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2006 Presses de lUniv ersit du Qubec

dif ce Le Delta I, 2875, boul. Laurier, bureau 450, Qubec, Qubec G1V 2M2 Tl. : (418) 657-4399 www .puq.ca
Tir de : Biologie de lallaitement, M. Beaudry, S. Chiasson, J. Lauzire, ISBN 2-7605-1395-5 D1395N
Tous droits de reproduction, de tr aduction et dadaptation rser vs
PRESSES DE LUNIVERSIT DU QUBEC
Le Delta I, 2875, boulevard Laurier, bureau 450
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Tous droits de reproduction, de tr aduction et dadaptation rser vs
Micheline Beaudry
Sylvie Chiasson
Julie Lauzire

Prface de
Michael C. Latham

2006
Presses de lUniversit du Qubec
Le Delta I, 2875, boul. Laurier, bur. 450
Qubec (Qubec) Canada G1V 2M2

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Tous droits de reproduction, de tr aduction et dadaptation rser vs
Catalogage avant publication de Bibliothque et Archives Canada

Beaudry, Micheline

Biologie de lallaitement : le sein, le lait, le geste

Comprend des rf. bibliogr.

ISBN 2-7605-1395-5

1. Allaitement maternel. 2. Lactation. 3. Lait de femme. 4. Nourrissons


Alimentation. 5. Nourrissons Sant et hygine. I. Chiasson, Sylvie, 1956- .
II. Lauzire, Julie. III. Titre.

RJ216.B39 2006 613.2'69 C2005-941902-4

Nous reconnaissons laide f nancire du gouvernement du Canada


par lentremise du Programme daide au dveloppement
de lindustrie de ldition (PADI) pour nos activits ddition.
La publication de cet ouvrage a t rendue possible
avec laide f nancire de la Socit de dveloppement
des entreprises culturelles (SODEC).

Mise en pages : Infoscan Collette Qubec


Couverture : Richard Hodgson

1 2 3 4 5 6 7 8 9 PUQ 2006 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation rservs
2006 Presses de lUniversit du Qubec
Dpt lgal 1er trimestre 2006
Bibliothque nationale du Qubec / Bibliothque nationale du Canada
Imprim au Canada

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PRFACE

C e livr e ser a utile diver s pr ofessionnels de la sant (pdiatres,


obsttriciens, infirmi es, sages-femmes, nutritionnistes et autr es) de mme
qu tous ceux qui sintr essent lallaitement et qui possdent quelques
notions de biolo gie. Il naur ait peut-tre pas t ncessair e au Canada et
dans dautres pays nordiques il y a quelques gnrations, lorsque la culture
de lallaitement tait bien ancre et que la plupart des mr es allaitaient
leurs bbs, parfois dur ant une longue priode . Ctait lpoque o sou-
vent les nouvelles mres avaient vu des femmes de leur famille ou dautr es
femmes allaiter puisque cette pr atique tait tout fait cour ante. Les inter-
venants dans le secteur de la sant appuyaient cette coutume et se ser -
vaient des connaissances biologiques et mdicales existantes pour soutenir
les mres et les nouveau-ns.
Puis vinrent la mdicalisation, tant de laccouc hement que de lali-
mentation du nouveau-n, ainsi que la pr oduction industrielle et le mar -
keting des substituts du lait maternel annoncs parfois, tort, comme de
vritables quivalents du lait humain. Sensuivit un dclin marqu des taux
et de la dure de lallaitement. Mais depuis quelques dcennies, dans plu-
sieurs pays industrialiss, on assiste un r etour de lallaitement comme
mode dalimentation privilgi des nouveau-ns de mme qu un foison-
nement de la r echerche sur de nombr eux aspects de lalimentation infan-
tile. Cet intrt pour lallaitement est le plus souvent r evendiqu au nom
des bienfaits de lallaitement alor s quen ralit il souligne les effets

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VIII Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

ngatifs du non-allaitement ou de lusa ge des prpar ations pour nour -


rissons. En effet, lallaitement tant la norme biolo gique, il na pas tr e
suprieur ou avantageux . Cest en ce sens que ce manuel complet
arrive point nomm et r evt une telle importance .
Il ne sa git ni dun guide pr atique sur lallaitement ni dun tr ait
clinique sur lalimentation du nourrisson. Les auteur es ont soigneusement
dpouill la littr ature et adr oitement intgr linformation pertinente
dans la trame de leur texte. Elles ont ainsi clairement dmontr que lallai-
tement, quel que soit laspect e xamin, est e xtrmement diffrent de lali-
mentation au biberon avec une prpar ation pour nourrissons, et ce , mme
dans les grandes villes des pays industrialiss. Les diffrences entre lallai-
tement et les autres mthodes dalimentation du nourrisson e xamines ont
trait la fois au processus de synthse et de scrtion du lait, la compo-
sition du lait (nutriments, facteur s bioactifs, etc.) et aux rper cussions du
mode dalimentation du jeune enfant sur sa sant et son dveloppement.
On y apprend ainsi que les bienfaits de lallaitement se rper cutent mme
ladolescence et lge adulte, et touchent aussi bien la mre, la famille
que la collectivit.
La lecture de ce livre devrait faciliter une prise de conscience de ces
importantes diffrences entre lallaitement et les autres modes dalimenta-
tion infantile afin que plus jamais ils ne soient t aits comme des modes
quasi quivalents. Pour atteindre leur b ut, les auteures, toutes trois parti-
sanes de lallaitement mais possdant des parcours trs distincts, ont russi
conserver honntet, objectivit et rigueur scientifique dans leur p opos.
Les effets ngatifs du non-allaitement, les incertitudes qui per sistent ainsi
que les controverses y sont e xposs, toujours tays par des donnes pr o-
bantes. Dans tous les cas, les rfr ences sont indiques : le lecteur pourra
donc vrifier la sou ce dinformation et tir er ses propres conclusions.
Que le lait maternel soit le seul aliment ou le seul liquide que les
nourrissons ont besoin de consommer pendant les six pr emiers mois de
leur vie est maintenant lar gement accept par les pdiatr es (et leurs asso-
ciations professionnelles), par les organismes internationaux et mme si
sans trop denthousiasme par la plupart des dirig eants dentreprises multi-
nationales. Mais la faon de r endre lallaitement non seulement possible ,
mais galement acceptable et souhaitable pour les mr es reste problma-
tique et souvent hautement contr overse dans plusieur s parties du monde
industrialis. La question est de savoir comment encour ager et soutenir
lallaitement exclusif pendant les pr emiers mois et fair e en sorte que les
mres puissent continuer dallaiter pendant une plus longue priode . Leur

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Prface IX

dcision ce sujet est prise dans un contexte o les proccupations relatives


la sant et au dveloppement sont nombreuses et les rponses pas toujours
tranches, ce qui complique la tche des intervenants en sant. Cependant,
si linformation con vaincante prsente dans ce livr e est bien comprise ,
elle leur fournira des moyens de ra gir aux dtracteurs de lallaitement.
Bien que la plupart des professionnels de la sant sachent que lallai-
tement est le mode dalimentation optimal, la majorit nen connaissent pas
suff samment les bases scientifiques et biol giques ni ne sont conscients
de la pertinence de lallaitement dans la socit du XXIe sicle . Cet tat
de choses a des rper cussions importantes sur les femmes, les familles et
la socit. Si nous continuons insister uniquement sur la supriorit de
lallaitement, nous exerons une pression sur les femmes quand leur entou-
rage prne en gnr al linverse ; cette situation cre beaucoup de culpa-
bilit et surtout une gr ande dception c hez les femmes qui aur aient voulu
allaiter leur bb. Mais si on peut amener les pr ofessionnels de la sant
bien saisir la supriorit de lallaitement sur un terr ain qui leur est
familier (la biologie), ils adopteront sans doute une attitude plus favorable
son endr oit, ce qui faciliter a leur contrib ution aux nombr eux c hange-
ments qui doivent tre intgrs leur pr atique et len vironnement des
nouvelles familles.
De nombreux besoins doivent tr e satisfaits pour faciliter lallaite-
ment et r ecrer une cultur e dallaitement dans notr e monde industrialis.
Le prsent manuel ne prtend pas les satisfair e tous. Il de vrait toutefois y
contribuer, entr e autr es en servant de r essource pour la formation que
requirent les professionnels de la sant dans le cadr e de l Initiative des
hpitaux amis des bbs et de l Initiative des amis des bbs .
Je suis con vaincu que la plupart des lecteur s de ce livr e seront fort
impressionns par linformation prsente . Ils accr otront gr andement
leurs comptences sur les options en matir e dalimentation des nourris-
sons et ser ont en meilleur e position pour fournir des conseils judicieux
aux mres qui sinterr ogent ce sujet. Chose certaine , linfluence de ce
ouvrage se fer a sentir pendant de nombr euses annes.

Michael C. Latham, OBE, MD, MPH, FFCM


Professeur, Graduate School
Division of Nutritional Sciences
Cornell University
Ithaca, New York 14853

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a
M O T D E L A S O U S - M I N I S T RE

A u Qubec, lallaitement maternel a confirm sa place parmi le


priorits du ministre de la Sant et des Services sociaux, notamment par
sa prsence dans les Priorits nationales de sant publique 1997-2002.
Cette importance sest tr aduite par la dif fusion, en 2001, dun document,
destin lensemble des pr ofessionnelles et pr ofessionnels de la sant et
des services sociaux, intitul Lallaitement maternel au Qubec : Lignes
directrices. Ce dernier a pour b ut dassurer lexcellence de linformation
transmise la population et doptimiser le soutien of fert aux mres et aux
familles, car le messa ge transmis sur lallaitement doit tr e clair, adapt
et bas sur des rsultats scientifiques p obants. Ces lignes directrices, la-
bores sur les principes de pr otection, de soutien et de pr omotion de
lallaitement maternel, ont pour objectif gnr al daugmenter les taux
dallaitement maternel la sortie des services de maternit ainsi qu
diffrentes tapes dtermines durant la premire anne de vie de lenfant.
Elles visent dvelopper un environnement favorable pour que les femmes
et leurs familles soient soutenues dans cette e xprience de vie .
Ainsi, le dfi lanc au pe sonnel du rseau de la sant et des services
sociaux est grand. Il ne peut tr e relev sans la prsence dune formation
approprie en matire dallaitement maternel. Ce nouveau manuel, destin
aux pr ofessionnelles et pr ofessionnels, contrib uera mieux les outiller
dans leur tr avail. Tous conviendront que cette initiative , qui sassocie au
virage ministriel en matir e de prvention, cadr e parfaitement avec les
travaux du ministr e et participe certainement latteinte , entr e autr es,
de lobjectif gnr al des lignes dir ectrices. En outr e, cette initiative a le

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XII Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

mrite davoir t prise par des per sonnes qualifies qui ont acquis un
expertise en matir e dallaitement maternel, et cela se tr aduit par un
manuel dune gr ande rigueur, e xtrmement bien document, au contenu
riche et complet.
Dans une perspective gouvernementale de pr otection et de soutien
lallaitement maternel, il est essentiel, voir e primordial, de pouvoir comp-
ter sur un tel ouvr age. En tant que sous-ministr e adjointe la Dir ection
gnrale des services sociaux au ministr e de la Sant et des Services
sociaux, je suis donc honore de souligner lapport de ce manuel novateur
sur lallaitement maternel, unique dans le monde fr ancophone. Je profit
de cette trib une pour applaudir linitiative e xemplaire des auteur es et
leur souhaiter de multiples rditions !

Rene Lamontagne
Sous-ministre adjointe
Direction gnrale des services sociaux
Ministre de la Sant et des Services sociaux

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REMERCIEMENTS

P lusieurs personnes ont particip la ralisation de cet ouvrage. Dabord,


les membres du comit consultatif scientif que qui nous ont gnreusement
fait bnficier de leur xpertise pour en rviser les di verses v ersions et
veiller nous g arder dans la bonne v oie. Nous les mentionnons en ordre
alphabtique, car leurs contrib utions sont aussi importantes les unes que
les autres.
Madame Suzanne Dionne, omnipraticienne au CSSS de la Haute-
Yamaska, pionnire en allaitement au Qubec, prsidente du comit qui a
labor les lignes directrices du ministre de la Sant et des Services
sociaux (MSSS) en allaitement et membre du Comit qubcois en allai-
tement, est frquemment appele, par lUNICEF , pour mener la formation
sur lInitiative des amis des bbs (IAB) dans dautres pays. Suzanne est
probablement la plus ardente promotrice silencieuse de lallaitement
dans la pro vince depuis dj bon nombre dannes et cest a vec ce mme
calme quelle nous a solidement appuyes.
Madame Louise Dumas, professeure de prinatalit en science s
inf rmires lUni versit du Qubec en Outaouais, membre du comit de
travail sur la recherche au Comit qubcois en allaitement et matre v a-
luatrice pour lIAB, est en quelque sorte une pionnire en allaitement
parmi les infirmires au Qubec. Elle a mis au point et alid les indica-
teurs dvaluation des divers centres de sant au Qubec en vue de la cer -
tif cation Amis des bbs et form les premires v aluatrices IAB

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XIV Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

francophones au Canada. Elle sest entre autres assure toujours a vec le


sourire que lon rpondait aux besoins des infirmires, elles qui ont s
souvent un contact pri vilgi avec les jeunes f amilles.
Monsieur Pierre Lv esque, obsttricien gyncologue, membre du
Comit qubcois en allaitement et du comit des maladies du sein de la
Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada (SOGC), est lun des
plus loquents porte-parole de lallaitement que lon connaisse. Son brillant
historique de lallaitement qui remonte lorigine des temps ne laisse per -
sonne indiffrent. Pierre est aussi pionnier en allaitement parmi les obs-
ttriciens gyncologues au Qubec et nous ouvre toujours d e nouvelles
perspectives.
Monsieur Jean-Claude Mercier , pdiatre, conseiller scientifique a
MSSS en matire dallaitement, membre du Comit qubcois en allaite-
ment et de son b ureau de direction, membre du Comit rgional en allai-
tement de la Capitale nationale et char g de cours pour la formation en
allaitement des tudiants de la F acult de mdecine de lUni versit Laval,
est cofondateur de la premire clinique dallaitement Qubec. L un des
rares hommes tre certifi IBCLC, Jean-Claude nous a toujours soute
nues avec une grande gnrosit.
Madame Marie-Jose Santerre, IBCLC, consultante en lactation la
Direction rgionale de sant publique de Qubec, nous accompagne depuis
les premires heures de la rdaction de cet ouvrage. Son e xprience cli-
nique auprs des mres qui allaitent, notamment la premire clinique
dallaitement Qubec, nous a aides maintenir le cap sur la pertinence.
Madame Monik St-Pierre, rpondante rgionale en allaitement
lAgence de dv eloppement de rseaux locaux de sant et de services
sociaux de la Capitale nationale, coordonnatrice du Comit rgional en
allaitement de la Capitale nationale, membre du Comit qubcois en allai-
tement et de son b ureau de direction, nous a fourni de formidables appuis
tout au long de ce priple.
Le texte de cet ouvrage a t grandement amlior grce la rvision
linguistique de madame Carole Nol. Nous ont aussi prodigu de judicieux
conseils, dans leurs domaines respectifs, les professeures Thrse Desrosiers,
Isabelle Galibois et Huguette Turgeon OBrien, du Dpartement des sciences
des aliments et de nutrition de lUni versit Laval.

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Remerciements XV

Par leur soutien financie , administratif et logistique, ont de plus


contribu la ralisation de cet ouvrage les services suivants : le Dpartement
des sciences des aliments et de nutrition de lUniversit Laval, la Direction
rgionale de la sant publique de lAgence de dv eloppement de rseaux
locaux des services de sant et des services sociaux de la Capitale natio-
nale, de mme que la Direction des services sociaux gnraux, Direction
gnrale des services sociaux du MSSS. Sans leur appui, il nous aurait t
trs difficile, oire impossible, de mener cette entreprise bonne fin
Plusieurs autres collgues ont apport leur collaboration de di verses
faons. Cest le cas de Ray Bustinza, Avrile Gagn, Stphanie Gendreau,
lizabet Helsing, Jocelyne Jones, Manon Niquette, Ghislain Proulx,
Marthanne Robson, Penn y Van Esterik et dautres qui sauront reconnatre
leur contrib ution. Nous sommes trs reconnaissantes du temps quils ou
elles nous ont consacr. Malgr tous ces bons a vis et appuis, nous demeu-
rons entirement responsables des erreurs qui subsistent sans doute dans
cet ouvrage.
Finalement, nous tenons remercier nos f amilles respecti ves pour
leur soutien et leur comprhension tout au long de la rdaction de cet
ouvrage. Un merci spcial Vincent pour ces trop nombreuses soires
passes attendre patiemment le retour de sa mre.

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a
A
AVANT-PROPOS

L a grande majorit des professionnelles a de la sant seront da vis que


lallaitement maternel est le meilleur mode dalimentation des nourrissons.
Cependant, plusieurs ajouteront oui, mais . Cette hsitation peut fort
bien se comprendre tant donn la culture dans laquelle nous baignons tous
et toutes, culture qui se reflte aussi dans la formation que reovent plusieurs
professionnelles de la sant. Jusqu rcemment par e xemple, il ntait pas
rare de voir dans les manuels de pdiatrie, dobsttrique ou de prinatalit,
une demi-page une page consacre lallaitement et des dizaine s lali-
mentation a vec des substituts du lait maternel. Il nest donc pas tonnant
que les professionnelles de la sant soient plus laise a vec lutilisation de
substituts quavec lallaitement. Signalons dailleurs que ces substituts cons-
tituent une innovation technologique entre dans les murs sans quaucune
tude nait jamais dmontr sa supriorit ni mme son qui valence avec
lallaitement pour la sant et le dv eloppement des nourrissons. Dj en
1977, le pdiatre sudois Hambraeus attirait notre attention sur ce f ait :
[] lintroduction et la commercialisation des substituts du lait maternel et
lexpansion e xplosive de lalimentation artificielle des en ants sont un
exemple extraordinaire dune grande e xprience in vivo faite sans protocole
de recherche ni groupe tmoin b.

...............
a. Dans le b ut dallger le te xte, nous pri vilgierons le fminin, bien que les propos
sappliquent autant aux professionnels ou interv enants masculins que fminins.
b. L. Hambraeus (1977). Proprietary Milk v ersus Human Milk in Inf ant Feeding ,
Pediatr Clin North Am, 24 (1) : 17, traduction libre.

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XVIII Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Aujourdhui, les tra vaux scientifiques qui saccumulent rapidemen


mettent en lumire les consquences de lalimentation artificielle. E
parallle, on cherche de plus en plus fonder toute pratique profession-
nelle sur des donnes probantes, ce qui amne dimportantes rvisions,
dune part, des recommandations pour la sant publique en matire dali-
mentation des nourrissons et, dautre part, de la formation des profession-
nelles de la sant de mme que de la pratique professionnelle en la matire.
Cest dans ce contexte que se situe le prsent manuel o nous tentons
de rsumer pour les professionnelles de la sant qui se posent des questions
ou qui dsirent en savoir plus les bases scientifiques des recommandation
actuelles en matire dallaitement et leurs retombes pour la pratique pro-
fessionnelle. Non pas que la lectrice doi ve sa voir tout ce que contient ce
manuel pour mieux promouv oir lallaitement et soutenir les mres qui
allaitent. Toutefois, sa lecture devrait lamener envisager lallaitement sous
un angle diffrent.
Cependant, loin de nous lintention de f aire de cet ouvrage une
prescription pour lallaitement. En effet, cette culture qui influence les pro
fessionnelles de la sant influence aussi les mres, et toutes ne sont pa
prtes allaiter ou allaiter aussi longtemps quon le recommande. Et
cela aussi doit tre bien compris ! Tant que lensemble de notre culture ne
changera pas, nous ne pourrons demander aux mres den assumer la res-
ponsabilit. Oui, les recommandations scientifiques sont alables pour
toute la population. Dans la pratique, il f aut toutefois faire preuve de juge-
ment et savoir reconnatre les besoins des indi vidus. Ces dcisions indi vi-
duelles doivent tre prises en toute connaissance de cause, cest--dire en
prenant conscience de leurs rpercussions. Les professionnelles de la sant
contribuent directement ou indirectement ces dcisions et au soutien que
requiert leur ralisation. Elles doi vent donc pouvoir distinguer ce que lon
fait par habitude ou par attachement culturel de ce qui est fond sur la
science. Nous esprons que ce manuel aidera les professionnelles de la
sant mieux relever ce dfi. Cest l lobjectif que nous nous somme
f x en le prparant.

Micheline Beaudry
Sylvie Chiasson
Julie Lauzire

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TA B L E D E S M A T I R E S

Prface ............................................................................................. VII

Mot de la sous-ministre ................................................................ XI

Remerciements ............................................................................... XIII

Avant-propos .................................................................................. XVII

Liste des tableaux .......................................................................... XXIX

Liste des figures ............................................................................ XXXIII

Liste des abrviations ................................................................. XXXVII

Lexique ............................................................................................ XLI

Introduction : Un peu dhistoire ................................................. 1


A Changement de culture : une priode creuse
pour lallaitement .......................................................................... 3
A Recrer une culture dallaitement ............................................... 6
changes mondiaux ....................................................................... 6
Voix des femmes ........................................................................... 8
Mobilisation croissante et reconnaissance scientifique
en faveur de lallaitement .......................................................... 8
A Cet ouvrage en contexte .............................................................. 10
A Rfrences .................................................................................... 12

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XX Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Chapitre 1
Principaux instruments, dfinitions et recommandations ... 15
A Principaux instruments internationaux ayant trait
lalimentation infantile ............................................................... 18
Code international de commercialisation des substituts
du lait maternel (1981) .............................................................. 19
Dclaration conjointe OMS/UNICEF (1989), Dclaration dInnocenti
(1990) et Initiative des hpitaux amis des bbs (1992) ........... 21
Stratgie mondiale pour lalimentation du nourrisson
et du jeune enfant (2002) .......................................................... 23
A Quelques dfinitions relatives au mode dalimentation
infantile .......................................................................................... 24
A Recommandations relatives au mode dalimentation
infantile .......................................................................................... 26
Acadmie amricaine de pdiatrie ................................................. 27
Assemble mondiale de la sant .................................................... 28
Quelques revues scientifiques ........................................................ 29
Sant Canada, Socit canadienne de pdiatrie
et Dittistes du Canada ............................................................ 30
Ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec ............. 30
Autres instances ............................................................................. 31
A Concilier les recommandations de sant publique
et la pratique ................................................................................. 32
A Rfrences ..................................................................................... 34

PARTIE 1
Le processus de lactation ............................................................ 37

Chapitre 2
Lanatomie du sein ....................................................................... 41
A Composantes du sein ................................................................... 43
Tissu glandulaire ............................................................................. 44
Tissu adipeux et tissu conjonctif ..................................................... 46
Systmes sanguin et lymphatique .................................................. 46
Innervation ...................................................................................... 47
Mamelon ........................................................................................ 49
Arole ............................................................................................. 50
A Variations anatomiques ................................................................ 50
A Conclusion ..................................................................................... 51
A Rfrences ..................................................................................... 52

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Table des matires XXI

Chapitre 3
La physiologie de la lactation .................................................... 53
A Dveloppement de la glande mammaire ..................................... 55
Embryognse ................................................................................ 56
Mammognse .............................................................................. 57
Lactognse ................................................................................... 57
Lactation ........................................................................................ 62
Involution ....................................................................................... 62
A Principales hormones de la lactation .......................................... 63
strognes .................................................................................... 64
Progestrone .................................................................................. 64
Prolactine ....................................................................................... 64
Ocytocine ....................................................................................... 66
Autres hormones ........................................................................... 67
A Mcanismes cellulaires de synthse et de scrtion du lait ..... 69
A Conclusion .................................................................................... 72
A Rfrences .................................................................................... 73

Chapitre 4
Les mcanismes de rgulation de la production lacte ....... 75
A Demande de lait (ou loffre et la demande) ............................... 77
Vitesse de synthse du lait court terme ..................................... 79
Capacit de stockage ..................................................................... 79
Degr de prlvement du lait ou degr de plnitude des seins ... 81
A Rgulation locale de la production de lait ................................. 84
Inhibiteur rtroactif de la lactation (FIL) .......................................... 85
A Mcanisme de succion ................................................................. 85
Dveloppement de la succion ........................................................ 85
Tter au sein .................................................................................. 86
tapes dune tte Exercice ........................................................ 87
A Conclusion .................................................................................... 89
A Rfrences .................................................................................... 90

PARTIE 2
La spcificit biologique du lait humain ................................. 91

Chapitre 5
Les variations normales du lait humain ................................. 95
A ge gestationnel du bb (ou dure de la grossesse) .............. 97
A ge chronologique du bb (ou stade de la lactation) ............. 100
volution rapide pendant les premiers jours .................................. 101
volution des protines ................................................................. 104

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XXII Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

volution des lipides ...................................................................... 105


volution des oligosaccharides ....................................................... 106
Quelques autres composantes ........................................................ 107
A Variations quotidiennes du lait .................................................... 108
Teneur en lipides ............................................................................ 108
Autres variations ............................................................................. 109
A Alimentation de la mre ............................................................... 110
Quantit de lait .............................................................................. 110
Qualit du lait ................................................................................ 112
Saveur et odeur du lait maternel .................................................... 120
A Conclusion ..................................................................................... 122
A Rfrences ..................................................................................... 123

Chapitre 6
La valeur nutritive du lait humain ........................................... 127
A Eau ................................................................................................. 130
A Lipides ........................................................................................... 131
Triglycrides .................................................................................... 131
Acides gras essentiels .................................................................... 132
Phospholipides ................................................................................ 137
Cholestrol ..................................................................................... 137
A Protines et substances azotes .................................................. 138
Aspects nutritionnels des protines du lait humain ........................ 139
Protines du lait humain et utilisation des nutriments .................... 144
Autres fonctions des protines ....................................................... 147
Autres substances azotes .............................................................. 149
A Glucides ......................................................................................... 151
Lactose ........................................................................................... 151
Oligosaccharides et glycoprotines ................................................ 153
A Vitamines ....................................................................................... 154
Vitamines hydrosolubles ................................................................. 154
Vitamines liposolubles .................................................................... 155
A Minraux ........................................................................................ 162
Calcium et phosphore .................................................................... 162
Autres minraux ............................................................................. 163
A Charge osmotique rnale ............................................................. 165
A Conclusion ..................................................................................... 166
A Rfrences ..................................................................................... 170

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Table des matires XXIII

Chapitre 7
Le lait humain, lallaitement et limmunit ........................... 175
A Systme immunitaire du nouveau-n .......................................... 177
Dfenses innes ............................................................................. 179
Immunit adaptative spcifique ..................................................... 179
A Contribution de la mre la protection du nourrisson
par le placenta .............................................................................. 181
A Contribution de la mre la protection du nourrisson
par son lait ................................................................................... 182
Composantes cellulaires ................................................................. 182
Composantes humorales ................................................................ 187
A Retombes de lallaitement plus long terme
pour le nourrisson ........................................................................ 198
A Conclusion .................................................................................... 200
A Rfrences .................................................................................... 201

PARTIE 3
Comment vrifier les effets
du mode dalimentation infantile ? ........................................... 205
Chapitre 8
La qualit des tudes ................................................................... 209
A Types de plans ou de protocoles de recherche ........................ 212
tudes de cohorte .......................................................................... 213
tudes cas-tmoins ........................................................................ 215
tudes cologiques ........................................................................ 216
Limites des protocoles non exprimentaux ................................... 217
A Sources de biais et moyens de les prendre en compte ............ 218
viter les biais de dtection ........................................................... 219
Ajuster les rsultats ou contrler
pour les facteurs de confusion possibles .................................... 219
Dfinir clairement les vnements, effets ou rsultats dintrt ..... 221
Dfinir clairement le mode dalimentation ..................................... 222
Ensemble de critres prciss ........................................................ 224
A Interprtation des rsultats .......................................................... 225
A Conclusion .................................................................................... 227
A Rfrences .................................................................................... 230

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XXIV Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

PARTIE 4
Les effets de lallaitement (ou du non-allaitement) .............. 231
Chapitre 9
Le mode dalimentation infantile
et les maladies infectieuses .......................................................... 235
A Morbidit infantile ........................................................................ 237
Maladies gastro-intestinales ............................................................ 237
Infections respiratoires .................................................................... 249
Otites et infections des oreilles ...................................................... 264
Quelques autres maladies infectieuses ........................................... 274
A Mortalit infantile .......................................................................... 277
En pays en voie de dveloppement ............................................... 277
En pays industrialiss ...................................................................... 280
A Conclusion ..................................................................................... 282
A Rfrences ..................................................................................... 284

Chapitre 10
Le mode dalimentation infantile
et les maladies chroniques .......................................................... 289
A Obsit .......................................................................................... 292
Revues et mta-analyses ................................................................ 292
tude prospective ........................................................................... 299
Mcanismes daction potentiels ..................................................... 300
A Diabte de type 1 (insulinodpendant) ....................................... 302
Revue ............................................................................................. 303
tudes cas-tmoins ......................................................................... 311
tude prospective ........................................................................... 313
Mcanismes daction potentiels ..................................................... 314
A Maladies cardiovasculaires ........................................................... 316
Pression sanguine ........................................................................... 316
Profil lipidique ................................................................................ 321
Mcanismes daction potentiels ..................................................... 326
A Cancers dans lenfance ................................................................ 327
Leucmies ...................................................................................... 327
Lymphomes .................................................................................... 332
Autres cancers infantiles ................................................................. 334
Cancers combins ........................................................................... 334
Mcanismes daction potentiels ..................................................... 336
A Asthme et autres maladies atopiques ......................................... 338
Mta-analyses ................................................................................. 345
Essai randomis .............................................................................. 345

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Table des matires XXV

Revues ............................................................................................ 346


Autres tudes ................................................................................ 348
Mcanismes daction potentiels ..................................................... 349
A Autres maladies chroniques ........................................................ 350
A Conclusion .................................................................................... 351
A Rfrences .................................................................................... 354

Chapitre 11
Le mode dalimentation infantile
et le dveloppement de lenfant ................................................ 359
A Dveloppement cognitif ............................................................... 361
Revue des tudes sur lalimentation infantile
et le dveloppement cognitif ..................................................... 362
Mcanismes daction potentiels ..................................................... 376
A Dveloppement physique ............................................................. 379
Croissance ...................................................................................... 379
Dveloppement moteur ................................................................. 386
Sant dentaire ................................................................................ 388
A Conclusion .................................................................................... 391
A Rfrences .................................................................................... 393

Chapitre 12
Les effets de lallaitement sur la mre .................................... 397
A Perte de poids .............................................................................. 399
Amplitude de la variation pondrale ............................................. 399
Mcanismes de rgulation du poids pendant lallaitement ............ 401
Recommandations relatives lapport en nergie
pour la femme qui allaite .......................................................... 403
A Fertilit et espacement des grossesses ou des naissances ....... 405
Infertilit associe lallaitement ................................................... 405
Mthode de lallaitement maternel et de lamnorrhe (MAMA) .. 406
Autres mthodes de contraception ................................................ 408
A Anmie ferriprive .......................................................................... 408
A Ostoporose .................................................................................. 411
A Cancers ......................................................................................... 412
Cancer du sein ............................................................................... 412
Cancer des ovaires ......................................................................... 418
A Autres rpercussions ................................................................... 420
A Conclusion .................................................................................... 420
A Rfrences .................................................................................... 421

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XXVI Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Chapitre 13
Les dimensions psychosociales de lallaitement ..................... 425
A Difficults mthodologiques ......................................................... 427
A Lien mre-enfant ........................................................................... 428
A Allaitement et attachement .......................................................... 429
A Rponse maternelle au stress ...................................................... 433
A Sentiment de bien-tre et destime de soi ................................. 434
A Fminisme et empowerment ........................................................ 435
A Mais encore ............................................................................... 437
A Rfrences ..................................................................................... 439

Chapitre 14
Les effets de lallaitement sur la famille et la socit .......... 441
A Aspect pratique ............................................................................. 443
A Aspect conomique ...................................................................... 444
conomies lies lallaitement ....................................................... 445
Cots lis lallaitement ................................................................. 448
Pour concrtiser les conomies associes lallaitement ............... 449
A Scurit alimentaire ...................................................................... 450
Potentiel de lallaitement assurer la scurit alimentaire ............. 453
Contre-indications lallaitement .................................................... 455
A Aspect cologique ........................................................................ 456
A Conclusion ..................................................................................... 457
A Rfrences ..................................................................................... 458

PARTIE 5
Quelques questions sur lalimentation infantile
associes lallaitement ............................................................... 461
Chapitre 15
Mdicaments et contaminants dans le lait maternel ............ 465
A Mdicaments ................................................................................. 468
A Drogues licites et illicites ............................................................. 472
A Contaminants et autres produits chimiques environnementaux 473
Situation des principaux contaminants proccupants ..................... 474
Effets des contaminants chez le nourrisson allait .......................... 480
A Conclusion ..................................................................................... 484
A Rfrences ..................................................................................... 486

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Table des matires XXVII

Chapitre 16
Les ajouts aux prparations commerciales ............................ 489
A Pourquoi ajoute-t-on ces substances ? ....................................... 491
A Ces allgations sont-elles fondes ? ........................................... 494
Conclusions des revues chez les enfants prmaturs ..................... 495
Conclusions des revues chez les enfants ns terme ................... 498
Explication de ces rsultats (ou de la quasi-absence de rsultats) .... 500
A Sources et innocuit des ajouts dARA et de DHA ................... 502
Les mres qui allaitent ont-elles besoin de DHA additionnel ? ...... 505
Variation du DHA dans le lait maternel associe lalimentation .. 506
Effets dun ajout de DHA lalimentation maternelle ................... 506
A Conclusion .................................................................................... 508
A Rfrences .................................................................................... 510

Chapitre 17
Les prparations commerciales base de soya ..................... 511
A Que sont les phyto-strognes ? ................................................ 513
A Consommation de phyto-strognes ......................................... 514
A Effets des phyto-strognes sur le dveloppement
et la fertilit .................................................................................. 516
A Soya et organismes gntiquement modifis (OGM) .................. 519
A La place des prparations base de soya dans
notre coffre outils ..................................................................... 519
A Conclusion ....................................................................................
520
A Rfrences ....................................................................................
521

pilogue ........................................................................................... 523


Annexe A
Lvolution des taux dallaitement dans nos socits .......... 529
Annexe B
Quelques notions de base sur les principaux lipides
dintrt en nutrition ................................................................... 543
Annexe C
Crer des environnements sains pour nos enfants ............... 551
Annexe D
Contamination et autres risques associs
aux laits artificiels ........................................................................ 563

Les auteures .................................................................................... 571

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a
A
LISTE DES TAB LEAUX

TABLEAU I.1
Nombre de citations darticles sur lallaitement
et sur le lait humain dans MEDLINE par dcennie ............ 9
TABLEAU 1.1
Rsum des principales caractristiques des modes dalimentation
infantile cits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
TABLEAU 2.1
Principales caractristiques des diffrentes parties du sein ....... 44
TABLEAU 4.1
valuation du fonctionnement des seins chez deux mres
laide du systme informatis de mesure des seins . . . . . . . . . . . 78
TABLEAU 4.2
Observations et conclusions partir des mesures informatiques
des changements circadiens dans le volume des seins
chez les femmes qui allaitent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
TABLEAU 4.3
Une tte au ralenti : tapes mcaniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
TABLEAU 4.4
Une tte au ralenti : tapes physiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

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XXX Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

TABLEAU 6.1
Composition du lait de divers mammifres
et rythme de croissance de leurs petits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
TABLEAU 6.2
Principaux acides gras polyinsaturs longue chane (AGPILC)
dans le lait humain au Canada, en Europe et en Afrique ........ 134
TABLEAU 6.3
Valeurs reprsentatives de quelques composantes du lait humain . 168
TABLEAU 7.1
Quelques substances uniques dans le lait humain
ayant des proprits anti-infectieuses ou immunologiques ....... 184
TABLEAU 7.2
Nomenclature et abrviation de diverses cytokines ............. 196
TABLEAU 9.1
Caractristiques des tudes cites sur lassociation entre le mode
dalimentation infantile et les maladies gastro-intestinales . . . . . . . 239
TABLEAU 9.2
Caractristiques des tudes cites sur lassociation entre le mode
dalimentation infantile et les maladies respiratoires (MR) . . . . . . . 250
TABLEAU 9.3
Tableau rcapitulatif des associations observes entre le mode
dalimentation infantile et les maladies respiratoires (MR) . . . . . . . 263
TABLEAU 9.4
Caractristiques des tudes cites sur lassociation entre le mode
dalimentation infantile et les otites ou infections des oreilles . . . . 265
TABLEAU 10.1
Caractristiques des tudes cites sur lassociation entre le mode
dalimentation infantile et la surcharge pondrale . . . . . . . . . . . . . . 293
TABLEAU 10.2
Caractristiques des tudes cites sur lassociation entre le mode
dalimentation infantile et les marqueurs de diabte de type 1 . . . . 304
TABLEAU 10.3
Caractristiques des tudes cites sur lassociation entre le mode
dalimentation infantile et la pression sanguine . . . . . . . . . . . . . . . . 317

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Liste des tableaux XXXI

TABLEAU 10.4
Caractristiques des tudes cites sur lassociation entre le mode
dalimentation infantile et le profil lipidique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
TABLEAU 10.5
Caractristiques des tudes cites sur lassociation entre le mode
dalimentation infantile et les cancers durant lenfance . . . . . . . . . 328
TABLEAU 10.6
Caractristiques des tudes cites sur lassociation entre le mode
dalimentation infantile et les maladies atopiques infantiles . . . . . . 339
TABLEAU 11.1
Associations entre la dure de lallaitement et les mesures
dhabilets cognitives, les valuations par les enseignants
de la performance scolaire, les tests standardiss
de rendement scolaire et la russite scolaire au secondaire,
aprs ajustement pour les facteurs de confusion . . . . . . . . . . . . . . . 368
TABLEAU 11.2
Moyennes observes et ajustes pour les scores des tests
dintelligence en lien avec la dure de lallaitement . . . . . . . . . . . . 374
TABLEAU 12.1
Critres pour valuer la qualit de donnes disponibles
et pour classifier les recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
TABLEAU 14.1
Somme pargne en fonction de la dure de lallaitement
et du type de prparation commerciale utilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
TABLEAU 14.2
Retombes conomiques de lallaitement
dans une perspective socitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
TABLEAU 14.3
Capacit thorique de lallaitement satisfaire les composantes
de la scurit alimentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
TABLEAU 15.1
Classement des mdicaments relativement leur utilisation
chez la femme qui allaite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

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XXXII Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

TABLEAU 15.2
Quelques produits chimiques qui peuvent se trouver
dans lenvironnement et chez lhumain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
TABLEAU 16.1
Caractristiques des revues cites sur lassociation entre laddition
dARA et de DHA et les rsultats cliniques indiqus . . . . . . . . . . . 496
TABLEAU 17.1
Apport en isoflavones de divers groupes de population ......... 515

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Tir de : Biologie de lallaitement, M. Beaudry, S. Chiasson et J. Lauzire, ISBN 2-7605-1395-5 D1395N
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LISTE DES FIGURE S

FIGURE I.1
volution des taux (%) dallaitement la naissance dans
quelques pays industrialiss au cours des 50 dernires annes .... 5
FIGURE I.2
volution des taux (%) dallaitement 2, 3 et 4 mois au Canada
comparativement ceux de la Norvge 3 mois et de la Sude
2 mois au cours des 50 dernires annes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
FIGURE 1.1
Modle des dterminants des comportements dalimentation
des nourrissons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
FIGURE 2.1
Principales composantes de la glande mammaire .............. 43
FIGURE 2.2
Alvoles mammaires regroupes en lobule ................... 45
FIGURE 2.3
Position du mamelon et de larole dans la bouche du bb
pendant la succion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
FIGURE 3.1
Dveloppement de la glande mammaire ..................... 56

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XXXIV Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

FIGURE 3.2
Illustration de laction de la prolactine (A) et de locytocine (B) .... 66
FIGURE 3.3
Rsum du rle des principales hormones impliques
dans la lactation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
FIGURE 3.4
Voies de synthse et de scrtion du lait
par les cellules pithliales mammaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
FIGURE 5.1
Rythme de scrtion du volume du lait et de certains nutriments
dans le lait pendant les huit premiers jours du post-partum . . . . . . 102
FIGURE 7.1
Lien entromammaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
FIGURE 9.1
Association entre la diarrhe et le mode dalimentation
pendant le mois prcdent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
FIGURE 9.2
Association entre linfection des oreilles et le mode dalimentation
pendant le mois prcdent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
FIGURE 9.3
Dcs denfants de moins de 5 ans que lon pourrait prvenir
dans 42 pays o lon compte 90 % des dcs denfants
dans le monde en lan 2000 en atteignant une couverture
universelle dinterventions individuelles prventives . . . . . . . . . . . . 279
FIGURE 10.1
Effet de lallaitement et des prparations commerciales
pour nourrissons sur lobsit dans lenfance . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
FIGURE 10.2
Diffrence moyenne (IC 95 %) de pression artrielle systolique
(mmHg) entre nourrissons allaits et ceux aliments
avec des laits industriels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
FIGURE 10.3
Rapports des cotes (RC) pour la leucmie dans lenfance
selon lhistorique davoir dj t allait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

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Liste des figures XXXV

FIGURE 10.4
Rapports des cotes (RC) pour la maladie de Hodgkin pendant
lenfance selon lhistorique davoir dj t allait . . . . . . . . . . . . . 333
FIGURE 10.5
Rapports des cotes (RC) pour tous les cancers dans lenfance
sauf la leucmie et le lymphome, selon lhistorique davoir
dj t allait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
FIGURE 10.6
Rapports des cotes (RC) pour tous les cancers dans lenfance
selon lhistorique davoir dj t allait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
FIGURE 11.1
Effet de lallaitement compar celui des prparations commerciales
pour nourrissons sur le score de dveloppement cognitif :
diffrences moyennes ajustes pour les facteurs de confusion . . . . 364
FIGURE 11.2
Modle propos des modes dinfluence de la nutrition
sur le dveloppement cognitif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
FIGURE 11.3
Poids moyen pour lge des garons (A) et des filles (B)
ayant t allaits au moins 12 mois, partir dune banque
de donnes provenant de sept tudes en Amrique du Nord
et en Europe du Nord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
FIGURE 11.4
Taille moyenne pour lge des garons (A) et des filles (B)
ayant t allaits au moins 12 mois, partir dune banque
de donnes provenant de sept tudes en Amrique du Nord
et en Europe du Nord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
FIGURE 12.1
Interactions entre les divers facteurs qui influencent ltat
nutritionnel de la mre pendant lallaitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
FIGURE 12.2
La MAMA : mthode de lallaitement maternel
et de lamnorrhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

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XXXVI Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

FIGURE 15.1
Tendances temporelles des niveaux de dibenzoparadioxines
polychlores (DDPC) et de dibenzofuranes polychlors (DFPC)
dans le lait maternel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
FIGURE A.1
volution des taux (%) dallaitement de la naissance 6 mois
au Canada entre 1963 et 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
FIGURE A.2
Taux (%) dallaitement la naissance au Qubec depuis 1963 ... 533
FIGURE A.3
Taux (%) dallaitement entre 0 et 6 mois au Qubec province
et rgions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
FIGURE A.4
volution des taux (%) dallaitement la naissance dOuest en Est
du Canada, entre 1965 et 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
FIGURE A.5
Taux (%) dallaitement au Qubec, au Canada
et dans quelques pays industrialiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
FIGURE A.6
carts entre les taux (%) dallaitement au Qubec,
les objectifs du MSSS et les taux en Norvge
(pour lallaitement exclusif et total) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
FIGURE B.1
Classification des principaux acides gras
contenus dans le lait maternel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
FIGURE B.2
Biosynthse des acides gras omga-6 et omga-3 .............. 548
FIGURE B.3
La conformation cis (A) et trans (B) des acides gras insaturs ... 549

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LISTE DES ABRVIATION S

AAP Acadmie amricaine de pdiatrie


AAL acide -linolnique
AGE acide gras essentiel
AGPI acide gras polyinsatur
AGPILC acide gras polyinsatur longue chane
AL acide linolique
AMS Assemble mondiale de la sant
ARA acide arachidonique
B1 thiamine
B2 ribofl vine
B6 pyridoxine
B12 cyanocobalamine
BPC biphnyle polychlor
BPP Brge Priens Prv e (test dintelligence)
CE Commission europenne
CT cholestrol total
DHA acide docosahexanoque
DI densit dincidence
c. contre
CDC Centers for Disease Control and Pre vention

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XXXVIII Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

CLSC Centre local de services communautaires


CRP protine C-ractive
CSSS Centre de sant et des services sociaux
DC Dittistes du Canada
DDPC dibenzo-para-dioxines polychlors
DDT dichlorodiphnyltrichlorothane
DFPC dibenzofuranes polychlors
DHHS Department of Health and Human Services
ELDEQ tude longitudinale du dv eloppement des enf ants du
Qubec
ELNEJ Enqute longitudinale nationale sur les enf ants et les jeunes
ENSP Enqute nationale de la sant de la population
EPA acide eicosapentanoque
ESCC Enqute sur la sant dans les collecti vits canadiennes
T cart type
FAO Organisation des Nations unies pour lalimentation et
lagriculture
FDA Food and Drug Administration
FIL inhibiteur rtroactif de la lactation ( feedback inhibitor of
lactation)
HAMLET Human -lactalbumin Made Lethal to Tumor Cells
HCl acide chlorhydrique
HDL lipoprotine de haute densit
Hi Haemophilus influenza
HLA human leukocyte antigen
HOME Home Observation for Measurement of the En vironment
IAB Initiative des amis des bbs
IBCLC International Board Certified Lactation Consultan
IC intervalle de confianc
IFN interfron
Ig immunoglobuline
IgAs immunoglobuline A scrtoire
IHAB Initiative des hpitaux amis des bbs
IL interleukine

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Liste des abrviations XXXIX

IMC indice de masse corporelle


LDL lipoprotine de f aible densit
MALT mucosa-associated lymphoid tissue
MCV maladies cardiovasculaires
MSSS ministre de la Sant et des Services sociaux
MR maladies respiratoires
MRI maladies respiratoires des v oies infrieures
MRS maladies respiratoires des v oies suprieures
NCHS National Center for Health Statistics
NHANES National Health and Nutrition Examination Surv ey
NK natural killer
OC organochlors
OIT Organisation internationale du tra vail
OLO uf-Lait-Orange
OM otite moyenne
OMA otite moyenne aigu
OME otite moyenne avec effusion
OMR otite moyenne rcurrente
OMS Organisation mondiale de la sant
ONG organisation non gouv ernementale
PBDE thers diphnyles polybromins
PE perturbateur endocrinien
POP polluant organique persistant
PPVT-R Peabody Picture Vocabulary Test Re vised
QI quotient intellectuel
RC rapport des cotes
RDI ratio de densit dincidence
RR risque relatif
RRA risque relatif ajust
SC Sant Canada
SCP Socit canadienne de pdiatrie
SMSN syndrome de mort subite du nourrisson
SOCG Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada
UE Union europenne

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XL Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

UNICEF Fonds des Nations unies pour lenf ance


VIH virus de limmunodficience humain
WAIS Wechsler Adult Intelligence Scale
WISC Weschler Intelligence Scale for Children
WISC-R Weschler Intelligence Scale for Children Re vised

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LEXIQUE

Quelques termes relatifs


lalimentation infantile

Alimentation de complment : mode dalimentation o des aliments sont


ajouts lalimentation de lenf ant, en complment au lait maternel (ou
la prparation commerciale) et non pour le remplacer . On prfre parler
daliments de complment plutt que daliments de se vrage.
Allaitement : mode dalimentation o lenf ant est nourri au sein et qui, en
lui-mme, permet de rpondre un ensemble de besoins, tant ceux de la
mre que ceux de lenf ant.
Allaitement la demande : faon dallaiter selon laquelle lenfant est mis
au sein frquemment et chaque fois quil dmontre des signes de f aim, par
opposition un allaitement avec horaire .
Allaitement exclusif : mode dalimentation o le nourrisson allait ne
reoit aucun autre aliment ni boisson (y compris de leau), le xception
de mdicaments et de gouttes de vitamines ou de sels minraux lorsquils
sont ncessaires. Le lait maternel e xprim (de la mre ou dune banque
de lait) ou celui dune nourrice est g alement accept.
Allaitement mixte : mode dalimentation o lenfant est tantt allait, tantt
aliment avec des substituts du lait maternel, quil sagisse de prparations
commerciales pour nourrissons, de crales ou dautres aliments.
Allaitement prdominant : mode dalimentation o le lait maternel, y
compris le lait e xprim ou celui dune nourrice, est la principale source
de nourriture. Il permet leau, les liquides base deau et les jus de fruits

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XLII Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

de mme que les mdicaments et gouttes de vitamines ou de sels minraux,


mais e xclut les prparations commerciales pour nourrissons (laits indus-
triels), les autres laits animaux ou les liquides base daliments (crales,
pures, ).
Allaitement non restrictif : faon dallaiter selon laquelle lenfant a accs
au sein la demande autant pour laspect alimentaire que pour celui du
rconfort. Lallaitement se poursuit gnralement pendant plusieurs mois,
voire plusieurs annes.
Allaitement restrictif ( token br eastfeeding ) : f aon dallaiter selon
laquelle la dure et la frquence des ttes ainsi que la dure totale de
lallaitement sont limites .
Allaitement total : expression dsignant tout type dallaitement, quil soit
exclusif ou partiel a vec peu, mo yennement ou beaucoup de lait humain.
Alimentation artificielle : mode dalimentation o lenf ant reoit des pr-
parations commerciales pour nourrissons ou tout autre substitut du lait
maternel, sans tre du tout allait ni rece voir de lait humain.
Effet dose-rponse (de lallaitement) : e xpression signifiant que plus l
dose dallaitement maternel reue est grande (lait et contacts), plus la
rponse ou lef fet sur certains rsultats dintrt est grand.
Lait maternel dgouttement : lait qui scoule dun sein pendant que
lenfant tte lautre et dont la densit ner gtique est moindre.
Prparation commerciale pour nourrissons : substitut du lait maternel
prpar industriellement, conformment aux normes applicables du Codex
Alimentarius, pour satisf aire les besoins nutritionnels normaux du nour -
risson jusqu lge den viron 6 mois et adapt ses caractristiques
physiologiques. Des termes tels que lait humanis , lait maternis
ou tout autre terme similaire ne de vraient pas tre utiliss pour parler de
ces produits. Quant au terme prparation lacte , il ne peut sappliquer
aux produits base de so ya.
Santa : mesure dans laquelle un groupe ou un indi vidu peut, dune part,
raliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, dautre part, voluer avec
le milieu ou sadapter celui-ci.
Sevrage : processus menant larrt complet de lallaitement.

...............
a. Charte dOttawa pour la pr omotion de la sant (1986). Confrence internationale pour
la promotion de la sant, Otta wa.

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Lexique XLIII

Substitut du lait maternel : tout aliment commercialis ou prsent


comme tant un produit de remplacement partiel ou total du lait maternel,
quil convienne ou non cet usage. Ce terme re groupe sans sy limiter
toutes les prparations commerciales pour nourrissons faites partir de lait
de vache, de tout autre lait animal ou de so ya.
Succion non nutritive : le bb tte un objet ne contenant pas de liquide
(comme une suce) ou il f ait des mouvements de succion pendant quil na
rien dans la bouche (par e xemple, pendant le sommeil).
Succion nutritive : le bb tte le sein et a vale rgulirement.
Tte de rconfort : le bb tte le sein en prle vant peu de lait et les
priodes de pause qui entrecoupent les vagues de succion sont plus longues.

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123
A
INTRODUCTION

Un peu dhistoire

A Changement de culture :
une priode creuse pour lallaitement 3
A Recrer une culture dallaitement 6
changes mondiaux 6
Voix des femmes 8
Mobilisation croissante et reconnaissance
scientifique en faveur de lallaitement 8
A Cet ouvrage en contexte 10
A Rfrences 12

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L allaitement existait avant mme quil y ait des traces dhumanit sur
la Terre. Longtemps essentiel la survie de notre espce, il a t le premier
mode dalimentation des nouv eau-ns. Dans la plupart des cas, le bb
tait allait par sa mre, parfois par une nourrice. L allaitement tait alors
le mode dalimentation normal dun nouv eau-n, la norme sociale.
lchelle de lhumanit, ce nest que trs rcemment, cest--dire pendant
les annes de laprs-guerre, que sa pratique a presque t abandonne
dans plusieurs socits industrialises. Ce quasi-abandon a tout de mme
t frein et, depuis le db ut des annes 1970, on observ e un important
regain dintrt en vers sa pratique. Aprs une brv e mise en conte xte de
la priode creuse de lallaitement, nous tenterons de xpliquer la remonte
qui se poursuit.

CHANGEMENT DE CULTURE :
UNE PRIODE CREUSE POUR LALLAITEMENT
Diverses tentatives dutiliser le lait dautres espces animales ou dautres
aliments pour remplacer lallaitement ont probablement toujours e xist.
Elles ont sans doute surgi dabord dans des situations durgence, par exemple
lors du dcs de la mre. Leur chec est abondamment illustr tra vers
le temps par les di vers objets spciaux qui serv aient de contenants nour -
riciers trouvs enterrs avec soin auprs des bbs quon navait pas russi
sauver.
Ces tentatives taient de plus en plus frquentes partir de la rvolution
industrielle. Au dbut du XXe sicle, de meilleures connaissances en matire
dhygine et de nutrition et la possibilit de f abriquer des ttines en caout-
chouc ont f acilit la mise au point de substituts du lait maternel et leur
utilisation, surtout dans les pays industrialiss. Cette utilisation saccom-
pagnait de taux de mortalit inf antile effarants. Ainsi, entre 1889 et 1896,
environ 88 % des nouveau-ns la crche de lhpital de la Misricorde de
Montral mouraient dans leur premire anne 1 ; ces enf ants ntaient pas
allaits. Entre 1921-1925, les taux de mortalit inf antile au Qubec se
maintenaient au-dessus de 120 pour 1000 naissances vi vantes, alors quen
Ontario ils taient autour de 80 et pour lensemble du Canada, autour de
1002. La grande majorit mouraient des suites de diarrhes et autres

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4 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

maladies infectieuses. Les mdecins du Qubec lpoque sentendent


pour dire que lalimentation artificielle est le principal responsable de l
surmortalit infantile2 :
Pour les mdecins des trois premires dcennies du XXe sicle, il ne f ait
aucun doute que la grve de lallaitement maternel pro voque le plus
grand nombre de dcs de nouv eau-ns chaque anne et que ce problme
mrite toute leur attention 2 (Baillargeon, 2004, p. 98).
Une enqute ralise en 1925 par le Conseil canadien de la sauvegarde
de lenfance Montral confirme le lien entre la surmortalit in antile et
lalimentation au biberon 2. De plus, tous les tmoignages de lpoque
sentendent pour dire que les mres canadiennes-franaises allaitent moins
que les autres2. Dj, le Conseil dhygine de la province de Qubec tentait
dalerter la population au risque que prsentait lalimentation artificielle.
la mme poque, les accouchements se sont mdicaliss et ins-
titutionnaliss la suite des dcouv ertes de P asteur. Bien quinstaures
initialement pour protger les femmes dune certaine contamination (et
souvent dune contamination certaine), plusieurs pratiques noci ves lta-
blissement dune saine relation mre-enf ant de mme qu lamorce de
lallaitement simplantaient dans les maternits : mre et enf ant taient
spars ds la naissance, bb devait souvent jener pendant x heures pour
ensuite rece voir de leau sucre a vant dtre autoris tre mis au sein,
sans compter les supplments quil pouvait recevoir pour une multitude de
raisons, les horaires rigides, etc. Il devenait donc difficile pour chaque femm
damorcer a vec succs lallaitement. Les femmes de vaient souf frir beau-
coup dinconfort et de frustrations. La porte tait ouv erte la pntration
des substituts du lait maternel.
Cest particulirement dans les annes entourant la Seconde Guerre
mondiale, avec larrive en force des femmes sur le march du tra vail, que
lutilisation de substituts sest rpandue, supplantant peu peu lallaite-
ment. Bien que la majorit des femmes soient retournes au fo yer aprs
la guerre, du moins en Amrique du Nord, lalimentation au biberon tait
de plus en plus associe la modernit et au progrs. Ce mode dalimen-
tation sinstallant tranquillement dans les murs, le sa voir li lallaitement
sest progressivement perdu. Vers la fin des annes 1960, la proportion d
bbs allaits a atteint son plus bas ni veau dans la plupart des socits
industrialises, y compris au Canada.
La figure I.1 illustre l olution des taux dallaitement la naissance
au Canada et dans quelques pays industrialiss au cours des 50 dernires
annes. Bien que dans un pays comme la Norvge les taux dallaitement

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Introduction Un peu dhistoire 5

FIGURE I.1
volution des taux (%) dallaitement* la naissance
dans quelques pays industrialiss au cours des 50 dernires annes

0 20 40 60 80 100 %
NORVGE 19535 98
19635 95
19685 94
19735 95
19785 96
19835 97
19885 97
19935 98
19986 99
2003

SUDE 1953
1963
1968
1973
1978
1983
19888 97
19938 98
19988 98
20039 98

CANADA 1953
196310 38
19687 26
197310 36
197810 61
198311 69
198813 80
199312 75
199812 82
200314 85

TATS-UNIS 1953
1963
196815 29
197315 29
197815 47
198315 58
198815 54
199315 56
199816 64
200316 71

FRANCE** 1953
1963
1968
1973
1978
198317 47
1988
199317 41
199817 45
200317 55

** Dans certains cas, aucune donne ntait accessible pour lanne cite. Si une donne tait
accessible pour les deux annes prcdant ou sui vant cette date, selon le cas, elle lui tait impute.
** Taux 8 jours aprs la naissance, allaitement e xclusif.

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6 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

la naissance soient toujours demeurs plus de 95 %3-6, ce ntait plus


le cas dans plusieurs pays la fin des annes 1960, y compris au Canad
o il avait atteint 26 %7. La figure I.2 illustre l olution, pendant la mme
priode, des taux dallaitement au cours des premiers mois sui vant la nais-
sance. Les taux entre 2 et 4 mois a vaient g alement chut considrable-
ment un peu partout, mme en Norvge. Pourtant, officiellement du moins
on continuait recommander que tous les bbs soient allaits. Ces recom-
mandations taient toutefois peu sui vies, et plusieurs pratiques dans les
services de maternit et dans les services de sant continuaient de f aire
(alors inconsciemment) obstacle ltablissement dun allaitement russi.
Depuis le dbut des annes 1970, on observ e une importante remon-
te des taux dallaitement peu prs partout (figures I.1 et I.2), mme s
cette remonte demeure ing ale dun pays lautre comme lintrieur
des pays (anne xe A).

RECRER UNE CULTURE DALLAITEMENT


Comment e xpliquer une telle remonte de lallaitement, qui se poursuit
dailleurs un peu partout dans le monde ? Plusieurs facteurs y ont concouru
et continuent dinteragir pour entraner la situation actuelle. On pourrait
les classer en trois grandes catgories associes aux changes mondiaux,
la v oix des femmes et au v aste mouvement visant mieux promouv oir
et protger lallaitement de mme qu soutenir les femmes qui allaitent.

changes mondiaux
La remonte de lallaitement constitue un bel e xemple o lexprience des
pays en v oie de dv eloppement nous a conscientises. En ef fet, au cours
des annes 1960, cest dans ces pays que lon a globalement mesur
lampleur des consquences ng atives de lalimentation artificielle, no
seulement pour la sant, mais aussi pour la survie de millions de nourris-
sons et de jeunes enf ants. Certes, lallaitement y demeurait toujours le
principal mode dalimentation des nourrissons, surtout dans les rgions
rurales. Cependant, lintroduction de biberons et de substituts du lait
maternel tt aprs la naissance, dj dcrie en 1939 par Cicely Williams 18,
avait commenc y prendre de lampleur , particulirement dans les zones
urbaines. Le modle des pratiques qui se dv eloppaient en Occident se
faisait largement sentir. Plusieurs hpitaux taient remplis denfants atteints
de malnutrition svre ; la majorit dentre eux ntaient plus allaits. Les

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Introduction Un peu dhistoire 7

FIGURE I.2
volution des taux (%) dallaitement* 2, 3 et 4 mois au Canada
comparativement ceux de la Norvge 3 mois et de la Sude 2 mois
au cours des 50 dernires annes
0 20 40 60 80 100 %
NORVGE (3 mois) 19535 68
19585 52
19635 41
19685 32
19735 47
19785 74
19835 78
19885 81
19935 83
19985 92
2003

SUDE (2 mois) 1953


1958
1963
1968
1973
1978
1983
19888 85
19938 90
19988 93
20039 92

CANADA (2 mois) 1953


1958
196310 26
1968
197310 23
197810 47
198310 62
1988
199332 50
1998
2003

CANADA (3 mois) 1953


1958
1963
1968
1973
1978
198311 39
1988
199312 59
199812 63
2003

CANADA (4 mois) 1953


1958
196310 14
1968
197310 11
197810 33
198310 44
1988
1993
1998
200314 48

* Dans certains cas, aucune donne ntait accessible pour lanne cite. Si une donne tait accessible
pour les deux annes prcdant ou sui vant cette date, selon le cas, elle lui tait impute.

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8 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

images de ces enf ants malades et af fams ont t dif fuses tra vers le
monde, soule vant dintenses discussions sur le rle et les consquences
des substituts du lait maternel dans lalimentation des jeunes enf ants 19.
Cette situation a eu des retentissements importants tra vers le monde sur
plusieurs femmes qui v alorisaient leur e xprience dallaitement et la sen-
taient menace de mme que sur plusieurs intervenantes ou professionnelles
en sant infantile. Proccupes par ces rvlations, elles alimenteront par
leurs ractions un v aste mouvement qui perdure.

Voix des femmes


Plusieurs femmes dans les pays industrialiss ayant elles-mmes allait
leurs enfants et tant convaincues de la supriorit de lallaitement se sont
organises pour dfendre ce quelles considraient comme leur droit f ace
la pntration toujours plus grande des prparations commerciales pour
nourrissons, et ce, mme dans les services de sant 20, 21. En Norvge par
exemple, ce sont ces mmes femmes qui taient la vant-garde du mou-
vement fministe 5, 22. Elles ont obtenu des conditions permettant de pro-
tger lallaitement et la maternit, ce qui e xpliquerait le maintien en
Norvge des taux levs dallaitement la naissance (figure I.1). tr vers
le monde, ces groupes de femmes ont milit sans relche pour encourager
la socit mieux protger lallaitement et mieux soutenir les femmes
qui allaitent. Leurs ef forts continus, souv ent marginaux en apparence, ont
contribu de faon importante g arder lallaitement sur la scne publique
et mobiliser plusieurs interv enantes, professionnelles et institutions pour
reconnatre sa v aleur et agir en consquence. Le conte xte socital des
annes 1960 (peace and love, flower powe , etc.) a aussi favoris lmergence
de ce mouv ement.

Mobilisation croissante et reconnaissance scientifique


en faveur de lallaitement
Un vaste mouvement sest alors dvelopp, surtout partir des annes 1970,
dabord pour mieux baliser la mise en march des prparations commer -
ciales pour nourrissons 19, 23-28. On cherchait viter limportante mortalit
infantile qui y tait associe dans les pays en voie de dveloppement. Outre
le fait que les nourrissons non allaits ne pouv aient accder aux bienf aits
de lallaitement, plusieurs mres utilisaient des quantits fort insuf fisante
de substituts du lait maternel cause de leur trs grande pauvret, sans

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Introduction Un peu dhistoire 9

compter que les prparations se faisaient souvent dans des conditions insa-
lubres. Devant leurs enfants malades et agonisants, les mres taient loin
de constater les a vantages quon leur a vait fait miroiter.
Des gouv ernements, des or ganisations non gouv ernementales, des
associations professionnelles, des scientifiques et mme des abricants
daliments pour nourrissons demandaient que des mesures soient prises
non seulement pour encourager et soutenir lallaitement maternel, mais
aussi pour f aciliter lallaitement au sein chez les mres qui tra vaillent et
pour prohiber la promotion ab usive de la v ente daliments pour bbs
qui peuv ent tre utiliss pour remplacer le lait maternel 29 (p. 7). Aprs
plusieurs annes de ngociations intenses, ce mouv ement a men
lapprobation, en 1981, du Code international de commercialisation des
substituts du lait maternel 29 (chapitre 1).
Ce vaste mouvement a aussi eu un ef fet dentranement contrib uant
faire de lallaitement un important objet dtude, mme dans les socits
industrialises. Depuis la dernire partie du XXe sicle, le nombre dtudes
publies sur lallaitement et le lait humain est dailleurs en nette progression,
comme lillustre le tableau I.1 30.

TABLEAU I.1
Nombre de citations darticles sur lallaitement et sur le lait humain
dans MEDLINE par dcennie

Dcennie Allaitement Lait humain


1960-1969 408 415
1970-1979 2 212 1 978
1980-1989 4 498 3 825
1990-1999 6 269 3 491
Adapt de Wright, 2001 30, p. 8 ; traduction libre, a vec permission.

Dimportantes constatations ont t faites grce ces tudes, en partie


cause des conditions bien dif frentes qui ont cours dans les socits
industrialises. Il f aut en ef fet reconnatre que lamlioration des condi-
tions dhygine et de la qualit des substituts du lait maternel au cours des
dernires dcennies font quil est aujourdhui plutt rare chez nous quun
bb meure parce quil na pas t allait. Il a donc t plus dif ficile d
dmontrer ici les risques associs au non-allaitement des nouv eau-ns.

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10 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Pourtant, ces risques ne sont plus nis par les e xperts, et les donnes pro-
bantes dont nous disposons maintenant sont la base des recommandations
et des consensus actuels.
LAcadmie amricaine de pdiatrie (AAP) dans son rcent nonc
de politique sur lallaitement 31 traite ainsi de la supriorit et de l a
spcif cit du lait humain :
Le lait humain est propre lespce, et toute prparation pour le remplacer
en diffre de faon marque, ce qui rend le lait humain singulirement sup-
rieur pour lalimentation inf antile. Lallaitement exclusif est la rfrence ou
le modle normatif auquel doivent tre compars tous les autres modes dali-
mentation au re gard de la croissance, de la sant, du dv eloppement et de
tout autre rsultat court ou long terme. De plus, les nourrissons ns
prmaturment et aliments a vec du lait humain reoi vent des bienf aits
importants quant leur protection comme hte et prsentent un meilleur
dveloppement comparati vement des nourrissons ns prmaturment
aliments avec des prparations commerciales (p. 496, traduction libre).

CET OUVRAGE EN CONTEXTE


La grande supriorit de lallaitement et du lait humain comme mode
dalimentation inf antile nest donc plus conteste. L enjeu est plutt
den f aire une ralit. Pour russir , les di verses personnes concernes
doivent en tre con vaincues. Bien que la plupart des professionnelles de
la sant reconnaissent maintenant ce que beaucoup de mres sa vaient
dj, soit que lallaitement est le meilleur mode dalimentation pour
lenfant, dans la plupart des cas elles nen ralisent pas encore toute la
porte. Cest en partie pour changer cette situation que nous a vons prpar
cet ouvrage. Nous avons tent dy prsenter dune faon qui soit accessible
aux professionnelles de la sant, les principales bases scientifiques qui sous
tendent les recommandations actuelles.
Dans un premier temps, nous prsenterons dans le chapitre 1 les
principaux instruments internationaux labors au cours des dernires
dcennies pour guider les politiques et les programmes en vue damliorer
la nutrition inf antile et de recrer une culture dallaitement de mme que
les recommandations des experts sur le sujet. Il sagit de ressources qui
peuvent tre utiles toutes les professionnelles dsireuses de contrib uer
recrer une culture dallaitement. Leur mise en uvre f ait toutefois lobjet
dautres ouvrages et ne sera aborde ici qu loccasion.

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Introduction Un peu dhistoire 11

Dans la partie 1, nous traiterons du processus de la lactation, soit de


lanatomie de la glande mammaire (chapitre 2), de la ph ysiologie de la
lactation (chapitre 3) et des mcanismes de rgulation de la production
lacte (chapitre 4). Avec ces connaissances, chacune saisira mieux la
pertinence des di verses consignes relati ves lallaitement.
Dans la partie 2, nous montrerons di vers lments qui font la spci-
f cit biologique du lait humain. Nous aborderons les principaux aspects
de ses variations normales, et avantageuses (chapitre 5), de sa valeur nutri-
tive (chapitre 6) et de sa teneur en substances bioacti ves surtout pour les
fonctions immunitaires (chapitre 7). Les principales dif frences entre le
lait humain et les di vers substituts du lait maternel pourront alors tre
mieux apprcies.
Les ef fets de lallaitement (ou encore du non-allaitement) seront
examins dans les parties 3 et 4. Pour f aciliter la lecture de la partie 4 qui
prsente les rsultats des principales tudes sur chaque sujet, nous rsume-
rons dabord, la partie 3, les principaux aspects surv eiller afin de bie
planif er et interprter les tudes traitant des effets du mode dalimentation
infantile (chapitre 8). Dans la partie 4, nous comparerons les ef fets de
lallaitement et du non-allaitement sur la sant des nourrissons et des jeunes
enfants (chapitre 9), sur leur dveloppement aux plans cognitif et physique
(chapitre 11), de mme que sur les maladies chroniques observes dans
lenfance, ladolescence et lge adulte (chapitre 10). Nous examinerons
ensuite les ef fets de lallaitement sur la mre (chapitre 12), puis les dimen-
sions psychosociales de lallaitement (chapitre 13) et les retombes de
lallaitement sur la f amille et la socit (chapitre 14).
Dans la partie 5, nous v errons quelques aspects de lalimentation
infantile frquemment associs lallaitement. Ainsi, nous tenterons de
clarif er la place de lallaitement dans le conte xte dun en vironnement
contamin qui proccupe de plus en plus de parents ou encore quant la
prise de mdicaments par la mre (chapitre 15). Nous traiterons ensuite
des nouvelles prparations commerciales pour nourrissons qui apparaissent
frquemment sur le march et du fondement des allg ations faites leur
sujet. Nous utiliserons cet ef fet lexemple des prparations additionnes
dARA et de DHA (chapitre 16). Enfin, nous aborderons la question de
prparations commerciales base de so ya souv ent prises par plusieurs
parents pensant quil sagit l dune solution de rechange lallaitement
plus saine que dautres prparations parce quelles sont f abriques partir
dun ingrdient qui aurait mille et une v ertus (chapitre 17).

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12 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Pour clore le tout, nous ouvrirons dans lpilogue sur une vision plus
globale et plus holistique de lallaitement, qui est en soi une stratgie
porteuse de multiples possibilits pour crer une meilleure socit.
Lallaitement est un phnomne la fois simple et comple xe. Le
rduire la composition du lait humain et ses ef fets sur la sant ou le
dveloppement de lenfant nest pas lui rendre justice. L allaitement, cest
aussi et surtout, selon nous prendre un bb dans ses bras et contre
soi tout en tant en interaction a vec lui de multiples f aons pendant quil
est mis au sein pour lui permettre de salimenter du lait de sa mre. Cest
lensemble du processus que lon v oque lorsquil est question de
nourrir son bb, non seulement du lait, mais aussi de ce contact si
intime avec sa maman. elle seule, la relation qui stablit entre la mre
et son enfant au cours de lallaitement mrite de faire lobjet dun ouvrage.
Dailleurs, en tudiant les ef fets de lallaitement, il est rarement possible
de sparer les ef fets associs au lait humain de ceux associs au contact
qui stablit dans la dyade mre-enf ant.
Aprs avoir lu cet ouvrage, notre souhait est que les professionnelles
de la sant saisissent mieux la porte de la supriorit de lallaitement sur
plusieurs plans du dv eloppement humain et nhsitent plus la dfendre
dans leur pratique. Bien sr , les prparations commerciales doi vent tre
les meilleures possibles afin que les mres qui dcident de ne pas allaite
leur enfant, ou pour qui du lait maternel nest pas disponible, puissent lui
offrir la meilleure solution de rechange. Ce nest cependant quune option
qui est loin dtre qui valente lallaitement.

Rfrences
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montralais 1880-1980 : les enjeux politiques, sociaux et biologiques, thse prsente
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Introduction Un peu dhistoire 13

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27. D.B. Jellif fe et E.F .P. Jellif fe (1978). Human Milk in the Modern World : Psyc ho-
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29. Organisation mondiale de la sant (1981). Code International de commer cialisation
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31. American Academy of Pediatrics (2005). Breastfeeding and the Use of Human
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32. H.M. Maclean (1998). Breastfeeding in Canada : A Demographic and Experimental
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CHAPITRE

1
Principaux
instruments,
dfinitions et
recommandations

A Principaux instruments internationaux


ayant trait lalimentation infantile 18
Code international de commercialisation
des substituts du lait maternel (1981) 19
Dclaration conjointe OMS/UNICEF (1989),
Dclaration dInnocenti (1990) et
Initiative des hpitaux amis des bbs (1992) 21
Stratgie mondiale pour lalimentation
du nourrisson et du jeune enfant (2002) 23
A Quelques dfinitions relatives
au mode dalimentation infantile 24

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16 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

A Recommandations relatives au mode


dalimentation infantile 26
Acadmie amricaine de pdiatrie 27
Assemble mondiale de la sant 28
Quelques revues scientifiques 29
Sant Canada, Socit canadienne de pdiatrie
et Dittistes du Canada 30
Ministre de la Sant et des Services sociaux
du Qubec 30
Autres instances 31
A Concilier les recommandations
de sant publique et la pratique 32
A Rfrences 34

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D epuis la f n du XIXe sicle, les progrs raliss en sant inf antile
travers le monde sont considrables. Malgr tout, dimportants problmes
subsistent une poque o le rle cl du dveloppement de lenfant pendant
ses premires annes de vie nest plus dmontrer . Aussi, lallaitement
refait-il constamment surf ace lors de la recherche de solutions ef ficaces
plusieurs problmes de la petite enfance. Cest pour contribuer actualiser
le droit la sant de millions denf ants et le droit dallaiter de millions de
mres que di vers instruments internationaux ont t conus au cours des
dernires dcennies. Ces instruments, guides collectifs ou normes, visent
orienter llaboration de politiques et de programmes f avorisant une
meilleure concertation des ef forts pour amliorer la sant inf antile.
Pour promouv oir des comportements optimaux dalimentation des
nourrissons, il est en effet ncessaire dintervenir non seulement auprs de
la mre, mais g alement auprs de la f amille et au niveau de la socit afi
de modifier le vironnement qui module ces comportements. Par exemple,
pour quun enf ant soit mis au sein et allait de f aon optimale, la mre
doit pouv oir prendre une dcision claire et a voir la possibilit dagir
selon cette dcision (figure 1.1). Ce sont l les dterminants immdiats d
comportement ventuel de la mre ; ils doivent tous deux tre prsents pour
que lallaitement soit amorc. leur tour, chacun est influenc par linfo -
mation que la mre reoit concernant lalimentation de son enf ant et par
le soutien ph ysique et social dont elle bnficie pendant la grossesse
laccouchement et en post-partum. Ces f acteurs sous-jacents sont eux-
mmes influencs par les attitudes et les normes amiliales, mdicales et
culturelles, par les conditions dmographiques et conomiques, par les
pressions commerciales ainsi que par les politiques et les normes nationales
et internationales.
Dans ce chapitre, nous dcrirons les principales normes internationales
de mme que les recommandations actuelles des e xperts relatives au mode
dalimentation inf antile. Ces recommandations pourront sembler loin du
vcu de plusieurs professionnelles. Aussi tenterons-nous ensuite de xami-
ner leur porte dans la perspective de la pratique professionnelle ou encore
de la ncessit de concilier les recommandations de sant publique et les
situations bien relles que chacune peut rencontrer dans sa pratique. Nous
df nirons g alement les principaux termes lis lalimentation inf antile
qui seront utiliss dans cet ouvrage.

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18 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

FIGURE 1.1
Modle des dterminants des comportements dalimentation
des nourrissons

Comportements relis
lalimentation du nourrisson
Dterminants
immdiats Possibilits dagir
Dcisions de la mre
au niveau selon ces dcisions
de lindividu

Dterminants Informations sur lalimentation du nourrisson


sous-jacents Soutien physique et social pendant la grossesse,
au niveau laccouchement et en post-partum
de la famille

Dterminants Attitudes et normes familiales, mdicales et culturelles


fondamentaux Conditions dmographiques et conomiques
au niveau Pressions commerciales
de la socit Politiques et normes nationales et internationales

Adapt de Lutter , 2000 1, p. 356 ; traduction libre, a vec permission.

PRINCIPAUX INSTRUMENTS INTERNATIONAUX


AYANT TRAIT LALIMENTATION INFANTILE
Ds la fin des annes 1960, la prise de conscience des r vages de lalimen-
tation artificielle des nourrissons dans les pays en oie de dv eloppement
associe aux pressions des femmes et de di verses institutions interpelles
par la question amenrent plusieurs groupes, dont lOrganisation mondiale
de la sant (OMS) et lUNICEF , intensifier leur tr vail pour f aire de la
promotion et de la protection de lallaitement un de leurs principaux objec-
tifs tra vers le monde (v oir le chapitre dIntroduction). Des or ganismes
internationaux, mais aussi nationaux, gouvernementaux et civils, ont appuy
ces ef forts. Ils ont men, au cours des ans, llaboration dimportants
instruments visant encadrer la promotion, la protection et le soutien de
lallaitement. Devenus des normes de pratique, ces instruments sont tou-
jours dactualit et sappliquent dans tous les pays. Ils ont t crs dans
le conte xte dinstruments plus lar ges visant la protection des enf ants,
notamment la Con vention relati ve aux droits de lenf ant2 et les objectifs
du millnaire 3.

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Principaux instruments, dfinitions et recommandations 19

titre de xemple, la Con vention relati ve aux droits de lenf ant 2,


aujourdhui ratif e par 192 pays dont le Canada, reconnat non seulement
lenfant le droit de jouir du meilleur tat de sant possible et de rece voir
une alimentation saine mais elle consigne aussi la responsabilit des tats
[] de f aire en sorte que tous les groupes de la socit, en particulier les
parents et les enf ants, reoivent une information sur la sant et la nutrition
de lenfant, les a vantages de lallaitement au sein [] et bnficient dun
aide leur permettant de mettre profit cette information (article 24e)
Quant aux objectifs du millnaire adopts par la communaut inter -
nationale en 2000, ils ne peuv ent tre atteints sans la mise en uvre de
plans pour f avoriser lallaitement et une bonne nutrition inf antile 4. Les
instruments dcrits ci-aprs en sont le principal cadre de rfrence.

Code international de commercialisation


des substituts du lait maternel (1981)
La premire norme internationale dans ce domaine a t le Code inter -
national de commercialisation des substituts du lait maternel 5 (ci-aprs
Code ). Il a t adopt en 1981 par lAssemble mondiale de la sant
(AMS), organe dcisionnel suprme de lOMS. L AMS se runit gnra-
lement Genv e en mai de chaque anne, et des dlg ations de tous les
tats membres assistent cette rencontre. Sa principale fonction consiste
arrter la politique de lOMS. Le Code y a t adopt par 118 v oix, dont
le Canada, une v oix contre et trois abstentions 5. Son b ut est de
[] contribuer procurer aux nourrissons une nutrition sre et adquate en
protgeant et en encourageant lallaitement au sein et en assurant une utili-
sation correcte des substituts du lait maternel, quand ceux-ci sont ncessaires,
sur la base dune information adquate et au mo yen dune commercialisation
et dune distrib ution appropries (article 1).
Lapprobation du Code tait le fruit dintenses ngociations au cours
des annes antrieures (voir Introduction). Il sagit du minimum sur lequel
les diverses parties ont russi sentendre. Le Code sapplique la com-
mercialisation des substituts du lait maternel et non leur pro- B
duction ni leur utilisation. Il est rsum dans lencadr qui suit.
Le Code spcifie alement le rle de chacun quant la commercia-
lisation des substituts du lait maternel, soit celui des gouv ernements, des
systmes de soins de sant, des ONG, des groupements de professionnels
et autres institutions concernes, des agents de sant de mme que du
personnel des fabricants et distrib uteurs.

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20 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Rsum du Code international de commercialisation


des substituts du lait maternel et des rsolutions subsquentes
de lAssemble mondiale de la sant6

1. Interdire la promotion des laits ar tificiel , ttines ou biberons auprs du


grand public.
2. Interdire la distr ibution dchantillons g ratuits aux f emmes enceintes ou
aux parents.
3. Interdire la promotion de ces produits dans le systme de soins de sant
(pas dchantillons ni dappro visionnement gratuits).
4. Interdire le recours du personnel pa y par les f abricants pour donner
des conseils aux parents .
5. Interdire la distribution de cadeaux et dchantillons personnels aux pro-
fessionnels de la sant.
6. Interdire la promotion daliments commerciaux pour bbs comme les
solides en pots , les crales , les jus , leau embouteille , afin de ne pa
nuire lallaitement e xclusif.
7. Exiger que chaque emballage ou tiquette mentionne clairement la
supriorit de lallaitement au sein et compor te une mise en garde
contre les r isques et le cot de lalimentation ar tificiell .
8. Sassurer que les f abricants et les distr ibuteurs fournissent aux prof es-
sionnels de la sant une inf ormation scientifique et se limitant aux aits.
9. Sassurer que tous les produits sont de bonne qualit, que la date limite
de consommation y est indique , et que les emballages ne compor tent
pas des ter mes comme humanis ou maternis .
10. Af n dviter les conflits dintrt, aire en sor te que les prof essionnels
de la sant qui tr availlent auprs des nourr issons et des jeunes enf ants
ne reoiv ent pas de soutien financier des compagnies de produits ali
mentaires pour bbs (v acances, invitation des cong rs, etc.).

Sa mise en uvre continue de progresser . En date de 2002, au moins


24 gouvernements avaient intgr toutes les dispositions du Code dans leur
lgislation et 55 autres en a vaient intgr des parties 7. Jusqu maintenant,
le Canada a choisi lautorglementation volontaire par lindustrie pour enca-
drer la commercialisation des substituts du lait maternel.Toutefois, des repr-
sentations ont dj t f aites pour que le Code soit enchss dans la future
loi fdrale en matire de protection de la sant 8. Soulignons que les substi-
tuts du lait maternel sont les seuls aliments f aisant lobjet dun tel Code. En
effet, en aucune autre circonstance de la vie ne dpendons-nous dun seul
aliment tel le lait maternel, do limportance de protger lallaitement.

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Principaux instruments, dfinitions et recommandations 21

Dclaration conjointe OMS/UNICEF (1989),


Dclaration dInnocenti (1990)
et Initiative des hpitaux amis des bbs (1992)
Au cours des annes 1980, outre la reconnaissance croissante de limportance
de lallaitement pour la sant et le dveloppement des nourrissons, se dve-
loppait une meilleure comprhension de la ph ysiologie de lallaitement et
des besoins des nourrissons. Ces nouv elles connaissances ont mis en
lumire le besoin de modifier les procdures dans les soins nonataux e
dans les soins de maternit afin de mieux les harmoniser vec la ph ysio-
logie de lallaitement et le dv eloppement des capacits des nouv eau-ns.
Ces constatations ont men en 1989 la Dclaration conjointe de lOMS
et de lUNICEF sur lallaitement et les services de maternit 9. Elle nonce,
pour la premire fois, les dix conditions pour f avoriser le succs de lallai-
tement dans le contexte dune proposition de politique relative au rle sp-
cial que pourraient jouer les services lis la maternit dans la promotion,
lencouragement et le soutien de lallaitement.

Les dix conditions pour le succs de lallaitement 9

Tout tablissement qui dispense des ser vices de mater nit et des soins aux
nouveau-ns devrait obser ver les dix conditions suiv antes pour f avoriser le
succs de lallaitement mater nel.
1. Adopter une politique dallaitement mater nel formule par cr it et syst-
matiquement por te la connaissance de tout le personnel soignant.
2. Donner tout le personnel soignant les comptences ncessaires pour
mettre en uvre cette politique .
3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de lallaitement au
sein et de sa pr atique.
4. Aider les mres commencer dallaiter leur enf ant dans la demi-heure
suivant la naissance .
5. Indiquer aux mres comment pr atiquer lallaitement au sein et comment
entretenir la lactation mme si elles se trouv ent spares de leur
nourrisson.
6. Ne donner aux nouveau-ns aucun aliment ni aucune boisson autre que
le lait mater nel, sauf indication mdicale.
7. Laisser lenfant avec sa mre 24 heures par jour
8. Encourager lallaitement au sein la demande de lenf ant.
9. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune ttine ar tificielle ou suc .
10. Encourager la constitution dassociations de soutien lallaitement
maternel et leur adresser les mres ds leur sor tie de lhpital ou de
la clinique.

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22 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Peu aprs, en 1990, la f aveur dune rencontre Florence, en Italie,


parraine par divers organismes internationaux dont lOMS et lUNICEF, des
dcideurs dune quarantaine de pays ont produit un bref mais puissant nonc
sur limportance globale de lallaitement et les responsabilits qui incombent
tous les gouvernements de mettre en uvre des programmes pour promou-
voir, protger et soutenir lallaitement: la Dclaration dInnocenti10. Elle pro-
pose quatre cibles oprationnelles que de vraient viser les gouv ernements de
chaque pays :
A Dsigner un coordonnateur national dot de pouv oirs appropris et
crer un comit national multisectoriel pour la promotion de lallai-
tement maternel, compos de reprsentants des services gouv er-
nementaux comptents, dor ganisations non gouv ernementales et
dassociations professionnelles dans le domaine de la sant.
A Faire en sorte que chaque tablissement assurant les prestations de
maternit respecte pleinement les dix conditions pour le succs de
lallaitement maternel nonces dans la Dclaration conjointe de
lOMS et de lUNICEF sur lallaitement et les services de maternit.
A Mettre en uvre intgralement les principes et lobjectif du Code
international de commercialisation des substituts du lait maternel et
des rsolutions pertinentes adoptes ultrieurement par lAssemble
mondiale de la sant.
A Promulguer des lois no vatrices protgeant le droit des femmes qui
travaillent dallaiter leur enf ant et adopter des mesures pour assurer
leur application.
Quelques mois plus tard a germ lide dof frir une reconnaissance
aux hpitaux dont les services de maternit a vaient mis en uvre les dix
conditions recommandes. Aprs une priode de tra vaux intenses visant
mettre au point des mcanismes et des critres appropris de certification
lOMS et lUNICEF ont lanc en 1992 lInitiati ve des hpitaux amis des
bbs (IHAB) 11 dont lobjectif est de f aire en sorte que toutes les mater -
nits de viennent des centres de soutien lallaitement maternel. L Ini-
tiative est fonde sur les dix conditions pour le succs de lallaitement
nonces dans la Dclaration conjointe OMS/UNICEF de 1989 9, 11 de
mme que sur le respect du Code international de commercialisation des
substituts du lait maternel 5. En 2002, plus de 16 000 tablissements de
135 pays avaient obtenu lappellation amis des bbs 7 .

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Principaux instruments, dfinitions et recommandations 23

Comme le recommande la Dclaration dInnocenti, chaque pays


labore ses propres stratgies en respectant les principes et objectifs des
divers instruments internationaux. Cest ainsi quau Canada et en Grande-
Bretagne par e xemple, lInitiati ve a t tendue non seulement aux ser -
vices de maternit, mais aussi tous les en vironnements des nouv eaux
parents. On la dsigne donc comme Initiative des amis des bbs
(IAB) . Lance au Canada en 1998, le Comit canadien pour lallaite-
ment a produit depuis plusieurs documents dappui, entre autres un guide
pour mettre en uvre lInitiative dans les services de sant communau-
taire12. En date de juin 2005 , trois hpitaux, dont deux au Qubec, taient
certif s amis des bbs au Canada. Le Qubec comptait aussi un
CLSC et une maison de naissance 13.

Stratgie mondiale pour lalimentation du nourrisson


et du jeune enfant (2002)
Plus rcemment, un nouvel instrument a t adopt : la Stratgie mondiale
pour lalimentation du nourrisson et du jeune enf ant14, 15 (ci-aprs Stra-
tgie mondiale ). Couvrant plus lar ge, la Stratgie mondiale intgre les
lments des instruments antrieurs et construit sur ces derniers. Son b ut
est damliorer par une alimentation optimale ltat nutritionnel, la
croissance et le dv eloppement, la sant et, ainsi, la survie du nourrisson
et du jeune enf ant. Elle vise entre autres
[] crer un en vironnement permettant aux mres, aux f amilles et aux
autres personnes qui soccupent des enfants deffectuer en toute circonstance
des choix en pleine connaissance de cause concernant les pratiques dali-
mentation optimales du nourrisson et du jeune enf ant et dappliquer ces
choix15 (p. 6, n o 7.3).
La Stratgie mondiale raf firme la pertinence et mme lu gence
des quatre cibles oprationnelles de la Dclaration dInnocenti. Elle tablit
de plus comme priorit, pour tous les gouvernements, datteindre les cibles
oprationnelles supplmentaires sui vantes :
A laborer, appliquer , sui vre et v aluer une politique complte dali-
mentation du nourrisson et du jeune enf ant dans le contexte des poli-
tiques et programmes nationaux concernant la nutrition, la sant de
lenfant et la sant reproductive, ainsi que la rduction de la pauvret.
A Faire en sorte que le secteur de la sant et les autres secteurs perti-
nents protgent, encouragent et soutiennent lallaitement maternel
exclusif pendant six mois et la poursuite de lallaitement jusqu

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24 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

lge de deux ans ou au-del, tout en donnant aux femmes laccs


aux moyens ncessaires dans la f amille, dans la communaut et au
travail pour y parv enir.
A Encourager une alimentation complmentaire adquate, scuritaire et
approprie, introduite au moment v oulu, tout en poursui vant lallai-
tement maternel.
A Apporter des conseils sur lalimentation du nourrisson et du jeune
enfant dans des situations de difficult xceptionnelle et sur le soutien
dont ont besoin en pareil cas la mre, la famille et les autres personnes
qui soccupent des enf ants.
A Envisager les nouv elles mesures lgislati ves ou autres ncessaires,
dans le cadre dune politique complte dalimentation du nourrisson
et du jeune enfant, pour donner effet aux principes et au b ut du Code
(international de commercialisation des substituts du lait maternel)
ainsi quaux rsolutions pertinentes adoptes ultrieurement par
lAssemble mondiale de la sant (AMS).
Pour y arriver, la Stratgie mondiale propose un ensemble de mesures
prioritaires pour di vers groupes de la socit et traite des oblig ations et
responsabilits de chacun. Elle donne aux gouv ernements et aux autres
principaux agents de la socit une occasion prcieuse et un instrument
pratique pour raf firme , individuellement et collecti vement, leur eng age-
ment envers la protection, la promotion et le soutien dune alimentation
sre et adquate du nourrisson et du jeune enf ant partout dans le monde.
Son adoption souligne dailleurs limportant consensus international
quont suscit ces enjeux.
Cest ce mme consensus qui sous-tend les diverses recommandations
dexperts en sant inf antile qui sui vront. Pour en f aciliter la lecture, nous
clarif ons dabord les principales dfinitions relat ves aux modes dalimen-
tation infantile. Le tableau 1.1 rsume leurs principales caractristiques.

QUELQUES DFINITIONS RELATIVES


AU MODE DALIMENTATION INFANTILE
Au cours des ans, une terminologie propre ltude de lallaitement et de
lalimentation infantile sest dveloppe. Il sagit des dfinitions que nou
utiliserons tout au long de cet ouvrage. Elles sont dailleurs souv ent
reprises dans les tudes sur lalimentation des nourrissons ou de vraient du
moins ltre afin de aciliter les comparaisons entre di verses tudes.

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Principaux instruments, dfinitions et recommandations 25

A Allaitement exclusif a : mode dalimentation o le nourrisson allait


ne reoit aucun autre aliment ni boisson (y compris de leau),
lexception de mdicaments et de gouttes de vitamines ou de sels
minraux lorsquils sont ncessaires . Le lait maternel exprim (pro-
venant de la mre ou dune banque de lait) ou celui dune nourrice
est galement accept.
A Allaitement prdominant a : mode dalimentation o le lait maternel,
y compris le lait e xprim ou celui dune nourrice, est la principale
source de nourriture. Il permet leau, les liquides base deau et les
jus de fruits de mme que les mdicaments et gouttes de vitamines
ou de sels minraux, mais e xclut les prparations commerciales pour
nourrissons (laits industriels), les autres laits animaux ou les liquides
base daliments (crales, pures, ).
A Allaitement mixte b : mode dalimentation o lenfant est tantt
allait, tantt aliment a vec des substituts du lait maternel, quil
sagisse de prparations commerciales pour nourrissons, de crales
ou dautres aliments.
A Allaitement total : expression dsignant tout type dallaitement, quil soit
exclusif ou partiel avec peu, moyennement ou beaucoup de lait humain.
A Alimentation artificiell b : mode dalimentation o lenfant reoit des
prparations commerciales pour nourrissons ou tout autre substitut
du lait maternel, sans tre du tout allait ni rece voir de lait humain.
AA Prparation commerciale pour nourrissons c : substitut du lait

maternel prpar industriellement, conformment aux normes appli-


cables du Codex Alimentarius, pour satisfaire les besoins nutritionnels
normaux du nourrisson jusqu lge den viron 6 mois et adapt
ses caractristiques physiologiques. Des termes tels que lait huma-
nis , lait maternis ou tout autre terme similaire ne de vraient
pas tre utiliss pour parler de ces produits. Quant au terme prpa-
ration lacte , il ne peut sappliquer aux produits base de so ya.
AA Substitut du lait maternel c : tout aliment commercialis ou prsent
comme tant un produit de remplacement partiel ou total du lait mater-
nel, quil con vienne ou non cet usage. Ce terme re groupe sans
sy limiter toutes les prparations commerciales pour nourris sons
faites partir de lait de v ache, de tout autre lait animal ou de so ya.
...............
a. Df nition inspire de celle de lOMS (1991) 16.
b. Dfinition inspire de Lallaitement maternel au Qubec Lignes dir ectrices 6 (p. 10).
c. Df nition inspire du Code international de commer cialisation des substituts du lait
maternel 5 (article 3).

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26 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

TABLEAU 1.1
Rsum des principales caractristiques
des modes dalimentation infantile cits

Liquides
Mdicaments, base deau, Crales,
Lait vitamines, jus de Prparation autres
humain sels minraux Eau fruits commerciale aliments
Allaitement exclusif X X
Allaitement prdominant X X X X
Allaitement mixte X X X X X X
Allaitement total X X X X X X
Alimentation artificielle X X X X X

Dautres dfinitions sont parfois nonces, par xemple pour les


besoins de la surv eillance des taux dallaitement. tant donn la grande
varit de dfinitions empl yes lorsquil est question dallaitement et
dalimentation inf antile, il est suggr de toujours vrifier laquelle a t
utilise dans un te xte, car elle influencera linterprtation de son propos
Dans les prochains chapitres, nous tenterons de signaler les dfinition
dallaitement emplo yes par les auteurs cits lorsquelles dif frent de
celles que nous v enons dnoncer . P ar ailleurs, lorsquil sera question
dalimentation au biberon, nous utiliserons indif fremment les termes
prparation commerciale pour nourrissons , prparation pour nourris-
sons , lait industriel ou lait artificie , moins que lauteur nait
prcis la nature e xacte du contenu du biberon, qui sera alors signale.

RECOMMANDATIONS RELATIVES
AU MODE DALIMENTATION INFANTILE
Tant lOr ganisation mondiale de la sant (OMS) que lAcadmie amri-
caine de pdiatrie (AAP) ou la Socit canadienne de pdiatrie (SCP) ont
toujours recommand lallaitement maternel comme mode dalimentation
privilgi des nouv eau-ns. Ce qui a chang a vec les annes, cest
A la dure recommande de lallaitement,
A la distinction entre allaitement et allaitement e xclusif, et
A la force avec laquelle les diverses recommandations ont t soutenues
pour tre mises en application.

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Principaux instruments, dfinitions et recommandations 27

Les principales raisons qui e xpliquent la supriorit de lallaitement


exclusif sur lallaitement mixte seront mises en lumire tout au long de
cet ouvrage. tant donn le rle cl de lallaitement e xclusif, on peut
toutefois ds maintenant les rsumer comme suit :
A La consommation daliments autres que le lait maternel diminue la
biodisponibilit dimportants micronutriments prsents dans le lait
maternel tels le fer et le zinc, diminuant ainsi la quantit de ces nutri-
ments accessible lenfant, mme sil consommait une quantit gale
de lait maternel. Bien que la concentration de tels nutriments soit
relativement f aible dans le lait maternel, lorsque lallaitement est
exclusif, une grande proportion est absorbe (en viron 50 % dans le
cas du fer).
A Un phnomne semblable se produit quant la disponibilit ou
leff cacit des substances bioacti ves prsentes dans le lait maternel
dont plusieurs influencent le d eloppement du systme immunitaire
du nouveau-n.
A La consommation dautres aliments (y compris leau et les prpara-
tions commerciales pour nourrissons) opre un dplacement des
apports aux dpens du lait maternel : la quantit de lait consomme
par le bb diminue alors, de mme que son apport alimentaire ou
encore son apport en substances bioacti ves. Aucun autre aliment ne
possde la densit nutriti ve du lait humain, sans compter sa teneur
importante en plusieurs f acteurs bioactifs.
A Comme la quantit de lait ingre par lenf ant est le principal
dterminant de la production de lait maternel, celle-ci est optimise
lorsque lallaitement est e xclusif.

Acadmie amricaine de pdiatrie


Cest lAAP qui inno ve en 1997 17 en publiant ses lignes directrices en
matire dallaitement maternel afin de reflter les progrs des connaissanc
scientif ques. Elle y af firme qu :
1. [] le lait humain est laliment prfrable pour tous les enf ants, y
compris les prmaturs et les enf ants malades, a vec de rares e xceptions
(par exemple, en cas de g alactosmie).
6. [] lallaitement exclusif est le mode dalimentation idal et suf fisan
pour soutenir la croissance optimale et le dveloppement de lenfant pen-
dant environ les six premiers mois [] L introduction graduelle de
nourriture solide enrichie en fer pendant la seconde moiti de la premire

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28 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

anne devrait complter le lait maternel. Il est recommand que lallai-


tement se poursuive pendant au moins 12 mois et, par la suite, aussi
longtemps que la mre et lenfant le dsirent (p. 1036-1037, traduction
libre ; cest nous qui soulignons).
En fvrier 2005, lAAP renforce sa position en insistant sur le rle
cl des pdiatres et des autres professionnelles de la sant et en incluant
des guides de pratique cette fi 18. titre de xemple, sa premire recom-
mandation se lit comme suit :
Les pdiatres et autres professionnelles de la sant de vraient recommander
le lait humain pour tous les nourrissons chez qui lallaitement maternel nest
pas prcisment contre-indiqu et fournir aux parents de linformation
complte et jour sur les bienf aits de lallaitement et sur les techniques
appropries afin de sassurer que leur dcision quant au mode dalimentatio
est pleinement claire.
Lorsque lallaitement au sein nest pas possible, du lait humain e xprim
devrait tre fourni. Si une contre-indication connue lallaitement est
dcele, on doit dabord se demander si cette contre-indication est tem-
poraire et, si oui, conseiller la mre de xprimer son lait pour maintenir
sa production. Avant de dconseiller lallaitement ou de recommander un
sevrage prcoce, il faut comparer les bienfaits de lallaitement aux risques
de ne pas rece voir de lait humain (p. 498, traduction libre).

Assemble mondiale de la sant


Avant 2001, lOMS recommandait depuis 1979 que les nouveau-ns normaux
ns terme soient e xclusivement allaits pendant quatre six mois. Au
cours des deux dcennies qui ont sui vi cette recommandation, les donnes
scientif ques dmontrant les risques associs au non-allaitement se sont
accumules. Les rsultats dun nombre croissant dtudes suggraient une
association entre larrt de lallaitement exclusif avant 6 mois et laugmen-
tation de la morbidit et de la mortalit inf antiles. tra vers le monde,
plusieurs professionnelles et gouv ernements concluaient quil y a vait suf-
f samment de donnes probantes pour recommander que lallaitement
exclusif soit poursui vi pendant en viron six mois.
En 2001, la suite du rapport dun comit de xperts sur le sujet
mandat par lOMS 19, lAMS recommandait de [] protger, promou-
voir et soutenir lallaitement maternel e xclusif pendant six mois [] et
assurer lapport daliments de complment srs et adapts, a vec poursuite
de lallaitement jusqu lge de deux ans ou au-del 14 (p. 3, n o 2.4).

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Principaux instruments, dfinitions et recommandations 29

Quelques revues scientifiques


Outre les rapports de lOMS et de lAAP prcits, les donnes probantes
qui appuient ces recommandations sont bien dcrites dans deux rapports
importants : une re vue Cochrane ef fectue par Kramer et Kakuma 20, 21 et
une re vue systmatique de Wellstart International dite par Naylor et
Morrow22. Kramer et Kakuma 21 concluent leur re vue comme suit :
Nous navons trouv aucune preuv e objective dun dilemme du sevrage .
Les nourrissons e xclusivement allaits pendant six mois prsentent moins
de morbidit par infections g astro-intestinales que ceux qui reoi vent un
allaitement mixte partir de trois ou quatre mois, et on na observ aucun
retard de croissance chez les nourrissons des pays en voie de dveloppement
ou dvelopps qui taient allaits e xclusivement pendant six mois ou plus.
De plus, les mres de tels nourrissons ont une amnorrhe lactationnelle
prolonge. Bien que les nourrissons doi vent toujours tre sui vis individuel-
lement afin quun retard de croissance ou tout autre rsultat d avorable ne
soit pas ignor et quune interv ention adquate soit apporte, les donnes
probantes dont nous disposons ne rvlent aucun risque apparent recom-
mander de f aon gnrale lallaitement e xclusif pendant les six premiers
mois aprs la naissance tant dans les pays en v oie de dv eloppement que
dans les pays dv elopps. Nous recommandons que dimportants essais
randomiss (o les sujets sont rpartis au hasard) soient mens dans les
deux types denvironnement afin dcarter de lgers e fets sur la croissance
et pour confirmer les bien aits rapports sur la sant lorsque lallaitement
est exclusif pendant six mois ou plus (p. 2, traduction libre).
La re vue de Naylor et Morro w22 porte sur lge dintroduction des
aliments de complment en fonction du moment o les nourrissons sont
prts en rece voir selon divers aspects de leur dv eloppement. Elle inclut
125 tudes et les auteurs concluent que :
[] la lumire de linformation e xistante sur le dv eloppement des
fonctions immunologiques, g astro-intestinales et oromotrices dun nourris-
son, de mme que sur la ph ysiologie reproducti ve de la mre, lquipe
dexperts rviseurs conclut que lge probable auquel la plupart des nour -
rissons ns terme sont prts cesser lallaitement exclusif et commencer
recevoir des aliments de complment semble se situer prs de 6 mois
ou peut-tre un peu plus tard. Ils considrent aussi quil y a probablement
convergence entre le moment appropri et les di vers processus pertinents
de dveloppement.

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30 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Lopinion consensuelle du groupe tait que, tant donn linformation


accessible et labsence de donnes relati ves un dommage important aux
mres normales ou aux nourrissons normaux, il ny a aucune raison de
conclure que lallaitement e xclusif ne de vrait pas continuer jusqu 6 mois
(p. 35-36, traduction libre).

Sant Canada, Socit canadienne de pdiatrie


et Dittistes du Canada
En 1998, le Comit de nutrition de la Socit canadienne de pdiatrie
(SCP), les Dittistes du Canada (DC) et Sant Canada (SC) ont collabor
llaboration dun nonc sur la nutrition du nourrisson n terme et en
bonne sant23. En sappuyant sur les recommandations de lOMS en vigueur
ce moment, tout en reconnaissant que lallaitement est le meilleur mode
dalimentation du nourrisson et quil peut se poursui vre jusqu lge de
2 ans et mme plus, on y recommande de promouvoir le recours exclusif
lallaitement au sein du nourrisson au moins les quatre premiers mois
aprs la naissance 23 (p. 12).
En novembre 2004, Sant Canada24 a effectu une mise jour de cette
recommandation relative la dure de lallaitement maternel e xclusif :
Lallaitement maternel e xclusif est recommand pendant les six premiers
mois de la vie chez les nourrissons ns terme et en sant tant donn que
le lait maternel est le meilleur aliment permettant dassurer une croissance
optimale. partir de lge de six mois, on recommande de donner au nour -
risson des aliments solides ayant une teneur le ve en nutriments, plus par -
ticulirement en fer, tout en poursuivant lallaitement maternel jusqu lge
de deux ans et mme au-del 24 (Sant Canada, 2004, p. 1).

Ministre de la Sant et des Services sociaux


du Qubec
Au Qubec, le ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS)
formulait en 2001 ses lignes directrices en matire dallaitement maternel6.
En les publiant, le ministre a rappel sa position en faveur de lallaitement.
On y recommande Lallaitement exclusif pour les six premiers mois de
la vie de lenf ant [] la poursuite de lallaitement jusqu au moins un
an et, ensuite, aussi longtemps que la mre et lenf ant le dsirent 6 (p. 9).
Plusieurs stratgies ont t dtermines pour ce f aire et lInitiati ve
des amis des bbs en constitue la principale. Les trois autres stratgies
sont lorganisation du soutien lallaitement, le sui vi et lv aluation des

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Principaux instruments, dfinitions et recommandations 31

taux dallaitement et, enfin, le pou oir dinfluence que do vent exercer le
ministre de la Sant et des Services sociaux et son rseau sur les autres
secteurs pour les amener sintresser lallaitement et le protger. Pour
sassurer de la concrtisation de ces stratgies et des objectifs qui y sont
associs, le ministre a cr le Comit qubcois en allaitement. Avec ses
partenaires dans toute la pro vince, ce comit a pour mandat de mettre de
lavant les stratgies nonces dans les lignes directrices ministrielles et,
par le biais de son plan daction, lui-mme inspir des di vers instruments
internationaux prsents prcdemment, de v eiller leur application.
Dans la poursuite de ces tra vaux, le ministre de la Sant et des
Services sociaux, dans son Programme national de sant publique 2003-
2012, offre une place de choix la prv ention et dfinit sa propre contri
bution. Dans ce contexte prventif, il encourage lallaitement maternel par
la voie des activits que sont ltablissement du rseau Amis des bbs
et le counseling en matire dallaitement. L allaitement ne f aisant plus
partie de notre culture depuis plusieurs annes, il nous faut en effet prvoir
la mise en uvre de stratgies visant non seulement sa promotion, mais
surtout sa protection et le soutien des nouv elles mres.

Autres instances
linstar de ces recommandations, plusieurs groupes, associations profes-
sionnelles ou autres instances dcisionnelles au Canada ont pris position
en f aveur de lallaitement au cours de la dernire dcennie (en date de
janvier 2005). En voici quelques-uns, y compris ceux cits prcdemment :
A Le Collge des mdecins de f amille du Canada :
nonc de politique sur lalimentation infantile , 2004 25
A Sant Canada :
Dure de lallaitement maternel exclusif Recommandation de Sant
Canada, 2004 24
A Ordre professionnel des dittistes du Qubec :
Position de lOr dre professionnel des dittistes du Qubec pour la
cration dun en vironnement favorable lallaitement (2002) 26
A Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada :
Cancer du sein, gr ossesse et allaitement Dir ectives cliniques de la
SOGC, n o 111 (2002) 27
A Ministre de la Sant et des Services sociaux :
Lallaitement maternel au Qubec Lignes dir ectrices (2001) 6

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32 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

A Association des pharmaciens du Canada :


Expos de position L allaitement maternel et lalimentation du
nourrisson (2001) 28
A Ordre des infirmires et infirmiers du Qub :
Prise de position Allaitement maternel (1999) 29
A Socit canadienne de pdiatrie, Dittistes du Canada et Sant Canada:
La nutrition du nourrisson n terme et en sant (1998) 23
A Association canadienne pour lconomie f amiliale :
nonc de position de lA CdEF sur lallaitement maternel (1997) 30
A Comit canadien pour lallaitement :
Dclaration sur lallaitement (1996) 31
A Association canadienne des soins de sant, aupara vant Association
des hpitaux du Canada :
nonc de politique sur lallaitement maternel (1994)32
A Association des hpitaux de lOntario :
Breastfeeding : Protecting, Promoting, Supporting (1994) 33

CONCILIER LES RECOMMANDATIONS DE SANT PUBLIQUE


ET LA PRATIQUE
Toutes les recommandations de sant publique sont fondes sur les donnes
A scientif ques et sadressent aux populations. Toutefois, dans la pratique,
il importe de distinguer
A les recommandations qui sadressent aux populations des
dcisions qui sont prises par les individus ;
A les recommandations de sant publique des objectifs qui
visent la planification de services.
Comme le souligne le comit de xperts de lOMS 19, il est possible
que des mres ne puissent pas sui vre ou encore dcident de ne pas sui vre
ces recommandations. Les donnes qubcoises et canadiennes e xistantes
le rvlent bien : la prvalence de lallaitement exclusif 6 mois et la dure
totale de lallaitement sont de beaucoup infrieures aux recommandations
(annexe A). Il revient en effet chaque femme de dcider si elle allaite et
comment. De plus, tous les nourrissons doi vent toujours tre sui vis indi-
viduellement afin quun entuel retard de croissance ou tout autre pro-
blme soit dtect et quune interv ention adquate soit f aite au moment

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Principaux instruments, dfinitions et recommandations 33

opportun. Quelle que soit la dcision de la mre, on doit lui fournir le


soutien appropri. Il f aut aussi tre bien conscientes du f ait que, sans une
information juste, les f amilles ne sont pas en mesure de prendre une
dcision claire.
Les professionnelles de la sant ont une importante part de respon-
sabilit pour sassurer que les familles reoivent toute linformation nces-
saire leur prise de dcision et le soutien dont elles ont besoin une fois
cette dcision prise. Cette responsabilit incombe aussi aux services de
sant et aux autres en vironnements qui influencent les jeunes parent
(f gure 1.1). Aussi longtemps que ces services et autres en vironnements ne
seront pas modifis pour tre plus avorables lallaitement, on ne peut
raisonnablement sattendre atteindre des taux de prv alence qui sappa-
rentent aux recommandations. Cest pourquoi on trouv e dans les plans
daction en sant publique des objectifs dif frents quant aux taux dallai-
tement, objectifs qui sarriment plutt lv olution prvue dans les ser -
vices et autres en vironnements offerts aux nouv eaux parents. Cest le cas
par exemple des objectifs formuls par le MSSS au Qubec en 2001 dans
ses lignes directrices en matire dallaitement maternel 6. Il y est propos
[] que dici 2007, lallaitement maternel la sortie des services de mater -
nit augmente 85 % et quil soit de 70 %, 60 % et 50 % respecti vement
aux deuxime, quatrime et sixime mois de la vie de lenf ant, et de 20 %
un an 6 (p. 29).
Un tel objectif, si on le compare aux recommandations en vigueur
(allaitement e xclusif pour tous les nourrissons pendant les six premiers
mois), pourrait tre qualifi dobjectif intermdiaire ou ce qui est consi-
dr comme atteignable en tenant compte la fois de la situation qui
existe dans les services et dans la population de mme que des plans
prvus pour modifier les services et les e vironnements des nouv eaux
parents. Il a de plus un ef fet dentranement. Les recommandations de
sant publique ne changent pas. Les rsultats attendus dans la population
sont cependant temprs par les changements que lon sattend v oir
soprer, tant dans les services que dans lensemble des en vironnements
des nouveaux parents. Cest pour mieux tayer le bien-fond des recom-
mandations en vigueur que dans les prochaines parties nous traiterons des
bases scientifiques de lallaitement.

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36 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

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PA R T I E
1
Le processus
de lactation

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38 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Objectifs

la fin de cette partie, vous serez en mesure :


1. dexpliquer les structures mammaires qui entrent en jeu dans la
production et le transfert du lait ;
a) de faire un diagramme des principales structures anatomiques
du sein ;
b) de dcrire les changements structurels du sein pendant la
grossesse et lallaitement ;
2. de dcrire la physiologie de la production du lait, de son
prlvement du sein (ou transfert au bb) et de linvolution
de la glande mammaire, y compris leur rgulation hormonale
et leur rgulation locale ;
3. de dcrire le dveloppement anatomique et la physiologie du
processus de succion ;
4. de discuter de la dynamique des interrelations entre la capacit
de succion du bb et la capacit de la mre emmagasiner et
produire du lait ;
5. de reconnatre les principales rpercussions de ces connaissances
sur la pratique de lallaitement.

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O n entend souvent dire que lallaitement, cest naturel . Toutefois,
naturel ne rime pas ncessairement a vec f acile ou parf ait, ni mme a vec
instinctif. Nous a vons par contre un a vantage sur les autres mammifres,
celui de pouv oir transmettre nos connaissances. Ainsi, une femme qui a
allait ses enfants avec succs pourra sans doute aider sa fille lorsque celle
ci allaitera son tour . Cependant, le quasi-abandon de la pratique de
lallaitement dans notre socit, pendant quelques gnrations, a f ait en
sorte que nous ne vi vons plus dans une culture dallaitement. Imaginons,
par exemple, la difficult que nous aurions crire notre langue si, pendan
deux gnrations, seules quelques personnes a vaient continu crire le
franais. Quel type de soutien pourrions-nous offrir nos enfants ? Lensei-
gnement de lcriture deviendrait alors du ressort des experts. Cest un peu
ce quil est adv enu de lallaitement.
Cest dans le but de pallier ce manque de connaissances et dexprience
par rapport lallaitement que nous a vons rdig cette partie. Une bonne
comprhension des principaux aspects du processus de lactation permet en
effet de mieux saisir non seulement son fonctionnement, mais g alement
les raisons pour lesquelles plusieurs femmes allaitent sans problme alors
que dautres vi vent parfois des dif ficults. Nous xaminerons dabord les
aspects anatomiques (chapitre 2), puis les aspects ph ysiologiques (chapitre 3)
de la lactation ; nous tudierons ensuite comment ces processus biologiques
interagissent avec la pratique, dans une culture donne, pour influencer l
droulement de lallaitement (chapitre 4). Une meilleure comprhension du
phnomne permettra aussi de mieux saisir les principes qui sous-tendent
les principales consignes cliniques quant la pratique de lallaitement.

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123
CHAPITRE

2
Lanatomie
du sein

A Composantes du sein 43
Tissu glandulaire 44
Tissu adipeux et tissu conjonctif 46
Systmes sanguin et lymphatique 46
Innervation 47
Mamelon 49
Arole 50
A Variations anatomiques 50
A Conclusion 51
A Rfrences 52

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B ien que les seins e xistent selon une grande v arit de grosseurs, de
formes et mme de couleur , biologiquement leur principale raison dtre
demeure la mme : lallaitement du nourrisson. Dans lallaitement, le rle
de la mre et celui du bb sont fonds sur la ph ysiologie de la lactation,
elle-mme tant fonction de lanatomie du sein. Une connaissance anato-
mique de la glande mammaire est donc essentielle une gestion adquate
de lallaitement.

COMPOSANTES DU SEIN
Il e xiste plusieurs parties distinctes dans le sein (glande mammaire). La
f gure 2.1 en illustre les principales composantes telles quelles sont dv e-
loppes aprs la pubert. Le tableau 2.1 rsume les caractristiques des
diffrentes parties du sein. Nous examinerons chacune delles en commenant
par le tissu glandulaire.

FIGURE 2.1
Principales composantes de la glande mammaire

Les lignes pointilles illustrent la pulsation du canal lactifre lors du rfl xe


djection.

Adapt dun original fourni par Allaitement-Qubec avec permission.

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44 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

TABLEAU 2.1
Principales caractristiques des diffrentes parties du sein

Glande mammaire Glande mammaire


Mamelon Arole (partie scrtoire) (autre)
Environ 15 pores Plus fonce 15-25 lobes Tissu adipeux
Sensible la Repre visuel pour 20-40 lobules/lobe Ligaments
stimulation le bb 10-100 alvoles/ Nerfs (surtout le 4 e
rectile Tubercules de lobule intercostal)
Peau trs sensible Montgomery Hautement
la friction (4-28) vascularise
Prsence de
follicules pileux
et de glandes
sudoripares

Tissu glandulaire
Lalvole, ou acini scrtoire, est lunit scrtrice du lait (figure 2.2)
Compose dune seule range de cellules pithliales scrtrices, dites cel-
lules lactifres, elle est entoure par des cellules myopithliales, cellules
contractiles responsables de ljection du lait. Le tout est soutenu par un
stroma de tissu conjonctif trs v ascularis contenant des adipoc ytes et des
cellules fibreuses
Comme plusieurs raisins forment une grappe, plusieurs alvoles
forment un lobule (figure 2.2). Selon le mme principe, plusieurs lo ules se
regroupent autour dun canal lactifre pour constituer un lobe (figure 2.1)
Lextrmit distale du canal lactifre aboutit au mamelon et souvre sur
lextrieur grce un pore. Comme les canaux lactifres peuv ent fusionner
avant darriver la sortie, il y a moins de pores que de lobes. On dnombre
de 15 25 lobes dans un sein alors que lon compte en viron 15 pores. Le
tissu glandulaire est distrib u un peu partout dans le sein et peut parfois
stendre jusqu laisselle.
Ce sont les cellules lactifres qui sont responsables de la scrtion
du lait. Elles le scrtent en continu dans le lumen des alvoles o il est
emmagasin jusqu ce que les cellules myopithliales entourant lalvole
se contractent sous lef fet de loc ytocine et e xpulsent le lait dans les
conduits lactifres v ers le xtrieur du sein, ce quon appelle le rfl xe
djection du lait.

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Lanatomie du sein 45

FIGURE 2.2
Alvoles mammaires regroupes en lobule

Le lait est scrt dans lalvole (a) par les cellules lactifres. Il est ensuite ject dans
le canalicule (c) par contr action des cellules m yopithliales. Les alvoles sont entou-
res dun r iche stroma vascularis compos dadipocytes et de cellules fibreuse .

Adapt de Ne ville, 2001 1, p. 15 ; traduction libre, a vec permission.

On a longtemps pens qu leur extrmit distale les canaux lactifres


slargissaient, sous larole, pour former des sinus lactifres. Ces sinus
auraient eu pour fonction demmag asiner temporairement du lait, le ren-
dant disponible au bb en db ut de tte, soit a vant larrive du rfl xe
djection. Une tude rcente 2 a plutt dmontr, laide dune technique
dimagerie par ultrasons, que les conduits ne formeraient pas de sinus
sous-arolaires. En f ait, les canaux lactifres slar giraient considrable-
ment pendant le rfl xe djection puis re viendraient ensuite une taille
normale (figure 2.1). augmentation du diamtre pendant le rfl xe
djection rsulterait de la forte pression pro voque par lexpulsion du lait
contenu dans les alvoles couple la dilatation des conduits. Il y aurait
donc une srie dlargissements et de rtrcissements sous leffet de locy-
tocine (une pulsation similaire celle de loc ytocine dans le sang). Cest
la grande lasticit des parois du systme de conduits lactifres qui per -
mettrait cette augmentation substantielle du diamtre des canaux lors du
rfl xe djection et pendant la production du lait 3.

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46 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Tissu adipeux et tissu conjonctif


Les seins sont soutenus par des bandes de tissu conjonctif, les lig aments
de Cooper (non illustrs). Du tissu adipeux et du tissu conjonctif enveloppent
et protgent les alvoles, les canalicules et les canaux lactifres. Le tissu
graisseux na pas de rle comme tel dans la f abrication du lait, mais il est
essentiel au dv eloppement des canaux lactifres. Il permet et supporte
A llongation de ces conduits pendant la mammognse (chapitre 3). Cest
principalement la quantit de tissu adipeux qui dtermine la gros-
seur des seins. Puisque ce tissu ne contribue pas la fabrication
ni au transport du lait, la grosseur des seins nest pas un indicateur
de la capacit dune femme allaiter.

Saviez-vous que
On reproche souvent lallaitement de faire tomber les seins. Comme
les femmes qui ont allait ont galement vcu une grossesse, il est
difficile de distinguer leffet de la grossesse sur les seins de celui de
lallaitement. On sait toutefois que la plupart des femmes remarquent
quelles ont une poitrine moins ferme aprs une ou plusieurs gros-
sesses, mme celles qui nallaitent pas. Au cours du processus de
vieillissement, les seins saffaissent principalement sous laction de la
gravit terrestre qui les attire vers le sol. Comme dautres aspects du
vieillissement, lhrdit y joue fort probablement un rle important.

Systmes sanguin et lymphatique


Le sein est un or gane hautement v ascularis. Pendant la grossesse et
lallaitement, la circulation sanguine dans le sein saccrot considrable-
ment. Le sang artriel y amne tous les nutriments ncessaires la f abri-
cation du lait. Un systme v eineux parallle au systme artriel assure
lvacuation des dchets sanguins du sein. La lymphe contrib ue aussi
llimination des dchets. Pendant la lactation, les cellules plasmatiques,
responsables de la scrtion dimmunoglob ulines dans le lait, se rap-
prochent de lespace interstitiel 1 (chapitre 7). La majorit des v aisseaux
lymphatiques suivent les canaux lactifres et convergent vers le mamelon ;
ils se rejoignent sous larole dans le ple xus sous-arolaire.

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Lanatomie du sein 47

On observe une augmentation plus prononce de lapport sanguin au


moment de la monte laiteuse. L engorgement qui laccompagne souv ent
nest donc pas caus uniquement par laugmentation de la production lac-
te. La pression du lait, jumele laugmentation de lapport sanguin, peut
entraner un ralentissement du retour lymphatique et causer de ldme 3.

Saviez-vous que
Pour diminuer la pression ressentie au moment de la monte laiteuse,
on peut laisser le bb tter plus souvent pour enlever du lait ou, si
lengorgement est dj trop svre, on peut lexprimer de faon
manuelle ou laide dun tire-lait. Cette opration a pour effet de
rduire lengorgement et dviter autant que faire se peut ldme,
probablement en facilitant la circulation sanguine et lymphatique.

Innervation
Le mamelon et larole sont innervs par les quatrime, cinquime e t
sixime nerfs intercostaux, mais cest le quatrime qui est responsable de
la plus grande part de sensation. Lorsque le bb tte, la succion stimule les
terminaisons nerveuses, et un message est alors en voy au cerveau (rfl xe
neural). Cette stimulation du mamelon et de larole par le bb qui tte est
responsable de la scrtion des hormones de lactation par lh ypothalamus
(le rle des dif frentes hormones sera e xamin au chapitre 3). Une stimu- B
lation adquate du sein est donc une composante essentielle du
maintien de la lactation.

Retombe clinique
Peu importe le type de c hirurgie du sein (augmentation, rduction,
biopsie, drainage dun abcs), lor squil y a coupur e pri-arolaire,
il y a des risques quune des br anches du quatrime nerf inter costal
soit sectionne. Dans ce cas, laxe neur al ne fonctionne plus son
plein potentiel, et la scrtion des hormones de lactation peut sen
trouver altre. Des difficults dallaitement ont t observes cons
cutivement diver ses tec hniques opr atoires. Plusieur s femmes
ayant subi ce g enre dintervention allaitent moins longtemps ou ne
peuvent allaiter exclusivement ou encore rencontrent plus de difficul
ts avec lallaitement ; cependant, un certain nombr e de femmes qui

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48 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

ont subi une c hirurgie mammaire allaitent avec succs 4-6. Neifert et
al.4 ont montr que les risques dpr ouver des problmes de produc-
tion lacte taient pr esque cinq fois plus le vs chez des femmes qui
avaient subi un sectionnement pri-arolair e compar ativement
celles qui navaient eu aucune chirurgie. Par ailleurs, les chirurgiens
seraient peu informs quant aux consquences sur lallaitement des
diverses techniques de c hirurgie6.
Cliniquement, on observe des rsultats trs variables dune femme
lautre et dun type de chirurgie lautre. Ainsi, il peut y avoir une
production lacte :
A suff sante tout au long de la lactation ;

A adquate au dbut, avec monte laiteuse observe , mais une dimi-


nution graduelle au cours des semaines qui suivent, do la nces-
sit de complter lapport du bb pour maintenir sa cr oissance ;
A partielle, cest--dir e infrieur e aux besoins en ner gie du bb
ds les pr emiers jour s, do la ncessit de complter l aussi
lapport du bb ;
A faible ds les db uts, avec peu de tissu mammair e palpable
lexamen et aucune monte laiteuse observe .
Pour valuer la capacit allaiter aprs une c hirurgie, diffrents
aspects sont considr er tels que :
A la quantit de tissus glandulair es prlevs ;

A le sectionnement possible des canaux lactifr es ;

A le sectionnement possible des nerfs ;

A la confiance de la m e et de son entour age dans sa capacit


allaiter.
Il est dif ficile de prvoir le rsultat dune hirurgie mammair e,
dautant plus que les femmes qui en subissent une peuvent vivr e,
comme nimporte quelle autr e mr e, des dif ficults ordinaires
dallaitement. Il ne faut donc pas savouer vaincue davance . Acqu-
rir de bonnes connaissances sur lallaitement, tr e bien soutenue et
avoir confiance dans sa capacit allaiter sont, pour une femm
ayant subi une c hirurgie (ou non), le meilleur moyen de sassur er
dun bon dpart. Il faut gar der en tte que le succs de lallaitement
ne se mesure pas en termes de performance ou en se compar ant avec
les autres ; ce qui importe , cest bien plus la satisfaction de la mr e
face ses pr opres attentes. En outr e, rien nempc he une mr e qui
nallaite pas ou qui ne peut allaiter de jouir du contact peau peau

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Lanatomie du sein 49

avec son enfant au moment des boir es. Cette proximit physique sin-
gulire qui accompa gne invitablement le g este dallaiter peut tr e
reproduite, en bonne partie , en donnant un biber on.
Le site Internet sur la rduction mammaire et lallaitement Breastfeeding After
Reduction peut tre une rfrence utile : <www.bfar.org>.

Mamelon
Le mamelon est fl xible et mallable. Avec larole, il pouse la forme de
la bouche du bb. Il contient plusieurs pores par lesquels le lait de vient
accessible ce dernier. Le mamelon contient g alement des fibres muscu
laires lisses. Il est hautement innerv et de vient rectile la suite dune
stimulation. La peau du mamelon est trs sensible la friction, mais
lorsque le bb tte bien, le mamelon vient se nicher au fond de la
bouche, plus exactement la jonction du palais dur et du palais mou.
Plac cet endroit, il ne subit aucune friction (figure 2.3). Autrement, des
gerures peuvent se dv elopper.

FIGURE 2.3
Position du mamelon et de larole dans la bouche du bb
pendant la succion

Pour voir cette image, veuillez vous


rfrer la version imprime.

Adapt de Riordan, 2005 7, p. 87 ; traduction libre, a vec permission.

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50 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Arole
Larole entoure le mamelon. Elle fonce et grossit a vec la pubert, puis
un peu plus lors dune grossesse et pendant la lactation. Elle servirait de
repre visuel au bb pour quil prenne toute larole dans sa bouche, pas
seulement le mamelon, pour obtenir du lait 3. Cest en ef fet sous larole,
tout autour du mamelon, que la stimulation engendre par la succion du
bb produit le maximum def fets.
En priphrie de larole sont situs les tubercules (ou glandes) de
Montgomery. Ces derniers contiennent des pores de glandes sbaces et
de glandes lactifres. Les tubercules de Montgomery scrtent une subs-
tance lubrifiante et antiseptique qui protge le mamelon et larole. Un
inf me quantit de lait est g alement scrte par ces tubercules. On y
trouve aussi des glandes sudoripares et des follicules pileux. Un grand
nombre de femmes ont donc quelques poils autour de larole.

VARIATIONS ANATOMIQUES
Il existe une grande v ariabilit sur le plan de la normalit . Ainsi, il est
aussi normal da voir un mamelon court que da voir de petites oreilles.
Dune mre lautre, on peut observ er des dif frences au ni veau :
A du mamelon : forme, grosseur , longueur, rectilit, lasticit, etc. ;
A de larole : grosseur, couleur, lasticit, prsence de poils, etc. ;
A du sein : forme, grosseur , etc.
Il est vrai que certaines v ariations peuv ent a voir des rpercussions
sur la facilit et lefficacit vec lesquelles le bb prend le sein ou obtient
du lait (v oir la retombe clinique ci-dessous). Mais cela ne v eut pas dire
pour autant que ces complications du db ut mneront ncessairement un
sevrage prcoce. Aprs tout, les femmes allaitent leur bb depuis des cen-
taines de milliers dannes, et le succs de lallaitement a longtemps t
essentiel la survie de la majorit des nouveau-ns. Il est donc raisonnable
de croire que dans une vritable culture de lallaitement o lon comprend
bien, entre autres choses, les aspects anatomiques du processus, plusieurs
diff cults vcues actuellement par les mres pourront tre vites.

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Lanatomie du sein 51

Retombe clinique
Dans la pr atique, on attrib ue souvent les pr oblmes dallaitement
des dif frences anatomiques, principalement la forme des mame-
lons ou des seins ; ils seraient trop ceci ou pas assez cela . Dans
les faits, certaines variations, comme des mamelons in vagins ou de
trs gros seins, ou encore une trs petite bouche ou un menton fuyant
chez le bb, peuvent r endre lallaitement plus dif ficile au d ut.
Toutefois, il est utile de se demander si le vritable obstacle a trait
aux variations anatomiques ou notr e faon de les abor der.
Prises sparment, de telles variations posent rarement de vritables
diff cults. En r evanche, lorsquelles sont combines (une trs petite
bouche et un tissu du sein peu lastique), elles peuvent r endre les
dbuts de lallaitement plus laborieux. Cependant, laborieux ne
signif e pas impossible. Cest certainement dans de tels moments que
le soutien tec hnique de mme quun accompa gnement per sonnalis
et appr opri pr ennent toute leur importance . En dautr es mots, le
langage verbal et non verbal adopt par les intervenantes face aux
variations anatomiques ne doit pas miner la confiance de la m e.

CONCLUSION
Le sein est donc plus quun contenant de lait maternel. Il est la fois une
usine , un entrept et un service de li vraison . Il est g alement
fonctionnel dans une grande varit de formes, de grosseurs et de couleurs.
Plusieurs aspects pratiques de lallaitement sont minemment trib utaires
de son anatomie, entre autres la prise du sein et les mcanismes de succion
du bb. Les notions rsumes dans ce chapitre aideront comprendre la
physiologie de lallaitement ainsi que son droulement. Toute personne
intresse obtenir plus dinformation sur lanatomie du sein pourra
consulter lune ou lautre des rfrences cites.

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52 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Rfrences
1. M.C. Ne ville (2001). Anatomy and Ph ysiology of Lactation , Pediat Clin North
Am, 48(1) : 13-34.
2. D.T. Ramsay, J.C. Kent, R.A. Owens et P.E. Hartmann (2004). Ultrasound Imaging
of Milk Ejection in the Breast of Lactating Women , Pediatrics, 113(2) : 361-367.
3. R.A. La wrence et R.M. La wrence (2005). Breastfeeding : A Guide for the Medical
Profession, 6 e d., Philadelphie, Else vier Mosby.
4. M. Neifert, S. DeMarzo, J. Seacat, D. Young, M. Lef f et M. Orleans (1990). The
Inf uence of Breast Sur gery, Breast Appearance, and Pre gnancy-induced Breast
Changes on Lactation Sufficien y as Measured by Infant Weight Gain , Birth, 17(1) :
31-38.
5. N. Hurst (1996). Lactation After Augmentation Mammoplasty , Obstet Gynecol ,
87(1) : 30-34.
6. G.C. Souto, E.R. Giugliani, C. Giugliani et M.A. Schneider (2003). The Impact of
Breast Reduction Surgery on Breastfeeding Performance , J Hum Lact, 19(1) : 43-49.
7. J. Riordan (2005). Breastfeeding and Human Lactation, 3e d., Sudbury, Mass., Jones
and Bartlett.

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CHAPITRE

3
La physiologie
de la lactation

A Dveloppement de la glande mammaire 55


Embryognse 56
Mammognse 57
Lactognse 57
Amorce de la lactognse 59
Activation de la lactognse 59
Lactation 62
Involution 62
A Principales hormones de la lactation 63
strognes 64
Progestrone 64
Prolactine 64

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54 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Ocytocine 66
Autres hormones 67
A Mcanismes cellulaires de synthse
et de scrtion du lait 69
A Conclusion 72
A Rfrences 73

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L e processus de scrtion du lait senclenche normalement chez la
plupart des femmes en post-partum. Ne ville1 estime, partir de sources
anecdotiques, quau moins 97 % des femmes sont capables dallaiter a vec
succs si elles ont un soutien technique appropri, et que les vrais
checs dallaitement, soit ceux lis des problmes ph ysiologiques et non
des difficults techniques, sont gnralement dtects au cours de la pre
mire semaine du post-partum. On en connat encore mal les causes, en
partie parce que, dans notre socit, il a t assez facile dutiliser des subs-
tituts du lait maternel. Cest pourquoi relati vement peu dattention a t
consacre dterminer la vraie nature des checs.
Une meilleure connaissance des processus qui sous-tendent l a
production lacte devrait cependant permettre aux interv enantes de mieux
soutenir les parents pour assurer la russite de lallaitement. Nous traite-
rons donc, dans ce chapitre, du dv eloppement de la glande mammaire
proprement dite, puis des processus impliqus au ni veau cellulaire dans la
synthse et la scrtion du lait.

DVELOPPEMENT DE LA GLANDE MAMMAIRE


Comme le cerv eau, le sein est un or gane incompltement dv elopp la
naissance. Sa croissance se poursuit lentement durant lenfance et de faon
plus intensive ladolescence. Avec la premire grossesse, la glande mam-
maire entre dans ce quon appelle le cycle de la lactation (figure 3.1)
On constate dabord une phase rapide de dveloppement de la glande avant
que celle-ci ne commence produire une f aible quantit de lait (premier
lait ou colostrum). Aprs laccouchement, la production augmente et
sadapte aux besoins particuliers et changeants du bb. Avec le db ut du
sevrage, la production de lait diminue, puis cesse lorsque le se vrage est
complet. ce moment-l, la glande retrouv e sensiblement ltat prgravide
et le c ycle recommence lors de la grossesse sui vante1, 2.
Tous ces changements surviennent de f aon continue, sans coupure
relle. Pour faciliter leur exploration, le processus de dv eloppement de la
glande mammaire sera toutefois di vis ici en cinq grandes tapes :
i) lembryognse, ii) la mammognse, iii) la lactognse : son amorce et
son activation (lactognse I et II), iv) la lactation et v) linvolution2.

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56 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

FIGURE 3.1
Dveloppement de la glande mammaire

Embryognse

Dveloppement pubertaire

Maturit

Involution Grossesse

Cycle de la
lactation

sevrage lactognse

Lactation

Adapt de Ne ville, 2001 1, p. 17 ; traduction libre, a vec permission.

Embryognse
La premire partie du dv eloppement de la glande mammaire sef fectue
pendant la croissance du ftus. Les cellules qui formeront le tissu mam-
maire migrent v ers lendroit o se dv eloppera le sein. Le mamelon se
dveloppe lintrieur du sein a vant dmerger le xtrieur ; il est donc
initialement invagin. la naissance, il ny a aucune dif frence entre la
glande mammaire dun bb fille et celle dun bb aron. Aussi, la pr-
sence de tissu mammaire fait-elle en sorte quon observe parfois un engor-
gement mammaire chez les nouv eau-ns (fille ou aron) et mme la
scrtion dune faible quantit de lait en rponse au passage des hormones
maternelles dans la circulation ftale 2.

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La physiologie de la lactation 57

Retombe clinique
Il arrive que, pendant leur migration, une certaine quantit de cellules
(cellules rsiduelles) demeur ent le long de leur par cours appel
ligne de lait . Cette ligne va de laine laisselle en passant par
le sein, et ce , de c haque ct. Ces cellules rsiduelles causent ce
quon appelle des seins surnumr aires . Ces glandes mammair es
peuvent tre composes de tissu glandulaire ou de mamelons plus ou
moins dvelopps 2. Mme si certains pr oduisent un peu de lait, ces
vestiges embryonnaires ntant pas stimuls par la succion du bb,
ils subissent une in volution et diminuent de volume gr aduellement.

Mammognse
Pendant la priode prpubre, le dv eloppement du sein suit principale-
ment la croissance du corps 2. Puis, juste a vant la pubert, on observ e
chez les filles une xpansion plus rapide des canaux lactifres. Entre le
dbut et la fin de ladolescence, sous le fet des strognes et probable-
ment de lhormone de croissance, le sein subit plusieurs phases de dv e-
loppement. Le tissu glandulaire se dv eloppe par la croissance et la
ramif cation des canaux, qui stendent dans le coussin de tissu adipeux,
et par la formation de petits bour geons qui de viendront des alvoles.
Larole et le mamelon grossissent et foncent. Cest le dv eloppement
pubertaire de la glande mammaire 1.
Par la suite, chaque c ycle menstruel, sous leffet de la progestrone
scrte par les o vaires, on observe un dveloppement et une prolifration
des canaux lactifres, suivis dune rgression lorsquil ny a pas fcondation 1.
La rgression tant moindre que le dv eloppement, la quantit de tissu
glandulaire augmente jusqu en viron lge de 30 ans 2.

Lactognse
Une autre e xpansion rapide de la glande a lieu pendant la grossesse. Cette
expansion mne au plein dv eloppement alvolaire et la maturation de
lpithlium sous linfluence de la progestrone et probablement de la pro
lactine ou de la lactogne placentaire.Vers le milieu de la grossesse, la glande
mammaire a dj dvelopp un important rseau de lobes, et de petites quan-
tits de scrtions se forment. Son dv eloppement se poursuit jusqu
laccouchement1. Le sein change dapparence pendant la grossesse. Un des

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58 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

premiers signes de grossesse chez la plupart des femmes est la sensation de


plnitude mammaire. Les seins deviennent plus gros, le mamelon plus rec-
tile et larole plus fonce. Celle-ci ne reviendra jamais sa couleur originale
mme aprs laccouchement. Les tubercules de Montgomery de viennent
beaucoup plus visibles, et on remarque les v einules sous la peau plus dis-
tendue des seins. L ampleur de ces changements et le moment de leur
apparition varient considrablement dune femme lautre.

Retombe clinique
Cox et al. 3 ont tudi les c hangements du volume des seins et de leur
morphologie chez huit femmes, en commenant avant la conception
et, par la suite, toutes les trois semaines pendant la grossesse jusqu
un mois dallaitement. Les rsultats montr ent que, si laugmentation
du volume des seins se fait gnralement de faon graduelle au cours
de la grossesse, elle est trs variable dune mr e lautre. Ainsi, on
a observ une augmentation importante du volume des seins entr e la
10e et la 15 e semaine c hez lune des femmes participant ltude ,
puis une stabilisation pendant le r este de la gr ossesse. Chez une
autre, laugmentation de la gr osseur des seins a t minime dur ant
toute la dure de la gr ossesse, mais au cour s du pr emier mois de
lactation elle a t du mme ordre de grandeur que celle quont exp-
rimente la plupart des autr es participantes entr e la conception et
laccouchement. En outre, il ny avait pas de r elation entre la crois-
sance des seins dur ant la gr ossesse et la quantit de lait pr oduite
un mois de lactation.
De tels rsultats sont de nature rassurer les mres dont le volume
des seins na augment que lgrement durant la grossesse et qui mettent
en doute leur capacit nourrir leur bb. Ces femmes pourr aient
toutefois avoir besoin de soutien additionnel pour quelles r egagnent
conf ance en leur habilet amor cer normalement la lactation.

La lactognse est le processus par lequel la glande mammair e


dveloppe la capacit de scrter du lait. Elle prcde la lactation qui
correspond au processus de scrtion. La lactognse inclut tous les chan-
gements ncessaires dans lpithlium mammaire pour passer de la glande
mammaire non diffrencie en dbut de grossesse la lactation proprement
dite dans les jours qui suivent laccouchement. Soulignons quil sagit dun

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La physiologie de la lactation 59

processus v olutif continu. Toutefois, on aborde gnralement la lacto-


gnse selon deux stades : le stade de lamorce ou lactognse I et celui
de lactivation ou lactognse II.

Amorce de la lactognse
La lactognse db ute vers le milieu de la grossesse, lorsque les cellules
de la glande mammaire atteignent un degr suffisant de di frenciation pour
produire de petites quantits des composantes particulires du lait, tel le
lactose. Cest cette transition vers la diffrenciation scrtoire quon dsigne
comme lamorce de la lactognse, aussi appele lactognse I 1, 2, 4. Une aug-
mentation de la concentration plasmatique du lactose et de l-lactalbumine
permet de dtecter le db ut de ce stade. Malgr la capacit scrtrice de
la glande, la production de lait (en quantit importante) est inhibe par les
taux le vs de progestrone et peut-tre aussi dstrognes (le rle des
diffrentes hormones sera abord plus loin). De la sorte, le sein scrte
peu ou pas de liquide pendant la grossesse. Dans les 12 dernires semaines,
la composition du lait que lon pourrait e xprimer du sein (premier lait ou
colostrum) se caractrise par une forte concentration de sodium, de chlore
et de substances protectrices comme les immunoglob ulines et la lacto-
ferrine. La casine nest pas encore prsente et la concentration de lactose
est faible. Si du lactose est synthtis, il est absorb dans le sang et comme
il ne peut tre mtabolis, il est e xcrt dans lurine 5. Une augmentation
de le xcrtion urinaire de lactose pendant la grossesse reflte donc un
augmentation de lacti vit de synthse dans le sein 5. La composition du
lait (colostrum) demeure assez stable jusqu laccouchement. L volution
de cette composition sera vue plus en dtail au chapitre 5.

Activation de la lactognse
Les taux hormonaux changent rapidement dans les heures qui sui vent le
dcollement du placenta lors de lenf antement. Ces changements rapides
marquent la transition de la grossesse v ers la lactation proprement dite :
une augmentation progressive mais rapide de la quantit de lait (colostrum)
couple des modifications importantes et programmes de lpithliu
mammaire et de la composition du lait. L augmentation importante du
volume de lait qui se produit environ 36 72 heures aprs laccouchement
est rapidement sui vie de ce quil est con venu dappeler la monte de
lait1, 2, 4.

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60 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Retombe clinique
Perez-Escamilla et Chapman 6 ont rcemment conclu que les mr es
taient capables de dceler correctement le moment o commence la
monte laiteuse et que cette perception de la mre tait un indicateur
clinique valide du db ut de la lacto gnse II. Lor s de le xamen des
tudes qui ont utilis cet indicateur , ils ont observ que le moment
signal comme tant celui o db ute la monte laiteuse variait dune
tude lautr e : entr e 50 et 73 heur es aprs laccouc hement, en
moyenne, et que la variation lintrieur de ces tudes se situait
en moyenne entr e 1 et 148 heur es postnatales. Encor e une fois, le
normal se rvle dune trs gr ande variabilit !
Si un engor gement survient, la mr e peut e xprimer autant de lait
que ncessaire pour tr e confortable sans cr aindre de le voir aug-
menter. Lalimentation de la mre (eau, sucre, etc.) ninfluence a pas
le degr dengorgement.

Lactivation de la lactognse, aussi appele lactognse II 4, 7-9, est


dabord dclenche par la chute de la progestrone plasmatique qui suit
lexpulsion du placenta alors que la prolactine, elle, demeure le ve. Le
dclenchement de cette seconde tape est donc principalement command
par des fluctuations hormonales systmiques. Elle ne dpend pas encor
directement de la stimulation du sein. Toutefois, le prlv ement du lait
dans le sein ou lef ficacit vec laquelle lenf ant tte joueraient un rle
dans la dure de ce stade et dans son ef ficience mener la lactatio
comme telle. Plusieurs aspects de la pratique de lallaitement influencen
le prlvement du lait dans les premiers jours. Ils peuv ent donc influer su
lactivation de la lactognse dune manire indirecte. Cest dailleurs
souvent ce stade quun soutien appropri re vt une grande importance.

Retombe clinique
La certification ami des bbs des lieux de naissance vis e
justement, par limplantation des dix conditions pour assur er le
succs de lallaitement et par le respect du Code, instaurer un envi-
ronnement qui facilite la mise en r oute de lallaitement. Il sa git en
ralit de placer les toutes nouvelles mr es qui dsirent allaiter dans
un milieu o les faons de fair e, autant dans les pr atiques que dans

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La physiologie de la lactation 61

les messa ges tr ansmis, amnent de manir e natur elle un soutien


appropri aux familles lor s de cette phase si fr agile de lactivation
de la lacto gnse.
Ainsi, dans un hpital du centr e ville de Boston 10, on a observ
une augmentation des taux dallaitement aprs la certification ami
des bbs . De 58 % en 1995, avant la mise en uvr e des dix condi-
tions, les taux ont atteint 77,5 % en 1998 pendant leur mise en uvre
et 86,5 % aprs la certification en 1999, et c , pour tous les types
dallaitement. Pour ce qui est des taux dallaitement e xclusif, ils sont
passs de 5,5 % en 1995 28 % en 1998 et 33,5 % en 1999.

Parmi les pratiques qui influencent ltablissement de lallaitemen


aprs la naissance, le moment de la premire tte et la frquence des
ttes dans les deux premiers jours postnatals semblent corrls positi ve-
ment avec la quantit de lait produite au cinquime jour du post-partum.
Cette corrlation suggre que le prlv ement du lait tt aprs la naissance
peut augmenter lefficience de sa scrtio 11. Dans le mme ordre dides,
le fait dalimenter le bb uniquement avec des prparations commerciales
avant ltablissement de la lactation a t associ un retard quant la
perception de la mre de larri ve de la monte laiteuse 12.
Il est donc important de sassurer que le bb puisse tre mis B
au sein le plus tt possible dans les heures qui suivent la naissance
et tre allait la demande par la suite. Il faut aussi veiller ce
que la prise du sein permette au bb de prlever une quantit
optimale de lait. En influenant le d gr de prlvement du lait, ces f ac-
teurs pourraient agir sur la rgulation locale de la scrtion du lait, qui
sera traite au prochain chapitre.

Retombe clinique
On a dj r apport plusieur s conditions patholo giques pouvant
retarder lactivation de la lactognse et la monte laiteuse, notamment
une rtention placentaire, le diabte ou une glycmie mal contrle 4.
De mme, un niveau de str ess lev chez la mre et lenfant pendant
le travail et laccouchement, par exemple la suite dune csarienne
(surtout si elle ntait pas prvue), dun tr avail long, dun accouche-
ment difficil , a t associ un r etard de la monte laiteuse 4, 11, 13.

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62 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Plus rcemment, on a observ quune sur charge pondr ale mater -


nelle pouvait aussi tr e lie un r etard de la monte laiteuse 14. Il
semble que ce r etard soit caus par une faible rponse de la pr olac-
tine la succion du bb pendant la pr emire semaine postnatale 15,
et ce , indpendamment du moment o le lait est prle v ou de la
quantit prleve. Cette situation demande donc quun soutien par -
ticulier soit apport ces mr es pendant la pr emire semaine afi
dassurer ltablissement satisfaisant de la lactation par la suite .

Lactation
La lactation (autrefois appele g alactopose) correspond au processus de
scrtion du lait. Elle se maintient aussi longtemps que du lait est prle v
du sein sur une base rgulire. Ce processus dpend principalement de
deux hormones : la prolactine, pour maintenir la scrtion du lait, et loc y-
tocine, pour produire le rfl xe djection. Ce rfl xe permet au bb de
retirer le lait de la glande mammaire. Le v olume de lait scrt sajuste
aux besoins de lenf ant par lentremise dun f acteur local scrt dans le
lait. Ces processus seront dcrits plus en dtail dans les sections qui suivent
(Hormones de lactation et Mcanismes cellulaires de synthse et de
scrtion du lait) de mme que dans le prochain chapitre.

Involution
Dans le cadre dun sevrage naturel et progressif, lajout daliments comble
graduellement une partie de plus en plus grande des besoins de lenf ant.
Ce dernier tte alors de moins en moins, retirant une moins grande quantit
de lait du sein. Ce f aisant, la glande mammaire ragit en diminuant la
production lacte jusqu sa cessation lorsquil ny a plus aucune stimu-
lation (chapitre 4). Linvolution de la glande mammaire inclut aussi lapop-
tose (mort cellulaire) des cellules lactifres, puis la dgradation et le
remodelage des tissus du sein pour les ramener ltat prgra vide 1. La
priode dinvolution de la glande serait denviron 40 jours aprs la dernire
tte16. Au cours de cette priode, il est relati vement facile de rtablir une
lactation complte si le bb tte frquemment (dif frents protocoles
peuvent tre utiliss, v oir p. 69).

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La physiologie de la lactation 63

Retombe clinique
Alors que le lait de la plupart des mammifr es se tarit dans le s
quelques jours (5 7) qui suivent la dernir e tte, chez la femme ,
le processus prendrait environ 40 jour s. Cette in volution plus lente
pourrait rsulter de la propension humaine continuer de garder un
contact troit avec son enfant ; il sa girait dun stimulus psyc holo-
gique associ une augmentation pr ogressive du seuil docytocine
ncessaire pour produire un rfl xe djection 2. Dans de nombreuses
socits, les enfants en cour s de se vrage reviennent lallaitement
maternel e xclusif en cas de maladie ; ce pr ocessus din volution
progressive reprsente donc un avanta ge pour lenfant 16.
Certaines femmes continuent davoir du lait aprs les 40 jour s
dinvolution et peuvent avoir des coulements spontans de lait. On
le r emarque particulir ement c hez les femmes qui ont allait long-
temps (plusieurs annes) ; une certaine pr oduction lacte (quelques
gouttes) peut alor s per sister plusieur s mois aprs le se vrage. Chez
quelques-unes, il est mme possible que la stimulation des seins pen-
dant les r elations sexuelles soit suf fisante pour maintenir la p oduc-
tion dune petite quantit de lait. Les pleur s du bb pourr aient
galement dclencher un rfl xe djection aprs le se vrage. Toute-
fois, en labsence de lait, la mr e naura que la sensation du rfl xe
sans coulement.

PRINCIPALES HORMONES DE LA LACTATION


Un grand nombre dhormones contrib uent de manire directe ou indirecte
la lactation 9, dont plusieurs ont t mentionnes dans les paragraphes
prcdents. Certaines de ces hormones ont une action pointue et court
terme alors que dautres conserv ent un rle important pendant toute la
dure de lallaitement (jours, semaines, mois, annes). Elles ont toutes un
rle prcis, mais cest la combinaison de leurs actions respecti ves qui
permet au sein de se modifier pour produire du lait. Nous rsumerons, dan
le te xte qui suit, le rle des principales hormones impliques dans les
tapes successives menant la lactation et son maintien : les strognes,
la progestrone, la prolactine et loc ytocine. Bien quelles soient prsen-
tes sparment pour des raisons pdagogiques, le rle de chacune est
indissociablement li aux dif frentes tapes de la lactation. Ces hormones

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64 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

peuvent galement exercer plusieurs autres rles ph ysiologiques qui ne


seront pas abords ici. La figure 3.3 (p. 68) rsume les fonctions d
plusieurs hormones en lien a vec la lactation.

strognes
En combinaison avec dautres hormones, les strognes sont responsables
du dv eloppement du rseau de canalicules et de lob ules pendant la
pubert et le cycle menstruel. Bien que les strognes soient prsents pen-
dant la grossesse, leur rle y serait surtout li celui de la prolactine dont
ils amplifient laction sur la mammognse. tant alement inhibiteurs
de la scrtion de lait pendant la grossesse, la chute du ni veau dstro-
gnes ds les 5 6 jours qui sui vent le xpulsion du placenta f avorise la
lactation. Leur ni veau demeure f aible pendant les premiers mois 2.

Progestrone
La progestrone est responsable du dv eloppement des lob ules et des
alvoles pendant le c ycle menstruel mais surtout durant la grossesse.
Comme on la mentionn prcdemment, la chute de progestrone plas-
matique lors de le xpulsion du placenta est ncessaire au dclenchement
du stade II de la lactognse, permettant ainsi la monte laiteuse et la
maturation du lait. L effet inhibiteur de la progestrone sur la production
lacte est si puissant quil suf fit de quelques fragments fonctionnels d
placenta non e xpulss pour que la monte laiteuse soit retarde.

Prolactine
Combine laction dautres hormones, laugmentation du taux de prolac-
tine pendant la grossesse contrib ue acclrer la croissance et le dv elop-
pement des tissus mammaires. La prolactine est aussi responsable de la
synthse et de la scrtion du lait. Cependant, cette fonction est inhibe
pendant la grossesse en raison des taux le vs dautres hormones, parti-
culirement celui de la progestrone.

Retombe clinique
Certains mdicaments peuvent avoir une influence sur la p oduction
lacte. Cest la r aison pour laquelle on r ecommande dviter, entr e
autres, les contraceptifs base de pr ogestrone (tels DepoProvera MC

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La physiologie de la lactation 65

ou Micronor MC) au db ut du post-partum. La c hute de la pr ogest-


rone srique doit obligatoir ement avoir lieu pour pr ovoquer la
monte laiteuse . Avant dutiliser de tels pr oduits, il est prfr able
dattendre quelques semaines aprs laccouc hement (6 8) pour
donner le temps la lactation de bien stablir .
Il existe galement certains mdicaments, tel le dompridone , qui
exercent un effet galactagogue. Le dompridone augmente indir ecte-
ment la scrtion de pr olactine en interfr ant avec laction de la
dopamine, hormone qui diminue la scrtion de pr olactine par
lhypophyse. Avec un dosa ge appr opri, ce mdicament peut donc
servir stimuler la pr oduction de lait.

Chez la mre qui nallaite pas, le taux de prolactine retourne son


niveau basal dans les deux semaines qui sui vent laccouchement, a vec ou
sans traitement pour supprimer la lactation. Chez celle qui allaite, bien
quil dcline au cours des mois, le taux de prolactine demeure plus le v
que la normale pendant toute la priode de lactation mme si elle allaite
pendant plusieurs annes2. Cest dailleurs la prolactine qui est responsable
de lamnorrhe et de la suppression de lo vulation pendant les premiers
mois dallaitement e xclusif (chapitre 12).
La prolactine est scrte par ladnoh ypophyse (h ypophyse ant-
rieure). Sa scrtion est rgle dans lh ypothalamus par la scrtion de
dopamine2, aussi appele facteur inhibiteur de la prolactine (PIF, prolactin
inhibiting factor) auquel plusieurs continuent de se rfrer. Lorsque le bb
tte, la succion stimule les terminaisons nerv euses du complexe mamelon-
arole, qui envoient un message lh ypothalamus (figure 3.2). Ce dernie
cesse alors la scrtion de dopamine, permettant ainsi la scrtion de pro-
lactine par ladnoh ypophyse. La prolactine dclenche son tour laction
des cellules scrtrices de lait.
La prolactine est ncessaire la production du lait. Toutefois, les
variations quotidiennes du v olume de lait scrt ne dpendent pas direc-
tement de la concentration plasmatique de prolactine. Ces v ariations
relvent plutt de mcanismes locaux qui dpendent entre autres de la
frquence de stimulation des mamelons et de la quantit de lait prle ve
par le nourrisson (chapitre 4). Le taux de prolactine atteint son maximum,
soit le double du taux basal, en viron 45 minutes aprs le db ut de la tte.
Cregan et Hartman 5 dcrivent la prolactine comme ayant un rle permissif
et non rgulateur .

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66 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

FIGURE 3.2
Illustration de laction de la prolactine (A) et de locytocine (B)

Pour voir cette image, veuillez vous


rfrer la version imprime.

Adapt de Riordan, 2005 17, p. 79 ; traduction libre, a vec permission.

Ocytocine
Locytocine est responsable des contractions de lutrus durant laccouche-
ment et aprs la naissance. En priode dallaitement, elle est responsable
de la contraction des cellules myopithliales entourant les alvoles, contrac-
tion qui provoque le rfl xe djection. Sans ocytocine, le rfl xe djection
est absent, ce qui rend lallaitement impossible. En plus de lcoulement
du lait, dautres symptmes chez la mre peuv ent signaler la scrtion
docytocine telles la sensation de soif, des bouf fes de chaleur et des
contractions utrines 1, 2.
Comme dans le cas de la prolactine, les mouv ements de succion du
bb stimulent les terminaisons nerv euses du comple xe mamelon-arole
pendant la tte. Ces terminaisons nerv euses acheminent linformation
vers lhypothalamus qui rpond alors en stimulant la scrtion doc ytocine
par la neuroh ypophyse (h ypophyse postrieure) 1 (figure 3.2). Le tau
docytocine dans le sang slv e dans la minute qui suit le db ut de la
stimulation2. La scrtion nest pas continue mais pulsatile, ce qui signifi
quil est possible dobserv er plusieurs rfl xes djection au cours dune
mme tte, bien quils ne soient pas ncessairement ressentis par la
mre18. Le nombre djections serait associ la quantit de lait que reoit
le bb. La scrtion doc ytocine retourne son ni veau basal dans les six
minutes suivant la fin de la stimulation. Dautres stimulus, tels que oir,
entendre ou penser au bb, peuv ent g alement pro voquer la scrtion
docytocine et dclencher un rfl xe djection. loppos, un stress

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La physiologie de la lactation 67

physique ou psychologique important (par e xemple, ressentir une douleur


svre, tre inquite outre mesure) peut inhiber la production doc ytocine
et donc le rfl xe djection. mo yen terme, cette inhibition influenc
indirectement la production lacte1, 2. Voil pourquoi il est si important que
la mre ait confiance dans sa capacit allaiter et que son entourage l
soutienne moralement et ph ysiquement pendant cette priode.

Retombe clinique
Certaines mr es dcident de donner des supplments leur enfant
ou dinterrompre compltement lallaitement par ce quelles pensent
soit que leur pr oduction de lait est insuf fisant , soit que leur lait ne
peut suf fi e aux besoins nutritionnels de leur enfant. Il semble que
cette opinion de la mr e sobserve le plus souvent c hez des mr es
instruites, bien portantes et bien nourries, c hez qui il ny a pas de
preuve physiolo gique dinsuf fisance de p oduction de lait et encor e
moins de composition inadquate 16. La vritable r aison est souvent
lie des facteur s affectifs ou psyc hosociaux ou une comprhen-
sion insuffisante des mcanismes de la lactation et des te hniques de
lallaitement. L tat nutritionnel de lenfant et son gain de poids
devraient fournir ces mr es la pr euve convaincante de la quantit
suff sante et de la qualit nutritionnelle de leur lait.
Lide que la mr e se fait de linsuf fisance de sa lactation pos
cependant un pr oblme rel lor sque cette per ception eng endre une
telle anxit quelle peut interfr er avec le rfl xe djection. Une
succion inadquate par le nourrisson de mme que dautr es difficul
ts lies lallaitement qui ne sont pas rsolues (en labsence de
conseils et dun soutien appr opris) peuvent aussi induir e une dimi-
nution de la lactation. Souvent, les supplments eux-mmes, lorsquils
sont donns sur la base dune crainte injustifie concernant la qualit
ou la quantit de lait, contrib uent directement la diminution de la
scrtion lacte. Dans les faits, les mres ont en gnral une capacit
de produire du lait qui dpasse les besoins rels de leur bb.

Autres hormones
Enf n, dautres hormones, dont les glucocorticodes (tel le cortisol) et
linsuline, jouent un rle important dans la lactation qui ne sera toutefois
pas abord ici. Elles sont illustres la figure 3.3.

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FIGURE 3.3

68
Rsum du rle des principales hormones impliques dans la lactation

Morphognse Morphognse des alvoles Lactation Involution


des canaux Prolifration Lactognse I Lactognse II
Stimulus tat reproducteur Succion Aucune succion
Hormones de reproduction* Rle biologique majeur : coordination avec ltat reproducteur ou les demandes de la progniture

strognes Chute ? Inhibiteur ?


Progestrone Chute
Prolactine
Lactogne placentaire

Ocytocine

Hormones mtaboliques Rle biologique majeur : coordination avec le mtabolisme

Hormone de croissance Possible

Corticostrodes Inconnu

Hormones thyrodiennes Inconnu Possible Inconnu

Insuline Inconnu

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* Les hormones de reproduction LH et FSH ne sont pas comprises dans ce tableau parce quelles nont pas daction directe

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sur la glande mammaire.

Ncessaire Ncessaire chez certaines espces Action directe potentielle Effet mtabolique

Adapt de Ne ville, 2002 9, p. 50 ; traduction libre, a vec permission.


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La physiologie de la lactation 69

Retombe clinique
Une femme qui adopte un bb naur a pas tr avers les dif frentes
tapes pour mener la lactation et les hormones de grossesse nauront
pas t prsentes pour dvelopper la glande mammaire. Malgr cela,
il est possible pour la majorit des femmes qui sy prpar ent ad-
quatement de fabriquer du lait et ventuellement dallaiter leur bb
adopt. Dautres processus entrent en jeu ; voici quelques rfrences
pour en savoir davanta ge sur le sujet :
A E. Hormann et F. Savage (1998). Relactation : A Review of Expe-
rience and Recommendations for Pr actice, Geneva, World Health
Organization, WHO/CHS98.14. Accessible ladr esse suivante :
<www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/
NUTRITION/WHO_CHS_CAH_98_14_fr.pdf>
(consult le 21 juin 2005).
A L. Goldfarb et J . Newman. The Protocols for Induced Lactation :
A Guide for Maximizing Br eastmilk Pr oduction (The Ne wman-
Goldfarb pr otocols for induced lactation : 2000), Accessible
ladresse suivante :
<www.asklenore.com/breastfeeding/induced_lactation/
gn_protocols.html> (consult le 21 juin 2005).
A N. Mohrbacher et J. Stock. Chap. 16. La relactation et lallaite-
ment dun bb adopt , F. Dallair e (1999). tr ans. La Lec he
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Book, chapitre 15, p. 385-403.
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A <www.allaboutmoms.com/adoptedbaby.htm>
A <www.lalecheleague.org/FAQ/adopt.html>
A <www.fourfriends.com/abrw>

MCANISMES CELLULAIRES DE SYNTHSE


ET DE SCRTION DU LAIT
La synthse du lait est assure par les cellules des alvoles. La production,
elle, est stimule par la prolactine, elle-mme stimule, aprs les premiers
jours, par la succion du bb. Tous les constituants du lait sont scrts
dans le lumen de lalvole par les cellules lactifres selon lune ou lautre

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70 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

des cinq v oies distinctes qui e xistent dans la glande mammaire. Ces cinq
voies (figure 3.4) fonctionnent en parallle pour transformer les lment
prcurseurs prsents dans le sang et le liquide interstitiel en composantes
du lait 1, 2, 4.

FIGURE 3.4
Voies de synthse et de scrtion du lait
par les cellules pithliales mammaires

Pour voir cette image, veuillez vous


rfrer la version imprime.

(I) Exocytose de protines du lait, du lactose et dautres composantes de la phase


aqueuse dans les appareils de Golgi. (II) Scrtion des lipides du lait par les glo-
bules de matires g rasses. (III) Mouv ements directs dions mono valents, deau et
de glucose travers la membrane apicale (du ct du lait) de la cellule . (IV) Trans-
cytose de composantes de lespace interstitiel. (V) Voie paracellulaire pour les com-
posantes du plasma et les leucocytes . La v oie V nest ouv erte que dur ant la
grossesse, linvolution et des tats inflammatoire , telle une mastite . GS : granule
scrtoire, RER : rticulum endoplasmique r ugueux ; GGL : globule de gras du lait.

Adapt de Ne ville, 1983 19, p. 50 ; traduction libre, a vec permission.

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La physiologie de la lactation 71

Quatre de ces processus scrtoires sont synchroniss dans les cellules


alvolaires (pithliales) de la glande mammaire mature et fonctionnelle,
savoir :
I) lexocytose (utilise par la majorit des composantes de la
fraction aqueuse du lait) ;
II) la synthse et la scrtion des lipides ;
III) la scrtion dions et deau tra vers la membrane apicale (cest--
dire du ct du lumen des alvoles) ;
IV) la transcytose de molcules de protines intactes dans lespace
interstitiel.
Une cinquime (V) voie, paracellulaire (entre les cellules plutt qu
travers celles-ci), joue aussi un rle dans la composition de la scrtion
mammaire. Certaines de ces v oies, telles le xocytose de vsicules conte-
nant des protines et la transc ytose dimmunoglob ulines, sont similaires
aux processus prsents dans lpithlium de plusieurs or ganes. Par contre,
le mcanisme de scrtion des lipides est unique la glande mammaire.
Pendant la deuxime moiti de la grossesse et jusqu la monte
laiteuse, de mme que lors de linvolution de la glande mammaire, lespace
intercellulaire (voie paracellulaire, V) est ouv ert ou rouv ert entre les
cellules lactifres. Des cellules ou de grosses molcules, comme des
macrophages, des lymphoc ytes et certains mdicaments poids molcu-
laire lev, peuvent alors passer directement du sang ou du liquide inter -
stitiel v ers le lait. Des composantes du lait peuv ent g alement f aire le
chemin inverse et entrer dans le plasma o elles sont rabsorbes, ce qui
permet aux produits scrts (pendant lamorce de la lactognse ou lacto-
gnse I) ou encore aux produits de la dissolution des cellules mammaires
(pendant lin volution) dtre v acus. Lorsque db ute lacti vation de la
lactognse ou lactognse II, cet espace intercellulaire entre les cellules
lactifres se referme formant des jonctions tanches qui empchent les
changes. Dans certaines situations, il est possible dobserv er une rou-
verture de ces jonctions intercellulaires. Cest le cas lors de processus
inf ammatoires comme la mastite.
Lorsque cet espace intercellulaire est ouv ert, la concentration des
scrtions mammaires en sodium et en chlore augmente, ce qui peut par -
fois aider diagnostiquer certains problmes dallaitement 1. cet g ard,
Neville rapporte quon a observ des concentrations le ves de sodium
dans le lait pendant les trois premiers jours dans des situations cliniques

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72 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

o le bb ne russissait pas prendre le sein correctement. Ces concen-


trations leves ont pu tre renverses en utilisant un tire-lait pour exprimer
le lait de f aon ef ficace. Ces obser ations laissent croire que le prlv e-
ment du lait serait ncessaire pour obtenir la fermeture de cette v oie para-
cellulaire (V) et une augmentation du v olume de lait produit, du moins
chez certaines femmes 7.

Retombe clinique
Linf ammation du sein, lor s dune mastite , est car actrise par le
gonf ement, la douleur, la r ougeur et la fiv e, mais cette inflamma
tion nest pas toujour s dorigine infectieuse . Quand le lait pr oduit
nest pas prle v par le bb ou quil lest de faon inef ficace dan
une partie du sein, et ce , pendant un certain laps de temps, il y a
un risque de sta gnation du lait non vacu. Ce mauvais dr ainage
peut causer une rponse inflammatoi e20. L inflammation ent ane
louverture de la voie paracellulaire (V) permettant des substances
plasmatiques de passer vers le lait, particulirement des immunopro-
tines et du sodium. Au mme moment, laugmentation de la pression
du lait dans les alvoles et les canalicules for ce des composantes
du lait r etourner dans le tissu en vironnant. En consquence , les
niveaux de sodium et de c hlore augmentent tandis que les niveaux
de lactose et de potassium diminuent. Le got du lait sen tr ouve
modif , devenant plus sal et moins sucr, ce qui nempc he toute-
fois pas le bb de tter . Habituellement, le got sal dispar at au
bout dune semaine 20.

CONCLUSION
Dans ce chapitre, il a t question des mcanismes ph ysiologiques menant
au dveloppement de la glande mammaire et la lactation. L importance
dune rgulation hormonale parat vidente. Ainsi, plusieurs hormones sont
impliques tout au long du processus. Elles ont chacune leur importance,
interagissant troitement les unes a vec les autres. Toutefois, quatre dentre
elles jouent un rle plus marqu : les strognes, la progestrone, la pro-
lactine ainsi que locytocine. Le dveloppement des structures de la glande
mammaire, la synthse et la scrtion du lait dans les premiers jours qui
suivent laccouchement en sont en grande partie trib utaires.

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La physiologie de la lactation 73

Par contre, une fois arri ve la monte laiteuse et jusqu lin volution
lorsque la priode dallaitement est termine, la rgulation de la production
lacte passe dun mode endocrine un mode autocrine. Ce passage dun
mode lautre signifie que la rgulation de la production du lait se ait
alors de manire locale, cest--dire de lintrieur mme du sein. Les hor -
mones continuent dy jouer un rle essentiel, mais elles ne sont plus les
seules impliques. Le chapitre sui vant abordera ces autres processus de
rgulation ainsi que leur lien a vec les mcanismes de succion du bb.

Rfrences
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74 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

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CHAPITRE

4
Les mcanismes
de rgulation de
la production lacte

A Demande de lait (ou loffre et la demande) 77


Vitesse de synthse du lait court terme 79
Capacit de stockage 79
Degr de prlvement du lait
ou degr de plnitude des seins 81
A Rgulation locale de la production de lait 84
Inhibiteur rtroactif de la lactation (FIL) 85
A Mcanisme de succion 85
Dveloppement de la succion 85
Tter au sein 86
tapes dune tte Exercice 87

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76 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

A Conclusion 89
A Rfrences 90

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Tir de : Biologie de lallaitement, M. Beaudry, S. Chiasson et J. Lauzire, ISBN 2-7605-1395-5 D1395N
Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation rservs
L a production de lait est un processus qui requiert une importante quantit
dnergie, nergie par ailleurs utilise trs efficacement. Aussi est-il logique
que des mcanismes particuliers permettent de rguler cette production pour
rduire les pertes, et ce, afin que la abrication du lait ne se f asse pas en
vain. En mme temps, ces mcanismes doi vent tre assez souples pour per-
mettre daugmenter rapidement la production lacte en cas daccroissement
des besoins du bb, par e xemple lors des pousses de croissance.
Avant la monte laiteuse, la rgulation de la production lacte seffectue
au niveau systmique par laction de plusieurs hormones (chapitre 3). P ar
la suite, dautres mcanismes se mettent en branle et ce sont eux qui
inf uencent la quantit de lait produite, mme si la prsence de prolactine
et doc ytocine demeure ncessaire tout au long de la lactation. Afin d
mieux comprendre cette rgulation de la production de lait, une brv e des-
cription de quelques notions importantes suit. Il sagit des mcanismes lis
i) la demande du bb par rapport certaines caractristiques des seins
de la mre ; ii) une rgulation locale intrinsque la glande mammaire
et iii) la succion du bb. Dans la pratique, ces mcanismes sont inter -
relis et interagissent pour rguler la production lacte au-del de laction
hormonale ncessaire la scrtion du lait. Ils seront abords spar- B
ment pour mieux en saisir la pertinence, car la grande majorit
des problmes dallaitement quprouvent les mres sont associs
des pratiques dallaitement qui interfrent avec lun ou lautre
de ces mcanismes.

DEMANDE DE LAIT (OU LOFFRE ET LA DEMANDE)


Il est dj bien tabli que la production de lait est fortement corrle a vec
les besoins du bb et que la plupart des femmes sont capables de produire
beaucoup plus de lait que ce dont leur nourrisson a besoin. Il est aussi
conf rm que la quantit de lait scrte par la mre rpond en grande partie
la demande du bb, elle-mme tant trib utaire de la frquence des ttes
et de la quantit de lait prleve chacune delles. Or, les bbs nourris sur
demande prlvent des quantits irrgulires de lait des interv alles tout
aussi irrguliers au cours de la journe. Ces observ ations concordent a vec
ce que peroi vent les mres qui allaitent e xclusivement et la demande.
Cependant, la question demeure : comment le sein rgit-il la scrtion du
lait pour pouvoir rpondre cette demande e xterne imprvisible de la part
du bb ?

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78 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Plusieurs h ypothses ont t mises au cours des annes, mais leur


vrif cation tait autrefois limite par la lourdeur des techniques utilises
pour mesurer la quantit de lait produite par la mre ou la quantit consom-
me par le bb (par exemple, la pese du bb avant et aprs chaque tte,
le changement du volume des seins par dplacement deau, etc.). Au dbut
des annes 1990, lquipe de Hartman en Australie a mis au point une
technique informatique ( CBM : computerized br east measur ement) per-
mettant de mesurer le volume des seins avec beaucoup de prcision et sans
grande intrusion. Leurs observations subsquentes ont fortement contribu
clairer ces processus 1-5. Cette technique permet de mesurer non seule-
ment la vitesse de synthse et de scrtion du lait court terme (entre les
ttes), mais aussi la capacit de stockage du sein et jusqu quel point il
peut tre plein un moment donn. Pour illustrer leurs principaux rsul-
tats, le tableau 4.1 prsente les donnes sur ces di vers paramtres chez
deux des mres quils ont tudies. Ces donnes prendront vie la lecture
des sections qui sui vent.

TABLEAU 4.1
valuation du fonctionnement des seins chez deux mres
laide du systme informatis de mesure des seins

Mre A Mre B
Dure de lallaitement (mois) 4 5
Production de lait (g/24 h) 912 950
Capacit de stockage (ml) 780 190
Grosseur relative des seins (%)
minimum 69 92
maximum 71 96
Chaque sein individuellement
G D G D
Production de lait (g/24 h) 108 804 338 612
Capacit de stockage (ml) 180 600 80 110
Ttes/24 h 3 4 7 7
Rythme de synthse (ml/h)
minimum 3 17 6 23
maximum 15 49 18 31
Adapt de Hartman et al. , 1996 5, p. 299 ; traduction libre, a vec permission.

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Les mcanismes de rgulation de la production lacte 79

Vitesse de synthse du lait court terme


La vitesse de synthse du lait dsigne la vitesse laquelle le lait nou-
vellement scrt saccumule dans le sein. Elle est calcule par laugmen-
tation du volume du sein entre la fin dune tte et le d ut de la suivante,
divis par le temps coul entre les deux.
Les travaux de Daly et al .2, 6 montrent que la vitesse de synthse du
lait v arie de f aon marque entre les mres, entre les seins dune mme
mre et dune tte lautre. Chaque sein (droit ou g auche) rgle la syn-
thse du lait de f aon indpendante ; lun peut donc produire plus de lait
que lautre, bien que les deux soient soumis aux mmes influences ho -
monales. De plus, la vitesse de synthse peut tre plus grande dans le sein
gauche aprs une tte et dans le droit aprs la tte sui vante. Cependant,
la quantit de lait synthtise par une mre en une priode de 24 heures
ressemble fortement celle que prlv e son bb pendant la mme
priode. Les rsultats de ces tra vaux suggrent donc que :
A le sein peut modifier rapidement la vitesse de synthse du lait dun
tte lautre ;
A la vitesse mo yenne de synthse pendant une priode de 24 heures
serait denviron 64 % de la vitesse maximale observe dans un sein
un moment donn de la journe ;
A la rgulation court terme (entre les ttes) de la scrtion du lait
est de nature autocrine (locale), puisque lajustement est rapide et
quil dif fre dun sein lautre, bien que les deux soient sous la
mme influence hormonale
La plupart des mres ont donc la capacit daugmenter rapidement leur
production de lait afin de ladapter une demande croissante de leur bb

Capacit de stockage
La capacit de stockage est dfinie comme tant la capacit p ysiolo-
gique maximale dun sein demmagasiner le lait potentiellement accessible
au bb. Elle correspond la dif frence entre le v olume maximal du sein
pendant une priode de 24 heures et son volume minimal pendant la mme
priode2, 4. Un e xemple fictif pourrait se lire comme sui :
volume maximal/24 h volume minimal/24 h = capacit de stockage
775 ml 175 ml = 600 ml

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80 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Saviez-vous que
De temps en temps, pour diffrentes raisons, une dyade mre-enfant
en arrive allaiter dun seul sein (toujours le mme). Cette situation est
tout fait possible et ne pose pas de problme. Le lait ntant plus
prlev dun ct, la production lacte diminue et se tarit de ce ct
seulement. Quant lautre sein, il sadapte une plus grande demande
en augmentant la quantit de lait fabriqu. Aprs tout, les mres de
jumeaux nont quun sein pour chaque bb et allaitent sans problme
(les mres de triplets aussi peuvent allaiter sans problme !). Une abla-
tion mammaire, une douleur persistante au mamelon ou au sein, des
diffrences anatomiques importantes, un refus du bb de prendre un
ct, etc., sont quelques exemples de situations o la mre peut nallai-
ter que dun seul sein. Dans ces conditions, les seins prsentent tem-
porairement une apparence asymtrique, puisque le volume de chaque
sein diffre.

Daly et al. 2, 6 montrent que la quantit de lait pouv ant saccumuler


dans le sein varie non seulement dune mre lautre mais aussi dun sein
lautre chez une mme mre. Leurs rsultats rvlent aussi quune mre
nourrit plus frquemment son bb en 24 heures lorsque la capacit com-
bine de ses seins droit et g auche lui permet demmag asiner 20 % de la
quantit de lait comparati vement une autre capable den accumuler
90 %, mme si la production quotidienne totale est semblable dans les
deux cas (tableau 4.1).
Quoique la capacit de stockage ne soit pas lie la quantit de lait
produite par les mres qui allaitent e xclusivement, celles qui en ont une
plus grande ont de ce f ait une meilleure fl xibilit quant la frquence
laquelle elles donnent le sein leur bb. La mre et le bb ont aussi le
loisir de dormir toute la nuit sans compromettre la quantit de lait scrte.

Retombe clinique
Quels parents ne rvent pas dun enfant qui fasse ses nuits le plus
tt possible ? Pourtant, une multitude de facteur s peuvent contribuer
au rveil frquent des bbs. Ainsi, la capacit des seins de la mr e
de stoc ker du lait est un des lments qui pourr ait e xpliquer que

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Les mcanismes de rgulation de la production lacte 81

certains bbs sont capables dobtenir la plus gr ande partie du lait


dont ils ont besoin pendant le jour , pouvant ainsi dormir plus long-
temps la nuit, alors que dautres doivent tter pendant la nuit. Cepen-
dant, mme si la capacit de stoc kage dune mre tait assez gr ande
pour couvrir les besoins de son bb en une seule tte , la grosseur
de lestomac du bb ne pourr ait pas contenir tout ce lait ! Aussi,
cest la combinaison de plusieur s lments, dont certains dor dre
anatomique et physiologique, qui permet la dyade mr e-enfant une
plus ou moins gr ande fl xibilit quant lhor aire dallaitement. Il
ny a donc pas de concour s fair e ; chaque dyade est unique . Cer-
taines femmes peuvent toutefois se sentir dsavanta ges par ce que
leur enfant ne fait pas ses nuits . On de vrait les soutenir et les
rassurer en leur e xpliquant que leur enfant a besoin dtr e nourri
frquemment pour maintenir la pr oduction lacte et non pas par ce
quelles ne pr oduisent pas suf fisamment de lait.

Degr de prlvement du lait


ou degr de plnitude des seins
Le degr de prlv ement du lait est un indicateur de la quantit de lait
prleve par le bb lors dune tte, ou e xprime par la mre, par rapport
la capacit du sein stock er le lait produit ou scrt. Il correspond au
rapport du v olume maximal du sein pendant 24 heures moins le v olume
de celui-ci aprs une tte di vis par la capacit de stockage de ce mme
sein2. Ce paramtre v arie donc entre 1 , quand le sein a t complte-
ment vid, et 0 quand le sein est son v olume maximal (ou plein). Un
exemple fictif pourrait se lire comme sui :
volume maximal/24 h volume aprs une tte
= degr de prlv ement
capacit de stockage

775 ml 200 ml
= 0,96
600 ml
linverse, le degr de plnitude ( fullness) dun sein aprs une
tte, cest--dire le de gr auquel le sein est plein aprs une tte, corres-
pond au rapport entre son v olume la fin de la tte moins son olume
minimal pendant une priode de 24 heures divis par la capacit de stockage
du sein. Il v arie de 1 quand le sein est plein, 0 quand le sein est
vide4, 5. partir du mme e xemple fictif, on obtient ce qui sui :

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82 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

volume aprs une tte volume minimal/24 h


= degr de plnitude
capacit de stockage

200 ml 175 ml
= 0,04
600 ml
Cest partir de cette mesure que Daly et al. 2, 6 ont dmontr que,
la plupart du temps, il restait du lait dans le sein, car en mo yenne il ne
serait vid qu 76 %. Ils ont conclu que les bbs ne vident habituel-
lement pas le sein pendant une tte et que la quantit de lait disponible
pendant la tte ne serait pas un dterminant important de la quantit de
lait consomme cette tte.
A Ces chercheurs ont aussi observ que plus la quantit de lait
prleve lors dune tte est grande, plus la vitesse de synthse du
lait, la suite de cette tte, est leve ; et, linverse, plus le sein
est plein aprs une tte, moins est grande, dans ce sein, la vitesse
de synthse qui suit. Ainsi, un de gr de prlv ement proche de 1 aprs
une tte, cest--dire un sein le plus vide possible la fin de la tte, es
associ une augmentation de la vitesse mo yenne de synthse du lait dans
les heures qui sui vent, et vice-versa. Ces rsultats confirment que cest e
rponse son de gr de plnitude que le sein peut rgler la vitesse de syn-
thse du lait court terme, cest--dire entre deux ttes, permettant ainsi
de satisfaire rapidement une demande accrue du bb.

Retombe clinique
Un engorgement svre diminue la pr oduction lacte. En r aison des
mcanismes rgulateurs, lorsque le sein est trs engorg pendant une
priode de 48 heur es et plus, on observe souvent une diminution
importante de la pr oduction lacte . Ce mcanisme se pr oduit natu-
rellement chez les femmes qui nallaitent pas ou qui svrent brusque-
ment. Par ailleurs, lorsquun bb ne peut pas ou ne veut pas tter
pendant quelques jour s, il est important que la mr e exprime du lait
manuellement ou avec un tir e-lait. Cette opr ation permet le main-
tien de la production et assure une quantit de lait suf fisante lo sque
le bb ser a prt r eprendre lallaitement.

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Les mcanismes de rgulation de la production lacte 83

TABLEAU 4.2
Observations et conclusions partir des mesures informatiques
des changements circadiens dans le volume des seins
chez les femmes qui allaitent

Observation Conclusion
Le bb na pas prlev (consomm) Lapptit du bb dtermine la
tout le lait disponible dans une tte. consommation de lait dans une tte.
Les mres ayant une faible capacit La capacit de stockage des seins
de stockage de lait dans leur sein de la mre dicte la flexibilit dans
nourrissent leur bb plus frquemment. la frquence des mises au sein.
Les vitesses de synthse du lait varient La rgulation court terme de la vitesse
grandement lintrieur dune tte de synthse du lait est de nature autocrine
et entre les ttes. (locale).
La vitesse de synthse du lait est La rgulation autocrine rpond au degr
son maximum quand le sein en contient de plnitude du sein.
le moins.
Les seins droit et gauche diffrent quant Les mcanismes autocrines peuvent
la production de lait et leur grosseur. influencer le nombre de cellules lactifres
dans le sein.
Adapt de Hartman et al., 1996 5, p. 299 ; traduction libre, a vec permission.

Le tableau 4.2 rsume les principales conclusions des observ ations


faites par lquipe de Hartman partir du systme de mesure informatique
des seins.
Ces rsultats incitent penser que le bb est capable de rguler lui-
mme la quantit de lait dont il a besoin en ttant plus ou moins souv ent
en fonction de son apptit, de la quantit de lait quil peut ingrer (grosseur
de son estomac) et de la quantit de lait emmag asine dans les seins de
sa mre.

Retombe clinique
Dewey et Lnnerdal7 ont tent de dterminer si une augmentation de
la production de lait influenait la quantit consomme par le nou -
risson. P our ce fair e, 18 mr es qui allaitaient e xclusivement ont
stimul leur pr oduction en e xprimant quotidiennement, pendant
deux semaines, un surplus de lait. La consommation de lait par les
nourrissons a t enr egistre avant, pendant et aprs cette priode
dexpression en surplus.

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84 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Toutes les mres sauf quatre ont augment leur pr oduction de lait
dau moins 73 g/jour, avec une augmentation moyenne de 124 g/jour.
Les 14 nourrissons ont pris significativement plus de lait dans les deu
premiers jours aprs la priode de xpression en surplus (849 contre
732 g/jour), mais en viron la moiti dentr e eux sont pr esque retour-
ns leur niveau antrieur aprs une ou deux semaines. Le c hange-
ment net dans la consommation des nourrissons, la fin de ltud ,
tait corrle positivement avec le ratio poids-taille (r = 0,59) et avec
lge ( r = 0,58), alor s quil ntait pas associ la consommation
antrieure (r = 0,06).
On en conclut que la gr ande variation du volume de lait pr oduit
dans une population bien nourrie rsulte surtout de la variation de la
demande du nourrisson plutt que dune production de lait inadquate.

Ces rsultats corroborent lide de la prsence dun mcanisme local


de rgulation de la synthse dans le sein qui, lui, serait associ au de gr
de plnitude du sein.

RGULATION LOCALE DE LA PRODUCTION DE LAIT


Le concept de rgulation locale dsigne ici un mcanisme intrinsque
une glande mammaire individuelle qui, sans recours des stimulus externes,
rgle un certain aspect de son dv eloppement ou de son fonctionnement,
indpendamment des autres glandes 8, 9.
Pendant un certain temps, les chercheurs e xpliquaient la rgulation
locale de la production lacte par la prsence de rcepteurs de tension au
niveau alvolaire. Selon cette h ypothse, ces rcepteurs auraient men
une diminution de la vitesse de synthse du lait lorsque les alvoles taient
pleines de lait (donc distendues) et que le lait ntait pas retir du sein.
Cependant, plusieurs travaux ultrieurs nont pas confirm cette ypothse.
Leurs rsultats suggrent plutt que la rgulation de la production lacte
au niveau local se ferait grce laction dune protine rgulatrice, appele
inhibiteur rtroactif de la lactation ou FIL (feedback inhibitor of lactation),
plutt que par des rcepteurs de tension 8, 9.

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Les mcanismes de rgulation de la production lacte 85

Inhibiteur rtroactif de la lactation (FIL)


On a identif une glycoprotine de f aible poids molculaire qui e xerce
une action inhibitrice sur les cellules lactifres et qui servirait rgler la
quantit de lait scrte 8, 9. Des protines semblables ont dj t isoles
chez divers mammifres 8, 9. Cet inhibiteur rtroactif de la lactation serait
scrt dans le lait au mme rythme que les autres composantes ; plus sa
prsence est importante et de longue dure, plus son action inhibitrice
serait marque 9. Ce mcanisme e xpliquerait que, chez la femme, plus le
sein est plein longtemps (par exemple, entre deux ttes plus espaces),
moins la vitesse de synthse du lait est grande et vice-v ersa. Cet ef fet de
rgulation locale du FIL semble trs subtil. La rgulation pourrait non
seulement seffectuer indpendamment dun sein lautre, mais peut-tre
aussi dun secteur lautre dans le mme sein, ou mme dun lob ule
lautre lintrieur du mme secteur 4. Chez dautres espces, le FIL pour -
rait influencer court terme (jours ou semaines) lact vit cellulaire et
long terme le nombre de cellules lactifres, peut-tre en modifiant la sen
sibilit hormonale de la glande 9. Plusieurs aspects de son fonctionnement
ont t dmontrs a vec des cultures vi vantes in vitro, sans toutefois quon
ait pu les vrifier tous in vivo.

MCANISME DE SUCCION
Comme on la mentionn prcdemment, la production du lait rsulte de
linteraction entre la succion du bb et la rponse psychoph ysiologique
de la mre cette stimulation. Un f acteur important du succs de lallai-
tement est donc la faon dont le bb tte. Si le fait de bien tter ne garantit
pas dchapper tous les problmes, il permet den prvenir plusieurs. Les
techniques de mise au sein et les dif ficults dallaitement ne seront pa
abordes ici ; nous nous concentrerons sur la description des aspects mca-
niques et ph ysiologiques de la succion. Cependant, toute professionnelle
qui v eut offrir un soutien technique aux mres qui allaitent de vrait aussi
en matriser la pratique clinique.

Dveloppement de la succion
Tous les bbs ns terme et en bonne sant viennent au monde a vec le
rfl xe de succion. La capacit du bb tter le sein nourricier se dv e-
loppe graduellement et commence in utero10. Le ftus est dabord capable
davaler du liquide amniotique. Se dv eloppent ensuite son rfl xe de

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86 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

succion-dglutition, puis sa capacit coordonner succion-dglutition-


respiration. Selon la dure de la gestation et leur tat gnral, certains
prmaturs auront la capacit de tter au sein ds la naissance.

Tter au sein
la dif frence de beaucoup de mammifres, le petit de lhumain ne tte
pas uniquement le mamelon. Pour obtenir du lait de faon efficace lorsqui
tte, le bb doit prendre en bouche une bonne partie de larole, en plus
du mamelon (le comple xe mamelon-arole). De cette f aon, lorsque le
bb tte, la succion stimule adquatement les terminaisons nerv euses qui
envoient alors un message lh ypothalamus qui, son tour , stimule la
scrtion de prolactine et doc ytocine par lh ypophyse, pro voquant ainsi
la scrtion et ljection du lait (chapitre 3).
Pendant la tte, le bb doit coordonner succion, dglutition et
respiration. Le rythme de succion du bb v arie en fonction du dbit de
lait. Lorsquil est rapide, succion et dglutition se succdent un rythme
denviron une fois par seconde ou un peu plus (70 75 mouv ements/min).
Lorsque le dbit ralentit, le nombre de mouv ements de succion augmente
sans que chaque mouv ement de succion ne soit ncessairement sui vi
dune dglutition.

Retombe clinique
La plupart des intervenantes en allaitement sont daccor d pour dir e
quune bonne prise du sein prvient bon nombre de problmes dallaite-
ment. Comme le sein se vide par une pression sur les canaux lactifres
sous le complexe mamelon-arole, si la prise du sein est inadquate ,
la vidange du sein le sera aussi. Dailleurs, la majorit des problmes
cliniques dallaitement (g erures, douleur aux mamelons, mastite ,
retard de cr oissance, etc.) sont causs par une prise du sein inad-
quate. De la mme faon quon ne peut suivr e un diabtique sans
connatre sa glycmie , on ne peut intervenir en allaitement sans
observer une tte (voir le xercice suggr plus loin).

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Les mcanismes de rgulation de la production lacte 87

Jusqu tout rcemment, on distinguait deux catgories de succion :


une succion nutriti ve, lorsquon entend le bb a valer rgulirement, et
une succion non nutriti ve, lorsquon observ e une alternance de v agues de
succion et de pauses, a vec un apport minimal en lait. Cependant, certains
auteurs ont dmontr que les bbs allaits ttent toujours par v agues de
succion entrecoupes de priodes de repos de dure v ariable. Lorsque les
priodes de repos deviennent plus longues et que le transfert de lait devient
minime, on suggre plutt le terme tte de rconfort . On rserve donc
le terme de succion non nutriti ve la succion dun bb qui tte un objet
ne contenant pas de liquide (comme une suce) ou un bb qui f ait des
mouvements de succion pendant quil na rien dans la bouche (par exemple,
pendant le sommeil).

tapes dune tte Exercice


Lors dune tte, les tapes mcaniques de la succion et les rponses
physiologiques qui laccompagnent ne sont pas distinctes : elles se suivent
et simbriquent troitement les unes dans les autres. Dans le b ut den faci-
liter lapprentissage, les tableaux 4.3 et 4.4 prsentent une description de
chacune. Pour mieux intgrer ces notions, il peut tre utile de raliser

TABLEAU 4.3
Une tte au ralenti : tapes mcaniques

1. La mre offre le sein au bb qui dmontre des signes de faim.


2. Le bb ouvre grand la bouche et avance sa langue par-dessus sa gencive infrieure
jusqu sa lvre.
3. Le bb referme sa bouche sur le sein en prenant une grande partie de larole.
La prise est asymtrique, cest--dire que le bb prend une plus grande partie
de larole avec sa mchoire infrieure.
4. Larole est moule et devient un prolongement du mamelon.
5. La combinaison du mamelon et de larole se retrouve entre le palais et la langue.
Cette dernire, en forme de coupole, enveloppe toute la partie infrieure de
la combinaison mamelon-arole.
6. Le bb abaisse la mchoire infrieure et augmente alors le volume de la bouche.
Cette action cre une pression ngative qui permet au lait qui se trouve dans le sein
de sortir en suivant le gradient de pression : pression positive dans le sein vers
pression ngative dans la bouche du bb.
7. Simultanment, la langue du bb compresse les sinus lactifres contre le palais
dans un mouvement pristaltique qui amne le lait vers le fond de la bouche
du bb.
8. Le rflexe de dglutition du bb est dclench par le lait se trouvant au fond
de la bouche.

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88 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

TABLEAU 4.4
Une tte au ralenti : tapes physiologiques

1. Le bb se rveille et montre des signes de faim ; souvent :


la vue du bb et les pleurs du bb dclenchent chez la mre la scrtion
docytocine et le rflexe djection ;
les alvoles de lait se contractent et poussent le lait le long des canaux ;
du lait commence couler goutte goutte au bout du mamelon.
2. Le bb prend le sein et commence tter.
3. Les mouvements de succion du bb stimulent les terminaisons nerveuses qui
envoient un message lhypothalamus.
4. Lhypothalamus stimule la scrtion docytocine et de prolactine.
5. La mre a un rflexe djection, le dbit augmente et le bb avale plus rapidement.
6. Les cellules lactifres stimules par la prolactine acclrent la production de lait.
7. Aprs avoir tt pendant un nombre variable de minutes, le bb satisfait lche
spontanment le sein.
8. Le taux de prolactine commence diminuer graduellement jusqu la prochaine
tte ; le taux docytocine diminue plus rapidement.

lexercice qui suit. Il f aut dabord trouv er dans son entourage deux ou
trois mres qui semblent allaiter sans problme. On tentera dobserv er
attentivement ces mres partir du moment o elles mettent le bb au
sein pour y dtecter le plus dlments possibles partir des di verses
tapes de la tte dcrites aux tableaux 4.3 et 4.4. Il est utile de rappeler
que ce nest quun e xercice dobservation, car toute linformation nces-
saire pour bien v aluer une tte nest probablement pas accessible. On
tentera cependant dobserv er :
A la position de la bouche du bb sur larole et le mamelon ;
A la modification du mode de succion du bb en fonction du dbi
du lait ;
A la dure de la tte et sa nature, nutriti ve ou de rconfort ;
A la forme du mamelon lorsque le bb lche le sein ;
A les signes de stress, danxit, de malaise ou de douleur chez la mre
ou
A les signes de confort ;
A les changes ou interactions entre la mre et le bb ;
A la satisfaction du bb.

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Les mcanismes de rgulation de la production lacte 89

On peut g alement comparer les observ ations dune dyade mre-


enfant lautre ; quels aspects sont dif frents, lesquels sont semblables,
etc. Finalement, la figure 2.3 la page 49 illustre en partie la position d
mamelon et de larole dans la bouche du bb pendant la succion.

CONCLUSION
On ne peut cliniquement sparer la stimulation du sein de la quantit de
lait prleve par le bb, puisque ces deux composantes sont intimement
lies. Pour maintenir la scrtion de prolactine et doc ytocine ncessaire
lallaitement, il doit y a voir stimulation du sein par la succion du bb.
Toutefois, la quantit de lait prle ve dtermine la quantit de lait qui sera
produite la tte sui vante, et ce, par lintermdiaire de la vitesse de syn-
thse et de scrtion du lait. Cet ajustement fonctionne indpendamment
dun sein lautre. En effet, mme si les deux seins sont soumis la mme
inf uence hormonale, la quantit de lait produite par chacun v arie. Plu-
sieurs aspects pratiques de lallaitement tels que la frquence des ttes,
leur dure, linterv alle entre celles-ci et la qualit de la succion du bb
inf uencent la stimulation du sein ainsi que la quantit de lait prle ve. La
capacit de stockage de chaque sein est g alement implique. Le principe
de loffre et de la demande auquel on f ait souvent rfrence sous-tend tous
ces aspects. La production de lait qui en rsulte dpend donc de linter -
action entre la demande du bb et la rponse psychoph ysiologique de la
mre cette demande. Aussi, la f aon dont un bb tte est-il un f acteur
important du succs de lallaitement.
En somme, pour dclencher lacti vation de la lactognse (lacto-
gnse II) et bien amorcer la lactation, il f aut :
A un pithlium mammaire bien dv elopp ;
A la chute de concentration de la progestrone plasmatique ;
A le maintien de la scrtion de la prolactine.
Une fois que la monte laiteuse a eu lieu, dautres conditions sont
ncessaires au maintien de la lactation, cest--dire :
A un axe hypothalamo-hypophysaire intact pour maintenir la scrtion
des principales hormones de lactation (prolactine et oc ytocine) ;
A un afflux ner eux au sein en bon tat pour que la succion stimule la
scrtion des hormones par lh ypothalamus ;
A un prlv ement rgulier du lait dans les alvoles et les canaux
lactifres pour assurer une production adquate de lait.

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90 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Bien que ces trois dernires conditions doi vent toutes tre remplies
pour maintenir une production lacte adquate, les deux premires sont
rarement en cause lorsque lallaitement pose problme. En ef fet, la majo-
rit des problmes de production lacte sont lis la troisime condition.
Un bb endormi ou qui prend mal le sein, un horaire rigide ou des ttes
minutes sont des f acteurs qui peuv ent contrib uer diminuer lef ficacit
de la lactation. Ils sont beaucoup plus souv ent la cause dune production
lacte insuf fisante que ne lest la capacit p ysiologique de la femme
produire du lait.
La lactation est un processus la fois complexe et trs simple. Il arrive
bien sr que les choses ne soient pas aussi af ciles au dbut, ou mme parfois
en cours dallaitement. Mais lorsquun bb tte bien et la demande, il
assure dans la grande majorit des cas une production de lait adapte
ses besoins. La mre, de son ct, doit surtout se f aire confiance. Le rl
des interv enantes est prcisment dagir de f aon f aire clore cett e
conf ance ou, du moins, de manire ne pas la miner .

Rfrences
1. S.E. Daly et P.E. Hartmann (1995). Infant Demand and Milk Supply . Part 1 : Infant
Demand and Milk Production in Lactating Women , J Hum Lact , 11(1) : 21-26.
2. S.E. Daly et P .E. Hartmann (1995). Infant Demand and Milk Supply . Part 2 : The
Short-term Control of Milk Synthesis in Lactating Women , J Hum Lact, 11(1) : 27-37.
3. S.E. Daly, J.C. K ent, R.A. Owens et P .E. Hartmann (1996). Frequency and De gree
of Milk Remo val and the Short-term Control of Human Milk Synthesis , Exp
Physiol, 81(5) : 861-875.
4. M.D. Cre gan et P .E. Hartmann (1999). Computerized Breast Measurement from
Conception to Weaning : Clinical Implications , J Hum Lact , 15(2) : 89-96.
5. P.E. Hartmann, R.A. Owens, D.B. Cox et J.C. K ent (1996). Breast De velopment
and Control of Milk Synthesis , Food Nutr Bull , 17(4).
6. S.E. Daly , R.A. Owens et P .E. Hartmann (1993). The Short-term Synthesis and
Infant-Regulated Removal of Milk in Lactating Women , Exp Physiol, 78(2) : 209-220.
7. K.G. Dewey et B. Lnnerdal (1986). Infant Self-regulation of Breast Milk Intak e ,
Acta Paediatr Scand, 75(6) : 893-898.
8. C.J. Wilde, C.V. Addey, J.M. Bryson, L.M. Finch, C.H. Knight et M. Peak er (1998).
Autocrine Regulation of Milk Secretion , Biochem Soc Symp , 63 : 81-90.
9. C.H. Knight, M. Peak er et C.J. Wilde (1998). Local Control of Mammary
Development and Function , Rev Reprod, 3(2) : 104-112.
10. R.A. La wrence et R.M. La wrence (2005). Breastfeeding : A Guide for the Medical
Profession, 6 e d., Philadelphie, Else vier Mosby.

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PARTIE
2
La spcificit
biologique
du lait humain

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92 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Objectifs

la fin de cette section, vous serez en mesure dexpliquer une


collgue :
1. quelques-unes des proprits uniques (spcificit) du lait
humain pour les nourrissons en ce qui a trait
a) aux principaux aspects de lvolution rapide du volume et
de la composition du lait dans les jours qui suivent la
naissance ;
b) aux principaux facteurs responsables des variations ven-
tuelles du volume et de la composition du lait humain tout
au long de la lactation ;
c) aux principaux lments nutritifs et autres constituants du
lait et leurs principales fonctions ;
d) aux principales diffrences entre la valeur nutritive du lait
humain et celles des divers substituts du lait maternel ;
e) aux principales proprits immunologiques du lait humain
et leurs principaux mcanismes daction ;
f ) aux principales diffrences entre les proprits immuno-
logiques du lait humain et celles des substituts du lait
maternel ;
2. la porte pratique des effets du rgime alimentaire de la mre
sur sa production de lait ;
3. la porte pratique des effets de ltat nutritionnel de la mre
sur sa production de lait ;
4. certains effets physiologiques possibles dun allaitement exclusif
comparativement un allaitement mixte au cours des premiers
mois.

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L e lait humain, comme celui de tous les mammifres, est propre
lespce. On pourrait le conce voir comme le prolongement e xtra-utrin de
la circulation placentaire. Il contient tous les lments ncessaires pour
assurer la croissance et le dv eloppement du nourrisson. aucun autre
moment de la vie e xtra-utrine on ne dpendra dun seul aliment pour
satisfaire tous ses besoins.
La composition et le v olume du lait v oluent rapidement ds l a
naissance pour rpondre aux besoins du nourrisson. Cette volution est sou-
vent dune importance considrable pour la capacit dadaptation ph ysiolo-
gique du nouveau-n la vie extra-utrine. Au chapitre 5, nous soulignerons
les principales variations normales dans la composition et le v olume du lait
humain. Chacune de ses composantes principales qui y sera traite sera
reprise aux chapitres 6 ou 7 quant ses caractristiques une fois lallaitement
tabli, soit pendant la priode la plus longue de la lactation. Le chapitre 6
insistera sur la riche teneur du lait humain en nutriments et sur leur spci-
f cit, alors que le chapitre 7 fera tat de ses principale s composantes
aux proprits anti-infectieuses et immunologiques.
Toutes ces variations normales du lait humain signifient aussi que de
techniques appropries dchantillonnage doi vent tre utilises pour obte-
nir des donnes valides sur sa composition ou sur son volume. Les rsultats
prsents dans les chapitres 5, 6 et 7 pro viennent dtudes ayant utilis
de telles techniques. Les prparations commerciales ont, quant elles,
toujours la mme composition.

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123
CHAPITRE

5
Les variations
normales
du lait humain

A ge gestationnel du bb
(ou dure de la grossesse) 97
A ge chronologique du bb
(ou stade de la lactation) 100
volution rapide pendant les premiers jours 101
volution des protines 104
volution des lipides 105
volution des oligosaccharides 106
Quelques autres composantes 107
A Variations quotidiennes du lait 108
Teneur en lipides 108
Autres variations 109

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96 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

A Alimentation de la mre 110


Quantit de lait 110
IMC et capacit de produire du lait 110
Au besoin, donner un supplment la mre
et non au bb 111
Consommation de liquide et production de lait 112
Qualit du lait 112
Macronutriments 112
Protines 113
Lipides 113
Glucides 118
Micronutriments (vitamines et minraux) 118
Saveur et odeur du lait maternel 120
A Conclusion 122
A Rfrences 123

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C ontrairement aux prparations commerciales, le lait humain change
avec les besoins du bb. De plus, on entend souv ent dire quil est vi vant.
Dans ce chapitre, nous dcrirons les principales variations normales obser-
ves dans le v olume et la composition du lait humain de mme que les
principaux facteurs qui influencent ces ariations. Il sagit dabord de lge
gestationnel la naissance et du stade de la lactation, puis des f acteurs
associs la f aon dallaiter (par e xemple, moment, frquence et dure
des ttes), mais aussi parfois de lalimentation de la mre, sans compter
les dif frences indi viduelles. Nous tenterons de xpliquer le pourquoi des
principales variations observes et leurs consquences pratiques.
La majorit de linformation fiable dont nous disposons, tant sur l
moment de la lactognse que sur le v olume et la composition du lait,
provient dtudes ralises chez des femmes de classe mo yenne et de race
blanche. Toutefois, un certain nombre dtudes ont t menes tra vers
le monde sur la capacit des mres allaiter et assurer la croissance de
leur enfant, de mme que sur la composition de leur lait en certains nutri-
ments. Les rsultats concordent gnralement a vec la majorit des autres
tudes existantes. Nous les relv erons chaque fois quils seront pertinents.
Par ailleurs, lheure actuelle, il nexiste pas de donnes sur les volumes
de lait produits par les femmes considres risque de ne pas russir leur
allaitement ( lactation failur e), ni par celles qui ont donn naissance de
faon prmature ou par les mres de jumeaux. Il ny en a pas non plus
sur leffet de facteurs ethniques ou socioconomiques sur la lactognse.

GE GESTATIONNEL DU BB
(OU DURE DE LA GROSSESSE)
Selon quun bb nat prmaturment ou terme, de petit poids ou non, ses
besoins varient grandement. Les meilleures pratiques pour nourrir les bbs
prmaturs ou les bbs de trs petit poids la naissance ne font pas vrai-
ment lobjet de consensus. Soulignons toutefois que, depuis quelque temps,
plusieurs experts en sant inf antile arrivent aux conclusions sui vantes :
A le lait dune mre ayant donn naissance un enf ant prmaturment
na pas la mme composition que celui de la mre qui a donn
naissance terme, et

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98 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

A les bbs prmaturs nourris a vec du lait humain ont de meilleurs


rsultats pour divers paramtres comparativement ceux qui reoivent
des prparations commerciales, mme lorsque ces dernires sont des-
tines prcisment aux prmaturs (moins dinfections, dveloppement
cognitif et psychomoteur apparemment suprieur).
Ces constatations ont men non seulement un intrt renouv el
envers lallaitement des enf ants prmaturs, mais surtout au souhait quils
soient allaits par leur propre mre, au sein si possible, ou aliments a vec
le lait de leur mre plutt qua vec du lait de mres donneuses (pro venant
dune banque de lait, par e xemple).
Ainsi, le premier lait ou colostrum dune mre qui a donn naissance
de faon prmature renferme significat vement plus dimmunoglobuline A
(IgA), de lysozyme et de lactoferrine que celui dune mre qui a donn
naissance terme. On y trouv e aussi un compte plus le v de cellules
totales, de macrophages, de lymphoc ytes et de neutrophiles 1. De plus, son
potentiel pour prvenir les infections est plus grand que celui du colostrum
terme .
Le lait prmatur est g alement plus riche en protines : il en
renferme presque deux fois plus que le lait dit mature 1. Par ailleurs, la
protine de lactosrum (petit-lait) du lait humain a la vantage de fournir
non seulement les neufs acides amins essentiels pour tous les nourrissons,
mais g alement la taurine, la glycine, la leucine et la c ystine, acides
amins considrs comme essentiels pour les prmaturs 1.
Sils reoi vent le lait frais et non trait de leur mre, les bbs de
trs petit poids la naissance digrent les lipides de f aon trs ef ficace
Toutefois, labsorption des lipides est diminue par la supplmentation en
calcium (qui prcipite les lipides) et par la strilisation du lait (qui diminue
lactivit de sa lipase) 1.

Retombe clinique
Dans certaines banques de lait, on mlang e le lait de dif frentes
mres avant de lutiliser . Le lait mlang ainsi obtenu pr ovient de
mres dif frents stades de la lactation (selon lg e de leur bb).
Il a une composition moyenne qui nest pas ncessair ement adapte
aux besoins de tous les nouveau-ns. On a observ que les prma-
turs nourris avec ce lait navaient pas un dveloppement quivalent
celui des prmaturs nourris avec le lait de leur pr opre mre.

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Les variations normales du lait humain 99

Par ailleurs, le lait c hauff perd une partie de ses pr oprits, car
la c haleur peut dtruir e ou inactiver certaines de ses composantes
(vitamines hydr osolubles, substances pr oprits immunolo giques,
lipase aidant la dig estion des lipides). Chez les prmaturs qui
consomment du lait strilis, labsorption des lipides est rduite .
tant donn limmaturit de leur systme digestif, ils nont pas encore
dvelopp la capacit de produire diverses enzymes dont leur propre
lipase. Koletzko et al. 2 ont dmontr que la strilisation rduisait la
quantit totale de matir es gr asses accessibles lenfant den viron
13 % surtout cause de ladhsion du gr as la surface du conte-
nant et diminuait lgr ement la quantit dacide linolique (AL) et
dacide linolnique (AAL) disponibles. La pasteurisation nalt-
rait pas ces composantes. Les auteur s concluent que , si la c haleur
doit tre utilise , il vaudr ait mieux se limiter la pasteurisation et
ne pas utiliser la strilisation.
un moment o le nouveau-n a besoin de tous les lments de
protection, il est donc prioritair e dutiliser le lait de sa pr opre mre
et, sil ne suf fit pas, de le complter avec du lait f ais (ou cong el
ou pasteuris, mais non strilis) dune donneuse ayant un bb
dge gestationnel semblable ou de lenric hir ( fortify)1, 3.
Plusieurs banques de lait sor ganisent dailleur s pour r ecueillir
le lait humain de donneuses sur une base quotidienne afin de pou
voir fournir du lait fr ais pour rpondr e des besoins spciaux et
surtout pour les enfants prmaturs. Les surplus de lait dune mr e
ayant donn naissance prmaturment sont particulir ement appr-
cis du per sonnel de plusieur s units de soins nonataux intensifs
qui les prfr ent comme mode dalimentation pour rpondr e aux
besoins des autres enfants prmaturs, particulir ement pendant les
premiers jours4.
Il existe aujourdhui des lignes dir ectrices pour ltablissement et
la g estion de banques de lait humain dans plusieur s pays dont les
tats-Unis, la Grande-Bretagne et lAllemagne. Des procdures ad-
quates pour la collecte du lait, son entr eposage et sa pasteurisation
sont en effet cruciales pour of frir un lait de donneuses scuritair e et
de grande qualit.

Il ny a pas de dif frence importante dans la nature des lipides que


renferme le lait des mres ayant donn naissance prmaturment et celui
des mres ayant donn naissance terme. Malgr tout, le lait des premires

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100 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

contient proportionnellement plus dacides gras de 10 14 carbones, soit


des acides gras chane moyenne et intermdiaire, que celui des dernires 2.
Lannexe B rsume la nomenclature des acides gras.
Le lait dune mre ayant donn naissance prmaturment fournit
aussi un peu plus dner gie (gnralement mesure en kilocalories ou
Calories), de calcium et de phosphore 1. Toutefois, sa teneur en ces deux
derniers minraux demeure insuf fisante pour les bbs de trs petit poid
la naissance 1.
Dans le cas des grands prmaturs, soit ceux dont le poids l a
naissance est infrieur 1500 g, on de vra porter une attention spciale
la ncessit de maintenir le rythme de croissance intra-utrin et daccumu-
ler des nutriments. La nature na sans doute pas prvu de nourrir un bb
n aprs seulement 24 ou 25 semaines de gestation. Aussi, le lait humain
doit-il alors tre enrichi, ce qui permet de conserver la valeur irremplaable
de ses diverses composantes. Pour ce f aire, on adoptera lune des di verses
approches prconises en fonction des besoins particuliers de chaque
nouveau-n1, 3.
Le lait des mres ayant accouch prmaturment, y compris son
colostrum, est donc dif frent de celui des mres ayant donn naissance
terme et peut-tre mieux adapt aux besoins des prmaturs. On v erra
quelques exemples de son influence sur la morbidit et le d eloppement
des nourrissons aux chapitres 9, 10 et 11.
Pour allaiter leur bb a vec succs, les mres ayant donn naissance
de faon prmature devront toutefois recevoir un soutien adquat par des
intervenantes elles-mmes bien informes et encourages fournir ce sou-
tien. La nutrition des prmaturs est un enjeu dlicat, et les interv enantes
concernes sont aussi in vites consulter des ressources spcialises.
Dailleurs, nos connaissances sur le sujet v oluent rapidement et mnent
souvent de nouv elles normes de pratique.

GE CHRONOLOGIQUE DU BB
(OU STADE DE LA LACTATION)
Comme il en a t question au chapitre 3, on dfinit globalement deu
grandes priodes de lactognse prparant la lactation proprement dite :
celle qui prcde laccouchement ( amorce de la lactognse, ou lactog-
nse stade I) et celle qui le suit ( activation de la lactognse ou lactog-
nse stade II). Autrefois, on distinguait trois stades du lait : le colostrum,

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Les variations normales du lait humain 101

le lait de transition et le lait mature. Plusieurs rfrences ces trois stades


se trouv ent encore dans la littrature. Toutefois, a vec lamlioration des
connaissances sur les processus ph ysiologiques dj dcrits (chapitre 3),
cette distinction nest plus considre utile.
On reconnat maintenant que la composition du premier lait B
(souvent appel colostrum) volue rapidement et de faon continue
ds les premiers jours aprs la naissance, la suite de lactivation
de la lactognse par laccouchement. La composition du lait au
cours de cette volution serait remarquablement stable travers le
monde, ne variant qu lintrieur de marges assez troites5. Nous
examinerons ici cette v olution rapide qui suit la lactognse II. Au cha-
pitre 6, nous traiterons de la composition mo yenne du lait pendant la plus
longue priode de lactation qui suit son tablissement.
Le premier lait (colostrum) est un liquide jauntre correspondant aux
scrtions mammaires qui scoulent immdiatement aprs laccouche-
ment (chez certaines femmes, de petites quantits peuv ent aussi scouler
avant laccouchement). Il est form du matriel rsiduel prsent dans les
conduits et canaux lactifres la naissance produit de la lactognse I
progressivement mlang au lait nouv ellement scrt 1. Pendant ses
24 premires heures, le bb en reoit moins de 100 ml 1, 6, soit en viron
2 20 ml chaque tte 1, quantit adapte sa capacit g astrique encore
trs rduite. Ce v olume commence augmenter v ers 36 heures aprs la
naissance. Laugmentation se poursuit pendant en viron quatre jours : elle
est rapide pendant 48 heures, puis se stabilise en viron 500 600 ml v ers
le jour 46, 7. Le volume de lait est donc pratiquement dcupl pendant cette
priode ; cest ce que les mres ressentent comme tant la monte laiteuse.

volution rapide pendant les premiers jours


La composition du lait v olue rapidement pendant les premiers jours puis
graduellement tout au long de la lactation. Cette v olution est illustre
la figure 5. . On distingue trois phases dans lacti vation de la lactognse
(lactognse II).
Dans la premire phase, on observe une diminution de la concentration
de sodium et de chlore et une augmentation de celle de lactose. Ces chan-
gements commencent ds la naissance et sont pratiquement termins
72 heures. Ils prcdent denviron 24 heures laugmentation du volume du
lait et sont associs la fermeture des jonctions des v oies paracellulaires
de synthse du lait 6, 8 (v oie V, chapitre 3). Ces v oies tant dsormai s

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102 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

FIGURE 5.1
Rythme de scrtion du volume du lait et de certains nutriments
dans le lait pendant les huit premiers jours du post-partum

800
12 100
600
9 80
400
60
200 6
Rythme quotidien de scrtion

3
8
1,80
0,75 6
(mmol ou g/jour)

1,20 4
0,50
0,60
0,25 8
0,90
4 6
0,60 4
0,30 2
30 12
0,75 9
20
0,50 6
10
0,25 3
0,00 0 0
0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8
Jours du post-partum

Donnes dr ives dune tude chez 12 m ultipares qui ont pes leur nourr isson
avant et aprs chaque boire pendant les sept premiers jours du post-par tum et ont
fourni plusieurs chantillons de lait. Ces donnes illustrent limpor tant deg r de
coordination ncessaire pour produire du lait dune composition unif orme dans les
dbuts de la lactation.

Adapt de Ne ville et Morton, 2001 7, p. 3006S ; traduction libre, a vec permission.

bloques, le lactose scrt par les cellules pithliales ne peut plus se


rendre vers le plasma en passant entre ces cellules. De mme, le sodium
et le chlore ne peuv ent plus tra verser lespace interstitiel pour atteindre le
lumen. Ils doi vent tre scrts par la v oie cellulaire 6, 8.

Retombe clinique
La teneur en sodium des scrtions mammair es est souvent consid-
re comme un indicateur facilement mesur able du succs de la lac-
tognse. tant donn que la concentr ation de sodium dans le lait

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Les variations normales du lait humain 103

diminue rapidement au cour s des pr emiers jours, une concentr ation


qui demeure leve pourrait indiquer un c hec de lactivation de la
lactognse (ou lacto gnse II).
Par ailleurs, on trouve normalement des concentrations leves de
sodium dans des conditions o la voie par acellulaire des cellules
alvolaires est ouverte, laissant alors passer le sodium libr ement : la
grossesse, une mastite, linvolution, une inhibition de la scrtion de
prolactine de mme quune naissance prmature . Dans les cas de
mastite, il y aur ait rouverture des voies par acellulaires fermes
la naissance . Si, aprs la naissance , il ny a pas fermetur e de ces
voies, le dclenc hement des mcanismes r esponsables de laugmen-
tation du volume du lait ne se pr oduirait pas. Tous les mcanismes
en cause ne sont toutefois pas encor e lucids.
Dans certains cas o il y avait un c hec apparent de la lactation,
la situation a t corrige en ef fectuant une mise au sein approprie,
assurant ainsi que le lait soit prle v du sein par le bb. Cette
observation incite penser quau moins pour certaines femmes, le
prlvement du lait ou une succion adquate ser aient essentiels pour
assurer la fermetur e des jonctions 6.

Cette premire phase est sui vie de laugmentation transitoire du


rythme de scrtion de deux protines importantes : limmunoglobuline A
scrtoire (IgAs) et la lactoferrine. Leur concentration demeure le ve
pendant les 48 premires heures aprs la naissance, leur poids combin
pouvant atteindre 10 % du poids du lait. Cette concentration diminue toute-
fois rapidement aprs le jour 2 du post-partum cause de la dilution,
cest--dire mesure que le v olume de lait scrt augmente, mais aussi
cause dune diminution du rythme de scrtion, surtout celle des immu-
noglobulines. 8 jours du post-partum, ces deux protines protectrices
constituent moins de 1 % du poids total du lait. Cela nempche pas que
leur taux de scrtion soit substantiel, soit de 2 3 g par jour pour les
deux runies ! Bien que ces deux protines se trouv ent en grande concen-
tration dans le colostrum, leur scrtion relv e sans doute de mcanismes
distincts, parce que la lactoferrine est synthtise et scrte par les cel-
lules alvolaires alors que lIgAs est scrte par une v oie transcytotique
(voie IV, chapitre 3). De plus, le taux de scrtion de la lactoferrine atteint
son maximum en viron 24 heures aprs celui de lIgAs 6, 8.

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104 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

La troisime phase se produit en viron 36 heures du post-partum et


saccompagne dune augmentation massi ve et synchronise du v olume et
du rythme de synthse ou de scrtion de presque toutes les composantes
du lait mature, notamment le lactose, les protines (surtout la casine), les
lipides, le calcium, le sodium, le magnsium, le potassium, le citrate, le
glucose et le phosphate libre. Considrant que chacune de ces substances
utilise des v oies de scrtion ou des processus de synthse distincts, on
ne peut que smerv eiller de vant la coordination requise de la part des
cellules pithliales mammaires pour produire cette cascade dvnements
bien programms, qui gnre en quelques jours une scrtion dont la
composition est semblable celle du lait mature. Nous e xaminerons bri-
vement les particularits de lv olution de quelques-unes de ces compo-
santes du lait.

volution des protines


La teneur totale du lait en protines (cest--dire sans lazote non protique)
est leve dans les premires scrtions au db ut de la lactation : elle se
chiffre environ 14 16 g/l 9. Elle diminue rapidement pendant le premier
mois et beaucoup plus graduellement par la suite. Vers 3 ou 4 mois, elle
est de 8 10 g/l et, 6 mois et plus, de 7 8 g/l 9.
Trois principales catgories de protines nutriti ves sont prsentes
dans le lait : les mucines, qui se trouv ent dans les membranes des glob ules
de matires grasses, la casine et les protines du lactosrum (petit-lait) 9.
La teneur en casine et en protines du lactosrum change considrable-
ment au db ut de la lactation. Les protines du lactosrum prsentent
dabord de fortes concentrations alors que la casine est peine dtectable
pendant les premiers jours 9. P ar la suite, la synthse de casine dans la
glande mammaire augmente de mme que sa concentration dans le lait,
tandis que celle des protines du lactosrum diminue, en partie cause de
laugmentation du volume du lait9. Contrairement aux prparations commer-
ciales, il ny a pas de ratio fi e entre les protines du lactosrum et la
casine dans le lait humain ; il varie tout au long de lallaitement 9. Le ratio
souvent cit de 60:40 est plutt une approximation du ratio pendant le
cours normal de lallaitement. En ralit, il varie denviron 90 :101 80:209
au tout dbut de lallaitement et passe 60:40 ds les premires semaines 1,
puis 50:50 aprs les premiers mois 1, 9.

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Les variations normales du lait humain 105

Puisque la teneur en acides amins de chacune de ces protines varie,


la teneur du lait en acides amins v arie g alement tout au long de
lallaitement9. Le profil des nuclotides du lait humain semble aussi change ,
du moins au cours des 12 premires semaines, bien que leur concentration
totale semble constante 1.

volution des lipides


La teneur en matires grasses passe de 2 % dans le colostrum en viron
3,6 % dans le lait mature 1. La plupart des lipides dans le colostrum sont
prsents sous forme de triglycrides (au moins 97 %), mais on trouve aussi
des diglycrides, des monoglycrides et des acides gras libres. Leur concen-
tration va en augmentant depuis le pr-partum, tandis que les concentra-
tions de phospholipides et de cholestrol diminuent 1. Si ces derniers sont
initialement en concentration plus le ve, cest surtout parce que les pre-
miers globules de gras scrts dans le lait sont plus petits ; ils contiennent
donc une plus grande proportion de membranes, qui sont riches en phos-
pholipides et en cholestrol 2, 10. Essentiel au dveloppement, le cholestrol
demeure prsent dans le lait humain tout au long de la lactation2 (chapitre 6).
La teneur du lait en acides gras essentiels (A GE), soit lacide lino-
lique (AL, 18:2 omg a-6) et lacide -linolnique (AAL, 18:3 omg a-3),
augmente avec la maturation du lait. En parallle, la proportion des acides
gras longue chane des sries omg a-6 et omg a-3 diminue considra-
blement pendant le premier mois, soit den viron 38 % pour lacide arachi-
donique (ARA) et 50 % pour lacide docosahexanoque (DHA)2. Toutefois,
puisque la teneur totale du lait en matires grasses augmente a vec la dure
de lallaitement, la quantit totale dacides gras polyinsaturs longue
chane (AGPILC) que reoit lenfant est assez stable2. Comme le suggrent
Koletzko et al. 2, il est tentant de spculer quune haute concentration
dAGPILC dans le colostrum pourrait a vantager le nourrisson, puisque le
volume de lait quil consomme est encore f aible alors que ses besoins en
AGPILC sont considrs levs tant donn sa croissance rapide. Aprs le
premier mois dallaitement, la teneur du lait en AGPILC continuerait
diminuer beaucoup plus graduellement. Une diminution de 20 % de la
teneur en DHA a t rapporte entre la 6 e et la 16 e semaine sans toutefois
quon observe dautre diminution avant la 30 e semaine. Quelques AGPILC
omga-6 diminuent aussi a vec le temps. On a postul que, lors de lallai-
tement de longue dure, cette diminution reflterait une diminution de
rserves de la mre 2.

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106 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Saviez-vous que
Un acide gras est dit essentiel lorsquil ne peut tre synthtis par
lorganisme alors quil est essentiel sa croissance et son dvelop-
pement. Cest le cas des acides gras ayant une double liaison avant le
neuvime carbone partir du groupe mthyle, tels lacide linolique
(AL, 18:2 omga-6) et lacide -linolnique (AAL, 18:3 omga-3). Ils
doivent donc tre fournis par lalimentation. Dautres acides gras sont
essentiels dans certaines conditions, par exemple si lalimentation ne
fournit pas une quantit suffisante de leur prcurseur ou chez les enfants
prmaturs qui nont pas pu dvelopper tous leurs systmes ou parfois
chez certains enfants ns terme. On les dit conditionnellement
essentiels . Dautres acides gras sont dits non essentiels puisquils
peuvent tre synthtiss par lorganisme.

volution des oligosaccharides


La concentration doligosaccharides dans le lait est le ve au cours des
premiers jours. Ces glucides, dont les principaux sont composs de trois
neuf units de monosaccharides, sont rputs tre de puissants agents
protecteurs contre di verses infections (chapitre 7). Leur concentration
atteint plus de 20 g/l ou 2 % du poids du lait au jour 4 aprs la naissance ;
au jour 10, elle a diminu den viron 10 % et, au jour 30, on observ e une
autre diminution de 10 %. La concentration demeure ensuite stable jusqu
au moins 3 mois dallaitement 6, 7, 11, 12. Bien que le mode daccouchement
(vaginal ou par csarienne) dfinisse la colonisation microbienne prdo
minante du nouv eau-n au cours des premiers jours, cest le mode dali-
mentation qui en est la principale influence aprs la premire semaine d
vie, quel que soit le mode daccouchement. Le bb allait aura une flor
intestinale bifidognique (bonnes bactries), cest--dire prdominanc
de lactobacilles et de bifidobactries (9 %), alors que chez le bb non
allait, on ne trouv e que 40 60 % de bifidobactrie 11. Les oligosaccha-
rides contenus dans le lait humain en seraient les principales composantes
bif dogniques. Il sagirait de vrais prbiotiques 11, 13.
De grosses molcules ayant un important pouv oir de protection
dominent donc les scrtions mammaires au cours des deux premiers jours
du post-partum (immunoglobulines, lactoferrine, oligosaccharides, etc.).
Cest dailleurs pendant ces premiers jours que le nombre de cellules
immunologiquement actives est son plus haut ni veau. La valeur nutritive

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Les variations normales du lait humain 107

totale du lait est alors faible, simplement parce que le volume de lait trans-
fr lenf ant est lui-mme f aible. Comme on la soulign ci-dessus, le
volume de lait augmente cependant rapidement.

Retombe clinique
On compr endra pour quoi on rcupr e si souvent les gouttes d e
colostrum pour les donner au nourrisson sil na pu tter le sein.
LIgAs et la lactoferrine r eprsentant 10 % du poids du colostrum,
sans compter les oligosacc harides et autr es substances pr otectrices,
il sagit dune r essource fort prcieuse pour tout nouveau-n !

Quelques autres composantes


Le colostrum est particulirement riche en vitamine A prforme, en
carotnodes et en vitamine E. Le -carotne lui donne sa couleur jaune.
Le niveau moyen de vitamine A au troisime jour peut atteindre trois fois
celui du lait mature 1. Ce phnomne pourrait tre associ au rle de la
vitamine A dans le systme immunitaire en dveloppement. De faon simi-
laire, les carotnodes du colostrum peuv ent tre dix fois plus le vs que
le ni veau observ dans le lait mature et la concentration de vitamine E,
deux trois fois plus le ve que dans le lait mature 1. Quant la vitamine K,
elle y est lgrement plus le ve1.
Le colostrum facilite ltablissement dune flore compose de bifidu
dans le tractus digestif du nouv eau-n, de mme que llimination du
mconium. Ce dernier contiendrait un f acteur de croissance essentiel pour
le Lactobacillus bifidu et de viendrait par le f ait mme le premier milieu
de culture dans lintestin strile du nouv eau-n1.

Retombe clinique
Plus le nombr e de ttes est le v pendant les pr emiers jours aprs
la naissance , plus le nombr e de selles du nourrisson augmente de
mme que llimination de la bilirubine prsente dans ses intestins 1.
Il sa git dun facteur prventif de lictr e (hyperbilirubinmie) du
nouveau-n. Lorsque le mconium svacue lentement, on peut soup-
onner un problme dallaitement auquel il faut trouver une solution.

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108 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

VARIATIONS QUOTIDIENNES DU LAIT


Teneur en lipides
la suite de lv olution rapide des premiers jours et une fois la lactation
tablie, cest la quantit de lipides dans le lait qui est llment le plus
A variable. Toutefois, la croissance des nourrissons nest pas associe
la teneur du lait en matires grasses14, 15. Il semble plutt que le
nourrisson qui boit un lait moins gras compense en prlevant une
plus grande quantit de lait, cette compensation menant son tour
une plus grande production. Aussi, un plus grand v olume de lait est-
il associ une plus f aible concentration en matires grasses. Cette obser -
vation met en relief limportance de vrifier dabord la consommation efec-
tive de lait par lenf ant et la f aon dont lallaitement se droule lorsquon
fait face un problme de retard de croissance chez le nourrisson, au lieu
de remettre en question la qualit ou la composition du lait de la mre.
La concentration de matires grasses dans le lait varie au cours dune
mme tte (elle augmente du db ut la fin de la tte), au cours de l
journe (elle est plus leve laprs-midi et le soir que durant la nuit), dans
le temps (elle diminue entre 1 et 4 mois et augmente de nouv eau v ers
12 mois) et dun individu lautre. Elle peut aussi varier dun sein lautre
chez la mme mre. Il importe de tenir compte de ces v ariations si lon
souhaite interprter des donnes sur la v aleur ner gtique ou sur les
composantes lipidiques du lait. En dautres mots, les v aleurs moyennes de
la teneur en matires grasses du lait maternel ne sont que des v aleurs
moyennes et ne peuvent prdire la teneur en matires grasses du lait dune
mre en particulier. De mme, les valeurs obtenues partir dun chantillon
ponctuel ne sont pas trs rvlatrices.
Divers facteurs sont souvent noncs comme tant associs la varia-
bilit dans la teneur en matires grasses du lait, les principaux ayant trait
A la quantit de lait consomme la fois lors de la dernire tte et
lors de la tte actuelle : plus la quantit consomme dans une tte
est grande, plus laugmentation de matires grasses entre le db ut et
la fin de la tte est grand ;
A au temps coul depuis la dernire tte : plus linterv alle est grand
entre deux ttes, moins la concentration de matires grasses est
leve ; et
A la teneur en matires grasses la fin de la dernire tt ; il ne
sagirait toutefois pas dun signal de satit comme on la cru pendant
plusieurs annes 1.

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Les variations normales du lait humain 109

En 1993, les tra vaux de Daly et al. 16 ont montr que laugmentation
de la teneur en matires grasses du db ut la fin dune tte tait princi
palement dtermine par le degr de prlvement du lait ou, vu autrement,
par le de gr de plnitude du sein (chapitre 4). Ceci e xpliquerait aussi les
variations quotidiennes dans la teneur du lait en matires grasses. Cette
constatation runit tous les prdicteurs signals prcdemment et les
rsume par le de gr de plnitude. Considrant de plus que la capacit de
production et de stockage du lait v arie dun sein lautre chez une mme
mre et que la synthse du lait semble sous contrle autocrine (ou local),
on obtient probablement des vitesses de synthse du lait et des matires
grasses dif frentes dun sein lautre, ce qui rend encore plus dif ficil
lvaluation relle de la teneur du lait en matires grasses.
En 2002, les tra vaux de Mitoulas et al. 15 rvlent effectivement que,
plus la capacit de stockage du lait de la mre est grande, plus la v ariation
dans la teneur en matires grasses dune tte lautre serait grande, alors
que le lait de mres ayant une plus f aible capacit de stockage aurait une
concentration en matires grasses plus stable.

Autres variations
Les travaux de Mitoulas et al.15 ont de plus confirm que le olume de lait
produit dans chacun des seins dif fre tout au long de la lactation comme
nous la vons soulign au chapitre 4. Toutefois, la concentration du lait
produit par chaque sein est la mme, quil sagisse de lner gie, des
matires grasses, des protines ou du lactose. g alement, chez une mme
mre, la quantit de matires grasses obtenue pendant 24 heures semble
assez stable malgr les v ariations pouvant se produire au cours de la jour -
ne ou au cours dune tte 15.
Par ailleurs, la parit influencerait le rythme de l olution de la
lactation au cours des premiers jours de mme que la teneur du lait en
matires grasses. En ef fet, les femmes multipares dclarent ressentir la
monte laiteuse plus tt que les primipares, et le v olume de lait quelles
produisent au jour 5 est plus le v que celui des primipares 6. Cette obser-
vation incite penser que la parit, ou le xprience antrieure dallaite-
ment, pourrait influencer le moment de la lactognse. La concentratio
du lait en matires grasses est aussi plus le ve chez les primipares que
chez les multipares 1. Ces observ ations demeurent mal comprises et sans
consquence clinique importante.

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110 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

ALIMENTATION DE LA MRE
La teneur du lait humain en certains nutriments de mme que quelques
caractristiques telles son odeur et sa saveur peuvent varier selon lalimen-
tation de la mre. Deux principales questions sur ce sujet sont soule ves
par plusieurs mres et interv enantes :
A si une mre ne salimente pas toujours (mme rarement pour certaines)
de faon optimale, la quantit et la qualit du lait quelle produit sen
trouve-t-elle modifi ?
A puisque quelques caractristiques du lait, dont sa saveur et son odeur,
peuvent v arier selon son alimentation, la mre doit-elle e xclure
certains aliments de son rgime ?

Quantit de lait
Bien que lallaitement soit un processus trs efficace sur le plan ne gtique,
cest la partie la plus e xigeante du c ycle de la reproduction pour la mre.
Toutefois, pourvu que le bb puisse tre mis au sein la demande (et au
moins plusieurs fois par jour), di verses tudes montrent que la capacit
de la mre produire la quantit de lait requise pour son bb est peu
altre, mme par la malnutrition lgre ou modre qui rgne dans plusieurs
pays non industrialiss.

IMC et capacit de produire du lait


Prentice et al.17 ont analys 41 banques de donnes tra vers le monde pour
vrifie si lindice de masse corporelle (IMC) pouv ait tre un indicateur
utile de laltration v entuelle de la capacit allaiter . Ils ont conclu que
laspect le plus remarquable de ces donnes a vait trait au grand v olume
de lait produit par des mres trs maigres, conclusion que maintenaient les
auteurs mme pour des IMC infrieurs 18,5. Quant Perez-Escamilla
et al.18, ils ont dmontr au Honduras que le v olume de lait prle v par le
bb est non seulement lar gement rgl par lui mais aussi quil nest pas
li aux donnes anthropomtriques de la mre telles que son IMC, moins
peut-tre quelle ne soit svrement dnutrie. L IMC de la mre influen
cerait plutt le poids la naissance, qui influencerait son tour le olume
de lait, un bb plus gros en demandant plus.
La malnutrition svre pourrait toutefois influencer n ativement le
volume de lait produit aprs les premiers mois. Dans une tude chez des
femmes ayant un IMC moyen de 18 au Bangladesh, Brown et al.19 concluent

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Les variations normales du lait humain 111

que la production de lait des mres, malgr leur capacit remarquable de


lactation, tait limite jusqu un certain point par leur propre tat nutri-
tionnel et pourrait tre augmente en amliorant leur nutrition 19.
Au Canada, on considre quun IMC entre 18,5 et 24,9 correspond
un poids normal 20. Un IMC infrieur 18,5 correspond un poids
insuffisan 20, sans toutefois que ce dernier dnote ncessairement une mal-
nutrition svre. En ef fet, les femmes canadiennes ayant un IMC < 18,5
sont sans doute en bien meilleur tat nutritionnel que celles du Bangladesh.
Selon lEnqute sur la sant dans les collecti vits canadiennes 2003 21, 4,1 %
des femmes au pays et 4,5 % au Qubec a vaient un IMC < 18,5, tandis que
plus de 40 % avaient un IMC suprieur la normale, soit de 25 ou plus.
Dans une socit industrialise comme la ntre, o la malnutrition
svre est pratiquement ine xistante, la plupart des femmes seraient donc
physiologiquement capables de produire suf fisamment de lait pour assure
la croissance de leur bb. Nanmoins, plusieurs pratiques encore assez
courantes peuvent interfrer avec la stimulation efficace du sein par le bb
et mener une production insuf fisante de lait. Cest le cas de pratique
comme celles de donner lenf ant un supplment (y compris les prpara-
tions commerciales), de lallaiter selon un horaire plutt qu la demande
et, dans certains cas, dutiliser une suce ou une ttine.

Au besoin, donner un supplment la mre et non au bb


Bien que des situations de pri vation svres soient e xceptionnelles dans
notre socit, elles pourraient e xister dans certains groupes, par e xemple
chez des mres souf frant de troubles alimentaires (souv ent de jeunes
mres). Ces femmes de vront alors tre sui vies attenti vement pour leur
propre bien de mme que pour celui de leur bb. Le lait de la mre
demeure toutefois une ressource prcieuse pour le nouv eau-n dans ces
situations. Au besoin, cest plutt la mre quil f aut donner un suppl-
ment et non lenf ant. En ef fet :
A pour le bien-tre de la mre elle-mme et pour sa capacit prendre
soin de son enf ant, on a tout intrt lui assurer une meilleure
nutrition ;
A le lait de la mre continue dtre le meilleur aliment pour lenf ant et
celui qui lexpose le moins aux risques lis une alimentation base
sur des produits de remplacement du lait maternel ; par ailleurs, si
ltat de nutrition de la mre samliore, elle pourrait augmenter sa
production de lait ;

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112 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

A dans une situation o la mre na pas les mo yens de salimenter


convenablement, elle aura encore moins les mo yens de se procurer
des prparations commerciales pour lenf ant, sans compter le peu de
moyens dont elle dispose pour les prparer ;
A il est plus conomique de donner un supplment la mre ;
A si lenfant reoit un supplment, lallaitement ne sera plus e xclusif,
labsorption de nutriments tel le fer diminuera, lenf ant ttera le sein
moins vigoureusement, la production de la mre diminuera et lenfant
recevra moins de lait dont la densit nutriti ve est suprieure tout
supplment.

Consommation de liquide et production de lait


La mre qui boit une plus grande quantit de liquide que lui dicte sa soif
ne produira pas plus de lait ; de mme, celle qui restreint sa consommation
de liquide ne produira pas moins de lait 1.

Qualit du lait
Dans les socits industrialises, il est plus frquent de rencontrer des
situations de mauvaise alimentation (surconsommation de malbouf fe,
manque de v arit ou encore dsquilibres alimentaires) quune situation
de consommation insuf fisante. Quel en est le fet sur la qualit du lait ?

Macronutriments
Trop peu dtudes ont port prcisment sur le lien entre lalimentation de
la mre et le v olume et la composition de son lait. Dans leur tude chez
un groupe de femmes californiennes sui vies jusqu un an de lactation,
Nommsen et al. 22 ont obtenu que 32 des 58 sujets initiaux tiennent un
journal alimentaire de trois jours. Seules 21 femmes ont pu tre sui vies
jusqu un an. La v alidit de ces donnes sur lalimentation est sans doute
limite tant donn la trs grande v ariabilit de lapport alimentaire tant
pour chacun des sujets (intra) que dun sujet lautre (inter). Aucune asso-
ciation na pu y tre tablie entre lapport dittique de la mre et les
concentrations en protines ou en lactose de son lait. Cependant, aprs
16 semaines du post-partum, la concentration du lait en lipides et en ner -
gie tait associe lapport protique total et la proportion des kilo-
calories pro venant des protines. Sagit-il dune observ ation accidentelle
ou relle ? Il f audra dautres tudes pour rpondre cette question.

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Les variations normales du lait humain 113

Protines
Bien que lalimentation de la mre puisse influencer la teneur du lait e
protines et en composantes azotes non protiques, ces variations demeurent
lintrieur dune fourchette plutt troite 10. De plus, les donnes scien-
tif ques sont dif ficiles interprte , car plusieurs chercheurs calculent la
teneur du lait humain en protines partir des mesures dazote total dans
le lait, alors que dans des populations en bon tat nutritionnel, on estime
25 % la quantit dazote non protique dans le lait maternel 9, 23.

Saviez-vous que
Pour obtenir la quantit de protines que contient un aliment, il suffit
habituellement de multiplier sa teneur en azote par le facteur 6,25,
lazote se trouvant presque exclusivement dans les protines. Toutefois,
on sait maintenant que le lait humain renferme une quantit importante
dazote dit non protique .

Chez des populations o laccs aux aliments est limit (par e xemple,
dans les populations dfavorises de pays en dv eloppement), on a observ
de plus faibles concentrations de protines dans le lait humain et des profil
altrs dacides amins et dazote libre24. Par ailleurs, Forsum et Lnnerdal25
ont dmontr chez trois femmes sudoises jouissant dun bon tat nutrition-
nel et chez qui lallaitement tait bien tabli quune augmentation de
lapport maternel en protines (20 % de lner gie comparativement 8 %)
augmentait la teneur en azote total et en azote protique et non protique
de leur lait de mme que la quantit de protines scrtes en 24 heures.
Les variations observes demeurent toutefois lintrieur dune B
fourchette troite, et leur effet sur le nourrisson na pas t tudi.
Au Qubec, par exemple, on observe gnralement une surconsom-
mation de protines par rapport aux recommandations26.

Lipides
Lapport en lipides chez la mre peut influencer jusqu un certain poin
les composantes lipidiques du lait mais pas la quantit totale de matires
grasses quil contient 1, 2, 10. Plus le pool dacides gras est grand chez la
mre, moins la composition de son lait sera influence par lalimentatio
et vice-versa2. Les lipides en circulation chez la mre serv ent de substrat
pour les matires grasses du lait, de mme que ses rserves de tissu adipeux,

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114 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

elles-mmes partiellement tributaires de son alimentation 2, 10. De plus, une


partie des lipides du lait peut tre synthtise de novo dans la glande mam-
maire partir du glucose. La synthse de novo entrane surtout la forma-
tion dacides gras de 10 14 carbones. Les proportions dacides gras
chanes moyennes (6 10 carbones) et intermdiaires (12 14 carbones)
augmentent aussi si lalimentation de la mre est faible en matires grasses
et riche en glucides 2, 10. Les AGE (AL et AAL) contenus dans le lait
doivent toutefois tre fournis par lalimentation de la mre, puisquils ne
peuvent tre synthtiss par lor ganisme2.

Acides gras polyinsaturs longue c hane (AGPILC)


Lalimentation maternelle est un dterminant important du contenu
de son lait en AGPILC. L absence dacides arachidonique (ARA, 20:4
omga-6), eicosapentanoque (EP A, 20:5 omg a-3) et docosahe xanoque
(DHA, 22:6 omg a-3) dans les aliments dorigine vgtale, et la grande
variabilit du contenu en AL et AAL des huiles vgtales entranent des
variations importantes dans lapport indi viduel en acides gras omg a-6 et
omga-327. Une alimentation maternelle riche en huiles vgtales conte-
nant une grande proportion dA GPILC a t associe une teneur plus
leve du lait en AL et AAL, tandis que lutilisation prfrentielle dhuile
dolive comme source de matires grasses induit une teneur du lait plus
riche en acide olique (18:1 omga-9) et moindre en AL2. Par ailleurs, une
alimentation vgtarienne ou vgtalienne (vgtarienne stricte), qui four -
nit gnralement plus dAL quun rgime omni vore, donnera un profi
dacides gras correspondant. Le lait de ces mres renfermera considra-
blement plus dAL et moins de DHA (pratiquement pas dans le cas des
vgtaliennes) que le lait de mres omni vores2. Plus de 80 % du DHA
alimentaire proviendrait des poissons et crustacs, 10% des ufs et le reste
des viandes et v olailles27. La teneur du lait en EP A et en DHA peut tre
augmente si la mre consomme plus de poissons gras tels le hareng, le
maquereau ou le saumon, ou si elle prend des supplments dhuiles de
poisson2, 27 (chapitre 16).
LAL est un acide gras omg a-6 alors que le DHA est dri v de
lAAL, un omg a-3. Un apport important dAL (omg a-6) par rapport
la quantit dAAL (omga-3) le ratio omg a-6/omga-3 pourrait inter-
frer avec la synthse de DHA cause de la comptition pour les enzymes
de synthse, surtout pour la dsaturase (de mme, un apport important
dAAL par rapport la quantit dAL pourrait interfrer a vec la synthse
dARA)1, 2, 27, 28. De nos jours, lalimentation dans plusieurs pays occidentaux

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Les variations normales du lait humain 115

contient des quantits relati vement le ves dAL 27. Aux tats-Unis, on
estime que lAL fournirait en viron 6 % de lapport ner gtique et lAAL
environ 0,7 %28. Lawrence et La wrence1 rapportent qu la fin des anne
1990, le rgime alimentaire amricain mo yen incluait 156 g de matires
grasses par jour comparativement 141 g en 1947. Le changement le plus
important concerne la substitution de matires grasses animales par des
matires grasses vgtales, ces dernires reprsentant maintenant 39 % des
matires grasses totales dans lalimentation. Les premires tudes sur la
teneur en matires grasses du lait humain ont t menes entre 1940 et
1950. Lapport en AGPILC a augment depuis et celui dAL a doubl ou
tripl1. Au Canada, on observ e des changements dans la mme direction.
Lapport en lipides par personne et par jour serait pass de 87 g en 1976
107 g en 2002 tandis que lapport dacides gras polyinsaturs serait
pass de 12,8 g 21 g par jour , celui dacides gras monoinsaturs de 40 g
51 g et celui dacides gras saturs serait demeur stable environ 28 g29.
Innis27 rapporte que la teneur du lait en DHA a diminu de 50 % (de
0,4 % 0,2 %) chez les mres canadiennes de race blanche qui ont parti-
cip leurs essais cliniques au cours de la dernire dcennie ; sa teneur
en EPA a aussi diminu (de 0,7 % 0,4 %), et ce, sans que la teneur du
lait en AL ne soit augmente. Ces changements ne seraient pas observs
chez dautres groupes ethniques, ce qui autorise croire quils refltent de
modif cations dans les habitudes alimentaires (peut-tre moins de viandes
et dufs, plus dhuiles vgtales) dans certains groupes de la population,
mais pas ncessairement dans tous. Cette teneur du lait en DHA et EP A
demeure toutefois lintrieur des carts observs dans di verses tudes
aux tats-Unis, en Europe et au Canada 27 (chapitre 6, acides gras essentiels).
Les consquences physiologiques de tels changements continuent de
faire lobjet dintenses recherches. Entre autres, lv olution croissante du
ratio omga-6 :omga-3 dans lalimentation est suivie de prs et fait lobjet
de plusieurs tudes, non seulement chez la mre ou son jeune enf ant mais
aussi dans di vers groupes de la population. Pour les nourrissons, il est
prsentement dif ficile dtablir un ratio AL:AAL souhaitable. Toutefois,
des donnes limites laissent penser quun ratio infrieur 5:1 entranerait
des consquences ngatives pour la croissance et un ratio suprieur 30:1
interfrerait avec le mtabolisme de lAAL 28.
Malgr tout, outre sa teneur en AL, la teneur du lait maternel en
acides gras est remarquablement stable moins que le rgime de la mre ne
soit insolite (ou trs hors norme) 1, 2. On connat encore mal les rpercussions

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116 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

de toutes ces v ariations potentielles dans les composantes lipidiques du


A lait. Cependant, des mcanismes endocriniens propres la lactation
et les rserves maternelles de matires grasses compensent en
partie les fluctuations quotidiennes de lalimentation de la mre
de faon produire un lait ayant un profil dacides gras assez
caractristique, et ce, dans diverses rgions du monde1, 2, 10.

Acides gras trans


Une alimentation riche en acide gras trans aboutit un lait dont la
teneur en acides gras trans est plus le ve. Cela se reflte dans les phos
pholipides plasmatiques du nourrisson 2, 30. partir de leurs ef fets chez les
adultes, particulirement sur les maladies cardio vasculaires, on peut
sattendre ce quun apport e xcessif dacides gras trans dans lalimenta-
tion des nourrissons et des jeunes enf ants ait aussi des consquences
ngatives2. On a de plus soutenu que les isomres trans dacide olique et
dAL pourraient influencer la croissance et le d eloppement du nourris-
son en interfrant a vec la synthse dARA et de DHA partir de leurs
prcurseurs AL et AAL28. Toutefois, les quantits dacides gras trans
consomms aujourdhui ne sont peut-tre pas suf fisamment l ves pour
produire un tel ef fet28.
Dans une tude 30 mene chez plus de 100 mres qui allaitaient e xclu-
sivement en Colombie-Britannique, 21 ont rempli un journal alimentaire de
trois jours. Leur consommation dacides gras trans quivalait en mo yenne
7,7 % des matires grasses totales (2,46 % de lapport ner gtique quoti-
dien). En parallle, la concentration mo yenne dacides gras trans dans le
lait de ces mres tait de 7,2 % (2,2 % 18,7 %) comparativement 7,2 %
(0,1 % 17,2 %) chez des femmes allaitantes de diverses rgions du Canada
tudies par Chen et al.31 en 1992. P ar ailleurs, selon Innis et King 30, on a
observ en France une concentration mo yenne denviron 2 % dacides gras
trans dans le lait des mres allaitantes et en Allemagne de 4,4 %.
De plus, tant Innis et King 30 que Chen et al.31 ont remarqu que plus
la concentration du lait tait le ve en acides gras trans, plus sa teneur en
AL (18:2 omga-6) et en AAL (18:3 omga-3) tait faible. Laugmentation
dacides gras trans dans le lait se ferait donc aux dpens des AGE (AL et
AAL) les produits riches en acides gras trans contiennent moins dAL
et dAAL. Chen et al.31 ont aussi not que le profil dacides gras trans du
lait des Canadiennes tait diffrent de celui du lait de vache mais remarqua-
blement semblable celui des huiles de so ya partiellement h ydrognes,

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Les variations normales du lait humain 117

Saviez-vous que
Chez les adultes, la consommation dacides gras trans est associe au
dveloppement de maladies cardiovasculaires. Les acides gras trans
seraient au moins aussi dommageables que les acides gras saturs,
sinon plusieurs fois plus dommageables. Ils augmentent les niveaux de
LDL (mauvais transporteur de cholestrol) et, contrairement aux acides
gras saturs, ils diminuent les niveaux de HDL (bon transporteur de
cholestrol). On en trouve peu dans la nature. Ils sont surtout issus de
lhydrognation partielle des huiles au cours des processus industriels
ou commerciaux de transformation des aliments.
Dans ltude dInnis et King 30, 78 % des acides gras trans provenaient
daliments prpars et transforms et surtout des produits de boulan-
gerie tels gteaux, biscuits, tartes et muffins (22 %), collations (14,4 %),
malbouffe (11,1 %) et pains (10,5 %). Dans la liste des ingrdients, on
les reconnat par les appellations huile hydrogne ou encore
shortening . Les nouvelles normes dtiquetage nutritionnel en
vigueur au Canada exigent maintenant que la teneur en acides gras
trans soit inscrite dans le tableau de valeur nutritive. Cette directive
devrait permettre de les viter plus facilement et, du mme coup,
dviter leurs consquences ventuelles tant chez les mres que chez
les nourrissons.
Toutefois, les processus industriels ou commerciaux qui utilisent des
matires grasses hydrognes pourraient aussi tre remplacs par
dautres si la sant des consommateurs devenait une priorit pour les
producteurs. En novembre 2004, une rsolution a t adopte par la
Chambre des communes pour obliger le gouvernement canadien lgi-
frer sur llimination des acides gras trans dans tout produit alimen-
taire. Le Canada a un an pour se pencher sur la question. Si cette
mesure tait approuve, le Canada pourrait devenir le deuxime pays
au monde, aprs le Danemark, les rglementer pour en rduire la
consommation. Dici l, chacun aurait intrt surveiller son alimenta-
tion et bien lire la teneur en acides gras trans figurant sur le tableau
de valeur nutritive, du moins en ce qui concerne les produits touchs
par ce rglement.

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118 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

ce qui laisse croire quelles en sont les principales sources. La consom-


mation dhuiles hydrognes et de shortening dans les produits de boulan-
gerie et autres aliments prpars lesquels sont les principales sources
dacides gras trans est sans doute plus leve au Canada quen Europe !
Les nouvelles normes dtiquetage nutritionnel en vigueur au Canada
pourraient faciliter le choix des produits de f aon viter les acides gras
trans et leurs consquences ventuelles tant chez la mre que chez le nour-
risson. Toutefois, puisque la loi requiert que les acides gras trans soient
tiquets en grammes alors que le cholestrol peut tre tiquet en milli-
grammes, on craint que la dif frence dans les units de mesure ne soit pas
toujours remarque et que le consommateur choisisse par e xemple un pro-
duit contenant 5 g dacides gras trans et 20 mg de cholestrol plutt quun
autre renfermant 1 g dacides gras trans et 75 mg de cholestrol. Pourtant,
les effets du cholestrol sont anodins comparati vement ceux des acides
gras trans. De plus, dans le cas du lait maternel, mme lorsque la mre
modif e son alimentation, la concentration de cholestrol dans son lait ne
varie pas de f aon apprciable 2. Le cholestrol est en ef fet un lment
essentiel au dv eloppement, bien que les prparations commerciales pour
nourrissons en soient dpourvues depuis plusieurs annes.

Glucides
Le lactose, principal glucide dans le lait humain, est lune de ses composantes
les plus stables une fois lallaitement tabli 1, 10, 24. Toutefois, sa concentra-
tion augmente lgrement a vec la dure de lallaitement 5. La principale
source de variation du lactose pro vient de lindividualit de la mre, cest--
dire de son profil gntique

Micronutriments (vitamines et minraux)


Le lait humain est une importante source de micronutriments. Leu r
concentration est principalement influence par lapport alimentaire de l
mre dans le cas des vitamines h ydrosolubles et, un de gr moindre, par
son apport alimentaire et ses rserv es tissulaires dans le cas des vitamines
liposolubles. En contraste, et peu de xceptions prs, ni son apport ali-
mentaire ni ses rserv es ninfluencent la quantit dlments minrau
scrts dans le lait 32. Lorsque lapport maternel peut influencer la scr
tion dun nutriment dans le lait, on observ e habituellement un plateau au-
dessus duquel une augmentation additionnelle de lapport naugmentera
plus sa concentration dans le lait 32.

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Les variations normales du lait humain 119

Af n de planif er des interventions appropries, on a cherch prdire


le risque pour les nourrissons dv entuelles carences en micronutriments
chez la mre et limpact potentiel de lajout de supplments lalimen-
tation de la mre sur la composition de son lait. cette fin, les micro
nutriments ont t classs en deux catgories quant leur priorit en se
basant sur leur importance pour la dyade mre-enfant pendant lallaitement
et sur lef ficacit des inter entions qui les ciblent 32, 33 :
A Priorit leve : thiamine (B 1), ribofl vine (B 2), p yridoxine (B 6),
cyanocobalamine (B 12), vitamine A, iode, slnium ;
A Priorit faible : acide folique, vitamine D, calcium, fer , cuivre, zinc.
Lorsquil sagit dv aluer la situation des mres, de les traiter ou de
les conseiller , on de vrait dabord porter attention aux premiers (priorit
leve), car
A une carence maternelle en ces nutriments entrane des concentrations
plus faibles dans son lait ;
A une carence maternelle peut a voir un ef fet ngatif sur lenf ant ;
A les rserves ftales tant f aibles, le lait maternel en est la principale
source ;
A des supplments dans lalimentation maternelle augmentent leur
concentration dans le lait.
Cependant, ces nutriments priorit le ve font rarement df aut au
Canada, par e xemple, sauf peut-tre la vitamine B 12 chez certaines vg-
tariennes strictes.
Les concentrations du lait en nutriments de moindre priorit sont
relativement protges pendant une carence maternelle et sont peu influen
ces lorsque la mre prend des supplments. Ce sont toutefois ces nutri-
ments qui pourraient poser problme chez les mres dans les socits
industrialises, particulirement le fer et le calcium, peut-tre aussi lacide
folique, la vitamine D et le zinc. Dans ces cas, cest la mre elle-mme
qui bnficiera dun supplment et non len ant. Il est alors utile de se
proccuper de lalimentation de la mre tant pour son propre bien-tre que
pour sa capacit prendre soin de son bb, quelle lallaite ou non. P ar
ailleurs, amliorer lapport de la mre pendant la grossesse amliorera les
rserves du nouv eau-n la naissance.

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120 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Dans le cas du fer , diverses tudes montrent que, dans nos socits
industrialises, il y a peu de risque danmie ferripri ve avant 9 mois chez
les enfants de poids normal la naissance et allaits exclusivement pendant
les six premiers mois 32. Les supplments en fer pourraient mme leur tre
nocifs34. Chez les bbs de f aible poids la naissance, le risque est plus
grand cause de leur plus f aible rserve en fer. Ils doi vent donc tre sur -
veills. Les niveaux sriques de zinc chez les enfants allaits exclusivement
dans nos socits industrialises incitent penser que ces derniers ne sont
pas risque de carence en zinc32. Pour ce qui est de la vitamine D,si lenfant
nest pas e xpos suffisamment au soleil (ce qui est plus frquent dans le
socits nordiques), on veillera lui administrer un supplment directement
(chapitre 6).

Saveur et odeur du lait maternel


Lalimentation de la mre influence le got et lodeur de son lait. C
phnomne semble avoir un effet positif sur lacceptation ultrieure par le
nourrisson des aliments dj gots. Pour lenf ant, aprs le liquide amnio-
tique, le lait maternel serait ainsi le premier vhicule dintroduction aux
diverses saveurs prsentes dans son en vironnement familial35, 36. Une srie
dexpriences bien contrles ont en ef fet montr que les nourrissons ra-
gissaient plus f avorablement lintroduction de certains aliments sils y
avaient t exposs tt dans leur enf ance, cest--dire si leur mre en a vait
consomm pendant la grossesse ou lallaitement. Lune de ces expriences
est rsume ci-aprs 36.
Menella et al. 36 ont recrut au cours de leur troisime trimestre de
grossesse 46 femmes ayant lintention dallaiter . Pendant trois semaines
conscutives durant la grossesse et ensuite pendant les deux premiers mois
dallaitement, on a demand ces femmes de consommer 300 ml dune
boisson quatre jours par semaine. Les boissons leur a vaient t assi gnes
au hasard et leur taient fournies gratuitement : 300 ml de jus de carotte
biologique congel ou 300 ml deau en bouteille. Trois groupes ont t
constitus comme suit :
A jus de carotte pendant la grossesse et eau pendant lallaitement
(n = 16) ;
A eau pendant la grossesse et jus de carotte pendant lallaitement
(n = 17) ;
A eau pendant les deux priodes de traitement ( n = 14).

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Les variations normales du lait humain 121

Environ quatre semaines aprs que les mres eurent commenc


introduire dautres aliments au bb, mais avant quelles nintroduisent des
aliments ou boissons sa veur de carotte, les nourrissons qui a vaient envi-
ron 6 mois ont t f lms sur vido quand on leur prsentait un jour des
crales prpares avec de leau et un autre jour (en mo yenne quatre jours
plus tard) des crales prpares a vec du jus de carotte, ou lin verse. Tout
a t fait pour contrler les f acteurs externes qui auraient pu influencer le
enfants : cest la mre qui donnait manger son enf ant en vitant toute
raction faciale ou v erbale, la mme heure chaque jour , avec les usten-
siles habituels, les v aluateurs ignoraient le traitement, etc. Voici un
rsum de leurs rsultats.
A Rponses faciales pendant le test
Les nourrissons e xposs la sa veur de carotte en priode prnatale
ou en priode postnatale avaient moins de rponses faciales ngatives
quand on leur offrait les crales saveur de carotte comparativement
aux crales leau.
A Perception de la mre de lacceptation par lenfant
Les mres percevaient plus souvent que leur enfant aimait les crales
sa veur de carotte sil y a vait t e xpos pendant la grossesse.
Lexposition pendant les premiers mois de lallaitement montrait une
tendance semblable mais non significat ve.
A Acceptation des crales
On a observ un effet significatif de la s veur sur la quantit de crales
consommes et la dure du repas. Dans lensemble, presque trois fois
plus de crales sa veur de carotte ont t consommes dans les
deux groupes exprimentaux ; cependant, cette diffrence associe au
traitement ntait pas significat ve.
A Habitudes alimentaires de la mre
La v arit de lalimentation des mres pendant la grossesse e t
lallaitement tait semblable dun groupe lautre.
Il sagit des premires donnes e xprimentales chez des humains
suggrant que les e xpriences prnatales de sa veur influencent le
rponses postnatales cette sa veur. Ces rsultats sajoutent aux donnes
indiquant une influence semblable pr venant des premires e xpriences
postnatales35. Ainsi, le liquide amniotique agirait comme pont de
saveur vers le lait maternel, et le lait maternel, comme pont de saveur
vers les aliments solides !

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122 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

On na pas encore tudi si ces ef fets se maintenaient plus long


terme. Ils font cependant ressortir limportance dune alimentation v arie
pour la mre, tant pendant la grossesse car le liquide amniotique est aussi
inf uenc et a aussi des rpercussions sur les ractions du nourrisson que
pendant lallaitement. Ces processus pourraient aussi tre une f aon par
laquelle les prfrences de sa veurs culturellement spcifiques sont trans
mises trs tt dans la vie. Ainsi, Menella et son quipe postulent q ue des
traces importantes de ces signaux pourraient perdurer jusqu lge adulte,
facilitant la transmission des habitudes alimentaires la prochaine
gnration35, 36. Il sagirait alors dun autre rle non ngligeable de
lallaitement !
Quant aux aliments dits traditionnellement permis ou proscrits pendant
lallaitement, ils v arient considrablement dune culture lautre. Ainsi,
les mres vi vant dans une culture o lalimentation est habituellement
pice modifient rarement cet aspect parce quelles allaitent, alors que dan
dautres cultures, on conseille souv ent aux femmes qui allaitent de ne pas
manger trop pic. Il est peu probable que la ph ysiologie des mres v arie
ce point dune partie du monde lautre, ce qui porte croire que linter-
diction qui frappe certains aliments dans une culture donne relv e plutt
du folklore que dune ralit ph ysiologique. Jusqu prsent dailleurs,
aucune tude ne montre que certains aliments en particulier de vraient tre
proscrits une mre qui allaite. Les prcautions habituelles concernant la
salubrit des aliments demeurent videmment v alables (par e xemple,
sushis, fromages au lait cru, etc.). Quelques prcautions pourraient aussi
devoir tre prises dans certains cas daller gie familiale documente.

CONCLUSION
Lvolution rapide du v olume et de la composition du lait au cours des
premiers jours aprs la naissance tmoigne dune orchestration ph ysiolo-
gique bien synchronise rpondant la fois au dv eloppement du bb,
aux changements hormonaux qui sui vent laccouchement et la mise au
sein du nouv eau-n.
Bien que lon ait insist ici sur les v ariations dans la composition du
lait depuis lacti vation de la lactation jusqu son tablissement et, par la
suite, en fonction de lalimentation de la mre, il faut surtout souligner son
degr remarquable de constance une fois lallaitement tabli. Ainsi, la
concentration de ses principales composantes nutritives ne varie pas de plus
de 25 % avec le temps 5. La v ariation dun groupe de population lautre

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Les variations normales du lait humain 123

serait aussi relativement faible, les lipides tant den viron seulement 20 %
infrieurs et le lactose den viron 10 % suprieurs la normale chez des
femmes dnutries 5. Dans les socits industrialises, il est donc plutt rare
que lalimentation de la mre doi ve tre remise en cause lors de lallaite-
ment. On devrait toutefois encourager la mre bien salimenter pour assu-
rer sa propre sant et sa capacit bien prendre soin de son enf ant.
Les grandes v ariations dune culture lautre dans les aliments dits
traditionnellement permis ou proscrits pendant lallaitement et linfluenc
positive de lalimentation de la mre sur lhabituation de lenf ant aux dif-
frentes sa veurs et odeurs par lentremise du lait maternel renforcent
limportance pour la mre dopter pour une alimentation v arie dans
laquelle aucun aliment nest proscrit demble.
videmment, aucun de ces aspects du lait humain ne peut tre reproduit
dans les prparations commerciales, lesquelles au contraire se caractrisent
par une composition constante a vec saveur et odeur toujours g ales.

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Les variations normales du lait humain 125

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123
CHAPITRE

6
La valeur nutritive
du lait humain

A Eau 130
A Lipides 131
Triglycrides 131
Acides gras essentiels 132
Phospholipides 137
Cholestrol 137
A Protines et substances azotes 138
Aspects nutritionnels des protines du lait humain 139
Ratio lactosrum-casine 139
Acides amins 140
Protines du lait humain
et utilisation des nutriments 144
Activits lies la digestion 144
Activits de transport et dabsorption 146

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128 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Autres fonctions des protines 147


Autres substances azotes 149
Nuclotides 150
Carnitine 150
A Glucides 151
Lactose 151
Oligosaccharides et glycoprotines 153
A Vitamines 154
Vitamines hydrosolubles 154
Vitamine C 154
Vitamines du complexe B 154
Vitamines liposolubles 155
Vitamine A 155
Vitamine D 156
Lait humain, exposition solaire et vitamine D 157
Pourquoi la supplmentation ? 159
Vitamine E 161
Vitamine K 162
A Minraux 162
Calcium et phosphore 162
Autres minraux 163
Fer 164
Zinc 164
A Charge osmotique rnale 165
A Conclusion 166
A Rfrences 170

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A prs avoir dcrit au chapitre 5 les principales v ariations observes
dans le lait humain, nous prsenterons ici les principales caractristiques
de sa v aleur nutritive moyenne une fois lallaitement tabli, soit aprs les
premires semaines suivant la naissance. Chacune sera ainsi plus en mesure
den apprcier la spcificit pour les nou eau-ns de mme que les dif f-
rences marquantes avec les prparations commerciales pour nourrissons.
Le lait humain est un liquide biologique comple xe form de milliers
dlments dont plusieurs sont encore mal connus. On en sait malgr tout
suff samment pour comprendre que, comme chez les autres mammifres,

Saviez-vous que
Ce qui fait la particularit de lespce humaine en ce qui a trait sa
survie relve principalement du dveloppement optimal et prioritaire
du cerveau. Chez dautres espces mammaliennes, la survie peut
dpendre surtout dune croissance rapide de lossature (cest le cas du
veau) ou de la masse graisseuse (mammifres marins). Le lait de chaque
espce est donc distinct afin de rpondre aux besoins particuliers de
lespce. Le tableau 6.1 illustre quelques-unes de ces diffrences chez
diverses espces.

TABLEAU 6.1
Composition du lait de divers mammifres
et rythme de croissance de leurs petits
Nombre de jours Teneur du lait (%)
pour doubler
le poids de
Espce naissance Lipides Protines Lactose Cendres*
Humain 180 3,8 0,9 7,0 0,2
Cheval 60 1,9 2,5 6,2 0,5
Vache 47 3,7 3,4 4,8 0,7
Renne 30 16,9 11,5 2,8
Chvre 19 4,5 2,9 4,1 0,8
Mouton 10 7,4 5,5 4,8 10,0
Rat 6 15,0 12,0 3,0 2,0
* Les cendres correspondent tout ce qui nest pas or ganique ou le total des minraux.
Adapt de Hambraeus, 1977 1, p. 17 ; traduction libre, a vec permission.

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130 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

le lait de la mre correspond aux besoins de son petit. Il est donc conu
pour le bb humain alors que le lait de v ache est conu pour le v eau,
celui de chvre pour le che vreau, etc.
On pourrait di viser le lait humain en compartiments re groupant
chacun ses principales composantes : une phase aqueuse contenant de
vraies solutions (87 %), des dispersions collodales de molcules de
casine (0,3 %), des mulsions de glob ules de gras (4 %), des membranes
de globules de gras et des cellules vi vantes. Les composantes pourraient
tre catgorises comme suit selon leurs proprits ph ysiques ou ph ysio-
logiques : des protines, des composs azots non protiques, des lipides,
des glucides, des vitamines (liposolubles et h ydrosolubles), des minraux
et composantes ioniques et des cellules. P armi les protines, on trouve des
hormones, des enzymes, des f acteurs de croissance ainsi que plusieurs
types dagents protecteurs dont il sera surtout question au chapitre 7. Le
tableau 6.3 la fin du chapitre donne les aleurs reprsentati ves de
quelques composantes du lait humain qui seront traites ici.

EAU
Comme chez la plupart des mammifres, leau est llment le plus abon-
dant dans le lait humain. Certaines espces arctiques et aquatiques font
toutefois e xception. Ainsi, le lait du phoque du Nord contient 54 % de
lipides et 65 % de solides totaux . 2

Leau est vitale pour maintenir lhydratation. Elle contribue galement


au mcanisme de rgulation de la temprature du nouv eau-n, car 25 % de
la perte de chaleur provient de lvaporation deau par la peau et la respiration2.
A Le bb allait la demande comble compltement ses besoins en
eau par le lait maternel. Si certaines femmes qui allaitent ont plus sou-
vent soif, cest parce que leur propre corps leur en voie un signal de soif
auquel elles rpondent ; boire au-del de ce signal na aucune utilit. Si
leur consommation en eau est restreinte, les pertes deau, par lurine et la
transpiration par e xemple, seront rduites a vant que la production du lait
ne diminue 2. Toutes les autres composantes du lait sont dilues, disperses
ou suspendues dans leau.

Saviez-vous que
Lorsquun bb est allait la demande, ses besoins en eau peuvent tre
entirement satisfaits uniquement avec leau fournie par le lait maternel 3,
et ce, mme dans un climat trs chaud et humide 3 ou trs chaud et sec 5.

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La valeur nutritive du lait humain 131

LIPIDES
Les lipides sont la troisime composante du lait humain en importance
(2,1 % 5 %)2 (aprs leau et le lactose), mais aussi la plus v ariable2, 6
(chapitre 5). Ils constituent la principale source dner gie, car ils repr-
sentent de 30 55 % de lner gie fournie par le lait. Selon di verses esti-
mations, ce pourcentage correspond une concentration pouv ant v arier
entre 3,0 et 5,0 g/100 ml 2, 6, 7 ou une mo yenne de 3,8-3,9 g/100 ml a vec
une grande v ariabilit7.
Les lipides du lait humain comprennent un grand v entail d e
composantes. Ces dernires remplissent plusieurs fonctions essentielles
la croissance et au dv eloppement de lindi vidu. Dabord source impor -
tante dner gie bien tolre, ces composantes sont de plus porteuses de
messages ou de signaux pour le nourrisson et contribuent plusieurs inter-
actions physiologiques. Ce sont aussi les composantes lipidiques qui four -
nissent au nourrisson les acides gras essentiels (A GE) et les acides gras
polyinsaturs longue chane (A GPILC), de mme que le cholestrol 2.
Il e xiste plusieurs catgories de lipides et des milliers de sous-
catgories. Lannexe B rappelle la nomenclature des principaux acides gras.
Dans le lait humain, les lipides les plus importants sont les triglycrides
(triacylglycrols), les phospholipides et les acides gras qui les constituent 1.
Toutefois, on y trouve galement des diglycrides, des monoglycrides, des
acides gras libres, des glycolipides, des strols et des esters de strols, des
esters de vitamine A, D et K, etc. 2. Dautres phospholipides se trouv ent
dans la fraction crme (aqueuse) du lait. Les lipides sont prsents dans
le lait sous forme de globules mulsifis dans la phase aqueuse et dispers
en gouttelettes. Ces globules de matires grasses sont maintenus en solution
par une membrane riche en di verses substances dont des phospholipides
complexes, des protines, du cholestrol et des enzymes 2, 7.
Les triglycrides reprsentent au moins 97 98 % des lipides du
lait6, 7
et les acides gras qui les composent, en viron 88 %6. Quatre acides
gras longue chane reprsentent eux seuls plus des deux tiers de ces
acides gras : il sagit des acides palmitique (16 :0), starique (18 :0), olique
(18:1) et linolique (18:2). (Voir tableau 6.3 la fin du chapitre.

Triglycrides
Les lipases sont des enzymes qui h ydrolysent les triglycrides en acides
gras libres et en glycrol. Elles agissent rapidement dans le tube digestif
du nourrisson. Ces enzymes se trouv ent non seulement dans son intestin,

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132 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

mais aussi dans le lait maternel lui-mme2, 8. La grande surface des globules
de gras du lait leur permet de lier diverses lipases qui facilitent la digestion
des triglycrides 7.
La structure des lipides du lait humain permet de maximiser labsorp-
tion intestinale des acides gras. Alors que dans les huiles vgtales les
acides gras semblent positionns de f aon alatoire dans les molcules de
triglycrides, dans le lait humain en viron 60 % de lacide palmitique est
positionn sur le deuxime carbone, soit en position sn-2. Pendant la diges-
tion, les enzymes briseront dabord les liens en sn-1 et sn- 3. Lacide pal-
mitique apparatra donc surtout sous forme de monoglycride, qui est plus
hydrosoluble que lacide palmitique libre, ce qui f acilite son absorption
travers la paroi intestinale 7. Il est crucial que les acides gras soient assi-
mils par les nourrissons, non seulement pour lner gie qui assure leur
croissance, mais aussi pour la synthse et le dv eloppement des tissus
rtiniens et neuraux 6.

Saviez-vous que
Le lait humain qui a t congel a parfois une odeur caractristique de
savon ou encore de rancidit 2. Une lgre odeur de savon nest pas
dommageable et nentrane pas le rejet du lait par lenfant. Cette odeur
serait attribuable un changement dans la structure des lipides associ
aux effets des multiples cycles congle-dgle du dgivreur automa-
tique des conglateurs-rfrigrateurs combins. Quant lodeur de ran-
cidit, elle serait plutt cause par la digestion des lipides lorsquune
mre a une activit plus intense de lipase que dautres. Selon Lawrence
et Lawrence 2, certaines mres commencent sentir lodeur de rancidit
ds que le lait exprim est refroidi, quil soit rfrigr ou congel. Si
elles chauffent leur lait juste au-dessous du point dbullition immdia-
tement aprs lavoir exprim, puis le refroidissent et le conglent rapi-
dement, cet effet nest plus apparent et les enfants lacceptent. Cette
opration inactive la lipase et arrte le processus de digestion du lait.
Toutefois, chauffer un lait ranci namliorera ni sa saveur, ni son odeur.

Acides gras essentiels


Parmi les acides gras fournis par le lait se trouv ent ceux quon dit
essentiels (AGE) : lacide linolique (AL, 18:2 omg a-6, 12 16 % des
lipides totaux) et lacide -linolnique (AAL, 18:3 omga-3, 1,0 1,5 %)9.

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La valeur nutritive du lait humain 133

Une des fonctions importantes des AGE est leur conversion en acides gras
polyinsaturs chane plus longue. LAL est un prcurseur de lacide ara-
chidonique (ARA, 20:4 omg a-6) tandis que lAAL en est un de lacide
docosahexanoque (DHA, 22:6 omg a-3). Parmi les AGPILC, lARA et le
DHA se trouv ent en plus grande proportion dans le lait humain. Celui-ci
est donc une source abondante la fois dA GE et aussi dune dizaine de
leurs drivs longue chane, y compris lARA (0,4 0,7 %9 des acides
gras totaux ou 0,4 0,6 %7) et le DHA (0,15 0,4 %9 ou 0,2 0,4 %7).
Dans des tudes rcentes en pays industrialiss, la contrib ution des acides
gras de la srie omg a-6 (autres que AL) aux acides gras totaux du lait
humain variait de 0,83 1,4 % alors que celle de la srie omg a-3 (autres
que AAL) variait de 0,27 0,48 %7.
Alors quil ny a pas de corrlation dans le lait entre la quantit dAL
et son dri v (ARA), ou encore entre la quantit dAAL et son dri v
(DHA), il en existe une entre les quantits dacides gras omg a-6 et celles
dacides gras omg a-37. Cette corrlation suggre que ces deux sries
dacides gras (omga-6 et omga-3) partagent des voies communes de syn-
thse et de scrtion, assurant ainsi un ratio constant omg a-6:omga-3
dans lapport alimentaire du nouv eau-n allait 7. La constance de ce B
ratio lui serait avantageuse, car chacune de ces sries dacides gras
joue un rle particulier dans lintgrit des membranes. De plus,
chacune est un prcurseur dans la synthse de dif frents eicosanodes
ayant chacun des ef fets biologiques distincts 7. On connat cependant
encore mal les taux de con version rels dont lor ganisme du nouv eau-n
est capable ou encore les conditions de concurrence apparente entre ces
voies de synthse.

Saviez-vous que
Les eicosanodes sont des AGPILC contenant 20 carbones ou plus qui
ont dimportants effets rgulateurs semblables ceux des hormones.
Ils agissent cependant localement plutt que de circuler dans lorga-
nisme et exercent un rle important dans diverses fonctions telles que
les processus inflammatoires, la dilatation et la constriction des vaisseaux
sanguins, la coagulation du sang, etc.

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134 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

A Dans lensemble, la composition du lait humain en acides gras


semble remarquablement constante dune tude lautre, notamment
en Europe et en Afrique7, mais aussi en Amrique9 (tableau 6.2). Cela
suppose la prsence dimportants mcanismes de rgulation pour la
protection de lenfant. Bien que plusieurs tudes rvlent un effet de
lalimentation de la mre sur la composition du lait en acides gras
(voir chapitre 5), une partie importante de sa teneur en AGPILC
relverait tout de mme de processus mtaboliques7.

TABLEAU 6.2
Principaux acides gras polyinsaturs longue chane (AGPILC)
dans le lait humain au Canada, en Europe et en Afrique

Lait humain
Canadaa Europeb Afriqueb
% des acides % des acides % des acides
gras totaux gras totaux gras totaux

AGPILC (X etm) (mdiane [carts]) (mdiane [carts])
Omga-6
18:2 6 (AL) 12,1 0,35 11,0 (6,9-16,4) 12,0 (5,7-17,2)
20:2 6 0,3 0,01 0,3 (0,2-0,5)1 0,3 (0,3-0,8)1
20:3 6 0,3 0,01 0,3 (0,2-0,7)1 0,4 (0,2-0,5)1
20:4 6 (ARA) 0,4 0,01 0,5 (0,2-1,2)1 0,6 (0,3-1,0)1
22:4 6 0,1 0,00 0,1 (0,1-0,2)1 0,1 (0,0-0,1)1
22:5 6 n.d. 0,1 (0,0-0,2)1 0,1 (0,1-0,3)1
Total 6 sans AL n.d. 1,2 (0,4-2,2)1 1,5 (0,9-2,0)1
Omga-3
18:3 3 (AAL) <1,4 0,07 0,9 (0,7-1,3)1 0,8 (0,1-0,4)1
20:5 3 <0,1 0,01 0,2 (0,0-0,6)1 0,1 (0,1-0,5)1
22:5 3 0,2 0,02 0,2 (0,1-0,5)1 0,2 (0,1-0,4)1
22:6 3 (DHA) 0,2 0,03 0,3 (0,1-0,6)1 0,3 (0,1-0,9)1
Total 3 sans AAL n.d. 0,6 (0,3-1,8)1 0,6 (0,3-2,9)1
Ratios
AL:AAL n.d. 12,1 (8,6-16,9) 14,2 (8,8-15,7)
6:3 sans AL et AAL n.d. 2,7 (0,3-3,7)1 2,4 (0,8-6,0)1
a Adapt de Innis et King, 1999 10,
p. 385 ; traduction libre, a vec permission.
b Adapt de K oletzko et al., 2001 7, p. S8 ; traduction libre, a vec permission.

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La valeur nutritive du lait humain 135

Saviez-vous que
Koletzko et al.7 rapportent que dans le lait de femmes africaines de
rgions rurales dont lalimentation contenait trs peu de matires
grasses totales ou animales pouvant fournir des AGPILC omga-6 pr-
forms, on a observ des niveaux lgrement plus levs dAGPILC
omga-6 que chez des femmes europennes. Il en est de mme chez
les vgtariennes. Il semble que la scrtion dAGPILC omga-6 dans
le lait humain ne dpend pas seulement de lapport maternel, mais
quelle peut tre drive des rserves maternelles ou de la synthse
endogne.
Contrairement aux AGPILC omga-6, les niveaux de DHA ne sont pas
maintenus dans le lait de femmes vgtariennes strictes (vgtaliennes)
consommant de grandes quantits dAAL mais peu dAGPILC omga-3
prforms 7. Par contre, chez celles qui consomment rgulirement des
huiles de poisson dans lesquelles lacide eicosapentanoque (EPA, 20:5
omga-3) domine, le lait renferme des proportions plus leves
dAGPILC omga-3. Nanmoins, cest toujours le DHA qui prdomine.

Le lait de vache non modifi ne contient que 2, % dAL. Pour remdier


ce manque, les f abricants de prparations commerciales remplacent les
matires grasses du lait par des huiles vgtales relativement leves en AL
et AAL. Cependant, outre lAL et lAAL, le lait humain renferme de lARA
et du DHA, de mme que plusieurs autres AGPILC. Ces di vers AGPILC
sont des composantes indispensables de la structure des membranes cellu-
laires o ils contribuent entre autres la fluidit des membranes et au trans
port des signaux. Ils sont intgrs de f aon importante dans le cerv eau en
croissance et dans la rtine au cours du dv eloppement prinatal 7.
Cet approvisionnement en AGPILC prforms ( partir des lipides du
lait humain) a t associ chez les enf ants qui en reoi vent des rsultats
fonctionnels ayant trait lacuit visuelle et au dv eloppement des fonc-
tions cogniti ves pendant la premire anne de vie 7, 9 (chapitre 11). Cest
dailleurs ce phnomne qui a conduit depuis quelques annes lenrichis-
sement de plusieurs prparations commerciales pour nourrissons en ARA
et DHA (ces prparations contenaient dj de lAL et de lAAL). Par contre,
rien nindique jusqu maintenant que les rsultats de ces ajouts soient
comparables ceux obtenus avec lallaitement (chapitre 16). Ainsi, dans
le lait humain, ces composantes fonctionnent dans un environnement o

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136 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

lon trouv e du cholestrol, des lipases et autres enzymes, etc., et rien ne


dmontre quelles sont ef ficaces lorsquelles sont prises isolment o
encore que plus est mieux . En outre, plus de 200 acides gras ont t
rpertoris dans le lait humain 9, 11, sans compter toutes ses autres compo-
santes. Il est donc dif ficile dimaginer que lajout de deux acides gras suf
f se pour reproduire les ef fets en question.

Saviez-vous que
Lacide docosahexanoque (DHA) est lacide gras ayant la chane la plus
longue et la plus dsature parmi les acides gras quon trouve commu-
nment dans plusieurs systmes biologiques 12. Le DHA est toujours
prsent dans le lait humain.
Principalement la lumire dtudes sur lalimentation, une grande
varit denjeux relis la sant chez lhumain ont t associs cet
acide gras, au point o il est difficile den trouver un qui ne la pas
t 12. Pour quune simple molcule influence un si grand ventail de
processus apparemment dissocis, on postule quelle doit fonctionner
un niveau trs fondamental qui serait commun la plupart des cellules.
Toutefois, ces mcanismes et leur porte demeurent obscurs.
Le DHA agirait surtout dans les membranes cellulaires o il est rapidement
incorpor dans les phospholipides membranaires. Une fois incorpor, il
influence plusieurs des proprits fondamentales des membranes dont
leur fluidit, leur compressibilit, leur permabilit et leur fusion. Linter-
action du DHA avec dautres lipides membranaires, en particulier le
cholestrol, jouerait un rle important dans la modulation de la structure
des membranes cellulaires et de leurs fonctions 12.

Chez les femmes enceintes et chez celles qui allaitent, on rapporte


de f aibles ni veaux dA GPILC en circulation. Ces f aibles ni veaux pour -
raient indiquer un transfert prfrentiel au ftus et au nourrisson respec-
tivement par le placenta et par la glande mammaire, aux dpens des
rserves maternelles. Ce transfert serait prfrentiel en raison des besoins
levs des nourrissons pendant cette phase de leur dv eloppement 7.
Compte tenu de limportante activit biologique des drivs des AGE dans
le lait humain, on sous-estime souv ent les ni veaux dAGE quil contient
en ne donnant que les v aleurs dAL 2.

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La valeur nutritive du lait humain 137

Phospholipides
Les phospholipides constituent en viron 0,6 % des lipides du lait 7. Il sagit
dune composante importante des membranes des glob ules de gras 7. Chez
le nourrisson, les phospholipides reprsentent environ le quart de la matire
solide du cerv eau ; ils font partie intgrante du systme v asculaire duquel
le cerveau dpend 2. Pendant la croissance du cerv eau, il y a augmentation
de lincorporation dAGPILC dans les phospholipides du corte x crbral 2.
La composition des phospholipides du cortex crbral en acides gras (chez
les nourrissons ns terme ou prmaturs) est grandement influence pa
lapport alimentaire en lipides 2.

Saviez-vous que
Anatomiquement, le cerveau comprend trois parties principales : le cer-
veau postrieur (comprenant le cervelet et le tronc crbral), le msen-
cphale et le cerveau antrieur (comprenant le diencphale et le
tlencphale). Le tlencphale occupe la partie la plus haute du crne
et cest de loin la plus grande partie du cerveau. Sa surface suprieure
correspond au cortex crbral.
Durant la premire anne de vie, la taille du cerveau fait plus que
doubler, pendant que son poids passe de 350 g 1100 g 2. Presque
toute cette croissance (85 %) touche le tlencphale dont 50 60 % de
la matire solide est constitue de lipides 2.

Cholestrol
Le lait humain contient beaucoup de cholestrol : 100 200 mg/100 ml
ou 250 500 mg/100 g de lipides ou 0,5 % des lipides du lait 7. Il sagit
dune composante essentielle de toutes les membranes cellulaires. Le cho-
lestrol est ncessaire la croissance, la rplication et au maintien des
cellules. Les enf ants allaits ont un apport le v de cholestrol compara-
tivement celui des adultes (25 mg/kg de poids contre 4 mg/kg de poids) 7.
Ils ont aussi un ni veau de cholestrol plasmatique plus le v que les
enfants recevant des prparations commerciales 7.
En raison des proccupations soule ves par les liens apparents entre
le cholestrol et di vers facteurs de risque des maladies cardio vasculaires,
les prparations commerciales pour nourrissons contiennent jusqu main-
tenant peu ou pas du tout de cholestrol comparati vement au lait humain.

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138 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Toutefois, plusieurs scientifiques postulent que lapport l v en cholestrol


chez le nourrisson allait pourrait avoir un effet qui perdure sur sa capacit
mtaboliser le cholestrol 2. Il en sera question au chapitre 10 .

PROTINES ET SUBSTANCES AZOTES


Les protines constituent 0,9 % du lait humain. En comparaison, elles
reprsentent en viron 3,2 % du lait de v ache alors que chez certaines
espces de lapins elles atteignent 20 %2. La teneur totale en protines du
lait humain est la plus f aible de toutes les espces et, en parallle, le bb
humain est celui, parmi toutes les espces, qui crot le plus lentement 6.
Tel que soulign au chapitre 5, la teneur relle du lait humain en
protines (cest--dire sans lazote non protique) est de 8 10 g/l une
fois lallaitement bien tabli, puis elle diminue trs graduellement jusqu
7 8 g/l vers lge de 6 mois et plus8. Le lait humain comprend une grande
varit de protines qui concourent lui donner ses qualits uniques. Plu-
sieurs de ces protines sont digres et fournissent une source quilibre
dacides amins au nourrisson pour favoriser sa croissance. Certaines aident
la digestion et lutilisation des micronutriments et des macronutriments
que le lait renferme. Les protines du lait dploient aussi plusieurs autres
activits ph ysiologiques importantes pour le nouv eau-n, entre autres
celles lies au systme immunitaire, la lutte contre les bactries patho-
gnes et les virus et au dv eloppement de lintestin et de ses fonctions.
Quelques e xemples des rles que jouent les protines sont rsums dans
cette section. Leurs fonctions relatives au systme immunitaire et la lutte
contre les bactries pathognes et les virus seront dcrites au chapitre 7.
Outre les protines, le lait humain contient une quantit importante
dazote dit non protique , soit environ 20 25 % de lazote total 6, 8. On
a souvent surestim sa teneur en protines en la calculant selon la formule
gnralement accepte pour plusieurs autres sources de protines, soit
partir de leur teneur en azote multiplie par le f acteur 6,25. Mais tant
donn quune grande partie de lazote du lait humain ne se trouve pas dans
des protines, sa vraie teneur est surestime. Chez la plupart des autres
espces, la proportion dazote non protique est f aible ( < 5 %), ce qui
permet un calcul plus juste partir de la seule teneur en azote 8. Le lait de
vache, par exemple, ne renferme que 3 5 % dazote non protique 2. Tou-
tefois, cette fraction du lait correspond de f ait lazote soluble en milieu
acide qui reste dans le surnageant aprs prcipitation des protines ou
encore lazote dialysable qui reste aprs la dialyse du lait entier . Parce

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La valeur nutritive du lait humain 139

que plusieurs glycoprotines sont aussi solubles en milieu acide, il serait


plus appropri de parler d azote soluble en milieu acide plutt que
dazote non protique. Nous utiliserons ici lexpression autres substances
azotes pour traiter des composantes qui nont pas un lien aussi direct
avec les nutriments et qui sont souvent classes avec lazote non protique,
bien que certaines renferment des peptides ou des protines.

Aspects nutritionnels des protines du lait humain


Comme nous la vons mentionn au chapitre 5 , les principales protines
nutritives du lait humain sont les mucines, les casines et les protines du
lactosrum (petit-lait). Ce sont celles du lactosrum qui dterminent en
grande partie le profil dacides amins caractristique du lait humain. Le
principales protines du lactosrum humain sont l -lactalbumine (25
35 % des protines totales du lait humain 13) et la lactoferrine (10 15 %2).
En comparaison, cest la -lactoglobuline gnralement non dtectable
dans le lait humain qui constitue la principale protine du lactosrum du
lait de v ache et, par consquent, des prparations commerciales pour
nourrissons2. La -casine constitue la principale casine humaine tandis
que cest l -casine, absente du lait humain, qui reprsente en viron la
moiti des casines bo vines et, encore l, de la plupart des prparations
commerciales pour nourrissons 14. En ce qui a trait aux mucines, les pro-
tines des membranes de glob ules de gras, on en sait encore peu leur
sujet8. La plupart des protines du lait sont formes dans les cellules scr-
toires de la glande mammaire partir dacides amins libres 2. Comme

pour toutes les protines, cette synthse relv e de la gntique et son


induction, du systme hormonal 2.

Ratio lactosrum-casine
Le ratio lactosrum-casine dans le lait humain v olue tout au long de
lallaitement ; il passe den viron 80:20 en db ut dallaitement en viron
50:50 aprs quelques mois 8. Ce ratio nest donc pas fi e. Il est en partie
responsable de la haute digestibilit du lait humain. La chaleur , des chan-
gements de pH ou des enzymes peuv ent faire cailler le lait. La casine se
transforme alors en un comple xe insoluble de phosphate de calcium ou
casinate de calcium. Dans le milieu acide de lestomac, la fraction de
casine coagule tandis que les protines du lactosrum restent solubles 2.
En outre, des dif frences ph ysicochimiques e xistent entre les casines
humaines et bo vines. Pendant la digestion, le lait humain forme une
suspension floconneuse vec des caillots mous f acilement digestibles 2.

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140 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Pour sa part, le ratio lactosrum-casine dans le lait de v ache non


modif est denviron 20:80, soit linverse de celui du lait humain en dbut
de lactation2. Pour modifier ce ratio vec lintention de rapprocher la diges-
tibilit des protines bovines de celle du lait humain, on met sur le march
depuis 1962 des prparations auxquelles on ajoute du lactosrum bovin
donnant au bout du compte un ratio lactosrum-casine dit semblable
celui du lait humain 15. En ralit, ce ratio est trs v ariable dune prpa-
ration lautre et la teneur en acides amins de chaque protine demeure
celle de lespce bo vine. Ainsi, cest la -lactoglobuline qui est la princi-
pale protine de ce lactosrum. P ar ailleurs, il ne f aut pas confondre le
terme lactalbumine , qui dsigne dans lindustrie u n mlange de pro-
tines du lactosrum bovin, avec l -lactalbumine qui correspond une
protine particulire f aisant partie du comple xe de la lig ase du lactose 2.

Acides amins
Puisque la teneur du lait en chacune de ces protines (lactosrum e t
casine) v arie tout au long de lallaitement, la teneur en acides amins
varie aussi 8. Le lait humain contient une vingtaine dacides amins. Les
acides amins essentiels sont drivs du plasma de la mre alors que lpi-
thlium des cellules mammaires peut synthtiser certains acides amins
non essentiels 2. L-lactalbumine du lait humain renferme une proportion
particulirement le ve dacides amins essentiels 63 % des acides
amins totaux comparati vement 52 % dans les protines du lait de
vache13. Cest sur la teneur mo yenne du lait humain en chacun des neuf
acides amins essentiels que se fondent les apports nutritionnels recom-
mands pour les nourrissons entre la naissance et 6 mois16. Si lenfant nest
pas allait, les systmes dalimentation de rechange sont tenus de fournir
au moins les quantits dacides amins qui quivalent la teneur en acides
amins du lait humain.
Les acides amins du lait humain sont prsents soit dans des protines
ou des peptides (courtes chanes dacides amins), alors quune petite pro-
portion se trouv e sous forme dacides amins libres et de glucosamine 2.
Les changements dans les acides amins sriques du nouv eau-n reflten
rapidement son apport alimentaire, quil soit allait ou non. En dautres
mots, lorsque son apport en acides amins v arie, il en v a de mme de son
prof l srique dacides amins 2.

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La valeur nutritive du lait humain 141

Saviez-vous que
Les acides amins sont les units de base des protines. On les classe
habituellement en trois groupes : essentiels, conditionnellement essen-
tiels et non essentiels. Tout comme dans le cas des acides gras, les
acides amins essentiels sont ceux que lorganisme humain ne peut
synthtiser et qui doivent tre fournis par lalimentation. Pour que la
synthse des protines procde normalement pour la croissance et
les autres fonctions tous les acides amins essentiels doivent tre
fournis par lalimentation dans des proportions appropries16.
Neuf acides amins sont essentiels pour le nouveau-n : lhistidine,
lisoleucine, la leucine, la lysine, la mthionine, la phnylalanine, la
thronine, le tryptophane et la valine. Ils sont tous prsents dans le lait
humain16.
Les acides amins conditionnellement essentiels sont ceux qui
peuvent normalement tre synthtiss par lorganisme. Cependant, si
des quantits suffisantes de leurs prcurseurs ne sont pas disponibles,
ou si lactivit des enzymes impliques dans leurs voies mtaboliques
respectives est insuffisante pour assurer leur synthse un rythme
adquat, une source alimentaire de ces acides amins est ncessaire16.

Deux caractristiques principales des acides amins du lait humain


ont trait i) au ratio entre les acides amins contenant du soufre, soit la
mthionine et la c ystine, et ii) la f aible quantit des acides amins aro-
matiques, soit la phnylalanine et la tyrosine 2. Le lait humain a une teneur
leve en c ystine tandis que le lait de v ache en contient trs peu. P ar
contre, ce dernier ayant une teneur leve en mthionine, le ratio mthionine-
cystine y est sept fois plus le v que dans le lait humain 2. Celui-ci
est dailleurs la seule source de protines animales contenir un ratio
mthionine-cystine prs de 1, un tel ratio se trouv ant plutt dans les
protines vgtales 2. La c ystine est donc considre comme un acide
amin conditionnellement essentiel pour le nourrisson et elle est gn-
ralement ajoute aux prparations commerciales.
La deuxime caractristique des acides amins du lait humain a trait
la phn ylalanine et la tyrosine. Le lait humain en renferme peu (mais
suff samment), car le nouv eau-n, en particulier sil est n prmaturment,
possde une faible concentration des enzymes requises pour les mtaboliser2.

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142 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

La taurine, acide amin contenant du soufre et trouv uniquement


dans les produits animaux, vient au deuxime rang parmi les acides amins
libres les plus abondants dans le lait humain 17. Mme le lait des femmes
qui ne consomment aucun produit animal en renferme dimportantes quan-
tits, soit en viron 30 fois la concentration observe dans le lait de v ache
duquel elle est pratiquement absente 17. La taurine intervient dans la conju-
gaison des acides biliaires, f acilitant labsorption des lipides. Elle semble
aussi jouer un rle de neurotransmetteur (ou neuromodulateur) dans le
cerveau et dans la rtine et interviendrait pour assurer la stabilit des
membranes17. La taurine peut tre synthtise partir de la c ystine, acide
amin conditionnellement essentiel pour le nourrisson 16. Toutefois, cer-
tains considrent que la taurine serait elle-mme un acide amin condi-
tionnellement essentiel 18. Depuis 1984, elle est gnralement ajoute aux
prparations commerciales pour nourrissons 15.
Les diverses composantes azotes du lait humain et leur rle biologique
respectif continuent de faire lobjet dtudes qui largissent nos connaissances
sur la nutrition des nourrissons. Cest le cas, par e xemple, du tryptophane et
de sa concentration dans les prparations commerciales comparati vement
sa concentration dans le lait humain 19. Cest aussi le cas de la glycine : des
chercheurs postulent quelle pourrait tre conditionnellement essentielle la
croissance des prmaturs nourris au lait humain 16.

tat des recherches

La quantit de protines recommande pour les nourr issons est base sur
la teneur en protines du lait humain. Mais, puisque les protines du lait de
vache (ou encore celles de so ya) nont pas le mme profil dacides amin
que les protines du lait humain, leur digestibilit et mme leur absor ption
sont moindres, et ces protines non humaines ne sont pas utilises aussi
eff cacement par le nourr isson. P our calculer la quantit de protines
inclure dans les prpar ations commerciales, il est recommand dajouter un
facteur de protection en f onction de la qualit des protines utilises 16. Les
prparations commerciales pour nourr issons ont donc gnr alement une
concentration plus le ve de protines ( 15 g/l) que la concentr ation obser-
ve dans le lait humain (9-11 g/l) 13, 19.
Cet e xcs apparent de protines dans les prpar ations vise satisf aire
tous les besoins en acides amins essentiels pour assurer la croissance du
nourrisson tout en tenant compte de leur digestibilit rduite et de leur
absorption moindre . Toutefois, plusieurs scientifiques mettent en doute l
bien-fond dun appor t aussi le v en protines et de la surcharge rnale
quil semble induire. On cherche donc rduire la teneur en protines des
prparations commerciales tout en f ournissant au nourrisson tous les acides

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La valeur nutritive du lait humain 143

amins essentiels sa croissance et son dv eloppement en quantits suf-


fisante . J usqu maintenant, lindustr ie modifie par xemple le r atio lacto-
srum-casine du lait de v ache et y ajoute des acides amins libres , pour
tenter de le rendre moins diffrent du lait humain. Les quantits de protines
demeurent cependant le ves.
Toujours la recherche de solutions , on a rcemment e xpriment des
prparations o lon a remplac une par tie de la -lactoglobuline du lait
de v ache (sa protine pr incipale, absente du lait humain) par un isolat
d-lactalbumine du lait de v ache (qui ne sy trouv e de faon naturelle quen
trs f aible quantit, soit 2 5 % des protines totales 13)19. En eff et, il est
maintenant possible en industr ie dextraire et de concentrer l -lactalbumine
du lait de v ache. Abondante dans le lait humain, l -lactalbumine est entre
autres plus r iche en tr yptophane et en plusieurs acides amins essentiels .
Le tr yptophane est lacide amin le plus limitant dans les prpar ations
commerciales et une des pr incipales raisons pour lesquelles leur teneur en
protines doit tre plus le ve que celle du lait humain. Lien 19 rapporte que
lutilisation dune plus grande quantit d-lactalbumine dans une prparation
pour nourrissons (et la rduction concomitante de -lactoglobuline) a per mis
dy rduire la quantit totale de protines pour lamener 13-14 g/l. Les
enfants aliments avec ces prparations exprimentales avaient des concen-
trations de tr yptophane sr ique semb lables aux concentr ations dtectes
chez des bbs allaits et plus le ves que les concentr ations obser ves
chez les enf ants rece vant des prpar ations ordinaires 19. Toutefois, il f audra
aussi sassurer que de telles prpar ations peuv ent gar antir une croissance
et un dv eloppement adquats.
Le tr yptophane est un prcurseur de la srotonine et de l a mlatonine,
qui influencent ce tains mcanismes tels que lapptit, la satit, lhumeur , la
perception de la douleur et le r ythme v eil-sommeil. Lien 19 r apporte aussi
que dautres tudes ont montr des bienf aits associs un meilleur appor t
en tr yptophane. P ar e xemple, des nourr issons qui lon a vait donn des
supplments de tryptophane (soit par voie entrale ou dans des prparations
commerciales auxquelles on a vait ajout du L-tr yptophane) taient entrs
plus rapidement dans un sommeil actif puis dans un sommeil ondes lentes
quun groupe qui na vait pas reu de supplments . Lien 19 souligne toutef ois
quil nest pas suffisant dajouter un isolat d -lactalbumine du lait de v ache,
car celui-ci diffre aussi de l -lactalbumine du lait humain il renf erme par
exemple trs peu darginine .
Cest par tir de xpriences similaires que plusieurs modifications ont t
apportes aux prparations commerciales pour nourrissons depuis leurs pre-
mires mises en march il y a en viron 80 ans. Toujours prom ues comme
plus prs du lait mater nel , leurs protines de base demeurent toutef ois
diffrentes. On est encore loin des milliers de composantes du lait
humain, sans compter les variations dans son volume et sa teneur qui
B
sajustent au cours de la lactation. De plus, on ne peut ajouter aux
prparations que ce que lon peut discerner et isoler ! En allaitant son
bb, chaque mre est assure de lui donner tout ce dont il a besoin
sur tous les plans.

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144 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Protines du lait humain et utilisation des nutriments


Les nutriments du lait humain sont e xceptionnellement bien utiliss .
Plusieurs f acteurs y contrib uent sans doute, notamment la prsence des
protines. Certaines de ces protines lient les nutriments essentiels, aidant
les g arder en solution et f acilitant leur captation par la muqueuse intes-
tinale. Dautres peuvent participer ce processus en limitant lacti vit des
enzymes protolytiques pour ainsi prserv er la fonction ph ysiologique de
certaines protines de liaison relativement stables. Dautres encore sont des
enzymes qui influencent la digestion et lutilisation des macronutriments

Activits lies la digestion


Plus de 20 enzymes acti ves ont t rpertories dans le lait humain 2. Trois
grandes catgories peuv ent tre dfinies en fonction de leur actio : i) les
enzymes associes au fonctionnement de la glande mammaire, par exemple
celle qui f acilite la captation des acides gras libres afin de synthtiser le
triglycrides qui seront scrts dans le lait ; ii) les enzymes de compensa-
tion digestive qui aideront la digestion chez le nouv eau-n tant donn sa
capacit rduite de produire plusieurs enzymes la naissance ; et iii) les
enzymes du lait qui stimulent le dv eloppement nonatal.
La plupart des enzymes du lait humain sont des protines du lacto-
srum, et leur contrib ution aux protines du lait est minime. Comme pour
les autres protines du lait humain, certaines sont synthtises dans la
glande mammaire alors que dautres sont produites ailleurs dans le corps
de la mre et transportes la glande mammaire pour y tre scrtes dans
le lait 2. Les enzymes dont le rle dans la digestion du nourrisson est le
plus important seraient celles qui ont un analogue pancratique : amylase,
lipases, protases et ribonuclase 2, 8. Quelques-unes sont dcrites ci-aprs.

Saviez-vous que
Le suffixe ase voque une enzyme. Les protases sont des enzymes
qui digrent des protines, les lipases digrent des lipides, lamylase
digre lamidon (glucide). Par ailleurs, le suffixe lytique dnote la
destruction ou dissolution (lyse) de la substance laquelle il est accol.
Ainsi, une enzyme protolytique hydrolyse les protines, etc.

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La valeur nutritive du lait humain 145

Lamylase du lait humain y est prsente en quantit proportionnelle


celle des oligosaccharides2. En concentration plus leve dans le colostrum
que dans le lait mature, elle compenserait les f aibles ni veaux damylase
salivaire et pancratique chez le nouv eau-n2, 8. Relativement rsistante
la dgradation par la pepsine, elle est donc encore acti ve au ni veau du
duodnum2, 8. Elle pourrait g alement f aciliter la digestion des glucides
complexes lorsque le bb consomme des aliments complmentaires
lallaitement8.
La lipase stimule par les sels biliaires est prsente dans la fraction
crme du lait. Elle est galement rsistante la dgradation par la pepsine
et contrib ue lh ydrolyse des triglycrides en prsence de sels biliaires.
Cette action est surtout importante pour les prmaturs chez qui la produc-
tion de lipase est encore moindre et les besoins proportionnellement plus
grands8. Lorsque le lait humain est chauf f, surtout par la strilisation,
lactivit de cette lipase est dtruite, ce qui rduit labsorption des lipides7, 8.
Diverses protases et antiprotases sont g alement prsentes dans le
lait humain. La haute concentration des protases suggre quelles aide-
raient la digestion protique chez le nouv eau-n. On trouve dailleurs dans
le lait humain plusieurs peptides courts, produits dune acti vit proto-
lytique. Quant aux antiprotases, leur rle ph ysiologique nest pas clair 2, 8.
Daprs Lnnerdal 8, elles pourraient limiter lacti vit des enzymes pan-
cratiques chez le nouveau-n allait en agissant un peu comme des freins.
Elles pourraient aussi protger la glande mammaire dune acti vit proto-
lytique locale par les protases des leucoc ytes ou du lysozyme, v oire
empcher lhydrolyse des protines du lait stock 2.

Saviez-vous que
Les enzymes que lon trouve dans le lait humain sont absentes des
prparations commerciales. Outre le fait que les enzymes prsentes
dans le lait de vache correspondent plutt aux besoins du veau, elles
sont de toute faon dtruites par les diffrents processus de transfor-
mation ncessaires pour manufacturer des prparations commerciales
pour nourrissons.

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146 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Activits de transport et dabsorption


La -casine, composante principale de la f amille des casines humaines,
est une protine hautement phosphoryle. Pendant la digestion, des phos-
phopeptides liant le calcium se forment partir de la -casine, g ardant
ainsi le calcium soluble pour en faciliter labsorption8. Les phosphopeptides
de calcium pourraient aussi influencer la biodisponibilit dautres lment
tel le zinc 8.
L-lactalbumine, principale composante du lactosrum humain, lie
aussi le calcium et peut lier le zinc. Bien que seulement 1 % environ du
calcium du lait humain soit li l-lactalbumine, il est possible que cette
dernire ait un ef fet positif sur labsorption des minraux, possiblement
en gnrant des peptides qui f acilitent labsorption de cations di valents 8.
La teneur dun lait en -lactalbumine suit celle du lactose chez toutes les
espces, car elle f ait partie du comple xe de la lig ase du lactose qui cata-
lyse sa synthse dans la glande mammaire 13. Le lait de v ache renferme
effectivement beaucoup moins de lactose que le lait humain.
La squence dacides amins dans la lactoferrine bo vine serai t
semblable dans une proportion de 69 % celle qui se trouv e dans la lacto-
ferrine humaine 20. Leur distinction majeure rside surtout dans leur
degr de saturation en fer et dans leur concentration dans le lait. Une
proportion importante du fer du lait humain (probablement 20 30 %8 )
est lie la lactoferrine, ce qui f aciliterait son absorption intestinale chez
le nouveau-n8. La lactoferrine humaine nest pas sature en fer normale-
ment : elle dpasse rarement 10 % de saturation 20. Elle peut fi er deux
atomes de fer 8. Son af finit pour le fer est 300 fois plus l ve que celle
de la transferrine 2 (protine qui transporte le fer dans le sang). Donner un
supplment de fer au nourrisson allait peut interfrer a vec laction bac-
triostatique de la lactoferrine qui dpendrait de sa dsaturation pour une
partie de son action bactriostatique (chapitre 7). Quant au lait de v ache,
il contient dune part trs peu de lactoferrine (0,1 g/l contre 1,4 g/l dans
le lait humain) et, dautre part, celle-ci est nettement plus sature en fer
(22 % contre 4 % en moyenne dans le lait humain) 8. Lajout de lactoferrine
bovine aux prparations commerciales namliore pas labsorption du fer
ou ltat nutritionnel en fer 8. Aussi, cest gnralement a vec du sulf ate
ferreux que sont enrichies les prparations commerciales pour nourrissons.
Presque toute la vitamine B 12 contenue dans le lait humain est lie
lhaptocorrine, protine qui en f aciliterait labsorption intestinale chez le
nouveau-n. Quoique gnralement abondante dans lalimentation (sauf
chez les vgtaliens), la vitamine B 12 requiert normalement la prsence du

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La valeur nutritive du lait humain 147

facteur intrinsque dans lestomac pour tre absorbe. Mme si ce f acteur


est prsent trs tt dans les selles du nouv eau-n allait, sa concentration
nest peut-tre pas adquate pour f aciliter la captation de la vitamine B 128.
Toutefois, tant lie lhaptocorrine dans le lait humain, elle pourrait tre
absorbe par le nouv eau-n.
On a aussi rele v dans le lait humain une protine qui lie les folates.
Cette protine est en partie glycosyle, ce qui laiderait survi vre la
digestion protolytique. Elle semble de plus ralentir la libration des folates
et leur captation dans lintestin grle pour en permettre une absorption plus
graduelle dont lef fet serait daugmenter leur utilisation tissulaire 8.

Autres fonctions des protines


Plusieurs f acteurs de croissance, par e xemple un f acteur de croissance
insulinomimtique et un facteur de croissance de lpiderme, ont t obser-
vs dans le lait humain 8. Di verses observ ations incitent penser quils
auraient un ef fet sur la croissance et le dv eloppement de la muqueuse
intestinale et de ces fonctions 8. La lactoferrine pourrait aussi influencer l
prolifration des cellules intestinales 8. Quant aux peptides dri vs princi-
palement de la -casine, on a dmontr dans des systmes exprimentaux
quils a vaient des actions antithrombotique, antih ypertensive et opiode
(cest--dire dont les proprits ph ysiologiques ressemblent celles de
lopium ou de la morphine) 8. Des peptides opiodes par e xemple ont dj
t impliqus dans des processus systmiques tel le sommeil. On ne sait
pas si ces acti vits sont aussi dplo yes chez les nourrissons 8.
Dautres fonctions des protines du lait humain sont associes
lactivit antimicrobienne, au systme immunitaire et la flore intestinale
Elles seront traites au prochain chapitre.

Rglementation de la composition
des prparations commerciales pour nourrissons

Trois principaux organismes rglementent la composition des prparations


commerciales pour nourr issons : la Commission du Code x Alimentar ius, la
Commission europenne et la Food and Drug Administration des tats-Unis.
Cest au dbut des annes 1960 que la Confrence mixte F AO/OMS sur les
normes alimentaires a demand la Commission du Code x Alimentarius de
mettre en uvre un programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires

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148 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

et de crer le Code x Alimentar ius21. La Commission du Code x Alimentar ius


est donc un organisme conjoint F AO/OMS responsab le de vant les Nations
unies de la mise au point dun code mondial ou dun recueil de nor mes
alimentaires crdib le et officiel Ces nor mes doiv ent la f ois protger les
consommateurs, garantir des pratiques loyales de vente des produits alimen-
taires et f aciliter le commerce alimentaire inter national. Les standards du
Codex sont utiliss par lOrganisation mondiale du commerce (OMC) pour
le rglement de toute dispute sur les changes commerciaux.
La cration dun code alimentaire reprsente une tche colossale et pr ati-
quement infini , car la recherche et le dv eloppement des produits sont un
processus continu. Par ailleurs, elle requier t parfois des compromis destins
satisfaire des opinions divergentes mais considres lgitimes. Il sagit dun
processus qui f ait inter venir des spcialistes de m ultiples disciplines scienti-
f ques lies lalimentation, ainsi que des organisations de consommateurs ,
des industries de fabrication et de transformation, des responsables du contrle
des aliments et des ngociants . Dans le cas des prpar ations commerciales
pour nourr issons, aucune industr ie videmment ne bnficie de lallaitemen
maternel. Les ressources dont disposent les df enseurs de lallaitement sont
minimes, et on peut parf ois se demander quel est leur poids dans la pr ise
de dcision. Il est essentiel que des g roupes puissent reprsenter les intrts
des consommateurs aux tr avaux du Code x22.
Quant la Commission europenne (CE), afin de cont ibuer amliorer
la sant, la scur it et la confiance des cit yens dEurope , lUnion euro-
penne (UE) sest donn au fil des ans des lois en matire de scu it des
denres alimentaires et dautres produits , de droits des consommateurs et
de protection de la sant humaine . Sa Direction gnr ale de la sant et
protection des consommateurs a pour tche de tenir jour ces lois et de
surveiller la bonne application des rgles dans tous les pa ys de lUE. Dans
la pr atique, ce sont les gouv ernements nationaux, rgionaux, v oire locaux
des pa ys de lUE qui appliquent les lois sur la sant et la protection des
consommateurs. Il leur incombe de v eiller ce que les commerants , les
fabricants et les producteurs de denres alimentaires de leur pays respectent
les rgles 23.
Par exemple, le Comit scientifique sur les aliments de la CE (Scientifi Com-
mittee on F ood) spcifie entre autres que les prpa ations commerciales
pour nourrissons labores partir de lait de vache doivent contenir un mini-
mum de 1,8 g de protines/100 kcal, alors que les prpar ations base
dhydrolysats de mme que celles base de so ya doiv ent en contenir un
minimum de 2,25 g/100 kcal ou 15 g/l 24. La CE prcise aussi la qualit des
protines en tab lissant des concentr ations minimales pour chaque acide
amin essentiel et conditionnellement essentiel et en e xigeant au moins la
concentration du lait humain 24.

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La valeur nutritive du lait humain 149

Aux tats-Unis, la F ood and Dr ug Administration (FDA) est


[] responsab le de protger la sant pub lique en assur ant linnocuit,
leff cacit et la scur it [], des produits biologiques , des appareils
mdicaux, de lappro visionnement alimentaire du pa ys [] La FD A est
aussi responsab le de f aire prog resser la sant pub lique en aidant
acclrer les inno vations qui rendent les mdicaments et les aliments
plus efficace , plus sains et plus accessib les, et en aidant le pub lic
obtenir linformation juste et fonde scientifiquement dont il a besoin pou
utiliser les mdicaments et les aliments afin damliorer sa sant 25

(traduction libre).
titre dexemple, en 2002, la Food and Drug Administration et Sant Canada
ont in vit le F ood and Nutr ition Board de lInstitute of Medicine des tats-
Unis former un comit dexperts afin de rviser les mthodes utilises pou
valuer linnocuit des ingrdients ajouts aux nouvelles prparations commer-
ciales pour nourr issons et en signaler les lacunes . Le comit a pub li son
rapport en mars 2004, nonant plusieurs recommandations susceptib les
de contr ibuer lamlior ation contin ue des prpar ations commerciales tout
en reconnaissant la supr iorit inconteste du lait humain et la
ncessit de viser non seulement la composition du lait humain, mais aussi
ses performances15.
un autre niv eau, le Code inter national de commercialisation des substituts
du lait mater nel26, adopt par lAssemb le mondiale de la sant (AMS) en
1981, encadre les pr atiques de commercialisation de lindustr ie en lien a vec
les prparations commerciales pour nourr issons, les autres aliments et bois-
sons mis en march pour remplacer par tiellement ou compltement le lait
maternel, de mme que les biberons , suces et ttines (chapitre 1).

Autres substances azotes


Ce nest que depuis peu que lon sintresse la grande varit des compo-
santes azotes solubles en milieu acide (aussi dites non protiques) pr-
sentes dans le lait humain et donc que lon tente de les comprendre.
Lawrence et La wrence2 soulignent que linformation qui dcoule de ces
tudes lar git le foss entre les prparations commerciales pour nourris-
sons et le lait humain. Mme en ne xaminant que les tudes sur lazote
non protique, les donnes saccumulent selon lesquelles les bbs ns
prmaturment, par e xemple, bnficient encore plus du lait de leur mr
que les bbs ns terme 2, 6.
Plusieurs substances azotes solubles en milieu acide ont t rper -
tories dans le lait humain. Une partie dentre elles contrib ue au pool
servant la synthse dacides amins non essentiels 2. Lure en constitue
de 30 50 % et les nuclotides, de 15 20 %2. P armi les composantes
azotes non protiques qui ont des rles plus spcialiss, on trouv e des

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150 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

substances telles que le f acteur de croissance de lpiderme, des oligo-


saccharides (sucres amins), des acides amins libres, des alcools amins
de phospholipides, des acides nucliques, des nuclotides et de la carnitine .
tant donn que plusieurs agiraient comme catalyseurs, leur importance
ne semble pas lie leur concentration 2. Les nuclotides et la carnitine
sont prsents ci-dessous.

Nuclotides
Les nuclotides sont dri vs de lacide urique par h ydrolyse. Il sagit de
lacide phosphorique combin un sucre et un dri v des purines ou des
pyrimidines. La c ytidine, ladnine et luridine constituent les principaux
nuclotides solubles dans le lait maternel 2. La composition et la quantit
des nuclotides varient selon les espces. Ainsi, le lait humain ne contient
pas dacide orotique, principal nuclotide du lait de v ache1. Les ni veaux
de nuclotides diminuent rapidement dans le lait de v ache atteignant des
niveaux minimaux dans le lait mature 2.
Selon Lawrence et La wrence2, un bb normal allait ingre chaque
jour entre 1,4 et 2,1 mg dazote pro venant des nuclotides. Les ef fets bio-
logiques des nuclotides touchent le systme immunitaire, le micro-
environnement intestinal ainsi que labsorption et le mtabolisme de cer -
tains nutriments dont la synthse des protines 2, 27. Certains nuclotides
sont dimportants co-enzymes dans le mtabolisme des lipides, des glu-
cides et des protines. Leur prsence apprciable dans le lait humain pour -
rait concourir au f ait que, malgr un apport de protines relati vement
faible, les nourrissons allaits ont une croissance normale ; ils utiliseraient
de f aon plus ef ficace les protine 2. Les nuclotides sont considrs
comme tant conditionnellement essentiels pour les nouveau-ns. Leur syn-
thse de novo est toutefois juge coteuse pour lor ganisme, sans compter
que le nouveau-n en a une capacit rduite. Depuis la fin des annes 1990
lindustrie ajoute des nuclotides certaines prparations commerciales
pour nourrissons 15. Cependant, les nuclotides synthtiques produits
cette fin ont un profil trs d frent de ceux du lait maternel 2.

Carnitine
Les niveaux de carnitine dans le lait humain v arient entre 70 et 95 nmol/ml
(jusqu 115 nmol/ml dans le colostrum) 2. En comparaison, la plupart des
prparations commerciales en contiennent entre 1,1 et 1,3 mg/100 ml 28.
Aprs linterruption de la circulation fto-placentaire et en labsence
dune source e xterne de carnitine la naissance, sa concentration srique

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La valeur nutritive du lait humain 151

diminue rapidement chez le nouv eau-n2. Les ni veaux de carnitine sont


plus levs chez le nouv eau-n allait que chez celui qui reoit des pr-
parations commerciales2. Lorsque lapport protique le permet, la carnitine
peut tre synthtise partir de la lysine et de la mthionine, deux acides
amins essentiels 16.
La carnitine est essentielle au catabolisme des acides gras longue
chane intervenant entre autres dans leur transport intracellulaire v ers les
sites doxydation 2, 16. Le nouveau-n subit dimportants changements pen-
dant la transition de la vie ftale la vie extra-utrine ; sa capacit oxyder
les acides gras et les corps ctoniques comme sources dnergie autres que
le glucose se dv eloppe rapidement 2. Les acides gras dri vs des lipides
du lait et des rserv es de tissus adipeux de viennent pour le nouv eau-n la
source prfre dner gie pour le cur , le cerv eau et les tissus haute
demande ner gtique2. Une augmentation importante des acides gras
sriques se produit dans les premires heures aprs la naissance 2.

GLUCIDES
Le lait humain contient plusieurs glucides, le lactose tant celui qu i
prdomine. On dnombre aussi des monosaccharides, des oligosaccha-
rides, des glucides lis des protines ou des peptides (glycoprotines)
et des lipides (g alactolipides), de mme que de petites quantits de
glucose, des sucres de nuclotides, etc.

Lactose
Le lactose, disaccharide form de g alactose et de glucose, est la deuxime
composante du lait humain aprs leau ; on en trouv e en moyenne 68 g/l 2, 6. Il
est synthtis dans la glande mammaire et, comme nous lavons mentionn
prcdemment, sa concentration suit celle de l -lactalbumine.

Saviez-vous que
Le lactose ne se trouve que dans le lait. Il est donc compltement
absent de toute autre source animale ou vgtale. On a observ des
corrlations entre la taille du cerveau dune espce et la quantit de
lactose dans son lait. Le fait quil soit prsent en grande quantit dans
le lait humain devient dautant plus important 2.

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152 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Le lactose f avorise labsorption du calcium. Il contrib uerait la pr-


vention du rachitisme malgr les concentrations relati vement f aibles de
calcium dans le lait humain 2. La lactase h ydrolyse le lactose en g alactose
et en glucose sur la pointe des villosits intestinales. Cest le rythme de
digestion du lactose qui dicte celui de labsorption 2. Bien que la lactase
ne devienne active que plus tard dans la vie ftale, elle est prsente ds
la 24 e semaine de gestation. Sa concentration continue daugmenter pen-
dant le troisime trimestre de la grossesse et atteint la naissance des
niveaux de deux quatre fois plus le vs que ceux observs de 2
11 mois2. Les ni veaux de lactase des prmaturs augmentent rapidement
ds que lenzyme est induite par la prsence de lactose 2.
Le glucose assure lenf ant une source constante dner gie, tandis
que le galactose est essentiel la production des galactolipides, notamment
les crbrosides. Ces g alactolipides sont indispensables au dv eloppement
du systme nerv eux central 2.

Retombe clinique
La car ence congnitale en lactase est e xtrmement r are. Il ne faut
pas la confondre avec lintolr ance au lactose . Dailleurs, certaines
personnes prsentent une insuf fisance en lactase sans t e intol-
rantes au lactose ! Lintolrance au lactose est plus frquente avec
lge par ce quen labsence de substr at (cest--dir e de lactose)
aprs le sevrage, on observe une diminution de la pr oduction de lac-
tase. Il sa git en ef fet dune enzyme dont la pr oduction est induite
par la prsence du substr at.
Dans nos populations habitues consommer du lait et des pr o-
duits laitiers mme aprs le se vrage, le phnomne est plus r are. On
lobserve dans certaines conditions, entre autres lorsquune personne
a cess de consommer des produits laitiers pendant un certain temps
ou avec un c hangement de la flo e intestinale , etc. Cependant, une
rintroduction graduelle et contrle des pr oduits laitiers dans lali-
mentation peut induir e nouveau la pr oduction de lactase comme
elle peut diminuer lintolr ance. tant donn que les populations
dAsie et dAfrique , par e xemple, consomment plus r arement des
produits laitiers aprs le se vrage, lintolrance au lactose y est plus
frquente de mme que la car ence en lactase , qui pourr ait tr e
dordre gntique c hez certains 29, 30.

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La valeur nutritive du lait humain 153

Attention : un bb allait en bonne sant, qui prend du


poids de faon normale et qui (malheureusement pour les
B
parents) souffre de coliques dans les premiers mois de sa vie,
nest pas allergique ni intolrant au lactose.

Oligosaccharides et glycoprotines
Les oligosaccharides dont les principaux sont des glucides composs
de trois neuf units de monosaccharides constituent la troisime
composante solide du lait humain, aprs le lactose et les triglycrides.
Parmi les 80 oligosaccharides et plus rpertoris jusqu maintenant dans
le lait humain, Coppa et al .31 en ont quantifi au moins 20. Ils appa -
tiennent trois grandes catgories : fucosyls ( n = 10), du centre ( n = 4)
et sialyls ( n = 7). Selon Coppa et al.32, on peut dtecter quatre groupes
de mres quant la composition de leur lait en oligosaccharides. Cette
composition est dtermine gntiquement et dpend de lensemble des
glycosyltransfrases prsentes dans la glande mammaire, qui son tour
dpend du groupe sanguin de Le wis. Cest la teneur du lait en oligo-
saccharides fucosyls qui v arie le plus dune femme lautre : de 12
14 g/l 7 8 g/l 32.
Les oligosaccharides rsistent aux enzymes prsentes dans le tractus
intestinal du nourrisson. Ils tra versent donc le petit intestin sans tre dig-
rs et atteignent le clon. ce ni veau, ils sont utiliss par la microflor
et produisent un ef fet de biomasse (quantit de microor ganismes contenus
dans un milieu liquide) aussi caractris par le dv eloppement slectif
dune flore bifidog 32. Ceux qui ne sont pas utiliss sont traits comme
des fibres et sont limins dans les selles. Dailleurs, le profil des olig
saccharides prsents dans les selles des bbs allaits est pratiquement
identique celui du lait ingr32-34. Environ 40 50 % des oligosaccharides
ingrs se retrouvent dans les selles des bbs allaits 33. Par contre, seules
des traces doligosaccharides sont prsents dans les selles des bbs non
allaits32.
Les glycoprotines comprennent la lactoferrine, des immunoglobulines
et des mucines. Toutes ces substances (oligosaccharides et glycoprotines)
agissent comme rcepteurs homologues, empchant lattachement des
entropathognes leurs rcepteurs htes, et f avorisent la croissance de
plusieurs espces de bifidobactries (bonnes bactries) dans lintestin (cha
pitre 7). Les glycoprotines et oligosaccharides protecteurs sont propres

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154 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

au lait humain et, encore aujourdhui, nont pu tre rpliqus par synthse1.
La concentration doligosaccharides est en viron dix fois plus le ve dans
le lait humain que dans le lait de v ache, qui en renferme moins de 1 g/l 32.

VITAMINES
Le lait humain permet de satisf aire non seulement les besoins en macro-
nutriments du jeune enf ant (protines, lipides, glucides), mais aussi ses
besoins en micronutriments (vitamines et minraux). Hormis certains cas
de carence chez la mre, plutt rares dans nos socits (chapitre 5), il est
clairement admis que les besoins dun bb n terme et en bonne sant
seront satisfaits par le lait de sa mre, sauf parfois pour la vitamine D dont
nous discuterons plus loin. Dailleurs, au risque de nous rpter , lenfant
allait e xclusivement pendant les premiers mois est la norme laquelle
tous les nourrissons aliments autrement doi vent tre compars.

Vitamines hydrosolubles
Le lait humain est une e xcellente source de vitamines h ydrosolubles. Leur
concentration reflte gnralement lalimentation maternelle. Elles saccu
mulent peu dans lor ganisme.

Vitamine C
Pendant les six premiers mois, la teneur mo yenne en vitamine C du lait
de mres qui nen prennent pas en supplments v arie de 34 mg/l 83 mg/l 35.
Chez celles qui prennent des supplments de 45 plus de 1000 mg/j, la
teneur du lait v arie de 45 115 mg/l 35. Un apport maternel suprieur
100 mg/j ne modifierait pas sensiblement la teneur du lai 2. Les nourrissons
allaits exclusivement sont bien protgs dune carence en vitamine C, car
elle est relati vement abondante dans lalimentation des Occidentaux 35.

Vitamines du complexe B
La concentration de thiamine (B 1) est f aible dans le colostrum : elle se
chiffre en viron 0,01 g/l ; elle passe en viron 0,21 mg/l dans le lait
mature36. Aucune carence en thiamine na t documente au Canada ni
aux tats-Unis chez des nourrissons ns terme et e xclusivement allaits
par leur mre 36.

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La valeur nutritive du lait humain 155

La concentration de ribofl vine (B 2) augmente pendant les premires


semaines36. On a v alu la teneur mo yenne du lait mature 0,35 mg/l 36.
6 mois, on na observ aucune dif frence dans la teneur du lait de mres
bien nourries, quelles prennent ou non des supplments de ribofl vine 36.
La concentration mo yenne du lait humain en folates est v alue
85 g/l. Elle est relativement constante moins que la mre ne soit svre-
ment carence 36. Tout comme pour la thiamine, la p yridoxine (B 6) et plu-
sieurs autres vitamines, aucune carence en folates na t documente au
Canada ni aux tats-Unis chez des nourrissons ns terme et exclusivement
allaits par leur mre 36.
La concentration mo yenne de vitamine B 12 dans le lait de mres
brsiliennes bien nourries qui ne prenaient pas de supplments a t v a-
lue 0,42 g/l au deuxime mois du post-partum et passait 0,34 g/l
3 mois du post-partum 36. Chez des mres amricaines vgtariennes qui
ne prenaient pas de supplments, la concentration tait de 0,31 g/l aprs
2 mois 36. Les concentrations de cette vitamine dans le lait peuv ent tre
insuff santes chez les mres vgtariennes strictes (vgtaliennes) puisque
la B 12 nest prsente que dans les tissus animaux. Des signes cliniques de
carence sont gnralement apparents chez la mre si elle a t vgtalienne
(sans prise de supplments) pendant au moins trois ans. L tat en B 12 de
lenfant est alors nettement anormal v ers lge de 4 6 mois 36. On a rap-
port dans le lait de ces mres des concentrations de B 12 infrieures
0,085 g/l36. Bien que le lait de v ache renferme de cinq dix fois plus de
B12 que le lait humain, son acti vit biologique est beaucoup moindre 2.
Comme nous lavons mentionn prcdemment, le f ait que la B 12 soit lie
lhaptocorrine dans le lait humain faciliterait sa captation et son absorption.

Vitamines liposolubles
Vitamine A
Le lait mature des femmes bien nourries contient en viron 1,7 mol/l ou
485 g/l de vitamine A37 comparati vement 410 g/l dans le lait de
vache2. Il renferme aussi des carotnes (prcurseurs de vitamine A) qui
contribuent former la vitamine A transfre au nourrisson 37.
La teneur du lait en vitamine A reflte ltat nutritionnel de la mr
en vitamine A. Celle-ci est ncessaire pour la vision et le maintien des
structures pithliales. Une carence engendre de srieux problmes de
sant chez les jeunes enf ants dans plusieurs pays en dv eloppement,

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156 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

notamment une augmentation de la morbidit et de la mortalit par mala-


dies infectieuses 38. Bien quelle soit rare dans nos socits dabondance,
un apport insuffisant qui se prolonge pourrait poser problme chez les plu
dmunis39. Lapport en vitamine A est gnralement trs v ariable, ce qui
ne cause pas de difficults si lapport m yen est suffisant, car elle est mis
en rserve. Comme il en a t question au chapitre 5, lorsque lapport de
la mre est jug insuf fisant, cest elle quil aut donner un supplment
et non au bb. Des quantits e xcessives de vitamine A prforme (et non
de ses prcurseurs ou provitamine A, tels les carotnes) peuvent cependant
tre toxiques 37. Encore une fois, lquilibre est roi !

Saviez-vous que
Dans les pays en dveloppement, le lait maternel, mme lors dun
allaitement partiel, est une source vitale de vitamine A. L o lhypo-
vitaminose A est endmique, la mortalit infantile diminue de 23 %
lorsquon amliore lapport en vitamine A38. Un supplment donn
la mre peut assurer une teneur adquate dans son lait pendant plu-
sieurs mois (selon la dose), car cette vitamine est mise en rserve
lorsque lapport dpasse les besoins.

Vitamine D
Le soleil est la plus importante source de vitamine D pour les humains,
y compris les bbs. En f ait, techniquement, la vitamine D nest pas une
vitamine. Cest plutt le prcurseur dune hormone strodienne synthtise
dans la peau ( partir de lergostrol ou du 7-dhydrocholestrol 40) lorsque
celle-ci est e xpose au soleil, surtout ses rayons ultra violets B (UVB) 41.
Lorsque la peau nest pas suf fisamment xpose au soleil, la vitamine D
doit tre prise dans lalimentation. Cest pourquoi on la classe parmi les
vitamines lorsquelle a t dcouv erte. Il y a dailleurs trs peu de sources
de vitamine D dans lalimentation. On en trouv e surtout dans les poissons
gras, lhuile de foie de poisson et les produits laitiers enrichis 40.
Le rachitisme est la manifestation e xtrme dune carence en vitamine
D40. Il sagit dune maladie gra ve ne pouv ant tre diagnostique que plu-
sieurs mois aprs que la carence se soit dv eloppe41. La grande majorit
des enf ants allaits e xclusivement pendant les six premiers mois nen
souffrent pas. Toutefois, on a rapport, au cours des dernires annes, des
cas de rachitisme chez des enf ants allaits, tant aux tats-Unis qua u

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La valeur nutritive du lait humain 157

Canada. Aux tats-Unis, il sagirait gnralement denfants la peau fonce


ou denfants vivant dans des conditions limitant lexposition au soleil 42. Par
contre, au Canada, le profil de ces en ants na pas encore t tudi.
Cette rsurgence apparente du rachitisme a relanc le dbat entourant
la supplmentation en vitamine D pour tous les nourrissons allaits plutt
quune supplmentation ne visant que les nourrissons considrs risque43.
LAcadmie amricaine de pdiatrie (AAP)44 de mme que Sant Canada45
recommandent maintenant toutes deux un supplment de vitamine D pour
tous les bbs allaits.

Lait humain, exposition solaire et vitamine D


Le lait humain renferme divers mtabolites de la vitamine D dont lactivit
biologique est v ariable. Il contient toutefois des quantits relati vement
faibles de vitamine D46. La quantit disponible pour le nouveau-n pendant
les six premiers mois dpend surtout de ltat nutritionnel de la mre en
vitamine D pendant la grossesse et de le xposition du bb aux rayons du
soleil46. Bien que la quantit prsente dans le lait de la mre dpende de
son alimentation, elle nest pas associe aux niveaux sriques du nourrisson
cause de linfluence prdominante de l xposition au soleil 46.

Saviez-vous que
Pour les populations vivant dans les rgions nordiques, la priode de
lanne pendant laquelle lexposition au soleil ne stimule pas la produc-
tion cutane de vitamine D varie selon la latitude. Edmonton (52N),
aucune synthse cutane ne se produit entre octobre et mars45 ; les
rayons du soleil sont trop obliques. Boston (42 2 N), cest le cas de
novembre fvrier. Les meilleures heures du jour pour lexposition sont
entre 10 h et 15 h au printemps, en t et en automne 40. Rappelons que
Montral se trouve 45 28 N, Qubec 46 48 N, Moncton (N.-B.)
46 7 N, Paris (France) 48 49 N et Bruxelles (Belgique) 50 48 N.

Holick40 rappelle aussi que divers facteurs peuvent limiter lexposition


au soleil et influencer la production cutane de vitamine D. Cest le cas d
A la saison (moindre en hi ver),
A la latitude (moindre dans les rgions nordiques),

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158 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

A le moment de la journe (moindre tt le matin et en fin daprs-midi),


A la pigmentation de la peau (moindre lorsque la pigmentation est plus
marque),
A lutilisation de crme solaire (diminue avec laugmentation du facteur
de protection),
A les vitres, la pollution, les nuages et lombre.
Lexposition solaire et, par consquent, la synthse cutane de
vitamine D peuv ent aussi tre limites par certaines pratiques culturelles
(par exemple, peau couverte ou voile, vie lintrieur) et par les rcentes
recommandations visant limiter le xposition au soleil pour prv enir le
cancer de la peau. De mme, le bb dont la mre est carence en vita-
mine D pendant la grossesse aura lui-mme des rserv es limites et sera
plus sujet lhypovitaminose D. Cest souvent le cas des enfants dont la mre
A est voile et donc peu e xpose aux rayons du soleil,
A sort peu le xtrieur (pour des raisons culturelles ou religieuses, par
exemple),
A ne consomme pas de lait ou de mar garine lesquels sont systmati-
quement enrichis en vitamine D au Canada (par e xemple, mres
vgtaliennes ou intolrantes au lactose) tout en ne compensant pas
avec des supplments de vitamine D.

Saviez-vous que
Specker et al.47 ont valu lexposition solaire ncessaire pour des
bbs allaits de moins de 6 mois pour maintenir une concentration
srique normale de vitamine D (soit > 27,5 nmol de 25(OH)D/l ou
>11 ng/ml).
Ils ont conclu qu une latitude de 39 09 N (Cincinnati, Ohio) un bb
expos au soleil pendant 30 minutes par semaine (un peu plus de
4 minutes par jour) vtu seulement dune couche, ou 2 heures par
semaine (17 minutes par jour) sil est compltement vtu sans chapeau
(cest--dire visage expos) synthtisait assez de vitamine D 47. Il sagit
dune estimation prudente base sur la limite infrieure de lintervalle
de confiance et sur la quantit ncessaire pour des bbs dont la mre
avait elle-mme de faibles niveaux sriques de vitamine D (soit < 87,5 nmol
de 25(OH)D/l ou < 35 ng/ml) 47.

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La valeur nutritive du lait humain 159

Pourquoi la supplmentation ?
De nos jours, les dermatologues recommandent dviter toute e xposition
solaire directe chez les bbs de 6 mois ou moins et de la limiter chez les
enfants de plus de 6 mois en utilisant des vtements protecteurs, de la
crme solaire et en vitant les acti vits qui e xigent une e xposition solaire
de longue dure. tant donn quon ne connat pas les ni veaux dexposi-
tion solaire scuritaire chez les jeunes enf ants et que des sources alimen-
taires de vitamine D sont accessibles, dans les produits laitiers enrichis par
exemple, il peut sembler raisonnable de recommander une supplmenta-
tion universelle en vitamine D. linstar de lAAP, cest ce qua fait Sant
Canada en no vembre 2004 en dcidant de maintenir sa recommandation
de donner un supplment de vitamine D tous les enf ants allaits 45. Cette
recommandation tait en vigueur depuis 1927.
Nanmoins, une telle supplmentation de tous les bbs allaits
demeure une question comple xe et trs contro verse43, ce qui a t claire-
ment reconnu lors dune rcente confrence con voque par les National
Institutes of Health des tats-Unis 48. Des recherches additionnelles devront
tre menes af n de rpondre aux diverses questions souleves. Entre autres,
quelles sont les autres consquences ventuelles sur la sant de la limitation
de lexposition au soleil ou, encore, quelles sont les rpercussions de telles
recommandations de supplmentation sur les pratiques dallaitement ? En
attendant ces rsultats, rappelons que, si un supplment est recommand
aux nourrissons allaits, ce nest pas parce que le lait maternel est dficitair
en vitamine D, mais plutt parce que le xposition au soleil est insuf fisante
Plusieurs parents denf ants allaits limitent le xposition solaire de
leur bb ou encore font partie des catgories plus risque dune carence
en vitamine D, mais ne donnent pas de supplments leur enf ant. Ils
doivent tre informs que leur enf ant prsente alors un risque de dv elop-
per une carence en vitamine D, non pas parce que le lait est carenc en
vitamine D, mais plutt parce quune restriction importante de lexposition
solaire entrane une production insuffisante de vitamine D par lo ganisme.
Ils doivent aussi tre informs des mesures correcti ves leur porte :
A augmenter lgrement le xposition de leur enf ant aux rayons UVB
du soleil ou encore
A donner un supplment de vitamine D 43.

Comme le souligne Heinig 43, dautres parents (aprs consultation de


leur mdecin) pourraient dcider que le xposition solaire limite de leur
enfant suf fit pour maintenir un n veau adquat de vitamine D et quun
supplment nest pas ncessaire.

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160 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Par ailleurs, bien que lAAP et Sant Canada recommandent toutes


deux la prise dun supplment de vitamine D pour tous les enf ants allaits,
la quantit propose diffre. LAAP recommande un supplment quotidien
de 200 UI alors que Sant Canada propose 400 UI. Pourtant, les deux
organismes se fondent sur les nouveaux apports nutritionnels recommands
(apport suf fisant chez les nourrissons de 0 1 a : 200 UI), qui visent
rpondre aux besoins dun enf ant soustrait toute e xposition solaire 46. La
latitude nordique du Canada et les donnes historiques dmontrant la scu-
rit des supplments de vitamine D au pays ont sans doute f avoris cette
recommandation plus le ve. Soulignons cependant quil e xiste aussi des
risques ladministration de supplments (par exemple, une erreur de dose).
Quant aux prparations commerciales pour nourrissons, elles doi vent
toutes tre enrichies en vitamine D. Dans la pratique, elles en renferment
toutes au moins 400 UI par litre 44. Cette quantit dpasse celle recomman-
de par le F ood and Nutrition Board de lInstitute of Medicine sans toute-
fois que lor ganisme la considre e xcessive46. Soulignons aussi que lon
reconnat de plus en plus la vitamine D plusieurs autres fonctions bio-
logiques outre celles associes labsorption du calcium et la prv ention
du rachitisme, notamment un rle dans la prvention de plusieurs maladies
chroniques dont les cancers, les maladies cardio vasculaires et les maladies
auto-immunes41, 49. Cette reconnaissance amne un intrt renouv el
envers ltat nutritionnel en vitamine D.

Retombe clinique
Les pr ofessionnelles de la sant tr availlant auprs de femmes qui
allaitent doivent bien compr endre les r ecommandations de lAAP et
de Sant Canada concernant les apports en vitamine D des nourris-
sons allaits, notamment leur r aison dtr e et lassociation entr e
lallaitement e xclusif, le xposition solair e et les risques de car ence
chez le nourrisson. Comme Heinig 43 le suggrait aux consultantes en
allaitement afin quelles puissent assu er un soutien adquat aux
mres qui allaitent et leur bb, les pr ofessionnelles de la sant
devraient tre en mesur e :
A de r assurer les familles et leur r appeler que lallaitement est la
faon optimale de nourrir un enfant ;
A de reconnatre quil y a un risque de car ence en vitamine D
mme sil est trs r are c hez certains enfants allaits e xclusi-
vement et que les parents doivent en tre pleinement informs afi

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La valeur nutritive du lait humain 161

de prendre une dcision qui sappuie sur des informations clair es


concernant la supplmentation ou lexposition aux rayons UVB de
leur enfant ;
A de r appeler aux par ents quaucun enfant ne de vrait tr e e xpos
aux rayons UVB au point d attraper un coup de soleil ;
A de r especter la dcision des par ents et du mdecin quant la
supplmentation ou non de lenfant ;
A daider toute mr e qui se demande si la supplmentation influen
cera sa capacit allaiter ;
A de documenter et de rapporter tout cas de mre qui dcide dopter
pour des prpar ations commer ciales ou de modifier sa fao
dallaiter cause de la r ecommandation, afin de quantifier
risque important ;
A de documenter et de r apporter toute publicit tr ompeuse qui uti-
liserait la recommandation pour miner les efforts de promotion de
lallaitement ;
A de discuter avec ses collgues des cots potentiels, des risques et
des solutions de rechange la supplmentation, en coutant atten-
tivement leurs opinions et leur s proccupations ;
A de dfendre la ncessit de pour suivre la recherche internationale
sur les niveaux scuritaires dexposition aux rayons UVB pour les
nourrissons et les enfants 43.

Vitamine E
Presque toute la vitamine E dans le lait humain est prsente sous forme
d-tocophrol. La teneur du lait en vitamine E v arie de 1,8 9 mg/l 35.
En comparaison, selon La wrence et Lawrence2, le lait de v ache aurait une
teneur de 0,7 mg/l.
La vitamine E est ncessaire pour assurer lintgrit musculaire, la
rsistance des rythrocytes lhmolyse et plusieurs autres fonctions. Sauf
dans des cas de malabsorption ou danomalies gntiques, la carence est
rarement observe. Comme dans le cas de la vitamine D, la vitamine E
consomme par la mre ne passe pas facilement dans son lait. Si on voulait
augmenter sa concentration, il f audrait donc supplmenter lalimentation
maternelle avec des quantits importantes de vitamine E. Soulignons g a-
lement que plus lalimentation (ou les cellules) contient dA GPILC, plus
les besoins en vitamine E sont le vs.

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162 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Vitamine K
La vitamine K est essentielle la synthse des f acteurs de coagulation du
sang. Elle est prsente en petite quantit dans le lait humain (en mo yenne
2,5 g/l)37. la naissance, le bb est risque de dv elopper la maladie
hmorragique du nouv eau-n parce que la vitamine K est peu transporte
travers le placenta 37. Dans les jours qui sui vent la naissance, la vitamine K
est normalement produite par les bactries contenues dans la nouvelle flor
intestinale du bb. Malgr tout, comme lintestin est strile au dpart, les
nouveau-ns sont vulnrables 2. On remet g alement en question lactivit
biologique de cette forme de vitamine K produite par le s bactries 37.
En Amrique du Nord, on continue recommander que tous les nouv eau-
ns reoivent une dose proph ylactique de vitamine K la naissance pour
prvenir la maladie hmorragique du nouveau-n2, 6, 37. La carence est donc
peu frquente.
Comme dans le cas des vitamines D et E, si on v oulait augmenter la
teneur du lait de la mre en vitamine K, il f audrait supplmenter son ali-
mentation avec des doses pharmacologiques 37. Le lait de v ache et les pr-
parations commerciales pour nourrissons contiennent plus de vitamine K
(50 100 g/l) que le lait humain 37.

MINRAUX
La teneur totale du lait en minraux est g alement propre lespce. Elle
augmente en parallle a vec le rythme de croissance et la structure corpo-
relle du petit 2. Le lait de v ache renferme trois fois plus de sels minraux
que le lait humain. Tous les minraux rpertoris dans le lait humain sont
aussi prsents dans le lait de v ache, mais en gnral la quantit et la forme
diffrent46. Les prparations commerciales pour nourrissons ont habituel-
lement des teneurs plus le ves en minraux que le lait humain afin d
compenser leur plus f aible biodisponibilit.

Calcium et phosphore
Le lait humain renferme une quantit relati vement faible de calcium, soit
en moyenne 264 mg/l au cours des six premiers mois, teneur qui passe
environ 210 mg/l pendant les six mois sui vants46. Dans une population
ayant gnralement une alimentation faible en calcium (Gambie, Afrique),

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La valeur nutritive du lait humain 163

sa concentration ntait diminue que den viron 20 mg/l 46. On na jamais


rapport de carence en calcium (ni en phosphore) chez des enf ants ns
terme, allaits exclusivement, la demande et ayant un ni veau adquat de
vitamine D 46.
Le calcium prsent dans le lait humain est absorb plus de 60 %
alors que celui des prparations commerciales pour nourrissons serait
absorb moins de 40 %46. Ces prparations doivent donc en contenir une
plus grande quantit afin de rpondre aux besoins des nourrissons tout e
compensant sa plus f aible biodisponibilit 46.
On a longtemps port attention au ratio calcium-phosphore particu-
lirement en nutrition inf antile. Il est maintenant accept que ce concept
a plusieurs limites, entre autres parce quil ne permet pas de tenir compte
de la biodisponibilit et de la rponse dadaptation physiologique 46. Il nen
sera donc pas question ici.
La teneur du lait humain en phosphore est aussi relati vement faible :
124 mg/l en mo yenne46. Cest le phosphore du lait humain qui est absorb
le plus efficacement par le nourrisson (85 9 %). Lefficacit dabsorptio
de celui du lait de v ache est intermdiaire (72 %) et celle des prparations
commerciales base de so ya est la plus f aible (environ 59 %) cause de
leur teneur en acide ph ytique46. Comme pour le calcium, les prparations
commerciales doi vent renfermer de plus grandes quantits de phosphore
pour compenser sa f aible absorption 46. Le f aible apport en phosphore chez
le nourrisson allait peut lui confrer un a vantage, car le phosphore du lait
humain ne laisse que de f aibles rsidus de phosphore dans le petit intestin.
De plus faibles concentrations de phosphore intestinal diminuent le pH fcal,
rduisant la prolifration de microorganismes potentiellement pathognes et
fournissant un effet immunitaire protecteur 46.
Outre leur rle dans la formation osseuse et dentaire, le calcium et
le phosphore interviennent dans de nombreuses fonctions mtaboliques,
notamment comme catalyseur de trs nombreuses ractions chimiques
pour le premier, comme constituant de nombreuses protines ou des lipides
pour le second.

Autres minraux
Dautres minraux (fer, zinc, cuivre, magnsium, slnium, etc.) nexistent
dans le lait quen f aibles concentrations, ce qui nenlv e rien leu r
importance. Nous traiterons ici du fer et du zinc.

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164 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Fer
Le lait humain renferme en mo yenne 0,35 mg/l de fer tandis que le lait de
vache en contient de 0,2 0,3 mg/l ; les prparations commerciales enri-
chies en fer en contiennent beaucoup plus37. Toutefois, le fer du lait humain
est hautement biodisponible lorsque lallaitement est exclusif (45 100 %37)
et plusieurs f acteurs concourent son absorption, entre autres la teneur
leve du lait humain en vitamine C et en lactose. Cest sans doute pour
ces raisons quil est trs rare de voir un bb allait exclusivement souffrir
danmie. En comparaison, 10 % seulement du fer des prparations commer-
ciales est absorb 37. Mme si la proportion de fer absorbe partir des
prparations enrichies nest pas plus importante que dans les prparations
non enrichies, la quantit totale absorbe est plus importante en raison de
leur teneur plus leve50. Les niveaux habituels denrichissement en fer aux
tats-Unis20 et au Canada 51 sont de 11 12 mg/l.
Lorsque les aliments complmentaires sont introduits dans lalimen-
tation de lenfant, labsorption du fer contenu dans le lait maternel chute
environ 14,8 % (comparativement un niveau de 45 100 % lorsque lallai-
tement est exclusif)37. Protger labsorption du fer est lune des raisons pour
lesquelles il est recommand que lallaitement soit e xclusif pendant les six
premiers mois. Jusqu rcemment, trs peu de nourrissons taient allaits
exclusivement pendant les premiers mois. Il tait donc assez frquent quun
bb allait (non exclusivement) souffre danmie, puisque lajout dautres
aliments fait chuter labsorption du fer du lait maternel. Cest pour compen-
ser cette diminution associe lintroduction daliments que lon recom-
mande de donner la priorit aux aliments riches en fer lorsque le temps est
venu dajouter dautres aliments lalimentation du nourrisson.
Le fer du lait de v ache est principalement li la casine 37. Ce lait
est dconseill pour les nourrissons avant la fin de la premire anne parc
que son fer est trs peu absorb, mais aussi parce quil a t associ des
pertes sanguines chez le nouveau-n37. On en comprend toujours mal lori-
gine, mais on souponne quil sagit dune raction aller gique entre une
protine du lait de v ache et les entroc ytes du tube digestif 37.

Zinc
La concentration de zinc dans le lait humain diminue rapidement. Elle
passe denviron 4 mg/l 2 semaines 3 mg/l un mois, puis 2 mg/l
2 mois, 1,5 mg/l 3 mois et, enfin, 1,2 mg/l 6 moi 37. Cette quantit

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La valeur nutritive du lait humain 165

semble cependant adquate, car les nourrissons allaits exclusivement pen-


dant six mois ont un g ain de poids et de taille semblable ceux qui ont
reu des aliments complmentaires entre 4 et 6 mois 52.
Comme pour le calcium, le phosphore et le fer, le zinc du lait humain
est mieux absorb que celui du lait de v ache ou de son produit dri v, les
prparations commerciales 37. Dans le lait de v ache, le zinc est li la
casine37. Sa concentration y est plus le ve, v ariant entre 3 et 5 mg/l,
mais il est moins bien absorb. L o le zinc est le moins bien absorb,
cest dans les prparations commerciales base de so ya. La concentration
de zinc dans le lait humain continue de diminuer pendant la premire
anne et il est a vantageux de la complter par lintroduction daliments
aprs 6 mois 37. Un apport en zinc insuf fisant est un acteur limitant la
croissance. Il agit aussi dans de nombreuses acti vits enzymatiques.

CHARGE OSMOTIQUE RNALE


La charge osmotique rnale correspond globalement la somme des soluts
qui doivent tre e xcrts par le rein. Il sagit surtout de composantes ali-
mentaires non mtabolises consommes en excs par rapport aux besoins,
principalement des lectrolytes de mme que des mtabolites, surtout dri-
vs du mtabolisme des protines. Losmolalit du lait humain se rapproche
de celle du srum, soit en viron 286 mOsm/kg deau, comparati vement
350 pour celle du lait de v ache2. La char ge osmotique rnale quinduit le
lait humain est de 79 mOsm, tandis que celle du lait de v ache est de
221 mOsm . Le lait humain entrane donc une f aible char ge osmotique
2

rnale. Autrement dit, le rein du nourrisson tra vaille moins lorsque celui-
ci est allait.
Dans les annes 1960, on a commenc tenir compte de la char ge
osmotique rnale dans llaboration des prparations commerciales. Toute-
fois, les rglements sur le sujet permettent encore des char ges rnales plus
leves que celles recommandes par les e xperts en la matire (pas plus
de 30 mOsm/100 kcal) 15. Selon le Food and Nutrition Board de lInstitute
of Medicine amricain15, la charge osmotique rnale des prparations pour
nourrissons offertes sur le march se chif frerait comme suit :
A prparations ordinaires : 90 132 mOsm/l ;
A prparations base de lait de v ache mais sans lactose : 132
180 mOsm/l ;
A prparations additionnes de DHA et ARA : 270 mOsm/l 15.

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166 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Comme nous la vons dcrit prcdemment, la teneur des prparations


commerciales doit tre plus le ve en protines et en di vers minraux afi
de compenser leur utilisation moins efficace par le nourrisson. Cela rsult
en une char ge osmotique rnale plus grande. un moment o le rein du
bb est relati vement immature, un e xcs de soluts ncessite une e xcr-
tion supplmentaire deau et un tra vail supplmentaire de la part du rein
dont on connat mal les consquences. On a postul que le bb allait
aurait ainsi une plus grande latitude pour rgler sa temprature par la trans-
piration et les pertes deau insensibles (par e xemple, dans la respiration,
les larmes, etc.) 53. Par ailleurs, une erreur de dilution au moment dutiliser
une prparation commerciale (trop concentre) pourrait aussi entraner une
charge rnale e xcessive.

Saviez-vous que
lhpital Brome-Missisquoi Perkins, le premier hpital au Canada
avoir t certifi ami des bbs , de mme qu lhpital Saint-
Eustache (deuxime au Qubec avoir t certifi), certains parents
dcident tout de mme dalimenter leur nouveau-n avec des prpa-
rations commerciales. Le personnel infirmier aide ces parents les pr-
parer pendant leur sjour lhpital. Cette initiative leur a permis
dobserver que des erreurs de dilution au moment de la prparation
des laits taient relativement frquentes.

CONCLUSION
Tout indique que la teneur du lait humain, quil sagisse de la nature des
composantes (protines, lipides, glucides, vitamines, minraux, etc.), de
leur quantit ou de leur forme (par e xemple, leur biodisponibilit), est non
seulement fort dif frente de celle des prparations commerciales pour
nourrissons, mais elle est surtout conue de f aon correspondre admira-
blement bien aux particularits ph ysiologiques du nouv eau-n. Toutes ces
composantes et leurs di vers lments, de mme que plusieurs autres qui
nont pas t traites ici (acide pantothnique, biotine, choline, iode, cuivre,
fluo , slnium, pour nen nommer que quelques-unes), sans compter leurs
divers mtabolites ou les composantes qui nont pas encore t dcou-
vertes, jouent des rles importants dans lor ganisme. Leur prsence dans
le lait humain tmoigne en partie de leur rle capital pour la croissance et

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La valeur nutritive du lait humain 167

le dveloppement du nouv eau-n. Cest dailleurs partir de la teneur du


lait de femmes bien nourries en ces lments que sont df nis la plupart
des apports nutritionnels recommands pour les nourrissons.
Les multiples fonctions de chacun et leurs multiples interactions, sans
oublier les di vers ajustements qui se manifestent en cours dallaitement,
rendent toutes fins utiles impossible la conception de prparations com
merciales qui ressemblent vraiment au lait humain. Au fur et mesure
que nos con naissances sur le lait humain se dv eloppent, lindustrie des
prparations commerciales tente damliorer son produit. Malgr tous ses
efforts, les prparations commerciales pour nourrissons demeurent encore
loignes du lait humain.

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TABLEAU 6.3
Valeurs reprsentatives de quelques composantes du lait humain

Composantes (par litre)* Premier lait (colostrum) Lait mature


nergie kcal 650-700
Glucides
Lactose g 20-30 67
Glucose g 0,2-1,0 0,2-0,3
Oligosaccharides g 22-24 12-14
Azote total g 3,0 1,90
Azote protique g 2,5 1,45
Azote non protique g 0,5 0,45
Protines totales g 16,00 9,00
Casine g 3,80 5,70
-casine g 2,60 4,40
-casine g 1,20 1,30
-lactalbumine g 3,62 3,26
Lactoferrine g 3,53 1,94
Albumine srique g 0,39 0,41
IgAs g 2,00 1,00
IgM g 0,12 0,20
IgG g 0,34 0,05
Lipides totaux % 2 3,5
Triglycrides (% lipides totaux) 97-98 97-98
Cholestrol** (% lipides totaux) 0,7-1,3 0,4-0,5
Phospholipides (% lipides totaux) 1,1 0,6-0,8
Acides gras (% poids) 88 88
Total acides gras saturs 43-44 44-45
C12:0 laurique 05
C14:0 myristique 06
C16:0 palmitique 20
C18:0 starique 08
Monoinsaturs
C18:1 9 olique 32 31
Polyinsaturs 13 14-15
Total 3 1,5 1,50
C18:3 3 -linolnique 0,7 0,90
C22:5 3 0,2 0,10
C22:6 3 0,5 0,20
Total 6 11,6 13,06
C18:2 6 linolique 8,9 11,30
C20:4 6 0,7 0,50
C22:4 6 0,2 0,10

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La valeur nutritive du lait humain 169

TABLEAU 6.3 (SUITE)


Valeurs reprsentatives de quelques composantes du lait humain

Composantes (par litre)* Premier lait (colostrum) Lait mature


Vitamines liposolubles
Rtinol mg 2 0,3-0,6
Carotnodes mg 2 0,2-0,6
Vitamine D g 0,33
Vitamine E mg 8-12 3-8
Vitamine K g 2-5 2-3
Vitamines hydrosolubles
Thiamine (B 1) g 20 200
Riboflavine (B 2) g 400-600
Niacine mg 0,5 1,8-6,0
Acide folique g 80-140
Pyridoxine (B 6) mg 0,09-0,31
Biotine g 5-9
Acide pantothnique mg 2,0-2,5
Cyanocobalamine (B 12) g 0,5-1,0
Acide ascorbique (C) mg 100
Minraux
Calcium mg 250 200-250
Magnsium mg 30-35 30-35
Sodium mg 300-400 120-250
Potassium mg 600-700 400-550
Chlore mg 600-800 400-450
Phosphore mg 120-160 120-140
Oligolments
Cuivre mg 0,5-0,8 0,2-0,4
Fluor g 4-15
Iode g 150
Fer mg 0,5-1,0 0,3-0,9
Manganse g 5-6 3
Slnium g 40 7-33
Zinc mg 8-12 1-3
** Toutes les valeurs sont exprimes par litre de lait, sauf pour les lipides qui sont e xprims en pour-
centage du v olume du lait ou du poids des lipides totaux.
** La teneur du lait humain en cholestrol v arie de 100 200 mg/l dans la plupart des chantillons
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La valeur nutritive du lait humain 173

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1234
CHAPITRE

7
Le lait humain,
lallaitement
et limmunit

 Systme immunitaire du nouveau-n 177


Dfenses innes 179
Immunit adaptative spcifique 179
 Contribution de la mre la protection
du nourrisson par le placenta 181
 Contribution de la mre la protection
du nourrisson par son lait 182
Composantes cellulaires 182
Macrophages 186
Leucocytes polymorphonuclaires 186
Lymphocytes T et B 186
Survie des cellules maternelles dans le lait 187

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176 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

Composantes humorales 187


Flore microbienne 187
Immunoglobulines 188
Lactoferrine 190
Oligosaccharides et glycoconjugus 193
Lysozyme 194
-casine 195
Lipides 195
Cytokines 195
Autres composantes anti-inflammatoires 197
Nuclotides 198
Complment 198
Autres composantes 198
 Retombes de lallaitement plus long terme
pour le nourrisson 198
 Conclusion 200
 Rfrences 201

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L e lait humain contient des milliers de substances. La grande majorit
de celles qui sont dj connues ont f ait lobjet de maintes recherches pour
expliquer leur structure et les processus fondamentaux de leur action.
Dautres composantes sont encore ltude alors que plusieurs attendent
toujours dtre rvles et comprises.
Au chapitre 6, nous avons examin les principaux lments nutritifs
que fournit le lait humain. Plusieurs de ces nutriments jouent aussi des
rles bioactifs prcis a vant dtre digrs pour fournir de lner gie ou
devenir des prcurseurs de la croissance. Outre ces nutriments, le lait
renferme plusieurs substances e xerant une grande v arit de fonctions
physiologiques : des composantes antimicrobiennes et anti virales, dautres
qui aident moduler le systme immunitaire, des hormones qui influen
sur le dveloppement, etc. Plusieurs de ces substances agissent en interaction
et en syner gie avec dautres.
Nous v errons dans ce chapitre comment le lait produit par la mre
protgera lenf ant contre les assauts de bactries et de virus qui pro-
viennent de son milieu de vie ou contre dautres agressions en vers son
systme immunitaire. Sur ce plan g alement, le lait humain est spcifiqu
chaque dyade mre-enf ant. Puisque ses fonctions protectrices sont asso-
cies au systme immunitaire, nous ferons un bref surv ol des principaux
mcanismes en jeu, puis nous dcrirons briv ement quelques composantes
du lait qui interviennent dans ces processus.

SYSTME IMMUNITAIRE DU NOUVEAU-N


Cest par la peau et par les v oies respiratoires et g astro-intestinales que le
nouveau-n prend dabord contact a vec lenvironnement externe. Chacun
de ces systmes vitaux est e xpos des pathognes en vironnementaux.
Divers mcanismes de dfense inns et adaptatifs spcifiques se sont d e-
lopps afin de protger la fois ces structures vitales et les sites syst
miques pouv ant tre en vahis lorsque les premires lignes de dfense (la
peau ou les muqueuses) ne suf fisent pas. Bien que limmunit adaptat ve
spcifique et limmunit inne soient sou ent prsentes comme des pro-
cessus distincts, ils sont fortement interrelis, limmunit spcifique pou ant
mener une augmentation des dfenses innes et, in versement, certaines
formes dimmunit inne pouvant influencer le fonctionnement des cellule

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178 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

qui produisent les molcules de reconnaissance des antignes. Ces mca-


nismes sont bien rsums par Goldman 1. Cette description sera reprise
la suite du mini-glossaire qui en f acilitera la lecture.

Mini-glossaire*

Antigne : toute substance capable de dclencher une raction imm unitaire,


que cette dernire soit mdiation humor ale (par exemple, les anticorps) ou
mdiation cellulaire (par e xemple, les lymphocytes T). Elle peut tre intro-
duite dans lorganisme (poussire, aliment, bactrie) ou produite dans lorga-
nisme (dr ive dune to xine).
Anticorps : protine synthtise par les plasmocytes en rponse lintroduc-
tion dans lorganisme dun antigne particulier et capable de se combiner avec
cet antigne pour le neutr aliser.
Complment : systme form de plusieurs glob ulines (protines) conten ues
dans le sr um et qui ragissent successiv ement dans un ordre bien dter-
min au sein de la raction antigne-anticorps, en participant la destruction
des cellules tr angres (hmolyse , bactr iolyse). Les constituants du sys-
tme complmentaire sont dsigns par la lettre C . Ils sont produits par les
cellules du systme rticulo-endothlial, les hpatocytes et les macrophages
pritonaux.
Cytokine : petite protine ou glycoprotine trs puissante scrte par les
monocytes et les macrophages , responsable de la rgulation de la rponse
immunitaire et de la comm unication intercellulaire . Sont reg roups sous ce
terme de cytokines , cer tains facteurs de croissance , les inter leukines (IL) et
les interfrons (IFN). Contr airement aux hormones, qui sont scrtes par
des cellules g roupes en organes (les glandes endocr ines) et qui agissent
toujours distance, les cytokines sont mises par des cellules isoles et ont
une action essentiellement locale , de type autocr ine ou paracrine. Certaines
cytokines inter viennent dans linflammation et lim unit, dautres jouent un
rle dans la division et la diffrenciation cellulaires et dautres, enfin, possden
des proprits antivirales. Les cytokines font lobjet de recherche dans le tr ai-
tement des cancers , des inf ections, des maladies auto-imm unes et du sida.
Ligand : petite molcule qui possde une haute affinit pour un rcepteu
donn.
Lymphocyte : leucocyte monon uclaire prsent dans le sang, la lymphe , la
moelle osseuse et les organes lymphodes . Le lymphocyte correspond la
cellule finale de la s ie lymphocytaire. Contrairement aux autres cellules du
sang, tous les lymphocytes ne sont pas identiques : chacun deux ne sait
reconnatre quun seul antigne qui lui est spcifiqu . On distingue les lym-
phocytes B , les lymphocytes T et les lymphocytes cytoplasme g ranuleux
ou cellules NK ( natural killers).

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 179

Lymphocyte mmoire : lymphocyte qui a gard la mmoire imm unolo-


gique acquise lors dun contact antr ieur avec un antigne et qui dclenche ,
lors dun deuxime contact a vec cet antigne, des phnomnes dh ypersen-
sibilit retarde.
Plasmocyte : cellule prsente sur tout dans le tissu lymphode , qui dr ive
dun lymphocyte B a yant t activ par un antigne et qui synthtise un
anticorps contre cet antigne .
Tolrance immunologique : suppression de la rponse imm unitaire un
antigne donn.
* Dfinitions inspires du G and dictionnaire ter minologique de lOffice qubcois d
la langue fr anaise.

Dfenses innes
Les dfenses innes sont produites en labsence dexposition aux antignes.
Leur ef fet protecteur nest pas ncessairement spcifique aux substance
trangres rencontres. Ces dfenses sont surtout importantes lors dun
premier contact avec un agent microbien pathogne. Elles incluent les bar -
rires structurelles (la peau et ses scrtions, lpithlium des v oies respi-
ratoires et g astro-intestinales) de mme que des cellules mylodes et des
agents solubles dont lacide chlorh ydrique (HCl) dans lestomac, les
mucines, la lactoferrine, le lysosyme dans les scrtions e xternes et, enfin
les composantes du complment dans la circulation systmique 1.
De plus, la production de certains agents de dfense par des leucocytes
non stimuls est considrablement amliore une fois ces cellules acti ves.
En sont des e xemples la production dinterfron par les cellules infectes
de virus, la synthse de c ytokines pro-inflammatoires par les mono ytes
stimuls par les lipopolysaccharides bactriens, la production de radicaux
doxygne toxiques par les neutrophiles pendant la phagoc ytose et la lib-
ration de fragments actifs de composantes du complment aprs lactivation
des voies classiques ou autres du systme complmentaire 1.

Immunit adaptative spcifique


Le systme de dfense adaptative spcifique comprend des agents protecteur
qui ragissent spcifiquement vec des antignes ; ces agents protecteurs
augmentent la suite de le xposition de lhte aux antignes. Ces subs-
tances protectrices font partie dune grande f amille de molcules de pro-
tines dont les anticorps que lon dsigne comme immunoglob ulines (Ig)
sont lexemple type. Il e xiste toutefois dautres substances membres de la
grande famille des immunoglob ulines1.

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180 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

Cest par cette immunit adaptative spcifique que le systme immu


nitaire induit une mmoire long terme la suite de le xposition un
certain antigne. Une e xposition subsquente au mme antigne pro vo-
quera une rponse immunitaire. Cette immunit adaptati ve spcifiqu
stend rapidement aprs la naissance, mais il f aut habituellement une ou
plusieurs semaines a vant que limmunit protectrice ne se dv eloppe la
suite de chacune des e xpositions des agents infectieux ou des v accins.
Il faut donc un certain temps pour que le nouv eau-n construise et dv e-
loppe son systme immunitaire et quil tende sa g amme de spcificit
afin datteindre une aste capacit protectrice 3. Cest pourquoi les jeunes
enfants sont plus sujets aux infections. Leur systme immunitaire continue
de se dv elopper pendant au moins deux ans 4.
la naissance, le systme immunitaire est qualitati vement assez
complet bien que quantitativement il ne reprsente quune fraction de celui
dun adulte 3, 5. Parce que le ftus est e xpos peu dantignes dans lut-
rus, dun point de vue immunologique, ses cellules ont grand besoin dtre
duques pendant la priode postnatale 6. Les cellules du systme
immunitaire inn (macrophages, neutrophiles, etc.) et les cellules qui pro-
duisent les immunoglob ulines (Ig) M et G sont prsentes dans lintestin
la naissance ; toutefois, les cellules muqueuses IgA sont soit absentes, soit
trs rares4, 6. Le systme immunitaire intestinal du nourrisson se dveloppe
rapidement peu aprs la naissance, priode o il entre en contact a vec
divers antignes (alimentaires et microbiens) 4, 6, mais aussi par la maturation
naturelle de la peau et des barrires muqueuses 4. Ce processus comprend
lactivation et la racti vit du tissu lymphode associ aux muqueuses
(mucosa-associated lymphoid tissue MALT) qui entranera la production
danticorps4 (voir Immunoglobulines, p. 188).
Par ailleurs, pour liminer les agents infectieux et rduire les
dommages quils causent, le systme immunitaire du nourrisson doit aussi
dvelopper la capacit de discriminer entre les antignes anodins (tolrance)
et ceux qui sont potentiellement dangereux. Il e xiste un quilibre dlicat
entre les rponses antigniques qui engendrent la tolrance et les rponses
qui se soldent par une sensibilisation acti ve6. Linduction de la tolrance se
produirait dabord dans le tractus g astro-intestinal et serait f acilite par les
lymphocytes B et T, par la production de limmunoglob uline A scrtoire
(IgAs) et par la rponse altre de c ytokines la naissance 6.

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 181

 Saviez-vous que
Si lorganisme rpond un agent pathogne (antigne) en le dtruisant,
il sagit dune raction de sensibilisation active adquate. Si, par contre,
il rpond la prsence dun antigne dans un aliment par une raction
allergique, il sagit dune sensibilisation active inadquate. Lorganisme
na alors pas su discriminer un antigne anodin.

On a postul que, si le systme immunitaire est peu dv elopp la


naissance, cest pour permettre aux nutriments et lner gie de servir la
croissance plutt que de maintenir un systme immunitaire bien dvelopp 7.
Le nouveau-n a donc clairement besoin de laide de sa mre la naissance,
la fois pour sa protection immdiate et pour le dv eloppement long
terme de son propre systme immunitaire. Outre la colonisation de sa flor
intestinale a vec celle de lintestin maternel, cet appui immunologique lui
arrive par le placenta et par le lait 1, 3-5. Les composantes du lait humain
fournissent des substances protectrices au nouveau-n et modulent le dve-
loppement de ses fonctions immunitaires 4, 7. Deux principaux mcanismes
entrent en jeu :
 les immunoglob ulines A, G et M, de mme que plusieurs autres
composantes du lait agissent comme des lig ands pour les bactries
et les virus, fournissant ainsi une protection immunitaire classique ;
 dautres f acteurs raf finent lajustement des interactions entre ce
composantes ; ils peuvent aussi amliorer la maturation des potentiels
immunitaires du nourrisson 7.

CONTRIBUTION DE LA MRE LA PROTECTION


DU NOURRISSON PAR LE PLACENTA
Le transfert transplacentaire actif des anticorps IgG de la mre au ftus est
important pour la protection du nourrisson pendant les premiers mois de la
vie3, 5. la naissance, la concentration srique dIgG chez le nouv eau-n
atteint environ 90 % de celle de sa mre 5. Ces anticorps rencontrent les
microbes autant sur les membranes des muqueuses que dans la circulation
et les tissus, mais ils nentrent en jeu que lorsque les microbes apparaissent
dans les tissus. Ils pro voquent alors une rponse inflammatoire en act vant
le complment et les neutrophiles, ce qui librera des c ytokines pro-
inf ammatoires (par exemple, linterleukine (IL)-1 , le facteur onconcrosant-

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182 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

(TNF-) et lIL-6) 3. Cette forme de protection entrane des symptmes


cliniques, des dommages aux tissus et comporte un cot ner gtique
important3, 5. Bien que ces anticorps IgG puissent aussi of frir une certaine
protection au niveau des membranes des muqueuses, l o dbutent la plupart
des infections surtout chez les enf ants, cette protection est fournie de f aon
plus efficace par les anticorps IgAs du lait materne 3.

CONTRIBUTION DE LA MRE LA PROTECTION


DU NOURRISSON PAR SON LAIT
Le lait maternel contient plusieurs substances capables de protger le
nourrisson de mme que de f aciliter et d duquer le dveloppement de
son systme immunitaire, ce dont ne peut bnficier le nourrisson no
allait. Ces substances protectrices que renferme le lait humain partagent
plusieurs caractristiques leur permettant dtre actives chez le nourrisson7.
Dabord, elles agissent sur les muqueuses et sont bien adaptes pour
rsister len vironnement des v oies gastro-intestinales (par e xemple, aux
enzymes protolytiques, aux changements de pH g astrique et intestinal,
la prsence de sels biliaires). De plus, leur action sur les microor ganismes
saccomplit souv ent en syner gie, la protection se f aisant sans dclencher
de ractions inflammatoires (qui sont coteuses en ne gie et causent des
dommages aux tissus). Enfin, comme cest le cas pour plusieurs de
composantes du lait, la production quotidienne de plusieurs de ces subs-
tances change pendant la dure de la lactation ; elle est in versement lie
la capacit du nourrisson de les produire par les v oies muqueuses et ainsi
mieux adapte ses besoins.
On pourrait e xaminer ces substances partir de leur mcanisme
daction, de leur nature ou de leurs ef fets. Toutefois, elles sont souv ent
multifonctionnelles, agissant in vivo en interaction et probablement de
faon coordonne et complmentaire. Ce nest que pour f aciliter leur
examen que nous les traiterons sparment, en les di visant linstar de
Lawrence et Lawrence4 en composantes cellulaires et composantes humo-
rales (fluides xtracellulaires comme le srum et la lymphe). Le tableau 7.1
prsente quelques-unes de ces substances et leur fonction.

Composantes cellulaires
Il y a dj plus de 100 ans que lon a observ la prsence de cellules dans
le lait humain. On trouv e des cellules immunitaires dans le lait de toutes
les espces. Selon plusieurs tudes, ces cellules demeureraient actives dans

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 183

 Saviez-vous que
En plus de sa spcificit et de sa valeur nutritionnelle optimale pour le
nourrisson, le lait maternel renferme de nombreux facteurs immunolo-
giques de mme que diverses hormones et facteurs de croissance. Sa
valeur thrapeutique est reconnue depuis longtemps. Ainsi, on le consid-
rait bnfique pour des problmes aux yeux chez les Chinois, les Indiens,
les gyptiens, les Romains et les Samoans 8. Aujourdhui, des sources
anecdotiques rapportent que le lait maternel frais est appliqu pour traiter
les conjonctivites et diverses plaies, dont les mamelons crevasss.
Nous savons par ailleurs quune grande partie des lments du lait
maternel sont peu altrs par les processus utiliss dans les banques
de lait. Bien quil ny ait pas de diagnostics gnralement reconnus pour
lesquels le lait humain est ncessaire, il est intressant dexaminer les
raisons pour lesquelles des personnes de tout ge ont utilis du lait
provenant de ces banques. Cest ce quont fait Tully et al.9 dans un
article rcent o lon mentionne quen 2002 le lait maternel provenant
de banques de lait nord-amricaines (six aux tats-Unis et une au
Canada) a, entre autres, t utilis avec succs chez des enfants et mme
chez des adultes prsentant un dficit immunitaire. On trouve gale-
ment parmi les autres raisons mentionnes pour des adultes le cancer,
la dialyse et le syndrome du clon irritable. Bien que certains rsultats
semblent encourageants, les donnes actuelles ne nous permettent pas
de dire si le lait maternel provenant de ces banques apporte plus que
des amliorations sur les plans nutritionnel et immunologique chez les
personnes qui le reoivent.

lintestin du nouv eau-n et pourraient migrer v ers dautres tissus 7. Elles


comprennent des macrophages, des lymphoc ytes, des neutrophiles et des
cellules pithliales. On dtecte 4 000 cellules/ml dans le lait humain, de
mme que des fragments de cellules 4.
Le lait humain renferme normalement des leucoc ytes vi vants dans
une concentration globale semblable celle du sang priphrique. Toute-
fois, les macrophages prdominent (en viron 90 % des leucoc ytes du lait,
ou 2000 3000/mm3), tandis que les lymphocytes ne reprsentent quenvi-
ron 10 % (200 300/mm 3) des cellules du lait humain 4. Le nombre de
cellules dans le lait augmente lors dune mastite 4.

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184 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

TABLEAU 7.1
Quelques substances uniques dans le lait humain
ayant des proprits anti-infectieuses ou immunologiques

Composante Catgorie de composante Fonction


Acides gras libres Lipides Antiviral (coronavirus) ;
antiparasitaire (Giardia,
Entamoeba).
Acide urique Compos azot faible Antioxydant
poids molculaire
Antiprotases (p. ex., IgAs Enzyme Inhibe la dgradation
et inhibiteur de trypsine) des immunoglobulines
anti-infectieuses et
des enzymes.
Aryl-sulfatase Enzyme Dgrade les leucotrines.
Catalase Enzyme Dgrade le peroxyde
dhydrogne ; protge
contre des brches
bactriennes dans la
barrire intestinale.
Facteur dactivation Enzyme Catabolise le facteur
plaquettaire actyle dactivation plaquettaire.
hydrolase
Facteur de croissance Cytokine Produit la migration et la
hmatopotique G-CSF prolifration des cellules
endothliales.
Facteur de croissance Cytokine Prolifration des
hmatopotique M-CSF macrophages.
Facteur de croissance Cytokine Produit limmunoglubline
transformant A et active les cellules B.
Facteur onconcrosant- Cytokine Mobilise les acides amins.
Histaminase Enzyme Dgrade lhistamine.
Immunoglobuline A Immunoglobuline Protection immunitaire
scrtoire (large spectre antiviral,
antibactrien,
antiparasitaire).
Immunoglobuline G Immunoglobuline Protection immunitaire.
Inhibiteur dhmagglutinine Opsonine Prvient ladhrence
des bactries.
Interleukine 1 Cytokine Active les cellules T.

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 185

TABLEAU 7.1 (SUITE)


Quelques substances uniques dans le lait humain
ayant des proprits anti-infectieuses ou immunologiques

Composante Catgorie de composante Fonction


Interleukine 6 Cytokine Potentialise
limmunoglobuline A et
la production de protine
C-ractive.
Interleukine 8 Cytokine Chimiotaxie
Interleukine 10 Cytokine Diminue la synthse de
cytokine inflammatoire.
Lactadherine Protine Prvient la fixation
du rotavirus.
Lactoferrine Transporteur Anti-infectieux ; peut
empcher que le fer
ne soit accessible
aux microbes.
Leucocytes Cellules vivantes Production de cytokine
par les cellules T ;
rles directs in vivo des
cellules B, macrophages
et neutrophiles.
Lipases Enzyme Libre des acides gras
libres bactriostatiques
et bactricides.
Lysozyme Enzyme Bactricide
Molcule 1 dadhrence Cytokine Modifie ladhrence de
intracellulaire soluble molcules virales ou autres
lpithlium intestinal.
Mucine Protine Inhibe la fixation de
E. coli lpithlium
du tractus intestinal.
Oligosaccharides, Glucides, glycoconjugus Des rcepteurs analogues
polysaccharides, bloquent la fixation
gangliosides de bactries entriques ;
promoteurs de croissance
pour Lactobacillus.
Peroxydases Enzyme Bactricide
Prostaglandine E2, F2- Prostaglandine Cytoprotection intestinale.
Ribonuclase Enzyme Prvient la rplication
virale.
Adapt de IOM, 2004 10, p. 3-16, 3-17 ; traduction libre, a vec permission.

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186 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

Macrophages
Les macrophages sont des phagocytes complexes contenant des lysosomes,
des mitochondries, des ribosomes et un appareil de Golgi 4. Ils dploient
plusieurs activits dont la phagocytose des microorganismes, la destruction
des bactries, la production des composantes C 3 et C 4 du complment, la
scrtion de lysozyme et de lactoferrine, la libration dIgA intracellulaire,
etc.4. Ils pourraient aussi amplifier la ract vit des lymphoc ytes T.

Leucocytes polymorphonuclaires
Cest dans les premiers jours de lallaitement que la concentration de
cellules est la plus le ve : elle atteint plus de un million par millilitre de
lait ; 40 60 % sont des leucoc ytes polymorphonuclaires (PMN) ou
neutrophiles. La concentration passe environ 20 30 % aprs quatre jours
et peu sont prsents aprs six semaines 4. Ces leucoc ytes PMN ont une
courte vie, mais ils exercent de multiples fonctions, notamment la destruc-
tion des microbes et la phagoc ytose, par e xemple dans les cas de mastite.
Leur fonction premire serait lie la protection du tissu mammaire
comme tel et non au transfert de limmunocomptence maternelle au
nouveau-n4. Leur activit est dailleurs souvent plus leve dans le srum
maternel que dans le lait.

Lymphocytes T et B
Le lait humain renferme aussi des lymphoc ytes T (drivs du th ymus) et
des lymphocytes B (dri vs dun site autre que le th ymus)4. Les lympho-
cytes B sont les moins nombreux (20 %) ; ils synthtisent lIgA. On les
reconnat par la prsence dimmunoglob ulines de surf ace : IgA, IgM et
IgG4. La majorit des lymphocytes (80 %) sont des lymphocytes T. Ils sont
leur plus haute concentration le premier jour aprs la naissance ; ils dimi-
nuent rapidement au cours de la premire semaine sui vant la naissance et
continuent dcrotre plus graduellement par la suite4. Les mcanismes par
lesquels les lymphocytes T fournissent un appui immunologique lenf ant
continuent de faire lobjet de recherches. Ils pourraient sensibiliser , induire
une tolrance immunologique ou inciter des ractions greffon versus
hte . Ils seraient incorpors dans les tissus du nourrisson, produisant chez
lui une immunisation adopti ve court terme 4. Tant les lymphoc ytes T que
les B ragissent aux or ganismes qui envahissent la v oie intestinale.

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 187

Survie des cellules maternelles dans le lait


Laction de toutes ces cellules contenues dans le colostrum et le lait
humain dpend en fait de leur capacit survivre travers le tractus gastro-
intestinal. Bien que le pH de lestomac puisse tre aussi bas que 0,5, la
production dHCl est minimale chez le nouv eau-n pendant les premiers
mois, de mme que lacti vit peptique. Immdiatement aprs le db ut
dune tte, le pH monte 6,0 et retourne la normale en trois heures 4.

Les cellules du lait tolrent ce pH, comme lindique la prsence de cellules


lymphodes nucles intactes dans lestomac et lintestin 4.
Quant au lait de v ache, il f aut bien admettre que les cellules quil
contient sont plutt destines satisf aire les besoins du v eau. Par ailleurs,
les processus industriels ncessaires pour f abriquer les prparations
commerciales pour nourrissons limitent considrablement la survie de ces
cellules. Il ny a donc pratiquement pas de comparaison possible entre le
lait humain et les prparations commerciales pour nourrissons quant leur
teneur en ces composantes.

Composantes humorales
Flore microbienne
Bien que lon puisse remettre en question son classement comme compo-
sante humorale , la flore microbienne du nourrisson joue un rle certai
dans le dveloppement de son systme immunitaire. Le premier et le plus
grand stimulus pour le xpansion de son propre systme immunitaire est
son exposition prcoce la flore microbienne normale qui colonise lintes
tin. Le nouv eau-n reoit normalement la flore intestinale de sa mre
laccouchement en tant livr prs de lanus 3, 5. Dailleurs, chez les
bbs ns par accouchement v aginal, les premires espces coloniser
son intestin sont les bactries v aginales et fcales de la mre 11. Chez les
bbs ns par csarienne, ce sont plutt les bactries normalement pr-
sentes dans lenvironnement externe11. Hanson et al.3, 5 soulignent que des
pratiques dh ygine errones ayant pour b ut dempcher le xposition du
nouveau-n aux selles de la mre laccouchement, de mme que le xpo-
sition retarde la flore bactrienne normale de la amille, font que les
nouveau-ns doivent maintenant crer leur flore intestinale partir de l
peau de leur mre, du personnel de lhpital, etc. Ils rapportent queux-
mmes3, 5 et plusieurs autres chercheurs ont dmontr que le rsultat dune
telle situation tait anormal et influenait probablement le d eloppement
normal et la maturation du systme immunitaire tt dans la vie de mme

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188 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

que son ducation . Ils postulent que lapparition tardi ve de bactries


gram ng atives dans lintestin pourrait altrer la capacit de dv elopper
une tolrance immunologique.
Aprs la premire semaine de vie, quel que soit le type daccouchement,
le dveloppement de la flore intestinale est surtout influenc par le mo
dalimentation4, 11, 12. Les nourrissons allaits ont une flore microbienn
caractrise par une prdominance claire (environ 90 %) de bifidobactrie
et de lactobacilles (une flore bifidogne bonnes bactries). Cest dailleu
le Lactobacillus bifidu qui confre aux selles des nourrissons allaits leur
odeur caractristique. En contraste, ceux qui ne sont pas allaits dv e-
loppent, dune part, une flore mixte renfermant moins de bifidobactri
(40 60 %) et, dautre part, des germes dont certains peuv ent a voir des
effets pathognes ( Clostridium, Staphylococcus, Bacteroides)11. Toutefois,
le lait humain ne contient pas de bifidobactries. Les prbiotiques stimulen
une colonisation par des bactries spcifiques. On a sou ent rapport que
le lait humain renfermait un f acteur bifidus responsable de la flore bif
dogne du nouv eau-n allait 4, 12. Selon Coppa et al .11, cest surtout sa
teneur en oligosaccharides qui en serait responsable. Une flore bifidog
prsente plusieurs a vantages pour le nourrisson ; elle prvient entre autres
lapparition dune flore pathogne et acilite labsorption de plusieurs
nutriments11.

Immunoglobulines
La production dimmunoglob ulines f ait partie de limmunit muqueuse
ou du MAL T 4. Il e xiste un important trafic de cellules entre lpith
lium muqueux et les sites de tissus lymphodes ou scrtoires 4. Ainsi, les
microorganismes, les aliments et autre matriel antignique qui passent
dans le tractus g astro-intestinal de la mre sont chantillonns au passage
par ses cellules spciales M qui recouvrent les plaques de Pe yer (nodules
lymphodes de la deuxime partie de lilon) ; cet chantillon est ensuite
livr aux cellules prsentant lantigne puis aux lymphoc ytes des plaques
de Pe yer3 (figure 7.1). En rponse, des lympho ytes B migrent v ers les
glandes mammaires (ou autres glandes e xocrines) o ils produiront des
anticorps complexes capables de sattacher un rcepteur spcifique l
base des cellules pithliales de la glande mammaire (cellules lactifres) ;
cest le lien entromammaire 3. Ces complexes dIgA attachs la portion
du rcepteur appele composante scrtoire sont transports tra vers la
cellule pithliale dans le lait (ou autres scrtions exocrines selon le cas) 3.

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 189

FIGURE 7.1
Lien entromammaire

GLANDES EXOCRINES Autres sites


(mammaires, muqueux
salivaires, etc.)

Aliments,
bactries, etc.

Lymphe
Sang

Plaques
de Peyer
GR L E
IN
ST

TE
IN

Lymphocytes
Lymphocytes sensibiliss
Cellules M des plaques de Peyer

Ce sont les immunoglob ulines A scrtoires (IgAs) ; elles sont prdomi-


nantes dans toutes les scrtions exocrines (comme cest le cas dans le lait)
et constituent, avec lIgA srique, prs de 80 % de tous les anticorps 3. Les
concentrations dIgAs sont 10 100 fois plus le ves dans le lait que
dans le srum 4. Leurs ni veaux sont maintenus mme aprs deux ans
dallaitement, ce qui est g alement le cas pour la lactoferrine et le lyso-
zyme4, toutes ces substances tant videmment absentes des prparations
commerciales pour nourrissons.
Les hormones lactognes produites la fin de la grossesse auron
induit le dv eloppement de la glande mammaire, dv eloppement qui
influence son tour cette migration de lympho ytes partir des plaques
de Pe yer3. Ces cellules produiront des anticorps directement contre les

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190 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

antignes que la mre a rcemment rencontrs dans son tractus intestinal 3.


Cependant, les lymphocytes mmoire v ont aussi migrer v ers les glandes
mammaires, ce qui f ait que le lait contiendra des anticorps protecteurs
IgAs contre peu prs tous les microor ganismes du milieu de la mre, y
compris sa flore microbienne intestinale du momen 3, 7. Ces IgAs empchent
les microorganismes de sattacher la surface des muqueuses, surtout dans
le tractus intestinal 5. De cette f aon, les tissus ne sont pas impliqus, et
on vite linflammation ainsi que les ractions de dfense coteuses e
nergie5. Si certaines immunoglob ulines du lait de v ache russissent
survivre la f abrication des prparations commerciales pour nourrissons,
il f aut bien admettre quil sagirait dimmunoglob ulines produites en
rponse lenvironnement de la v ache pour son v eau, pas ncessairement
lenvironnement auquel le nourrisson est confront.
La colonisation de lintestin du nouv eau-n par les microor ganismes
fcaux de la mre nest donc pas dommageable pourvu que lenf ant soit
allait5. Dailleurs, la dose des IgAs du lait que reoit un enf ant allait de
faon prdominante est considrable. Elle peut atteindre le quart ou la
moiti de la quantit des IgAs que produit la mre pour elle-mme chaque
jour alors que son poids reprsente de 15 20 fois celui du nourrisson 3.
De mme, les petites quantits de colostrum produites initialement peuvent
tre assez protectrices, car leur contenu en anticorps IgAs peut atteindre
de 5 10 g/l3. mesure que le colostrum se transforme en lait dit mature ,
la concentration dIgAs passe en viron 0,5 1 g/l ; toutefois, puisque le
volume de lait consomm par le nouv eau-n augmente de jour en jour , la
quantit dIgAs demeure le ve3. On a bien dmontr que ces IgAs pro-
tgent contre les infections comme celles causes par Vibrio c holerae,
Escherichia coli entrotoxique, Campylobacter, Shigella et Gardia liamblia,
et ce, en fonction de la dose 3, 5. Dautres immunoglob ulines sont aussi
prsentes dans le lait humain (IgG, IgM, IgD et IgE) et protgeraient les
glandes mammaires et le nouv eau-n contre les infections 7.

Lactoferrine
La lactoferrine, protine qui lie le fer , est lune des principales protines
du lait humain mature, qui en renferme de 1 4 g/l 5. Tout comme lIgAs,
cette protine est relati vement rsistante la dgradation enzymatique. Il
est remarquable que les IgAs et la lactoferrine, qui sont toutes deux impor-
tantes pour la dfense de leur hte, constituent en viron 30 % des protines
du lait humain, bien que lon conoive celui-ci surtout comme tant destin
couvrir les besoins en nutriments du nourrisson 5. Le lait de v ache est
compltement diffrent ; les facteurs de dfense ny reprsentent quenviron

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 191

5 % des protines 5 (sans compter quil sagit de facteurs de dfense prvus


expressment pour le veau). La lactoferrine dploie une v arit deffets,
car elle est la fois microbicide (cest--dire quelle peut tuer des bactries,
des virus et des champignons), immunomodulatoire et anti-inflammatoir
en plus de moduler la fonction c ytokine3, 5, 7.
La lactoferrine possde un pouv oir bactriostatique puissant. Ntant
pas compltement dgrade au cours de la digestion, elle g arde la capacit
de fi er le fer dans lintestin ; les bactries ferrodpendantes du tube diges-
tif sont ainsi prives dun nutriment essentiel leur croissance. Cependant,
bien quon ait souv ent attribu ses fonctions anti-infectieuses sa grande
affinit pour le fer (en pr vant ainsi les bactries), il est maintenant vident
que la protection associe la lactoferrine implique aussi plusieurs autres
mcanismes7, 13.

 Saviez-vous que
Chez des souris souffrant de colite induite de faon exprimentale,
ladministration orale de lactoferrine humaine a significativement rduit
linflammation, probablement cause de son effet anti-inflammatoire
qui bloque la production de diverses cytokines 3.

Lactivit immunomodulatoire de la lactoferrine mne une diminution


de la libration de plusieurs c ytokines pro-inflammatoires (IL- , IL-6,
TNF- et IL-8) en provenance des monocytes et de certains macrophages 5, 7.
Pendant la priode de colonisation nonatale et le xpansion subsquente
de la microflore intestinale, il est sans doute vantageux de disposer de
quantits considrables dune telle protine dans le tractus intestinal afi
de prvenir lapparition de cytokines pro-inflammatoires chaque rencontr
avec de nouv eaux colonisateurs. Plusieurs de ces colonisateurs sont des
lipopolysaccharides qui acti vent ef ficacement limmunit ract ve inne,
elle-mme caractrise par la production de cytokines pro-inflammatoire 5.
Ces cytokines induisent de plus une production accrue dune hormone, la
leptine, qui contribue la diminution de lapptit, ce qui pourrait expliquer
que les infections rptes dans les pays en voie de dveloppement mnent
souvent la malnutrition 5. Parmi les autres acti vits immunomodulatoires
de la lactoferrine, on note lacti vation des cellules tueuses naturelles
(lymphocytes natural killer s NK), la modulation de lacti vation du
complment, des ef fets sur la coagulation, linhibition de ladhrence de
lEscherichia coli entrotoxique et linhibition de ladhrence ainsi que du
pouvoir envahissant de Shigella fl xneri7.

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192 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

 Saviez-vous que
Donner un supplment de fer un nouveau-n allait et en bonne sant
pourrait avoir des effets ngatifs, peut-tre par linactivation de la lacto-
ferrine en la saturant en fer, ce qui diminuerait son potentiel bactricide.
Dewey et al.14 ont rcemment tudi leffet dun supplment oral de
fer faible dose (1 mg/kg/j) sur la croissance et la morbidit de
101 nourrissons allaits exclusivement en Sude et 131 au Honduras.
4 mois, ils ont rparti trois traitements au hasard parmi chacun de
ces groupes (Sude et Honduras): i) placebo entre 4 et 9 mois; ii) placebo
de 4 6 mois et supplment de fer de 6 9 mois ; et iii) supplment
de fer de 4 9 mois. Il sagissait dune tude randomise double insu
avec groupe tmoin.
Chez les enfants ayant un taux initial ( 4 mois) dhmoglobine < 110 g/l,
la probabilit davoir souffert de diarrhe pendant la priode dobser-
vation tait moindre chez ceux qui avaient reu un supplment entre
4 et 9 mois comparativement ceux qui avaient reu un placebo.
Cependant, chez ceux dont le taux initial dhmoglobine tait 110 g/l,
la probabilit davoir souffert de diarrhe tait plutt accrue.
Ces rsultats corroborent ceux dune tude ralise chez des enfants
indonsiens de 12 18 mois dans laquelle les chercheurs concluaient
que la supplmentation en fer pouvait comporter un risque pour les
enfants dont ltat nutritionnel en fer est adquat. Chez ces derniers,
les auteurs avaient observ un gain de poids significativement moindre
aprs une supplmentation de quatre mois comparativement ceux
ayant reu un placebo 15.
Dewey et al.14 concluent quune supplmentation en fer de routine chez
des nourrissons allaits peut tre utile ceux dont le taux dhmoglo-
bine est faible, mais pourrait prsenter des risques pour ceux dont
lhmoglobine est normale. Leur tude est la premire explorer les
effets de la supplmentation sur la morbidit denfants exclusivement
allaits pendant les six premiers mois. Le sujet mrite dtre approfondi.

Quant lactivit anti-inflammatoire de la lactoferrine, elle comprend


 la captation de fer, ce qui inhibe la formation de radicaux h ydroxyles
(OH) que le fer catalyse ;
 linhibition de lactivation des neutrophiles f acilite par les lipopoly-
saccharides ; et
 la libration des c ytokines induites par des endotoxines 7.

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 193

Des fragments importants de lactoferrine sont prsents dans les selles


et lurine des enf ants allaits, ce qui porte croire que la protection est
fournie la fois dans le tractus g astro-intestinal et de f aon systmique 7.
La lactoferrine f acilite plusieurs autres mcanismes visant rduire les
infections intestinales et le dv eloppement daller gies aux protines :
potentialisation de la croissance intestinale nonatale, synthse hpatique
des protines, rcupration intestinale des dommages (associe linter -
action a vide de la lactoferrine a vec les acides nucliques) et stimulation
de la croissance des bactries intestinales probiotiques 7.

Oligosaccharides et glycoconjugus
Le lait humain renferme une quantit importante doligosaccharides et de
glycoconjugus qui agissent comme des ligands pour les microorganismes,
les virus et leurs toxines 4, 7, 11, 12. Les oligosaccharides constituent la qua-
trime composante du lait humain (aprs leau, le lactose et les triglyc-
rides) ou le troisime solut en importance. Ils contiennent des analogues
des divers rcepteurs des en vahisseurs nocifs 4, 5, 7, 11, 12, 16. Pour dclencher
une infection, les bactries et les virus doi vent sattacher des structures
particulires sur les glycolipides ou les glycoprotines la surf ace des
cellules pithliales. Les oligosaccharides peuv ent prvenir lattachement
de ces pathognes aux muqueuses, car ces derniers sattacheront alors sur
lanalogue plutt que sur le rcepteur rel. Cest le cas par e xemple du
pneumocoque et de l Haemophilus influenza 5 sur lpithlium du pha-
rynx, ce qui permet de prv enir ces infections respiratoires 3, 7, de mme
que plusieurs autres 12, 16. En prv enant le dv eloppement des pathognes,
ils favorisent ltablissement dune flore bifidogne. Selon Cop 11, la dif-
frence considrable dans la composition de la microflore intestinale de
bbs allaits et non allaits serait due la dif frence dans la composition
des laits, entre autres en oligosaccharides.
Dailleurs, lquipe de Morro w et de Ne wburg17, 18 a analys les
chantillons de lait prle vs entre une et cinq semaines post-partum chez
93 mres au Me xique. Ils ont sui vi les dyades mres-enf ants pendant
deux ans. Ils ont observ que plus le contenu du lait tait le v en certains
oligosaccharides fucosyls, moindre tait lincidence de diarrhe modre
et svre ou mme lincidence de diarrhe au Campylobacter ou au Cali-
civirus chez les bbs. De tels rsultats dmontrent que la protection contre
les infections ne serait pas e xclusivement due la prsence danticorps.

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194 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

 Saviez-vous que
Les effets bnfiques pour le nouveau-n de la flore bifidogne quon
observe lorsquil est allait sont largement reconnus. Une telle flore
serait aussi bnfique chez ladulte. Elle faciliterait labsorption de nutri-
ments, prviendrait le dveloppement dune flore pathogne et prot-
gerait ainsi contre les infections intestinales et stimulerait le systme
immunitaire11. Cest pourquoi plusieurs stratgies sont proposes pour
moduler lcosystme intestinal tant chez les enfants que chez les
adultes. Lutilisation de probiotiques et de prbiotiques sont des
stratgies privilgies. On pourrait les dfinir comme suit 11, 19 :
 Une approche probiotique consiste administrer des micro-
organismes vivants dfinis en quantit adquate pour survivre
lenvironnement acide de lestomac et laction des sels biliaires afin
datteindre et de coloniser le gros intestin et de modifier la com-
position de la flore microbienne, de faon produire des effets
bnfiques sur la sant de lhte.
 Une approche prbiotique consiste administrer des substances
qui ne sont pas hydrolyses ou absorbes dans la premire partie
du systme digestif et qui atteignent le clon pour stimuler de faon
slective la prolifration des souches rsidentes bnfiques (bifido-
bactries).
 Lapproche symbiotique consiste administrer simultanment des
probiotiques et des prbiotiques.
Le lait humain favorise une flore bifidogne sans pourtant contenir de
bifidobactries. On continue dy rechercher les substances bifidognes.
Selon Coppa et al.11, les oligosaccharides, dont limportance tait
insouponne jusqu rcemment, reprsenteraient les premiers et les
plus importants prbiotiques pour les humains.

Lysozyme
Le lysozyme est une enzyme qui digre les bactries plutt que les nutriments
en h ydrolysant un lien dans les parois cellulaires de certaines bactries,
particulirement les gram positives4, 7. Le lysozyme (comme la lactoferrine)
est prsent dans dautres scrtions exocrines. Sa concentration dans le lait
augmente avec la dure de la lactation 4, 7, 13. Elle y est plus leve que dans
le srum de la mre 4, 7 et 300 fois plus le ve que dans le lait de v ache 4.

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 195

-casine
La -casine (acide amin glycosyl) est lune des glycoprotines prsentes
dans le lait humain qui f avorise la croissance de certaines bactries bn-
fiques ou qui interagit vec des virus et bactries pathognes pour les
empcher dadhrer aux cellules pithliales de lintestin, prv enant ainsi
linflammation. On a par xemple dmontr que la -casine inhibait
ladhrence de Helicobacter pylori la paroi de la muqueuse g astrique en
agissant comme rcepteur analogue 7, 13. Elle f avorise aussi la croissance
de Bifidobacterium bifidi , qui rduit la croissance des microor ganismes
intestinaux pathognes chez le nourrisson allait 7.

Lipides
Les glob ules de matires grasses, deuxime composante solide du lait,
protgent le nourrisson de linfection par le truchement de deux mca-
nismes : les glycoconjugus de la membrane des glob ules de matires
grasses agissent comme des ligands bactriens et viraux spcifiques, tandi
que les produits de la digestion des triglycrides, les acides gras libres et les
monoglycrides ont pour leur part une action lytique de type dter gent sur
les virus, les bactries et les protozoaires envelopps7. Bien que les produits
de la digestion des lipides soient semblables chez les bbs allaits et non
allaits, les premiers ont des taux suprieurs de lipolyse g astrique et duo-
dnale en raison de la structure des glob ules de matires grasses du lait et
de la prsence de la lipase stimule par les sels biliaires. Cest aussi pro-
bablement en raison de lh ydrolyse des triglycrides du lait maternel par
ses propres enzymes que la croissance des bactries et des virus y est
limite lorsque le lait e xprim est entrepos entre 4 C et 38 C7.

 Saviez-vous que
Contrairement aux prparations commerciales pour nourrissons, le lait
humain peut tre entrepos de faon scuritaire 15 C pendant
24 heures et 25 C pendant 4 heures, car lactivit enzymatique se
poursuit pendant ce temps 20.

Cytokines
Plus de 40 c ytokines dans le lait humain ont t dcrites et au moins 10
ont t identifie 4. Le nouv eau-n produit moins de c ytokines que
ladulte, la quantit v ariant selon le type de c ytokines. Certaines dentre

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196 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

elles potentialisent linflammation (tel TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 et


interfron-), dautres la suppriment (IL-10)7. Les cytokines du lait humain
seraient principalement anti-inflammatoire 3, 13. On trouve aussi dans le lait
des rcepteurs solubles de c ytokines tels les rcepteurs TNF-1 et TNF-2.
Les rcepteurs de c ytokines inflammatoires telles les TNF- sont en
concentration plus le ve et contrib uent laction anti-inflammatoire d
lait humain7. Les cytokines comprennent une grande varit de substances.
Pour mieux se retrouv er dans cette di versit, une nomenclature en a t
propose rcemment et est rsume au tableau 7.2.

TABLEAU 7.2
Nomenclature et abrviation de diverses cytokines

Interfron alpha, bta, gamma IFN---


Facteur de croissance hmatopotique granulocyte G-CSF
Facteur de croissance hmatopotique macrophage M-CSF
Facteur de cellule souche SCF
Interleukine 1, 2, 4, 6, 8, 10 IL-1, -2, -4, -6, -8, -10
Interleukine 1 bta IL-1
Interleukine 1 antagoniste de rcepteur IL-1RA
Rcepteur soluble dinterleukine 2 SIL-2R
Facteur de croissance transformant bta TGF-2
Facteur onconcrosant alpha TNF-
Protine inflammatoire de macrophage MIP
Cellule T normale scrte et exprime contrle RANTES
lactivation
Facteur de croissance de lpiderme EGF
Oncogne contrl par la croissance GRO
Facteur inhibiteur de leucocyte LIF
Adapt de La wrence et La wrence, 2005 4, p. 194 ; traduction libre, a vec permission.

Les fonctions proposes jusqu maintenant pour les c ytokines


comprennent lamorce du dveloppement du systme de dfense de lhte,
la stimulation des dfenses de lhte, la prv ention de lauto-immunit,
des effets anti-inflammatoires sur les oies respiratoires suprieures et le

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 197

tractus gastro-intestinal, de mme que la stimulation du dv eloppement du


systme digestif, particulirement du systme immunitaire muqueux du
tube digestif et des v oies respiratoires. La production de c ytokines et leur
relation avec les rponses inflammatoires et anti-inflammatoires coordo
nes des tissus comprennent des interactions et des rgulations comple xes.
Aussi peut-on sattendre ce que linteraction des cytokines du lait humain
et leffet des cytokines, des rcepteurs de c ytokines et des antagonistes de
cytokines chez lenfant soient galement complexes4. Leur action coordon-
ne sur le systme immunitaire immature, leurs v ariations chez les nour -
rissons et leur rle possible dans les aller gies mritent des tudes plus
approfondies13.

Autres composantes anti-inflammatoires


On trouv e g alement dans le lait humain dautres composantes anti-
inflammatoire :
 des antioxydants, par e xemple les vitamines A, C et E ;
 dautres enzymes comme la catalase et la glutathion-peroxydase ;
 des prostaglandines E ;
 des inhibiteurs denzymes, par e xemple lactylhydrolase du f acteur
dactivation plaquettaire qui h ydrolyse et dtruit ce f acteur, puissant
ulcrogne associ au dv eloppement de lentrocolite ncrosante
chez le nouv eau-n ;
 des inhibiteurs de protases qui prviendraient laction potentielle-
ment inflammatoire de la trypsine, de la c ymotrypsine et de llastase ;
 des f acteurs de croissance qui diminuent le potentiel daf flux d
microorganismes ;
 et plusieurs autres 7.
Leur activit anti-inflammatoire a surtout t dmontre in vitro ou
dans des modles animaux. Toutefois, labsence de raction inflammatoir
associe linfection chez les nouv eau-ns allaits et la f aible prvalence
dentrocolite ncrosante chez les prmaturs nourris a vec du lait humain
appuient le principe v oulant que ces substances aient, pour les nouv eau-
ns, des fonctions semblables dans le lait humain et particulirement dans
le colostrum 7.

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198 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

Nuclotides
De plus en plus, les donnes saccumulent quant la nature et lv entail
des fonctions des nuclotides, importante composante des substances azo-
tes solubles en milieu acide (aussi dites non protiques) du lait humain
dj mentionnes au chapitre 6. Les nuclotides du lait humain dif frent
qualitativement et quantitativement de ceux du lait de v ache. On leur attri-
bue des fonctions dans le systme immunitaire, labsorption du fer, la flor
intestinale, les lipoprotines plasmatiques et la croissance des cellules
intestinales et hpatiques 4. Ils semblent f aciliter la rparation intestinale
la suite de dommages et potentialiser la rponse immunitaire certains
vaccins7. Certains nuclotides pourraient aussi f avoriser la croissance du
Lactobacillus bifidus qui inhibe la croissance des entropathognes dans
lintestin7. Plusieurs questions subsistent quant aux nuclotides ncessaires,
leurs mcanismes dactions et aux quantits adquates.

Complment
Les composantes C3 et C4 du complment sont reconnues pour leur
capacit de dissoudre des bactries lies un anticorps spcifiqu 4. Les

immunoglobulines IgG et IgM acti vent le complment 4.

Autres composantes
Plusieurs autres substances se trouv ent dans le lait humain telles que
lhaptocorrine, linterfron, les g angliosides, les interleukines (des c yto-
kines), sans compter les di verses hormones, enzymes et f acteurs de crois-
sance, tous les lments nutritifs, dont certains ont t prsents dans
dautres chapitres, et toutes les substances qui demeurent mal connues ou
inconnues. Il importe de rappeler que les donnes e xposes ici ne repr-
sentent quun surv ol de la spcificit du lait humain quant au d eloppe-
ment de limmunit. Le b ut tait da vantage de tmoigner la fois de la
complexit du lait humain et de sa spcificit, tant pour le nourrisso
que pour chaque dyade mre-enf ant, mais aussi de sa pertinence pour le
dveloppement du nourrisson.

RETOMBES DE LALLAITEMENT PLUS LONG TERME


POUR LE NOURRISSON
Il est maintenant clairement admis que lallaitement protge le nouv eau-
n contre de multiples infections des voies respiratoires, gastro-intestinales
ou urinaires, contre la septicmie nonatale et lentrocolite ncrosante

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 199

(chapitre 9). Plus rcemment, on a aussi admis que cette protection contre
certaines infections pouvait stendre sur plusieurs annes. Cest le cas de
lotite, des infections des voies respiratoires, de la diarrhe, de la bronchite
asthmatiforme induite par linfection et de linfection en vahissante
lHaemophilus influenza de type B 5. P ar ailleurs, on a remarqu que la
vaccination pendant ou aprs lallaitement entrane souv ent une meilleure
rponse des anticorps et des cellules T que la v accination chez les enf ants
non allaits 3, 5. Ces observ ations incitent penser que lallaitement aurait
pour effet de stimuler et de potentialiser la rponse immunitaire du nour -
risson. Quelques chercheurs nont pas observ ces ef fets en rponse la
vaccination ; il faut noter quil sagit souv ent dtudes o lon utilisait des
vaccins oraux a vec des virus vi vants, qui peuv ent tre neutraliss par les
anticorps du lait chez lenf ant allait 3, 5.
Plusieurs mcanismes ont t proposs pour expliquer cette stimulation
active du systme immunitaire du nourrisson par lallaitement. Actuelle-
ment, ce sont surtout des tudes chez les animaux qui commencent en
faire comprendre certaines parties mais le xplication demeure incomplte.
Il semble entre autres que les lymphoc ytes de la mre seraient capts par
son nourrisson, mais que ce processus entranerait un transfert dinforma-
tion immunologique responsable de la rponse potentialise de son systme
immunitaire3. La taille deux fois plus grosse du th ymus de lenfant allait
exclusivement bien quelle soit remise en question par certains serait
une autre illustration de la stimulation active de son systme immunitaire 3.
Lallaitement confre donc une protection contre plusieurs infections
pendant quelques annes, grce la capacit amliore du systme immu-
nitaire. Au-del de cette protection, lallaitement pourrait aussi influence
lefficacit d elopper la tolrance immunologique. Ainsi, Hanson et al.5
ont observ quune colonisation bactrienne nonatale mnerait la tol-
rance, alors quune colonisation plus tardi ve induirait une rponse immu-
nitaire plus intense. On pense aujourdhui que le f ait de ne pas russir
rguler la tolrance et les rponses immunitaires actives pourrait contribuer
aux aller gies alimentaires, aux maladies auto-immunes et peut-tre aux
maladies inflammatoires de lintesti 3, 6, 21 (chapitre 10).

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200 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

tat des recherches

La tolrance immunologique amliore du nourr isson par le lait de sa mre


pourrait expliquer les obser vations selon lesquelles lallaitement dimin uerait
les r isques de dv elopper cer taines maladies auto-imm unes (diabte de
type 1, sclrose en plaques , ar thrite rhumatode , etc.) ; ces obser vations
demeurent cependant contro verses et devront tre confi mes par dautres
tudes3. Il en est de mme des rsultats qui suggrent que lallaitement rduit
le r isque de cer taines tumeurs chez les enf ants ou prvient la maladie
cliaque, la maladie de Crohn et la colite ulcreuse 3. Il en ser a question au
chapitre 10.

CONCLUSION
Dans ce bref aperu, nous avons tent de rendre compte de laction complexe
et cruciale pour le dv eloppement des nourrissons de quelques-unes des
composantes bioactives prsentes dans le lait maternel. Toutes ces obser -
vations portent croire que lallaitement transfre aux nourrissons de nom-
breux signaux bien orchestrs, signaux qui peuvent influencer des fonction
importantes pour leur sant et leur dv eloppement. Plusieurs de ces ef fets,
sinon tous, trouv ent leur origine dans la modulation du tractus g astro-
intestinal par le lait humain. Goldman 22 propose sept stratgies v olutives
qui se che vauchent dans la relation entre la glande mammaire et la v oie
gastro-intestinale du nourrisson :
 certaines composantes immunologiques du lait humain compensent
directement les retards de dveloppement de ces mmes composantes
chez le nourrisson hte ;
 dautres composantes du lait humain ne compensent pas directement
les retards de production de ces mmes composantes, mais protgent
tout de mme le nourrisson ;
 des composantes du lait humain potentialisent des fonctions peu
exprimes chez le nourrisson ;
 des composantes du lait humain changent ltat ph ysiologique de
lintestin en le f aisant passer dun tat adapt la vie intra-utrine
un tat adapt la vie e xtra-utrine ;
 certaines composantes du lait humain prviennent linflammatio
dans le tractus g astro-intestinal du nourrisson ;

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Le lait humain, lallaitement et limmunit 201

 la survie des composantes du lait humain dans la v oie g astro-


intestinale du nourrisson est potentialise par la production retarde
des protases pancratiques et de lacide g astrique chez le nouv eau-
n, par la prsence dantiprotases et dinhibiteurs de la production
dacide gastrique dans le lait humain, par la rsistance inhrente de
certaines composantes du lait humain la protolyse et par la liaison
protectrice dautres f acteurs dans le lait humain ;
 des facteurs de croissance dans le lait humain aident tablir une micro-
flore entrique commensale qui inhibe la croissance de pathognes.
Enfin, malgr dimportants progrs technologiques, lindustrie de
prparations commerciales pour nourrissons est encore loin de pouv oir
reproduire de tels e xploits. De plus, ce que nous saisissons aujourdhui
nest sans doute quune infime partie du potentiel de protection de lallai
tement et du lait humain. Ne wburg12 conclut dailleurs une re vue traitant
des oligosaccharides dans le lait humain et de sa colonisation bactrienne
comme suit :
Cette multiplicit de composantes dans le lait humain, qui inhibent les
maladies courantes chez les nourrissons, justifie probablement de dplace
lattention accorde jusquici dans ltude du lait humain. Plutt que de con-
sidrer le lait humain comme un aliment qui contient des anticorps, il serait
peut-tre plus juste de le conce voir comme un ensemble de composantes
protectrices biologiquement acti ves qui fournissent de surcrot un soutien
nutritif (p. S16, traduction libre).

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123
PARTIE
3
Comment vrifier
les effets du mode
dalimentation
infantile ?

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206 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Objectifs

la fin de cette partie, vous serez en mesure :


1. dexpliquer une collgue quels seraient les avantages dune
tude randomise (o les sujets sont rpartis au hasard) afin de
vrifier les effets du mode dalimentation du nourrisson sur la
sant ou le dveloppement de lenfant ou sur la sant de la mre ;
2. dexpliquer une collgue pourquoi il est pratiquement impos-
sible de raliser de telles tudes randomises avec lallaitement ;
3. de dcrire les principaux biais susceptibles de diminuer la validit
des tudes portant sur les consquences du mode dalimentation
du nourrisson et den tenir compte dans linterprtation des
rsultats ;
4. de reconnatre quil est possible de faire des recommandations
sur un sujet mme en labsence dtudes randomises.

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A yant conclu dans la partie prcdente la spcif cit biologique du
lait humain pour le nourrisson de mme quaux dif frences importantes
qui subsistent entre sa composition et celle des prparations commerciales
pour nourrissons, nous pouvons nous demander quelles sont les retombes
de lallaitement. En dautres mots, quelles sont les consquences lies
la dcision dallaiter ou non son enf ant, de lallaiter par la suite e xclusi-
vement ou non pendant les premiers mois, puis de poursui vre ou non
lallaitement aprs lintroduction daliments de complments ?
Pour tre en mesure de rpondre adquatement ces questions, nous
traiterons au chapitre 8 des dif ficults que prsentent les tudes sur le
effets du mode dalimentation des enfants de mme que des erreurs viter
lorsquon dcode de telles tudes. Il est fortement recommand de lire ce
chapitre avant dentamer ceux de la partie 4. Cette dernire prsentera les
principaux rsultats ce jour concernant les consquences v entuelles du
mode dalimentation dans lenf ance. Puisque linterprtation des rsultats
dpend grandement des conditions dans lesquelles ils ont t obtenus, la
lecture pralable du chapitre 8 en augmentera lintrt.

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CHAPITRE

8
La qualit
des tudes

 Types de plans ou de protocoles de recherche 212


tudes de cohorte 213
tudes cas-tmoins 215
tudes cologiques 216
Limites des protocoles non exprimentaux 217
 Sources de biais et moyens
de les prendre en compte 218
viter les biais de dtection 219
Ajuster les rsultats ou contrler
pour les facteurs de confusion possibles 219
Dfinir clairement les vnements,
effets ou rsultats dintrt 221
Dfinir clairement le mode dalimentation 222
Ensemble de critres prciss 224

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210 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

 Interprtation des rsultats 225


 Conclusion 227
 Rfrences 230

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L a sant et le dveloppement subissent linfluence de nombreux acteurs
dordre gntique, individuel et environnemental, sans compter que chacun
comporte sa propre comple xit. Il est donc dif ficile disoler un acteur en
particulier, comme le mode dalimentation, pour dterminer son effet sur les
individus. Cest pourtant ce qui nous intresse lorsquil sagit dallaitement
ou de non-allaitement.
La f aon classique disoler les ef fets dun f acteur de xposition (ou
traitement) est de rpartir les sujets au hasard chacun des traitements
(par e xemple, allaits et non allaits) et dobserv er le rsultat dintrt
(effet, consquence, vnement) dans chaque groupe. Une telle rpartition
au hasard f ait en sorte que tous les autres f acteurs dinfluence potentiel
ou f acteurs de confusion, puisquils viennent confondre la relation
dintrt sont aussi distrib us au hasard dans les deux groupes, permet-
tant ainsi de cerner leffet du facteur dexposition. Les chances augmentent
alors pour que la dif frence observe dans les vnements qui surviennent
soit lie au f acteur dexposition.

 Saviez-vous que
Dans une tude, lorsque les sujets sont rpartis au hasard (ou de faon
alatoire) dans des groupes exposs ou non un facteur ou traitement,
on dit quils sont randomiss . Ltude est alors dsigne comme
tant randomise ou rpartition alatoire .

Pour des raisons thiques, il est impossible de rpartir au hasard les


modes dalimentation lorsquil sagit des nourrissons. En effet, on ne pour-
rait dcemment obliger une mre allaiter ou ne pas allaiter son bb
afin de dterminer linfluence de lallaitement sur sa sant ou sur celle
son enfant. Un problme semblable se pose dailleurs pour la plupart des
maladies chroniques qui proccupent aujourdhui les spcialistes de la
sant publique, quil sagisse des maladies associes lalimentation,
lactivit physique ou au tabagisme.
Il importe pourtant de sassurer que lef fet observ est rel et non
seulement peru comme tel par un parent ou un observ ateur intress ou
subjectif. Autrement dit, un observ ateur qui croit la supriorit de

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212 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

lallaitement pourrait tre port, de manire tout f ait inconsciente,


minimiser les problmes observs chez les enf ants allaits alors quil
amplifiera ceux observs chez les en ants non allaits, et vice-v ersa.
Pour viter un tel biais dobserv ation, on planifie le protocole d
recherche (ou plan) de faon ce que lobservateur ne sache pas si lenfant
observ a t allait ou non. On parle alors dune tude la veugle ou
simple insu . Dans certaines tudes, on rendra en plus le traitement ou
facteur de xposition a veugle, par e xemple en administrant un traitement
placebo un groupe et le vrai traitement un autre, les sujets tant
toujours rpartis de f aon alatoire. Dans ce cas, ni le sujet, ni lobserv a-
teur ne connaissent le traitement rel ; il sagit dune tude double
insu . On conviendra quil est impossible de raliser des tudes double
insu lorsquon souhaite comparer les effets de lallaitement ceux du non-
allaitement, puisque cest la mre elle-mme qui dcide du traitement.
tant donn quil est impossible dans ce domaine de rpartir les sujets
au hasard ou encore de planifier une tude double insu, comment peut-o
sassurer que leffet observ est vraiment caus par lallaitement lui-mme
et non par les f acteurs qui font en sorte quune mre dcide dallaiter ? En
effet, il est bien connu que, dans les socits industrialises, des f acteurs
tels que le niveau dinstruction de la mre, son quotient intellectuel (QI) ou
son niveau socioconomique sont associs la fois la dcision dallaiter
(les mres plus instruites et celles ayant un meilleur niveau socioconomique
sont plus nombreuses allaiter) et ltat de sant de son enf ant (ils sont
moins nombreux tre hospitaliss). Ainsi, ces enfants sont-ils en meilleure
sant parce quils ont t allaits ou parce que leur mre, tant plus instruite,
peut leur offrir par e xemple de meilleurs soins ?
Cest pour rpondre de telles questions que nous e xaminons ici les
principaux aspects considrer quand on ralise ou encore quon e xamine
des tudes sur les ef fets du mode dalimentation des nourrissons. Nous ne
cherchons pas prciser tous les paramtres dune bonne tude mais plutt
ceux qui sappliquent particulirement aux tudes dans ce domaine. La
lectrice qui souhaite avoir de plus amples renseignements sur la ralisation
dtudes dans la population est in vite consulter des te xtes sur le sujet.

TYPES DE PLANS OU DE PROTOCOLES DE RECHERCHE


En labsence dtudes randomises, on choisit des protocoles non e xpri-
mentaux, gnralement des tudes de cohorte ou des tudes cas-tmoins,
mais g alement de f aon plus e xceptionnelle des tudes cologiques

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La qualit des tudes 213

(parfois dites de corrlation). Ce sont toutes des tudes dobserv ation. Les
tudes de cohorte sont habituellement prospecti ves, mais peuv ent tre
rtrospectives, alors que les tudes cas-tmoins sont rtrospecti ves.
Les tudes de cohorte et les tudes cas-tmoins associent les diffrentes
expositions tudies (par e xemple, allait ou non) la prsence ou
lapparition du rsultat dintrt ou dvnements chez les sujets (comme
les infections des v oies respiratoires, le dv eloppement cognitif, la crois-
sance, etc.). Ces tudes donnent une estimation du risque relatif rapport
entre lincidence chez les personnes e xposes et lincidence chez les
personnes non e xposes comme principale mesure dune association.

tudes de cohorte
Une cohorte est un ensemble de sujets comparables quant des caract-
ristiques telles que lge, le se xe, etc., qui entrent en observ ation au mme
moment. Dans une tude de cohorte prospective, les sujets sont suivis dans
le temps de f aon prospecti ve, et le f acteur de xposition (ici, allait ou
non) de mme que les vnements ou rsultats dintrt (par e xemple, une
maladie infectieuse ou encore le QI) sont consigns au fur et mesure du
suivi. Pour illustrer ce genre dtudes, on pourrait parler de la cohorte des
enfants ns au Qubec en 1995. Si on a vait effectivement obtenu pendant
la premire anne de vie des donnes sur leur mode dalimentation et que
lon peut aujourdhui les retrouver en nombre suffisant, on pourrait compa
rer leur tat de sant actuel (par e xemple, prsence ou non dobsit) en
fonction du mode dalimentation dans lenf ance (allaits ou non).
Dans une tude de cohorte rtrospecti ve, les sujets sont assembls et
diviss en deux groupes selon le f acteur de xposition, comme dans une
tude prospective. Puisque les vnements ou rsultats dintrt ont dj
eu lieu, ils sont vrifis soit partir dentr vues avec les parents ou dun
examen des dossiers mdicaux. Une cohorte rtrospecti ve pourrait tre la
cohorte des nouveaux tudiants inscrits lUni versit Laval en 2005 chez
qui on comparera les rsultats scolaires la sortie du cgep en fonction
de leur mode dalimentation dans lenfance, information obtenue au moment
de leur inscription luni versit.
Il sagit ensuite de comparer la frquence dapparition des rsultats
dintrt dans chacun des groupes ltude. Si cette frquence est plus
grande dans un groupe que dans lautre, lauteur pourrait conclure quil y

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214 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

a une association entre le rsultat dintrt et le mode dalimentation. Cest


l le principe. La pratique, elle, est un peu plus complique, comme on le
verra dans les pages qui sui vent.

Estimation du risque

Le risque relatif (RR) correspond au r apport des taux du prob lme ltude
chez ceux qui sont e xposs au r isque (tre non allaits) et chez ceux qui
ny sont pas e xposs (tre allaits). Sil ny a pas de diffrence , le RR ser a
de 1. Si le taux du prob lme ltude est plus le v au numrateur (ici, non
allaits), le RR ser a suprieur 1 et vice-v ersa. Il sagit dune mesure de la
force dune association.
Voyons le xemple dune tude ficti e qui aur ait compar la frquence des
gastroentrites pendant la premire anne de vie chez un groupe de 100 enfants
nayant jamais t allaits et chez un g roupe de 100 enfants ayant t allai-
ts exclusivement pendant au moins trois mois . Les premiers , non allaits ,
auraient eu pendant la premire anne 27 pisodes de gastroentr ite tandis
que les seconds , allaits , en aur aient eu 11. Dans ce cas , le r isque relatif
(RR) serait de
27 pisodes chez 100 enf ants non allaits
RR = = 2,45
11 pisodes chez 100 enf ants allaits

En dautres mots, les enfants nayant jamais t allaits courraient un risque


2,45 f ois plus g rand de contr acter une gastroentr ite que ceux a yant t
allaits.
On prsente habituellement le RR a vec son intervalle de confiance (IC). Ainsi,
lorsquon par le dun RR de 2,45 a vec un IC 95 % se situant entre 1,6 et
3,5, cela signifie que nous vons statistiquement 95 % de chance que le vr ai
RR se situe entre 1,6 et 3,5 (cest--dire une augmentation du r isque variant
entre 1,6 et 3,5 f ois). P our tre acceptab le statistiquement, linter valle de
confiance ne doit pas inclure la aleur de 1, ce qui est le cas ici. Lintervalle
de confiance arie selon les rsultats obten us et il est calcul par tir de la
courbe nor male.
Il faut bien vr ifier quel roupe est plac au n umrateur et lequel se trouv e
au dnominateur pour bien inter prter le RR. Plusieurs chercheurs inscr iront
le groupe allaits au numrateur et celui non allaits au dnominateur.
Sil y a protection par lallaitement, le RR serait alors in vers, cest--dire
infrieur 1. Le mme exemple ci-dessus in vers se lir ait alors ainsi :
11 pisodes chez 100 enf ants allaits
RR = 0,41
27 pisodes chez 100 enf ants non allaits

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La qualit des tudes 215

Autrement dit, le r isque de gastroentrite chez les enfants allaits se chiffrait


41 % du r isque de ceux qui na vaient pas t allaits . Il y a vait donc dimi-
nution du r isque de 59 % chez les enf ants allaits (100 % 41 % = 59 %).
Lintervalle de confiance pour ce deuxime xemple serait diffrent, soit inf-
rieur 1. Toutefois, le mme pr incipe sapplique pour sa voir si le rsultat
obtenu (RR) est significatif ou non
Il existe divers types de mesures semb lables celle du r isque relatif a yant
chacune leur par ticularit de calcul en f onction du plan de recherche et des
questions poses. Elles se prsentent cependant de la mme f aon, cest--
dire quil sagit dun estim du r isque a vec son inter valle de confianc .
Cest le cas par e xemple :
 du risque relatif ajust qui reprsente le risque relatif recalcul aprs ajus-
tement pour les f acteurs de confusion pr is en compte ;
 du r apport des cotes (RC) souv ent utilis pour estimer le r isque relatif
dans les tudes cas-tmoins ; celui-ci peut aussi tre ou non ajust ;
 du r atio de densit dincidence (RDI) qui diffre du RR, car il utilise au
dnominateur des personnes-temps r isque (p. ex., nourrissons-mois)
plutt que seulement le nombre de personnes .

tudes cas-tmoins
Dans les tudes cas-tmoins, on ren verse la direction des observ ations. Au
lieu daller de le xposition (allaits ou non) lef fet (maladie x ou non),
on v a de lef fet le xposition. Le chercheur choisit dabord un rsultat
dintrt, un vnement, par exemple loccurrence de maladies infectieuses
ou encore les cas de leucmie. Les sujets prsentant ce rsultat sont reprs
et deviennent les cas . Des sujets comparables en fonction de lge, du
sexe et des principales autres v ariables pouv ant agir comme f acteurs de
confusion mais ne prsentant pas le rsultat dintrt sont g alement
reprs et de viennent les tmoins .
On apparie chaque cas un ou plusieurs tmoins pour ensuite vrifie
quel tait le mode dalimentation des cas et des tmoins et si la frquence
de lallaitement (ou du non-allaitement) dif fre selon quil sagit des cas
ou des tmoins. Puisque le xposition (allait ou non) a dj eu lieu, elle
doit tre vrifie laide dentr vues ou encore par le xamen des dossiers
mdicaux. Si la proportion des cas non allaits qui prsentent le rsultat

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dintrt dif fre de f aon significat ve de la proportion de tmoins non


allaits prsentant le mme rsultat, le chercheur pourra conclure que le
mode dalimentation et le rsultat sont associs.

tudes cologiques
Dans les tudes cologiques (parfois aussi dites de corrlation ), les
units din vestigation sont gnralement des populations entires (par
exemple dans des secteurs gographiques particuliers ou des moments
particuliers). La frquence du rsultat dintrt est associe une mesure
globale de lexposition de la population au f acteur ltude. P ar exemple,
Scott1 a observ en 1990 une association entre la consommation quoti-
dienne de lait de v ache et lincidence de diabte de type 1 dans 12 pays :
plus la consommation quotidienne de lait de v ache per capita tait leve
dans lun de ces pays, plus lincidence de diabte de type 1 ltait aussi.
Cette association se xprime souv ent par une corrlation. Du f ait que
lexposition individuelle nest pas connue, un rapport de cause ef fet est
encore moins f acile tablir partir dtudes cologiques qu partir
dtudes de cohorte et dtudes cas-tmoins (v oir Interprtation des rsul-
tats, p. 223). Les incertitudes entourant linterprtation des tudes colo-
giques rendent celles-ci inaptes, sauf e xception, constituer la seule base
permettant de conclure une association causale. Nanmoins, lorsquelles
sont considres avec les tudes cas-tmoins et les tudes de cohorte, elles
peuvent contrib uer tayer le jugement selon lequel une association de
cause ef fet existe vraiment.

Corrlation et rgression

Une corrlation est une autre mesure de la f orce dassociation entre deux
variables. Elle est habituellement reprsente par la lettre r et sexprime par
un chiffre entre 0 et 1. Lorsque la corrlation est positiv e, cest que les deux
variables voluent dans le mme sens . Lorsquune corrlation est ngativ e,
cest que les deux v ariables voluent dans des directions opposes . Plus le
chiffre qui reprsente la corrlation est prs de 1, plus la corrlation est f orte
et vice-versa.
Si cette corrlation est significati e p < 0,01, cest quil y a moins de une
chance sur 100 quune telle corrlation soit le fr uit du hasard.
Soulignons quune mesure de corrlation peut aussi tre utilise dans plu-
sieurs autres types dtudes qui nont pas ncessairement tr ait des popu-
lations. On peut sen ser vir chaque f ois que lon v eut mesurer lassociation

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La qualit des tudes 217

entre deux v ariables continues. Par exemple, on pourr ait calculer la corrla-
tion entre la taille de chacun des lv es dans une classe et leur rendement
scolaire afin de v ifier sils sont associ . Il e xiste aussi div ers types de
mesures de corrlation.
Examinons un e xemple fictif o la corrlation r ) entre deux v ariables
ltude est de 0,86. Ce chiffre mis au carr indique la propor tion de la
variance dans le rsultat dintrt e xplique par la v ariable associe . Dans
cette tude ficti e, 0,86 0,86 = 0,74, cest--dire que 74 % de la v ariance
dans la v ariable que lon tente de xpliquer est attr ibuable la v ariable qui y
est associe.
Dans une analyse de rgression, on estime laugmentation moyenne dans une
variable qui est associe laugmentation dune unit dans lautre v ariable.

Limites des protocoles non exprimentaux


Bien que le choix dun protocole paraisse raisonnablement simple, dans
la pratique plusieurs prcautions mthodologiques doi vent tre prises afi
dviter les biais. Ces prcautions sont essentielles pour que les rsultats
dune tude soient v alides (sagit-il de vrais rsultats ?) et gnrali-
sables (les conclusions sappliquent-elles une population plus lar ge que
le petit groupe ltude ?). Cela dit, pour tre en mesure de bien interprter
la littrature sur le sujet, il importe que la lectrice soit consciente des
cueils potentiels.
Le reste de ce chapitre est consacr la description de ces dif ficults
Nous nous concentrons sur les principales sources de biais qui peuv ent
survenir dans les tudes portant sur lassociation v entuelle entre le mode
dalimentation du nourrisson et di verses consquences ou ef fets postuls
(sur sa sant ou son dv eloppement par e xemple). Nous dcri vons aussi
quelques prcautions prendre pour viter ces biais et f aciliter linter -
prtation des rsultats de telles tudes. Les considrations gnrales que
doit respecter toute tude dans la population ne seront toutefois pas
rptes. Nous nous limitons plutt aux aspects qui font le plus souv ent
dfaut dans les tudes portant sur les ef fets du mode dalimentation des
jeunes enf ants. Bien que ces aspects ngligs soient souv ent interrelis,
nous les traitons un un.

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218 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

 Saviez-vous que
Un biais est une erreur systmatique dans une tude qui en fausse le
rsultat. Une telle erreur peut tre lie la structure de ltude, aux
observateurs, aux techniques dobservation utilises, aux individus
observs ou au fait que lchantillon tudi nest pas reprsentatif de
la population. Les biais sont souvent lis aux procdures mises en
uvre. Malgr tout, ils ne reprsentent pas lensemble des erreurs qui
peuvent survenir au cours dune analyse statistique. Parmi les autres
erreurs possibles, mentionnons lerreur de calcul, lerreur dinterprta-
tion statistique et lerreur matrielle (codage, transcription, confusion
entre sujets, etc.).

Les principaux biais qui nous proccupent ici sont les biais de dtection
dcoulant de la constitution des chantillons, les biais de confusion entrans
par labsence de prise en compte de variables lies la fois au rsultat dint-
rt (maladie, QI, etc.) et le xposition du sujet (allait ou non) de mme
que les biais de mesure pro venant de la mthode de collecte des donnes.

SOURCES DE BIAIS ET MOYENS


DE LES PRENDRE EN COMPTE
Avant le db ut des annes 1990, plusieurs tudes sur les ef fets du mode
dalimentation du nourrisson comportaient dimportantes f aiblesses
mthodologiques. Ces lacunes pourraient e xpliquer les rsultats souv ent
contradictoires rapports alors. Cest ce constat qui a men Bauchner et
al.2 dcrire, en 1986, un ensemble de critres mthodologiques auxquels
devraient satisf aire les tudes sur le sujet afin que leurs rsultats soien
considrs valides et que nos connaissances en la matire progressent.
En bref, il sagit :
 dviter les biais de dtection ;
 dajuster les rsultats pour les f acteurs de confusion potentiels ou de
les contrler adquatement ;
 de dfinir clairement les mesures du rsultat dintr ;
 de dfinir clairement le mode dalimentation et particulirement l
type dallaitement.

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La qualit des tudes 219

viter les biais de dtection


Il y a biais de dtection lorsque le rsultat dintrt (la frquence des infec-
tions respiratoires, des hospitalisations, etc.) est dtect plus f acilement
dans un groupe que dans lautre pour des raisons autres que celles ltude.
Ainsi, on sait que lutilisation des services de sant pourrait dif frer
selon que les sujets ont t allaits ou non. Par exemple, dans une situation
semblable, des mres qui allaitent peuv ent tre moins enclines f aire hos-
pitaliser leur enf ant et, par consquent, plus nombreuses le g arder la
maison que les mres qui nallaitent pas. Leurs enf ants ont alors moins de
chance dtre diagnostiqus ou mme hospitaliss, pour le mme pro-
blme, que les enf ants de celles qui nallaitent pas. Il y aurait donc biais
de dtection si le recrutement des cas se f ait par lentremise des services
de sant, quil sagisse dune tude de cohorte ou dune tude cas-tmoin.
Dans une tude prospecti ve, on peut attnuer ces biais en procdant
une surv eillance active, frquente et rgulire de chaque sujet quant au
rsultat dintrt, par e xemple en communiquant rgulirement a vec les
sujets au cours de la priode dobserv ation. Ainsi, Bauchner et al .2 ont
considr comme tant une surv eillance active une entre vue tlphonique
avec les sujets ou une visite chez le mdecin au moins une fois par mois.
Les chances de dtecter les vnements chez tous les sujets sont ainsi
maximises. Dautres mesures peuv ent tre utilises comme la stratifica
tion des cas selon la svrit de la maladie tudie. Ce f aisant, on rduit
le biais de dtection parce que, en thorie du moins, les cas de maladie
svre seraient toujours vus par un mdecin ou encore hospitaliss. Dans
une tude rtrospecti ve, on tentera de diminuer la priode de rappel
(mmoire) ou encore de reprer des sources dinformation ne ncessitant
pas de recourir la mmoire, comme des dossiers mdicaux sils sont
suffisamment complets
En rsum, il faut toujours que chaque groupe (allaits ou non allaits)
ait une chance g ale dtre dtect comme un cas ou un vnement.

Ajuster les rsultats ou contrler


pour les facteurs de confusion possibles
On entend par confusion une situation dans laquelle la relation tablie
entre le facteur dexposition (A) et le rsultat dintrt (B) parat plus troite
(ou moins selon le cas) quelle ne lest en ralit, en raison dune tierce

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220 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

association entre le f acteur causal apparent (A) et un autre f acteur (C)


galement associ au rsultat dintrt (B). Le f acteur (C) responsable de
cette tierce association est un f acteur de confusion ou facteur confondant.

A B

C
Dans le cas des tudes portant sur le mode dalimentation de lenfant,
certains facteurs influencent en e fet la fois le mode dalimentation (f ac-
teur dexposition ou traitement) et la sant ou le dveloppement de lenfant
(rsultat dintrt, ef fet, vnement ou consquence). Cest le cas du
revenu f amilial, du ni veau dinstruction des parents, du tabagisme et de
quelques autres. Ainsi, les femmes de ni veau socioconomique plus le v
sont plus nombreuses allaiter et leur enfant a gnralement une meilleure
sant. Par consquent, si lon observe dans une tude que des enfants allai-
ts sont moins souv ent malades et quils pro viennent de f amilles o les
parents ont un niveau dinstruction ou un revenu lev, on ne pourra tablir
si leffet observ (moins malades) est li au mode dalimentation lui-mme
ou sil reflte le n veau dinstruction ou le re venu des parents, moins de
prendre des mesures additionnelles pour le vrifie . Il sagit de v ariables
ou de f acteurs dits de confusion ou confondants .
Pour viter ces biais de confusion dans une situation o il est impossible
de rpartir les sujets au hasard, les chercheurs peuv ent
 contrler le recrutement des sujets, en recrutant par e xemple selon le
niveau socioconomique (ou autre f acteur de confusion) ; ou encore
 effectuer des procdures statistiques a posteriori permettant dajuster
les rsultats (ou de contrler) pour tenir compte de lef fet de ces
facteurs de confusion.
On ne peut cependant f aire de tels ajustements que pour les f acteurs
que lon sait potentiellement confondants et dans la mesure o linfor -
mation les concernant a t recueillie au cours de ltude.
tant donn la ncessit dajuster les rsultats pour tenir compte de
ces facteurs de confusion, une tude sur les ef fets du mode dalimentation
o les chercheurs nont pas ef fectu un tel contrle nest gnralement

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La qualit des tudes 221

pas considre v alide et est de ce f ait carte. Les f acteurs de confusion


varient selon le rsultat dintrt. Toutefois, les f acteurs suivants doivent
habituellement tre pris en compte quant aux ef fets v entuels du mode
dalimentation dans lenf ance :
 lge de lenf ant,
 le niveau dinstruction des parents,
 le niveau socioconomique des parents,
 le tabagisme,
 le nombre de personnes dans la f amille et
 la frquentation dune g arderie.
Pour illustrer ce propos, prenons le xemple de lge : plus un enf ant
vieillit, moins il est susceptible dtre allait, et plus il a de risques de
dvelopper une infection. Une tude sur lassociation entre le mode dali-
mentation infantile et la frquence dinfections doit donc oblig atoirement
ajuster ses rsultats pour tenir compte de lge de lenf ant. Dautres f ac-
teurs de confusion seront considrer selon la connaissance actuelle des
divers f acteurs associs au rsultat dintrt. Ainsi, dans le cas du dv e-
loppement cognitif de lenf ant, on cherchera g alement contrler pour
leffet de la stimulation parentale ou du QI de la mre.
valuer si les facteurs de confusion ont t neutraliss dans une tude
particulire demande quon e xamine di vers aspects du protocole et de
lanalyse tels quils sont dcrits dans le compte rendu de ltude. Le
manque de clart de lun ou lautre de ces aspects dans le compte rendu
peut diminuer la crdibilit de ltude et le poids quon lui accorde lors
dune valuation globale quant au rsultat dintrt.

Dfinir clairement les vnements,


effets ou rsultats dintrt
Pour que les conclusions dune tude puissent tre gnralisables, il f aut
ncessairement que les rsultats dintrt (ef fets, vnements) soient clai-
rement dfinis. Ainsi, lorsquil est f ait mention dune infection des v oies
respiratoires infrieures ou de diarrhe, a-t-on prcis clairement comment
ces maladies ont t dfinies de aon pouv oir comparer les rsultats
obtenus ceux dautres tudes ?

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222 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

Les cas de diarrhe peuvent tre particulirement problmatiques,


car les selles des bbs allaits sont gnralement plus frquentes et plus
liquides que celles des bbs non allaits. En labsence dune dfinitio
claire, il pourrait f acilement y a voir erreur de classement. De la mme
faon, les critres utiliss pour conclure quil y a ou non une infection,
une otite, une aller gie, etc., sont-ils clairement prciss ? Sagit-il dune
dfinition ou dune mesure la gement accepte dans les milieux
spcialiss ? Dans toute tude, on doit a voir dfini clairement ce quo
entend par les effets , vnements ou rsultats dintrt .

Dfinir clairement le mode dalimentation


Toute tude doit tre mene en ayant au pralable une dfinition claire d
ce que le chercheur entend par allait ou allaitement et par non
allait . Jusqu maintenant, ce critre est sans doute celui qui f ait le plus
souvent dfaut dans la plupart des tudes sur le mode dalimentation dans
lenfance. On constate surtout une grande v ariation, dune tude lautre,
dans la dfinition du terme allaitement , ce qui rend dif ficile, oire
impossible, linterprtation de certains rsultats et leur comparaison a vec
ceux dautres tudes.
Par e xemple, des auteurs classeront un enf ant dans la catgorie
allaits sil ne prend que du lait maternel. Pour dautres, un enf ant est
allait dans la mesure o il reoit du lait maternel, peu importe quil y
ait ajout ou pas de substituts tels que des prparations commerciales pour
nourrissons. Dautres encore considreront dans la mme catgorie allaits
un enfant qui ne tte quune ou deux fois par jour de mme quun enf ant
exclusivement allait. Trop souvent, on classe les enf ants dans le groupe
allaits sans tenir compte du de gr dexclusivit de lallaitement ni de
sa dure, de la quantit de prparations commerciales, deau ou dautres
aliments reus en complment ni mme du moment o ces aliments sont
introduits. Pourtant, la quantit de lait maternel reue par ces enf ants varie
considrablement. Ce qui complique encore les choses, cest que les
enfants peuvent passer dune catgorie dalimentation une autre au cours
de la priode ltude. En outre, certains nourrissons ne reoi vent jamais
le colostrum, ou alors ils reoi vent des supplments pendant les premiers
jours mme sils sont par la suite allaits e xclusivement. Plusieurs tudes
runissent donc dans le groupe allaits une grande htrognit de
pratiques de complmentation. Jusqu rcemment, peu dtudes tenaient
compte de ces distinctions lors de lanalyse des ef fets de lallaitement sur

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La qualit des tudes 223

la sant ou le dv eloppement. Cette situation peut e xpliquer les rsultats


souvent contradictoires de plusieurs tudes sur le sujet, surtout parmi celles
ralises avant les annes 1990.
Pourtant, le degr dexclusivit de lallaitement ainsi que sa dure se
rvlent de plus en plus des f acteurs de xposition lallaitement impor -
tants et, par consquent, des f acteurs qui doi vent tre pris en compte
lorsquil faut dfinir l xposition. Il y aurait mme un ef fet dose-rponse
de lallaitement, ce qui signifie que plus la dose dallaitement maternel
reue est grande (lait et contacts), plus la rponse ou lef fet sur certains
rsultats dintrt est grand. En dautres mots, plus lallaitement est e xclu-
sif au cours des six premiers mois et plus sa dure est longue, plus il
offrirait de protection, du moins dans le cas de plusieurs infections (cha-
pitre 9). P ar ailleurs, tant donn les connaissances actuelles, entre autres
sur les fonctions immunomodulatoires du lait humain (chapitre 7), il f au-
drait aussi prendre en compte le moment o sont introduits des aliments
autres que le lait maternel quand on tudie les ef fets du mode dalimen-
tation sur plusieurs des rsultats dintrt.
Jusqu rcemment, peu de femmes dans notre socit allaitaient
exclusivement au-del des premires semaines ou mme poursui vaient
lallaitement au-del des premiers mois. Leur nombre tant limit, il tait
souvent difficile pour les chercheurs de aire ces distinctions dans la pra-
tique. mesure quun plus grand nombre de femmes allaiteront selon
les recommandations en vigueur , il de viendra plus f acile de classer
correctement les sujets selon les types dallaitement et den vrifier les efets.
Les tudes de vraient dfinir lallaitement en prcisant au minimu
 le moment de son amorce,
 son degr dexclusivit,
 sa dure (e xclusif et total),
 le moment o sont introduits des aliments autres que le lait maternel,
et
 la nature et la quantit des autres aliments consomms par les enfants
allaits.
Dans sa revue concernant une association entre le mode dalimentation
et le cancer dans lenf ance, Da vis3 rappelle limportance de bien dfini
lallaitement et en souligne les principaux paramtres. son avis, labsence

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224 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

de tels renseignements tait la principale limite en 1998 pour confirmer o


rfuter lexistence dune association entre lalimentation dans lenf ance et
certaines formes de cancer. Nous reviendrons sur ce sujet au chapitre 10.

Ensemble de critres prciss


En 1988, Kramer 4 a ajout des prcisions sur les critres mthodologiques
considrer dans les tudes traitant des ef fets du mode dalimentation des
nourrissons. Dans le cadre dune re vue de la littrature ayant pour b ut de
dterminer si lallaitement tait un f acteur de protection contre les mala-
dies atopiques (eczma atopique, asthme, rhinite allergique, allergie au lait
de vache ou dautres aliments et combinaisons de ces maladies), Kramer4
a alors dfini 12 critres auxquels elles d vraient satisf aire. Ces critres
recoupent ou prcisent ceux de Bauchner et al. 2. Dans lensemble, ils sont
maintenant repris par plusieurs chercheurs bien que dautres continuent de
les ngliger. On pourrait les rsumer comme suit.
 Pour mesurer le xposition (lallaitement), on doit
 viter de recourir au rappel tardif ou la mmoire de la mre quant
lallaitement ;
 disposer dune histoire alimentaire dans lenfance value laveugle ;

 avoir une dure suf fisante dallaitemen ;

 avoir une dure suf fisante dallaitement xclusif.

 Pour mesurer le rsultat (dans la re vue de Kramer , maladies ato-


piques), on doit
 poser un diagnostic a vec des critres stricts ;

 faire une v aluation des vnements la veugle ;

 prendre en considration la svrit des rsultats ;

 prendre en considration lge au db ut de la maladie.

 Pour effectuer lanalyse statistique, on doit


 procder un ajustement pour les f acteurs de confusion ;

 valuer leffet dose-rponse ;

 valuer les ef fets chez les enf ants plus risque ;

 disposer dune puissance statistique adquate et emplo yer une


mthode rigoureuse.
Dans cette re vue de Kramer 4 (concernant les maladies atopiques),
dimportantes f ailles mthodologiques limitaient plus ou moins la v aleur
de toutes les tudes e xamines. Les principales f ailles avaient trait au f ait

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La qualit des tudes 225

que lvaluation des rsultats ntait pas ralise la veugle, au manque


de contrle pour des f acteurs de confusion, labsence de vrification d
la svrit de la maladie et au f ait que lge au dbut de la maladie navait
pas t enre gistr.
Dans les chapitres qui suivent, nous avons tent de ne retenir 
que les meilleures tudes, soit celles qui tenaient compte dun bon
nombre de ces critres. Malgr tout, plusieurs dentre elles nont
fourni quune dfinition minime de lallaitement par exemple, limi-
tant ainsi la porte des rsultats. Nous tenterons de souligner les
limites des rsultats rapports au fur et mesure quils seront
prsents. Les critres noncs ici et les dfinitions des modes
dalimentation infantiles donnes au chapitre 1 peuvent guider la
lectrice dans son interprtation des prochains chapitres et mme
linciter se questionner sur la valeur de toute tude quelle
souhaiterait consulter.

INTERPRTATION DES RSULTATS


Les tudes de cohortes, cas-tmoins ou cologiques ont toutes pour objet
la dtection dune association entre le mode dalimentation dans lenf ance
et le rsultat dintrt (cest--dire les consquences v entuelles du mode
dalimentation). Nanmoins, mme lorsque les critres dfinis ci-dessu
ont t respects, une association nest pas synonyme de causalit. Pour
valuer la causalit partir dtudes dobservation, on doit galement tenir
compte des aspects sui vants :
 lassociation observe est-elle plausible biologiquement la lumire
de nos connaissances actuelles ?
 les rsultats sont-ils con vergents dune tude lautre ?
 la force de lassociation est-elle significat ve ?
 la temporalit est-elle respecte (autrement dit, lvnement survient-
il aprs le xposition) ? et
 y a-t-il un ef fet dose-rponse ?
Comme nous la vons mentionn prcdemment, lallaitement ou le
mode dalimentation inf antile sont loin dtre les seuls enjeux de la vie
moderne qui ne se prtent pas des tudes randomises. La plupart des
maladies chroniques qui nous proccupent aujourdhui sont associes
des habitudes de vie, elles-mmes trib utaires dune multitude de v ariables

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226 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

pouvant influencer lassociation, par xemple, entre le tabac et le cancer


du poumon. L association a vec ces multiples v ariables (la susceptibilit
gntique, lge, le ni veau socioconomique, le milieu de vie, etc.) rend
difficile ltablissement dun lien direct, tel celui entre le tabac et le cance
du poumon, et peut facilement occulter la relation dintrt. Cest pourquoi
il a fallu si longtemps, par exemple, avant dtablir au grand jour la relation
entre le cancer et le tabac alors que tous la suspectaient.
Pourtant, il f aut prendre des dcisions f ace ces enjeux comple xes,
mme en labsence des rsultats dtudes randomises. Ce constat souv ent
rpt continue de mener la recherche de nouv elles options pour rempla-
cer les hirarchies de preuv es traditionnellement utilises en mdecine par
exemple. Plusieurs alternati ves ont t proposes et utilises au cours des
dernires annes. Elles ont men notamment de nouv elles procdures
dvaluation dont v oici trois e xemples.
 Le groupe de tra vail canadien sur le xamen de sant priodique a
propos des critres pour v aluer la qualit des donnes e xistantes
sur un sujet. Ces critres ont t utiliss par la Socit des obsttri-
ciens et gyncologues du Canada dans le cadre de sa directi ve cli-
nique sur le cancer du sein, la grossesse et lallaitement publie en
20025. Ils sont reproduits au tableau 12.1 du chapitre 12.
 Le World Cancer Research Fund a dv elopp une nouvelle approche
dans le cadre de son importante re vue sur les aliments, la nutrition
et la prv ention du cancer publie en 1997 6. Cette approche a t
reprise et adapte par le groupe mixte de lOMS et de la F AO sur le
rgime alimentaire, la nutrition et la prvention des maladies chroniques
pour la prparation de son rapport publi en 2003 7.
 Dans la mme veine, le groupe de prv ention du International Obesity
Task Force a propos en 2005 un cadre pour traduire les donnes en
action afin de aire progresser la prv ention de lobsit 8.
Tous ces ef forts tmoignent de limportance de trouv er des mo yens
pour rpondre plus rapidement ces enjeux majeurs pour la population
tout en maintenant une rigueur certaine dans lanalyse. Cest dans ce
contexte que les prochains chapitres ont t prpars.

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La qualit des tudes 227

 Saviez-vous que
En lisant une tude, il peut tre utile non seulement dexaminer les
critres mthodologiques utiliss mais aussi de remarquer la prove-
nance de son financement. En 2003, Lexchin et al.9 ont voulu savoir
i) si la recherche finance par lindustrie pharmaceutique tait associe
des rsultats favorables pour celui qui la finance et
ii) si les mthodes utilises dans les tudes finances par lindustrie
diffraient des mthodes utilises dans les tudes finances
autrement.
Pour ce faire, ils ont effectu une revue systmatique des tudes
publies entre 1966 et 2002 o les chercheurs affirment i) avoir analys
la recherche subventionne par une socit pharmaceutique, ii) avoir
compar la qualit mthodologique ou les rsultats avec la qualit ou
les rsultats dtudes soutenues par dautres sources de financement et
iii) avoir rapport les rsultats en termes quantitatifs. Ils en ont retenu
30 qui rpondaient leurs critres.
Les tudes finances par les entreprises pharmaceutiques taient moins
souvent publies que celles finances par dautres sources. De plus,
celles finances par lindustrie pharmaceutique taient environ quatre
fois plus susceptibles daboutir des rsultats qui leur taient favorables.
Aucune des 13 tudes analysant les mthodes utilises na rapport que
celles-ci taient moins bonnes dans les tudes finances par lindustrie.
Les auteurs concluent des biais systmatiques en faveur des produits
de lentreprise qui finanait la recherche.
Le dbat continue quant savoir si lindustrie devrait commanditer la
recherche et quelles en sont les consquences tant des points de vue
clinique que scientifique ou thique. Entre-temps, la majorit des
grandes revues scientifiques exigent maintenant des chercheurs quils
dclarent dans leur publication leurs sources de financement et leurs
conflits dintrt.

CONCLUSION
Plus les chercheurs auront pris de prcautions pour rpondre chacun des
critres prcits, plus ltude aura de chances de fournir des rsultats
valides et gnralisables. En gnral, mais pas toujours, les chercheurs
sont maintenant plus conscients de ces dif ficults.

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228 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

Certains ont mme russi ef fectuer des tudes randomises tout en


demeurant thiques. P ar exemple, Lucas et al. 10 ont rparti au hasard un
groupe denf ants prmaturs selon di vers modes dalimentation une
poque o les normes ce sujet taient toujours absentes, justifiant alor
leur protocole. Dautre part, Kramer et al. 11 ont rparti au hasard des ta-
blissements de sant au Blarus plutt que de rpartir des mres. Ils ont
ensuite observ les dif frences chez les mres e xposes aux politiques de
chaque tablissement. Ces tudes seront mentionnes dans les sections
appropries. Enfin, puisquil y a toujours place pour lamlioration, la qua
lit des tudes samliore et leur nombre augmente, f acilitant par le f ait
mme ltablissement de plusieurs consensus, notamment ceux qui sous-
tendent les rcentes recommandations nonces au chapitre 1.
 Dans les chapitres qui suivent, les revues systmatiques ou
les mta-analyses ont dabord t privilgies comme sources
dinformation12. Puis, nous avons examin toute tude publie
la suite de la dernire revue ou de la dernire mta-analyse rper-
torie si elle satisfaisait la plupart des critres mthodologiques
mentionns.

 Saviez-vous que
Une mta-analyse est une mthode visant rsumer quantitativement
des donnes dj publies, ce qui permet entre autres de rvaluer des
tudes ayant un petit chantillon en combinant leurs rsultats. Cette
opration diminue la possibilit dune erreur qui survient lorsquon
accepte comme tant vraie une situation qui, dans la ralit, est fausse
(erreur de type II). Une mta-analyse fournit de plus une meilleure esti-
mation de lampleur de leffet rel du facteur dexposition ltude.
Toutefois, lorsquune mta-analyse est effectue sur des tudes dobser-
vation rpartition non alatoire, on doit sassurer quun modle sta-
tistique appropri la mise en commun des rsultats a t utilis, que
lhtrognit des rsultats entre les diverses tudes a t examine
et interprte et quun ajustement adquat a t ralis pour tenir
compte des facteurs de confusion.

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La qualit des tudes 229

Enfin, il semble pertinent de souligner quelques autres prcautions


prendre lorsquon interprte la littrature sur le sujet.
 On ne conclut jamais sur un sujet partir des rsultats dune seule
tude, mme si elle semble excellente. Dans la mme veine, un article
dans la presse populaire qui ne rapporte que les rsultats dune seule
tude ne permet pas non plus de conclure sur un sujet.
 Rappelons-le : une association ne signifie pas ncessairement une relatio
de cause ef fet. Il peut y a voir association entre le mode dalimenta-
tion et un effet quelconque sans quil y ait ncessairement un lien
de cause ef fet. Pour tablir un tel lien quand on ne peut rpartir les
sujets au hasard, il f aut liminer toutes les autres causes possibles et
pouvoir reproduire les rsultats dans di verses conditions.
 La prsence de f acteurs de risque, bien quelle soit relle, ne g arantit
pas que le problme se posera. De plus, le risque peut tre plus ou
moins grand tout en tant rel, et peut tre modul par dautres af cteurs.
 Par analogie, pensons au risque pour un piton de tra verser une
intersection quand le feu est rouge : son risque de se f aire frapper
par une voiture est plus grand que sil traverse au feu vert. De plus,
son risque sera dautant plus grand que la circulation sera impor -
tante, quil marchera plus lentement, etc. Mais il pourrait aussi ne
pas se f aire frapper. Traverser au feu rouge comporte un risque,
plus ou moins grand, mais il pourrait aussi ne rien se produire.
 Mme lorsquune association est observe, il est difficile de distingue
les effets ayant trait la composition du lait lui-mme des ef fets asso-
cis au processus dallaitement. Les changes v erbaux, la frquence
des ttes, le f ait de prendre le bb pour lallaiter et de le stimuler
grce au contact visuel et tactile qui stablit entre la mre et lenf ant
pendant lallaitement, etc., sont tous susceptibles da voir un ef fet au-
del de celui du lait humain en soi ou en synergie avec celui-ci. Jusqu
maintenant, il est encore difficile disoler ces e fets de faon objective.
 Enfin, les prparations commerciales pour nourrissons continuen
dvoluer. Les tudes publies il y a deux dcennies ne comparaient
sans doute pas lallaitement aux mmes prparations que celles qui
sont offertes sur le march aujourdhui, mme si celles-ci demeurent
toujours assez loignes du lait humain, comme on la dmontr dans
la section prcdente.

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230 Biologie de lallaitement Le sein  Le lait  Le geste

Cest en essayant de tenir compte de tous ces lments que les


chapitres sui vants ont t labors, et ce, afin de permettre aux lectrice
tant de juger de nos conclusions que de tirer leurs propres conclusions
quant aux ef fets du mode dalimentation des nourrissons sur les di vers
paramtres envisags.

Rfrences
1. F.W. Scott (1990). Cow Milk and Insulin-dependent Diabetes Mellitus : Is There a
Relationship ? , Am J Clin Nutr , 51(3) : 489-491.
2. H. Bauchner, J.M. Leventhal et E.D. Shapiro (1986). Studies of Breast-feeding and
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3. M.K. Davis (1998). Review of the Evidence for an Association Between Infant Feed-
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PA R T I E
4
Les effets
de lallaitement
(ou du non-
allaitement)

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232 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Objectifs

la fin de cette section, vous serez en mesure :


1. dexpliquer une collgue les principales consquences
ventuelles de lallaitement ou du non-allaitement sur :
a) la morbidit et la mortalit infantiles dans notre socit,
b) les maladies chroniques lge adulte,
c) le dveloppement cognitif de lenfant, sa croissance, son
dveloppement psychomoteur et sa sant dentaire,
d) ltat de nutrition et la fertilit des mres de mme que leur
risque de certaines maladies dont des cancers hormonaux-
dpendants ;
2. de discuter des dimensions psychosociales de lallaitement, de
leur interaction probable avec ses effets sur la sant et le dve-
loppement de lenfant ;
3. dexpliquer une collgue au moins une des principales diff-
rences entre lallaitement et le non-allaitement sur chacun des
plans pratiques, conomiques et cologiques de la vie de la
famille et de la socit.

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tant donn les dif frences importantes entre allaiter son enf ant et
lalimenter avec lun ou lautre des di vers substituts du lait maternel, il est
logique de se demander quelles peuv ent tre les rpercussions des dci-
sions ayant trait au mode dalimentation inf antile. Dans sa plus rcente
position sur lallaitement et le lait humain, lAcadmie amricaine de
pdiatrie (AAP) en f ait abondamment tat (v oir plus bas).
Nous e xaminerons dans les prochains chapitres les rsultats des
principaux tra vaux ef fectus au cours des dernires dcennies qui sous-
tendent les constats actuels concernant les ef fets du mode dalimentation
infantile. Nous traiterons dabord des retombes sur la morbidit et la mor-
talit inf antiles (chapitre 9), sur les maladies chroniques dans lenf ance,
ladolescence et lge adulte (chapitre 10), sur le dv eloppement des
enfants (chapitre 11) et sur la mre elle-mme (chapitre 12). Ensuite, il
sera question des dimensions psychosociales de lallaitement (chapitre 13)
puis de ses retombes sur la f amille et la socit (chapitre 14). La lectrice
est invite lire le chapitre 8 a vant dentamer la lecture de cette partie.

Maladies infectieuses
La recherche, tant dans les pa ys dvelopps que dans les pa ys en v oie de
dveloppement, y compr is la recherche auprs des populations de classe
moyenne dans les pa ys dvelopps, fait tat de donnes solides selon les-
quelles lalimentation au lait humain dimin ue lincidence ou la svr it dune
grande varit de maladies infectieuses, notamment la mningite bactrienne,
la bactr imie, la diarrhe , linf ection des voies respir atoires, lentrocolite
ncrosante, lotite moyenne, linfection des voies urinaires et, chez les prma-
turs, la septicmie tardiv e. En outre, les taux de mor talit infantile postno-
natale aux tats-Unis sont moindres de 21 % chez les nourr issons allaits.

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234 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Autres rsultats lis la sant


Certaines tudes por tent croire (de plus) quil y a une dimin ution du taux
du syndrome de mor t subite du nouv eau-n (SMSN) pendant la premire
anne et une rduction de lincidence de diabte insulinodpendant (type 1)
et non insulinodpendant (type 2), de lymphome , de leucmie et de maladie
de Hodgkin, dembonpoint et dobsit, dh ypercholestrolmie et dasthme
chez les enf ants plus gs et les adultes qui ont t allaits , compar ative-
ment aux personnes qui ne lont pas t. Dautres recherches sur ces sujets
seraient justifie .

Neurodveloppement
Lallaitement a t associ des rsultats lgrement amliors des tests
de dveloppement cognitif. Lallaitement pendant une procdure douloureuse ,
telle que la piqre au talon utilise pour le dpistage chez les nouv eau-ns,
fournit un analgsique au nourr isson.

Sant de la mre
On reconnat aussi dimpor tants bienfaits de lallaitement pour la sant des
mres. Ces bienf aits comprennent une dimin ution des saigne ments post-
partum et une in volution utrine plus rapide attribuable des concentr ations
plus le ves docytocine , une dimin ution des per tes menstr uelles et une
augmentation de lespacement des naissances attr ibuable lamnorrhe
lactationnelle, un retour plus r apide au poids prg ravide, un r isque diminu
de cancers du sein, un r isque dimin u de cancers des o vaires et possib le-
ment un r isque diminu de fractures de la hanche et dostoporose en post-
mnopause.

Bienfaits pour la communaut


En plus des a vantages spcifiques pour la sant des mres et des en ants,
des bienfaits ont t dcr its sur les plans cono mique, familial et en vironne-
mental. Ils comprennent une dimin ution potentielle des cots ann uels de
soins de sant de 3,6 milliards de dollars amr icains aux tats-Unis , une
diminution des cots des programmes de sant publique [], une diminution
des pertes de revenu familial associes labsentisme, plus de temps pour
soccuper des enfants et autres aff aires familiales grce une dimin ution de
la maladie chez lenf ant, une dimin ution du f ardeau en vironnemental li au
traitement des contenants de prpar ations commerciales et des biberons , et
une diminution des demandes nergtiques pour la production et le transport
des produits dalimentation industr iels. Ces conomies pour le pa ys et pour
les f amilles pourr aient peut-tre tre contre-balances jusqu un cer tain
point par laugmentation des cots pour les consultations mdicales et en
allaitement, laugmentation du temps de visite la clinique et le cot des
tire-lait et autre quipemen t ; toutes ces dpenses de vraient tre rembour-
ses aux f ournisseurs de soins et aux f amilles par les assureurs . (p . 496-
497, traduction libre).
American Academy of Pediatrics, Breastfeeding and the Use of Human Milk P olicy
Statement , Pediatrics, 2005, 115(2) : 496-506.

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CHAPITRE

9
Le mode
dalimentation
infantile et
les maladies
infectieuses

A Morbidit infantile 237


Maladies gastro-intestinales 237
tudes de cohorte prospectives 238
Essai randomis 246
tude au Canada 247
Conclusion 248
Infections respiratoires 249
tudes de cohorte prospectives 249

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236 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

Essai randomis 260


tude au Canada 260
Hospitalisations pour maladies respiratoires 261
Conclusion 262
Otites et infections des oreilles 264
Mta-analyse 264
tudes de cohorte prospectives 270
tude au Canada 272
Conclusion 272
Quelques autres maladies infectieuses 274
Mningite et bactrimie 274
Entrocolite ncrosante 275
Infections des voies urinaires 276
Conclusion 276
A Mortalit infantile 277
En pays en voie de dveloppement 277
En pays industrialiss 280
Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) 280
Mortalit par accidents 282
A Conclusion 282
A Rfrences 284

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L es risques de maladies infectieuses associs au non-allaitement ont
t conf rms dans les pays en v oie de dv eloppement depuis plusieurs
dcennies, mais ce nest que rcemment que les consensus ont mer g
dans nos socits dabondance. Cette situation se xplique dabord par le
fait que le problme y est moins criant. De plus, jusqu rcemment, peu
de femmes allaitaient suf fisamment longtemps pour quon puisse mene
les tudes ncessaires. Par ailleurs, les premires tudes sur le sujet taient
souvent loin de rpondre plusieurs des critres mthodologiques dcrits
au chapitre 8, ce qui menait des rsultats contradictoires.
Aujourdhui, la littrature associant le non-allaitement un risque
plus lev de di verses maladies infectieuses est abondante. Comme il est
impossible de dpouiller ici toutes ces tudes, nous prsenterons pour
chacun des di vers problmes de sant (maladies g astro-intestinales et
autres) un rsum des plus rcentes tudes qui satisfont le mieux aux cri-
tres mthodologiques dcrits prcdemment. Chaque fois quune re vue
systmatique ou une mta-analyse sur le sujet e xiste, elle sera prsente.
moins quil nen soit spcifi autrement, lorsquil sera ait mention
de diffrences entre les groupes de sujets, il sagira de dif frences que les
auteurs ont considr significat ves sur le plan statistique aprs ajustement
pour les f acteurs de confusion pris en compte dans lanalyse. Nous prci-
serons aussi les dfinitions (ou sou ent labsence de dfinition) utilise
par les chercheurs pour les modes dalimentation et les problmes de sant,
de mme que les principales limites de ltude le cas chant, sans toute-
fois relever toutes les limites potentielles auxquelles peu dtudes peuv ent
chapper. Les pages qui sui vent sinspirent en partie de la re vue effectue
par Heinig1 en 2001, tout en intgrant des tudes plus rcentes ou dintrt
particulier.

MORBIDIT INFANTILE
Maladies gastro-intestinales
Tous les spcialistes saccordent aujourdhui sur le f ait que, mme dans
nos socits dabondance, les bbs non allaits sont plus nombreux
souffrir de maladies g astro-intestinales que les bbs allaits. Dans les
paragraphes qui sui vent, nous e xaminerons les principales tudes sur le
sujet menes depuis les annes 1980, afin de prendre connaissance de

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238 Biologie de lallaitement Le sein Le lait Le geste

donnes qui permettent darri ver de telles conclusions. Outre une tude
ralise au Canada 2, nous ne considrerons que les tudes prospecti ves
satisfaisant le mieux aux critres noncs au chapitre 8, soit cinq tudes
de cohorte prospecti ves3-7 et un essai de groupes randomiss 8. Dans les
tudes prospecti ves, la mmoire ou le biais de rappel nentre pas en jeu
dans linterprtation des rsultats et elles permettent une estimation plus
prcise de le xposition au f acteur de risque. Le tableau 9.1 rsume les
principales caractristiques de ces tudes.

Saviez-vous que
La science nest pas labri de linfluence de la culture. La faon dont
on pose les questions scientifiques en est souvent le reflet. Les recherches
sur les effets des modes dalimentation infantile en sont une illustration
concrte. Si lon considre lallaitement comme la rfrence ou la
norme laquelle tous les autres modes dalimentation doivent tre
compars quant leurs effets sur la croissance, la sant, le dveloppe-
ment et toute autre consquence court ou long terme, ne devrait-
on pas tenter de dcrire les risques lis lalimentation artificielle plutt
que les bienfaits de lallaitement ? Pourtant, les tudes sont la plupart
du temps prsentes en termes de moins de risque si allait plutt
que plus de risque si non allait
Dans cet ouvrage, loption privilgie est daborder chaque fois que
cest possible les risques du non-allaitement puisque lallaitement est
le modle normatif en fonction duquel les autres doivent tre valus.
Toutefois, afin de respecter lesprit des tudes rapportes, nous devrons
souvent droger cette rgle.

tudes de cohorte prospectives


Ds 1986, Duffy et al.3 ont compar le risque relatif (RR) de gastroentrite
de mme que celui dinfection au rota virus chez des enf ants amricains
allaits exclusivement pendant au moins 4 mois (dfinition non spcifi
et chez un groupe denfants partiellement allaits ou un groupe ne recevant
que des substituts du lait maternel depuis la naissance (dtails non spci-
f s). Ces enf ants de f amille f aible re venu ont t sui vis pendant 6
9 mois, jusqu la fin de la saison h vernale de rotavirus (1983-1984). Pen-
dant ce suivi, le risque de diarrhe non spcifique tait diminu de viron
70 % chez les enf ants allaits e xclusivement jusqu au moins 4 mois

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TABLEAU 9.1
Caractristiques des tudes cites sur lassociation entre le mode dalimentation infantile
et les maladies gastro-intestinales

Nombre Mthode de collecte Mode dalimentation Dfinition des rsultats Ajustement pour
Rfrence de sujets des donnes infantile dintrt facteurs de confusion Rsultats
Duffy et al. , 1986 3 197 dyades Entrevues tlphoniques Classs la naissance dans lun Maladie gastro-intestinale : Sexe et race de lenfant, Risque de diarrhe non
(tats-Unis, mres-enfants ou en personne avec la des 3 groupes suivants : diarrhe plus de trois selles ge, scolarit, profession spcifique : environ 70 %
Buffalo, NY) de faible revenu mre deux fois par mois i) allaitement exclusif liquides par jour pendant plus et tat matrimonial de moindre dans le groupe allaits
( 185 % du par un des auteurs. (non dfini), de deux jours associe la mre. exclusivement 4 mois que
Cohorte niveau de faible ii) allaitement mixte, maladie clinique ou dans les deux autres groupes
prospective chantillons de selles
revenu) suivies dans les 24 heures de iii) uniquement alimentation vomissement, comme rapport combins (RR 0,29 ; IC 95 % :
pendant 6 chaque pisode de artificielle (non spcifie). par la mre. 0,24-0,83).
9 mois pendant diarrhe et avant chaque Classs de nouveau 4 mois : Infection au rotavirus : analyse Risque des 2 groupes allaits
la saison des visite de contrle mmes classes + allaits moins bactriologique dchantillons (i et ii) contre le groupe non
infections au mdical pour vaccins de 4 mois (intgrs dans ii). de selles prleves dans allaits (0,57 ; 0,37-0,87).
rotavirus. ou autre. conditions contrles. Infection au rotavirus : moins
svre chez enfants allaits.
+
Howie et al., 19904 674 dyades Entrevue par visiteuse 13 semaines, classs en : partir des rapports de la mre Pour toutes les analyses : Incidence de maladie
(cosse) mres-enfants, de sant domicile i) allaitement prdominant, c.--d. et de la visiteuse de sant, classe sociale, ge de diarrhique pendant
Cohorte dont 618 2 semaines, 1, 2, 3, 4, 6, aucun supplment sauf eau et complts par examen des