ESTRES CRONICO, DISTRES, ESTRES AGUDO Y TEPT

I PARTE

PABLO BERETTA

INTRODUCCION

Habiendo descrito la Dra. Lopez Mato las caractersticas del estrs y la resiliencia en la primera parte de
este curso, creo oportuno recordar algunos aspectos necesarios para comprender luego otros ms
especficos en relacin con la Psiconeuroinmunoendocrinologa (PNIE) del estrs.

CONCEPTOS HISTORICOS sobre fisiologa del estres

Sabemos, desde Cannon, que la respuesta fisiolgica al estrs da lugar a una serie de ajustes a corto
(estrs agudo) o a largo plazo (estrs crnico) que permite al organismo alcanzar niveles de adaptacin.
Cuando no se logra esta homeostasis, se desarrolla una adaptacin patolgica (distrs).
Una de las primeras descripciones que intentaron explicar lo que hoy entendemos por estrs pertenecen a
Eulemburg, quien en 1878 describe el concepto de psicotrauma. l pensaba que el choque psquico que
se manifestaba con expresiones de terror, ira o tristeza, provocaba una verdadera conmocin de
molculas del cerebro similar a los traumatismos mecnicos.
Erichsen, en 1882 es el primer en describir la participacin del sistema nervioso simptico en la
sintomatologa producida por un trauma.
Al poco tiempo, en 1889, Pierre Janet repar en la semiologa cognitiva. Pensaba que algunos eventos
podan no encajar en los esquemas cognitivos preexistentes, al hacer que el recuerdo de estos episodios
fuera alejado del campo de la conciencia. Postulaba que despus, los fragmentos de los eventos no
integrados podran aparecer como automatismos. A este fenmeno lo llam dagrgation (disociacin).
Cien aos ms tarde, Van der Kolk, de acuerdo con los pensamientos de Pierre Janet, hizo hincapi en el
modelo de dos tipos de memoria, la declarativa y la no declarativa.
En este modelo, la memoria no declarativa es, desde el punto de vista filogentico, la primera, y parece
estar mediada por el tlamo, la amgdala y otras estructuras subcorticales. La informacin se transmite
desde los rganos sensoriales al tlamo y luego se agregan diferentes niveles de significado emocional en
la amgdala. Juntas, la informacin y su afecto asociado se almacenan a nivel subcortical. Este

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procesamiento de la informacin ocurre hasta que el desarrollo del hipocampo permite formas ms
cognitivas y verbales de almacenamiento de la memoria. Con este desarrollo, la memoria declarativa
comienza a ser la forma dominante de almacenamiento de la memoria. Al principio, la informacin es
procesada de modo similar a la de la memoria no declarativa, pero una vez que se procesa la informacin
en la amgdala, es enviada al hipocampo donde se agrega el significado verbal y simblico, en el contexto
de las experiencias pasadas. As, se enva esta representacin a la corteza donde, por ltimo, se genera
una respuesta. Esta transmisin adicional permite una forma ms avanzada del procesamiento de la
informacin y determina respuestas ms apropiadas a la situacin. Es resumen, la memoria declarativa es
superior, cortical, mas nueva y permanente.
Segn Van der Kolk, frente al estrs, es posible que la funcin del hipocampo est perjudicada, falle la
memoria declarativa y se habilite la memoria no declarativa. Esto dara como resultado la aparicin de
memorias con carga emocional que no son moduladas en forma cognitiva y producen la respuesta
amnsica caracterstica en algunos casos de estrs agudo. En cambio, en las respuestas hipermnsicas la
funcin del hipocampo no cesa y la memoria declarativa se almacena en forma indeleble.
Por otro lado, las distintas concentraciones de noradrenalina (NA) y adrenalina (A) afectan a la memoria.
Con concentraciones moderadas de estos neurotransmisores la memoria sigue siendo efectiva, pero se
altera si las concentraciones se incrementan. Los pacientes con estrs tienen niveles elevados de NA y A
como tambin de su metabolito, el MOPEG. Este hecho parece relacionarse con la hipercolesterolemia, el
aumento de LDL sobre el HDL y la hipertrigliceridemia hallados en estos pacientes.
Sin embargo, recin en 1929 Walter Cannon fue el primero en establecer el vnculo directo entre la
actividad emocional y la funcin del sistema nervioso simptico al escribir la Teora emergente de la
emocin.
Finalmente llegamos a Hans Selye en 1936 quien define el trmino estrs. Describe una primera etapa de
respuesta al estresor respuesta rpida- con liberacin de catecolaminas (NA y A), una segunda etapa o
respuesta lenta mediada por la liberacin de corticoides, y una tercera etapa de agotamiento y muerte. A
la respuesta adaptativa al estresante (eutrs) le sigue la reinstauracin del equilibrio homeosttico normal.
Si la respuesta es mal adaptada puede resultar en un nuevo estado de equilibrio que, pese a ser estable, se
desva significativamente de los valores estndares neurobiolgicos. A este equilibrio nuevo y anormal,
Mc Ewen lo denomin allostasis, un concepto que permite explicar los cambios producidos en el eje
hipotlamo-hipfiso-glandular, como ocurre con el sistema suprarrenal en la mayora de los casos de
estrs agudo (TEPT) y estrs crnico (depresin).
En 1997, Gray describe distintos tipos de peligro potencial, lejano y cercano- y los relacion con el tipo
de comportamiento y sustrato nervioso que les corresponde. De esta manera, por ejemplo frente a un
peligro potencial, la respuesta ser de evaluacin del riesgo y de inhibicin conductual. El sustrato

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neurolgico de esta conducta es el septum, el hipocampo y la amgdala. Frente a una peligro cercano, la
respuesta ser de lucha / huda, que involucra a la sustancia periacueductal como sustrato neurolgico.
Mas adelante intentaremos explicar la teora fisiopatolgica de Gray.

MODELO DE ESTRES Y AFRONTAMIENTO

La percepcin individual de los eventos vitales puede alterar la magnitud real de lo percibido. Este
particular e individual tipo de percepcin depende, en parte, de la experiencia previa del sujeto con ese
evento (mediados por los mecanismos biolgicos de memoria que explicamos ad supra), del apoyo social
con el que cuenta (red social resiliente) y sus ventajas biogrficas, como ingresos y educacin
(individualidad resiliente).
Tras experimentar los eventos vitales, algunos mecanismos defensivos como la represin, la negacin y el
desplazamiento, se ponen en marcha para intentar neutralizar esa percepcin. Por ejemplo, algunos
pacientes con infarto de miocardio hospitalizados en una unidad coronaria que utilizaron la negacin
hasta llegar a convencerse que no sufrieron el infarto, sufrieron menos arritmias y lograron mejores tasas
de supervivencia que los que fueron ms conscientes de su enfermedad.
Las percepciones no neutralizadas (por algn sistema defensivo conciente o no) impactan en el terreno
psicofisiolgico produciendo sntomas (depresin, migraas, contracturas dolorosas, etc.) y signos
(hipercolesterolemia, hipertensin, etc.
Estas manifestaciones fsicas pueden reducirse (afrontarse) mediante tcnicas de relajacin muscular,
ejercicio fsico, medicaciones, etc...

Existen cuatro categoras de afrontamiento:

Hbitos de preservacin de la salud: medicamentos, dieta, relajacin muscular y ejercicio fsico.
Apoyo social: no slo de las relaciones sociales directas sino de grupos de autoayuda.
Tipos de respuestas al estrs: el estilo positivo para enfrentar al estrs (resolucin de problemas,
uso de apoyo social y bsqueda de perspectivas esperanzadoras) se diferencian del negativo
(evitacin, autorreproches e ilusiones).
Satisfacciones vitales: el optimismo, el trabajo, la familia, la naturaleza, el arte, el humor y la
espiritualidad pueden tener efectos positivos para afrontar el estrs.
Los sntomas y signos persistentes no absorbidos por las actividades de afrontamiento pueden inducir al
sujeto a adoptar diversas conductas ante la enfermedad derivadas de su reconocimiento y preocupacin
por los sntomas, confianza en la medicina y voluntad de adaptarse a las expectativas del papel de

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enfermo. As, el paciente se centrar en los sntomas persistentes en presencia del mdico quien luego
formular un diagnstico.

ESTRES Y CARGA ALOSTATICA

En enero de 1998, la revista mdica New England Journal of Medicine public el artculo "Protective and
Damaging Effects of Estrs Mediators", donde Bruce McEwen, describe los mecanismos de adaptacin
que procuran la homeostasis, denominndolos allostasis. La carga alosttica es en definitiva, el desgaste
de los sistemas neuroendcrinos que se produce, tanto por una actividad extrema o demasiado baja, en
respuesta a las tensiones y a la necesidad de adaptacin. Y ese precio, como enfatiza el autor, no es el
mismo para todos. As como no todas las personas reaccionan igual ante una situacin estresante,
tampoco todas las tensiones provocan la misma carga alosttica. Se describen cuatro tipos de carga
alosttica:
- El primer tipo es la que est provocada por el estrs frecuente, aqul que causa una respuesta
fsica inmediata.
- El segundo tipo es la respuesta normal al estrs aunque mantenida y constante. El resultado es una
exposicin prolongada a las hormonas del estrs (catecolaminas, adrenalina y noradrenalina y
glucocorticoides).
- El tercer tipo es cuando la respuesta fsica al estrs se prolonga en el tiempo.
- El cuarto tipo es cuando se produce una respuesta fsica inadecuada al estrs.
Desde la perspectiva clnica de Mc Ewen nuestros mecanismos de adaptacin son bsicamente los
mismos que hace millones de aos. Las tensiones y amenazas de la vida moderna generan cambios que,
an cuando puedan permitir una razonable eficacia frente a las situaciones estresantes, pueden generar
una deuda, un precio que ms tarde o ms temprano se pagar con salud. Es decir que cada situacin que
pone en juego la homeostasis tiene la probabilidad de dejar una carga residual llamada alosttica que
significa un peligro que acecha para nuestra salud. Parafraseando a Mc Ewen: en las necesidades de
adaptarnos, producimos un desgaste en nuestros sistemas neuroendocrinos que denomino carga alosttica.

ESTRES Y EVENTOS ENDOGENOS

Los sistemas neuroanatmicos involucrados en la respuesta a una situacin aversiva o probable

desencadenante de estrs, se ocupan primero de medir las caractersticas del estresor y deciden la
respuesta de afrontamiento de acuerdo con la activacin de circuitos pre o neoformados que incluyen

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fundamentalmente el procesamiento neurobiolgico a la situacin de amenaza presentando varios niveles.
Como resume la Dra. Lopez Mato:

la recepcin de miedo, amenaza o no familiaridad es cortical

el filtro cuanticualitativo es talmico
el procesamiento instintivo conductual es amigdalino
el procesamiento instintivo mnsico es hipocampal
el procesamiento defensivo autovivencial y cultural es orbitofrontal y cingular

La suma algebraica de todos los anteriores produce una reaccin que activa distintos procesadores de
respuesta que:
en el ncleo para-braquial activan la respiracin disneica
en los ncleos trigmino-faciales producen la expresin facial de miedo
en los ncleos estriados desencadenan la respuesta de activacin motora
en el hipotlamo lateral y sistema simptico desencadena hipertensin, taquicardia, sudoracin,
pilo ereccin, midriasis
en el sistema parasimptico provoca diarrea, bradicardia, lceras, miccin imperiosa.

Cada uno de estos circuitos fue suficientemente desarrollado en la primera parte de este curso en las
ultimas dos entregas.
Si estos circuitos actan y se relacionan normalmente se modula la respuesta al estrs, logrando la
adaptacin y la posibilidad de decidir cambios adaptativos.
Sin duda, siempre siguiendo a Lopez Mato, esta habilidad homeosttica y contrarregulatoria se ha perdido
en el diestrs o en el burn out en el que podran ocurrir las siguientes alteraciones:
Falla de filtro talmico de inputs por agotamiento
Falla de circuito hipocampo-amigdalino por falta de evocacin de respuesta placentera a estmulos
similares
Fallas cingulares por la ansiedad
Fallas de circuito valorativo paralmbico
Estas fallas no son patognomnicas ni unicausales. Pueden superponerse, desencadenarse una en otra o
unirse para ayudar a la perpetuacin de la alteracin.
El mediador psiconeuroinmunoendcrino ms implicado es el eje crtico-lmbico-hipotlamo-hipfiso-
adrenal, considerado el verdadero sistema de respuesta al afrontamiento, al aprendizaje y a la conducta
emocional. Ante la situacin aversiva se activa:

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- el sistema crtico-lmbico-hipotlamo-hipfiso-adrenal (C-L-H-H-A) con hipersecrecin de CRH
cuando la respuesta es depresiva, produciendo ansiedad, disminucin del apetito por disminucin de
formacin de cido clorhdrico y del vaciamiento gstrico, agresividad, disminucin del sueo y deseo
sexual, e inmunosupresin.
- el sistema C-L-H-H-A con hipersecrecin de la hormona antidiurtica (ADH) o vasopresina cuando la
respuesta es de hostilidad o agresin. Este ltimo tipo de respuesta predomina en el gnero masculino
donde los ncleos productores de vasopresina son de mayor funcionalidad desde intrautero.
La vasopresina o ADH adems de sus funciones sobre el equilibrio hidroelectroltico, potencia los efectos
del CRH sobre la secrecin de ACTH. Fisiolgicamente el cortisol inhibe la liberacin de la vasopresina,
mecanismo de regulacin que se conserva en el estrs agudo pero que se pierde en el estrs crnico.
Consignemos que el pptido vasopresina es hoy considerado una hormona de afrontamiento de la misma
jerarqua que la CRH. Recordemos que de ambas depende la secrecin del CRH y se potencian
claramente. Tambin explican el afrontamiento diferencial depresgeno (CRH) o agresivo (ADH) al
estrs.

SUSTRATO NEUROLOGICO. Teora de Grey

El concepto central de la teora de Grey supone la presencia de un Sistema de Inhibicin Conductual.

Las seales de castigo, de falta de recompensa y los estmulos nuevos (inputs) llegan al Sistema de
Inhibicin Conductual (SIC), que compara estos estmulos con los esperados, resultando diferentes
outputs como la inhibicin o estimulacin de la conducta, o el aumento de la atencin.
Si el estmulo actual se corresponde con el esperado, el control de la conducta pasa a otros sistemas
cerebrales, pero si hay una discordancia entre el estmulo y el esperado (mismatch), o el estmulo es
aversivo, el SIC toma el control directo sobre la conducta. As desencadena la inhibicin inmediata de
cualquier programa motor que est por ejecutarse, slo como una interrupcin del funcionamiento de
sistemas de jerarqua superior involucrados en el planeamiento y ejecucin general de programas motores.
El programa motor que estaba en curso en el momento del mismatch debe ser revisado. En futuras
ocasiones este programa se ejecutar con restricciones (lentamente, interrumpido por conductas
exploratorias, etc...) y controlando y revisando, confrontando lo anticipado con la situacin actual.
El autor agrega que el SIC sera el sustrato de accin de los ansiolticos.
Esta teora de la ansiedad explica la mayora de los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo,
especialmente aquellos que involucran la excesiva inspeccin de peligros potenciales del entorno.
En cuanto a los sntomas fbicos, se los atribuye a la inhibicin de los programas motores, como ya
descripto.

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La regin prefrontal y cingulada del neocrtex parecen desempear un papel muy importante en la
ansiedad.
La destruccin de cada una de estas reas se ha usado exitosamente en su tratamiento.
Recordemos que las aferencias y eferencias del sistema lmbico como las noradrenrgicas (aferentes del
locus coeruleus) y las serotoninrgicas (desde el ncleo del rafe hacia parte del sistema septo-
hipocmpico) se activan en situaciones de estrs. Esto fue desarrollado en la primera parte de este curso.
La teora de Gray se complementa con el concepto de inhibicin de la accin, maravillosamente
desarrollado por Laborit, que fue explicado en la primera entrega anterior sobre estrs, de la primera parte
de este curso. Sus circuitos de activacin conductual, mediados por NA y DA y acarreados por el
fascculo prosenceflico medial, como el gran efector del sistema lmbico, y el de inhibicin, mediado por
5HT y Ach, desde la sustancia gris periaqueductal, se imbrican perfectamente con los modelos de Grey y
les aaden una explicacin etolgica.

CONTINUUM ANSIEDAD Y DEPRESION?

Es probable que exista una relacin de continuidad entre la ansiedad y la depresin, siendo esta ltima un
estado patolgico que surge como consecuencia final de la incapacidad de adaptacin del organismo
luego de utilizar todos los recursos disponibles y como forma de aislamiento ltimo de la demanda
existente o de posibilidad de mayor demanda. Esto puede considerarse si tomamos los trminos de
ansiedad y depresin desde una concepto biolgico-funcional.
Siguiendo este razonamiento, inicialmente una persona sin ansiedad, que no se halla expuesta a
requerimientos de adaptacin, mantiene el tono basal de neurotransmisores dentro de determinados
lmites y propios de cada individuo.
Frente a cierta demanda, el individuo con capacidad de adaptacin presenta ansiedad leve. Se detecta
cierto hiperarousal, se incrementan los rasgos de personalidad, y aparecen sntomas neurovegetativos de
predominio simptico. Corresponde a la fase de alarma descripta por Hans Selye, sobre la cual hablamos
ad supra. Comienza a disminuir la serotonina (5HT) y a incrementarse la NA y la dopamina (DA).
Con mayor demanda (sea sta en cantidad y / o calidad) se comienza a superar la capacidad reguladora.
La alerta es mayor, se suma irritabilidad, insomnio, hipocondriasis, y aparecen los trastorno de ansiedad
propiamente dichos. Se agrega el componente parasimptico. Correspondera al distrs.
Para entonces, la 5HT sigue disminuyendo y la NA y la DA terminan llegando a los niveles ms altos.
De mantenerse la condicin de demanda o incrementarse, persiste la desadaptacin.

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En este momento, la ruptura homeosttica es ms clara, los sntomas son ms intensos, aparece la
tendencia al aislamiento de estmulos, y episodios depresivos leves. Se mantiene la respuesta de
resistencia, pero comienza el agotamiento. La 5HT sigue disminuyendo y comienza la cada de NA y DA.
Puede llegarse a la fase de agotamiento. La depresin es franca, el repliegue es mayor y existe riesgo de
autlisis. La 5HT sigue disminuyendo, la NA cae rpidamente y la DA lo hace ms lentamente.
Finalmente, se instaura la depresin inhibida. Los hbitos higinico-dietticos no se sostienen. Los
neurotransmisores encuentran sus niveles ms bajos. De la ansiedad a la depresin en algunos sobre-
estmulos sera el ttulo de esta pelcula que seguramente muchos protagonizamos.

ESTRES, VULNERABILIDAD, RESILIENCIA Y ACRITUD

Ante las situaciones que generen estrs la mayora respondemos siendo vulnerables al mismo.
Como aprendimos en las primeras entregas de la primera parte de este curso, lo opuesto es ser resiliente,
es decir enfrentar una situacin y aprovecharla para adquirir ms programas de afrontamiento.
La tercera forma de responder, como sabemos es ser crito. Esto es oponer resistencia, cada vez mayor
pero sin capacidad de aprendizaje o afrontamiento posterior.
Es interesante observar cmo en este orden de cosas, todos los conceptos que utilizamos vienen de la
fsica de los materiales. Como grafica Lpez Mato: un metal, sometido a presin puede estresarse,
cuando el impacto deforma parte de sus caractersticas. Si en cambio, absorbe o resiste el impacto y
retoma su forma original decimos que es resiliente. El tercer modo de respuesta es la acritud que sera
cuando el material absorbe, el impacto volvindose cada vez ms duro y menos adaptable a cambios. Con
un implacable parangn hablamos de que una persona, sometida a una situacin traumtica se estresa
(ms correcto sera, tal vez, decir se distresa) o sale resiliente. Deberamos incorporar la acritud como una
respuesta de desadaptacin del ser humano. Esta se vera en las caracteropatas donde la forma de
reaccionar ante un cambio en el medio se manifiesta de modo igual, repetido, inflexible y perseverante.
Consignamos en las entregas anteriores que ya en la vida orgnica hay resiliencia desde los niveles ms
simples a los ms complejos. Es decir que puede ser innata o adquirida. La clula puede desarrollarla
gracias a un equilibrado balance de factores de crecimiento y de muerte neuronal. El ser humano nace con
ella o la desarrolla de acuerdo a sus experiencias tempranas y a la adaptacin al sistema familiar, social y
cultural que lo circunda.
Dijimos que la resiliencia celular son los mecanismos que posee la clula, como sistema vivo, para
propender a su crecimiento y maduracin y para evitar su muerte. Es bsica para los procesos de
neuroplasticidad. Para ello es necesaria una permanente interrelacin entre estmulos excitatorios e

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inhibitorios, que luego de su procesamiento resultan en neurognesis o aumento de espinas dendrticas y
sprouting axonales por un lado o muerte celular y podas sinpticas por el otro.
Ya explicamos que el sistema nervioso es sumamente activo, necesitando para su crecimiento y
maduracin un balance adecuado de ambos procesos. Conocemos los mecanismos celulares de
transmisin de mensajes fsicos o qumicos con su secuencia de primeros, segundos y terceros mensajeros
que llevan a la desrrepresin gnica para la formacin de protenas receptoriales y no receptoriales.
Conocemos tambin los mecanismos de neurotoxicidad mediados por aminocidos excitatorios y
mensajeros retrgrados tipo xido ntrico o cido araquidnico que llevan a la muerte por apoptosis o
necrosis. La correcta suma algebraica resultante de estos efectos, dependientes de mecanismos neuronales
y gliales, es lo que permite adquirir respuestas adaptativas plsticas. Cada clula est en continuo cambio
para adaptarse a las situaciones favorables o amenazantes, tratando de lograr una homeostasis que nunca
ser lograda, ya que la misma generar nuevos cambios. La homeostasis total slo se alcanza con la
muerte. Los protectores especficos que dan sobrevida al generar resiliencia son, entre otros, los factores
de crecimiento neural (FCN) que han sido descriptos en todas las obras anteriores. Los FCN intentan la
permanente reparacin neuronal mediante la formacin de sinaptognesis, neurognesis y evitacin de la
neurotoxicidad.
Pero lo ms categrico a destacar es, como hicimos en otras entregas, que la formacin de FCN es
inducida no slo por factores biolgicos intrnsecos o teraputicos sino por factores psicosociales como
ambiente enriquecido, ejercicio, situaciones de estrs leve y no amenazante, etc Es decir que lo social
acta siempre sobre mecanismos biolgicos de vulnerabilidad preexistente (genticos y adquiridos en la
temprana infancia), produciendo nuevos intercambios que se traducirn en nuevas vulnerabilidades y
resiliencias. Esto qued mejor explicado en el desarrollo de algunas experiencias con modelos animales
realizados por el grupo de Meaney (citadas en la entrega anterior y tomadas de Zieher) donde demuestran
que las ratas madres que espontneamente cuidan mejor a sus cras resultan en descendencia con:
aumento de la densidad neuronal y volumen celular del hipocampo, aumento del RNAm para BDNF en
hipocampo, aumento de las subunidades del receptor NMDA, que perdura en el adulto para el binding de
glutamato, aumento de la liberacin de acetilcolina en el hipocampo, mejor performance en memoria y
aprendizaje y aumento de la sinaptognesis hipocampal, con aumento de sinaptofisinas y de protenas de
adhesin N CAM.
Las cras de ratas madres con bajo cuidado que son separadas y cuidadas por madres con alto potencial de
cuidados, al ser adultas no se diferencian de las nacidas y criadas por madres "buenas'' o cuidadoras. Las
hijas de ratas cuidadoras mantienen sus caractersticas "resilientes", aun cuando se las separara y se las
entrega al cuidado de las ratas no cuidadoras o "malas".

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Est demostrada, entonces, la importancia de la predisposicin gentica que hace que estas ratas sigan
siendo resilientes, aun cambiadas a un ambiente adverso o poco estimulante. Pero tambin queda
demostrado lo opuesto: el ambiente puede influir sobre la gentica y transformar ratas "genticamente
dbiles" en ratas que por medio de crianza "buena" adquieren caractersticas de resiliencia.
En conclusin, como expresamos en las entregas anteriores, el ambiente enriquecido tambin aumenta la
potencia sinptica y la neuroplasticidad. Recalcamos all, que tenemos entonces dos situaciones opuestas
que generan cambios estructurales y funcionales en el cerebro. Por un lado el estrs crnico y los traumas
generados por el ambiente pudiendo aumentar la vulnerabilidad del SNC a la accin de distintas noxas
con atrofia neuronal y disminucin de las conexiones interneuronales, que en nuestra especialidad se
traducir en patologa psiquitrica. Por el otro lado, las mismas experiencias en animales con adecuados
rasgos genticos o ambientes enriquecidos desde temprano pueden generar aumento de la resiliencia,
evidenciado en la fortaleza para una correcta y adaptada insercin en un medio desfavorable. Veamos
entonces cmo estos modelos nos permiten entender la resiliencia o vulnerabilidad en nuestra especie.
En humanos la situacin es ms compleja. Entendemos por resiliencia personal, a aquellos mecanismos
que le permiten a un individuo aprovechar las crisis para su crecimiento. En este camino la resiliencia
sera lo contrario a distrs. La resiliencia es una vulnerabilidad positiva, es una capacidad innata o
adquirida para evitar que las situaciones amenazantes deterioren nuestro funcionamiento biopsicosocial.
El individuo resiliente sale fortalecido de toda crisis, porque refuerza sus mecanismos homeostticos para
afrontar nuevas situaciones aversivas. Consignemos de esta forma y como premisa bsica, que nuestro
modo de reaccionar ante las situaciones adversas a las cuales nos vamos a enfrentar depende tanto de lo
heredado como de lo aprendido. O sea, depende de una buena ecuacin entre nature and nurture
Si la primera suma de gentica ms eventos tempranos es positiva, en lugar de vulnerabilidad
obtendremos resiliencia. Es decir, un nio puede nacer y / o hacerse resiliente durante su vida temprana.
Esto le permitir enfrentar y afrontar situaciones amenazantes sin destruirse. Confrontar y salir fortalecido
sera la forma de reaccin resiliente.
Hace algunos aos Lpez Mato grafic las caractersticas bsicas de un nio resiliente, traduciendo en
aforismos con la letra "a" las descriptas por Braverman en un artculo publicado en 1999 como:
Autonoma Autorregulacin, Anlisis resolutivo de problemas, Ambiente familiar clido pero
demandante, Altas expectativas parentales, Afecto del grupo de pares, Amparo social, Amplio repertorio
de oportunidades ante las crisis vitales (autonomy, self regulation, problem solving skills, family
characteristics of warm but demanding relationship with parents, high parental expectations, affectionate
bonds with others, social support, availability of opportunities at major life transition points).

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Visto de un modo ms simple: con un ambiente familiar y social rico en afecto y en expectativas, que
facilite un amplio repertorio de oportunidades en las crisis vitales, se logra un individuo autnomo y
autoregulado con estrategias analticas para resolver problemas. Este individuo ser resiliente a las crisis.
Hoy hay consensos internacionales sobre las guas para formar nios resilientes. Otra vez, Lopez Mato
convirti en aforismos (esta vez con la letra "i" estas caractersticas): interaccin social, imaginacin
creativa, introspeccin, independencia, iniciativa, imagen personal de autoestima, ideas morales, ingenio
humorstico.
Estas sugerencias de cmo lograr nios resilientes, que sern adultos resilientes, nos llevan a entender, en
el plano familiar, lo preconizado durante tantas generaciones sobre la necesidad de criar hijos con amor
pero con expectativas y lmites.

ESTRES Y NEURODESARROLLO

El rol del estrs sobre los procesos del neurodesarrollo ha sido en los ltimos aos un tema con gran
nmero de investigaciones, las cuales muestran cada vez con mayor contundencia el papel determinante
del estrs sobre estos procesos, tanto en la vida prenatal como en la vida post natal. Lpez Mato ha escrito
sobre este tema en la primera parte del curso, por lo cual reproducir algunos conceptos importantes, que
se entrelazan con lo escrito ad supra sobre los modelos de adaptacin y resiliencia, logrados en animales
con distintas situaciones de crianza.
Sabemos que las experiencias traumticas infantiles reales o fantaseadas para la escuela psicodinmica, o
abusos o neglecs en los tres primeros aos de vida (que son las poca de mielinizacin activa del SNC y
de maduracin de todas las vas PNIE) dejan trazas o huellas de alteracin de por vida. Hoy sabemos,
tambin que muchas regiones del cerebro continan con neurognesis en la vida postnatal dado que se
encuentran en estados premitticos. De igual forma tambin contina posterior al nacimiento ciertos
procesos de gliognesis cerebral. Para esto es fundamental la accin de los factores de crecimiento
neuronales y gliales. Se desprende de lo antes mencionado que factores estresantes influyen en el
modelado (troquelado en el sentido de Lorenz) de las estructuras y las funciones del SNC. Debemos
entonces pensar cmo interactan biolgicamente aquellas experiencias vitales, fundamentalmente
tempranas, vividas como factores estresantes ya sean de carcter real y objetivables (afecciones
sistmicas, mal nutricin, catstrofes, etc.) o vivenciales menos objetivables (traumas psicolgicos,
conflictos fantaseados, etc). Sin importar el tipo, mientras estas experiencias sean evaluadas por el
individuo como estresantes, mostrarn una interaccin con otros factores (genticos, biolgicos,
ambientales, psicolgicos, socio-culturales). Segn las caractersticas de dicha interaccin se

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determinarn en primera instancia trazas y modelos de respuestas biolgicas, dando como resultado
diferentes patrones de afrontamiento.
Son ya clsicos los trabajos de pacientes con abuso o maltrato infantil (agresin o abandono) que
muestran mayor vulnerabilidad a la depresin, los trastornos de ansiedad y menor capacidad de respuesta
a factores estresantes en la edad adulta. Esto muestra claramente la influencia de las experiencias
tempranas sobre las respuestas conductuales futuras, tanto normales como patolgicas.
No repetiremos ac las investigaciones de Caspi (reproducidas luego por investigadores de varias partes
del mundo con poblaciones an ms heterogneas) sobre la variante allica del SERT como predisponente
a desencadenar episodios depresivos tras experimentar situaciones estresantes. Otros autores van mas all,
o ms ac, a las situaciones no patolgicas y concluyen que las personas que nacen con algn alelo corto
de SERT tienen ms predisposicin a responder con miedo ante el alerta.

ESTRES Y ALTERACIONES PNIE

Como escribi Lopez Mato desde hace una dcada, las manifestaciones PNIE que se encuentran en el
estrs agudo son compatibles con las del trastorno de estrs post traumtico (TEPT) y las que se
encuentran en el estrs crnico con las del trastorno depresivo. Remitimos a los captulos de la
bibliografa sugerida o a la primera parte de este curso para ampliar sobre el particular. Para no ser
repetitivos, creo ms fcil consignar las alteraciones PNIE que encontramos en el estrs, tanto agudo
como crnico, en el siguiente cuadro:

Tipo de ESTRES Similitudes con Cortisol TSD Test CRH/ACTH

Crnico Trastorno Depresivo No supresor

Agudo TEPT Hiper supresor

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Tipo de ESTRES Test CRH /Cortisol CRH en LCR Volmen Atrofia
Hipocampo Hipocampo

Crnico Normal s

Agudo Normal s

Tipo de ESTRES rCRH linfocitarios PRL Test TRH/TSH DHEA Inmunidad

Crnico Normal o Normal o Chata Normal TH 1

Agudo Hiper respuesta TH 2

La descripcin de las alteraciones de cada eje pueden consultarse en la primera parte del curso, pero
quiero subrayar algunas disfunciones interesantes en los diferentes tipos de estrs.
Un punto importante a dilucidar es si hay semejanza biolgica entre el estrs agudo y el trastorno por
pnico.
Al respecto, en el segundo, los niveles de cortisol suelen ser normales, el test de supresin con
dexametasona (TSD) resulta en valores supresores normales, la respuesta de la ACTH a la administracin
de CRH es normal o baja, los niveles de cortisol tras la administracin de CRH suelen ser normales y no
se encuentran niveles elevados de CRH en lquido cfalo raqudeo. Es decir que no son modelos exactos.
A nuestro entender la explicacin es que los mecanismos compensatorios difieren entre s.
Recordemos que los esteroides adrenales interactan con el sistema serotoninrgico facilitando la
formacin de serotonina, regulando los receptores serotoninrgicos mediante la supresin de la expresin
de 5-HT1A en el gyrus dentado y la induccin de 5-HT2 en la corteza cerebral. Sin embargo, no tendra
accin sobre el transportador de 5-HT. Probablemente, esta relacin entre serotonina y esteroides
adrenales esta alterada en los trastornos por pnico y en estrs agudo en forma diferente.

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La prolactina (PRL) es de respuesta errtica en el estrs. En el estrs agudo aumenta siempre. En el
crnico puede continuar aumentando o haberse habituado, segn lo demuestran experiencias en buzos o
profesionales expuestos a hablar en pblico. En el estrs postraumtico se detiene, pudiendo estar o no su
valor basal alterado, pero no responde a nuevo estrs. En el estrs temprano se pueden condicionar
hiperprolactinemias que persisten de por vida. Recordemos que adems de sus funciones sobre la
conducta sexual y maternal, la PRL tiene efectos anaerbicos, de crecimiento neuronal y modulacin
inmunolgica. Estos son los ms importantes por su afeccin a largo plazo en el estrs.
Se considera que la dihidroepiandrosterona (DHEA) previene de los efectos de los corticoides en el estrs,
lo cual llev a diversos investigadores a estudiarla en el estrs y en los desrdenes afectivos. Se han
descripto valores disminuidos en el estrs agudo y variables en el estrs crnico y en la depresin, que
pueden consultarse en otros trabajos nuestros citados en la bibliografa pero que en general reportan
ruptura del ritmo circadiano de secrecin (opuesto al del cortisol) tanto en la depresin como en el estrs
crnico, con pocas modificaciones en el estrs agudo.
La hormona de crecimiento puede estar alterada en su secrecin en forma secundaria al aumento de CRH
que aumenta la somatostina y por ende inhibe al eje. Obviamente esto slo sucede en el estrs crnico.
Los ejes gonadales se ven sumamente perturbados desde la regulacin central de la LHRH que est
condicionada a perder su pulsatilidad. El clsico ejemplo es la amenorrea por estrs.

ESTRES E INMUNIDAD

Los cambios en las enfermedades inmunitarias a predominio celular (Th1) se homologan al estrs
crnico. En cambio, las enfermedades Th2 (inmunidad humoral) se homologan al estrs agudo
Esto se basa, segn Lechin, en que en un primer momento de adaptacin al estrs (coping) la relacin
noradrenalina / adrenalina est aumentada, y luego con la desadaptacin al estrs (uncoping) disminuye.
Queremos ir de lo simple a lo complejo para entender las alteraciones inmunes que producen los
diferentes tipos de estrs, algunas de ellas ya esbozadas por Lopez Mato, en la entrega pertinente en la
primera parte del curso.
Cualquier situacin estresante produce en animales y en humanos:
Disminucin significativa en la produccin de anticuerpos
Aumento del nmero total de linfocitos y neutrfilos (CD2, CD3, CD8)
Disminucin en la activacin T por IL-2
Supresin de la proliferacin linfocitaria con disminucin de linfocitos tipo helper (CD4)
Supresin de la fagocitosis por neutrfilos
Supresin de la citotoxicidad NK (clulas natural killer, linfocitos de primera lnea de defensa)

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 Aumento de la poblacin de clulas B
Aumento de la actividad macrofgica
Estmulo de la produccin de IL-1, IL-6 (citoquinas inmunosupresoras centrales)
Esto en parte se debe a que la prolactina, aumentada en el estrs agudo, modula la accin y sntesis de
otras linfoquinas (sinergismo con IL-1, IL-6, IL-4, IFN gamma, IL-2 R), facilita la produccin de
anticuerpos (Ig-E), posee accin timognica y linfoproliferativa, favorece la mitosis de astrocitos, e inhibe
a los esteroides sexuales.
Los linfocitos tienen receptores para prolactina (rPRL) y segregan sustancias PRL-like.
Las alteraciones inmunolgicas observadas en los trastornos de ansiedad dependen del tipo clnico y del
tiempo de evolucin. La presencia de sntomas de depresin coincidentes o comrbidos dificultan la
interpretacin de resultados, ya que la mayora de los pacientes no presentan trastornos de ansiedad puros.
Reproduzcamos las investigaciones ms destacadas, ya referidas por nuestro equipo en publicaciones
anteriores. Koh demuestra en pacientes ansiosos (sin especificar clase) comparados con controles, igual
porcentaje de clulas NK pero con menor respuesta a la proliferacin linfocitaria gatillada por
fitohemoaglutinina (PHA). Observa, adems, que tienen menor produccin de IL-2 y disminucin de la
respuesta inmune clular.
Rapaport en una pequea poblacin de pacientes con fobia social, advierte igual concentracin plasmtica
de IL-2 y sIL-2 R que en el grupo control, infiriendo que sta sera una de las pocas patologas
psiquitricas sin alteracin inmunolgica. El mismo equipo, en otro estudio de poblacin femenina con
ataques de pnico muestran el mismo nivel plasmtico de IL-1, IL-1 y sIL-2R que en pacientes sanos,
evidenciando ligero aumento de la IL-2 pero sin significacin.
Brambilla, en cambio, publica en pacientes mujeres con diagnstico de trastorno de pnico un aumento de
las concentraciones plasmticas de IL-1, antes y despus de un mes de tratamiento con alprazolam. No
aclara si las pacientes presentaban sntomas depresivos.
Weizman, en este mismo tipo de pacientes observa IL-2 e IL-6 normales pero alteracin de IL-3.
Recordemos que esta citoquina es la eritropoyetina renal.
En trastorno por estrs post traumtico severo, segn Spivak, se muestra IL-1 aumentada con cortisol
disminuido, postulando una desensibilizacin de la respuesta adrenal en el trastorno, que anulara la
respuesta estimulante cortisol/IL-1.
Existen escasos trabajos sobre la influencia de los tratamientos ansiolticos sobre el sistema inmune.
Nevidomona manifiesta que la aromoterapia normaliza el radio CD4/CD8 y la IL-1 en ansiosos
neurticos. De aqu surge una interesante pregunta: estamos medicando patologa o estamos medicando
temperamento?

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El trastorno obsesivo compulsivo constituye un desafo para las investigaciones inmunolgicas ya que la
presencia de sintomatologa ansiosa o depresiva modifica los parmetros.
Bambrilla muestra en algunos pacientes con TOC sin tratamiento una disminucin plasmtica de IL-1 y
TNF en comparacin con los controles. No se evidenci relacin ni con el sexo ni con haber recibido
tratamiento farmacolgico o no. Esto lleva a pensar que la alteracin es propia de la enfermedad y no
sera efecto medicamentoso residual.
Monteleone muestra dosajes de IL-1 e IL-6 normales pero que al asociarse a sntomas depresivos pasan a
tener el mismo patrn inmunolgico que la depresin endgena, con aumento de IL-1 e IL-6 que
normalizan con Clorimipramina en 8 semanas.
Por otra parte, los antidepresivos tricclicos, agentes serotoninrgicos como los ISRS y los antidepresivos
duales normalizan el aumento de IL-1 y sILR y disminucin de NK.
La imipramina, venlafaxina, triptofano y fluoxetina aumentan la IL-10 disminuyendo la relacin INF/IL-
10 (recordemos que esta IL sera como el "delete" de nuestra PC, ya que anula la funcin de la IL
segregada inmediatamente antes). La venlafaxina normaliza la hiperactivacin macrofgica y la liberacin
de citoquinas proinflamatorias. Esta molcula se ha vuelto promisoria para el tratamiento
Ahora s, habiendo repasado las publicaciones (inconcluyentes en su mayora) sobre las alteraciones
inmunes en los principales trastornos de ansiedad, es pertinente hacer mencin a los trabajos del Dr. Fuad
Lechin.
Este maestro, con importantsima casustica, verifica la correlacin neuroinmunolgica al conceptualizar
a las enfermedades como Th1 o Th2 para su abordaje etiopatognico y teraputico. Se detiene en un
prolijo estudio neuroqumico para la eleccin de psicofrmacos como principales herramientas
teraputicas en la patologa sistmica, en busca de restablecer el equilibrio Th1/Th2.
El sustento de su teora es que los pacientes con enfermedades de tipo Th1, as como los depresivos
endgenos mejoran al intentar disminuir la actividad NA central e incrementar la actividad 5HT central.
Por otra parte, las patologas Th2 presentan una alteracin neuroqumica caracterizada por un ndice
NA/A bajo, sumado a aumento en la 5HT plasmtica libre. Este ltimo perfil se verifica en los pacientes
con estrs crnico con mala adaptacin biolgica. En la siguiente tabla se muestran segn las condiciones
fisiopatolgicas la prevalencia de algunas de las enfermedades estudiadas.

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Th 1 - inmunidad celular excesiva Th 2 - inmunidad humoral excesiva

Tiroiditis de Hashimoto Tolerancia a Trasplantes

Oftalmopata de Graves Lupus Eritematoso Sistmico
Sndrome de Sjogren Miastenia Gravis
Diabetes Mellitus tipo I Sndrome Eosinoflico Idioptico
Esclerosis Mltiple Dermatitis Atpica
Enfermedad de Crohn Prpura Trombocitopnica
Artritis Reumatoidea Anemia Hemoltica
Colangiohepatitis Progresin de HIV a SIDA
Colangitis esclerosante Primaria Asma Bronquial
Abortos a Repeticin Ulcera Gastroduodenal
Anemia Aplsica Cncer Gstrico

Los estudios clnicos del Dr. Lechin, verificaron que la secrecin excesiva de adrenalina por las glndulas
adrenales como el incremento de los niveles de 5HT libre provoca la inhibicin de la inmunidad Th1
(nivel tisular) y la predominancia de la inmunidad humoral o Th 2. Con el objetivo de complementar lo
mencionado se ha probado que la GHRH, la GH, la PRL y los andrgenos favorecen la inmunidad Th1.
La somatostatina, el CRH, la ACTH, el cortisol, y los estrgenos favorecen la inmunidad Th2.
En la entrega sobre inmunologa de la primera parte, ampliamos la relacin entre estrs e inmunidad,
mostrando cmo independientemente a que el factor estresante fuera fsico, traumtico o psquico la
alteracin final era la misma. Remitimos a la misma para ampliar el tema.

En la prxima entrega realizaremos la diferenciacin clnica y biolgica entre los distintos trastornos por
estrs y los trastornos de ansiedad. Para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) hemos "guardado" un
apartado especial.

La BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA SUGERIDA ser detallada al final de la segunda parte.

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