Acc Investigacion

TECNICAS PARA
INVESTIGACION DE:
ACCIDENTES/
INCIDENTES
Material del Curso de Investigacin de Accidentes/Incidentes, Especializacin Control de Riesgos, UNEXPO. Preparado por Mauro. Balarezo
CONTENIDO
1. OBJETIVOS.
2 2. GENERALIDADES, CONCEPTOS.
3 3. QUE INVESTIGAR.
4 4. QUIEN DEBE INVESTIGAR.
5 5. ETAPAS DE LA INVESTIGACION.
6 6. OBTENCION OPORTUNA DE INFORMACION.
7 7. ACCIONES DEL SUPERVISOR.
8 8. ANALISIS DE LAS CAUSAS.
8 9. ACCIONES CORRECTIVAS.
10 10. EL INFORME DE INVESTIGACION.
11 11. MEDIDAS ADMINISTRATIVAS.
12 12. ANALISIS DE DATOS.
13 13. BIBLIOGRAFIA
OBJETIVOS
1. Definir el alcance de la investigacion de todos los

accidentes/incidentes.
2. Conocer y aplicar en forma metdica las tcnicas
para anlisis de las causas de los
3. Establecer una secuencia de elaboracin del
Informe de Investigacin, de acuerdo a las
caractersticas de cada caso.
4. Mostrar a los participantes la estructura de base de
datos que permita guardar los registros, hacer
proyecciones y elaborar estadsticas.
GENERALIDADES, CONCEPTOS
QUE ES UN ACCIDENTE ?
Un suceso inesperado.
No planificado que da como resultado
lesiones personales y/o prdidas materiales.
Accidente:
Un evento indeseado que interrumpe o interfiere el
desarrollo normal de una actividad y origina una o
mas de las siguientes consecuencias: lesin y/o dao
a la propiedad.
Incidente:
Un evento que puede producir lesiones o prdidas.
Causas Inmediatas:
Actividades, prcticas o condiciones subestandard
que directamente contribuyen a la ocurrencia de un
accidente o incidente. Frecuentemente llamadas actos
o condiciones inseguras.
Causas Raz:
Los factores personales y del trabajo, tales como
factores de ingeniera, conocimientos, habilidad, etc.
donde se originan las prcticas y condiciones
subestndar. Se conocen tambin como las causas
fundamentales, races o reales, deficiencias del
sistema o causas contribuyentes.
Recurrencia:
Es la posibilidad de que un accidente/incidente

ocurra nuevamente o varias veces, bajo las
mismas circunstancias.
Supervisor Responsable:
Es la persona que tiene responsabilidad directa

sobre el trabajador lesionado o sobre los
equipos o sistemas que sufrieron la prdida o
dao en caso de un incidente.
Entrevista:
Proceso de comunicacin que se usa como
herramienta en la Investigacin que sirve para
acumular informacin relevante sobre el accidente o
incidente y las circunstancias que lo rodean.
Estas entrevistas deben hacerse al trabajador

involucrado, los testigos, Supervisor inmediato,
personas especialistas y otras que se considere
conveniente.
Comit de Investigacin:
Grupo de personas que se forma para determinar
causas bsicas e inmediatas de los
Accidentes/Incidentes y para recomendar medidas
correctivas y preventivas
Informe de Investigacin:
Resmen escrito que describe completamente el
Accidente/Incidente, incluyendo anlisis de causas
y sugerencias para su correccin, y documentando
las acciones tomadas para su prevencin y control.
Indice
PORQUE INVESTIGAR LOS ACCIDENTES
Para determinar como y porque

ocurrieron.
Proponer acciones correctivas para evitar
recurrencia.
Eliminar los riesgos y prevenir otros
accidentes.
Determinar los Costos de los Accidentes.
NO ES PARA BUSCAR CULPABLES
QUE INVESTIGAR
Desde el punto de vista del Sistema de Gestin de

Seguridad e Higiene Ocupacional (SGSHO), deben
investigarse tanto los incidentes como los accidentes.
De acuerdo a lo establecido en la Norma COVENIN

4004:2000 Sistema de Gestin de Seguridad e Higiene
Ocupacional (SGSHO), Gua para su Implantacin",
apartes 4.5.2 y 4.5.4 que recomienda la "Investigacin
de Eventos" y la investigacin de las causas de
los accidentes..." respectivamente
QUE INVESTIGAR
Los incidentes, porque nos ponen en la pista de un

accidente que tiene potencial de ocurrir: y los
accidentes, porque debemos evitar su recurrencia
y es una obligacin legal.
Recordemos siempre que segn la definicin de la

LOPCYMAT (Art. 32) no se puede calificar un
accidente de trabajo si no han ocurrido lesiones.
QUE INVESTIGAR
La importancia de la investigacin radica en que tanto

incidentes como accidentes proporcionan informacin
sobre riesgos no detectados o no corregidos
convenientemente, y que conocemos a travs de sus
consecuencias.
Para determinar cuales accidentes/incidentes

requieren, ademas del reporte, un Informe de
Investigacin por parte del Supervisor responsable se
aplica una valoracin, en base al potencial de prdidas
o de riesgo.
Indice
QUE INVESTIGAR
La valoracin ser realizada de acuerdo al siguiente

esquema:
POTENCIAL DE MAGNITUDDE DAOS
FRECUENCIA LEVE MODERADO ALTO GRAVE
F RECUENTE FL FM FA FG
P OCO PL PM PA PG
O CASIONAL OL OM OA OG
RARO RL RM RA RG
Las Valoraciones sombreadas son las que

requieren una investigacin y un Informe de
Investigacin.
QUIEN DEBE INVESTIGAR
EN OTROS PAISES
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, en
Espaa, establece un sistema de organizacin de la
prevencin en cada empresa.
Por ello parece conveniente que la investigacin,

tanto de accidentes como de incidentes, la lleve a
cabo el tcnico en prevencin, si bien apoyado en
todo momento por personal involucrado o de las
secciones donde han ocurrido los
accidentes/incidentes - Principio de Integracin de la
Prevencin -
EN OTROS PAISES
La propuesta, implantacin y control de las medidas

correctivas son funciones de los tcnicos de
prevencin de las empresas, de acuerdo con los
contenidos del Captulo VI del Reglamento de los
servicios de prevencin de la Ley de Prevencin de
Riesgos Laborales, ya mencionada.
EN OTROS PAISES
Las regulaciones norteamericanas ( 29,30 y 31)
exigen que el EMPLEADOR y un comit se
involucren en la investigacin de
Accidentes/incidentes.
El empleador debe preparar un reporte e informe y

debe entregarlo en 24 horas, despus de ocurrido el
accidente/incidente, al Departamento de Seguridad
de su empresa.
EN OTROS PAISES
La investigacin debe conducirla un experto en
investigacin, experimentado en diferentes
tcnicas y muy conocedor del proceso, los
procedimientos, las personas y el entorno de cada
empresa en particular.
Tal perfil de investigador es muy difcil de
encontrar, especialmente en empresas pequeas:
en estos casos los trabajadores o supervisores con
ciertos conocimientos son llamados a participar en
la investigacin
EN OTROS PAISES
Las regulaciones norteamericanas ( 29,30 y 31) exigen
que el EMPLEADOR y un comit se involucren en la
investigacin de Accidentes/incidentes.
Liderazgo y Habilidades y
Cargo Responsabllidad. destrezas.
Supervisor Investigar Investigacin de
accidentes/incidentes e accidentes
iniciar acciones para evitar
recurrencia
Gerencia Media Revisar los Informes de Investigacin de
Investigacin. accidentes
Alta Gerencia Involucrarse en la Investigacin de
Investigacin de accidentes
accidentes graves.
Las Leyes y normas venezolanas establecen:

Norma venezolana COVENIN 3666 (2001)
Calificacin profesional del Investigador de Incendios
y explosiones:
Es la persona que ha demostrado ante la autoridad

competente poseer los conocimientos y habilidades
necesarias para dirijir, coordinar y completar una
Investigacin de incendios y/o explosiones.

Programa de higiene y seguridad industrial. Aspectos
generales:
4.10. INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES.

4.10. 1 Todos los accidentes e incidentes deberan ser
investigados mediante la evaluacin objetiva de
los hechos y el establecimiento de
recomendaciones o planes de accin a fin de
determinar sus causas y evitar su repeticin.
generales:
4.10.1.1 El Supervisor inmediato del acccidentado,

del area o actividad donde ocurri el
accidente incidente, deber iniciar la
investigacin inmediatamente despus de
ocurrido.
4.10.1.2 Cuando el caso lo requiera, el accidente
deber ser investigado por el Comit de
Higiene y Seguridad.

generales:
4.10.1.3 En cualquier caso debe elaborarse un Informe de
Investigacin firmado por el(los) o investigador(es), el cul
coontendr, como mnimo, la siguiente informacin:
Nombre del lesionado, lugar, hora y fecha del accidente.
Relato del accidente/incidente.
Consecuencias.
Anlisis de las causas.
Plan de accin o recomendaciones.

Ley Orgnica del Trabajo.
Artculo 564:
Los accidentes y enfermedades profesionales deben

notificarse dentro de las 48 horas siguientes a aquella
en que ocurra el accidente o se diagnostique la
enfermedad por la vctima, si sta estuviere en estado
de hacerlo, al patrono, a su representante u oficina
local.

Ley Orgnica del Trabajo.
Artculo 565:
El patrono dar cuenta a la respectiva Inspectora del

Trabajo dentro de los cuatro (4) das continuos de
ocurrido el accidente o de diagnosticada la
enfermedad.

LOPCYMAT.
Artculo 19 numeral 2:
Son Obligaciones del EMPLEADOR.

Denunciar al INPSASEL, con carcter obligatorio, las
enfermedades profesionales, los accidentes de trabajo
y cualesquieras otras condiciones patolgicas que
ocurrieren dentro del mbito laboral previsto por esta
Ley.
EL COMITE DE INVESTIGACION
En oportunidades los Accidentes/incidentes

pueden revestir una importancia tal, que la alta
Gerencia requiere un anlisis bien profundo de la
situacin y se designa un Comit de investigacin
con un nivel de decisin bastante contundente y
multidisciplinario .
Los lineamientos para la designacin y

funcionamiento de este Comit vara segn las
polticas de cada empresa.
Indice
EL COMITE DE INVESTIGACION
Cuando se designa un Comit de Investigacin

las acciones de investigacin se comparten entre
los miembros del Comit, de acuerdo a su
habilidades, destrezas y responsabilidades.
Los resultados se consolidan en reuniones de

trabajo hasta que se llegan a las Causas,
Conclusiones y Recomendaciones en un
consenso.
ETAPAS DE LA INVESTIGACION
Plan de Respuesta a Emergencias.

Reporte del Accidente.
Reunir la informacin.
Analizar evidencias fsicas.
Buscar las causas.
Escribir el Informe.
Adoptar o proponer y hacer seguimiento a
las medidas correctivas recomendadas.
Actualizar Bases de Datos.
PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Accin Propsito de la Accin
Evitar el Pnico Reduce la confusin y establece
control. Las personas recuerdan los
eventos
Evaluar la situacin, darle prioridad de Tomar acciones correctivas a tiempo.
atencin al personal lesionado. Indagar si Llevar registros escritos que
la situacin puede empeorar, si hay mas apoyaran las investigaciones.
lesionados, como minimizar daos
Eliminar los peligros. Si es necesario Mejorar las condiciones de
evacuar del rea. lesionados y evitar que ocurran mas
lesionados.
Atencin mdica inmediata. Estabiliza las condiciones de salud
de los lesionados.
Seale los sitios donde fueron localizados Facilita el trabajo de investigacin.
los lesionados.
Reporte el accidente al Gerente de Cumplimiento de aspectos legales.
Produccin y, si aplica, al Seguro Social y
al Ministerio del Trabajo.
Reporte del Accidente.
Todo Accidente/Incidente debe ser reportado por el

Supervisor Responsable del rea, lugar, sitio donde
ocurra.
Todos los reportes de Accidentes/Incidentes deben
entregarse a Seguridad Industrial el mismo da de
ocurrido el hecho.
Los trabajadores lesionados por accidentes sern
atendidos en el Servicio Mdico, donde se recoger
una informacin preliminar en un formulario; sta
informacin se usar para efectos de investigacin .
Reunir la informacin:
Examinar el lugar de los hechos.

Entrevistar a testigos.
De forma individual y por separado.
En el lugar de los hechos.
Tranquilizar a la(s) persona(s).
Dejar que relate su versin de los hechos.
Realizar las preguntas .
Recabar documentacin.
Analizar evidencias fsicas
Busque por todo el sitio involucrado en el

accidente/incidente, observe todos los detalles
sobre la escena.
Tome nota de la ubicacin exacta del

accidente/incidente, las luces, visibilidad, hora de
ocurrencia, haga un dibujo o tome fotos de la
localizacion final de fragmentos.
Elabore croquis y dibujos con medidas exactas del
escenario, asegrese que escribe notas
explicativas.
Indage acerca de los testigos presenciales y de

personas que tienen conocimientos acerca de las
actividades que se realizaban.
Prepare una lista de posibles preguntas o
interrogantes.
Cada foto o dibujo debe estar identificada
claramente.
Busque y observe daos a herramientas, equipos,
productos.
Busque huellas de trayectorias y otra evidencias

de lo que sucedi.
Solicite documentacin sobre procesos,

equipos, herramientas, sustancias.
Recolecte la mayor cantidad de informacin

acerca de las condiciones ambientales durante
la ocurrencia del accidente/incidente.
Buscar las causas
Para ello, seguir la secuencia de la cadena

causal respondiendo las preguntas: QUIEN,
COMO, CUANDO, DONDE y PORQUE.
Identificar las prdidas
Determinar los contactos con energa o
sustancia.
Identificar los actos y condiciones inseguras
Averiguar cules fueron las causas bsicas
segn el modelo ms ajustado.
Escribir el Informe
El Informe del accidente/incidente debe estar dirijido

hacia el aprendizaje del hecho para Evitar su
recurrencia.
Las recomendaciones formuladas deben evaluarse

bien y asegurar su cumplimiento.
El informe debe contener, por lo menos:
Datos del accidente/incidente.

Datos de los lesionados y de las lesiones.
Preparar Informes y reportes para Seguro Social y
Ministerio del Trabajo.
Escribir el Informe
Datos de personas involucradas.

Relacion de daos.
Relacion de Hechos previos al accidente.
Relato detallado de los acontecimientos.
Documentar hechos posteriores.
Causas del accidente/incidente.
Recomendaciones.
Anexos con documentos, versin de los testigos,
fotos, dinujos.
Anlisis de Riesgos en el Trabajo (AST)
El Anlisis de Seguridad en el Trabajo (AST) forma

parte de un programa integral de prevencin de
accidentes.
El AST fracciona la tarea en varios pasos bsicos
para determinar los riesgos asociados a cada uno.
Es el equivalente a una lista de chequeo para
control de los riesgos.
Como parte de la investigacin deben revisarse los
AST.
Si no hay AST, puede hacer uno como apoyo a la
reconstruccin de la escena del accidente.
Adoptar o proponer medidas correctivas:
Medidas que pueden tomarse en el corto y mediano

plazo para que no vuelva a repetirse el accidente.
Las medidas a corto plazo deben implantarse de

inmediato mientras que las del largo plazo llevan ms
tiempo de implantacin y generalmente controlan las
causas raz.
Estas medidas deben ser propuestas por los

Supervisores y la Gerencia media.
Adoptar o proponer medidas correctivas:
Evite caer en la tentacin de emitir recomendaciones

generales. Sea especfico.
En lo posible, EVITE hacer recomendaciones

relacionadas a sanciones disciplinarias a ninguna
persona que haya cometido una desviacin.
Actualizar Bases de Datos
Los datos de los diferentes reportes y formularios deben

guardarse en forma organizada.
Una base de datos (Excel, Access, Oracle) es lo ms
conveniente para almacenar los datos.
La estructura de la base de Datos debe ser de tal forma
que pueda adaptase a las necesidades que surjan de
acuerdo a los datos que se generan.
Cuando la base de Datos est bien estructurada veremos
como puede darnos informacin valiosa y en lnea.
Conserve todos los registros y anotaciones en

una libreta o carpeta de anillos, ayuda a recordar
horas y fechas.
Registre: Condiciones de pre-accidente,
Secuencia del accidente, Condiciones despus
del accidente.
Documente la ubicacin de victimas o daos, los
testigos, fuentes de energa y otros factores
contribuyentes.
Indice
Cualquier detalle por, insignificante que

sea puede ser de mucha utilidad.
Manenga documentadas todas las
acciones.
En lo posible, el Personal dedicado a
Investigacin de accidentes/incidentes
solo debe atender a su Investigacin.
OBTENCION OPORTUNA DE INFORMACION
Busque fuentes de informacin de primera mano.

Llene en forma apropiada y completa el Reporte
de Informacin adicional.
Mantenga bajo control:
Opiniones personales.
Puntos de vista individuales.
Durante las entrevistas a testigos mantenga claro
que no debe presionar a los testigos.
Haga un croquis de la ubicacin exacta de los

testigos en la escena del accidente/incidente.
Explique a cada testigo el propsito de la
investigacin, NO buscar culpables, sino evitar la
recurrencia.
Permita a los testigos hablar libremente y tome
notas, sin distraer o interrumirles.
PRESERVE EL AREA DEL ACCIDENTE
ACCION OBJETIVO
Evite la presencia de Curiosos No debe retirarse ni mover
y aisle el rea del accidente. nada hasta que este registrado.
Indage sobre posibles testigos. Los testigos quieren colaborar
y corroborar lo que vieron.
Trate que el personal del Plan Ayuda a las investigaciones,
de Respuesta a Emergencias, ellos mismos deben
no muevan mucho y dejen las entrevistarse como testigos.
cosas como estaban.
En lo posible, aisle el rea Permite a los investigadores
hasta que la investigacin se revisar las veces necesarias en
termina. busca de evidencias o
respuestas.
PRESERVE EL AREA DEL ACCIDENTE

Haga las entrevistas a los testigos lo ms pronto
posible y en forma individual.
Antes de cualquier tipo de intervencin tomo
nota de las escena (fotos, dibujos, croquis,
mediciones).
Recopile documentos tales como Permisos de
Trabajo, AST, ordenes de mantenimiento,
programas de produccin, diagramas de flujo,
catlogos.
SELECCION DE LOS TESTIGOS
ACCION OBJETIVO
Elabore una lista de los No debe retirarse ni mover
trabajadores involucrados, nada hasta que este registrado.
incluyendo a los lesionados
Las personas que llegaron Generalmente esas personas
primero al rea pueden ayudar conocen a otras para confirmar
con la lista de testigos. lo que vieron.
Entreviste a los testigos lo mas La informacin se olvida o
rpido posible confunde.
Salen de reposo, libres o de
vacaciones
Pregunte a los testigos sobre Ayuda a incorporar otros
otras personas, como testigos.
probables testigos
ENTREVISTA A TESTIGOS
Use grabadora solo si el testigo lo permite.

Use dibujos y diagramas para ayudar a los
testigos.
Haga nfasis en tpicos especficos y directos.
Registre las palabras exactas que usan los
testigos para sus descripciones.
En el caso de accidentes fatales los testigos
deben hacer declaraciones escritas y firmadas.
Haga que el testigo se sienta cmodo y tranquilo.
Haga nfasis sobe el objetivo real de la

investigacin, indage sobre que pas y porque.
Elimine temores de despido o de afectacin de la

relacin de trabajo, asegurndo la
confidencialidad de la informacin.
Obtenga datos sobre otras personas que puedan

ayudar a la investigacin.
Permita que el tesigo hable, solo escuche y

tome algunas notas.
Confirme mediante preguntas directas si sus
apreciaciones de lo que el testigo dice son
correctas.
Trate de colocarse en la posicin del testigo.
EVITE SIEMPRE.
Intimidar a los testigos.

Interrumpirlos.
Presionarlos.
Que lidericen las preguntas.
Mostrar sus propias emociones.
Tomar extensas anotaciones mientras el
testigo habla.
Hacer preguntas que se respondan SI o NO
Indice
Redacte cada pregunta en forma cuidadosa y

asegrese que el testigo las entiende.
Haga una identificacin precisa de cada testigo
(nombre, cargo, experiencia).
Suministre a cada testigo una copia de su
entrevista, preferiblemente debe firmarla.
Indice
ACCIONES DEL SUPERVISOR
ESTE PREPARADO
Mantenga actualizado el Plan de Respuesta a

Emergencias (P.R.E.)
Asuma como Supervisor el rol de Investigador
Ser la persona responsable por la investigacin.
Tiene los mejores conocimientos de los factores
personales y ambientales.
Tiene conocimientos y aptitud para la Investigacin.
Se involucra en la Seguridad.
ANALISIS DE LAS CAUSAS
QUE METODO USAR

Segn Ludwig Benner, Jr. se han desarrollado por lo
menos 17 modelos de Investigacin de accidentes
(Benner, 1985). Cada uno es un sistema de solucin de
problemas.
Para determinar cul es el mejor mtodo de Investigacin
para cada empresa es conveniente observar y conocer la
CULTURA organizacional.
La CULTURA es la forma cada empresa hace las cosas y
como procesa la informacin.
Una forma de conocer la Cultura relacionada con la
Investigacin de accidentes/incidentes son las encuestas.
QUE METODO USAR

Herbert Heinrich en 1920 propuso la primera teora de las
causas de los accidentes, la teora del DOMINO.
Las lesiones Los accidentes Los Actos y Las fallas
son causadas son causados por Condiciones humanas son
por los actos y Inseguras o causadas por el
Accidentes condiciones fallas Humanas entorno social y
Inseguras herencia
En 1973 F. Bird modifica la teora del DOMINO y establece.

Las lesiones son causadas por los Accidentes
Cada accidente tiene causas inmediatas relacionadas a errores
operacionales.
Los errores operacionales son sntomas de causas bsicas relacionadas
con fallas Gerenciales
Las fallas Gerenciales son por la falta de un efectivo sistema de control
QUE METODO USAR

Kjellen and Larsson (1981), en Suecia, proponen un
modelo que funciona en dos niveles:
La secuencia de acciones hasta producirse el Accidente/Incidente.
Los factores determinantes del sistema de produccin:
Fsicos y Tcnicos, Organizacionales y Econmicos y Sociales y
Personales
Dawson, Poynter, and Stevens (1983), en Inglaterra

proponen un modelo basado en:
CONTROLES TECNICOS CONTROLES MOTIVACIONALES

Ambiente de Trabajo, Cultura organizacional.
procedimientos, equipos, Definicin de ROLES.
herramientas Medicin de Resultados.
QUE METODO USAR
El Modelo Conductual de Dedobbeleer (1985), en U.S.A.,

propone tres factores primarios de percepcin:
La PREDISPOSICION del Trabajador (caractersticas personales).
La disponibilidad de la informacin de seguridad (habilidades y

destrezas).
Reforzamiento de la seguridad, por parte de la Supervisin y Gerencia.
El Modelo cuatro niveles de LaFlamme, (1990), en Canada
QUE METODO USAR
Describiremos los siguientes mtodos:
Mtodo de Causa/efecto.
Anlisis de Causa Raz.
Mtodo del Instituto Internacional de Control de
Prdidas (Det Norske Veritas).
En proyectos de construccin se aplican criterios
como la teora de Resctriccin/respuesta
El Principio de Causa/Efecto
RESOLVER PROBLEMAS:
1. Nuestra educacin tradicional no internaliza la
Solucin de Problemas como un valor o entidad.
2. Asumimos la Solucin de Problemas como tarea
de los expertos o tcnicos.
3. Los problemas los hemos resuelto usando juegos
de Reglas definidas y rgidas.
4. La aplicacin de la Reglas tiene mas relacin con
el conformismo y disciplina que con el LOGRO.
5. Resolver los problemas con reglas a veces es
inefectivo porque la vida esta llena de variaciones.
El mtodo de Causa/Efecto
METODOS PARA RESOLVER PROBLEMAS:

1. HASTA CUANDO PREGUNTAR POR QUE.
2. BUSQUEDA DE UN CULPABLE.
3. EL MITO DE LA CAUSA RAIZ.
4. LA REALIDAD Y EL SENTIDO COMUN.
5. JUSTIFICAR LOS ACTOS.
6. NARRACION SECUENCIAL.

HASTA CUANDO PREGUNTAR POR QUE
Pregunte POR QUE las veces que considere
necesarias.
Deje de preguntar cuando afloren realmente causas
suficientes para implantar soluciones efectivas.
Las primeras preguntas de POR QUE deben
responderse en los Reportes de los Supervisores.
Pueden atenderse otro tipo de situaciones adems de
Accidentes/Incidentes.
* Steven Pereira, de Professional Safety Associates Inc., y
Michael Frenzel, de Associated Safety Consultants Inc. (2001)

BUSQUEDA DE UN CULPABLE
La primera causa es el Error Humano?.
La sancin debe aplicarse solo si verdaderamente
tendr efectos correctivos.
Un castigo o el despido, evitar la recurrencia?.
Quin aprendi del accidente?, el trabajador.
No exiten evidencias que el castigo mejore la
conducta insegura, Causa un efecto contrario.
Tenemos tendencia ms hacia la revancha que
hacia el perdn.
Buscamos un culpable porque, a veces, no
podemos o no sabemos como hacer la
Investigacin.
La disciplina es una acto de reforzamiento y puede
ser positivo o negativo.
Si la disciplina viene desde dentro de s es un
VALOR, si viene de afuera, se acepta si se est de
acuerdo.
Estas forman las reglas o normas internas.
Cuando los accidentes/incidentes ocurren en forma
recurrente por omisin de normas, las normas deben
revisarse.
Si un accidente/incidente ocurre por violacion ex
profeso de una norma, el castigo puede ser efectivo.
Busque la CAUSA no un CULPABLE.

EL MITO DE LA CAUSA RAIZ
Las Causas Raz son las que actuarn para evitar
la recurrencia.
EL mito consiste en que hay que encontrar la
Causa Raz, asumimos que es una sola.
Hacemos un razonamiento lineal, si B caus A y a
la vz fue causado por C y ste fue producto de la
accin de D si corregimos D evitamos A.
Pueden existir varias Causas Raz .
Frecuentemente distraemos esfuerzos en buscar
soluciones y no las Causas.

EL MITO DE LA CAUSA RAIZ
El razonamiento lineal, si B caus A y a la vz fue

causado por C y ste fue producto de la accin de D
si corregimos D evitamos A.
A B C D

LA REALIDAD Y EL SENTIDO COMUN
Nuestras acciones son guiadas segn nuestras

creencias, principios y valores.
El sentido comn es el sentimiento o la percepcin
COMUN del resto de la gente.
Esta Percepcin se maneja en el Cerebro as:
1.Recibir datos a travs de los sentidos.
2.Procesar los atos recibidos segn los conocimientos.
3. Resolver, tomar decisiones, estrategias y acciones.
4. Obtener retroalimentacin y aumentar el conocimiento.

USO DE LOS PARADIGMAS
Uno de los factores que limitan las acciones de
Investigacin es la aplicacin de Paradigmas para
justificar o explicar nuestas actitudes.
Constantemente comparamos lo que observamos con
nuestros esquemas internos, si se parecen nos gustan.
Le damos mas valor a sta comparacin que a los hechos.
Los paradigmas estan internalizados en las bases de
conocimientos y debemos sutituirlos por otros conceptos.
La habilidad que desarrollemos para quitar PARADIGMAS
permitir un mejor desempeo en Investigacin.

NARRACION SECUENCIAL
Desde el inicio de la humanidad la narracin secuencial.
El quien, como, cuando y donde.
Esta informacin tambin se presenta en forma lineal o
secuencial.
Gran porcentaje de informes y reportes de Investigacin
son narraciones secuenciales de hechos.
Generalmente porque no hay destrezas de investigacion
y se cumple el requisito de llenar un formulario.
Se leer una descripcin detallada de hechos, pero no
encontraremos CAUSAS.
Mientras la cultura es mas ganada a la narracin
secuencial ser mas dificil encontrar causas.

PENSAMIENTOS JERARQUIZADOS
Desde el inicio de la humanidad la narracin secuencial.
Evidencia
EFECTO
Encontrada y
Detectado en la Obtencin
Registrada en
de Informacin
el Lugar
PORQUE?
CAUSA
De la condicin o Acciones Fsicas
circunstancia que caus de las Evidencias
el EFECTO
CONFIRMACION
Por versiones de testigos,
Hiptesis o ev. fisicas.
CADA EFECTO TENDRA UN REGISTRO DE:
1. EVIDENCIA
2. ACCION QUE PROVOCO EL EFECTO
3. CAUSA DEL EFECTO
4. CONFIRMACION TESTIMONIAL O
HIPOTETICA.
El mtodo de Causa/Efecto Accin
Las Causas son EFECTO CAUSA
ahora EFECTOS: CONFIRMACION
PORQUE?
EFECTO PORQUE? Evidencia
Accin
PORQUE? EFECTO CAUSA
PORQUE?CONFIRMACION
PORQUE? Evidencia
Accin
EFECTO CAUSA
PORQUE?CONFIRMACION
EFECTO PORQUE? Evidencia

Accin
PORQUE? EFECTO CAUSA
PORQUE?CONFIRMACION
PORQUE? Evidencia
CAUSA
Aplicacin en un caso: CONFIRMACION
PORQUE?
EFECTO Evidencia
Accin
PORQUE? CAUSA
QUE PASO? CONFIRMACION PORQUE?
Cuando? Evidencia
Donde? Accin
Como? CAUSA
CONFIRMACION PORQUE?
EFECTO Evidencia
Accin
PORQUE? CAUSA
Evidencia
CAUSA
Ejemplo: Caida al mismo nivel
CONFIRMACION
Servicio medico PORQUE?
EFECTO Evidencia
Fractura de la Tibia
Accin
CAUSA
PORQUE? Antecedentes mdicos
CONFIRMACION
Historia Medica PORQUE?
El trabajador caminaba, a las 4 am,
por el piso 3 hacia la escalera, Evidencia
resbalo al pisar un derrame Accin
CAUSA
de lubricante y cayo, fracturandose
Lubricante en el Piso
la tibia izquierda CONFIRMACION PORQUE?
EFECTO Evidencia
Resbalon del Trabajador
Accin
PORQUE? CAUSA
Falta de Iluminacin
Evidencia
CAUSA
Ejemplo: Transferido de otra rea
CONFIRMACION
Supervisor PORQUE?
EFECTO Evidencia
Trabajador en ese sitio
Accin
CAUSA
PORQUE? Acortaba camino por atajo
CONFIRMACION
El trabajador caminaba, a las 4 am, Versin Testigos PORQUE?
por el piso 3 hacia la escalera, Evidencia
resbal al pisar un derrame Accin
de lubricante y cay, fracturndose CAUSA
Tomando Lecturas
la tibia izquierda CONFIRMACION PORQUE?
EFECTO Evidencia
Que estaba haciendo
Accin
PORQUE? CAUSA
Tomando Muestras
Evidencia
El mtodo de Causa/Efecto CAUSA
Ejemplo: Derrame del recipiente
CONFIRMACION
PORQUE?
EFECTO
Caida al mismo nivel Evidencia
PORQUE?
Accin
CAUSA
Fuga de manguera o lnea
CONFIRMACION
PORQUE?
EFECTO Evidencia
Lubricante en el Piso PORQUE? Accin
CAUSA
Abandonado en el sitio
Evidencia
Accin
EFECTO CAUSA
Sistema desenergizado
Falta de Iluminacin PORQUE? CONFIRMACION PORQUE?
Evidencia
Ejemplo:
CAUSA CAUSA
Antecedentes mdicos
Antecedentes mdicos
PORQUE?
CAUSA
Caida al mismo nivel
CAUSA
Cada al mismo nivel
PORQUE?
CAUSA CAUSA RAIZ

Fuga de manguera o linea Fuga de manguera
PORQUE? o lnea
CAUSA CAUSA RAIZ

Sistema desenergizado Sistema
PORQUE? desenergizado
Las CAUSAS RAIZ, segn ste mtodo, es cuando

ya no podemos encontar respuestas, o las respuestas
generan mas preguntas, a los PORQUE?.

Identifique las Acciones Correctivas de acuerdo a cada
CAUSA RAIZ.
Implemente las Acciones Correctivas recomendadas.
Ejemplo:
Causas Raz Acciones Correctivas
Cambio de las
Fuga de manguera mangueras por las apropiadas
o linea y de acuerdo a las
especificaciones
Asegurar mediante candados

Sistema o sistemas de boqueo elctrico
desenergizado que la alimentacin de
energa no se interrupa.
Anlisis de Causa Raz
Este anlisis es una particularidad del anterior

porque enfatiza sobre las preguntas de PORQUE?.
Es aplicable a los accidentes con lesiones
personales.
Podemos hacer una aproximacin de su
aplicacin usando las codificaciones de la Norma
COVENIN 474.
Cuando hay mas de un trabajador lesionado, debe
hacerse el anlisis para cada uno por separado.
Mtodo de Causa Raz
NORMA COVENIN 474
TIPODE
DE TIPODE
DE PARTEDEL
PARTE DEL
AGENTE TIPO TIPO CUERPO
AGEN TE ACCIDENTE LESION CUERPO
ACCIDENTE LESION AFECTADA
AFECTADA
CAUSA CAUSA
DIRECTA RAIZ
ACTO CONDICION FACTORES FACTORES

INSEGURO INSEGURA PERSONALES ORGANIZACIONALES
ACCIONES
PREVENTIVAS
Mtodo de Causa Raz
AGENTE
1100 Generador de Energia 3100 Recipientes 6100 Animales
1200 Sistemas de Trasmisin 3200 Equipos/secado,Calentamiento 6200 Productos Alimenticios
1300 Mq.para Trabajo en Metal 3300 Equipos de Refrigeracin 6300 Drogas y Medicinas
1400 Mq.Trab. Madera y Similares 3400 Instalaciones Elctricas 6400 Productos Minerales
6500 Vegetales y Productos
1500 Mquinas Agrcolas 3500 Herramientas Elctricas Manuales
Vegetales
1600 Mq. Para Trabajo en Minas 3600 Herramientas Excepto Elc.
6600 Mobiliario y Equipos de
1700 Mq. Para Ind. Plstica Manuales Oficina
1800 Mq. Para Ind. Txtil 3700 Escaleras, Rampas Mviles 6700 Transportadores
2100 Aparatos de Izar 3800 Andamios 6800 Agentes Infecciosos y
2200 Medios de Transp./Ferrea 4100 Explosivos Parasitarios.
2300 Medios de Transp. Rodante 4200 Polvos, Gases, Lquidos 6900 Vestuarios
no Ferrea 4300 Fragmentos Volantes 7000 Carbn, Petrleo y
2400 Medios de Transp. Areo 4400 Ispos o Sustancias Radictivas sus derivados
2500 Medios de Transp. Acuticos Radiaciones Ionizantes y no 7100 Artculos de Metal no
Identificados en otra parte.
2600 Otros Medios de Transporte Ionizantes
9900 Otros Agentes no
4500 Otros Materiales
Identificados en otra parte.
5100 Amb.Trabajo en el Exterior
5200 Amb. Trabajo en el Interior
5300 Subterrneos
Mtodo de Causa Raz
TIPO DE ACCIDENTE
1100 Golpeado Contra

1200 Golpeado Por
1300 Cada de Objetos
1400 Pisar Sobre
1500 Cada de Diferenre Nivel
1600 Cada de un Mismo Nivel
1700 Atrapado en , Debajo, Entre o Por
1800 Contacto con Objetos Filosos, Punzantes
1900 Contacto con Corriente Elctrica
2000 Contacto con Sustancia Nciva
2100 Contacto con Temperatura Extrema
2200 Esfuerzos Excesivo o Movimientos Violentos
2300 Mordido o Picado
2400 Explosin
2500 Contacto con Sustancia Radioactiva
2600 Friccin
2900 Otra forma de Accidente, no clasificado.
Mtodo de Causa Raz
NATURALEZA DE LA LESIN
1100 Hernia 3100 Efectos de la presin atmosfrica

1200 Dermatopata 3200 Efectos de otras causas externas
1300 Fracturas 3300 Ahogamiento por sumercin
1400 luxaciones 3400 Asfixia y estrangulacin
1500 Esguinces, Torceduras
1600 Traumatismo Intracraneal 3500 Efectos nocivos de la electricidad
1700 Lesiones Internas del Trax, bdomen y 3600 Lesiones multiples de naturaleza
pelvis diferente
1800 Heridas 3700 Ciertos efectos adversos no clasificado
1900 Amputaciones y Enucleaciones. 2500 Envenenamiento por drogas,
2000 Traumatismos Superficiales
2100 Contusiones y Aplastamientos mdica,mentos y productos.
2200 Efecxtos de un Cuerpo extrao que entre 2600 Efectos txicos de sustancias de
por un orificio. procedencia no medicinal.
2300 Quemaduras 2700 Efectos nocivos de las radiaciones
2400 Traumatismos de los nervios y de la mdula
2800 Efectos del fro
espinal.
2900 Efectos del calor y de la luz.
3000 Traumatismo sonoro
Mtodo de Causa Raz
PARTE AFECTADA
1100 Cabeza/Cara 1516 Dedos
1100 Cuero cabelludo 1517 Miembro inferior, ubicaciones mltiples
1111 Regin crneana 1590 Mimbro inferior, ubicaciones no identificadas
1112 Cerebro ( no especificadas en otra parte)
1113 Ojo(s) incluye la rbita y nervio ptico 1600 Ubicaciones mltiples
1114 Oreja(s) 1610 Cabeza y tronco, cabeza y miembros superiores
1115 Odo(s) medio o inferiores.
1116 Odo(s) interno 1611 Tronco y miembros superiore o inferiores
1117 Narz( incluidas fosas nasales y olfato) 1612 Dos o ms miembros
1118 Boca(incluye labios, dientes, lengua y 1613 Otras ubicaciones mltiples
sentido del gusto. 1690 Ubicaciones mltiples no especificadas
1119 Mandbula(incluye barbilla) 1700 Lesiones generales(Sistemas orgnicos)
1120 Cara, ubicaciones mltiples
1710 Sistema circulatorio en general
1121 Cara, ubicaciones no especificadas.
1711 Sistema respiratorio en general
1122 Cabeza, ubicaciones mltiples
1190 Cabeza, ubicaciones no especificadas. 1712 Sistema digestivo en general
1500 extremidades inferiores 1713 Sistema excretor(riones, vejiga,intestinos)
1510 Cadera (no incluye la cintura pelvica) 1714 Sistema nervioso en general
1511 Muslo 1790 Lesiones generales no especificadas
1512 Rodilla 1800 Partes del cuerpo no especificada
1513 Pierna 1900 Ubicacin no especificada
1514 Tobillo
1515 Pies (excepto los dedos)
Mtodo de Causa Raz
CAUSA DIRECTA
ACTO INSEGURO
1100 Efectuar trabajos de Mantto. a 2100 Operar o trabajar a velocidad insegura
equipos en operacin. 2200 Adoptar posicin o postura insegura
1200 No usar equipo de proteccin
2300 Conducir vehculos en forma insegura
personal
2400 Depositar, mezclar, combinar en forma
1300 Uso inadecuado o impropio de
insegura
equipo de proteccin personal.
1400 No usar vestimenta apropiada 2500 Usar equipo defectuoso (se refiere
a equipo rotulado como defectuoso y
1500 No proteger y/o prevenir
obviamente defetuoso)
1600 Distraer, molestar, asustar.
2600 Ejecutar trabajos con equipos
1700 Uso inadecuado de equipos
impropiamente asegurados
1800 Uso inadecuado de manos u otras
partes del cuerpo 2700 Actos inseguros no clasificados aqu.
1900 No prestar atencin al caminar o a los 2800 Ningn acto inseguro
alrrededores 2900 Sin clasificar, datos insuficientes.
2000 Hacer ineficaces los dispositivos de
Seguridad
Mtodo de Causa Raz
CAUSA DIRECTA
CONDICION INSEGURA
1100 Defectos de los agentes.

1200 Inadecuadamente protegido/resguardado.
1300 Falta de equipo de proteccin personal. Equipo de
proteccin personal defectuoso.
1400 Vestimenta inadecuada para la clase de trabajo.
1500 Riesgos ambientales.
1600 Procedimiento inseguro.
1700 Almacenamiento inseguro de materiales, equipos y
sustancias peligrosas.
1800 Riesgos ambientales de trabajos en exteriores.
1900 Condicin insegura no clasificada aqu.
Mtodo de Causa Raz
CAUSA RAIZ
FACTORES PERSONALES FACTORES ORGANIZACIONALES
1. Capacidad Fsica / Fisiolgica 8. Supervisn y Direccin Deficiente

Inadecuada. 9. Ingeniera Inadecuada
2. Capacidad mental/Sicolgica 10. Deficiencia en las Adquisiciones
Inadecuada 11. Mantenimiento Deficiente
3. Tensin Fsica o Fisiolgica 12. Herramienta y Equipo Inadecuado
4. Tensin Mental o Sicolgica
13. Normas de Trabajo Deficientes
5. Falta de Conocimiento
14. Uso y Desgaste
6. Falta de Habilidad
15. Abuso y Maltrato
7. Motivacin Deficiente
16. Adiestramiento Operacional
17. Adiestrameinto en Seguridad.
Mtodo de Causa Raz
ELEMENTOS PARA EVITAR LA RECURRENCIA
1. LIDERAZGO Y ADMINISTRACION 12. PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO

SEGURO
2. RESPONSABILIADES Y AUTORIDAD 13. HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL
3. PLANES Y OBJETIVOS 14. REQUERIMIENTOS LEGALES Y
NORMATIVOS
4. MEDICION Y CONTROL DE DESEMPEO
15. CONTRATISTAS PROVEEDORES Y
5. MANEJO DE RIESGOS Y PELIGROS VISITANTES
6. INTEGRIDAD DE PLANTA Y EQUIPOS 16. REVISIONES, AUDITORIAS E
INSPECCIONES
7. DISEO Y CONSTRUCCION 17. PLAN DE EMERGENCIAS Y
8. ADIESTRAMIENTO Y COMPETENCIA CONTINGENCIAS
18. MANEJO DE PRODUCTOS
9. COMPORTAMIENTO SEGURO EN EL PELIGROSOS.
TRABAJO Y PARTICIPACION DEL 19. GESTION DE CAMBIOS
TRABAJADOR 20. MANEJO DE SUSTANCIAS
PELIGROSAS
10. COMUNICACIONES 21. GERENCIA DE RIESGOS CRTICOS
11. ACCIDENTES / INCIDENTES E DE SEGURIDAD
INCUMPLIMIENTOS
Mtodo de Causa Raz
El trabajador caminaba, a las 4 am, por el piso 3 hacia la escalera,
Ejemplo
resbalo al pisar un derrame de lubricante y cayo, fracturandose
la tibia izquierda
ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA

1700
1900 CODIFICACION
CONDICION INSEGURA
ACCIONES CORRECTIVAS 1500
1,-
2`-
3`-
4`-
FACTORES PERSONALES FACTORES
7
5`- ORGANIZACIONALES
6`- 11

ORGANIZACIONALES
Mtodo de Causa Raz
Ejemplo
CODIFICACION
ACTO INSEGURO: CONDICION INSEGURA
ACTO INSEGURO: CONDICION INSEGURA

ACCIONES CORRECTIVAS
1,-
2`-
3`-
4`-
5`- ORGANIZACIONALES
6`-

ORGANIZACIONALES
Mtodo del Instituto Internacional

de Control de Prdidas (DNV)
Desarrolla el esquema de la causalidad de

Bandose en la bsqueda de las Causas
(Bsicas, inmediatas y raz) y establecer
acciones correctivas considerando ajustes
en el Sistema de Gestin de Seguridad.
LAS TRES CAUSAS
Procedimientos deficientes
Factores personals
Factores Ambientales, etc. Causas Raz
Acto Causas Bsicas Condicin

Inseguro Insegura
Liberacin no prevista
de Energa y/o materiales ACCIDENTE/INCIDENTE
Peligrosos Lesiones Personales
sas as Daos Materiales
a u at
C edi
m
In

ACCIDENTE
INCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS 1 2 3
CAUSAS BASICAS 1.1 1.2 2.1 3.1
CAUSAS RAIZ 1.1.1 1.2.1 2.1.1 2.1.2 3.1.1

TIPO DE
ACCIDENTE CAUSAS CAUSAS
COVENIN 474 INMEDIATAS BASICAS
ACCIONES ACCIONES
NECESARIAS CAUSAS
RECOMENDADAS
PARA EL RAIZ
EJEMPLOS
CONTROL
Mtodo de ILCI
Ejemplo
la tibia izquierda
CAUSAS CAUSAS CAUSAS

INMEDIATAS BASICAS RAIZ
Mtodo de ILCI
Ejemplo
la tibia izquierda
ACCIONES NECESARIAS ACCIONES

PARA EL CONTROL RECOMENDADAS
Esta tcnica enfatiza un cambio para corregir

las causas.
Se analiza la forma de corregir las causas.
Considera que todas las causas son
resultados anticipados por cambios.
Analiza los cambios para determinar sus
efectos.
Indice
Estos son los pasos a seguir en ste mtodo:

Definir el Problema, que sucedi.
Establezca las normas y procedimientos , Que es lo
que debi hacerse.
Identifique, localice, y describa los cambios en los
procedimientos o normas (que, cuando, donde y su
alcance).
Especificar lo que fue y no fue afectado.
Identifique plenamente los cambios.
Haga una seleccin de las causas mas probables.
Indice
ACCIONES CORRECTIVAS
Las recomendaciones deben tener un fundamento.

Causas Inmediatas.
Causas Bsicas.
Causas Raz.
Uso de los datos de las Bases de Datos internas o
externas, nacionales o internacionales.
http://www.osha.gov/cgi-bin/inv/inv1
EL INFORME DE INVESTIGACION
El Informe del accidente/incidente debe estar

dirijido hacia el aprendizaje del hecho para Evitar su
recurrencia.
Use los formatos de Investigacin de la Empresa, si

la valoracin del hecho requiere un informe amplio
aplique las tcnicas mencionadas en esta seccin.
Las recomendaciones formuladas deben evaluarse

bien y asegurar su cumplimiento.
El informe final se hace cuando las piezas del

rompecabezas estan juntas, esta armado y no
tiene inconsistencias.
La investigacin no termina hasta que se las
Recomendacones indicadas se llevan a efecto,
se cumplen o se implantan.
Informacin de base:
9 Donde y cuando ocurri el accidente.
9 Quienes y que cosas estuvieron involucradas.
9 Versiones de testigos y personal operativo.
Acerca de cmo ocurri el evento:

9 Secuencia de eventos.
9 Alcance de los daos.
9 Calificacin del accidente (COVENIN o
Valoracin interna).
9 Agente involucrado.
Quin hace el Informe:

9 Fecha de elaboracin.
9 Investigacin a cargo de quin.
9 Si existe un Comit de investigacin enumerar
los miembros, sus cargos y quin tiene el rol
de Coordinador.
Indicar a quin se le hacen llegar copias.
Sealar el grado de confidencialidad.
Contenido del informe
Datos del accidente/incidente.
Datos de los lesionados y de las lesiones.
Datos de personas involucradas.
Relacion de daos.
Relacion de Hechos previos (Antecedentes) al
accidente:
V Eventos que se desarrollaban antes del
accidente.
V Porque se estaba realizando esa actividad.
V Porque estaba ese trabajador y no otro.
V Que circunstancia hizo necesaria esa actividad.
Relato detallado de los acontecimientos.

Descripcin secuencial de quin(es) y como se
desarrollan los hechos (documentados y
evidenciados).
Narracin cruda y entendible de como pas todo,
sin emitir juicios ni opiniones.
Describir hechos posteriores.

Relato de las consecuencias operativas del
hecho y que pueden arrojar datos sobre
las causas.
Incluir aspectos que no sean inmediatos.
No es necesario descripcin de la atencin
mdica, a menos que aporte datos para la
investigacin o el apoyo mdico pueda
mejorarse.
Hechos Relacionados con el accidente.

Adiestramiento operacional o de seguridad de
las personas involucradas.
Datos tcnicos de equipos o sustancias.
Records de manteniminto o de fiabilidad.
Proveedores, Almacenaje.
Accidentalidad previa (del lesionado, Supervisor,
en ese sitio y accidentes/incidentes similares).
Causas del accidente/incidente.
Escribir solamente las causas, evitando

hacer referencia a los hechos, pero deben
tener soportes en el relato detallado.
Separar Causas Bsicas, Inmediatas y Raz
Recomendaciones.
Se corresponden con cada Causa.
Pueden hacerse mas de una
recomedacin por cada causa.
Evite emitir recomendaciones con
sanciones disciplinarias.
Anexos con documentos, versin de los
testigos, fotos, dibujos, reportes.
REGISTROS LEGALES
Reporte al Seguro Social
Informe al Ministerio del Trabajo
Acciones en caso de accidente FATAL.

Acordonar el lugar del accidente.
Evite presencia de curiosos.
Tome fotos de los alrededores.
Localice a compaeros de Trabajo.
Reuna a los Testigos y pida a cada uno
una declaracin escrita y firmada.
No mueva el cuerpo.
Notifique al CICPC.
Inicie la recopilacin de Documentos.
Abra una carpeta para los Documentos.
Documentacin en caso de accidente FATAL.
Accidente/Incidente
N Documento FATAL Grave Leve
1 Reportes de los presentes en el sitio. X X X
2 Declaraciones. X X
3 Fotos. X X
4 Entrevistas. X X
5 Formacin de Comit de Investigacin. X X
6 Datos tcnicos del equipo o sustancias. X X X
7 Historial de los equipos. X X X
8 Historial del involucrado X X
9 Induccion y adiestramientos. X X X
10 Anlisis de Riesgos en el Trabajo (ART). X X X
11 Permiso de Trabajo Seguro (PTS) X X X
12 Permisos de Espacios Confinados X X
13 Declaracin a CICPC. X
14 Notificacion de Riesgos. X X
15 Lista de chequeo de documentos. X X X
16 Declaraciones a las empresas de Seguros X X
17 Declaraciones al Min Trabajo X
18 Declaraciones al Seguro Social X X
19 Planilla 14-02 de Inscripcin en el SSO. X X X
Indice
Discusin
Causas Directas (fuentes de energa,
materiales peligrosos).
Causas Indirectas (actos y condiciones
inseguras).
Causas Raz (Gerencia, factores personales o
ambientales).
MEDIDAS ADMINISTRATIVAS
INICIO
SI Accidente/Incidente
Grave o Fatal
?
NO
Supervisor Responsable
Llena el Reporte de
Accidente/Incidente
Supervisor Inmediato
Seguridad Industrial
Requiere Informe SI
?
Comit de Investigacin
NO
Actualizar Base de datos
FIN
Indice
MEDIDAS ADMINISTRATIVAS
ANALISIS DE DATOS
Estructura de base de Datos en Excel
Accidentes
Datos del Accidentado
Datos del Accidente
ANALISIS DE DATOS
Accidentes
Codificacin 474 COVENIN
Datos relacionados
ANALISIS DE DATOS
Ejemplo de Informacin obtenida.
Accidentes por mes, por area y por tipo
9
Celda
Galpon
Zona A
Entrada
Muelle
Digestor
Planta
Patio 1
Abril - 2001 SPT Abril - 2001 CPT

Diciembre - 2000 SPT Diciembre - 2000 CPT
Indice
ANALISIS DE DATOS
Bases de datos
Codificacin y clculo de ndices

segn Norma COVENIN 474
Indice
BIBLIOGRAFIA
1. Risk Assessment: Why &What You Need to Know, Part 2: Getting Started Methodology, Bruce
W.Main, American Society of Safety Engineers (ASSE), Anaheim, CA, 2001.
2. Manual de Seguridad Industrial en Plantas Industriales Qumicas y Petroleras, J.M. Storch de
Gracia, edit. Mc Graw Hill, 19987.
3. NTP 333: Anlisis probabilstico de riesgos: Metodologa del "rbol de fallos y errores", Piqu A.,
Toms, Cejalvo L. , Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales, Espaa 1999.
4. A New Wave in Accident Prevention, Dean L. Gano, American Society of Safety Engineers
(ASSE), Anaheim, CA, 2001.
5. Frank E. Bird, Jr., George Germain, Practical Loss Control Leadership, Loganville GA,
International Loss Control Institute, 1992.
6. Frank E. Bird Jr., Lawrence E. Schlessinger, Safe-Behavior Reinforcement, Journal of the ASSE,
June 1970.
7. United Kingdom Health and Safety Executive, Successful Health and Safety Management,
London, The Stationery Office, 1997.
8. Kathy E. Adams, Accident Investigation Reports What are Your Lawyers Afraid Of?l.,
Proceedings of the 38 th Annual Professional Development Conference, ASSE, 1999.
9. Recognizing and Replacing a Fault-Finding Injury Reporting System, Cait Casey, B.A., ARM,
Emma Lewark, B.S.` Don Michels, B.S., Patricia Senecal, B.A. , American Society of Safety
Engineers (ASSE), Anaheim, CA, 2001.
10. Akhmad S., Roy D., CONSTRAINT-RESPONSE THEORY OF
CONSTRUCTION ACCIDENT CAUSATION, Designing for safety and health conference, June 2000,
UK
CONSTRAINT-RESPONSE THEORY
e-mail: Akhmad.Suraji@stud.umist.ac.uk e-mail: Roy.Duff@umist.ac.uk
Designing for safety to prevent accidents during construction, requires a
comprehensive understanding of why accidents happen and their causation
processes. theory of accident causation for the construction industry,
representing the underlying and complex interaction of factors in the causation
process. The theory describes multiple paths of constraints and responses
experienced by all parties involved, from project conception, through design
and construction, which may generate situations or conditions to lead to
increasing risks of accident. It maps causal factors of accidents: distal factors
and proximal factors, which may be generated by clients, clients team,
designers, contractors and subcontractors as well as operatives. These factors
are taken into account as contributory factors to lead to disturbances of plant or
equipment, structures or temporary structures, operatives, materials, services,
ground and other facilities. Distal factors classified as project conception
constraints, client responses, project design constraints, designer responses,
project management constraints, project management responses, construction
management constraints, construction management responses, sub-contractor
constraints, sub-contractor response, and operative constraints are presented.
Proximal factors classified as inappropriate construction planning, inappropriate
construction control, inappropriate construction operation, inappropriate site
condition, and inappropriate operative action are also described and validated
b t d i d f id t i ti ti id d b UK H lth & S f t

Acc Investigacion

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Acc Investigacion

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

TECNICAS PARA

1. Definir el alcance de la investigacion de todos los

Es la posibilidad de que un accidente/incidente

Es la persona que tiene responsabilidad directa

Estas entrevistas deben hacerse al trabajador

PORQUE INVESTIGAR LOS ACCIDENTES

Para determinar como y porque

Desde el punto de vista del Sistema de Gestin de

De acuerdo a lo establecido en la Norma COVENIN

Los incidentes, porque nos ponen en la pista de un

Recordemos siempre que segn la definicin de la

La importancia de la investigacin radica en que tanto

Para determinar cuales accidentes/incidentes

La valoracin ser realizada de acuerdo al siguiente

FRECUENCIA LEVE MODERADO ALTO GRAVE

Las Valoraciones sombreadas son las que

Por ello parece conveniente que la investigacin,

La propuesta, implantacin y control de las medidas

El empleador debe preparar un reporte e informe y

Las Leyes y normas venezolanas establecen:

Es la persona que ha demostrado ante la autoridad

Las Leyes y normas venezolanas establecen:

4.10. INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES.

4.10.1.1 El Supervisor inmediato del acccidentado,

Las Leyes y normas venezolanas establecen:

Las Leyes y normas venezolanas establecen:

Los accidentes y enfermedades profesionales deben

Las Leyes y normas venezolanas establecen:

El patrono dar cuenta a la respectiva Inspectora del

Las Leyes y normas venezolanas establecen:

Son Obligaciones del EMPLEADOR.

En oportunidades los Accidentes/incidentes

Los lineamientos para la designacin y

Cuando se designa un Comit de Investigacin

Los resultados se consolidan en reuniones de

Plan de Respuesta a Emergencias.

Reporte del Accidente.

Todo Accidente/Incidente debe ser reportado por el

Examinar el lugar de los hechos.

Analizar evidencias fsicas

Busque por todo el sitio involucrado en el

Tome nota de la ubicacin exacta del

Analizar evidencias fsicas

Indage acerca de los testigos presenciales y de

Analizar evidencias fsicas

Busque huellas de trayectorias y otra evidencias

Solicite documentacin sobre procesos,

Recolecte la mayor cantidad de informacin

Buscar las causas

Para ello, seguir la secuencia de la cadena

El Informe del accidente/incidente debe estar dirijido

Las recomendaciones formuladas deben evaluarse

El informe debe contener, por lo menos:

Datos del accidente/incidente.

Datos de personas involucradas.

Anlisis de Riesgos en el Trabajo (AST)

El Anlisis de Seguridad en el Trabajo (AST) forma

Adoptar o proponer medidas correctivas:

Medidas que pueden tomarse en el corto y mediano

Las medidas a corto plazo deben implantarse de

Estas medidas deben ser propuestas por los

Adoptar o proponer medidas correctivas:

Evite caer en la tentacin de emitir recomendaciones

En lo posible, EVITE hacer recomendaciones