Cuetos Vega. Evaluacion y Rehabilitacion de Las Afasias

EVALUACION Y REHABILITACION pS AFASIAS Aproximacién CognitivaCIENCIAS COGNITIVAS EVALUACION Y REHABILITACION DE LAS AFASIAS Aproximaci6n cognitivaPresentacion A lo largo de la tiltima década, la basqueda de una explicacién comprensiva de la actividad humana ha puesto de manifiesto la necesidad de hacer converger los modelos y métodos de todas aquellas disciplinas que asumen que sus objetos respectivos de estudio estan mediatizados por la actividad de la mente. La Psicologia Experimental, la Neuropsi- cologia o la Neurociencia, entre otras, han asumido los presupuestos basicos del cognitivismo al entender que toda forma de comportamiento es la expresién de la actividad mental de una estructura biolé- gica llamada cerebro. Cerebro, cognicién y conducta se han convertido cn el trinomio indisoluble en los modelos y teorfas de las Ciencias Cog- nitivas, un movimiento cientifico interdisciplinar en el que estan com- prometidos por igual psicélogos experimentales, neuropsicélogos, neu- rocientificos, psicolingiistas, filésofos de la mente, etcétera. Todos y cada uno de ellos han adquirido un compromiso especial para desvelar las relaciones intrigantes entre esos tres niveles: los mecanismos estruc- turales y fisiolégicos del cerebro, la realidad psicolégica de la mente y la actividad humana. Con la Coleccién Ciencias Cognitivas, la Editorial Médica Paname- ricana inicia una nueva andadura cientifica por este singular y exci- tante terreno interdisciplinar con el fin de ofrecer a los estudiantes y cientificos cognitivos de habla espaiiola los tiltimos avances de este campo en constante evolucion. José M." Ruiz-Vargas y Mercedes Belinchén Universidad Auténoma de MadridCIENCIAS COGNITIVAS EVALUACION Y REHABILITACION DE LAS AFASIAS Aproximaci6n cognitiva Fernando Cuetos Vega Profesor Titular de Psicolingiiistica Universidad de Oviedo EDITORIAL MEDICA C panamericana »)Coleccién: CIENCIAS COGNITIVAS Directores: José Me Ruiz-Vargas Profesor Titular de Psicologia Universidad Autonoma de Madrid Mercedes Belinchén Profesora Titular de Psicologia Universidad Autonoma de Madrid Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podran ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma 0 por ningtin medio, ya sean mecanicos, electrénicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el pert previo de Editorial Médica Panamericana, S.A. © 1998, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Alberto Aleocer, 24 28036 Madrid ISBN (del tomo): 84-7903-388-6 Depésito Legal: M-2448-1998 Impreso en Espaiia, enero 1998 Unigraf, S.A. Méstoles (Madrid)Dedicado a mi mujer Elvira mis hijos David y GonzaloPrélogo Cuando se escribe un libro sobre un tema que ya ha sido tratado con anterioridad, es bastante comin comenzar con una explicacién que jus- tifique su presencia. Generalmente, esa justificacién suele estar basada en la originalidad y aportaciones que pueda tener ese libro respecto a los anteriores. Pues bien, el rasgo distintivo de éste que tiene en sus manos, respecto a muchos otros escritos dentro del campo de las afa sias, no est en la tematica general, Evaluaci6n y rehabilitacién de las afasias, sino en el enfoque desde el que se aborda este tema: Aproxi- macién cognitiva. Es pues, el subtitulo el que hace a este libro diferente de la mayoria de los publicados sobre las afasias en lengua espafiola. Quizas lo primero que habria que decir sobre el enfoque cognitivo es que no se trata de una aproximacién mis, entre otras muchas, al campo de las afasias, sino que supone un cambio considerable respecto a lo gue se venia haciendo hasta ahora, dentro de lo que ya se conoce como neuropsicologia clisica. La principal novedad de este nuevo enfoque radica en que, en vez de modelos neurolégicos, utiliza modelos cognitivos como marco de interpretacién de los trastornos afasicos, por lo que no se hace demasiada referencia a la zona del cerebro en la que se localiza la lesion y si al proceso cognitivo que ha quedado dafiado a consecuencia de la lesién. Se trata por lo tanto de un plano de actuacién bastante distinto del anterior, como iremos describiendo en paginas posteriores. La ventaja de utilizar modelos cognitivos es que permite al rerapeuta, no sélo clasificar a los pacientes afasicos en base a su conducta, sino ademas interpretar las causas que originan esas conductas andmalas; y eso es algo fundamental a la hora de preparar los programas de rehabilitacién. Mientras que de cara a la programacién de las actividades de rehabilitacién es de poca utilidad saber que un paciente ene una lesién en la circunvolucién temporal media del hemisferio4 izquierdo (si que lo es para otras finalidades como el tratamiento far- macolégico o Ia cirugia), en cambio, es de gran utilidad saber que un paciente tiene dafiada la conexién entre la representacin fonolégica de la palabra y su significado, ya que esa informacién permite decidir cud les seran las actividades mas recomendables para rehabilitar a ese paciente. Y ciertamente la aplicacién del enfoque cognitivo esta produ- ciendo unos frutos excelentes en el campo de la rehabilitacién. Justamente fue la eficacia en la rehabilitacién, la razon que nos impuls6 a escribir este libro. Desde hace algunos afios se vienen publi- cando trabajos en las principales revistas internacionales que muestran los brillantes resultados que la neuropsicologia cognitiva consigue en la rehabilitacién de los pacientes afésicos. Y nos parecia necesario disponer de un manual que sirviese para dar a conocer esta orientacién a los investigadores y logopedas de habla espaftola. Probablemente unos y otros se acerquen al libro con diferentes intereses. Nuestra esperanza es que sirva de estimulo a los primeros para que desarrollen modelos cada vez mas precisos y adaptados a la lengua castellana y de este modo ayu- den a entender mejor los trastornos de los pacientes afasicos. Y a los segundos para que intenten interpretar los trastornos de sus pacientes desde este enfoque y as{ sus datos puedan servir, por una parte, para mejorar los modelos del procesamiento lingiiistico y por otra, mas importante ain, para obtener resultados mucho mas alentadores con sus pacientes. No quiero terminar este prélogo sin antes agradecer a los Drs Jordi Pefia, Enrique Vera y Mercedes Belinchén los valiosos comentarios que hicieron sobre un borrador previo. No obstante, los errores que se pudieran encontrar son todos de mi exclusiva responsabilidad. También agradezco a Bernardo Alvarez muchos de los dibujos ilustrativos. Final- mente quiero sefialar que este libro es fruto de un proyecto de investi- gacion del Ministerio de Educacién y Ciencia (DGICYT n° PM90-0123) y de otro de la Universidad de Oviedo (DF93-206-20). Fernando Cuetos Vega Universidad de OviedoIndice 5 Indice CAPITULO 1.- INTRODUCCION 7 1.1. Caracteristicas del enfoque cognitive u 1.2. Confluencia cerebro-mente 14 1.3. Plan del libro 16 CAPITULO 2.- EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGUISTICO 19 2.1. Necesidad de un modelo cognitivo 19 2.2. Percepcin del habla 20 2.3. Produccién oral 30 2.4. Lectura 37 2.5. Escritura 46 2.6. Procesamiento de oraciones 2 2.7. Relaciones estructura-funcién en el procesamiento lingiiistico 56 CAPITULO 3.- TIPOS DE TRASTORNOS AFASICOS 61 3.1, Hacia una nueva tipologia 61 3.2. Agnosias auditivas 62 3.3. Anomias 75 3.4. Dislexias 83 3.5. Disgrafias 97 3,6. Trastornos a nivel de oracion 103 CAPITULO 4.- EVALUACION DE LOS TRASTORNOS AFASICOS 113 4.1. Caracteristicas la evaluacién cognitiva 113 4.2. La baterfa EPLA 119 4.3. La baterfa ELA 122 4.4. Pruebas especificas para cada trastorno 124 4.5. Algunas cuestiones a tener en cuenta en la evaluacién 1446 Indice CAPITULO 5.- REHABILITACION DE LOS TRASTORNOS AFASICOS 5.1. Caracteristicas de la rehabilitacién cognitiva 5.2. Factores que influyen en la rehabilitacién 5.3. Disefios en la rehabilitacion 5.4. Efectos de generalizacion 5.5. Tipos de rehabilitacion 5.6. Programas especificos para la rehabilitacion de cada tipo de trastorno 5.6.1. Programas de rehabilitacin de los trastornos de comprensién oral Programas de rehabilitacién de los trastornos de produccién oral 5.6.3. Programas de rehabilitacién de los trastornos de lectura 5.6.4, Programas de rehabilitacién de los trastornos de escritura . Programas de rehabilitacién de los trastornos a nivel de oracién 5.7. Perspectivas futuras Referencias bibliograficas Indice de autores Indice analitico 147 147 150 153 160 162 166 168 174 179 187 196 204 209 229 235Introduccion 1.1. Caracteristicas del enfoque cognitivo La Neuropsicologia Cognitiva es una disciplina muy reciente fruto de la convergencia de la Psicologia Cognitiva y la Neuropsicologia. Surgié cuando los psicdlogos cognitivos se dieron cuenta de que el estudio de los pacientes que han sufrido una lesién cerebral constituyen una valiosa fuente de informacién sobre el funcionamiento de la mente humana. Sin embargo, los beneficios de esta disciplina no han ido a parar s6lo al campo de los psicologia, ya que los modelos sobre la mente estén permitiendo entender a esos pacientes, y en consecuencia, son capaces de proporcionar las directrices sobre como deben de ser los programas mas adecuados para su rehabilitacién. Se trata por lo tanto de una disciplina que sigue utilizando los métodos experimentales desarrollados en los laboratorios, pero ahora tomando como sujetos a los pacientes afasicos. Pero antes de entrar a desarrollar el enfoque cognitive conviene comenzar describiendo, aunque sea brevemente, el enfoque clasico, para poder luego mostrar las novedades que supone el nuevo paradigma cognitivo, tanto en lo que se refiere a los supuestos, como a los objetivos, procedimientos y metodologia que son ciertamente muy distintos. La neuropsicologfa clasica, que es la que se sigue mayoritariamente en este momento en nuestro pais, trata de encuadrar las afasias dentro de un pequeiio grupo de sindromes cuyas principales razones de existencia son, por una parte la de dar un cierto orden a las complejas variedades de trastornos existentes, y por otra, la de basarse en esos sindromes para tratar de localizar la lesion en el cerebro. Puesto que las dos gran- des zonas del lenguaje (area de Broca y area de Wernicke) se encuentran situadas a ambos lados de la cisura de Silvio, la de Broca en la zona8 Introduccion anterior y la Wernicke en la posterior, y que la destruccién de una y otra produce sintomas diferentes, a partir de la conducta que manifiesta el paciente, se puede inferir dénde se localiza la lesi6n. Asi, si muestra problemas de comprensi6n pero su habla es fluida, posiblemente la lesién se sittie en la zona posterior. Por el contrario, si su habla no es fluida, pero conserva razonablemente bien la comprensi6n, la lesién se localiza en la zona anterior. Si mantiene aceptable la comprensién y la pro- duccién pero tiene dificultades con la repeticin, probablemente la lesion se sitde en las vias que conectan estas dos dreas. En definitiva, en base a estos (y a algunos otros) sintomas se distinguen siete grupos de pacientes afiisicos: afasia de Broca y afasia Transcortical Motora cuando manifiestan un habla no fluida como consecuencia de la lesion de la zona anterior (la diferencia entre éstas radica en que en la afasia Trans- cortical Motora esta preservada la repeticién y en la de Broca no, ademas de una tendencia al mutismo en la primera), afasia de Wernicke y afasia Transcortical Sensorial cuando presentan un habla fluida pero tienen problemas de comprensién como consecuencia de Ja lesién en la zona posterior (en la afasia de Wernicke existen problemas de repeticin mientras que en la Sensorial no hay tales problemas), afasia de Con- duccién cuando sus problemas son de repeticién a consecuencia de lesi6n en las fibras que unen ambas Areas, afasia Global cuando la lesin es masiva y los pacientes tienen problemas tanto de comprensin como de produccién y finalmente la afasia Anémica, que consiste en un problema en la recuperacién de las palabras y que aparece en menor 0 mayor grado en todos los pacientes afasicos, por lo que carece de valor localizador (Peiia y Pérez, 1990). A partir de esta clasificacién, el procedimiento de trabajo de la neuropsicologia clasica consiste en descubrir los sintomas que padece un paciente 'y en base a esa semiologia clasificarlo en un determinado sindrome con el fin poder deducir dénde tiene localizada la lesi6n. Para la neuropsicologia clasica, poder localizar el lugar y tamaiio de la lesion en el cerebro a partir de los sintomas que manifiesta el paciente es uno de los objetivos prioritarios. Hace sélo unos pocos afios ésta era una tarea de suma importancia, ya que no se disponia de las técnicas de diagnéstico por imagen (tomografia asistida por ordenador, resonancia magnética, tomografia por emisin de positrones, etc.) de que se dispone hoy en dia y habia que inferir las lesiones por a conducta anémala de los pacientes. Asi, si un paciente sufria de agramatismo y disartria, probablemente su lesion se situase por el area de Broca; si sufrfa para- gramatismo y problemas en la percepcién del habla, probablemente la lesién se situase en el area de Wernicke, etc. Pero actualmente, esta fun- cién ha quedado relegada porque las nuevas técnicas de diagnéstico por imagen permiten localizar las lesiones de una manera mucho mas répi-Introduccion 9 da y fiable que todas las baterias neuropsicolégicas y, por lo tanto, el objetivo y planteamiento de la neuropsicologia tienen que ser otros. Pero ademés de este cambio de objetivos, hay un problema en el intento de hacer una neuropsicologia de sindromes. Las agrupaciones de sintomas en sindromes no siempre son claras ya que es sobrada- mente conocido que pacientes clasificados bajo un mismo sindrome no comparten las mismas caracteristicas, sino que a veces existe entre ellos una gran variabilidad (lo cual es légico, puesto que las lesiones no son selectivas y pueden alcanzar a zonas muy distintas del cerebro). En todo sindrome se encuentran pacientes que no padecen determinados sintomas considerados tipicos y sin embargo, padecen otros que no estan incluidos en esa categoria. Para tratar de solucionar este problema, los neuropsicélogos clasicos crearon algunas etiquetas amplias (mas bien cajones de sastre) como la afasia mixta o la afasia global. Pero incluso con estas categorias tan laxas todavia quedan muchos pacientes que no se ajustan a ninguno de los sindromes esta- blecidos. En un estudio realizado sobre 444 pacientes y empleando 12 categorias, Benson (1979) encontré que sdlo el 59% encajaba en alguna de ellas. Reinvang (1985) atin obtuvo porcentajes mas bajos, ya que sélo consiguié clasificar el 49% de los pacientes. Pero atin mas drastico es Marshall (1986), ya que afirma que slo el 20 6 30 por ciento de los pacientes se pueden incluir en alguno de los sindromes clasicos. Estos resultados hacen realmente cuestionable la validez de estas categorias. Un problema mas de este sistema de clasificacién empleado por la neuropsicologia clasica es que las categorias se hacen, a veces, siguiendo criterios tan poco informativos como puede ser la presencia o no de un determinado sintoma ajeno al trastorno en cuestién. Asi, una distin- cién que se hace de los pacientes disléxicos es si el trastorno viene acompaiiado de alteraciones de escritura, en cuyo caso se denomina “alexia con agrafia” 0 no sufre esa alteracién, y entonces se llama “alexia sin agrafia”. Ciertamente, una clasificacin de este tipo nos dice poco acerca de la naturaleza de la alexia. Con todo, quizds el inconveniente mayor es que las clasificaciones hechas por la neuropsicologia clésica no aportan ninguna indicacion acerca de cuAl puede ser el tratamiento mas adecuado. Saber que un paciente sufre afasia de Wernicke o que tiene lesién en el l6bulo temporal, no permite deducir qué actividades necesita este paciente para mejorar. El enfoque de este libro es radicalmente distinto, como ya hemos dicho, ya que trata de interpretar los trastornos afasicos en base a los modelos de procesamiento del lenguaje, esto es, cada trastorno se inter- preta como consecuencia de la alteracién de alguno de los componentes10 Introduccién del sistema de procesamiento lingiiistico. No se trata de una nueva for ma de clasificar a los pacientes sin mas, sino de explicar sus trastorno de conducta a partir de estos modelos. De hecho, en este libro no habla remos de sindromes, sino que intentaremos dar una explicacién de lo sintomas que sufren los pacientes afasicos, independientemente de eti queta que se les halla asignado. No hablaremos, por lo tanto, de afasi: de Broca pero si trataremos de analizar en detalle las causas por las qu ciertos pacientes producen un lenguaje agramatico o las dificultades di algunos pacientes para articular las palabras; no hablaremos de la afa sia de Wernicke, pero si trataremos de explicar por qué se producen la parafasias o-a qué se deben los problemas en la percepcién del lengua je oral, Incluso entraremos en disquisiciones mucho mas finas y en ve: de las parafasias en general explicaremos cual es el origen de cada unc de los diferentes tipos de parafasias: semanticas, neologisticas, fonolé: gicas, fonéticas, etc., ya que se trata de sintomas diferentes y disocia bles. Esto quiere decir que un paciente con afasia de Wernicke no tiene porqué cometer todos los tipos de parafasias existentes, sino que pode mos encontrar pacientes que cometen parafasias semantica y no hacen parafasias fonolégicas y viceversa. Hanlon y Edmondson (1996) describieron un paciente (con jergafasia) que era incapaz de formar una sola palabra y sin embargo, sus fonemas eran correctos. Es mas, la frecuencia con que emitfa cada fonema era similar a la frecuencia media con que emitimos los fonemas los hablantes normales. Sucede asi porque los mecanismos encargados del procesamiento léxico y fonolégico son diferentes, como luego veremos, y se pueden lesionar de manera independiente, En sentido opuesto, con esta disociacién de sintomas, también es esperable que pacientes no clasificados como afasicos de Wernicke puedan cometer parafasias. En definitiva, que el procedimiento de clasificar a los pacientes por sindromes con el objetivo final de localizar Ia lesion en el cerebro tuvo interés en un momento hist6rico pero no parece que hoy sea demasiado titil. No debe por ello extrafiar que la neuropsicologia cognitiva pre- fiera practicar lo que se ha venido a denominar una neuropsicologia sin sindromes. La neuropsicologia cognitiva parte ya del hecho de que su misién no es la de localizar la zona del cerebro que el paciente tiene dafiada, sino la de tratar de explicar los trastornos conductuales que sufren los pacientes con lesién cerebral y de proporcionarles las ayudas necesarias para recuperar su lenguaje. Para ello, se basa en los modelos de procesamiento desarrollados por la psicologia cognitiva para los sujetos normales y en explicar su conducta en base a estos modelos. El supuesto es que los pacientes afasicos utilizan los mismos mecanismos de procesamiento que los normales menos alguno de esos mecanismos que seIntroduccion 11 encuentra dafiado. El objetivo, por tanto, que se plantea es averiguar cual de los mecanismos no esta funcionando adecuadamente y cémo se puede recuperar. Al mismo tiempo, los datos de los pacientes sirven para enriquecer nuestros conocimientos de los modelos, ya que los pacientes son una especie de experimento natural que, desgraciadamente, nos proporciona la naturaleza. En este sentido, los beneficios, son mutuos ya que la psicologia cognitiva se sirve de los datos de los pacientes para poner a prueba sus teorfas y la clinica utiliza las teorfas sobre el funcionamiento del sistema cognitivo para interpretar la conducta de los pacientes y buscar las actividades mas adecuadas para su modifica- cién (Coltheart, 1985). Este procedimiento de interpretar los trastornos de los pacientes a partir de los modelos cognitivos necesariamente tiene que estar funda- mentado en determinados principios y ciertamente hay unos supuestos que comparten todos los investigadores que trabajan desde este enfoque. El principal, y origen de todos los demas, es el supuesto de modu- laridad, segiin el cual, el sistema cognitive se compone de un conjunto de procesos 0 médulos, cada uno de los cuales se encarga de una tarea especifica. Dentro del lenguaje hay varios médulos componentes, cada uno de ellos especializado en una funcién determinada. Esta concepcin modular, aunque en principio fue cuestionada desde algunas dreas, actualmente cuenta con una amplia aprobacién y, sobre todo, cuenta con fuerte apoyo empirico. Justamente uno de los apoyos mas solidos son los estudios con paciente afasicos, como veremos a lo largo del libro, puesto que fallan en ciertas actividades lingiiisticas y mantienen intactas el resto. También las investigaciones realizadas con las moder- nas técnicas de imaginerfa mental apoyan la organizacién modular del sistema de procesamiento lingiiistico, ya que cuando una persona realiza una tarea lingiifstica no se produce una activacién general del cerebro, sino que, dependiendo del tipo de tarea que realice, se activan zonas cerebrales distintas. Ademas, desde un punto de vista evolutivo, es muy légico que la mente se organice por médulos, ya que eso supone una facil incorporacién de las nuevas adquisiciones. Como afirma Marr (1976), si la mente no estuviese organizada por médulos, cada pequefia innovacién supondria una reorganizacién de todo el sistema. En cambio, una organizacién modular sélo exige pequefios cambios para incorporar el nuevo médulo al sistema que ya esta funcionando. De todas formas, no se trata de asumir el concepto de médulos en sentido fodoriano, sélo de admitir que hay componentes encargados de realizar funciones especificas. Por supuesto, no hay coincidencia exacta entre los diferentes investigadores respecto a cuales son los médulos que componen el sistema lin- siifstico y, sobre todo, respecto a cual es la relacién que existe entre esos120 Introduccion médulos, y esa ausencia de coincidencia es la que da lugar a los dist tos modelos propuestos; algunos autores sostienen que los médulos tienen un funcionamiento auténomo, en el sentido de que realizan su trabajo sin dejarse influir por otros modulos situados en niveles superiores, mientras que otros, en cambio, defienden un funcionamiento interac vo que implica un intercambio de informacién entre los médulos al mismo tiempo que estén procesando la informaci6n, Pero aun siendo estas cuestiones de gran interés tedrico para la psicologia cognitiva, no lo son tanto para la neuropsicologia cognitiva, ya que para esta disciplina lo realmente importante es que al estar organizado el sistema cognitivo por médulos, se pueden destruir, total o parcialmente, algunos de ellos y quedar intactos el resto. Esta iltima afirmacién se basa en un segundo supuesto sobre el que se sustenta la neuropsicologia cognitiva denominado isomorfismo, que se refiere a la base orgdnica de los médulos. Obviamente el sistema de procesamiento lingiiistico no es algo ajeno al componente biolégico, sino que tiene que tener una representacién en el cerebro. Aunque desde el enfoque cognitivo apenas se hace referencia al componente orga- nico, nadie duda de que las actividades cognitivas son él resultado del funcionamiento del sistema nervioso, y que lo que nosotros llamamos médulos cognitivos, en realidad se corresponden con grupos de neuronas 0 circuitos neuronales. Y como la lesién puede alcanzar a ciertos grupos de neuronas de manera particular sin que afecte a otras zonas del cerebro, eso implica que puede destruir algunos médulos y dejar al resto funcionando normalmente. Este constituye el tercer supuesto importante en que se basa la neuropsicologia cognitiva y se denomina fraccionabilidad (Caramaz- za, 1984). Finalmente, el cuarto principio denominado sustractividad sostiene que la conducta patolégica que presenta el paciente afasico después de la lesién es el resultado del funcionamiento del sistema de procesamiento lingiiistico menos los médulos lesionados. Este probablemente sea el supuesto ms criticado de los que sustentan la neuropsicologia cognitiva, ya que la conducta que muestra el paciente puede derivar del uso de estrategias compensatorias, mas que del funcionamiento de los médulos intactos. Pero el hecho de que estas conductas anémalas apa- rezean en el mismo instante en que se produce la lesién, es prueba de que, al menos en algunos pacientes, no ha habido lugar para el desarrollo de estrategias compensatoria Basado en estos cuatro supuestos, el neuropsicélogo cognitivo dispone de una herramienta sumamente util para interpretar la conducta de los pacientes. Esta herramienta no es otra que los modelos cognitivos claborados en los laboratorios con los sujetos normales.Introduccion 13 A partir de estos modelos, el neuropsicologo puede realizar andlisis mucho mas finos y puede, por ello, explicar la conducta de cualquier paciente que haya sufrido lesion cerebral por extrafia e incompren- sible que esa conducta pueda parecer. Mientras que la neuropsicolo- ia clisica no es capaz de explicarnos por qué un paciente con lesién en la zona parietooccipital izquierda lee “ayer” donde dice “maita- na” © por qué le resulta mas dificil comprender las oraciones irre- versibles que las reversibles, la neuropsicologia cognitiva puede dar una explicacién precisa de estos trastornos y de las causas que los originan. Y no cabe duda de que la interpretacién de los sintomas es fundamental para poder preparar el programa de tratamiento més adecuado. De poco sirve saber que un paciente padece determinados sintomas si no se conocen sus causas. Tampoco es de mucha utilidad el averiguar con exactitud cual es la zona del cerebro que tiene daiada el paciente. Un tratamiento slo serd eficaz cuando se comprende la causa que origina determinado sintoma, ya que asi se dispondré de una base para programar las pautas de intervencién. Si un paciente tiene dificultades para leer palabras, tendremos que saber si esas dificultades son de tipo visual o lingiiistico, si es por un fallo en la iden- tificacién de las letras, en la aplicacién de las reglas de conversion yrafema a fonema, en el acceso al significado 0 en cualquiera otro de los muchos procesos que intervienen en la lectura, pues las actividades de recuperacién seran-muy diferentes en cada caso. Afortunada- mente disponemos de pruebas muy finas mediante las cuales podemos evaluar separadamente cada uno de los procesos cognitivos que forman parte del sistema de procesamiento lingiifstico, y eso nos permite averiguar cuales son los problemas concretos de nuestro paciente, o dicho de forma més precisa, qué procesos tiene dafiados y cudles estén intactos. A partir de esa informacién, podremos preparar un programa de rehabilitacién ajustado y del que podremos saber cual es su funcién exacta. Muchas veces los terapeutas utilizan determinadas actividades porque son las que se vienen empleando desde hace tiempo, pero sin saber claramente cual es su finalidad, incluso a veces sin haber comprobado siquiera si esa terapia es 0 no cfectiva. Y no cabe duda de que es absolutamente necesario disponer siempre de un modelo que permita predecir cudles seran los efectos de cada terapia. Sélo asi estaremos seguros de lo que estamos haciendo en cada momento y de las consecuencias que nuestra terapia tendra. Pues como decian Schuell, Jenkins y Jiménez-Pabén (1964), un terapeuta debe saber en cada momento la finalidad de sus ejercicios de recuperacién y no dejarse sorprender nunca por la pregunta de gPor qué haces esto?14 Introduccion 1.2. Confluencia cerebro-mente De todas formas, por lo que estamos diciendo, no se debe extraer la conclusién de que los neuropsicdlogos cognitives no estamos interesa- dos por la neurobiologia de la conducta. Si que nos interesa conocer el funcionamiento del cerebro y la localizacién de las lesiones cerebrales en los casos de trastornos afasicos, y de hecho, lugar y tamafio de la lesion son dos factores que se tienen muy en cuenta cuando se inicia la rehabilitacién, como més adelante veremos. Lo que ocurre es que para localizar las lesiones existen actualmente métodos mucho mas precisos, como ya hemos dicho, que las pruebas neuropsicolégicas y por lo tan- to otros profesionales pueden resolver mejor estas cuestiones. En cambio, el neuropsicslogo puede conseguir precisar el dafio cognitivo que se produce en los pacientes que han sufrido lesion cerebral. Y por supuesto, si se combinan los datos del neurdlogo, del neurorradislogo, del neuropsicélogo y de otros muchos profesionales, se puede conseguir un buen mapa de las funciones cognitivas que desempefian las diferentes Areas cerebrales, porque no cabe duda de que el sistema de procesamiento cognitivo tiene que estar asentado en un cerebro y en este sentido, los estudios neurolégicos que se realicen sobre el cerebro podran servir como una buena fuente para confirmar o refutar los modelos cognitivos. A su vez, el neuropsicdlogo cognitivo puede proporciona modelos y tareas muy titiles para explorar el funcionamiento del cerebro. Cuando los resultados de una y otra disciplina convergen los resultados son mucho mds consistentes. Recientemente tenemos unos cuantos ejemplos interesantes de esta convergencia. Probablemente el caso mas claro es el de la percepcién visual que a continuacién describimos a modo de ilustraci6n. Desde la Psicologia Cognitiva se venia postulando que la percepcién de los objetos se realiza en una serie de estadios 0 médulos que acti- an sucesivamente tal como se puede ver en el siguiente grafico. (Fig. 1). Primero construimos una representaci6n inicial 0 esbozo del objeto que tenemos ante nuestros ojos mediante un andlisis muy superficial y en el que nos guiamos bésicamente por los contornos. Inmediatamente analizamos las caracteristicas principales de ese objeto, como son la forma, el color, el movimiento, etc., y a partir de esa informacion cons truimos una representacién mas completa. Esa representacién sera la que nos sirve para llevar a cabo la busqueda en la memoria de la repre- sentacién correspondiente y el consecuente reconocimiento de ese obje- to. Este modelo, inicialmente propuesto por Marr (1982), esté amplia- mente respaldado con datos tanto experimentales como de la simula- cién. Y desde la neuropsicologia cognitiva se han intentado explicar losIntroducciin 1S Objeto Representacion inicial re y — [Forma Color Movimiento | Representacion del objeto Fig, 1. Modelo de los primeros estadios que intervienen en la percepcién de objetos, diferentes tipos de agnosias como consecuencia de la lesién de alguno de los procesos componentes. Asi, se ha encontrado un tipo de agnosia, denominada ceguera visual, que muestra los sintomas que se produciri- an cuando se lesiona el médulo de la representacién inicial. Otro tipo de agnosia, denominada agnosia para la forma que encajaria con lesin en el médulo de la forma, acromatopsia cuando una lesion se produce en el modulo del color, agnosia para el movimiento cuando se lesiona el médulo del movimiento, etc. Pues bien, Zeki (1993) comprobé que el procesamiento visual se va realizando en el cérebro en sucesivas zonas corticales desde una primera zona, la V1 a otras zonas en las que se analiza la forma (V3), el color (V4), el movimiento (V5), etc. Es decir, hay una clara correspondencia entre las zonas corticales estudiadas por los neurdlogos y los médulos cognitivos estudiados por los psicélogos Seria deseable encontrar ese mismo correlato con otras funciones cognitivas y sin duda alguna, la investigacién en los proximos afios ira encaminada en este sentido. Sin embargo, en el caso concreto del lenguaje, desgraciadamente atin no se ha podido establecer una correspondencia tan clara. Probablemente, porque el lenguaje es una actividad mas compleja que requiere la intervencién de zonas mds amplias del cerebro. O porque atin no hemos sido capaces de disefiar las pruebas especificas que nos permitan aislar los componentes del lenguaje. Pero lo que esté claro es que los estudios realizados con la tomografia por emisin de positrones y 1a resonancia magnética funcional, muestran16 Introduccion que no hay una zona general en el cerebro que se activa ante cualquier tarea lingiiistica, sino que las regiones que se activan son distintas en funcién de cual sea la tarea que realizan los sujetos ¢ incluso en funcion de cuales son los materiales utilizados (Fiez, Raichle, Balota, Tallal y Petersen, 1996), lo que prueba el caracter modular del sistema de procesamiento lingiiistico. 1.3. Plan del libro En este libro, tal como indica el subtitulo, nos centraremos en estos médulos cognitivos sin apenas hacer referencia a su correlato biolégico. Esto quiere decir, que no hablaremos de neuronas ni de zonas corticales, sino que en su lugar describiremos la organizacién y funcionamien- to del sistema de procesamiento lingiiistico, ya que, como hemos dicho, todas las interpretaciones que vamos a hacer de los trastornos afisicos, asi como de los procedimientos de evaluacin y rehabilitacién, estan basados en ese sistema. Rara vez haremos referencia a la zona del cerebro que tiene lesionada un paciente y si constantemente a los procesos cognitivos que no estan funcionando a nivel normal. Es por ello que, en el capitulo que viene a continuacién comenzaremos por describir cémo funcionan los mecanismos cognitivos que nos permiten procesar el lenguaje en todas su manifestaciones, tanto en comprensién como en produccién y tanto en su forma oral como escrita, Para la exposicién de estos mecanismos utilizaremos el procedimiento de diagramas formados por cajas y flechas, como es convencio- nal, en los que las cajas representan almacenes de conocimientos y las flechas las conexiones entre esos almacenes. Esta forma de representar los modelos mediante diagramas es muy intuitiva y facilita enormemente su comprensién. El riesgo que tiene es que puede hacer pensar que todas las cajas son almacenes similares y que todas las flechas funcionan de la misma manera, cuando la realidad es otra, ya que dos procesos representados ambos mediante cajas (o mediante flechas) pueden ser muy distintos y pueden regirse por leyes totalmente diferentes (Berndt y Mitchum, 1995). Asi, la caja que representa lo que llamamos el léxico auditivo en realidad es un almacén de memoria en el que se encuentran representadas las palabras que somos capaces de identificar auditivamente. En cambio, la caja que representa al mecanismo de conversién aciistico en fonoldgico, en realidad representa una operacién ms que un almacén. En términos generales, a todos estos componentes, almacenes, operaciones y conexiones entre almacenes, les Ilamamos procesos cognitivos, aunque como decimos, su funcionamiento puede ser bastante distinto. Pero eso ya lo iremos explicando a lo largo del libro.Introduccién 17 in el tercer capitulo describiremos los diferentes trastornos que se pueden producit por lesién de alguno de los componentes de este sistema de procesamiento lingiistico. La tipologia que utilizaremos ser, pot lo tanto, bastante diferente a la cldsica, pues en vez de etiquetas generales, hablaremos de médulos dafiados. Y puesto que el sistema de procesamiento lingiiistico esté formado por muchos médulos y conexiones entre esos médulos, el ntimero de trastornos que identificaremos sera bastante mas elevado del que se suele encontrar en los libros sobre las afasias. El cuarto capitulo va destinado a la evaluacién. En él expondremos las directrices a seguir cuando se evaliia a los pacientes desde este enfoque. Presentaremos dos baterias (EPLA y ELA) construidas desde esta orientacién y describiremos las pruebas mas adecuadas para diagnosti- car cada trastorno. Y ya en el tiltimo capitulo haremos una exposicién de las principales consideraciones a seguir desde este enfoque en lo que a la rehabilitacin se refiere, e intentaremos presentar los programas de rehabilitacién que han demostrado ser mas eficaces en la recuperacién de cada trastorno especifico.2 EI Sistema de Procesamiento Lingiiistico 2.1. Necesidad de un modelo cognitivo ‘Antes de entrar a describir los trastornos que se producen por alteracién de alguno de los componentes del sistema de procesamiento lingiistico es necesario conocer, con cierto detalle, cémo funciona ese sistema en condiciones normales. Esto de comenzar por analizar el funcionamiento normal del sistema es absolutamente necesario sea cual sea el tipo de trastorno que se estudic: un tratado sobre alteraciones digestivas tendr4 que comenzar por describir el funcionamiento del aparato digestivo, antes que las alteraciones, un manual de mecénica tendra que comenzar por describir c6mo funciona el motor antes de exponer las posibles ave- rias. Y puesto que los trastornos que aqui analizaremos son de tipo cognitivo, tendremos que comenzar por describir la maquinaria cognitiva que nos permite comprender y producir el lenguaje. Esto puede resultar chocante para muchos neuropsicélogos, acostumbrados como estén a gue la mayor parte de los manuales sobre las afasias comiencen por una descripcién del funcionamiento del sistema nervioso, especialmente de las partes del cerebro relacionadas con el lenguaje. Pero, es asi porque la clasificacién que se hace en esos libros de los trastornos viene determinada, como ya hemos dicho, por las zonas cerebrales lesionadas. Por el contrario, el analisis que aqui hacemos de los trastornos afésicos es cognitive y por lo tanto_el sistema que describiremos es el de procesamiento lingiistico. Obviamente esa descripcién no puede ser extensa, pues no es éste el ema central del libro (para una revisién en profundidad véase Belinchén, Rivigre e Igoa, 1992), aunque si que tratar4 de recoger sus principales caracteristicas, asi como los procesos que lo componen. Comenzaremos20 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico por los mecanismos que nos permiten percibir y comprender el habla, a continuaci6n los mecanismos de produccién oral, después los mecanismos encargados del lenguaje escrito (primero la lectura y luego la escritura) y finalmente, nos centraremos en la comprensién y produccién de oraciones. 2.2. Percepcion del habla La percepcién de los sonidos es posible gracias a la maquinaria interna de los oidos que consigue transformar las ondas sonoras que llegan por el aire en impulsos nerviosos que son analizados por el cerebro. Ciertas caracteristicas fisicas de esas ondas, como la frecuencia, la intensidad y el timbre con que Ilegan a los ofdos son las que nos permiten distinguir unos sonidos de otro: La percepcién del habla, aunque en principio comparte esos mismos procesos de anilisis de las caracteristicas fisicas de cualquier sonido, posee, sin embargo, unas caracteristicas particulares que la diferencian de la percepci6n auditiva en general. Estas peculiaridades se refieren principalmente a la tarea de categorizaci6n de los sonidos, ya que en la percepcién del habla no s6lo tenemos que discriminar la intensidad o la frecuencia con qué una persona habla, sino que ademés tenemos que clasificar los sonidos que emite dentro de un grupo limitado de categorias de sonidos. Asi, cuando oimos un teléfono sonar o a un perro ladrar, nuestra tinica tarea es la de discriminar los rasgos fisicos de intensidad frecuencia, timbre, etc, de ese sonido para poder decidir que se trata de un ladrido o de un teléfono sonando. Sin embargo, cuando escuchamos a alguien hablar, ademas de ese andlisis, tenemos que clasificar cada uno de los sonidos que emite dentro de 24 categorias abstractas, denominadas fonemas, que componen el espafol. El amplio vocabulario que constituye la lengua espafiola esta construido a partir de estos 24 fonemas en diferentes combinaciones. Esta tarea de categorizacién de los sonidos no es nada sencilla, en primer lugar, porque el nimero de fonemas existentes no es algo que esté ya programado en nuestro sistema biol6gico, sino que es arbitra- rio y especifico para cada idioma. Asi, en castellano diferenciamos 24 fonemas, pero eso no quiere decir que ocurra lo mismo en otros idiomas, ya que hay idiomas que disponen de un mayor mimero de fonemas mientras que otros no lIlegan a esa cifra. Esto hace que algunos fonemas pueden ser comunes en varios idiomas, mientras que otros son especificos de uno solo. Solamente con las vocales, aparecen ya gran- des diferencias entre los distintos sistemas lingiiisticos. Hay sistemas como el “aranda” australiano o el “groenlandés” esquimal que slo diferencian tres vocales, sistemas como el nuestro que diferencian cin-EIS istema de Procesamiento Lingiiistico 21 co, algunos como el inglés que diferencian doce, o idiomas como el “penyabi” indio que diferencian veinte vocales (Crystal, 1994). De esta manera, para poder percibir correctamente una lengua determinada, un primer requisito seria conocer los fonemas que esa lengua tiene, con el fin de poder clasificar los sonidos de acuerdo a esas categorias esta- blecidas. Pero aun conociendo los fonemas de una lengua hay otras dificultades para llevar a cabo la categorizacién del habla en esos fonemas. Estas son las principales: 1.- El habla es continua y no segmentada en unidades discretas. Aunque pudiera parecer que hay pequefias pausas entre las palabras 0 segmentos fonéticos, quizds debido a la influencia de la escritura en la que hay pequefias separaciones entre las palabras, ¢ incluso entre las letras (al menos en la escritura a maquina), lo cierto es que en el habla no hay tal separacién. Cuando se observa el habla a través del espectrograma, se ve como una sefial continua, algo incluso parecido al sonido de una sirena, sin apenas separaciones, debido a que el sonido final de una palabra enlaza con el inicial de la siguiente. Esto dificulta enormemente la percepcidn del lenguaje, especialmente en los casos més problematicos como les ocurre a los nifios pequefios, a cierto tipo de afésicos (como ya comentaremos) 0 a nosotros mismos cuando escuchamos a una persona hablar en un idioma extranjero que no dominamos bien. Justamente ésta es una de las principales dificultades con la que se encuentran los investigadores que tratan de construir arti- lugios que puedan percibir el habla y de hecho, las maquinas que ya funcionan exigen que se les hable despacio separando bien las palabras. 2.- Una segunda dificultad para percibir el habla surge porque los segmentos fonéticos no tienen propiedades invariantes. La “b” de la palabra “bueno” se escribe igual que la de “bota”, “brisa” o “blan- co”, pero no se pronuncia igual, ya que su articulacién viene determinada por los sonidos que la siguen o preceden. En el espectrograma se puede comprobar que cada una de esas “bes” tiene propiedades acisticas diferentes. Y es asi porque los fonemas no se corresponden con un solo sonido, sino que en realidad son abstracciones de varios sonidos que comparten ciertos rasgos aciisticos. Son como una especie de prototipo de una categoria amplia de sonidos. Esta es otra de las principales dificultades para construir maquinas de percepcién del habla. 3.-A las dificultades anteriores habria que sumar las diferencias que existen entre los hablantes de un idioma en Ia pronunciacién exacta de los fonemas debido a su dialecto particular, su timbre de voz, etc., 0 simplemente al descuido en Ia articulacién.22 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico Anilisis auditivo Por las caracteristicas que acabamos de exponer sobre el habla, se dedu- ce que la percepcién es un proceso nada facil que requiere una maquinaria muy compleja. Para empezar, requiere saber hacer uso del contexto para poder interpretar muchos de los fonemas y palabras que se nos escapan cuando escuchamos una conversacién (algo realmente dificil para una maquina). Estos efectos del contexto fueron demostrados hace ya tiempo en un famoso experimento realizado por Pollack y Pic- kett (1964) en el que registraban la conversacién de varios sujetos que se encontraban en un sala esperando a participar en un experimento. Los experimentadores desenganchaban las palabras de la conversacién y se las presentaban aisladas a los mismos sujetos. Aunque estos sujetos no tenian ninguna dificultad para reconocer las palabras en el contexto de la conversacién, slo conseguian reconocer aproximadamente la mitad cuando las escuchaban aisladas. Ademés, la percepcién del habla, requiere un buen funcionamiento de los mecanismos de anilisis encargados de clasificar los sonidos que legan a nuestros oidos en alguna de las categorias de fonemas existentes. Tres son los niveles de andlisis que realizamos para conseguirlo (Studdert-Kennedy, 1976): andlisis actstico, andlisis fonético y analisis fonolégico En el nivel actistico se hace un andlisis del estimulo en términos de sus principales variables fisicas, como son la frecuencia, la intensidad, la duracién, etc., como ocurre con el resto de los sonidos, ya que este estadio no es especifico del habla. De ahi que cuando escuchamos a una persona hablar en un idioma muy distinto del nuestro aun cuando no comprendamos nada de lo que esti diciendo, si que percibimos la intensidad con la que esta hablando o su timbre de voz. En el nivel fonético se hace un andlisis de los rasgos fonéticos con que ha sido articulado ese estimulo, esto es, detectamos si se trata de un sonido bilabial, nasal, sonoro, etc. Sin entender nada de lo que dice un chino cuando le oimos hablar en su idioma, si que podriamos decir si esta emitiendo sonidos nasales; vibrantes, etc. Por tiltimo, en el nivel fonolégico, clasificamos el segmento fonético identificado en el nivel anterior como un fonema determinado de los existentes en nuestra lengua. Este ailtimo estadio es, por lo tanto, distinto para cada idioma, tal como ya hemos indicado anteriormente, debido a que cada uno de ellos tiene su particular clasificacién de los fonemas. Cuando un inglés escucha las palabras “bat” y “calm” distingue los sonidos vocalicos de las dos palabras como dos fonemas distintos (/ae/ y /a/ respectivamente), en cambio a un espafiol puede parecer- le el mismo sonido ya que en ambos casos le asigna el fonema /a/.El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 23 En resumen, cuando percibimos el habla, la tarea que inmediatamente emprendemos es la de tratar de identificar los rasgos fonéticos que a su vez nos permitan reconocer los fonemas, A veces, conseguimos identificar sdlo parte de los rasgos fonéticos y eso nos puede llevar a clasificar ese sonido como otro fonema distinto al que realmente es. En ese caso, el fonema erréneo compartird muchos rasgos con el verdadero. Asi, es facil que nos confundamos y escuchemos /p/ en vez. de /b/, /m/ por /n/, /t! por Id 0 viceversa, pero raramente percibiremos /p/ por /2/ o/b! por /g/. Estos serfan entonces, expresados en forma de diagrama, los primeros procesos que realizamos en la percepcién del habla: (Fig. 2). Bota SS. od son _ post Sd Sine eor 1. fonéticos CX LO Ad tal fonema boca ‘bota lata mesa palabras bota Fig. 2. Modelo de los primeros estadios en la percepcién del habla. Al escuchar una palabra entran en funcionamiento los detectores de rasgos fonéticos correspondientes a los sonidos que esa palabra tiene y esos detectores activan a los detectores de los fonemas que poseen esos rasgos. A su vez, los detectores de fonemas trasmiten la activacién a las representaciones de las palabras que conticnen esos fonemas. La forma en que esto se hace es materia de discusién, ya que algunos modelos defienden una actuacién serial, en la que la informacién fluye solo desde los procesos periféricos a los mas centrales, y otros interactiva, en la que la informacién fluye en ambas direcciones, de tal manera que la identi cacién de los fonemas ayuda, a su vez, a identificar los rasgos fonéticos y las palabras a los fonemas (McClelland y Elma, 1986). Pero aqui no vamos a entrar en estas cuestiones. ZY qué papel juega la silaba? Hasta ahora hemos estado consideran-24 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico do que los oyentes tenemos que identificar los fonemas como paso previo al reconocimiento de las palabras, debido a que los fonemas constituyen la unidad més pequefia del lenguaje. Sin embargo, también existe la posibilidad de que la unidad activada no sea el fonema, sino la silaba, tal como defienden algunos investigadores (Massaro, 1975, Mehler, Dommergues, Frauenfelder y Segui, 1981). Ciertamente, parece mis facil segmentar el habla, al menos de manera consciente, a nivel de silaba que de fonema. Los nifios desde muy pequeiios son capaces de seguir juegos que exigen tener conciencia de la silaba, pero hasta mucho después (los analfabetos no lo Ilegan a conseguir nunca) no adquieren conciencia del fonema (Morais, Cary, Alegria y Bertelson, 1979). Por qué entonces se ha dado tanta importancia al fonema y tan poco a la silaba? La explicacién pudiera estar en que la mayor parte de los estudios sobre segmentacién del habla se han hecho en inglés y el inglés es un idioma en el que es dificil precisar la silaba (muchas veces ni siquiera hay acuerdo entre los ingleses sobre dénde termina una silaba y comienza la siguiente). Pero en idiomas tan claramente silabicos como el francés o el castellano las cosas pueden ser diferentes. En unos famosos experimentos realizados en francés por Mehler y col. (1981), los sujetos tenfan que detectar secuencias de sonidos “Cv” (consonante-vocal) 0 “CVC” (consonante-vocal-consonante) en palabras bisilabas cuya primera sflaba tenia estructura CV 0 CVC, Cuan- do habia coincidencia entre la secuencia que tenian que detectar y la silaba por la que comenzaba la palabra (por ejemplo “PA” en “PAla- cio” o “PAL” en “PALmera”) los tiempos eran mas cortos que cuando la secuencia no coincidia con la silaba (ejemplo “PA” en “PALmera” o “PAL” en “PAlacio”). Si los sujetos utilizasen como unidad de segmen- taci6n el fonema no se tendrfan que producit esas diferencias, ya que los fonemas eran los mismos en ambos casos (PALacio PALmera). En cambio, el hecho de que la coincidencia silébica produzca esas diferencias es un dato robusto a favor de una segmentacién sildbica. Estos resultados encontrados en francés abogan claramente por la seg- mentacién silabica mas que por la fonémica, Sin embargo, cuando trata- ron de replicar estos experimeritos en inglés (Cutler, Mehler, Norris y Segui, 1983, 1986) no encontraron el efecto silabico, esto es, el hecho de que los sonidos a detectar coincidiesen con la silaba no disminuia los tiempos de reaccién. La interpretacién que se hace es que los sujetos fran- ceses utilizan la silaba como unidad de segmentacion y los ingleses el fonema. ¢Y en castellano? ¢Qué unidad de segmentaci6n utilizamos los hablantes del castellano? Puesto que en nuestro idioma la silaba también esta claramente definida, es de esperar que se produzca una segmentacion silabica. Y efectivamente eso es lo que parece suceder, ya que diferentes investigaciones han mostrado que también los hablantes espafioles sonEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 25 sensibles a la sflaba en la percepcién del habla (Bradley, Sanchez-Casas y Garefa-Albea, 1993, Sebastidn, Dupoux, Segui y Mehler, 1992). En definitiva, que al menos en los idiomas silébicos, como el francés © el castellano, tenemos que tener en cuenta a la silaba, ya que parece jugar un papel importante, bien como estadio inicial en vez del fonema, bien como paso intermedio entre el fonema y la silaba, tal como se refleja en el siguiente modelo. (Fig. 3). Bota Avs. bil ocl son post med ling sor 1, fonéticos | Ibi Jol Ath Jal fonema S| boca bora wo . palabras bota Fig. 3. Modelo de percepcién del habla ahora incluyendo el nivel silabico. Procesos léxicos Si en el primer estadio de percepcién del habla la misién era categorizar la variedad de sonidos verbales que nos llegan en unos pocos fonemas y/o silabas, en el siguiente estadio, que denominamos léxico 0 de reconocimiento de palabras, la tarea es atribuir un significado a esa secuencia de sonidos. Para ello necesitamos disponer de un almacén de memoria en el que se encuentren representadas todas las palabras que conocemos oralmente para asi poder identificar cul es la que corresponde a una secuencia de sonidos determinada. A este almacén de palabras lo denominamos léxico auditivo (para diferenciarlo de otros léxi- cos que iremos exponiendo).26 EL Sistema de Procesamiento Lingiiistico Resulta sorprendente pensar lo efectivos y répidos que son los procesos de reconocimiento de palabras ya que a pesar del enorme nimero de palabras que conocemos, pocos milisegundos después de escuchar una secuencia de sonidos ya hemos identificado la palabra correspondiente. ¢Cémo se lleva a cabo este proceso? Se podria pensar que primero se identifican los fonemas y/o silabas ¢ inmediatamente a continuacién comienzan a funcionar los procesos de reconocimiento de palabras. Sin embargo, el cardcter temporal del habla, esto es, el hecho de que los sonidos de una palabra vayan llegando sucesivamente al ofdo favorece el que se realice un procesamiento en paralelo de los fonemas y de las palabras. Ciertamente, tal como demostraron hace ya algtin tiempo Marslen-Wilson y Tyler (1980), los procesos de reconocimiento de palabras comienzan a funcionar en el mismo instante en que se comienzan a percibir los primeros sonidos sin tener que esperar a escuchar la palabra completa. En unos experimentos realizados por estos autores en los que los sujetos tenian que reconocer las palabras que iban escuchando, los tiempos que empleaban en el reconocimiento eran incluso més cortos que el tiempo que duraba la emisién de las palabras (tiempo medio de pronun- ciacién de la palabra 400 ms, tiempo medio de reconocimiento 275 ms). ¢Cémo es posible que se pueda reconocer una palabra antes de terminar de ser escuchada? Se podria pensar que gracias a la ayuda del contexto. Ciertamente, el lenguaje es muy previsible, de manera que cuando el hablante va a decir una palabra en un contexto determinado, basta con escuchar los primeros sonidos para saber de qué palabra se trata. Pero no es solamente el contexto el que nos ayuda a reconocer con rapidez las palabras, ya que incluso cuando se presentan aisladas se pueden reconocer antes de que se hayan terminado de pronunciar. En este caso, la rapidez de reconocimiento depende principalmente de dénde tenga situada la palabra el “punto de unicidad”. Se llama punto de unicidad al fonema a partir del cudl la palabra es Gnica, es decir, no existe ninguna otra palabra que comience con esos fonemas. $6lo hay una palabra que comience por “rinoc” que es “rinoceronte”. En cainbio hay varias que comienzan por “rino” (rinologia, rinoplastia, etc). En consecuencia, el punto de unicidad de la palabra rinoceronte es el fonema /c/, Pues bien, cuando la palabra tiene el punto de unicidad al principio, el tiempo de reconocimiento es mas corto incluso que el de pronunciacion ya que enseguida sabemos de qué palabra se trata (la palabra “etcétera” se podra reconocer répidamente, porque el punto de unicidad esta en el tercer fonema). En cambio, cuando el punto de unicidad est al final (por ejemplo con la palabra “aguja”) es necesario escuchar toda la palabra para poder identificarla.at istema de Procesamiento Lingiiistico 27 El modelo que proponen Marslen-Wilson y Tyler (1980) Marslen- Wilson y Welsh (1978) para explicar el sistema de procesamiento léxi- co es el siguiente, En el momento en que se identifica el primer fonema de la palabra se activan todas las palabras que comienzan por ese fonema (por ejemplo cuando se identifica el fonema /e/ se activan palabras como “edad”, “estrella”, “escaso”, etc.). A este grupo de palabras activadas se denomina “cohorte” de la palabra. Una vez identificado el segundo fonema, el nimero de palabras activadas se reduce (por ejemplo, si se trata del fonema /p/ quedaran activadas palabras como “epo- peya”, “episodio”, “época”, etc.). Y a medida que se van identificando nuevos fonemas se va reduciendo la cohorte hasta que se llega al punto de unicidad y sélo queda la palabra clave que es la que se reconoce como correspondiente a esos sonidos. De todas formas, aun siendo el punto de unicidad la variable més importante, no es la Gnica que interviene en el reconocimiento de las palabras, sino que existen otras variables también relevantes. Por ejemplo, la frecuencia de uso de las palabras. Ante dos palabras que tengan el mismo punto de unicidad la mas frecuente se reconoce primero (Taft y Humbley, 1986). De hecho, en una nueva versién del modelo de cohorte (Marslen-Wilson, 1987) ya se incorpora un nuevo mecanismo para dar cuenta del efecto frecuencia. La explicacién es que las palabras tienen diferentes umbrales de encendido de acuerdo con la frecuencia. A medida que se escucha una y otra vez la misma palabra, disminuye el umbral de la representacién de esa palabra y es necesario entonces menos activacién para alcanzar ese umbral. La mayor parte de los modelos actuales de reconocimiento de palabras ya asignan umbrales diferentes a las representaciones de las palabras en funcién de la frecuencia de uso. Otra variable importante es el patron de acentuaci6n. El acento marca también un punto de distincién de la palabra. La categoria gramatical, la complejidad morfoldgica o la composicién silabica, son también otras de las muchas variables que influyen en este estadio léxico. Procesos semanticos Los procesos explicados hasta ahora se refieren a todo lo que ocurre hasta que se activa la representaci6n auditiva de una palabra. Pero esto no significa que se hubiese activado el significado de esa palabra, pues- to que la forma fonolégica y el significado se encuentran en almacenes separados. Y aunque, generalmente, la recuperacién de una forma fono- légica conlleva la inmediata y automatica recuperacién del significado (cuando escuchamos la palabra “lémpara” no podemos evitar la acti-28 — El Sistema de Procesamiento Lingiifstico vacién de su significado), sin embargo, hay ocasiones en las que se produce la activacién de la forma fonolégica y no del significado (y viceversa). A. veces escuchamos una palabra que estamos seguros que hemos escuchado anteriormente y de la que sin embargo no recordamos su significado. De la misma manera que a veces activamos un significado y no encontramos la palabra que lo designa. Por lo tanto, es necesario postular un nuevo almacén, aunque en este caso para los significados de las palabras, 0 lo que es lo mismo, para los conceptos. A este almacén lo denominamos sistema seméntico. La organizacién del sistema semantico es diferente de la del léxico auditivo, asi como también su funcionamiento. Para empezar, las representaciones del sistema semantico 0 conceptos se organizan por categorias tal como reflejan los datos experimentales. Desde hace tiempo se sabe que tendemos a agrupar las listas de los objetos que tenemos que recordar por categorias. También desde hace tiempo se conoce el efecto de priming semantico que se encuentra en las tareas de categorizacién semantica; esto es, cuando tenemos que decidir si “un tigre es un mamifero” el tiempo que invertimos en la decision es menor si previamente hemos escuchado una palabra relacionada semanticamente (por ejemplo la palabra “le6n”). Lo que no est claro es si los conceptos se representan mediante nodos tal como sostiene la teoria de redes propuesta por Collins y Qui- lian (1969) y Collins y Loftus (1975) 0 a través de sus rasgos, tal como defienden Smith, Shoben y Rips (1974). Seguin la teoria de redes, los conceptos estan representados en la memoria como unidades indepen- dientes conectadas entre si por medio de una red de relaciones yes en esas relaciones con otros conceptos donde reside su significado. El significado de “mesa” vendria dado por su relacién con el concepto mas general de “mueble” al que estd unido por la relacion “es un” (una mesa es un mueble), con el concepto “patas” mediante la relacién “tiene” (la mesa tiene patas), con los conceptos, “madera”, “silla”, etc. La teoria de rasgos, en cambio, defiende que lo que esta representado en la memoria no son los conceptos, sino los rasgos que definen a esos conceptos. El concepto “mesa” @starfa representado en el sistema semant co mediante los rasgos “es un mueble”, “tiene cuatro patas”, “es de madera”, etc. Es dificil probar experimentalmente cual de estas dos teorias es la correcta ya que tienen muchos aspectos en comin y practicamente hacen las mismas predicciones. Hollan (1975) llega incluso a afir- mar que estas dos teorias son isomérficas y solo difieren en su aspecto externo. Para Hollan la teoria de rasgos podria ser reformulada como una teoria de redes sin pérdida alguna de su poder explicativo y viceversa. Sf esta bastante claro, en cambio, cudles son los tipos de categoriasEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 29 en las que se agrupan los conceptos. Se sabe, por ejemplo, que esas categorias no son producto de una peculiar organizaci6n innata del sistema semAntico, sino que son resultado del aprendizaje. Asi, una de las dis- tinciones mas generales de los conceptos en nuestro sistema seméntico es la de seres vivos vs artefactos. Esta division obedece a las caracterfs- ticas que distinguen a unos y otros. Mientras que los seres vivos se diferencian por sus rasgos perceptivos (la trompa del elefante, las rayas del tigre, etc.) los artefactos tienen unos rasgos que permiten deducir su funcién (la hoja afilada del cuchillo permite deducir que sirve para cortar, las ruedas de la carretilla que sirve para rodar, etc.). Incluso estas dos categorias podrian almacenarse en zonas distintas del cerebro; en este sentido, la categoria seres vivos podria estar situada en la zona tem- porolimbica, mientras que la categoria artefactos estaria por la zona frontoparietal (Gonnerman, Devlin, Kempler, Seidenberg y Andersen, 1996). Y de hecho, como veremos mas adelante, se han encontrado pacientes que tienen dafiados los conceptos pertenecientes a una de estas categorias y no a la otra. Otro dato bien establecido es que el sistema seméntico es comin para todas las modalidades perceptivas. Mientras que el léxico auditivo sélo sirve para reconocer las palabras que nos Ilegan a través del lenguaje oral, las representaciones del sistema semdntico se activan igual para cualquier modalidad perceptiva. El concepto “manzana” se activa de la misma manera cuando escuchamos la palabra /manzana/, cuando leemos la palabra “manzana”, cuando vemos un dibujo de una manzana, cuando nos llega el olor de manzana, etc. No obstante, esta opinién no es compartida por todos los investigadores. Shallice (1988), por ejemplo, afirma que existen diferentes sistemas semanticos: un sistema seméntico verbal para la comprensi6n de palabras, un sistema semntico pictérico para la comprensién de dibujos, etc. Pero los datos de los pacientes que sufren lesidn en el sistema semantico apoyan mas la existencia de un sistema semantico tinico, En cualquier caso, hemos de reconocer que a pesar de los muchos avances que tiltimamente se estan consiguiendo, el sistema semantico sigue siendo el almacén menos conocido de cuantos intervienen en la comprensién del lenguaje. Ya para terminar este apartado de percepcién de habla, vamos a exponer en forma de diagrama y a modo de resumen los procesos que intervienen en la comprension de una palabra hablada. Primero comienzan a funcionar los procesos de andlisis auditivo, y bajo este término englobamos todos los estadios de andlisis actistico, andlisis fonético y andlisis fonolégico y/o silabico. Después la identificacion de la forma fonolégica en el léxico auditivo y finalmente la activacion del significado en el sistema semantico. (Fig. 4).30 EI Sistema de Procesamiento Lingiitstico Palabra hablada si a Anilisis actistico } Léxico auditivo Fig. 4. Modelo de reconocimiento y comprensién oral de palabras. 2.3. Produccién oral En la produccién oral el camino a recorrer es el inverso al que describiamos en la comprensién, ya que ahora se parte de un significado para terminar en la articulacién de los sonidos que componen las palabras. En el caso del habla espontanea se comienza por activar el significado, en el sistema semantico, con el fin de poder dar forma a la idea que queremos transmitir. La representacién del significado transmite la activacion a la forma fonoldgica a la que se halla conectada, y que se encuentra en el nivel del lexema, 0 léxico fonolégico en la terminolo- gia que aqui estamos utilizando. A su vez, esta representacién fonolé- gica activa a cada uno de los fonemas que la componen, Finalmente, entran en funcionamiento los programas motores que permiten articular esos fonemas. Cuando en vez de habla espontanea la tarea es denominar objetos o dibujos de objetos, los primeros pasos van encamina- dos a identificar esos objetos, pero una vez que hemos accedido al sistema seméntico los procesos son los mismos que en el habla espontanea. Tres son en definitiva, los principales procesos que intervienen en la produccién oral, de acuerdo con la mayoria de los modelos psi- colingiifsticos (Garrett, 1982, Levelt, 1989): conceptualizacion, 0 acti- vaci6n en el sistema seméntico de los conceptos que se van a denominar, lexicalizacién o recuperacién en el léxico fonolégico y almacén de fonemas de la forma verbal que expresa el concepto y articulacién oEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 31 activacién de los programas motores encargados de articular los sonidos. (Fig. 5). stema semantico Léxico fonolégico ! Almacén de fonemas Habla Fig. 5. Modelo de produccién oral. Conceptualizacion EI primer paso de la produccién oral comienza con la activacin del concepto (0 de sus rasgos) en el sistema semantico, bien porque percibimos un objeto o un dibujo de ese objeto, bien porque alguien lo ha nombrado directamente o porque el mensaje que queremos exponer exige su activacién. Esa activacién se expande en dos direcciones: hori- zontalmente a otros conceptos relacionados dentro del sistema seménti- co y verticalmente hacia el léxico fonoldgico a la representacién o representaciones léxicas correspondientes. Decimos representacion 0 representaciones, porque algunos conceptos se pueden denominar de maneras diferentes (por ejemplo, las palabras “burro”, “asno” o “polli- no” se refieren todas al mismo concepto) y en ese caso todas reciben activacién, aunque la mas frecuente serd la mas activada. Pero como indicabamos, la activacion también alcanza a otros conceptos relacionados que a su vez activardén a sus correspondientes representaciones léxicas y su grado de activacién sera tanto mayor cuanto mayor es su relacion. Asi, cuando se activan los rasgos semanticos correspondientes a “mamifero carnicero muy feroz y de gran tamaio, parecido al gato...”, no sdlo se activa la palabra “tigre”, sino también alcanzara un32 El Sistema de Procesamiento Lingiitstico alto grado de activaci6n la palabra “leén” y en menor medida la pala~ bra “lagarto”. De esta manera, cuando se produce un error de sustitucién Iéxica es porque alguna de las representaciones relacionadas se ha activado mas que la adecuada, bien porque tiene un umbral ms bajo al ser mas utilizada, bien porque acaba de ser nombrada y contintia activada. Los primeros se denominan errores semanticos (“le6n” por “tigre”, “mesa” por “silla”) y los segundos perseveraciones. Mientras que los errores seménticos aparecen con cierta frecuencia en las personas neurolégica- mente normales, las perseveraciones son muy escasas en estas personas, aunque bastante abundantes entre ciertos tipos de pacientes, como mas adelante veremos. Lexicalizaci6n La forma verbal de los conceptos se encuentra representada en lo que llamamos el léxico fonolégico. La organizacin y funcionamiento del léxico fonolégico es muy similar a la del léxico auditivo que ya hemos descrito. Ambos son almacenes de representaciones verbales, sin embargo, son fisicamente diferentes y se utilizan en actividades diferentes, . Al igual que en el léxico aditivo, una de las variables mas importantes en la organizacién del léxico fonoldgico es la frecuencia de uso. Efectivamente cada vez que usamos una palabra desciende su umbral de activacién de manera que en proximas ocasiones sera més facil acceder a ella. Las palabras poco frecuentes tienen umbrales altos y son por ello dificiles de activar. No en vano el fendmeno de la punta de la lengua, esa incémoda situacién que a veces sufrimos, consistente en no encon. trar la palabra que queremos decir, se produce casi siempre con las pala~ bras de poco uso. Como veremos al hablar de los pacientes anémicos, su capacidad para recuperar la forma fonoldgica de las palabras viene marcada dramaticamente por la frecuencia de uso, esto es, pueden utilizar palabras muy frecuentes, pero son incapaces de recuperar las menos frecuentes. No obstante, en la recuperacién léxica también influyen otras variables como la categoria gramatical, la imaginabilidad o la complejidad morfolégica. Como es evidente, la produccién oral no termina en el nivel Iéxico, sino que a su vez las representaciones léxicas activadas transmiten acti- vaci6n a los fonemas correspondientes. Siguiendo con el ejemplo anterior, la palabra “tigre” activa a los fonemas “/t/ fi /g/ Ir! /el”. Y tam- bign en este caso se puede producir un error fonolégico porque se active un fonema en vez de otro por razones similares a las anteriores (porqueEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 33 ¢s més frecuente y tiene por ello el umbral mas bajo, porque se acaba de pronunciar y est todavia activado, etc.). Asi también es facil equi- vocarse y decir “tidre” en vez de “tigre”. En resumen, esta serian las activaciones que se producen para pronunciar la palabra concreta “tigre” (Fig. 6). mueble LAT 1. semAnticos mesa tigre leon lagarto conceptual timbre tigre leén mugre 1. léxica Ss tigre fonemas Fig. 6. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al pronunciar la palabra “tigre”. Dentro de los procesos de lexicalizacién, algunos autores (Bock y Levelt, 1994; Dell y O’Seaghdha, 1992) defienden la existencia de un estadio mas, ya que sostienen que hay un estadio intermedio entre el sistema seméntico y el léxico fonolégico en el que se encontrarian las propiedades sintacticas de las palabras. A este estadio lo denominan “lemma”, debido a que las palabras como entidades sintdcticas se las denomina “lemmas”. De ser asi, serian tres los niveles por los que hay que pasar para la producci6n oral: 1.- En el nivel conceptual se encuentra el significado de las palabras, tal como ya hemos descrito. Aqui estarfan todos los conocimientos que tenemos, por ejemplo, sobre el “tigre”. 2.- En el nivel del lemma se encuentran las propiedades sintacticas de las palabras. Siguiendo con la palabra “tigre”, sabemos que es un sustantivo, que en espafiol se le asigna el género masculino frente a34 El Sistema de Procesamiento Lingiitstico otros objetos similares, pero que, sin embargo, se les asigna género femenino (ej “pantera”, “jirafa”, etc.). 3.- En el nivel del lexema se encuentran las formas fonolégicas de las palabras. En el caso de la palabra “tigre” recuperamos la informacion de que es monomorfémica y que esta formada por cinco fonemas (Mlyfl Jel Jrl fel). En el diagrama siguiente se pueden ver estos tres niveles, tal como hemos explicado (Fig. 7): mueble felino mamifero salvaje r. semanticos LA Za mesa tere leon lagarto conceptual masculino <¢— tigce <2 nombre lemma timbre tigre oa mugre lexema NS SA tigre fonemas Fig. 7. Diagrama de algunas dt las activaciones que se producen al pronunciar la palabra “tigre”, ahora incluyendo el nivel silabico. En este modelo, la activacién irfa del nivel conceptual al nivel del lemma, de éste al lexema para finalmente activar los fonemas. Y los tipos de errores en este caso podrian ser de tres tipos. Cuando el error se produce en el nivel conceptual la palabra seleccionada seria una relacionada semanticamente (“gato” por “perro”, “primo” por “sobrino”, etc.). Cuando ocurre a nivel de léxico fonolégico la palabra seleccionada seria una relacionada fonolégicamente (“prisa” por “brisa”). Y losEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 35 errores tan frecuentes de cambiar una palabra por su antonimo (“arriba” por “abajo”, “ayer” por “mafiana”, etc.) y que en otros modelos se explican a nivel semantico, en éste de tres estadios se explicaria a nivel de lemma. Este modelo de tres estadios se encuentra actualmente sometido a fuerte discusién, ya que algunos autores (Caramazza, 1997) sostienen que no es necesario postular que este estadio del lemma se encuentre intermedio (y obligatorio) entre los estadios semantico y léxico, sino que se puede acceder a él de forma independiente. Procesos articulatorios En cualquiera de los casos, una vez seleccionados, los fonemas son retenidos en un almacén a corto plazo, denominado retén de respuesta, mientras se preparan las ordenes articulatorias que posibilitan su emisién, Cualquiera que sea la tarea (denominacién, lectura en voz alta, repeticién, etc) los fonemas tienen que esperar un breve tiempo para que puedan ser articulados de una manera ordenada. Este almacenamiento es muy breve, pues el almacén no dispone de capacidad para retener los estimulos durante demasiado tiempo, y si tenemos que repetir una palabra larga (especialmente si es desconocida) es facil que nos olvidemos de algtin fonema antes de terminar de pronunciar- la. Finalmente entran en funcionamiento los procesos motores. Pero para ello, es necesario comenzar por especificar los rasgos articulatorios que tenemos que producir. Es asi, porque como ya hemos dicho, los fonemas son entidades abstractas que aglutinan todos los sonidos de un idioma; de ahi que cuando tenemos que pronunciarlos, tenemos que buscar las formas concretas que vamos a usar en ese momento y que constituyen los fonos. Cada fono tiene unos rasgos articulatorios determinados y para producitlos se ponen en funcionamiento los procesos motores encargados de mover los érganos del aparato fonador. Cada fonema, o quizds cada silaba (al menos en idiomas como el espafiol) tiene establecido un cédigo desde el cual salen las érdenes a los musculos que intervienen en la fonacién: laringe, lengua, labios, etc. Estos programas motores estin automatizados, lo que nos evita tener que pensar en los movimientos que tenemos que realizar cuando queremos expre- sar una palabra. Este es el esquema de los procesos que intervienen en esta tiltima etapa de produccién del habla, desde el retén de respuesta. (Fig. 8).36 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico Retén fonol6gico vi Cédigo articulatorio Ordenes neurales a la musculatura del habla v Ejecuci6n del habla Fig. 8. Modelo de los procesos motores que intervienen en la produccién del habla. Repeticion Otra tarea del lenguaje oral de la que también tenemos que dar cuenta es la repeticién, pues aunque no es lo mas comun, a veces, cuando escuchamos una palabra tenemos que repetirla, bien porque asi lo exige la tarea, bien porque no estamos seguros de haberla escuchado correctamente y la exponemos en voz alta para asegurarnos de que es eso lo que hemos oido, © para que nuestro interlocutor nos confirme que es eso lo que ha dicho. La repeticién implica procesos tanto de comprensién como de produccién ya que para poder decir la palabra primero tenemos que percibirla. De acuerdo con los modelos expuestos anteriormente, estos serian los procesos que implica la reticion de una palabra, En primer lugar, andlisis auditivo con el fin de identificar los fonemas. Después, activacién de la representaci6n de la palabra en el léxico auditivo y del correspondiente significado en el sistema semantico. A continuacién, activacién de la forma fonoldgica en el léxico fonoldgico. Finalmente, activacién de los fonemas que componen esa palabra y articulacién de los mismos. No obstante, no es éste el tinico camino posible para llevar a cabo la repeticién ya que sabemos que a veces repetimos las palabras que nos piden que repitamos sin entrar en su significado. Esto es posible a tra- vés de la conexién directa que existe entre el léxico auditivo y el léxico fonoldégico sin pasar por el sistema semantico.El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 37 También podemos repetir palabras que no hemos escuchado antes incluso palabras inventadas (pseudopalabras), que por lo tanto no pueden estar representadas en el léxico. Para repetir estos estimulos es necesario postular una via no léxica que permita la repeticién mediante algin mecanismo diferente. A este mecanismo se le denomina de con- versién aciistico en fonolégico y funciona identificando cada fonema y activando los programas encargados de pronunciar esos fonemas. En el diagrama que se expone a continuacidn aparecen todos los procesos que intervienen en el lenguaje oral, tanto en comprensién como en producci6n. En ese grafico se sefialan las tres vias que se pueden seguir en repeticion: en linea discontinua la que se utiliza para repetir palabras desconocidas, en linea continua la ruta léxica asemantica, utilizada para repetir palabras conocidas pero sin entrar en el significado y en linea gruesa la ruta semantica, que se emplea cuando ademés de repetir la palabra se comprende su significado. (Fig. 9). Palabra Hablada Pasha Habade Anilisis acistico ca i Léxico ' Auditivo Conversion Sistema actistico-fonolégico Semantico ' Téxico ' a ' fonolégico Almacén de fonemas Y Habla Fig. 9. Modelo de todos los procesos que intervienen en la comprensién y pro- duccién del lenguaje oral. 2.4 Lectura Si en un apartado anterior deciamos que la percepcién del habla es un tipo especial de percepcién auditiva, ahora tenemos que decir que38 El Sistema de Procesamiento Lingiitstico la lectura es un tipo especial de percepcin visual, ya que ademas del anilisis de‘los rasgos fisicos (color e intensidad de la tinta, tamaiio de la letra etc.), comin a otras modalidades perceptivas, es necesario identificar los signos graficos (grafemas), para poder llegar a reconocer las palabras. Bien es cierto que algunos problemas de percepcién del habla no existen en la lectura. Asi, no existe el problema de la varianza puesto que las letras tienen una forma determinada, que aunque varia cuando se utilizan distintos tipos de letras y especialmente cuando se escribe a mano debido al estilo personal de cada uno, en la escritura de imprenta que es la mas comin, las letras tienen siempre los mismos rasgos. Tampoco existe el problema de la falta de segmentaci6n que sefialbamos en el habla, ya que en la lengua escrita existe una separaci6n clara entre palabra y palabra e incluso una pequefia separaci6n entre cada letra. Ademas, la lectura tiene la ventaja de no estar sometida a restricciones temporales, ya que las palabras pueden estar presentes delante de nuestra vista todo el tiempo que sea necesario, contrariamente al habla que se desvanece inmediatamente. Sin embargo, a pesar de que la lectura esté libre de estos problemas hay que resaltar que son muchas las personas que no consiguen aprender a leer, especialmente si se compara con el pequeiio porcentaje de las personas que no Ilegan a entender el habla. Anilisis visual Los primeros procesos que realizamos en la lectura tienen como mision identificar las letras a partir de los signos graficos presentes en la pagina, Para ello, centramos nuestra atencién en pequefios trozos del texto de aproximadamente una palabra (dos si son cortas 0 media si es larga) que es lo que abarcamos en una fijacién. Pues, aunque nuestro campo visual es muy amplio, lo cierto es que el campo con buena agudeza visual, que es el que corresponde a la févea es muy pequefio y no abarca ms alld de los 8 caracteres. De esta manera, cuando leemos un tex- to, nuestros ojos se detienen en el primer segmento de la primera linea y en ese momento comienza el proceso de extraer la informaci6n presente en ese segmento. Cuando terminamos de procesar esa informacion nuestros ojos dan un pequeiio salto, denominado movimiento saccédico, hasta el siguiente segmento en el que comienza una nueva fijacién y nueva extraccién de informacién. Nuevo salto saccadico y nueva fijacién hasta que se termina la linea (en cada linea se suelen producir entre 4 y 5 fija- jones con sus correspondientes saltos saccadicos), Cuando se termina la linea hay un salto hacia atras al comienzo de la linea siguiente para con- tinuar con el mismo procedimiento. De vez en cuando, en vez de haciaEI Sistema de Procesamiento Lingiitstico 39 delante, se produce un salto hacia atras, una regresion, hacia la parte lei- da, que indica que algo no se ha entendido (Mitchell, 1982): Sobre el material que se selecciona en cada fijacién (deciamos que una palabra aproximadamente) comienzan a funcionar los procesos de andlisis destinados a identificar cada una de las letras. Aunque durante algtin tiempo se sostuvo que las letras se reconocian comparandolas directa mente con una especie de plantillas mentales que el lector dispone en su memoria, esta hipdtesis es poco defendible en la actualidad, ya que exigiria disponer de un nimero casi infinito de plantillas debido a que son muchas las formas en que se puede escribir cada letra (5, f, F, f, F...). Los datos empiricos mas bien apoyan un sistema de reconocimiento basado en los rasgos de cada letra, pues por muy diferente que sean las formas como se puede escribir una letra determinada, todas comparten unos rasgos que son los que la definen (en el caso de la “f” todas las formas anteriores comparten los rasgos de estar formadas por una linea vertical y dos horizontales). El hecho de que cuando nos equivocamos en el reconocimiento de una letra, normalmente, la sustituimos por otra con la que comparte varios rasgos, es una prueba de que hay un anilisis de los rasgos como paso previo a la identificacién de las letras. En la Figura 10 se muestra, el esquema de lo que sucede, segtin los modelos conexionistas, cuando una palabra aparece ante nuestros ojos. De acuerdo con este esquema, cuando leemos una palabra comienzan a funcionar los detectores de rasgos. Estos detectores transmiten la activaci6n a las representaciones de las letras que posean alguno de los rasgos identificados. Las letras, a su vez, activan a las palabras que posean esas letras. Y no es sdlo activacién lo que se transmite, sino que, junto a la activacién también se transmite inhibicion a los detectores que no poseen esas caracteristicas. Asi, los detectores de rasgos envian inhibicién a las letras que no poscen esos rasgos y las letras a las palabras. Hay, por lo tanto, un intercambio de activacién/inhibi- cién que hace que la representacién que més activacién y menos inhi- bicién reciba sea la que salga triunfadora. Veamos como funcionarian los diferentes detectores con una palabra concreta, por ejemplo, la palabra ROCA. Para empezar, comenzarian a activarse ciertos detectores de rasgos, tales como el de linea vertical por la letra R, linea incl nada también para la letra R, el detector de circulos de la letra O, etc. Estos detectores pasarian la activacién a las letras que los poseen, asi el detector de circulos pasaria la activacién a la letra O, también a la letra Q (aunque esta letra recibiria inhibicién del rasgo linea horizon- tal en la parte de abajo por no estar presente en el estimulo). A medida que las letras R, O, C, A comienzan a recibir activaci6n, ellas a su vez activan a las palabras que las contienen. Asi, la R inicial activard a todas las palabras que comiencen por R (RANA, RETO, RICO, etc.),40 El Sistema de Procesamiento Lingiitstico AWN palabra r. visuales KY, AY grafemas ASe7 ROSA ROCA ROTA palabras ROCA palabra Fig. 10. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen al leer la palabra “ROCA”. la O segunda activara a palabras como SOLO, COLA ROJO, ete. Aunque como también reciben inhibicién de otras letras, no tienen mucha posibilidad de alcanzar el umbral de encendido, Las palabras que comparten varias letras con la palabra estimulo (ROSA, ROTA, ROCE, ROPA, etc.) recibirn gran cantidad de activacién, pero la inhi- bicién que reciben de una de las letras es suficiente para que no alcan- cen el umbral (salvo en los casos en los que se produce un error de reconocimiento y que suele ser una de estas palabras la que se sustituye por la correcta). En el modelo anterior, las representaciones de los grafemas conectan directamente con las de las palabras. Sin embargo, al igual que en la percepcién del habla apuntébamos la posibilidad de un estadio intermedio entre el nivel de fonema y el de la palabra que era la silaba, en la lectura, también es posible que la silaba juegue un papel importante en el reconocimiento de palabras. Especialmente en castellano, por tra- tarse de un idioma silbico. Y de hecho, existe evidencia cada vez mas sdlida sobre el protagonismo de la silaba, bien como unidad de seg-El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 41 mentacién, bien como estadio intermedio (Carreiras, Alvarez y De Vega, 1993; Dominguez, De Vega y Cuetos 1997). En consecuencia, este podria ser un modelo alternativo al que presentabamos en la pagina anterior (Fig. 11). palabra r. visuales grafemas silabas ROSA ROCA ROTA palabras ROCA palabra Fig. 11. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen al leer la palabra “ROCA”, ahora incluyendo el nivel silabico. Procesos léxicos La identificacién de las letras y/o silabas nos permite poder reconocer las palabras, pues ese es, en definitiva, el objetivo de la lectura. Y tal como deciamos en el reconocimiento del habla, que para poder reconocer una palabra tenemos que tener una representacion interna de esa palabra, para poder reconocer una palabra escrita es necesario que esa palabra se encuentre representada en nuestra memoria42 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico visual. Al almacén de las palabras escritas lo denominamos léxico visual y se trata de un almacén fisicamente distinto del léxico auditivo. Mientras que en el Iéxico auditivo se almacenan las formas fono- logicas de las palabras en el léxico visual se almacenan las formas ortograficas. Ademas, no tienen por qué tener almacenadas las mi mas palabras los dos léxicos. Es posible que palabras que se utilizan con cierta frecuencia en el lenguaje oral no aparezcan representadas en el léxico visual (por ejemplo, los tacos, ciertas expresiones orales, etc.) y, por el contrario, palabras que tienen representacién en el léxico visual no aparezcan en el léxico auditivo (por ejemplo, algunas palabras que sélo aparecen en la literatura). De hecho, en los primeros niveles escolares, los nifios tienen un mayor niimero de representaciones orales que escritas, en cambio, las personas adultas con afi- ciones lectoras tenemos un léxico visual con més representaciones que el auditivo. Respecto a la organizacién del Iéxico visual, hemos de decir que es muy similar a la del léxico auditivo: cada palabra tiene una representa~ cién en este almacén que recibe activacién de las letras que la componen y que a su ver activa al significado presente en el sistema semadntico. Lo que no coincide exactamente son las variables que determinan el reconocimiento de las palabras. Si en el lenguaje oral deciamos que la mas importante era el punto de unicidad, en el lenguaje escrito esta variable apenas es relevante, ya que no existe secuenciacién temporal, al aparecer todas las letras que forman la palabra simulténeamente ante nuestros ojos. En este caso, no tiene por qué producirse una identifica- cién sucesiva de cada letra, sino que se puede hacer una identificacin simultanea (en paralelo) de todas ellas, tal como sostienen algunos autores (McClelland y Rumelhart, 1981). La variable que si tiene rele- vancia, en cambio, es el niimero de vecinos ortograficos, esto es, el niimero de palabras que comparten letras con esa palabra. Asi, las palabras “caza”, “cosa”, “cara”, “cesa” 0 “caso” son vecinas ortograficas de “casa” porque sélo se diferencian en una letra. Cuantos més vecinos tenga una palabra ms dificil resulta su identificaci6n ya que se produce una especie de competicién entre todos. (Grainger y Segui, 1990). Pero si la vecindad es una variable importante, la variable més influ- yente en el reconocimiento de palabras escritas es, sin duda, la frecuencia léxica, Cuando se miden los tiempos de reconocimiento de palabras se observan unas diferencias enormes entre las palabras frecuentes y las infrecuentes. Y como veremos, determinados pacientes no tienen problemas para leer las palabras frecuentes y si las infrecuentes. La expli- cacién mas aceptada que se da al efecto frecuencia es la ya comentada de la disminuci6n del umbral de encendido a medida que vemos una y otra vez la palabra. En menor medida, en el reconocimiento de palabrasEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 43 también influyen otras variables como la categorfa gramatical, la imaginabilidad, la edad de adquisicién, etc. Después de activada la palabra en el léxico visual, el siguiente paso es la activacién del significado asociado a esa palabra y representado en el sistema semédntico. Tal como ya hemos dicho, el sistema semantico es Gnico y, por lo tanto, comin a todas las modalidades perceptivas, de manera que el significado que evocamos al leer la palabra “bio” es el mismo que evocamos cuando escuchamos la palabra /biho/ o vemos el dibujo de un biho. En la Fig. 12 se pueden ver los procesos que utilizamos para comprender las palabras escritas: Palabra escrita ' Anilisis visual ! Léxico visual Sistema semantico Fig. 12. Modelo de los procesos que intervienen en la lectura. Si ademas de comprender una palabra queremos leerla en voz alta, los procesos que seguimos a partir del su conceptualizacién en el sistema semantico son los mismos que utilizamos en la denominacién, a saber: del sistema semantico pasa la activacién a las representaciones fonolégicas, de ahi a los fonemas y de los fonemas a los procesos motores. No obstante, existen otros procedimientos alternativos, porque a pesar de que la lectura, generalmente, va asociada a la com- prensién, pues ésa es de hecho su finalidad, se puede leer en voz alta sin entender el significado. Esto es posible porque existen otras rutas alternativas a esta semadntica que hemos descrito. Una posibilidad es la de pasar directamente del léxico visual al léxico fonolégico sin entrar en el sistema semédntico, ya que existe evidencia de que estos dos léxi-44 — El Sistema de Procesamiento Lingiiistico cos, el visual y el fonolégico, tienen conexién directa. Si bien es cierto, que no todos los investigadores comparten esta hipétesis (Seidenberg y McClelland, 1989, Hillis y Caramazza, 1991). La ruta fonol6gica Pero existe otra posibilidad mas de leer en voz alta, y es sin pasar por ninguno de los Iéxicos. Especialmente en castellano que es un idioma totalmente transparente, en lo que a la lectura se refiere, existe la posibilidad de transformar cada grafema que compone la palabra en su correspondiente fonema. Esta tarea se puede realizar mediante el Ila- mado mecanismo de conversién grafema en fonema, encargado de transformar cada letra o grupo de letras en sus correspondientes sonidos. Mediante esta ruta, a la que denominamos ruta fonolégica, podemos leer cualquier palabra aunque sea totalmente desconocida e incluso las pscudopalabras. El tinico requisito es que sea regular (lo que en castellano sucede con todas). Incluso esta ruta permite la lectura comprensiva siempre que la palabra que estamos leyendo tenga una repre- sentacién en el léxico auditivo, ya que una vez convertidos los grafemas en fonemas, los podemos escuchar externamente o incluso internamente a través de lo que se ha venido denominando el “habla interna”, En la Figura 13 se puede ver (sefialado en linea discontinua) todo el camino a recorrer cuando se comprende una palabra escrita utilizando la ruta fonoldgica. También se pueden ver la ruta Iéxico- seméntica (en linea gruesa) y la ruta directa (en linea continua). Sien el funcionamiento de la ruta léxica deciamos que influyen variables como la frecuencia, imaginabilidad, edad de adquisicién, etc., de la palabra, en la fonoldgica las variables mas importantes son la longitud de la palabra, ya que cuanto mas larga es una palabra mas reglas de conversién grafema fonema es necesario aplicar y, por lo tanto, las posibilidades de cometer errores son mayores y_la complejidad de los grafemas, ya que se suelen producir més dificultades con los grafemas menos frecuentes (j, k, x.2) y con los que tienen dos pronunciaciones dependiendo de la vocal que les sigue (g, ¢)- En cuanto a su estructura, tenemos que sefialar que aunque nos refe- rimos a la ruta fonol6gica como un proceso simple (y de hecho la repre- sentamos en el modelo con una sola caja), lo cierto es que se trata de un proceso compuesto de tres subestadios. El primero es el de segmentacion de la palabra en los grafemas que la componen, el segundo de aplicacién de las reglas de conversion grafema en fonema y el tercero de ensamblaje de los fonemas para conseguir una pronunciacién de la palabra completa.EI Sistema de Procesamiento Lingitistico 45 > Palabra hablada Palabra escrita ' Anilisis actistico Analisis visual ' Léxico auditivo Léxico visual ‘ toy \ f Y i Conversion Sistema Conversién | |actistico-fonoldgico semantico grafema-fonema ' [Léxico fonolégico | Almacén de fonemas ' Habla Fig. 13. Modelo de las tres rutas de lectura. Los estudios realizados sobre aprendizaje de la lectura nos muestran que evolutivamente la ruta fonolégica se desarrolla antes y es la més utilizada por los nifios que se encuentran en las primeras etapas de la lectura (especialmente en la etapa alfabética de acuerdo con Frith, 1985). De hecho, cuando quieren comprender el significado de una palabra la tienen que leer en voz. alta, lo cual es l6gico, ya que, como hemos dicho, en un principio los nifios tiene un Iéxico auditivo mucho mis rico que el visual. Incluso parece que ha sido la ruta fonolégica la mas comanmente usada durante la reciente historia ya que en las bibliotecas de los monasterios (que eran de los pocos sitios en los que se leia) siempre habia un zumbi- do de fondo debido a la lectura en voz. alta de los frailes, Excepto San Agustin de quién se decia que era tan santo que lefa las palabras directamente al coraz6n pues no tenia que mover los labios para leer Los lectores habituados también hacemos uso de la ruta fonolégica46 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico (aunque sin necesidad de mover los labios ya que empleamos el “habla interna”). Y el hecho de utilizar una w otra ruta viene determinado por una serie de variables, fundamentalmente el tipo de palabras que vamos a leer. Si se trata de palabras familiares que tienen representacion léxica, utilizamos las rutas léxicas y si se trata de palabras desconocidas 0 pseudopalabras, la fonolégica. No obstante, es preciso sefialar que el funcionamiento de estas rutas no es independiente, sino que ante cualquier palabra ambas se ponen en funcionamiento y el resultado vendra dado por la aportacién de ambas. Sélo cuando una de ellas es destruida (como veremos mas adelante) tiene que seguir funcionando Ia otra sola. Pero cuando las dos funcionan normalmente, ambas participan en la lectura, eso si, en distinta medida en funcidn de las variables antes mencionadas. Incluso, el uso de una u otra puede estar bajo control del lector. Hendricks y Kolk (1997) demostraron que mediante instrucciones especificas se podia inducir a los lectores a usar una u otra ruta. Si en las instrucciones enfatizaban la rapidez, los sujetos utilizaban principalmente la ruta léxica que es mas rapida (y con ello cometian mas errores visuales) y si enfatizaban la precisién los sujetos utilizaban la ruta fonoldgica. 2.5 Escritura El castellano, que es perfectamente transparente en lo que a lectura, se refiere es opaco en cuanto a la escritura. El hecho de que algunos fonemas se puedan representar mediante diferentes grafemas (/k/ como “k”, “qu” o “c”, /b/ como “b” o “v”, etc.) hace que algunas palabras sdlo puedan ser correctamente escritas si se dispone de una representacion mental de su forma ortografica (¢de qué otra manera se pueden escribir bien palabras como “horca”, “voto” o “hereje”?). Bien es cierto que hay una serie de reglas ortograficas que tratan de regular esta situacion. Pero son muchas las palabras que no se ajustan a ninguna regla y cuya forma ortogréfica es totalmente arbitraria. Esta circunstancia implica que si en la lectura hablabamos de dos rutas, a pesar de que la Iéxica no parecia absolutamente necesaria en castellano, en la escritura si que parece imprescindible postular dos rutas para poder escribir todas las palabras. La ruta léxica para las palabras de ortografia arbitraria y la fonolégica para las palabras desconocidas. Porque, si bien es cierto que las palabras conocidas se pueden escribir consultando su forma ortogrdfica en la memoria, también es cierto que podemos escribir palabras que no hemos visto nunca y que, por lo tan- to, no pueden estar representadas en nuestro léxico ortografico. Al igual que sucede en la denominacién oral, la escritura espontanea seEI Sistema de Procesamiento Lingiiistico 47 inicia con la activaci6n, en el sistema semantico, del concepto cuyo nombre queremos escribir, Después, se pueden tomar dos caminos diferentes. Cuan- do utilizamos la ruta léxica, ese concepto activa directamente la forma ortografica correspondiente que se encuentra almacenada en el Iéxico ortografico. Asi, el concepto expresado por esta definicion: “piezas duras que forman el esqueleto de los vertebrados” activard la representacién ortografica “hueso”, Esta forma ortografica a su vez activard a cada uno de los grafemas componentes y presentes en el almacén de grafemas (Fig. 14). esqueleto <> hueso huevo léxico ortografico ONS SK hueso grafema Fig. 14. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al escribir la palabra “hueso” La organizacion del léxico ortografico es similar a la ya explicada para los otros léxicos y, como en los demas, la variable mas importante es la frecuencia de uso, pues es la que marca el umbral de activacién. Cuando la tepresentacion de una palabra no esta bien consolidada se pueden producir errores de omision o intercambio de algunas letras (¢j escribir “bervo” por “verbo”). Aunque también intervienen otras variables Iéxicas ademas de la frecuencia, como son la categoria gramatical, la complejidad morfoldgica, etc. Una segunda posibilidad de realizar la escritura esponténea es « vando la representacién fonolégica, en vez de la ortografica, tal como si la fuésemos a pronunciar. Esa representacién fonoldgica se descom- pone en fonemas y los fonemas se convierten en grafemas mediante el mecanismo de conversién de fonemas en grafemas. Esta forma de escritura, llamada fonolégica, no es inusual, ya que a veces no dispo-48 Sistema de Procesamiento Lingiiistico nemos de la correspondiente forma ortogréfica de la palabra que queremos escribir (por ejemplo, en el caso de los apellidos desconocidos) © disponemos de una forma incompleta. Incluso algunas veces tenemos esa representacién, pero no la consultamos, simplemente porque no tenemos muy automatizado el uso de la ruta léxica. Especialmente los nifios escriben mal muchas veces las palabras, no porque no dis- pongan de su representacién en el léxico, sino porque no lo consultan y de hecho cuando se les obliga a acceder al léxico, por ejemplo en los dictados, cometen menos errores de ortografia (Cuctos, 1993a). El problema en este caso es que, como deciamos antes, algunos fonemas pueden ser escritos mediante mas de un grafema y esto puede llevar a escribir las palabras de manera ortograficamente incorrecta. Asi, cuando se escribe a través de la ruta fonolégica la palabra “caballo” se pueden producir 8 formas distintas todas ellas fonolégicamente correctas (cavallo, cabayo, kaballo, cavayo, etc.) pero s6lo una correcta desde el punto de vista ortografico. En consecuencia, esta ruta es adecuada cuando se trata de palabras compuestas por los fonemas que slo se pueden representar mediante un grafema, pero pueda dar lugar a errores ortograficos con las palabras que tienen los fonemas que se pueden representar mediante varias letras distintas /O/, /g/, /b/, etc. Estos son, en definitiva, los procesos implicados en la escritura de palabras: en linea continua se representa la ruta ortografica y en linea discontinua la fonolégica (Fig. 15). Sistema, semantico Léxico fonoldgico Léxico ortografico Almacén de Conversién Almacén de fonemas fonema-grafema grafemas Escritura Fig. 15. Modelo de los procesos de escritura.El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 49 Uniendo los procesos de escritura al modelo expuesto en las paginas anteriores, tenemos ya un modelo completo de todos los procesos que intervienen a nivel Iéxico en el lenguaje, tanto oral como escrito y tan- to en comprensién como en produccién, Con este modelo podemos dar cuenta de cualquier tarea sea ésta de repeticién, comprensién oral, escrita, lectura en voz alta, escritura espontanea, escritura al dictado, copia, etc. Lo vamos a ver a continuacién con la escritura al dictado y la copia (Fig. 16). Escritura al dictado La escritura al dictado es una actividad bastante frecuente, especialmen- Palabra hablada Palabra escrita | [ Analisis acdstico Analisis visual | Léxico auditivo Léxico visual y \ a y Conversion grafema-fonema Conversin Sistema actistico-fonolégico| seméntico / Léxico fonolégico|“*¢ [Léxico ortografico| Y Vy Y ‘Almacén de Conversion ‘Almacén de fonemas fonema-grafema grafemas ' Habla Escritura Fig. 16. Modelo de todos los procesos que intervienen en el lenguaje, tanto oral como escrito.50 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico te en el periodo escolar y universitario (los estudiantes universitarios pasan gran parte del tiempo de clase tomando apuntes) y también en determinadas profesiones. Veamos cudles son los procesos que nos per- BP g Pi miten realizar esta tarea. Primero, es necesario percibir oralmente la palabra. A partir de la identificacion de los fonemas hay varias posibilidades, pues si echamos un vistazo al modelo anterior vemos que son varias las rutas que podemos tomar para llegar desde la “palabra habla- “escritura”, en la parte da” situada en la parte superior izquierda, a la inferior derecha. La primera y mas comtinmente usada es a través del sis~ tema semdntico, esto es, percibimos la palabra mediante el sistema de andlisis auditivo, reconocemos esa palabra en el léxico auditivo, recuperamos su significado en el sistema semédntico, buscamos su forma ortografica en el léxico ortogréfico y finalmente los grafemas que corresponden a esa palabra en el almacén de grafemas. Pero no es ésta la tinica via posible, pues todos sabemos que algunas veces podemos estar escribiendo al dictado sin entender las palabras que escribimos. En ese caso, el camino seria saltandose el sistema semantico, pasando directamente del léxico fonolégico al léxico ortografico. Esta segunda ruta, llamada directa, nos permite escribir con la ortografia adecuada a pesar de no entrar en el significado. Hay todavia una posibilidad mas, que es sin consultar ninguno de los léxicos. Cuando tenemos que escribir una palabra que nunca hemos oido ni visto antes 0 una pseudopalabra no podemos consultar el Iéxico porque obviamente no existe representacién para esa palabra. Los procesos que intervienen en este caso son: anilisis auditivo para identificar los fonemas, mecanismo de conversién actistico en fono- légico y mecanismo de conversion fonema en grafema. En general, usamos la ruta léxica para las palabras frecuentes (porque son las que tienen representacién léxica) y la ruta fonolégica para las desconocidas. Sin embargo, el uso de una u otra ruta no es exclu- yente, sino que normalmente ambas intervienen y el resultado final de escribir una palabra 0 pseudopalabra viene dado por la aportacién de las dos. En un trabajo publicado no hace mucho (Cuetos, 1993b) com- probamos que los sujetos, estudiantes universitarios, cuando tenian que escribir al dictado palabras desconocidas hacian uso de ambas rutas: cuando esa palabra se parecia a una palabra conocida, hacian uso de la ruta léxica y la escribfan con la misma ortograffa (por ejemplo, /isporia/ la escribian con “h” (“hisporia”) por su similitud con la palabra “historia”) y si no se parecia a ninguna de las que tenian en su léxico se basaban en la frecuencia del grafema, esto es, tendian a escribir con los grafemas mas frecuentes (“b” mas que “v”, “sin h” mas que “con h”). Veremos que en el caso de los pacientes esta interaccion puede desaparecer, simplemente porque una de las rutas deja de funcionar a causa de la lesion,El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 51 Copia Otra forma de escritura es la copia, consistente en escribir palabras (o pseu dopalabras) que el sujeto tiene delante de su vista. En términos del modelo expuesto en la pagina anterior la copia supone pasar de la “palabra escrita” en la parte alta del modelo a la “escritura” en la parte baja. Veamos entonces, con el modelo delante, cual es el camino 0 caminos a recorrer. En principio, cuando hacemos una copia, lo légico es que entenda- mos las palabras que vamos escribiendo, lo que significa que accedemos al sistema semantico. En este caso el recorrido es el siguiente: andlisis visual para identificar las letras, léxico visual para reconocer la palabra y sistema semAntico para recuperar el significado. A continuacién Iéxi- co ortografico para recuperar la ortografia de la palabra, almacén de grafemas y finalmente los procesos motores. Pero también existe la posibilidad de realizar una copia sin entrar en el significado. El recorrido podria ser el mismo que el anterior, excepto el paso por el sistema seméntico que se evitaria pasando directamente del léxico visual al léxico fonoldgico y de éste al ortografico. O incluso directamente del léxico visual al léxico ortogréfico. Y aun tiene que haber otra via, puesto que somos capaces de copiar pseudopalabras y palabras desconocidas de las cuales no tenemos representacion. Estos estimulos se pueden copiar a través de la via fonolégica, primero la de lectura y después la de escritura. En este caso intervendri- an los siguientes procesos. Primero, identificacién de los grafemas en el analisis visual después, conversién de los grafemas en fonemas; posteriormente, la conversion de fonemas en grafemas y por tiltimo, los procesos motores. Esta ruta tiene el inconveniente de que los cambios de grafemas a fonemas y viceversa puede dar lugar a errores ortogrficos en los fonemas que se representan con dos mas grafemas (es la ruta que utilizan generalmente los nifios pequefios y que hace que cometan errores ortograficos cuando copian, para desesperacin de sus profesores). Hay ademas una cuarta via que conecta directamente el sistema de analisis visual con el nivel de grafemas sin la intervencién de ningtin proceso intermedio. O incluso la copia esclava que ni siquiera necesita la identificacién de las letras, simplemente se dibujan, aunque esta Ulti- ma no se puede considerar una forma de escritura, sino mas bien se trata de dibujo de letras. Procesos motores Una vez, seleccionados los grafemas, se almacenan en un retén de cor- to plazo similar al fonolégico que hemos descrito antes, aunque en52 El Sistema de Procesamiento Lingilistico este caso lo que se retiene son los grafemas, mientras dura el proceso de escritura. Este almacenamiento de los grafemas se ve realmente necesario cuando tenemos que escribir una palabra larga, y especialmente si la tenemos que escribir despacio (por ejemplo cuando escribimos con buena letra). A este almacén lo denominamos retén grafé- mico. A partir del retén grafémico entran en funcionamiento los procesos destinados a dibujar la palabra sobre el papel o a articular los sonidos, sien vez de escribir la palabra la queremos deletrear. Si la vamos a deletrear tenemos que recuperar el nombre de las letras y los programas motores encargados de pronunciar esos nombres. Si la vamos a escribir, la primera decisién a tomar es el tipo de letra que utilizaremos: mayis- cula cuando se comienza una oracién, se escribe un nombre propio o simplemente se quiere hacer una letra clara (por ejemplo cuando se rellena un impreso) y miniscula en otros casos. Por otra parte, se puede escribir con letra cursiva, script o de cualquier otro tipo. Estas formas diferentes de representar cada letra se denominan aldgrafos y al almacén de memoria en el que se encuentran almacén aldgrafico. Des- pués de seleccionar los alégrafos viene la recuperacién de los procesos motores en los que se encuentran especificadas la secuencia, direccién y tamaiio proporcional de los movimientos a realizar para dibujar los alé- grafos. La forma concreta que finalmente queda reflejada sobre el papel 0 pizarra es el grafo. Si en vez de escribir a mano escribimos a maquina o con el ordenador, los patrones motores son otros, tal como se puede ver en el siguiente diagrama (Fig. 17): 2.6. Procesamiento de oraciones Hasta ahora hemos estado refiriéndonos a la comprensi6n y produccién de palabras, como si el lenguaje se redujese a palabras aisladas. Sin embargo, no es en las palabras donde reside el mensaje, sino en la rela- cién que se establece entre-las palabras de una oracién. Cuando escuchamos o leemos las palabras aisladas “violinista”, “actriz”, “flores” y “enviar”, cada una de ellas nos evoca ciertos significados que tenemos almacenados en el sistema semdntico, pero no nos aportan ningin mensaje, ninguna informacién que nosotros no conociéramos, tinicamente nos activan la informacién que ya poseemos. En cambio, cuando esas palabra se unen en una oraci6n, por ejemplo “El violinista envié flores ala actriz”, nos estén aportando una informacién que quizas descono- ciamos. Si cambiamos el orden de las palabras “La actriz envid flores al violinista”, el contenido del mensaje cambia.El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 53 Retén grafémico Nombre de ; Alografos las letras er Patrones motores Patrones motores lescritura maquina| escritura mano Ordenes muscul. Ordenes muscul. Ordenes muscul. del habla mano y brazo mano y brazo Deletreo oral Escritura a maquina Escritura a mano Fig. 17. Modelo de los procesos motores de escritura. Por lo tanto, pasar del nivel de !a palabra al nivel de la oracién implica pasar al nivel del mensaje. Pero cuando pasamos al nivel de la ora- cin tenemos que hablar ademas, de un nuevo tipo de palabras a las que no habiamos hecho referencia hasta ahora, porque carecen de significado: las palabras funcionales. Las palabras funcionales, formadas por pre- posiciones, articulos, conjunciones, etc., tienen una misién puramente sintactica, esto es, su papel es el de servir de conexién entre las de contenido (sustantivos, verbos y adjetivos). De manera que si las de contenido son las que contienen cl significado, las funcionales juegan un papel fundamental en la asignacién de los papeles gramaticales, pues dependiendo de las conexiones que establecen entre las palabras de contenido puede variar totalmente el sentido de la oracién. Asi, el mensaje de la oracién anterior “El violinista envié flores a la actriz” puede pasar a ser justamente el contrario con slo cambiar alguna de las palabras funcionales: “Al violinista le envié flores la actriz”. Orden en que aparecen las palabras y colocacién de las palabras funcionales, son por lo tanto, dos factores importantes en la formacién de la estructura sintactica. El procesamiento de oraciones, tanto en lo que respecta a la com: prensién como a la produccién, ha tenido un gran desarrollo en los ulti mos afios (y en buena medida gracias a los estudios con pacientes afa54 El Sistema de Procesamiento Lingtiistico sicos, como describiremos en el préximo capitulo). Veamos entone: cudles son los principales mecanismos cognitivos que intervienen en ambas actividades. Comprensién de oraciones Cuando escuchamos 0 leemos una oracién, ademés de reconocer las palabras que la componen, intentamos averiguar cuales son las relaciones que existen entre esas palabras, con el fin de extraer el mensaje que esa oracién contiene. Dicho en términos muy simples, lo que intentamos €s poder responder a la pregunta de “quién hizo qué a quién”. Y para ello, tenemos que realizar una serie de actividades como la de identificar los diferentes sintagmas que componen la oracién, averiguar la rela- ci6n que existe entre esos sintagmas, comprobar los papeles teméticos que cada uno de ellos juega, etc. Segtin la mayoria de los modelos de comprensién de oraciones, existen, al menos, dos estadios diferentes (Mitchell, 1987): 1.- Un primer estadio en el que se segmenta la oraci6n en sus correspondientes sintagmas y se etiquetan sintacticamente (sintagma sujeto, sintagma predicado, etc.). 2.- Un segundo estadio en el que se asignan los papeles tematicos a esos sintagmas. 5 El primer estadio esta fuera del control consciente y consiste en la aplicacién automatica de una serie de estrategias sintécticas. Una de las estrategias mas simples consiste en asignar los papeles “sujeto-verbo- objeto” a las estructuras formadas por las palabras “nombre-verbo- nombre”. Otra estrategia sintdctica es la de unir un sintagma con el sustantivo que est4 ms préximo. En la oracién “Juan no vio a Luis porque estaba en clase” tendemos a considerar, por el factor proximi- dad, que quien estaba en clase es Luis, aunque la frase “estaba en clase” puede referirse tanto a Juan como a Luis. En este primer estadio influyen los factores mas superficiales, como son, la categoria grama cal de las palabras, el ordert de las palabras, los rasgos prosédicos si se trata del lenguaje oral o los signos de puntuacién si se trata del escrito, la concordancia entre sustantivos y verbo, etc. La forma como se lleva a cabo este proceso esta en este momento sujeta a una fuerte discusion, ya que algunas hipétesis defienden estrategias de tipo lingiiistico (Fra- zier, 1987), mientras que otras basan la explicacion en factores mas pragmaticos, como pueden ser la frecuencia de uso (Cuetos, Mitchell y Dorley, 1996). En el segundo estadio se comprueba la plausibilidad de la estructura construida y se asignan los papeles tematicos. Este segundo estadioEI Sistema de Procesamiento Lingilistico 55 esta bajo el control consciente y de hecho, si la informacién seménti- ca y/o pragmatica lo aconsejan, puede obligar al primer estadio a realizar de nuevo el andlisis. Asi, por ejemplo, si leemos la oracién “Mientras el payaso bebia el pollo...”, nuestra primera intencién puede ser la de entender que el payaso se estaba bebiendo el pollo por aplicacién de la estrategia candnica “sujeto-verbo-objeto”. La infor- macién seméntica nos indica que no es asi y que debemos rehacer la comprensién (la lectura completa de la oracién y la presencia de la coma hubiesen impedido esta interpretacin errénea: “Mientras el payaso bebja, el pollo se escapaba de la pista”). Las variables que influyen en este segundo estadio son, por lo tanto, de tipo seméntico y pragmatico (el significado de las palabras, la plausibilidad de la ora- ion, etc.). En algunas oraciones los papeles tematicos coinciden con los gramaticales, lo que hace mas facil su comprensién. En otras, sin embargo, el papel del sujeto verbal no coincide con el de agente de la accién, y por ello resultan més dificiles de procesar, especialmente para ciertos tipos de pacientes afésicos, como veremos. Es el caso de las pasivas, pues en una oracién como esta: “Juan fue besado por Maria”, Juan hace el papel de sujeto gramatical pero no es el agente de Ia accin de besar. Algunos autores como Schwartz, Fink y Saffran (1985) consideran que el andlisis de la funcién verbal se debe considerar como un proceso independiente de los anteriores, por lo que distinguen tres estadios en vez de dos. EI primero seria el de segmentacién de la oracién en sus principales componentes: verbos, sintagmas nominales, predicados, etc. y especifi- cacién de los papeles gramaticales de cada uno. El segundo el de andlisis de fa forma verbal para determinar las relaciones tematicas que lleva asociadas. Asi, un verbo intransitivo como “mirar” requerira un objeto directo ademas del sujeto, en cambio, un verbo intransitivo como “estornudar” sélo requerira un suje- to. Algunos verbos requieren un sujeto animado mientras que otros no lo necesitan, Esta es la raz6n por la que, siendo aparentemente iguales estas dos oraciones, sin embargo, son bastante diferentes: “El nifilo rompié el jarrén”, “La picdra rompié el jarrén”. Este estadio puede resultar especialmente dificil con los verbos anténimos (dar- tomar, tirar-empujat, comprar-vender, etc.) ya que el empleo de uno u otro implica cambios en los papeles de los sintagmas nominales (Ej “EI soldado dio una flor a la campesina” vs “El soldado recibié una flor de la campesina”). El tercer estadio seria, como en los modelos anteriores, el de asigna cién de los papeles tematicos a partir del significado del verbo y de le fancién gramatical de los sintagmas.56 EI Sistema de Procesamiento Lingiiistico Produccién de oraciones En cuanto a la produccién de oraciones, también se lleva a cabo en varios estadios, tres segiin el conocido modelo de Garrett (1982). EI primer estadio es de planificacién del mensaje que se quiere tran mitir. Esto implica un acceso al sistema semdntico para activar los significados que se expresan en la oracién, En este estadio, estos significa dos todavia aparecen en forma abstracta, no tienen una forma léxica definida. Ademis, en este estadio se especifica la informacién sobre los papeles tematicos de la oracién, esto es, aparece indicacién sobre quién hard el papel de agente de la oracién, quién el de objeto, etc. En el segundo estadio se construye la estructura de la oracién. Por lo tanto, aqui ya se elige el tipo de estructura concreta que'se va a emple- ar y, en funci6n de esa estructura el orden de las palabras. Si se trata de una oracién activa el nombre que hard de agente ira en primer lugar, si es pasiva entonces ira después del verbo, etc. En este estadio también se disponen las palabras funcionales, puesto que su papel es el de nexo que permite construir la estructura oracional. Finalmente, ya en el tercer estadio, se rellena la estructura con las palabras de contenido (nombres, verbos y adjetivos) especificas que for- maran la oraci6n, Este estadio exige, por lo tanto, acceso al léxico fonologico para dar forma al concepto activado en la fase inicial. Asi, si el concepto activado era el de “carnivoro doméstico amigo del hombre”, en el tercer estadio hay que llamarlo de alguna manera, entre las muchas disponibles: “perro”, “can”, “animal”, “doberman”, “61”, “ste”, ete. Aunque este modelo de Garrett ha sido muy discutido, la mayoria de los modelos de produccién siguen postulando esos mismos procesos. Las diferencias van més en la relacion que existe entre los estadios. Asi, los modelos interactivos, por ejemplo, el de Stemberger (1985) también distingue un estadio de construccién de la estructura y otro estadio de busqueda de las palabras concretas, pero postula que ambos estadios funcionan en paralelo y de manera interactiva. En la siguiente figura se expone un modelo general de producci6n, formado por los procesos que la mayoria de los autores coinciden en admitir. La relaci6n(serial o interactiva) que pueda existir entre estos procesos es lo que diferencia unos modelos de otros (Fig. 18). 2.7. Relaciones estructura - funcién en el procesamiento lingiiistico Tal y como ya hemos dicho en la introduccién, los procesos que aqui hemos descrito tienen necesariamente una base neurobioldgica. En elEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 57 Representacién del mensaje Acceso al significado Elaboracién de las estructuras sintacticas Acceso al léxico Fig. 18. Modelo general de produccién de oraciones. caso del sistema de percepcion visual vefamos que el isomorfismo entre mente y cerebro era muy claro, ya que cada médulo estaba perfectamente localizado (percepcién de la forma en el Area V3, percepcin del color en el area V4, percepcidn del movimiento en el area VS, etc.). Bien es cierto que en el lenguaje no se conoce con tanta exactitud cuales son las zonas exactas de cada modulo, probablemente porque los process del lenguaje son mas complejos y no tienen una localizacién tan precisa (es posible que algunos procesos se correspondan en realidad con circuitos cerebrales mas que con zonas especificas) y porque es dificil sepa- rar los componentes ya que en cualquier tarea lingiiistica, por simple que sea, son muchas las dreas cerebrales que interactiian. En términos aproximativos se puede establecer cierta correspondencia entre los modelos cognitivos que hemos descrito y los modelos ana- témico-funcionales, aunque todavia queda mucho que precisar. Asi, de acuerdo con el modelo de Wernicke- Geschwind (Geschwind, 1965), cuando oimos una palabra es la zona auditiva (areas 41 y 42 de Brod- mann) la primera que se activa (esta actividad se corresponderia con el primer anilisis auditivo). La respuesta del area auditiva pasa a la cir- cunvolucién temporal superior (area 22) (corresponderia aproximadamente con la recuperacion de la forma léxica) y de aqui a un area extensa y difusa de la zona temporo-parietooccipital que abarca las58 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico circunvoluciones angular y supramarginal (4reas 39 y 40) (andlisis del significado). Cuando leemos una palabra las areas que se activan son las visuales primarias (andlisis visual) y la respuesta pasa a zonas del lobu- lo occipital fuera del area primaria (recuperacién de la forma visual de la palabra) y finalmente de aqui a la zona temporo-parieto-occipital (activacion del significado). Si queremos pronunciar una palabra, la activacién de la zona temporal posterior pasa al area de Broca donde se programa la forma articulatoria y se transmite la informacién al area motora para que regule los movimientos de los muisculos del habla. Sin embargo, las técnicas actuales de neuroimagen (tomografia por emision de positrones, resonancia magnética funcional, etc.) estan permitiendo localizar con mayor precisin las areas cerebrales que intervienen en el procesamiento lingiiistico. En general, los estudios realizados con estas técnicas estan confirmando el papel de las zonas clasicas del lenguaje, pero también muestran la participacion de otras zonas cerebrales que no se sospechaba tenian relacin con el lenguaje. La uti- lizacion de tareas lingiiisticas muy especificas y de cuidados diseiios experimentales en los que existen buenas condiciones de control, estan permitiendo conocer con precisi6n las zonas cerebrales concretas que intervienen en cada actividad. Asi, Petersen, Fox, Posner, Mintun y Raichle (1988) comprobaron que la presentacién de series de letras escritas que los sujetos vefan de manera pasiva, esto es, sin tener que dar ningtin tipo de respuesta, iricrementaba el flujo sanguineo de las reas primaria y secundaria visual de ambos hemisferios. Pero cuando esas series de letras formaban palabras (o pseudopalabras pronunciables, por ejemplo “cifoje”) se activaba una region del cortex occipital izquierdo que no lo hacia cuando se trataba de series de letras no pronunciables (por ejemplo “kthmls”). Ciertamente esto confirma que el procésamiento de las palabras escritas es cualitativamente distinto del procesamiento visual en general. Igualmente, cuando los sujetos percibian estimulos auditivamente y también de manera pasiva, incrementaba el flujo sanguinco de las areas primaria y secundaria auditiva. Pero adems, con las palabras y pseudopalabras pronunciables ¥e activaba una zona del hemisferio izquierdo, el area de Wernicke, que no se activaba ante tonos simples ni tampoco ante vocales. Tal como afirmabamos al hablar de la percepcidn del habla, los estimulos verbales exigen un andlisis de tipo cualita- tivo que no requieren los demas estimulos auditivos y que se realiza en el area de Wernicke. Cuando Ia tarea exige el reconocimiento y comprension de las pala~ bras, el mayor aporte de flujo sanguineo se produce en Ia circunvo- lucién temporal superior, media e inferior del hemisferio izquierdo. Asi, Howard, Patterson, Wise, Brown, Friston, Weiller y Frackowiak (1992)EI Sistema de Procesamiento Lingiiistico 59 encontraron que la lectura de palabras incrementaba significativamente el gasto de flujo sanguineo en la parte posterior de la circunvolucién temporal media del hemisferio izquierdo. Por su parte Demonet, Cho- llet, Ramsay, Cardebat, Nespoulous, Wise, Rascol y Frackowiak (1993) comprobaron que el procesamiento fonolégico de las palabras estaba asociado con la circunvolucién temporal superior del hemisferio izquierdo, mientras que el procesamiento semantico producia activacién de las circunvoluciones temporal media e inferior (en el procesamiento seméntico hay un amplio ntimero de regiones implicadas, pero el lobu- lo temporal inferior del hemisferio izquierdo juega un papel clave). En cuanto a la repeticién de palabras, puesto que intervienen procesos tan- to de comprension como de produccién, esta tarea supone activaciones simétricas alrededor de las dos cisuras de Silvio (Wise, 1996). Sin embargo, cuando la tarea de repeticién se realiza de forma automética, el area de Broca y el érea de Wernicke no reciben una aportacion mayor de flujo sanguineo, En este caso, la activacin se produce en las areas sensorial y motora de la cara, asi como en el cortex insular (Kolb y Whishaw, 1996). Respecto a las oraciones, los estudios atin no han conseguido la finu- ra que estan consiguiendo con las palabras aisladas, ya que en una ora- cién, por sencilla que sea, intervienen gran ntimero de procesos, incluidos los de razonamiento, y eso hace que el flujo sanguineo Ilega de manera practicamente uniforme a toda la corteza cerebral. No obstante, un trabajo reciente realizado por Stromswold, Caplan, Alpert y Rauch (1996) muestra que el procesamiento de la informacion relativa a oraciones se produce en las regiones de la corteza de asociacién peri- silviana izquierda. Y en un tipo particular de oraciones (las oraciones de relativo incrustadas) que exigen una gran carga de memoria, la zona que mis se activa es el par opercularis del area de Broca.3 Tipos de Trastornos Afdsicos 3.1. Hacia una nueva tipologia EI modelo del procesamiento lingiiistico descrito en el capitulo anterior nos permite interpretar, en términos cognitivos, los diferentes trastornos del lenguaje que se pueden producir a consecuencia de una lesion cerebral. Tal como ya hemos discutido, los procesos que componen el sistema lingiifstico tienen una base organica y cuando se produce una lesion se dafia alguno de estos componentes. Dependiendo de cual sea el componente dafiado se produciran diferentes alteraciones en el lenguaje; de manera que a través del tipo de déficit que muestre un paciente podemos inferir qué médulo 0 médulos del sistema de procesamiento del lenguaje han sido daiiados y cuales permanecen intactos, Sélo es necesario disponer de un modelo en el que aparezcan detalladas las funciones de cada médulo, Pero incluso un modelo de este tipo nos permite ir més alld y hacer predicciones sobre cual sera la ejecucién que el paciente tendré en algunas tareas antes de aplicdrselas. Asi, si sabemos que un paciente sufre una lesién que le afecta tnicamente al sistema semantico, podremos predecir que tendra problemas en la tarea de denominacién de dibujos, ya que los dibujos tienen que ser reconocidos antes de que puedan ser nombrados. En cambio, no experimentara necesariamente dificultades en tareas de lectura en voz alta, puesto que la lectura en voz alta se puede realizar por otras vias alternativas, sin tener que pasar por el sistema semAntico. Igualmente podremos predecit que no tendra dificultades en tareas de decisi6n léxica ni oral ni visual, ya que estas tareas se realizan en los léxicos, aunque si las tendra en tareas de categori- zacién o de emparejamiento palabra-dibujo. De hecho, si algtin paciente no se ajustase a las predicciones del modelo, eso exigiria realizar algu-62 Tipos de Trastornos Afisicos nas modificaciones sobre él, ya que los modelos tienen que ser capaces de explicar todas las caracteristicas de los pacientes por extrafias que éstas parezcan. En consecuencia, la tipologia de trastornos que expondremos en este capitulo no se ajusta a la de los sindromes clasicos (Broca, Wernicke, afasia de conduccién, etc.) y que son los que aparecen en la mayor parte de los manuales de afasia, sino que los tipos de trastornos que describiremos estan determinados por los componentes del sistema lingiiistico. La alteraci6n de cada componente da lugar a una clase de trastorno distin- to que requiere una interpretacién (y un tratamiento) diferentes. No importa que ese trastorno constituya un sintoma tipico de algdn sindrome que sucle ir asociado a otros sintomas (por ejemplo, el agramatismo como sintoma mas caracteristico de la afasia de Broca, o las parafasias como sintoma principal de las afasias de Wernicke) o que sea un sintoma aislado (por ejemplo la dificultad para repetir nombres desconocidos, 0 los problemas de anomia), puesto que en cualquier caso cada sintoma requicre una explicacién en base al modelo de procesamiento lingiiistico, vaya solo 0 acompafiado. Esta concepcién implica que no se persiguen las asociaciones de sintomas, sino que, por el contratio, lo que se inten- ta es averiguar si esos sintomas pueden aparecer de manera independiente unos de otros, ya que eso supondria la intervencién de procesos distintos. Estamos, por lo tanto, ante una neuropsicologia de disociacio- nes contrariamente a la clasica que era de asociaciones. Y consecuente- mente, el ntimero y tipos de trastornos vendra determinado por los diferentes procesos que componen el sistema de procesamiento lingiiistico. "Vamos entonces a describir cada uno de los trastornos que pueden surgir, como consecuencia de la lesién de los procesos descritos en el capitulo anterior, El orden que seguiremos sera el mismo que empleamos al explicar los procesos. Por ello, comenzaremos por los trastornos de percepci6n del habla, seguiremos con los trastornos de produccién oral, trastornos de lectura, de escritura y finalmente los trastornos a nivel de oraci6n, tanto en comprensién como en produccidn, En términos generales (aunque después ya iremos especificando), a los trastornos de per- cepcién del habla los vamos a denominar agnosias auditivas, a los de denominacién anomias, a los de lectura dislexias, a los de escritura di grafias y a los trastornos de comprensién y produccién de oraciones, comprensién asintactica y agramatismo, respectivamente. 3.2. Agnosias auditivas A consecuencia de la lesién cerebral, muchos pacientes tienen dificultades para comprender el habla. En términos neurologicos sufren una afaTipos de Trastornos Afisicos 63 sia receptiva. Sin embargo, los origenes de estas dificultades pueden ser muy variadas, y por ello, también las caracteristicas de los pacientes. Franklin (1989) estudié a nueve pacientes que podrian ser etiquetados de afasia receptiva, puesto que todos compartian la incapacidad para comprender las palabras cuando se las presentaban verbalmente y sin embargo, una evaluacién cuidadosa indicé que habia diferencias notables entre ellos. Unos tenian severamente dafiada la capacidad de discriminar fonemas, mientras que otros no tenian ninguna dificultad con esta tarea. Unos eran incapaces de realizar tareas de decisin Iéxica verbal y otros realizaban estas tareas sin errores. Franklin encontré que, habia, al menos, cuatro tipos diferentes de trastornos de percepcién auditiva. Por lo tanto, la tnica forma de poder diferenciar todos los trastornos posibles es siguiendo el modelo, en este caso de percepcién y comprension del habla. Y esto es lo que vamos a hacer, describir los trastornos que pueden aparecen cuando se daiia alguno de los procesos que intervienen en la comprensién del lenguaje oral y que aparecen en la figura 4 del capitulo anterior. Recordemos que el primer andlisis que realizamos al escuchar el habla es de tipo puramente fisico, lo que llamamos el andlisis aciistico, ya que lo hacemos en base a las variables fisicas de intensidad y frecuencia. De esta manera, cuando se produce una lesién en este estadio, el paciente, no solo deja de percibir el habla, sino también el resto de los sonidos ambientales. Su trastorno no es muy diferente al de los sordos periféricos, a no ser porque su audiometria es normal, lo cual es esperable, ya que la lesién se localiza en el cerebro, no en los érganos auditivos. No en vano a este trastorno se le conoce con el nombre de sordera cortical. Y para que aparezca la sordera cortical tienen que estar dafiados ambos hemisferios, esto es, tiene que producirse una lesion bilateral de las zonas temporales, ya que el andlisis aciistico, al no ser especifico para el lenguaje puede ser realizado por ambos hemisferios, razén por la cual, basta con que uno quede intacto para que el paciente contintie oyendo. Sordera cortical Incapacidad para discriminar sonidos verbales y no verbales a pesar de presentar una audiometria normal. El segundo tipo de operacién que realizamos al percibir el habla es la de identificacién de los fonos a partir de los rasgos articulatorios y posterior clasificacién de los fonos en determinados fonemas, dependiendo de cada idioma (tal como explicabamos en el capitulo anterior). Este64 Tipos de Trastornos Afasicos proceso de identificacién de los fonemas ya es especifico del lenguaje y, por lo tanto, el trastorno en este proceso se produce por una lesién uni- lateral del hemisferio izquierdo. Lichtheim (1885) sugirié que este trastorno se debia a la lesién del area comprendida entre el cortex auditivo y el area de Wernicke. Esta misma opinién es la que defendié posteriormente Geschwind (1965), aunque recientemente se ha visto que estos pacientes también suelen sufrir lesiones subcorticales. A diferencia de la sordera cortical, en este caso, el paciente puede seguir haciendo andlisis en base a las variables fisicas, por lo que puede identificar los sonidos ambientales, pero no puede reconocer los sonidos lingiiisticos. Cuando se le habla, sabe si esos sonidos tienen una alta 0 baja frecuencia e intensidad, discrimina incluso si quien le habla es un hombre 0 mujer, o si le habla en el idioma propio o en un idioma extranjero, pero no consigue categorizar esos sonidos en fonemas. A este tipo de trastorno se le conoce con el nombre de sordera verbal pura, sordera para el sonido de las palabras, o también sordera especifica para las palabras. Puesto que su problema es sdlo de percepci6n auditiva, los pacientes que sufren sordera verbal pura se caracterizan por un habla espontanea fluida con velocidad y entonacién normales. No muestran parafasias, ni sustituciones, ni ningtin otro tipo de errores del habla. La lectura en vor alta y la comprensién lectora también son normales, al igual que la escritura. En contraposicién, muestran una incapacidad, en muchos casos total, para comprender el lenguaje hablado. Y aunque pueden discriminar la voz humana de otros sonidos, no la comprenden, dicen que suena como una lengua extranjera. El tinico habla que les suena normal es la suya propia. Esta dificultad para percibir el habla es especialmente grande cuando no ven la cara de la persona que les habla (cuando escuchan la radio, el telé- fono o simplemente cuando a persona se encuentra de espaldas). Cuando se les articulan bien las palabras, se les habla despacio y se utilizan palabras frecuentes, les resulta bastante mas facil la comprensién. Pero si se les habla un poco deprisa no consiguen entender nada. Un paciente decia “Puedo oir las palabras con toda claridad, pero no puedo captar lo que dicen”, otro decfa “Oigo tédo revuelto, como si se tratase de gente extranjera hablando a lo lejos. Pienso que deberian hablar mas alto, pero si gr tan es atin més confuso” (Ellis y Young, 1988, pag. 147). Quizas habria que distinguir dos tipos de sordera verbal pura, pues- to que hemos visto que dentro del proceso que llamamos de andlisis auditivo existen dos estadios consecutivos, el fonético y el fonolégico, por lo que es posible que algunos pacientes fallen en el primero y otros en el segundo. Sin embargo, hasta el momento no se ha hecho esta dis- tincién, probablemente porque atin no se han diseiiado tareas lo sufi- cientemente finas como para discriminar entre ambos trastornos, EnTipos de Trastornos Afasicos 65 consecuencia, la etiqueta de sordera verbal pura, al menos de momen- to, incluye a todos los pacientes con dificultades para identificar fonemas, sea su problema de tipo fonético o fonolégico. Bien es cierto que se estan haciendo andlisis cada vez més especificos sobre este trastorno que permiten conocer con cierta exactitud el problema concreto de cada paciente. Asi, Auerbach, Allard, Naeser, Ale- xander y Albert (1982) comprobaron que su paciente no tenia dificultades con las vocales, pero si con las consonantes. En particular tenia graves dificultades para percibir el rasgo “lugar de articulacién”, raz6n por la que no era capaz de discriminar, por ejemplo entre sonidos labia- les y alveolares. El paciente de Takahasi, Kawamura, Shinotou, Hiraya- ma, Kaga y Shindo (1992) era capaz de identificar el ntimero de silabas que tenfan las palabras que se le nombraban, a pesar de no entender esas palabras, lo que indica que percibia la segmentacién silabica. Sordera verbal pura ~ Percepcién intacta de los sonidos ambientales con una percepcién del habla alterada = Puede distinguir las voces de las diferentes personas familiares o el acento con el que hablan, aunque no entiende lo que dicen Su comprensién mejora cuando se le habla muy despacio o cuando se Je emiten sonidos aislados ~ Puede comprender las palabras familiares de uso diario cuando estén bien articuladas La sordera verbal pura suele aparecer dentro del sindrome de afasia de Wernicke, aunque también se puede encontrar en forma pura, libre de cualquier otro trastorno afasico. Por otra parte, puede ir acompaiia- da de otros trastornos de percepcién auditiva (por ejemplo, para los sonidos musicales) 0 ser especifica para las palabras, lo que ha genera- do cierta confusion de sintomas y también de los términos utilizados para su identificacién. Pues es cierto que se utilizan con cierta frecuencia los términos de sordera cortical, agnosia auditiva y sordera verbal pura como sinénimos. En un intento de poner un cierto orden, Taka- hasi y cols. (1992) definen el déficit especifico para la percepcién del habla como sordera verbal pura, el déficit para la percepcién de los sonidos ambientales como agnosia auditiva, la sordera para la musica como amusia y el déficit que abarca a las tres modalidades como sordera cortical. Pasamos ahora a los trastornos de tipo léxico que aparecen cuando fallan los procesos encargados de procesar las palabras.66 —Tipos de Trastornos Afasicos Una vez superado el estadio inicial de andlisis auditivo, el siguiente proceso en la comprensién del habla es el de reconocimiento de palabras. A medida que se van identificando los fonemas se produce una consulta en el almacén de las palabras 0 léxico auditivo, con el fin de averiguar a qué representacién corresponde. Cuando la lesion alcanza a este almacén léxico o a la conexién del sistema de anilisis auditivo con el almacén léxico, los pacientes no pueden identificar las palabras, aun cuando identifican todos sus fonemas componentes. De esta manera, pueden repetir las palabras que escuchan, pero no saben si es una palabra real o inventada. De hecho, tienen la misma facilidad para repetir palabras que pscudopalabras (ya que en ambos casos utilizan el mismo mecanismo, el de conversién aciistico-fonolégico). También son capaces de escribir al dictado, tanto palabras como pseudopalabras, aunque cometen faltas de ortografia pues no consiguen acceder a las representaciones léxicas. Este trastorno se denomina sordera para la forma de la palabra. El primer caso de sordera para la forma de la palabra publicado fue un paciente estudiado por Howard y Franklin (1988). Este paciente era capaz de realizar correctamente las tareas de discriminacién de fonemas, lo que indica que su sistema de anilisis auditivo estaba intacto. Sin embargo, fallaba en las tareas de decisin léxica auditiva, esto es, no era capaz de distinguir entre palabras reales o inventadas, aunque no por problemas semdnticos, ya que por el contrario, los factores semanticos le ayudaban a identificar algunas palabras. $i que hacia bien la tarea de decisién Iéxica visual. Sordera para la forma de la palabra ~ Incapacidad para entender las palabras oralmente — No distingue entre palabras reales ¢ inventadas = Puede repetir tanto las palabras como las pseudopalabras - Escritura ortogréficamente incorrecta El tercer estadio que hay que recorrer para comprender las palabras es el de acceso al sistema semantico, Ya hemos explicado que forma y significado de las palabras se encuentran en almacenes diferentes. Y aunque ambas representaciones se encuentran estrechamente vincula- das, de manera que en cuanto reconocemos una palabra enseguida se activa su significado, a consecuencia de una lesién cerebral, esa conexidn se puede destruir o simplemente puede disminuir el nivel de acti- vacién que existe entre ambos almacenes. En estos casos, los pacientes reconocen las palabras, pero no consiguen acceder a su significado.Tipos de Trastornos Afdsicos 67 Expresado en términos de tareas, esto significarfa que son capaces de realizar bien la tarea de decision léxica auditiva pero que no consiguen comprender el significado de las palabras que reconoce como familiares. A este tipo de trastorno se le denomina sordera para el significado de las palabras. Hace ya mucho tiempo que se ha publicado el primer caso de sordera para el significado de las palabras (Bramwell 1897) aunque entonces no se dispusiese de una explicacién de por qué apare- cian estos sintomas. Este caso, descrito con gran minuciosidad por Bramwell (y comentado por Ellis, 1984a), se trataba de una joven que después de un accidente mostraba un tipo de conducta “muy extrafia” ya que hablaba correctamente, lefa comprensivamente, pero, sin embargo no comprendia el habla. Y no es que padeciese un trastorno auditivo, ya que era capaz de repetir las palabras que no conseguia entender. Tampoco se trataba de un problema con el significado de las palabras, ya que entendfa esas mismas palabras cuando se le presentaban de forma escrita. De hecho, era capaz de escribir las palabras al dictado y entender su significado una vez que las lefa. Se trataba, por lo tanto, de un problema de acceso al significado a partir de la forma oral de las palabras. Mas recientemente, Kohn y Friedman (1986) hicieron una descripcién mas completa de otro caso de sordera para el significado de las palabras. Descubrieron el trastorno cuando al pedirle que sefialase distintas partes de su cuerpo, no era capaz de cumplir las érdenes con algunas palabras determinadas, tales como, “rodilla” 0 “pelo”. Repetia las palabras una y otra vez Correctamente pero no conseguia sefialar la parte del cuerpo correspondiente. Pero cuando el terapeuta le pedia que escribiese esa palabra que no conseguia entender, la escribia correctamente e inmediatamente que Ia lefa sefialaba la parte del cuerpo sin dificultad. La ejecuci6n tipica de este paciente al escuchar la orden “send- lese la rodilla” era repetir “rodilla, rodilla, rodilla, ¢qué es?” Después escribia la palabra rodilla, la leia y decia “jOh, rodilla!” y la sefialaba sin dificultad. A primera vista, la sordera para el significado de las palabras es muy parecida a la sordera para la forma de las palabras, ya que en ambos casos el principal problema de los pacientes es la comprensién oral de palabras, y ello a pesar de que en ninguno de los dos casos tienen dificultad en discriminar fonemas. Sin embargo, hay diferencias importantes pues mientras que los sordos para la forma no consiguen acceder a las representaciones léxicas, los sordos para el significado si, y eso implica diferencias en la ejecucién de algunas tareas. Asi, una tarea que discrimina ambos trastornos es la de decisién léxica auditiva, que los sordos para el significado hacen bien y los sordos para la forma hacen mal. Otra tarea que ayuda a distinguir ambos sindromes es la escritura al dictado pues los pacientes con sordera para la forma68 — Tipos de Trastornos Afdsicos cometen faltas de ortografia, debido a que la tinica via que pueden utilizar es a través del mecanismo de conversién acistico en fonolégi- co y a continuacién la de conversién de fonemas en grafemas, mientras que los pacientes con sordera para el significado de las palabras tienen una escritura ortograficamente correcta, puesto que pueden uti. lizar la ruta léxica. El recorrido que estos tiltimos pacientes realizan es el siguiente (véase la figura 16): léxico auditivo, léxico fonolégico y léxico ortogréfico. Sordera para el significado de las palabras - Incapacidad para entender las palabras presentadas oralmente, aun cuando: a) puede repetirlas b) puede entenderlas en forma escrita — Escritura ortogréficamente correcta Ademis de estos procesos que nos permiten pasar de los sonidos al significado, en el capitulo anterior describiamos un mecanismo de conversion actistico en fonoldgico que nos ofrece la posibilidad de repetir las palabras que escuchamos sin necesidad de entrar en su significado. Este mecanismo es el que hace posible que tanto en la sordera_para la forma como en la sordera para el significado de las palabras, los pacientes, aun cuando no comprendan las palabras, puedan repetirlas, Por el contrario, cuando falla el mecanismo de conversi6n actistico en fonoldgico los pacientes slo pueden repetir las palabras que comprenden, esto es, las palabras que tienen representadas en su léxico auditivo. No consiguen, por el contrario, repetir las palabras que sean desconocidas para ellos, ni, por supuesto, las pseudopalabras. A este tipo de trastorno se le denomina agnosia fonolégica, y su tinica dificultad perceptible, en el supuesto de que se trate de un caso puro, es la dificultad para repetir las palabras desconocidas.,Beauvois, Derouesné y Bastard (1980) describierdn un paciente que tenia un habla espontanea practicamente normal, buena lectura comprensiva, asi como buena escritura, y sin embargo, tenia problemas con las palabras nuevas tales como los términos cientificos o los nombres de los pueblos, tanto para repetirlas como para escribirlas al dictado (puesto que la escritura al dictado de términos que no estan representados en el léxico, sélo se puede hacer a través del mecanismo de conversidn actistico en fonolé- gico, tal como explicdbamos en el parrafo anterior). No tenia, en cambio, ninguna dificultad para escribir las palabras familiares. Las pruebas que le pasaron dejaron de manifiesto que la repeticién y escrituraTipos de Trastornos Afasicos 69 al dictado de las palabras familiares eran practicamente normales, mientras que la repetici6n y escritura al dictado de las palabras nuevas estaba muy deteriorada. Su problema no podia ser periférico, ya que percibia perfectamente y escribia al dictado las palabras familiares. Tampoco era un problema de pronunciacién, ya que leia en voz alta las pseudopalabras que no conseguia repetir. Otros casos similares a este de Beauvois, Derouesné y Bastard han sido publicado posteriormente (McCarthy y Warrington, 1984). Agnosia fonolégica — Incapacidad para repetir y escribir al dictado palabras nuevas y pseudopalabras — Preservacién de la capacidad de repetir y escribir al dictado las palabras familiares También puede ocurrir que Ia lesin alcance a las dos vias, esto es, que se interrumpa la conexién acistico-fonologica y que se daiie la via directa de acceso al sistema seméntico o el propio sistema seméntico, En este caso los pacientes tienen dificultades para repetir las palabras desconocidas y las pseudopalabras (como consecuencia de la inoperancia de la primera via), pero también tienen problemas con las palabras funcionales y con las abstractas, ya que estas palabras tienen una escasa representaci6n seméntica. Pero el principal sintoma de estos pacientes es la produccién de errores semanticos en repeticién. A este tipo de trastorno se le denomina disfasia profunda por su semejanza con un trastorno de lectura que luego comentaremos. Un paciente estudiado por Michel y Andreewsky (1983) cuando se le pedia que repitiese “globo” decia “cometa”, con “rojo” decia “amarillo” o con “independencia” decia “elecciones”. A veces el paciente esta convencido de que ha repe- tido justamente la palabra indicada. Otras veces es consciente de que no esta repitiendo la palabra que se le dijo. Por ejemplo, cuando el experi- mentador le dice “planeta” y el paciente dice “luna... fue eso lo que yo dije, no creo que no... yo dije planeta, Marte... no, no es esto”. Ellis y Young (1988) afirman que estos errores semanticos se producen porque la palabra que escucha el paciente activa un area conceptual que incluye varias palabras de las cuales el paciente elige una probable. Esto explica los intentos de aproximacién que estos pacientes a veces realizan: “planeta, luna...Marte...). EI paciente de Michel y Andreewsky también hacia errores semanticos al escribir al dictado. No los hacia, en cambio, al leer en voz alta ni al escribir el nombre de los dibujos, lo que indica, por una parte, que el70 Tipos de Trastornos Afasicos sistema seméntico estaba intacto y por lo tanto las dificultades eran s6lo de acceso, y por otra parte, que las rutas de acceso al sistema semantico son distintas para las palabras escritas, para las palabras habladas y para los dibujos. Los disfésicos profundos también muestran otros sintomas (similares a los que caracterizan a los disléxicos profundos) y explicables en el modelo de procesamiento léxico como consecuencia de utilizar la rata seméntica que no es muy precisa con aquellas palabras que tienen escasa representacién semédntica. Por est raz6n, tienen més dificultades con las palabras abstractas que con las concretas (debido a que las palabras abstractas tienen menos conexiones en el sistema semantico que las concretas), mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de contenido (las palabras funcionales al no tener significado no poseen representacién seméntica) y mayor dificultad con las palabras morfolé- gicamente compuestas que con las simples (probablemente porque raiz y afijos se encuentran separados y s6lo la raiz dispone de representacin semantica). Antes de finalizar con la disfasia profunda habria que matizar que aunque utilizamos esta etiqueta para referirnos a los pacientes que cometen errores semédnticos en repeticin, en realidad habria que distinguir varios tipos de disfasias profundas ya que la ruta léxico- semdntica est4 compuesta por varios subprocesos que se pueden lesionar independientemente. Asi, los problemas pueden surgir por dificultades en el acceso al léxico auditivo, en la conexién del léxi- co auditivo con el sistema seméntico, en el propio sistema semantico o en la conexién del sistema semantico con el Iéxico fonoldgico. Las caracteristicas, en principio, parecen similares en todos los casos; sin embargo, cuando se analizan en detalle se encuentra diferencias. Asi el paciente descrito por Howard y Franklin (1988) era incapaz de realizar la tarea de decision léxica auditiva, lo que indi- a que tenia problemas para acceder al léxico auditivo. No tenfa, en cambio, problemas en el sistema semAntico ni en la conexidn del sistema seméntico con el léxico fonoldgico, puesto que su denomina- cién de dibujos sélo estaba ligeramente dafiada. Por el contrario, el paciente de Katz y Goodglass (1990) aunque también disfasico pro- fundo hacia bien la tarea de decision léxica (96% de aciertos) y tenia, en cambio, problemas de denominacién. De hecho su ejecu- cién en denominacién era similar a la que tenia en repeticién, Otro paciente descrito por Morton (1980) tenia problemas en el sistema seméntico, ya que tenia dificultades para definir las palabras y justamente las palabras que no conseguia repetir eran las que tampoco podia definir, mientras que las que conseguia repetir también las podia definir.Tipos de Trastornos Afasicos 71 Disfasia profund: — Mejor repeticién de las palabras concretas que de las abstractas - Efecto de la categoria gramatical: nombres mejor que verbos, mejor que adjetivos, mejor que palabras funcionales — Mis dificultades con las palabras morfolégicamente compuestas que con las simples = Incapacidad para repetir pseudopalabras - Errores semanticos y derivativos Cuando la lesién alcanza al propio sistema seméntico, el paciente pierde el significado de las palabras. No entiende las palabras, pero no sélo cuando se le presentan en la modalidad oral, sino también cuando las ve escritas y ni siquiera cuando ve los objetos directamente o mediante un dibujo o fotografia, puesto que el sistema semantico es comin para todas las modalidades. Este tipo de trastorno se denomina agnosia semantica o también afasia semédntica. La afasia semdntica aparece cuando la lesién alcanza a una buena zona del lébulo temporal izquierdo, y obviamente, el grado de trastorno viene determinado por el alcance de la lesién. No obstante, los efectos siempre afectan mas a los rasgos mas especificos de los conceptos que a los mas generales; de ahi que es posible que estos pacientes sean capaces de responder si un determinado ejemplar pertenece a una categoria general (por ejemplo que “el leén es un animal”) y no saben responder si pertenece a una categoria més especifica (por ejemplo, que “el le6n es un mamifero”). De la misma manera, los atributos de los conceptos suele ser de los aspectos mas afectados, por lo que aun sabiendo que un leén es un animal, no sabe responder si un len es mas grande © més pequefio que un perro, o reconociendo el paraguas como un obje- to familiar, no sabe para que sirve, por lo que pueden ir mojéndose con el paraguas cerrado en la mano. Una de nuestras pacientes, que tenia lesién en el sistema semntico, sélo hacia bien las tareas seménticas cuando se utilizaban distractores no relacionados con el estimulo clave. En cambio, en las tareas en las que habia distractores semadnticos su eje- cucién era mucho peor y cometia numerosos errores. Por ejemplo, en la tarea de emparejamiento palabra-dibujo cometi6 19 errores sobre 40 items, y en diecisiete de las ocasiones esos errores se debian a que ele- gia el distractor seméntico (“puro” por “pipa”, “estrella” por “luna”, “sobre” por “sello”, etc.). A veces, puede ocurrir que la lesién no destruye todo el sistema semantico, sino s6lo una parte, en cuyo caso, el paciente tinicamente tiene dificultades con determinadas categorias ya que, como hemos dicho,72 Tipos de Trastornos Afisicos la organizacién del sistema seméntico es por categorias. Asi, cuatro pacientes estudiados por Warrington y Shallice (1984) que tenian una destruccién parcial del sistema seméntico eran considerablemente mejo- res en nombrar dibujos de objetos inanimados tales como “antorcha” que de seres vivientes como “loro”. Y ese problema alcanzaba tanto a la comprensién como a la produccién, Esta disociacién entre el procesamiento de seres vivos frente a los no vivos fue puesto de manifiesto por Warrington (1981). Posteriores estudios corroboraron esta disociacién, y ademas en ambas direcciones, ya que algunos pacientes efectivamente tenfan dificultades especificas para procesar los objetos vivientes (Basso, Capitani y Laiacona, 1988; Sartori y Job, 1988) mientras que otros las tenian con los no vivientes (Warring- ton y McCarthy, 1983, 1987). No obstante, esta disociacién no servia para explicar las caracteristicas de algunos casos. Por ejemplo, un paciente de Warrington y Shallice (1984) identificaba mejor los seres no vivientes, pero no conseguia identificar los instrumentos musicales y si las partes del cuerpo. Warrington y Shallice sugieren que quizds la disociacin no sea exactamente entre seres vivientes y no vivientes, sino que venga dada por otros atributos como pueden ser la funcién que los objetos desempefian o sus rasgos fisicos. De esta manera, el conocimiento de la funcién puede ser importante para identificar los objetos (por ejemplo, la hoja afilada del cuchillo que sirve para cortar), mientras que el conocimiento de los rasgos fisicos puede ser importante para identificar a los seres vivos (por ejemplo las orejas del elefante). Otra division que también se observa en algunas agnosias semédnticas es entre conceptos concretos y abstractos. Generalmente, los pacientes con lesién en el sistema semantico tienen mas dificultades con los conceptos abstractos, probablemente porque tienen menos riqueza de conexiones que los concretos y porque no estén unidos a objetos que se per- ciben visualmente. Sin embargo, también en este caso existe doble disociacién, ya que en un tipo de trastorno especifico, la jergafasia, los pacientes suelen mostrar justamente lo contrario: mas dificultades con las palabras concretas que con las abstractas. Desde hace tiempo se conoce el lenguaje abstracto que utilizan estos pacientes, pero en un trabajo reciente, Marshall, Robson, Pring y Chiat (1996) comprobaron que estos pacientes solucionaban mejor las tareas semanticas (asociacion semAntica, emparejamiento palabra-dibujo, definiciones, etc.) con I: palabras abstractas que con las concretas. Por ejemplo, cuando presentaban dos definiciones, una abstracta y otra concreta sobre un mismo concepto, por ejemplo, “trozo de papel que se mete en un sobre” o “comunicacién escrita enviada por correo” referente a “carta”, generalmente los sujetos (pacientes y no pacientes) eligen la concreta, sin embar- g0, los pacientes que sufren jergafasia tienden a elegir la abstracta.Tipos de Trastornos Afésicos 73 Agnosia semantica ~ Dificultad para entender las palabras independientemente de la modalidad perceptiva = Similares dificultades en producci6n = Comision de errores semanticos — Mayores dificultades con los rasgos més especificos de los conceptos — Las dificultades pueden ser mas acusadas con determinadas categorias Por otra parte, la destruccién del sistema seméntico no s6lo se produce en la agnosia semantica, sino que hay algunas enfermedades dege- nerativas en las que también existe alteracin de este almacén, Es el caso de la demencia tipo Alzheimer, ya que los pacientes pierden el significado de los conceptos y palabras y, ademés, el deterioro se va haciendo mayor a medida que progresa la enfermedad. Al principio pierden los rasgos mas especificos y finalmente los mas generales (Cox, Bayles y Trosset, 1996). Ahora bien, en estos pacientes, la destruccién del almacén semantico va siempre acompafiada de deficiencia en otros procesos lingiiisticos, ¢ incluso cognitivos (los mas notables son la pér- dida de memoria episédica y también dificultades perceptivas y de razonamiento), por lo que es dificil comprobar en qué medida la conducta de estos pacientes se debe a la destruccién del sistema seméntico y no a otros déficit. Hay, sin embargo, un tipo de demencia en el que el trastorno es selectivo para el almacén seméntico. Hodges, Patterson, Oxbury y Funell (1992) la denominaron demencia seméntica. La primera en describir este trastorno fue Warrington (1975) en un estudio con tres pacientes con atrofia cerebral progresiva cuyos principales sintomas eran una anomia cada vez mas incapacitante y dificultades para comprender las palabras. Sin embargo, conservaban los conocimientos episédicos y autobiograficos, ya que podian recordar sin dificultad los sucesos de cada dia. Desde entonces se han publicado muchos otros casos que muestran esta alteraci6n especifica del sistema seméntico. Curiosamen- te, estos pacientes conservan otras capacidades lingiiisticas, tales como la sintaxis o la fonologia, por lo que su habla es fluida y sin esfuerzo y no cometen parafasias fonémicas. Su lectura en voz. alta es correcta, aunque son incapaces de comprender lo que len, Ademés, conservan intactas las capacidades perceptivas, como indica el hecho de que puedan copiar dibujos o realizar tareas que exigen discriminaci6n visual, incluso aunque no entiendan lo que ven. Igualmente conservan el razonamiento siempre que no sea verbal En la demencia semantica, el deterioro no se produce en algunas cate-74 Tipos de Trastornos Afasicos gorias determinadas como hemos visto que ocurre en ciertos casos de agnosia semantica, sino que abarca a todas las categorias simulténea- mente. Lo que si ocurre, como en las agnosias semdnticas, es que el deterioro se manifiesta antes en los rasgos mas especificos y sélo al final de la enfermedad alcanza a los rasgos mas generales. La paciente de Hodges, Patterson y Tyler (1994), en una de las primeras evaluaciones, clasificaba bien los estimulos cuando se le pedia hacerlo en categorias generales (por ejemplo, seres vivos vs seres no vivos), su ejecucion era peor con las categorias medianas (animales terrestres vs animales mari- nos) y era totalmente incapaz con las categorias mas especificas (animales feroces vs no feroces). La interpretacién es que todavia son capaces de extraer algiin rasgo general que les permite clasificar en las categorias mas amplias, pero fallan en la extraccién de los rasgos especificos. La razén por la que fallan en los rasgos especificos antes que en los generales resulta facil de explicar a las dos principales teorias de la organizacién de la memoria semédntica. Para el modelo de redes, los conceptos estén organizados jerdrquicamente, situandose los conceptos mas generales en la parte de arriba y los més especificos en la parte de abajo. Segiin esta teoria, los pacientes comenzarian a perder la red por Ia parte de abajo. Como dicen Hodges et al (1994) “la enfermedad irfa podando jerarquicamente el arbol del conocimiento comenzando por las ramitas més periféricas para més tarde alcanzar las ramas principales” (pag. 533). Por el contrario, para el modelo de rasgos los conceptos generales son mas resistentes, porque estan formados por rasgos que son compartidos por muchos otros conceptos. En cambio, los mas especificos poseen rasgos poco compartidos que por lo tanto son més sus ceptibles de desaparecer. Demencia seméntica = Daiio selectivo del sistema seméntico, lo que produce trastornos de comprensién de palabras tanto orales como escritas y severa anomia = Mayores dificultades con los conceptos especificos que con los generales - = Preservacién relativa de otros componentes del lenguaje, tales como la sintaxis y la fonologia = Destrezas perceptivas normales y capacidad normal de solucionar problemas no verbales — Memoria episédica y memoria autobiogréfica relativamente preserva- das = Atrofia cerebral muy marcada en el hemisferio izquierdo, principalmente alrededor de la cisura de SilvioTipos de Trastornos Afasicos 75 3.3. Anomias Empleamos el término anomia, en general, para referitnos a los trastornos de produccién oral. No obstante, hay varios tipos de trastornos en la produccién oral porque son varios los procesos que intervienen en el habla y que son, por lo tanto, susceptibles de suftir algin deterioro. Son el sistema seméntico, el léxico fonolégico, el almacén de fonemas y los procesos encargados de programar las 6rdenes articulatorias. Cuando el trastorno se produce a nivel de conceptualizacién o sistema seméntico, los pacientes tienen dificultades para denominar, pero también para acceder al significado en cualquiera de las modalidades lingiiisticas. Y ademés, puesto que el sistema semantico se organiza por categorias, los problemas de denominacién pueden ser especificos para algunas categorias determinadas. Un paciente de Hart, Berndt y Cara- mazza (1985) tenia dificultades s6lo para nombrar frutas y verduras. Por otra parte, estos pacientes cometen gran mimero de errores semanticos y no son conscientes de esos errores, Las claves fonol6gicas no les suele servir de mucha ayuda a la hora de recordar el nombre del obje- to que no son capaces de denominar, pero si las claves semanticas. Este trastorno se denomina anomia seméntica. Si el trastorno se produce en el léxico fonolégio, el paciente puede acceder al significado de las palabras, pero no puede recuperar la forma fonolégica que permita su pronunciaciGn. En este caso, sabe exactamente lo que quiere decir pero no encuentra la palabra que necesita. Es algo similar a lo que nos ocurre a nosotros cuando caemos en la molesta situacién de tenerlo “en la punta de la lengua”. Es més, tal como sucede en el fenémeno de la punta de la lengua, el paciente recuerda a veces parte de la palabra (por ejemplo los tiltimos fonemas) © sabe el niimero de silabas que tiene la palabra, aun cuando no consigue recuperar su forma total. El habla de estos pacientes es escasa en nombres de objetos respecto a otras clases de palabras, por ejemplo las funcionales. Las palabras a las que no puede acceder son normalmente reemplazadas por otras més generales (por ejemplo dice “cosa” cuando no consigue nombrar la palabra “brocha” o por circunlocuciones (dice “eso para pintar”). Estos pacientes comprenden y clasifican perfecta mente los dibujos que no son capaces de nombrar 0 cuando se les sugie re una palabra saben si es esa la palabra que buscai o no. Igualmente son capaces de representar el significado mediante mimica o gestos Tampoco tienen dificultades para repetir y leer en voz alta las palabra: que no son capaces de nombrar. Cuando dicen una palabra que no e: la que corresponde saben que no es esa la palabra, ¢ incluso lo dicen Asi ante el dibujo de una oveja pueden decir “cabra... no, no es eso”. En cuanto al tipo de palabras con las que tienen mayores dificulta76 Tipos de Trastornos Afasicos des, la variable importante no es la longitud, ni la dificultad de los fonemas, sino la frecuencia léxica, La probabilidad de que un anémico pueda nombrar un objeto esta relacionada con el mimero de veces que haya usado ese nombre a lo largo de su vida. Kay y Ellis (1987) afirman que el déficit de los anémicos reside en la capacidad de activar las representaciones del léxico fonolégico y el nivel de activaci6n de esas representaciones depende de la frecuencia de uso. Marshall (1987) elabor6 una reproduccién de lo que podia ser el lenguaje de un anémico que cualquier terapeuta aceptaria como real y sin embargo, lo tinico que hizo fue utilizar las cien palabras mas frecuentes del lenguaje. Anomia Dificultad en Ia recuperacién de la forma fonolégica de las palabras habiendo accedido a su significado Habla espontdnea escasa en nombres de objetos Reemplazamiento de las palabras por otras mas generales Circunlocuciones 1 Un tercer tipo de anomia es el que se produce cuando la lesién afecta a la conexion del sistema semantico con el léxico fonoldgico. En este caso las representaciones de las palabras estan en buen estado pero el paciente no puede acceder a ellas. Por esta raz6n, el uso de claves puede ser una gran ayuda para que estos pacientes puedan acceder a las representaciones. Una paciente descrita por Howard y Orchand-Lisle (1984) tenia dificultades para nombrar objetos pero mejoraba si se le propro- cionaban claves fonolégicas (por ejemplo, el primer fonema de la palabra). Sin embargo, también cometia errores semanticos, y lo mas curio- so, si en vez de decirle el primer sonido de la palabra que correspondia al dibujo se le decia el de otra palabra relacionada semanticamente, inva- riablemente caia en el error semantico. Asi, si se le mostraba el dibujo de un “len” y se le decia el fonema /t/ inmediatamente decia “tigre”. Aunque estos dos tipos de anomia, anomia a nivel de léxico fonologico y anomia a nivel de conexién del sistema semantico con el Iéxico fonol6gico tienen muchas caracteristicas en comin (la principal la dificultad para acceder a las formas verbales), hay algunos rasgos que las diferencian, El primero y més importante es que cuando la lesi6n se sittia en el léxico fonolégico, se puede producir una pérdida de la representa- cién y, en estos casos, el paciente no puede acceder a la palabra porque la palabra ya no est en su cabeza. En cambio, cuando el déficit se localiza en la conexién entre ambos almacenes, la representacién atin esta presente, por lo que a veces de manera espontanea, y especialmente conTipos de Trastornos Afasicos 77 ayuda, el paciente puede acceder a ella. Ademés de la accesibilidad de la palabra, una serie de variables psicolingiiisticas y los errores que el paciente comete al denominar pueden también ayudarnos a precisar donde radica la lesion. Kay y Ellis (1987) afirmaban que el efecto frecuencia y los errores de aproximacién fonolégica van unidos y son tipicos de los anémicos fonolégicos. Sin embargo, Miceli, Giustolisi y Caramazza (1991) y Zingeser y Berndt (1988) encontraron pacientes cuya denomi- nacién venia muy determinada por la frecuencia de las palabras y, sin embargo, no hacian errores de aproximacién fonolégica. La explicacién que ante este hecho hacen Ellis, Kay y Franklin (1992) es que quizs la frecuencia acta a nivel de la conexién del sistema seméntico con el léxi- co fonologico y los errores de aproximacién se producen cuando la lesi6n se sittia en el propio léxico fonolégico. Por otra parte, en los casos en los que es la conexién la que est dafiada, los problemas de anomia pueden ser mas acusados con ciertas categorias, ya que como vefamos el sistema semédntico esta organizado por categorias y pueden verse afecta- das las vias procedentes de algunas categorias determinadas, Asi, un paciente descrito por Semenza y Zettin (1988) sufria anomia especifica para los nombres propios, tanto los referentes a personas como a ciuda- des. Sin embargo, no se trataba de una alteracién del sistema seméntico puesto que no tenia ningiin problema de comprensién de estos nombres. En cuanto a los errores, los pacientes con lesién en el léxico fonol6gico cometen perseveraciones, como mas adelante comentaremos. Ademas, hemos visto que algunos modelos (Dell y O’Seaghdha, 1992; Bock y Levelt, 1994) postulan un estadio intermedio entre el sistema semantico y el léxico fonoldgico que también podria sufrir altera- cién (para Caramazza, 1997, mas que intermedio, este estadio es independiente). Segiin estos modelos, en el primer estadio se recupera la informacién gramatical acerca de la palabra, el “lemma” y en el segundo la forma fonolégica el “Iexema”. Hasta ahora, no se habia considerado si se podrian dafiar separadamente el lemma y el lexema (o quizas se habia considerado, pero no se habian encontrado pacientes), y se suponia que los pacientes anémicos cuando tenfan dificultades con una palabra las tendrian tanto para recuperar su forma fonolégica como sus caracteristicas gramaticales. Pero en un trabajo reciente, Badecker, Miozzo y Zanuttini (1995) describieron un paciente que era capaz de decir correctamente el género gramatical de las palabras que era incapaz de pronunciar. Le presentaban dibujos para que los nombrase y cuando no era capaz de nombrarlos le pedian que indicase su género sefialando una de las dos tarjetas que tenia delante con las etiquetas de “masculino” y “femenino”. Su porcentaje de aciertos era del 95%. En cambio, si le pedia que dijese alguna caracteristica de la palabra como su longitud, el fonema con el que termina, etc. no era capaz de propor-78 — Tipos de Trastornos Afasicos cionar ninguna informacién. Parece pues un ejemplo claro de que la informacién gramatical se encuentra en un estadio distinto de la infor- maci6n fonolégica, y este paciente parece un argumento fuerte a favor de los modelos que conciben separados ambos estadios. Habra que ver si aparecen pacientes con el trastorno opuesto, esto es, con problemas para indicar el género de los objetos que denominan sin dificultad. De todas formas, los trastornos para recuperar la forma léxica no siempre se presentan con las caracteristicas de los pacientes anémicos que acabamos de describir. A veces se manifiesta mediante aproximaciones fonolégicas a la palabra que intentan recuperar y también con neologismos, como ocurre en los pacientes que sufren jergafasia. Algunos Pacientes con jergafasia no tienen problemas a nivel de sistema seménti- Co, puesto que resuelven sin dificultad tareas que exigen un conocimien- to del significado de las palabras, como son la de emparejar dibujos con palabras, clasificar pares de palabras como teniendo similares 0 diferentes significados o clasificar palabras en categorias. Ni tampoco en los procesos periféricos de produccién del habla, puesto que las palabras que consiguen emitir las pronuncian bien, incluso aunque sean mas dificiles de articular (Ellis, Miller y Sin, 1983, Caramazza, Berndt y Basili, 1983). El déficit, como en el caso de la anomia, parece situarse en el léxi- co fonolégico o en la conexién del sistema semantico con el léxico fono- légico. También en este caso, la frecuencia es la variable clave, ya que los pacientes pueden recuperar las formas fonolégicas de las palabras que han usado muchas veces en su vida, pero no lo consiguen con las palabras menos frecuentes. En estos tiltimos casos, suelen producir neologismos que son parecidos a a palabra que tratan de decir, esto es, suelen tener el mismo mimero de silabas y compartir con ella un buen niimero de fonemas. La explicacién més plausible es, por lo tanto, que las representaciones léxicas no llegan a activarse en su totalidad, sino sélo en parte, pues es un hecho claro que la recuperacién de los sonidos en el léxi- co fonolégico no es una operacion de tipo todo 0 nada. Tanto los sujetos normales (cuando no encontramos en el fenémeno de la punta de la lengua) como los afiisicos de jerga y los anémicos, podemos recuperar parte de la informacién de la palabra (por ejemplo, el tamaito aproximado, el sonido inicial o final, etc.), lo que se supone, se produce por la activacion incompleta de la entrada léxica. Ahora bien, si los jergafasicos tienen el mismo déficit que los anémi- cos, la pregunta que surge es zpor qué su comportamiento verbal es distinto? Los primeros producen neologismos y aproximaciones en el habla espontanea y los segundos sdlo en las tareas de denominacion de dibujos. Ellis y Young (1988) explican esta diferencia apelando a la capacidad de comprensién de los dos tipos de pacientes. Mientras que los jergafasicos sufren problemas de percepcion del lenguaje oral, losTipos de Trastornos Afasicos 79 anomicos tienen intacta su percepcién y comprensién del habla. Esto significa que los anémicos pueden revisar la precision de sus intentos de pronunciar palabras, cosa que no ocurre en los jergafasicos. Asi el paciente estudiado por Ellis, Miller y Sin (1983), en sus intentos de pronunciar una determinada palabra, podia a veces incluir la pronun- ciacién correcta de esa palabra y no darse cuenta de que lo habia hecho. Esta incapacidad de inspeccionar su propia habla es lo que les impide limitar su vocabulario a las palabras que pueden pronunciar correctamente, tal como sucede en los anémicos, y de ahi sus intentos de apro- ximacion. Jergafasia — Dificultad para recuperar la pronunciacién de las palabras — Su habla esponténea contiene gran nimero de neologismos También la dificultad para recuperar la forma léxica se puede mani- festar en forma de perseveraciones. Las perseveraciones, presentes en la mayor parte de los pacientes afasicos, consisten en decir una palabra que ya ha sido utilizada para nombrar algun estimulo previo, incluso aunque no tenga ninguna relacién con el estimulo al que ahora tiene que responder. La explicacién que se da a este trastorno es que el paciente puede carecer de la representaci6n léxica que se le esta pidien- do y en su lugar utiliza la que més activada esté en ese momento, que es justo la que acaba de pronunciar. O incluso puede disponer de la representacién léxica adecuada pero la que acaba de pronunciar tiene un nivel de activacién més alto. Este fenémeno no es exclusivo de los pacientes afasicos, sino que incluso nos sucede a los normales cuando nuestro sistema se encuentra sometido a ciertas presiones. Vitkovich y Humphrey (1991) lo demostraron empiricamente. En un experimento de denominacién de dibujos presionaban a los sujetos a contestar con rapidez, y en esa situaci6n, los sujetos cometian un alto numero de perseveraciones de nombrar algiin dibujo con el nombre de otro dibujo denominado previamente. Especialmente cuando entre los dos existia cierta relacién semAntica. La explicacién es que la activacién que atin conserva esa representacién, mds una pequefia activacién seméntica es suficiente para superar la activacién de la representacion que debiera emitir. En los pacientes afdsicos, cuyo problema es muchas veces una disminuci6n del nivel general de activacion, es facil que una representa: cién que se ha activado previamente tenga un nivel mas alto que la correcta. Cuando la lesion se produce en la seleccién de los fonemas, el trastor80 Tipos de Trastornos Afasicos no se denomina anomia a nivel de fonema. En este caso, los pacientes eligen bien la palabra que van a utilizar, pero se equivocan en alguno de sus fonemas componentes ya que la seleccién de los fonemas se produce en un estadio posterior al léxico. Esos errores son principalmente de sustituciones de un fonema por otro (por ejemplo “rillones” por “rifiones”), 0 simples omisiones (“‘cata” por “carta”). Este tipo de errores fonolégicos, bastante frecuente en la mayor parte de las afasias, y especialmente en las jergafasias, se denominan parafasias fonolégicas y cuando las parafasias son tan distorsionadas que no se puede reconocer las palabras que el paciente trata de decir se denominan neologismos. Curiosamente, los errores de sustitucién no se producen de una manera desordenada o aleatoria, sino que se someten siempre a unas restricciones que indican que por muy destrozada que esté la maquinaria, atin se rige por ciertas reglas lingiiisticas. Por ejemplo, nunca se sustituye un fonema consonantico por uno vocalico ni viceversa, o la secuencia resul- tante del cambio de algtin fonema siempre es una combinacién lingiiisti- camente legal dentro de la lengua a la que pertenece el afasico. Por otra parte, el problema no se suele producir de la misma manera con todos los fonemas, sino que puede acentuarse en algunos de ellos, que son los que estén mas dafiados y no consigue recuperar, y en cambio funcionar a nivel normal (o casi normal) con los demas que estan intactos. Perecman y Brown (1981) describieron el caso de un paciente con jerga fonémica cuyo trastorno era muy desigual con los diferentes fonemas. Utilizaba con gran frecuencia los sonidos /m/ y /b/ (también, aunque en menor medida /r/ y /s/) mientras que el resto apenas los utilizaba. No influyen, en cambio, en la ejecucién de estos pacientes las variables lingitisticas tales como la categoria gramatical o la imaginabilidad, lo que indica que no hay influencia léxica. Si que influye la longitud de la palabra, y es logico que asi sea, pues cuantos mas fonemas tiene una palabra més posibilidades existen de cometer error con esa palabra. Ahora bien, este trastorno no solo se manifiesta en el habla espontanea y en las tareas de denominacién, sino también en las de repeticién y lectura en voz alta, ya que el nivel de fonemas es comin para todas las actividades de produccién oral. Un paciente de Caplan (1987), clasifi- cado como afisico de conduccién, es un caso tipico de anomia a nivel de fonema, ya que producia parafasias fonolégicas en todas las tareas de produccién: denominacién, repeticin y lectura. Anomia a nivel de fonema — Parafasias fonolégicas — No influyen las variables léxicas = Se manifiestan en denominacién, repeticién y lectura en voz altaTipos de Trastornos Afdsicos 81 No obstante, hay que decir que el término de anomia a nivel de fonema en realidad se utiliza para describir a un grupo amplio de alteraciones que alcanzan no sélo al nivel fonolégico, sino también al fonémico y al fonético. Pues tal como hemos descrito en el capitulo anterior, una vez realizada la selecci6n léxica, atin quedan tres estadios por recorrer: el fonolégico que permite el acceso a las representaciones fonolégicas generales a partir de la representacién léxica, el fonémico que posibilita el acceso a las representaciones particulares y el fonético 0 articulatorio. De esta manera, muchos errores que se suelen considerar fonolégicos, en realidad corresponden a otros niveles e indican trastornos distintos. Kohn (1988), por ejemplo, sostiene que los dos principales sindromes clasicos, Broca y Wernicke, que aparentemente sufren trastornos fondlogicos similares, en realidad tienen situado el déficit en estadios diferentes: los afasicos de Wer- nicke sufren el déficit a nivel fonolégico, y los de Broca a nivel foné- tico. También puede ocurrir que la lesién no afecte a ninguno de los componentes del sistema de producci6n, pero si al almacen fonologico a corto plazo. Hemos dicho que una vez recuperados los fonemas de la palabra que vamos a emitir, éstos se retienen durante un tiempo breve mientras se planifican las drdenes motoras destinadas a su pronunciacién. Hay pacientes que a consecuencia de la lesion cerebral sufren una disminucién en la capacidad de memoria a corto pla- z0, aunque su déficit se manifiesta a través del lenguaje. Sin embargo, un anilisis de los trastornos permitira diferenciar a estos pacientes. Estas son sus principales caracteristicas: = Puesto que se trata de un problema de retencién de los fonemas mientras se emiten las érdenes necesarias para pronunciarlos, el tipo de errores que estos pacientes cometen son los mismos sea cual sea la tarea (habla espontdnea, denominacion de dibujos, repeticion, etc.). ~ Las variables léxicas (frecuencia de las palabras, imaginabilidad, clase gramatical, etc), tan influyentes en otros tipos de pacientes no ejer- cen ningiin efecto en los pacientes con trastorno en el retén fonol6gico. Lo cual es légico ya que este almacén es postléxico. ~ Si que influye y de manera muy importante la longitud de las palabras ya que cuanto més larga sea una palabra mayor sera la carga de memoria que produce y, por lo tanto, més dificil sera de retener. En cuanto a los errores, puesto que se producen por degradacién de la representacién que se va a emitir, consisten, fundamentalmente, de omisiones, sustituciones, inserciones y trasposiciones de fonemas que dan lugar a pseudopalabras.82 Tipos de Trastornos Afasicos ‘Trastornos en el retén fonol6gico — Parafasias fonolégicas = Gran influencia de la variable longitud = Se manifiesta en todas las tareas orales Trastornos motores Finalmente, cuando el trastorno afecta a la capacidad de programar y ejecutar las érdenes dirigidas a los miisculos para la produccién de los sonidos del habla, se denomina apraxia oral mas concretamente apraxia del habla (o dispraxia si la alteracién es s6lo parcial). En la apraxia no existen trastornos motores, los muisculos se encuentran en buen esta~ do, lo que ocurre es que no les llegan las 6rdenes motoras pertinentes (Miller, 1991). En Ia dispraxia hay también sustitucién de unos sonidos por otros, pero no porque el paciente tenga confusién de fonemas, sino porque debido a los fallos en la programacién o ejecucién de las érdenes motoras emite un sonido en vez de otro, generalmente parecidos (suelen dife- renciarse en s6lo un rasgo) y el que emite suele ser mas facil de pronunciar que el que tenia que emitir. Asi, puede emitir un sonido fricativo por uno oclusivo o un palatal por uno alveolar. Apraxia del habla = Sustituciones de unos sonidos por otros — Elsonido que se pretende decir y el que se dice se suelen diferenciar en s6lo un rasgo aciistico También, dentro de los procesos motores, la lesién puede alcanzar, no a los mecanismos encargados de la produccién de los sonidos, sino a los mecanismos que controlan el momento en que éstos se tienen que producir, en cuyo caso se habla de disprosodia. No cabe duda de que la pronunciacién de los sonidos del habla es una tarea sumamente compleja en la que no s6lo hay que realizar una serie concreta de movimientos bucofonatorios, sino que, ademds, esos movimientos tienen que estar perfectamente coordinados en el tiempo. Los pacientes que sufren disprosodia pueden articular bien los sonidos, pero no en el tiempo ni con la entonacién que les corresponde, con lo cual se produce una gra- ve distorsién, Generalmente, su habla es muy lenta y algunos fonemas estan por ello tan distorsionados que resultan irreconocibles. Ademés, no colocan el golpe de voz en la silaba adecuada y por ello parece queTipos de Trastornos Afasicos 83 su habla tiene acento extranjero (ésta ha sido la causa de que se dijese de algunos pacientes que a consecuencia de la lesion pasaban a hablar otro idioma). La distorsién es mucho mas acentuada en el habla espontanea que en la repeticién o lectura, ya que en estos iltimos casos se sirve de algunas claves (la huella que ain mantiene en la memoria opera- tiva y el acento respectivamente) para conseguir una buena acentuacién. Quizas convenga advertir que este trastorno de disprosodia lingiiistica no se debe confundir con la disprosodia afectiva que es una pérdida del tono emocional, pues de hecho, se trata de trastornos diferentes y disociables ya que la lingiifstica se produce por lesién del hemisferio izquierdo, normalmente por lesiones muy pequefias del cortex motor (Kurowski, Blumstein y Alexander, 1996) y la afectiva por lesién del hemisferio derecho. 3.4. Dislexias La lectura de palabras también es una actividad que exige la interven- cién de miltiples procesos cognitivos, todos ellos susceptibles de ser lesionados, por lo que es esperable que sean varios los posibles trastornos que se pueden producir. De ahi que no tenga ya sentido hablar de dislexia en general, sino que es preciso distinguir varias formas distintas de dislexia. Los primeros procesos que realizamos al leer son los que hemos denominado de anilisis visual y destinados a la identificacion de las letras. Este es un paso previo ¢ imprescindible para que se puedan realizar todos los demas, de manera que si un paciente tiene dificultades en este primer estadio no podra Ilevar a cabo el resto de los procesos lectores. Sin embargo, y a pesar de que tradicionalmente se consideraba a la dislexia como un problema de tipo perceptivo (no en vano se la deno- minaba “ceguera verbal”), lo cierto es que son escasos los pacientes con problemas en estos primeros estadios del procesamiento. Ciertamente la mayor parte de los trastornos de lectura se encuentran en estadios puramente lingiiisticos. Hay ademés, algtin tipo de dislexia que los investigadores sitiian en estos primeros estadios perceptivos pero que en realidad son trastornos de tipo atencional. Es el caso de la dislexia por negligencia, llamada ast porque los pacientes cometen errores de lectura debido a que negligen parte de la palabra. Fs un trastorno similar a la negligencia visual y de hecho, como en la negligencia visual, la dislexia por negligencia también se produce por lesién en el hemisferio derecho. Sin embargo, son trastornos diferentes, pues si bien es cierto que a veces ambos coinciden en un mismo paciente, otras veces no ocurre asi. En un principio se crefa84 Tipos de Trastornos Afasicos que los pacientes con dislexia por negligencia tenian dos caracteristicas distintas (Ellis, Flude y Young, 1987): omisién de las letras o palabras situadas en la parte izquierda de la pagina (por ejemplo, leer “edad” por “soledad”) y sustitucién de las letras iniciales por otras (“piedra” por “hiedra”). Los datos actuales parecen, en cambio, indicar que la omisién de las letras iniciales y la sustitucién constituyen dos tipos diferentes de dislexia por negligencia, originadas por causas distintas, Mien- tras que las omisiones suelen alcanzar a la mitad izquierda de la pagina, por lo que se suelen omitir varias letras ¢ incluso palabras, las sustituciones se suelen producir s6lo en la primera letra de la palabra, independientemente de la longitud que tenga la palabra, y ademas, no es que desaparezca la letra, sino que la cambia por otra, lo que indica que el paciente sabe que ahi va una letra. En definitiva, que dentro de lo que Hamamos dislexia por negligencia se puede hablar de dos trastornos distintos, que pueden darse unidos en un mismo paciente, pero que también pueden aparecer disociados: omisién de las primeras letras y/o palabras (este trastorno es el que suele ir unido a la negligencia visual) y sustitucién de la letra inicial (Young, Newcombe y Ellis, 1991). Incluso se habla ya de un tercer tipo de dislexia por negligencia que se caracteriza porque el sintoma es la sustitucién, no de la letra inicial de la palabra, sino de la final, pues ya se han publicado algunos casos en los que son las letras finales las que sustituyen. Otro trastorno que también se produce en estos estadios iniciales del procesamiento de la palabra escrita es la dislexia atencional, que como su nombre indica también parece un problema de atencién mas que perceptivo o lingiiistico. En este caso, los pacientes identifican perfectamente las letras y pueden leer palabras aisladas, incluso cuando se presentan al taquistoscopio con tiempos de exposicion muy breves, pero cuando tienen que leer una frase 0 un texto es cuando aparecen los problemas. Ya con dos palabras comienzan a tener dificultades y a cometer un tipo de error caracteristico de este sindrome que es el “baile de letras” 0 migraci6n de letras de una palabra a otra. Asi el paciente de Saffran y Coslett (1996) , cuando le presentaban el par de palabras “leaf hot” lefa “left hot” o-el par “flip snag” lo lefa como “snip flag”. La dislexia atencional suele ir asociada a lesi6n en la zona parietooccipital del hemisferio izquierdo. Ya de tipo perceptivo y/o lingiiistico es la dislexia visual. Fl principal problema de estos disléxicos son los continuos errores visuales que cometen al leer, consistentes en cambiar una palabra por otra parecida visualmente (leer “casa” donde dice “cara” 0 “trote” donde dice “bro- te”). Por estas caracteristicas, se podria pensar que se trata de un problema perceptivo-visual. Sin embargo, hay un dato que no encaja con esta interpretacién y es que pueden deletrear correctamente las palabrasTipos de Trastornos Afésicos 85 en las que cometen errores visuales. Coltheart (1981) afirma que estos pacientes hacen un acceso visual aproximado ya que responden con una palabra que coincide en algunas letras, aunque no en todas, con la que tienen delante. La interpretacin que hace Ellis (1984b) es que hay una falta de inhibicién en la conexién entre el nivel de letras y palabras 0 en el mismo nivel de letras, por lo que el paciente responde con la primera representacién que se activa. Y ciertamente, una de nuestras pacientes que cometfa muchos errores visuales realizaba una lectura répida, como si diese la primera respuesta que le surgiese sin pararse a valorar si era la correcta. Los primeros disléxicos visuales ya fueron descritos por Marshall y Newcombe (1973) en su pionero articulo, que algunos consideran como el punto de inicio de la neuropsicologia cognitiva. El primer tipo de dislexia que realmente se debe a problemas lingitis- ticos es la dislexia denominada lectura letra a letra o también llamada alexia pura. Su principal caracteristica es que para poder leer una palabra el paciente tiene que nombrar (generalmente en voz alta) cada una de las letras que la componen. Asi para leer la palabra “rancio” dirian “erre, a, ene, ce, i, 0.... rancio”. Se trata, por lo tanto, de un tipo de lectura muy lenta y trabajosa y en la que la longitud de la palabra influye enormemente (Patterson y Kay, 1982). Por el contrario, su habilidad para reconocer palabras cuando se le deletrean en voz alta es buena. Igualmente, su comprensi6n oral y escrita se encuentra en buen estado. Los pacientes con alexia pura suelen tener dafiado el l6bulo occipital izquierdo, generalmente como consecuencia de un infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior (Behrman y Mc Leod, 1995, Behrman, Moscovitch, Black y Mozer 1990) y a veces la alexia va unida a agnosia para el color. Es por ello posible que la alexia pura sea, en realidad, una agnosia para la forma que incapacita al paciente para discriminar formas finas, en este caso letras. De hecho, muchos pacientes que sufren alexia pura tienen dificultades para identificar otros simbolos, como son los ntimeros y determinadas figuras, especialmente aquellas que exigen dis- criminaciones finas. Los datos anatémicos corroboran esta posibilidad ya que el médulo para la percepcién de la forma (el drea V3) esté localizado en el I6bulo occipital, muy préximo al médulo del color (area V4). Alexia pura | — Identifican bien las letras individuales, pero no las palabras completas — Para poder leer una palabra tienen que nombrar (generalmente en voz. alta) cada una de las letras que la componen — Pueden leer bien cualquier palabra siempre que se les conceda tiempo suficiente86 — Tipos de Trastornos Afasicos A nivel cognitivo existen dos interpretaciones distintas sobre la loca- lizacion del déficit en estos pacientes. Algunos investigadores sittian el trastorno en el proceso de identificacién de letras. Asi Behrmann y Sha- llice (1995) afirman que los pacientes que sufren alexia pura muestran poco efecto de “priming” cuando se intercambian la forma de las letras de la que aparece primero y la que tienen que identificar, esto es, cuando la primera, por ejemplo, aparece escrita en letras maytisculas y la segunda miniisculas (y viceversa). En cambio, el priming es robusto cuando ambos estimulos aparecen con el mismo tipo de letra. Esta es una prueba clara, segtin Behrmann y Shallice de que estos pacientes tienen dificultades en acceder a la representacién de las letras. De la misma opinién son también Arguin y Bub (1994). La interpretacién de Kay y Hanley (1991) es ligeramente diferente ya que mas que en la identifi- caci6n de las letras, su hipotesis es que el problema de estos pacientes radica en que son incapaces de identificar las letras en paralelo. De ahi que los tiempos se vayan sumando dramaticamente con cada nueva letra que contenga la palabra. Un segunda interpretacién es que el déficit se sitia en la conexién del almacén de representaciones de las letras con el Iéxico visual. En este caso se supone que los pacientes no tienen dificultades para identificar las letras, sino mds bien para acceder al léxico a partir de esas letras. Quizas las dos hipotesis estén reflejando dos tipos distintos de pacientes que tienen ciertas caracteristicas en comin, pero producidas por causas diferentes, A todos estos tipos de dislexias descritos hasta ahora los denominamos dislexias periféricas. Cuando los problemas surgen en los procesos de reconocimiento de las palabras se habla de dislexias centrales, Y ex: ten también varias formas distintas de dislexias centrales. Para empezar distinguiamos dos rutas en el reconocimiento de palabras, la léxica y la fonolégica, por lo que ya tenemos, al menos, dos tipos diferentes de dislexias. Cuando se destruye la ruta fonoldgica el paciente puede seguir leyendo palabras familiares a través de la ruta léxica, pero tiene dificultades para leer las palabras desconocidas que no tenga representadas en su léxico mental. De manera que es incapaz de leer en vor alta las palabras poco frecuentes y las seudopalabras. En estos casos su respuesta puede ser de dos tipos: simplemente decir que no es capaz de leer esos estimulos © nombrarlos como palabras ortograficamente similares (por ejemplo lee “trisa” como “prisa”, 0 “trojo” como “trozo”), lo que indica la participacién de la ruta léxica, A este tipo de pacientes se les conoce con la etiqueta de dislexia fonolégica. Los disléxicos fonolégicos son capaces de leer la mayoria de las palabras familiares, tantas mas cuanto mejor fuese su lectura premérbida, pero muestran graves dificultades a medida que desciende la familiaridad de las palabras. Y estos problemas con las palabras poco frecuentes y con las pseudopalabras no se deben a

Cuetos Vega. Evaluacion y Rehabilitacion de Las Afasias

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