LA LOMBALGIE

CHRONIQUE :
Facteurs de risque, diagnostic,
prise en charge thrapeutique
 LA LOMBALGIE CHRONIQUE :
LE MAL DU SICLE ?
Douleur localise entre la 12e cte et la partie
infrieure de la fesse, avec ou sans irradiation au MI
Persistance des symptmes > 3 mois, ou rechutes
sur une priode de < 6 mois
Prvalence ponctuelle de la lombalgie est de 27 %
Prvalence cumule de 60 90 %
Evolution vers la chronicit : 6-8 % des cas
 FACTEURS DE RISQUE
DE CHRONICIT
Difficults mthodologiques des tudes
6 ordres de facteurs impliqus dans le
passage la chronicit
Personnel
Propres la maladie
Professionnels
Socio-conomiques
Mdico-lgaux
Psychologiques
Lombalgie chronique : facteurs de passage la chronicit
Nguyen et al. Revue du Rhumatisme 76 (2009) 537-542
 LES FACTEURS INDIVIDUELS :
Mdicaux : ge lev, absentisme
professionnel, mdicalisation
Cliniques : svrit de lincapacit
fonctionnelle, prsence dune sciatique, dure
de lpisode lombalgique linclusion
Psychologiques : mauvais statut psychologique
global, dpression, coping
Socioculturels : statut social non satisfaisant
Facteurs professionnels : insatisfaction au
travail
 LA PRISE EN CHARGE INITIALE :

Dure dinvalidit corrle :

au nombre de visites chez les professionnels de sant
au recours au spcialiste
au recours limagerie prcoce
et la positivit de limagerie
DIAGNOSTIC DUNE LOMBALGIE
Lombalgies symptomatiques (5 % des
lombalgies consultant en MG).
Causes :
Traumatiques
Tumorales
Infectieuse
Inflammatoire

Lombalgies communes dorigine

microtraumatique ou dgnrative.
 SIGNES DALERTE EN FAVEUR
DUNE LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE
(RED FLAGS)
( groupe europen Cooperation in field of scientific and Technical Research, Action B13 en 2006)

1. ge infrieur 20 ans ou suprieur 50 ans

2. Antcdent rcent de traumatisme violent
3. Douleur constante et progressive, non mcanique
4. Douleur dorsale
5. Antcdent de tumeur maligne
6. Utilisation prolonge de corticodes
7. Toxicomanie, immunodpression, HIV
8. Mauvais tat gnral, amaigrissement inexpliqu
9. Atteinte neurologique tendue
10. Dformation structurale
11. Fivre
En labsence de signes dalerte : pas dexamens dimagerie
dans les 7 premires semaines dvolution sauf volution
manifestement dfavorable.
 DIAGNOSTIC DUNE LOMBALGIE
DE LADULTE

Linterrogatoire et lexamen clinique doivent

liminer :
Les causes non rachidiennes : urologiques,
gyncologiques, digestives, aorte, zona

Une lombalgie symptomatique : fracture,

spondylodiscite, tumeur osseuse ou intra-canalaire,
SPA

Une atteinte neurologique

 LOMBALGIES : ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE - INTERROGATOIRE

Age, profession, activits physiques

Atcd. pers.: K, Hmopathie, ostoporose, trt corticode,
infection, entrocolopathie, psoriasis, talalgies, uvite,
neurofibromatose
Atcd. Familiaux : scoliose, spondylarthropathie
Siege douleur +/- irradiations (radiculalgie ?)
Caractristiques de la douleur +++
 LOMBALGIES : ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE
Caractristiques de la douleur 1

Horaire ++ ( rythme )
Mcanique : effort, marche, mv. rachidiens; max. fin
journe ; calmes par le repos
Inflammatoires : nocturnes + rveil (2me partie
nuit),lever, raideur matinale > heure
Intensit : quantification par EVA, EN ou chelle verbale
suivi de lefficacit des trts
 LOMBALGIES : ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE
Caractristiques de la douleur 2

Caractre impulsif (hernie discale ???)

Retentissement socioprofessionnel et psycho-affectif
Effet des trts (antalgiques, AINS...)
Association symtomatique :
Altration de ltat gnral, fivre
Claudication artrielle des MI (anvrysme...)
Pathologie viscrale associe (K, infection.)
 DISTINCTION ENTRE LOMBALGIES
ET LOMBORADICULALGIES
(Catgories diagnostiques retenues par lInternational Paris task force on back pain, 2000)

Catgorie 1 : lombalgie nirradiant pas au dessous du pli fessier, sans signe neurologique.
La plupart des lombalgies appartiennent cette catgorie. Les symptmes peuvent tre
constants ou intermittents, dintensit variable, et presque toujours aggravs par les contraintes
mcaniques.

Catgorie 2 : lombalgie nirradiant pas au dessous du genou, sans signe neurologique.

Dans cette catgorie, la douleur irradie au segment proximal du membre infrieur peut tre
dorigine neurologique, mais provient plus probablement des structures profondes du rachis
(vertbres et structures priarticulaires).

Catgorie 3 : lombalgie irradiant au dessous du genou, sans signe neurologique

Contrastant avec la catgorie 2, la douleur dans cette catgorie est probablement dorigine
neurologique, bien quelle puisse provenir des structures profondes du rachis (vertbres et
structures priarticulaires)

Catgorie 4 : lombalgie irradiant selon un dermatome prcis et complet du membre

infrieur, avec ou sans signe neurologique. Cette catgorie comprend les atteintes radiculaires
classiques telles que la sciatique, qui, bien que le plus souvent lies une hernie discale,
peuvent aussi rsulter dautres atteintes mcaniques du rachis
 CRITRES RADIOLOGIQUES

En cas de signes dalerte :

Rx simples en 1re intention
liminer pathologies spcifiques
Dcrire troubles de la statique lombopelvienne, anomalies
transitionnelles
signes de dgnrescence discale ++, arthrose post, lyse
isthmique
+/- IRM > TDM
 Signes radiologiques peu spcifiques :
La dgnrescence discale est aussi frquente chez les
lombalgiques que chez les non lombalgiques

LIRM est plus contributive :

Signaux des plateaux vertbraux de type Modic I chez 5-
20 % des lombalgiques : signification physiopathologique
tude des muscles para-vertbraux
Bursite inter-pineuse (maladie de Baastrup)
 LOMBALGIES PAR LOMBALGIE
COMMUNE

Grande majorit des rachialgies

Lombaires > cervicales > dorsales
Dtrioration lments rachidiens et pri-rachidiens ;
mcanisme mal connu
2 situations :
Lombalgies aigus ++ : volution favorable
Lombalgies chroniques : >3 mois
 LOMBALGIES CHRONIQUES

ASPECTS CLINIQUES

Dfinition : lombalgie > 90 j. (inquitudes si persistance

> 6 sem. ou rcidives)
Lombalgie aigue lombalgie chronique = 5 10 %
des patients
Cot des lombalgies chroniques = 85 % de
lensemble des lombalgies
 LOMBALGIES CHRONIQUES

ETIOLOGIES

> 50 % des cas : pas de Dg lsionnel trt purement

symptomatique
Dg lsionnel : intrt si trt spcifique
Lombalgies purement fonctionnelles : exceptionnelles
Aggravation par dpression, anxit, hystrie,
hypochondrie : frquente
 LOMBALGIES CHRONIQUES
ETIOLOGIES

Discopathie, discarthrose : notion lumbagos,

impulsivit, contracture.
AAP : F. > 60 ans, hyper extension douloureuse, point
douloureux infiltration (sous rx)
A. interpineuse (Baastrup) : hyperlordose
douloureuse infiltration
de Maigne : Points douloureux : D12-L1 et crte
iliaque + cellulalgie manipulation ou infiltration
articulaire post. D12-L1
 LOMBALGIES CHRONIQUES
ETIOLOGIES

Spondylolisthsis (dgnratif ou lyse) : douleurs par

corset rigide (exceptionnellement arthrodse)
Dformation rachidienne (scoliose) : tractions ?
Chirurgie ?? (exceptionnelle)
Lombalgies post-discectomie, post-nuclolyse
 EVALUATION INITIALE :
Evaluation de la douleur : interrogatoire, valuation
fonctionnelle, valuation de la composante
anxieuse/dpressive
Description du contexte professionnel
Analyse des facteurs psychosociaux
 PRISE EN CHARGE
THRAPEUTIQUE
Considrer un modle biopsychosocial :
Reconnaitre nature non spcifique de la lombalgie
Identifier facteurs psychosociaux sous-jacents
associs un retard de gurison (croyances,
perception dincapacit leve, kinsiophobie, anxit,
somatisation, dpression, stress, insatisfaction au
travail)
Donner du pouvoir et une responsabilit au patient
dans sa prise en charge
 LOMBALGIES CHRONIQUES
Traitements

Traitement prventif : ducation personnes exposes,

conditions de travail Sport, renforcement musculaire,
lombostat systmatique = pas deffet protecteur
Trt symptomatique : antalgiques, antidpresseurs. Port
intermittent coutil baleine.
Masso-kinsithrapie ++ : verrouillage lombo-sacr,
renforcement abdominal, tirements m. sous-pelviens.
Programmes de radaptation intensive + radaptation
physique et psychologique.
 LOMBALGIES : LESSENTIEL

Prise en charge = analyse clinique +++

3 situations particulires :
Pas de rachidien : Pathologie extra-rachidienne ?
rachidien + douleurs inflammatoires : rachialgie
symptomatique ?
rachidien + douleurs mcaniques : tassement
vertbral ?
 LOMBALGIES : LESSENTIEL

Lombalgies communes
Mcanismes mal dfinis
Corrlation clinique-rx souvent abusive
F. aigues : volution rapidement favorable
F. chroniques (lombaires++) : rebelles
AT prolongs, incapacit, cots sant
Message positif sur bnignit, rcupration
possible, absence ncessite Rx, inactivit nocive,
intrt reprise activit.
 MDICAMENTS
Antalgiques : Paractamol++ (accord professionnel) puis
niveau II si chec (grade B). Opiodes forts au cas par cas
(grade C)
AINS (grade C) en tt de courte dure
Corticostrodes non indiqus (accord professionnel)
Myorelaxants : Tetrazepam (grade B)
Antidpresseurs tricycliques (grade C), IRS sans effet
Infiltrations pidurales de corticodes : effet antalgique
court terme (grade B), AP effet antalgique non dmontr
 EXERCICES
Linactivit physique engendre un tableau de
dconditionnement
Modifications musculaires
Outils de rducation :
Mobilisations passives : assouplissement des rgions
lombaire, fessire, fmorale
Pratique dexercices physiques : renforcement
musculaire ms spinaux++
Efficacit sur la douleur et lincapacit long terme
Efficacit antalgique de la stimulation lectrique
transcutane pendant lapplication (Grade C)
Balnothrapie peut avoir effet antalgique court terme
(Grade C)
 THRAPIE COGNITIVE
ET COMPORTEMENTALE
Objectif : rduire lincapacit en modifiant les
processus cognitifs et les comportements des
patients
Techniques de restructuration des cognitions et des
croyances inadaptes
Rduction de la tension musculaire (relaxation)
Techniques de renforcement positif, apprentissage de
stratgies de coping, rassurance
En comparaison aux ttt usuels la TCC augmente le
retour au travail
PROGRAMMES MULTIDISCIPLINAIRES
Incluent une prise en charge mdicale, physique,
psychologique, comportementale et parfois professionnelle
Centres spcialiss
Destins aux lombalgiques chroniques invalids en voie
dexclusion professionnelle pour lesquels une option mono
disciplinaire a chou
Petits groupes de patients sur 3-6 sem
La progression se fait par contrat
Concepts de ttt reposant sur lacceptation de la douleur, le
management, les stratgies actives de coping, la
progression par contrat
Objectifs : effet reconditionnant sur les muscles, rduire la
douleur en rduisant les craintes et les comportements
inadapts face la douleur.
 INDICATIONS CHIRURGICALES
Spondylolisthsis par lyse isthmique en L4-L5 ou L5-S1 :
dlr lombaires associes irradiations aux MI
dcompression par rsection de larc post mobile associe
la rduction de lantelisthsis + arthrodse des 2 vertbres
concernes.
Canal lombaire troit avec compression de la queue de
cheval ou des racines nerveuses dcompression
chirurgicale par laminectomie +/- associe une rsection
des AP+/- arthrodse
Prudence vis--vis des indications chir pour les
lombalgies chroniques sans trouble neuro (atteinte
discale)
 AU TOTAL

Une pathologie trs frquente

Rares cas de lombalgie symptomatique
dpister prcocement
Examens complmentaires facultatifs
Ncessit dune prise en charge globale
prcoce
viter la chronicisation tout prix