a
la terapia bajo estas condiciones. El terapeuta agrega, de inmediato, que
trabajamos con un mximo de 10 sesiones por caso, lo que ayuda a establecer
una expectativa positiva de cambio rpido.

2.- Definicin del problema

Como nuestra terapia se centra en el sntoma necesitamos, en primer

lugar, una explicacin clara y concisa de lo que le pasa al paciente. Por lo
tanto, tan pronto como el terapeuta obtiene un conciso registro de quien remite
al paciente y sobre cualquier tratamiento anterior, pregunta qu problema lo
trajo a nuestro consultorio. Si el paciente tiene varios problemas, le
preguntamos cul es el ms importante. En casos de pareja o familia, como los
puntos de vista pueden ser encontrados, aunque a menudo claramente
interrelacionados, preguntamos a cada una de las partes involucradas, cul es
su principal problema. Desde el principio, entonces, seguimos el postulado
general de comenzar con lo que el paciente trae. Es frecuente que el paciente
nos de una respuesta adecuada, entendindose por esto, una verbalizacin
clara de conducta concreta. En muchos casos, sin embargo, la respuesta no
clarificar suficientemente el problema presentado. Se necesita, entonces, otro
interrogatorio para definir ms claramente este punto de partida del tratamiento.
Por ejemplo, en pacientes con experiencia anterior en terapia o sofisticados
respecto al quehacer psicolgico, se observan intentos de introducir, ante la
menor mencin de dificultades en su conducta actual, toda una serie de de
presuntas de cuestiones subyacentes, especialmente factores intrapsquicos e

11
historia familiar, presentando a stas como el problema real. A continuacin
entonces les preguntamos qu dificultades concretas en el vivir los traen a
nosotros justamente ahora. Para hacerlo ms especfico usualmente
preguntamos algo como: Qu es lo que hace usted ahora a causa de su
problema que quiere dejar de hacer o cambiar? y Qu le gustara hacer
ahora que a causa de su problema no puede hacer?. Este tipo de preguntas,
adems, comienza a suscitar la cuestin conexa de los objetivos del
tratamiento.

Otros pacientes, especialmente los ms jvenes, verbalizan sus

dificultades de una manera vaga, no haciendo referencia a ninguna conducta
concreta o situacin vital; Realmente no s quin soy, simplemente no
podemos comunicarnos. Tales pacientes pueden ser particularmente difciles
al comienzo. Consideramos importante no aceptar estos juicios como
apropiados e informativos y continuar el interrogatorio hasta que por lo menos
el terapeuta, sino el paciente, puedan formular un cuadro concreto, en trminos
de conducta, respecto al problema en cuestin del cual puede constituir un
aspecto principal, en s mismo, tal adhesin al pensar y hablar en trminos
vagos y a menudo grandiosos.

3.- Estimacin de la conducta que mantiene el problema

Nuestro pensamiento, como mencionamos anteriormente, es que la

conducta problemtica persiste solamente cuando es reforzada repetidamente
en el curso de la interaccin social del paciente con personas significativas. Por
otra parte, adems, justamente lo que el paciente o estas personas
significativas estn haciendo, en sus esfuerzos por manejar el problema a
menudo aquellos intentos de solucin o ayuda que parecen ms lgicos e
incuestionablemente correctos- lo que bsicamente lo mantiene o exacerba.

Una vez que se observa y considera la conducta con este enfoque, la

manera en que ocurre esto es, con frecuencia un tanto obvia; la esposa que
regaa a su marido y esconde su botella, tratando as de salvarlo de su
alcoholismo y lo nico que consigue es reafirmar la imagen de la bebida en su
mente; el marido comprensivo que jams critica a su esposa, hacindole sentir
que nada le importa de ella, haga lo que haga, causando as su depresin y
perdonndole esto tambin; los padres de un nio descontento con la escuela
que lo alientan hablndole de lo importante y magnfico que es la educacin
en lugar de un fastidio necesario.

En otras instancias, por cierto, los refuerzos pueden ser ms difciles de

percibir, ya sea porque son sutiles o complejas conductas no-verbales,
contradicciones entre declaraciones y acciones, conductas diferentes de varias
personas o porque an los terapeutas estn condicionados para aceptar los

12
cnones culturales sobre lo que es lgico y correcto, sin examinar si las cosas
realmente son as.

En la prctica el terapeuta, en primer lugar, solo pregunta al paciente y a

cualquier miembro de la familia que est presente, cmo han estado tratando
de manejar el problema. Esto, por s solo, puede llevar rpidamente a visualizar
qu es lo que hace que las cosas anden mal. Si esto no resulta, el
interrogatorio, apuntando siempre a la conducta concreta, puede proseguirse
por ms tiempo y con mayor detalle, pero compasivamente; el objetivo del
terapeuta es obtener suficiente informacin para comprender lo que est
pasando, para lo cual necesita cooperacin, no enfrentar a la gente con sus
errores. En adicin a lo verbalizado explcitamente por el paciente u otros, es
importante notar cmo ellos discuten el problema y su manejo, incluyendo su
interaccin. Un interrogatorio de esta ndole probablemente saque a la luz un
nmero de cosas que juegan una parte en el mantenimiento del problema, pero
la terapia breve nos demanda la eleccin de prioridades sobre la base de la
observacin y la experiencia, uno debe juzgar qu conducta parece ser ms
decisiva.

4.- Fijar las metas del tratamiento

El fijar los objetivos del tratamiento acta como una sugestin positiva de
posibilidad de cambio en el tiempo establecido y provee un criterio de logro
teraputico tanto al terapeuta como al paciente. Queremos, por consiguiente,
objetivos claramente establecidos en trminos de conducta concreta,
observable, para disminuir cualquier posibilidad de incertidumbre o negacin
posterior. Si un padre trae a su hijo con problemas de aprendizaje, pedimos
que nos d un criterio especfico acerca de lo que es para l un progreso
normal. Porque nosotros tratamos de evitar futuras complicaciones, tales como:
tiene mejores notas ahora, pero no aprende lo suficiente. Tambin, las
razones antes expuestas, tendemos a circunscribirnos. Luego nuestra pregunta
es generalmente: Qu cambio de conducta, mnimo, le indicara a usted que
se ha dado un definido paso hacia adelante en su problema?.

En lo que hace especialmente a las metas, sin embargo, los pacientes

tienden a la vaguedad o a trastocar los trminos, a pesar de nuestros esfuerzos
por formular la pregunta en trminos de conducta especfica.

Tratamos entonces de buscar respuestas ms concretas a travs de

discusiones subsiguientes, clarificacin y presentacin de ejemplos de metas
posibles para su consideracin. Con pacientes vagos, utpicos o
grandilocuentes, encontramos ms til revertir el mtodo a fin de traerlos a la
realidad, sugirindoles objetivos que estn fuera de su alcance, an para ellos.
De nuevo esto involucra aceptar lo que el paciente presenta, y hasta

13
magnificarlo a fin de cambiarlo. Por ejemplo, un estudiante entre 20 y 30 aos,
todava mantenido por su madre que trabaja, nos cont que estaba estudiando
antropologa filosfica, para que llegara a Occidente la luz de India y China.
Adems, mencion que tena inters en seguir cursos en una famosa escuela
de msica hind. Se le seal que su mira era demasiado pobre comparada
con la posibilidad de unir la espiritualidad de la India con la praxis del
comunismo de China y utilizar este baluarte para la reconstruccin de la
sociedad occidental, a lo que nos contest que debido a que no le estaba
yendo bien en sus estudios, ya que le faltaba dinero, si pudiera obtener una
beca y realmente aprender msica hind, esto constituira un logro suficiente
por el momento.

Usualmente somos capaces de conseguir directa o indirectamente una

meta establecida, lo suficientemente explcita y apropiada para el problema. En
algunos casos, sin embargo, no lo hemos logrado. O bien el paciente persista
en fijar metas vagas y no comprobables o, en raras ocasiones, enunciaba y se
aferraba a una meta explcita que nosotros juzgbamos inapropiada para su
problema. Luego, nosotros no discutimos aseverado por el paciente pero,
privadamente, definamos nuestra meta para el caso luego de una discusin
conjunta del equipo acerca del tipo de conducta que llevara a un cambio
positivo al paciente en cuestin y a su problema particular. En realidad, algunas
discusiones de este tipo las efectuamos en todos los casos, por lo menos el
conjunto debe siempre decidir si lo que el paciente -o los miembros de su
familia- necesitan comportarse de modo tal que el objetivo especfico del
tratamiento pueda llevarse a cabo. (2).

Nuestro propsito es establecer una meta fija desde la segunda sesin,

aunque a veces puede llevar ms tiempo recoger y digerir la informacin
necesaria para ello. Ocasionalmente, podemos replantear la meta original en el
curso del tratamiento o agregar una secundaria.

5.- Seleccin y elaboracin de intervenciones

Una vez que nos hemos formado una clara idea de la conducta habitual
base del problema y estimado qu conducta, diferente, llevar al objetivo
especfico seleccionado, la tarea consiste en intervenir para promover tal
cambio. Esta etapa debe discutirse ampliamente, pues de ordinario constituye
la ms larga, la ms variada y, la ms inusitada probablemente de nuestro
tratamiento.

(2) Nuestro esquema est constituido como para permitir, luego de cada sesin, hasta una hora
y media para que el equipo discuta y planifique metas, intervenciones especficas a utilizarse y
todo lo dems. Adems, los nuevos casos y las normas generales son considerados ms
detenidamente, por separado, en encuentros semanales del equipo.

14
 a).- Cambio e insight

Ya hemos establecido que nuestra meta es la de producir cambios en el

comportamiento y que no consideramos muy til trabajar para obtener el insight
tanto individual como familiar. En efecto, tratar de lograr el insight puede an
ser contraproducente. Los pacientes ms simples de mentalidad prctica a
menudo se desaniman con ste, puesto que requieren accin y resultados, en
cambio los intelectualizados tienden al insight como manera de dilatar y
perturbar el posible cambio de la conducta. Es por eso que adems de sugerir
y percibir el cambio de la conducta manifiesta, utilizamos la interpretacin,
aunque nuestro fin es solo la redefinicin til de la conducta.

Los pacientes frecuentemente interpretan su propio comportamiento o el

de los dems de modo tal que prolongan las dificultades. Si podemos redefinir
el significado o las implicaciones atribuidas a la conducta, esto slo puede
tener un efecto poderoso sobre las actitudes, reacciones y vida de relacin del
individuo. Tales interpretaciones pueden entenderse como un intento de inducir
el insight, pero no es as. Utilizar la interpretacin para promover el insight
implica que la verdad puede ser revelada y reconocida provechosamente. Esta
no es nuestra meta ni nuestra creencia. Ms bien opinamos que redefinir una
conducta rotulada hostil como una preocupacin provechosa, por ejemplo,
puede ser teraputicamente til, sea o no verdadera cualquiera de estas
rotulaciones, ya que lo verdadero adems puede establecerse
fehacientemente. Todo lo que podemos observar es que algunas de estas
rotulaciones provocan dificultades, mientras que otras, logradas, redefinicin
mediante, promueven ajuste y armona. Pero esto es suficiente. Esta
redefinicin se utiliza a menudo con pacientes rgidos. No requiere cambio en
la conducta manifiesta y a veces se logra sin necesidad de ninguna
cooperacin del paciente o de algn miembro de la familia. Si la redefinicin de
una accin o situacin por parte del terapeuta no es acatada abiertamente lo
que generalmente puede ser manejado- entonces el significado y los efectos de
aquella conducta ya han sido modificados.

b).- Uso de la motivacin y de las caractersticas idiosincrticas

Desde un comienzo tratamos de determinar la aproximacin que

resultar ms apropiada para cada paciente de observar dnde est parado y
conocer sus necesidades, ya sea creer en lo mgico, derrotar al experto,
encargarse de alguien, enfrentar un desafo, o lo que fuere. Dado que las
consecuencias de cualquiera de estas caractersticas depende
fundamentalmente de la situacin en la que se hallan inmersas y de cmo est
definida, no tomamos estas caractersticas individuales de los pacientes como
obstculos o deficiencias sino como palancas potenciales para intervenciones
tiles del terapeuta. Por ejemplo, hay pacientes que se inclinan a rechazar lo
que proviene del terapeuta, a pesar de haber solicitado su ayuda. Esto puede

15
provenir de tratamientos anteriores infructuosos, repetida incapacidad de
comprender y llevar a cabo instrucciones, y as siguiendo.

En tales casos el curso de accin ms fcil y efectivo ser para el

terapeuta, comunicar al paciente que est no puede resolver, de ninguna
manera su problema y que, a lo sumo lo que puede ofrecerle el tratamiento es
una ayuda para sobrellevarlo mejor. El paciente, entonces, con tal de contrariar
al terapeuta, comienza a progresar.

Una viuda de edad madura nos consult quejndose de la conducta de

su hijo de 18 aos: delincuencia, fracasos escolares, ira, amenazas de
violencia contra ella. Lo present como un nico problema, a pesar de que
agreg que era epilptica y no poda utilizar su brazo derecho a consecuencia
de un accidente de trabajo.

Ambos haban estado en terapia por dos aos. Nuestra primera

sugerencia directa fue que en realidad su hijo estaba actuando como un chico
difcil, provocador y agrandado y que sera provechoso para ella manejarlo con
mano ms firme, rpidamente desbarat tales sugestiones mostrndose
todava ms incapaz. Aument la gravedad de su epilepsia, agreg incapacidad
de su brazo, una histerectoma, apendicitis, fiebre reumtica sufrida en su
niez, encas sangrantes, problemas con su anterior marido y su suegra,
dificultades financieras que se agravan da a da y michas cosas ms. En
resumen, se nos presentaba como una pobre mujer sumergida en un mar de
dificultades que posiblemente hubieran aniquilado a otra persona. Cmo
podamos pedirle ms? Cambiamos entonces nuestro enfoque tratando de
utilizar esta caracterstica oposicionista. Insistimos en que era una persona
indebidamente optimista y que minimizaba sus problemas de una manera
fantasiosa, negando que el futuro, muy probablemente albergara an mayores
desastres para ella, tanto en lo individual como en lo concerniente al
comportamiento de su hijo. Nos cost bastante superar su propio pesimismo,
pero ni bien lo logramos comenz a mejorar. Con tal de oponerse a nuestras
presunciones, nos comunic que despus de todo no estaba tan enferma y
que no era tan intil y comenz a tomar una actitud mucho ms acertada con
su hijo quin, a esto, respondi bien.

c).- Cambio de conducta dirigido

Uno de nuestros objetivos ms importantes es el de cambiar la conducta

manifiesta, hacer que la gente cambie la conducta que mantiene el problema y
desarrolle otras que llevan a la meta del tratamiento. Mientras que tendemos a
dar directivas autoritarias, nos encontramos con pocos pacientes
condescendientes pues la mayora ha tenido ya muchos consejos. Si stos
fueron adecuados, entonces los pacientes deben tener alguna dificultad para

16
beneficiarse con ellos; si fueron malos, se requiere preparar de alguna manera
a los pacientes para que respondan a consejos muy diferentes. Adems, ya
dijimos que es justamente la conducta que parece ms lgica para la gente, la
que est perpetuando sus problemas. Necesitan por consiguiente, especial
ayuda para hacer aquello que parecera ilgico y equivocado. Ya sabemos que
mientras se cabalga sobre un caballo desbocado, es difcil seguir las directivas
del instructor de soltarle las riendas, a pesar de que sabemos que es nuestra
manera de sujetarlo lo que produce su espanto.

Las instrucciones de comportamiento, creemos, son ms efectivas

cuando se las encuadra cuidadosamente y se las comunica de manera
indirecta, implcita, aparentemente insignificante. Al requerir un cambio, es
provechoso minimizar ya sea el asunto o la manera con que se formula el
pedido. Sugeriremos el cambio, ms que ordenarlo. Si el paciente se muestra
todava reacio, retrocederemos, aduciendo que es demasiado pronto para
hacer tal cosa. El paciente podr pensar sobre esto, pero asegurndose de no
tomar an, accin alguna al respecto. Cuando solicitamos acciones
particulares, pedimos que se efecte una o dos veces solamente antes de
volver a ver al paciente. Indicamos slo acciones que parezcan mnimas para
el paciente, aunque pensamos que conforman el primero de una serie de pasos
que implican un microcosmos de la dificultad central. Por ejemplo, a un
paciente que evita exigir a los dems lo que le corresponde en sus relaciones
personales, podemos llegar a asignarle la tarea de ir a cargar 5 litros de nafta,
pedir los servicios gratis que se incluyen en el precio y adems pagar con un
billete mucho ms grande de lo que el importe requiere. Este ejemplo tambin
ilustra sobre la utilizacin de las tareas para la casa, a ser realizadas entre
sesiones. Se emplean con regularidad tareas para la casa de distintos tipos,
tanto para aprovechar el tiempo mejor, como para promover un cambio positivo
donde cuenta ms: fuera del consultorio, en la vida real.

d).- Instrucciones paradjicas

Generalmente, la instruccin paradjica consiste en indicar conductas

aparentemente opuestas a las metas elegidas, pero que realmente conducen a
ellas. Esto puede ser visto como lo inverso a seguir cursos de accin lgicos,
que solo empeoran las cosas. Tales directivas probablemente constituyen la
ms importante clase particular de intervenciones en nuestro tratamiento. Esta
tcnica no es nueva; aspectos y ejemplos de ella han sido descriptos por Frankl
(8; 9), Haley (11), Newton (17) y Watzlawick y otros (24). Simplemente la
hemos incorporado a nuestro enfoque general y hemos trabajado sobre su uso.
La instruccin paradjica se aplica con mayor frecuencia como prescripcin
del sntoma para un caso especfico, el aparente aliento a la conducta
sintomtica o muy indeseable, a fin de minimizar o controlar tal

17
comportamiento. Por ejemplo, un paciente que se queja de un sntoma fsico
especfico, como dolor de cabeza, insomnio, tics nerviosos o lo que sea, le
comunicamos que durante la prxima semana usualmente indicamos los
momentos- debe esforzarse por incrementar su sntoma. Generalmente la
directiva se acompaa con una explicacin motivacional, por ejemplo, que si
tiene xito en empeorar el sntoma por lo menos no sufrir su imposibilidad de
controlarlo. As observamos a menudo que la incidencia sintomtica decrece, lo
que es deseable. Pero ms an, si el paciente logra aumentar el sntoma, esto
tambin es bueno. El paciente sigui las instrucciones del terapeuta y los
resultados han demostrado que el aparente problema inmodificable puede
variarse. Por lo general el paciente nos presenta problemas supuestamente
insolubles, a los que todo tipo de respuesta parece siempre pobre.

Frente a esto, reconforta ser capaces de ofrecerle al paciente un doble

vnculo teraputico (4), que promueve el progreso sin importar las respuestas
alternativas que ste formule.

La misma aproximacin se aplica a los problemas de interaccin.

Cuando un esquizofrnico utiliza conducta verbal bizarra para paralizar

la accin apropiada de los padres, le sugerimos que cuando necesite
defenderse de los requerimientos de los mismos, podra intimarlos actuando
como si fuera un loco. Como este sealamiento se da en presencia de sus
padres, se producen as dos efectos paradjicos al mismo tiempo: el hijo
disminuye su comportamiento bizarro y los padres se vuelven menos ansiosos
y paralizados por cualquier conducta de este tipo.

Con frecuencia a nuestros colegas les resulta difcil de creer que los
pacientes puedan aceptar estas prescripciones tan extraas, pero usualmente
lo hacen con presteza. En primer lugar, el terapeuta ocupa el lugar de un
experto que aconseja. Segundo, cuida que la formulacin de sus
prescripciones se efecte de modo tal que stas resulten lo ms aceptables
que sea posible, desde darle una racionalizacin apropiada a un paciente
particular, hasta negar cualquier racionalizacin sobre la premisa de que el
paciente necesita descubrir hechos no anticipados. Tercero, nosotros a
menudo, nicamente pedimos que el paciente haga cosas que ya est
haciendo, solo que sobre una base diferente. Podemos, tambin, estimular a
los pacientes para que utilicen similares paradojas por s mismos,
especialmente con sus esposos o hijos. As a una madre preocupada por el
desempeo de su hijo en las tareas escolares para la casa (pero que,
probablemente, estaba desanimndolo en forma encubierta) le sugerimos
sealarle al hijo ms confianza en s mismo ofrecindole respuestas incorrectas
a los problemas por los que consultan.

Con frecuencia, usamos estas instrucciones paradjicas en un nivel ms

general. Por ejemplo, en directo contraste con nuestra aproximacin y el lmite

18
de diez sesiones, enfatizamos casi rutinariamente el ir despacio y, luego,
frente a un logro del paciente agregamos de manera apesadumbrada, me
parece que va un poco demasiado rpido. Ms implcitamente, actuamos de la
misma manera mediante nuestro nfasis en metas mnimas o sealando las
posibles desventajas de la mejora de los pacientes: usted quiere mejorar en
su trabajo pero est capacitado para manejar la envidia de sus colegas?
Estas advertencias, paradjicamente, promueven logros rpidos,
aparentemente reduciendo toda ansiedad por el cambio e incrementando el
deseo del paciente de mejorar para contrarrestar la prudencia aparentemente
excesiva del terapeuta.

Con el mismo principio, cuando un paciente muestra mejoras rpidas o

dramticas inusitadas, luego de reconocer este cambio, sugerimos una recada
basados en que esto aumenta el control sobre el sntoma. Entonces, ha
logrado eliminar el sntoma. Si logra volver a l durante la prxima semana va a
tener todava ms control sobre el mismo. Esta intervencin similar a la de
Rosen de restablecer la psicosis (18), y a las tcnicas relacionadas de
Erickson, anticipa que, en algunos pacientes, el progreso puede incrementar la
aprehensin por el cambio y enfrenta este peligro redefiniendo cualquier
posible recada como un paso adelante y no como un paso atrs.

Ya que como terapeutas somos por definicin expertos que damos

directivas precisas tanto en el actuar como en el pensar, otro elemento que
permite a las paradojas calar hondo en el paciente, est dado por el hecho de
que por lo general las formulamos slo tentativamente, por sugerencias y
preguntas ms que por rdenes directas, adoptando a menudo para ello una
posicin de inferioridad (one-down), de aparente ignorancia o confusin.
Observamos que el paciente, al igual que el resto de la gente, est ms
dispuesto a aceptar y seguir consejo cuando evitamos ponernos terminantes.

Utilizacin de la influencia de las relaciones interpersonales

Aunque la mayora de las sesiones de nuestro tratamiento incluyen slo

un terapeuta y un paciente, en forma directa, consideramos y utilizamos en
nuestro trabajo, constantemente, relaciones interpersonales ms extensas. En
principio, an cuando vemos slo al paciente identificado, concebimos el
problema en trminos de algn sistema de relaciones y pautas de conducta
que afirman el problema, involucrando a su familia, sus amigos o su situacin
laboral. Por lo tanto, nosotros creemos que en toda intervencin realizada con
el paciente deber, tambin tenerse en cuenta sus posibles consecuencias
para otros. Igualmente, no obstante, intervenciones tiles pueden ser hechas
en cualquier punto del sistema y, con frecuencia, parece ms efectivo centrar
nuestros esfuerzos en algn otro, ms que en el paciente identificado.

19
 Cuando la ubicacin del problema presentado se halla en un nio,
entrevistamos comnmente a la familia entera slo una o dos veces. Despus
vemos a los padres solamente y tratamos de que stos modifiquen el manejo
del hijo o la interaccin entre ambos.

Con las parejas tambin utilizamos este mtodo, vindolos generalmente

por separado, dedicando ms tiempo, a menudo, al que es visto, por ellos,
como normal. Nuestro punto de vista es que una intervencin efectiva en
cualquier lugar del sistema produce cambios en todos los mbitos del mismo,
pero de acuerdo con lo que ofrece la situacin, hay que tener en cuenta que
algunas personas son ms accesibles a la influencia o pueden ser una mejor
palanca para obtener el cambio dentro del sistema, que otras. Segundo, el
terapeuta y los observadores tambin constituyen un sistema de relaciones que
es frecuentemente usado para facilitar el tratamiento. Con pacientes que tienen
dificultades para aceptar consejos que provengan directamente de la persona
con la cual se estn conectando, el observador puede hacer llegar comentarios
al terapeuta, por el telfono intercomunicador, para ser retransmitidos al
paciente, provenientes de esta autoridad no vista y presumiblemente objetiva.
Cuando un paciente est continuamente en desacuerdo, entonces el
observador puede entrar y criticar al terapeuta por la poca comprensin del
caso, formando una alianza aparente con el paciente. El observador puede as
emitir, a menudo con acierto, una versin parafraseada de lo que el terapeuta
ofreci originariamente. Con pacientes que no se definen entre dos
posibilidades diferentes, dos miembros del equipo teraputico podrn estar de
acuerdo, por separado, con las dos posiciones. Luego, cualquiera sea el rumbo
que tome el paciente, va a estar siempre dentro de la lnea de interpretacin
seguida por el terapeuta y las sugerencias posteriores pueden ser dadas y
aceptadas con ms xito. Esta estrategia de interaccin entre el terapeuta y el
observador puede provocar cambios rpidos an en pacientes supuestamente
difciles (3)

Como llega a ser evidente, todas estas tcnicas de intervencin son

medios conducentes a incrementar al mximo el alcance y el poder de la
influencia del terapeuta. Seguramente algunos terapeutas ven y quizs
rechacen- ese tipo de intervenciones como manipuladoras.

Ms que discutir sobre esto, simplemente daremos nuestro punto

de vista bsico. Primero, la influencia es un elemento inherente a todo contacto
humano. Segundo, el accionar del terapeuta incluye necesariamente este

(3) El trabajo en equipo facilita la tarea, pero rara vez es esencial. Un solo terapeuta
que sea flexible y no est indebidamente interesado por ser correcto y consistente puede,
tambin, utilizar tcnicas similares por ejemplo, planteando dos posiciones l mismo.

20
hecho de la vida, pero va mucho ms lejos; profesionalmente, es un
especialista en influir sobre las personas. La gente llega al terapeuta porque no
est satisfecha con algn aspecto de su vida, no ha sido capaz de modificarlo y
busca ayuda por esto. Al tomar cualquier caso, por lo tanto, el terapeuta acepta
la tarea de influir en los sentimientos, conducta e ideas de las personas hacia
fines deseables. En tercer lugar y de acuerdo con lo anterior, la responsabilidad
primordial del terapeuta es buscar y aplicar medios efectivos y apropiados de
persuasin. Por supuesto, esto incluye tomar plena cuenta de la situacin y
objetivos, enunciados y observados del paciente. Dado esto, sin embargo, el
terapeuta an debe efectuar la eleccin de lo que va a hacer y decir. No puede
escapar a esta responsabilidad inherente siguiendo algn mtodo standard de
tratamiento sin tener en cuenta los resultados, simplemente siguiendo al
paciente o, an, siguiendo el ideal moral de ser siempre recto y abierto con el
paciente. Estos cursos de accin, an si fueran posibles, representan en s
mismos elecciones estratgicas. Para nosotros el punto ms fundamental es si
el terapeuta intenta negarse a s mismo la necesidad de efectuar esta eleccin,
no lo que le comunica al paciente respecto de ellas. Pensamos que la mejor va
es reconocer esta necesidad con el fin de utilizar cualquier medio de
persuasin que se juzgue ms factible en las circunstancias dadas y aceptar la
responsabilidad.

6).- Finalizacin

Tanto si se sobrepasa el lmite de diez sesiones como si se llega antes a

los objetivos, nosotros usualmente revemos, en forma breve, el curso del
tratamiento con el paciente, sealando logros aparentes y dndole mximo
crdito por lo que ha conseguido, haciendo notar tambin cualquier cosa no
resuelta.

Por otro lado, hacemos hincapi en su probable futuro, ms all de la

terminacin del tratamiento esto, por lo general est en conexin con
recordarle al paciente que le haremos una entrevista de seguimiento en unos
tres meses-. Esta conversacin usualmente incluye sugerencias acerca de
futuras mejoras. Podemos recordar al paciente que nuestro tratamiento no
intenta llegar a soluciones definitivas, sino a una apertura inicial a travs de la
cual pueda encaminarse por s solo. En una minora de casos, sin embargo,
-particularmente pacientes negativistas, que no aceptan ayuda de nadie, o
aqullos a los que les gusta competir- podemos tomar un curso opuesto,
minimizando cualquier resultado positivo del tratamiento y expresando
escepticismo sobre cualquier progreso futuro.

En los dos casos nuestra meta es la misma: extender la influencia

teraputica ms all del perodo de contacto actual con el paciente.

21
 En algunos casos encontramos pacientes que realizan progresos, pero
parecen inseguros de esto y preocupados por la terminacin del tratamiento. A
menudo resolvemos este problema, terminando sin terminar. Es decir,
comunicamos que pensamos que se ha logrado lo suficiente como para
finalizar la terapia, pero que esto no es seguro; solamente puede juzgarse
observando experiencias ulteriores de la vida diaria, sobre un perodo dado.

Proponemos entonces, hacer un alto en el tratamiento, dejando en

depsito lo que ha quedado sin utilizar de las diez sesiones, listas para ser
usadas en caso de que el paciente se encuentre frente a una dificultad
especial. Posteriormente, generalmente el paciente se va de esta manera ms
reconfortado y ya no vuelve a llamarnos.

EVALUACIN Y RESULTADOS

Si se toma a la psicoterapia seriamente como tratamiento no

simplemente como una experiencia exploratoria o expresiva, su efectividad
debe ser evaluada en forma fidedigna. Sin embargo, esto no es nada fcil y es
comn que los terapeutas den solamente impresiones clnicas generales de los
resultados que obtienen, no efectuando un seguimiento de los casos despus
de la terminacin, mientras que, por otro lado, los investigadores presentan
diseos ideales de estudio que raramente se llevan a la prctica. Realmente no
podemos atribuirnos el haber resuelto el problema en su totalidad, aunque nos
preocupamos por una evaluacin sistemtica de los resultados desde el
comienzo de nuestra tarea.

Nuestro mtodo de evaluacin todava implica algunos juicios clnicos y

ocasionales ambigedades, a pesar de los esfuerzos por minimizarlas. Hasta
hace muy poco, no tenamos medios suficientes para repetir sistemticamente
los seguimientos de corto plazo, despus de perodos ms largos. Por otro
lado, nuestro plan de evaluacin parece demasiado simple comparado con
esquemas tan amplios como los de Fiske (6).

Lo ms que podemos decir es que nuestro mtodo de evaluacin es

simple, que evita depender tanto de una elaborada manipulacin e
interpretacin de masas de datos detallados como de elaboradas inferencias
tericas; que es razonablemente sistemtico y practicable y, lo ms importante,
que est en consonancia con nuestra aproximacin global a los problemas y su
tratamiento.

Pensamos que lo esencial de la evaluacin es efectuar una comparacin

sistemtica de lo que el tratamiento propone hacer y sus resultados
observables.

22
 Nuestra meta de tratamiento es cambiar la conducta del paciente en
aspectos especficos a fin de resolver la queja principal presentada. Dada la
brevedad de nuestra tarea, la pasada inamovilidad de los problemas
presentados y nuestra frecuente observacin de cambios de conducta que
siguen en forma inmediata a intervenciones particulares, nos sentimos bastante
seguros en acreditar los cambios observados a nuestro tratamiento.

Nuestra evaluacin depende entonces de las respuestas a dos

interrogantes: cambi el comportamiento segn lo planificado? Y se alivi el
problema en cuestin?.

Durante el seguimiento, el entrevistador que no ha participado en el

tratamiento, lo primero que pregunta es si se logr el objetivo de la terapia, por
ejemplo, sigue viviendo con su madre o ahora vive solo?

Luego se pregunta al paciente sobre el estado general de su principal

problema. Esto se suplementa preguntando si necesit buscar otra terapia
luego de haber finalizado el tratamiento con nosotros. Tambin se le pregunta
al paciente si se han alcanzado logros en reas no tocadas especficamente en
el curso de la terapia.

Finalmente y para chequear el supuesto peligro de la sustitucin de

sntomas, preguntamos, por rutina, si ha aparecido cualquier nuevo problema.

Esta evaluacin divide idealmente nuestros casos en dos tipos netos:

exitosos, en los cuales se alcanz nuestra meta de modificacin de la conducta
y el problema del paciente fue totalmente resuelto y fracasos en ambos
aspectos. En realidad nuestro tratamiento no es perfecto, pues mientras los
resultados en estos trminos son claros en la mayora de los casos, quedan
varios resultados no tan claramente definidos:

a) A menudo tenemos casos en que alcanzamos la meta del

tratamiento, o nos aproximamos a ella y una mejora considerable es
evidente sin alcanzarse la resolucin total del o de los problemas
presentados.

b) Ocasionalmente fracasamos en la formulacin de un objetivo lo

suficientemente explcito y concreto como para poder chequear los
logros con seguridad.

c) En muy pocos casos el logro de la meta planeada y el alivio reportado

del problema han estado inversamente relacionados. Alcanzar
nuestro objetivo de cambio no llev a producir alivio o, de alguna
manera, obtuvimos resultados a pesar de no alcanzar la meta
prefijada.

23
 En trminos de nuestros postulados bsicos, consideramos todos estos
casos como fracasos, tanto de concepcin como de ejecucin, que demandan
un estudio adicional.

Desde el punto de vista del paciente, sin embargo, algunos de estos

casos fueron un completo xito y muchos otros representaron progresos
bastante significativos. Para el ms limitado e inmediato propsito de evaluar la
utilidad general de nuestra aproximacin, hemos clasificado nuestros casos en
tres grupos de acuerdo con los resultados prcticos, reconociendo que stos
correlacionan generalmente, pero no totalmente con el logro de muestras
metas especficas de cambio de conducta.

Estos grupos representan:

a) Alivio completo de la queja presentada,

b) Alivio claro y considerable pero no completo,

c) Poco o ningn cambio observable.

Para simplificar, el caso que empeor tras el tratamiento est ubicado en

el tercer grupo. No desglosamos la muestra en subgrupos basados en
diagnsticos corrientes dado que el sistema convencional de categoras
diagnsticas y nuestra concepcin de los problemas y su tratamiento se basan
en distintas suposiciones y la naturaleza del problema presentado pareci tener
poca incidencia en el porcentaje de nuestros xitos o fracasos. Debe notarse
tambin que esta evaluacin se refiere, directamente, slo a la principal queja
presentada. No obstante en ninguno de nuestros casos en los que esta queja
fue resuelta, se present informe alguno sobre el surgimiento de nuevos
problemas y en muchos casos se reportaron mejoras en reas adicionales.
Sobre esta base, entonces, los resultados totales para 97 casos, con un
promedio de 7 sesiones, son los siguientes:

xito total.. 39 casos 40%.

Progreso significativo . 31 casos 32%.

Fracaso . 27 casos 28%.

Estos resultados parecen generalmente comparables a aqullos

informados para varias formas de terapias de ms largo plazo.

CONCLUSIN: IMPLICACIONES

En esta publicacin hemos expuesto nuestra concepcin particular de la

naturaleza de los problemas psiquitricos, descripto un correspondiente
abordaje y tcnicas de tratamiento breve y presentado algunos resultados de

24
su aplicacin. Est claro que hay que efectuar posteriores investigaciones
clnicas ya que, obviamente, quedan importantes problemas; los objetivos son
an difciles de fijar en cierto de casos, no se ha sistematizado la eleccin de
las intervenciones y falta perfeccionar la evaluacin. Concurrentemente, sin
embargo, debera tambin pensarse ms sobre la ms vasta significacin de
estos mtodos e ideas.

Nuestros resultados ofrecen ya considerable evidencia de la utilidad de

nuestra concepcin general de los problemas humanos y su manejo prctico.
Como sta difiere bastante de puntos de vista ms comunes y la consideramos
potencialmente muy importante, vamos a decir, concluir, con una consideracin
tentativa de algunas amplias implicaciones de nuestro trabajo.

El potencial ms inmediato y evidente de nuestra tarea es para el uso

ms efectivo de las facilidades y personal psiquitrico existentes. Esto puede
incluir la reduccin del perodo usual del tratamiento y el correspondiente
incremento en el nmero de pacientes tratados, sin sacrificar la efectividad de
la terapia.

En realidad nuestro enfoque promete algo ms que una eficacia comn

para con una variedad de problemas usuales, pero rebeldes, tales como
desrdenes de carcter, dificultades matrimoniales, psicosis y, en general,
problemas crnicos. Adems no est restringido a pacientes de clase media,
articulados y de un nivel de educacin alto, sino que es aplicable a pacientes
de cualquier nivel social y educacional.

Adems, nuestro mtodo es relativamente claro y simple. Debera ser

factible, por lo tanto, instruir en su uso efectivo a un nmero considerable de
terapeutas legos. Aunque se precise al principio de un control profesional
continuo, la combinacin de una terapia breve con un nmero elevado de
terapeutas, hecha as posible, podr ser de gran ayuda para enfrentar las
necesidades actuales de atencin psicolgica. Aunque este tipo de desarrollo
tendra poco que ofrecer a la prctica privada, podra ser significativo para el
trabajo de sobrecargadas agencias sociales.

Adoptando una visin ms amplia, tambin es importante hacer notar

que nuestro modelo toma las dificultades de la conducta bajo una misma mira,
pero en dos aspectos distintos. Primero, correlaciona la conducta individual y el
contexto social en vez de dividirlos, no solamente dentro de la familia sino
tambin abarcando, potencialmente, todos los niveles de la organizacin social.
Segundo, este marco ayuda a ubicar continuidades, similitudes e
interrelaciones entre problemas diarios normales, problemas psiquitricos de
conducta individual desviada y muchas clases de conducta socialmente
problemtica como el crimen, el aislamiento social y la anomia y ciertos
aspectos del fracaso y la pobreza.

25
 Actualmente, las agencias sociales que tratan de manejar este tipo de
problema a nivel individual o familiar se caracterizan por marcadas divisiones
conceptuales y organizacionales entre lo psicolgico y lo sociolgico, entre
orientaciones de apoyo y orientaciones disciplinarias y, ms especficamente,
en la divisin de los problemas en muchas categoras que se presume son
diferentes y discontinuas- reminiscencias de los sndromes de la psiquiatra
convencional. Esto da como resultado en el mejor de los casos, enfoques
discontinuos, parciales y poco efectivos: o reduplicacin de esfuerzos. En el
peor de los casos, parece cada vez ms factible que tales categorizaciones,
por s mismas, funcionen reforzando los intentos inadecuados de resolucin de
problemas, segn lo sugieren Auerswald (1) y Hoffman y Long (14). Nuestra
aproximacin sugiere por consiguiente, una necesidad y una base potencial
para una organizacin de servicios sociales ms unificada y efectiva.

Finalmente nuestro trabajo tiene an implicaciones ms amplias, que

merecen un reconocimiento explcito, aunque toda implementacin
necesariamente ser un problema difcil y a muy largo plazo.

Nuestro punto de vista terico se centra en los modos en que los

problemas de conducta y su resolucin estn fabricados en la interaccin
social. Estos problemas no slo ocurren a individuos y familias sino tambin a
todo nivel del funcionamiento y la organizacin social. Ya podemos discernir
dos tipos de paralelos entre los problemas encontrados en nuestra prctica
clnica y los problemas sociales de mayor envergadura. Los problemas pueden
ser ampliamente reduplicados, como cuando la preocupacin por las
diferencias entre padres e hijos, terminan transformndose en buena medida,
en el llamado problema de la brecha generacional. Y los conflictos entre
grupos sean estos grupos econmicos, polticos, o raciales- pueden
compararse a los que ocurren entre individuos.

Nuestro trabajo al igual que mucha de la reciente historia social, sugiere

muy fuertemente que las formas comunes, de sentido comn, empleadas
para manejar los problemas mencionados, fallan a menudo y, por cierto, a
menudo exacerban la dificultad. Conforme a esto, algunas de nuestras
inusuales tcnicas e ideas para resolver problemas pueden, eventualmente,
adaptarse para su aplicacin a tales esferas ms amplias del comportamiento
humano.

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