Vous êtes sur la page 1sur 13

456 ARTIGO ARTICLE

O modelo assistencial em sade mental no


Brasil: a trajetria da construo poltica de
1990 a 2004

The mental health care model in Brazil: a history of


policy development from 1990 to 2004

Camila Furlanetti Borges 1


Tatiana Wargas de Faria Baptista 1

Abstract Introduo

1Escola Nacional de Sade This article analyzes the underlying conditions Falar em polticas de sade mental no Brasil
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz, in the development of Brazils national policy uma possibilidade recente, conquistada a partir
Rio de Janeiro, Brasil. for mental health care from 1990 to 2004, with do processo de reforma psiquitrica. A assis-
the aim of identifying the priorities in each tncia psiquitrica brasileira surgiu da funo
Correspondncia
T. W. F. Baptista historical stage of the policy, based on a review saneadora dos primeiros hospcios, assumindo
Departamento de and analysis of rulings and other official docu- um papel excludente, sem fazer-se acompanhar
Administrao e
ments issued by the Ministry of Health during dos psiquiatras 1. em 1890 que criada sob ad-
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade this period. Four stages in the mental health ministrao pblica a Assistncia Mdico-Legal
Pblica Sergio Arouca, care policy are discussed, the seminal period, aos Alienados, de carter predominantemente
Fundao Oswaldo Cruz.
latency, resumption, and expansion, seeking asilar 2.
Rua Leopoldo Bulhes 1480,
Rio de Janeiro, RJ to identify the principal policy guidelines and Nos anos 1960, inicia-se o debate sobre a ne-
21041-210, Brasil. their correlations with the overall context of the cessidade de mudanas na assistncia e a incor-
twargas@ensp.fiocruz.br
Unified National Health System (SUS). Finally, porao de propostas desenvolvidas na Europa,
the article provides an overview of the mental como a psiquiatria preventiva e comunitria
health care model developed under this policy, expandindo servios intermedirios; e as comu-
comparing it to the Basaglian theoretical and nidades teraputicas buscando a humanizao
ideological framework, the reference adopted by dos hospitais 3.
the Brazilian psychiatric reform movement, and S em 1978 comea a ser constitudo o mo-
suggesting elements for reflection on the work of vimento de reforma psiquitrica brasileiro, ga-
the National Division of Mental Health. nhando expresso o Movimento dos Trabalhado-
res de Sade Mental (MTSM), que num primeiro
Mental Health; Health Policy; Health Care Re- momento incorpora crticas ao hospitalocentris-
form mo, s ms condies de trabalho e de tratamen-
to e privatizao da assistncia psiquitrica,
marcando sua entrada no aparelho pblico 3.
Em aliana com o Centro Brasileiro de Estu-
dos em Sade (CEBES), articulador poltico-ide-
olgico da reforma sanitria, o MTSM fortaleceu
seu discurso tcnico e desenvolveu sua postura
poltica. No final da dcada de 1980, ocorre uma

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


MODELO ASSISTENCIAL EM SADE MENTAL 457

inflexo em sua trajetria com a incorporao trio da Sade relativos poltica de sade men-
da noo de desinstitucionalizao na tradio tal no perodo de 1990 a 2004 a partir da consulta
Basagliana 3, ou seja, uma ruptura com o para- sistemtica ao Dirio Oficial da Unio (Seo I e
digma psiquitrico, denunciando seu fracasso eventualmente Seo II por referncia de outra
em agir na cura, sua aparente neutralidade cien- Portaria), onde tambm se identificou a edio
tfica, sua funo normalizadora e excludente, e a de Resolues do Conselho Nacional de Sade
irrecuperabilidade do hospital como dispositivo (CNS) e Decretos.
assistencial 4. O MTSM passa a apostar na des- Parte-se do pressuposto de que a anlise dos
construo da instituio manicmio, entendi- documentos oferece subsdios para compre-
da como todo aparato disciplinar, institucional, enso do modelo assistencial que a poltica de
ideolgico, tcnico, jurdico etc., que lhe confere sade mental logrou implementar nesses anos,
sustentao, e em 1987, adota o lema por uma entendendo que essas normativas tm o poder
sociedade sem manicmios, que alimenta novas de desenhar limites, na medida em que abrem
propostas de cuidado na I Conferncia Nacional algumas possibilidades e fecham outras, indi-
de Sade Mental (I CNSM). cando um caminho a ser seguido. Por outro lado,
Das importantes experincias desenvolvidas esse exame compe parte de uma pesquisa que
nesse processo, uma delas ganha destaque pela envolve ainda o estudo de documentos de outra
aproximao com a experincia Basagliana: em ordem, como diretrizes polticas, manuais, de-
1989 o Municpio de Santos, So Paulo, implan- claraes, relatrios etc., alm de contemplar o
ta uma rede essencialmente pblica de ateno uso de entrevistas com atores privilegiados na
territorial, de carter substitutivo ao hospital e construo dessa poltica (ex-coordenadores na-
composto de uma estrutura complexa, capaz de cionais de sade mental e tcnicos do Ministrio
responder a qualquer tipo de demanda psiqui- da Sade). Tambm importante foi o estudo de
trico-psicolgica e de carter social. No mes- documentos e produes bibliogrficas sobre a
mo ano apresentado pelo Dep. Paulo Delgado, construo do SUS, conformando o ambiente
o Projeto de Lei n. 3.657/89, dispondo sobre de anlise.
a extino progressiva dos manicmios e sua A perspectiva deste estudo privilegia o gestor
substituio por outros recursos assistenciais e federal. A despeito do consenso da necessidade
regulamentava a internao psiquitrica com- de transformar o trabalho em sade mental em
pulsria. um processo cada vez mais local, participati-
Num contexto de rediscusso do papel do vo, democrtico e coerente com as construes
Estado na sade, de redemocratizao e de de- polticas, histricas e culturais da populao e
senvolvimento dos ideais da reforma sanitria, a do territrio, entende-se que uma Coordenao
Constituio Federal, de 1988, institui o Sistema Nacional de Sade Mental tem papel crucial na
nico de Sade (SUS) com seus princpios uni- construo da reforma psiquitrica. Essa ins-
versalizao, integralidade, descentralizao e tncia deve criar condies para implementa-
participao popular, e seu processo de imple- o, em nvel local, daquilo que cr ser o modelo
mentao inicia-se com as Leis n. 8.080/90 e n. de cuidado mais adequado sade mental. Sob
8.142/90. Criam-se condies de possibilidade a produo normativa, existe uma sustentao
para a instituio no Ministrio da Sade, em poltica, jurdica e terico-conceitual que d o
1991, da Coordenao Nacional de Sade Men- tom da reforma psiquitrica em curso.
tal, instncia indita no Brasil, responsvel pela Foram colhidas portarias de 1990 a 2004, re-
formulao e implementao poltica na rea. corte que se justifica dado o momento de incio
Tais inflexes a criao dessa coordenao da poltica de sade mental e de implementao
e a institucionalizao do SUS so o ponto de do SUS. Esses documentos tm sido expedidos
partida desta anlise, cujo objetivo traar a pelo gabinete do ministro ou pela Secretaria de
trajetria de construo da poltica nacional de Ateno Sade (SAS), conforme seu conte-
sade mental no perodo de 1990 a 2004 e iden- do e implicao financeira. A maioria deles foi
tificar as linhas de atuao priorizadas em cada elaborada pela Coordenao Nacional de Sade
momento nomeados momento germinativo, de Mental. Ressalte-se que essas estruturas, tanto a
latncia, de retomada e de expanso, e a constru- coordenao quanto a SAS, sofreram importan-
o do modelo assistencial. tes transformaes lgico-estruturais no interior
do Ministrio da Sade neste perodo, o que tem
implicao direta tanto no processo de constru-
Metodologia o de documentos quanto no tipo de contedo
a ser trabalhado.
Este estudo realizou uma reviso dos documen-
tos normativos (Portarias) expedidos pelo Minis-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


458 Borges CF, Baptista TWF

As bases de uma poltica nascente cerne das experincias vividas em Trieste (na It-
lia) e em Santos (Estado de So Paulo, Brasil).
Em 1991 a Coordenao Nacional de Sade Em suma, esse um contexto de eferves-
Mental e a Organizao Pan-Americana da Sa- cncia terico-ideolgica em torno do direcio-
de (OPAS) patrocinaram um encontro com ob- namento da reforma psiquitrica brasileira, e
jetivo de construir um documento/instrumento no que tange ao sistema de sade, o momento
de referncia para a poltica a ser adotada no de regulamentao e implementao das leis
Brasil e para o trabalho cotidiano na rea 5. A que regem o SUS. Sua organizao marcada
poltica de sade mental do Ministrio da Sade pela diretriz da descentralizao, que tem sido
ento divulgada apresentava a necessidade de coordenada pelas Normas Operacionais Bsicas
superar uma assistncia de m qualidade, cus- (NOBs) desde 1991, e seu contedo, voltado pre-
tosa financeira e socialmente, superando o mo- ferencialmente para os aspectos de financiamen-
delo iatrognico atravs da diversificao dos to e prestao de servios, impactam na constru-
recursos teraputicos com financiamento dos o do modelo assistencial em sade mental.
mesmos e equacionamento da questo sade Entendido o contexto no qual tem incio a
mental como problema do municpio 5 (p. 216). poltica brasileira de sade mental, podemos
Declarava-se a aposta na descentralizao co- apresentar uma breve anlise dessa produo.
mo potencializadora de novas relaes polticas
e culturais.
Foi salientada a questo do resgate da cida- A poltica de sade mental na dcada
dania, e em apoio ao Projeto de Lei n. 3.657/89, expandida (1990 a 2004)
do Dep. Paulo Delgado, buscava-se desvincular
a internao da interdio civil, alm de possi- A produo normativa est organizada tempo-
bilitar ao portador de transtorno mental a par- ralmente em quatro momentos germinativo, de
ticipao na conduo de seu tratamento e uma latncia, de retomada e de expanso com carac-
vida ativa. tersticas especficas e durao variada. Em cada
Esse encontro foi marcado pela articulao um so explicitados os principais elementos que
das propostas Basaglianas com os princpios da norteiam a ao poltica, buscando correlao
Declarao de Caracas, que pede a retirada do com o contexto mais geral do SUS bem como
hospital de seu papel hegemnico, a reestru- com os argumentos que a princpio respaldavam
turao da assistncia ligada ao atendimento o movimento de reforma psiquitrica.
em nvel primrio, o respeito aos direitos hu-
manos dos portadores de transtornos mentais, Momento germinativo: 1990 a 1996
a formao de recursos humanos voltada para o
atendimento comunitrio e a reviso da legisla- O ano de 1990 vivencia a extino da Diviso Na-
o dos pases. cional de Sade Mental (DINSAM), responsvel
Essa articulao abria possibilidade de du- pela Campanha Nacional de Sade Mental e pe-
biedade da ao que passaria a ser desenvolvida lo pagamento de alguns hospitais psiquitricos
pela Coordenao Nacional de Sade Mental. Os pblicos, mas sem atuao de proposio 6. Em
pressupostos que embasam cada vertente apre- 1991 criada a Coordenao Nacional de Sade
sentam incongruncias que, se num primeiro Mental, tendo como primeiro coordenador um
momento passam despercebidas, brevemente funcionrio de carreira do Ministrio da Sade
ganham materialidade em torno de questes co- e militante da reforma psiquitrica. O coorde-
mo: o conceito de Ateno Primria em Sade em nador permanece no cargo durante cinco anos,
contraposio ao de Ateno Bsica e seus efeitos atravessando cinco mandatos ministeriais com
sobre a responsabilizao territorial com a orga- forte articulao poltica tanto internamente
nizao de mltiplos e complexos dispositivos quanto externamente ao Ministrio da Sade,
de assistncia; a participao do Estado e seu en- mas principalmente com gestores de outros n-
volvimento com a comunidade na produo de veis de governo, quando organizado o Colegia-
sade; e a lgica que informa a proposta de des- do dos Coordenadores Estaduais.
centralizao que pode servir tanto a propsitos Configura-se nesse perodo da poltica nacio-
normatizadores, ligados a uma racionalizao nal de sade mental o que denominamos o mo-
econmica e administrativa, ou a propsitos de mento germinativo. Primeiro, porque a partir
carter poltico, voltados para a participao da deste que h uma grande articulao de atores
sociedade nos processos locais potencialmente na discusso dessa poltica, com a constituio
promotores da desinstitucionalizao. Ademais, de grupos de trabalho diferenciados, parcerias
a Declarao de Caracas no toca no aspecto da formais e informais, dilogo com consultores etc.
desconstruo do saber psiquitrico que est no o que se expressa com a realizao da II CNSM.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


MODELO ASSISTENCIAL EM SADE MENTAL 459

Segundo, pela ascenso de debates e audin- e de diversos nveis de gesto, bem como por
cias promovidas em torno do Projeto de Lei n. representantes de diferentes entidades interes-
3.657/89, possibilitando a explicitao de perso- sadas. A segunda Portaria desta linha (Portaria
nagens e grupos de interesse e o desenvolvimen- SAS n. 145/94) indica a criao do grupo de ava-
to de propostas de atuao poltica. liao nas trs esferas de governo, e possibilita
O carter germinativo tambm atribudo a inspeo de unidades do SIA ou do SIH, mas
atuao da coordenao na organizao da assis- prioriza os hospitais, que so selecionados via
tncia hospitalar, com o vis da desospitalizao, sorteio, denncias ou solicitaes, e atribui as
fundamentada em aes de avaliao e acredita- atividades de elaborao de formulrio de indi-
o hospitalar. O primeiro documento normati- cadores e de relatrios, e aplicao das sanes
vo nesse sentido foi editado em 1991: a Portaria previstas.
SNAS n. 189/91 (Tabela 1), normatizava grupos
de procedimentos do Sistema de Informaes Autorizao de Internao Hospitalar (AIH)
Hospitalares (SIH) e do Sistema de Informaes
Ambulatoriais (SIA) possibilitando o custeio de Essa linha de atuao tambm tem origem na
aes e servios alternativos 6. Portaria SNAS n. 189/91, tendo gerado mais
Seu ponto forte a alterao do financia- duas: Portaria SAS n. 22/94 e Portaria SAS n.
mento, mas esto presentes tambm a especifi- 119/96. Visa regulamentao da sistemtica de
cao de rotinas e os prazos para apresentao pagamento de AIH, determinando sobre durao
de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), de internao e prazos. Este um ramo menos
bem como normatizao para internaes e expressivo, mas que traz implicaes importan-
hospital-dia. Essa Portaria desdobra-se em qua- tes para o manejo das internaes, e, como a ava-
tro linhas de atuao que tero prosseguimento liao, diretamente relacionada com o processo
diferenciado nos documentos normativos se- de qualificao e desospitalizao.
guintes: (1) qualificao/desospitalizao; (2) Ilustrativa a ocorrncia de portarias que se
avaliao; (3) Autorizao de Internao Hospi- enquadram simultaneamente em mais de uma
talar (AIH); (4) Centros de Ateno Psicossocial dessas trs linhas de atuao, ilustrando tanto o
(CAPS) e SIA. potencial germinativo quanto o fato de compo-
rem um bloco nico e indissocivel referido ao
Qualificao/Desospitalizao sistema hospitalar.

Essa linha de atuao composta das Portarias Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e
voltadas para organizao de grupos e procedi- Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA)
mentos do SIH, referente aos servios hospitala-
res e de hospital-dia. Em seqncia ao item 1 da Linha que visa organizao de grupos e pro-
Portaria germinativa (Portaria SNAS n. 189/91), cedimentos do SIA, incluindo atendimento em
as outras editadas nos anos de 1992 a 1996 or- CAPS e Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS),
ganizam a classificao das unidades hospita- atendimento em oficinas teraputicas e em gru-
lares com vistas a um processo de acreditao po, visita domiciliar e psicodiagnstico, abar-
com prazos e sanes estabelecidos. O objetivo cando aes e servios para conformao de um
melhorar as condies hospitalares e ao mesmo modelo assistencial de base comunitria. Ape-
tempo induzir a desospitalizao, na medida em nas duas portarias compem este ramo: Portaria
que, no atendidos os prazos, as unidades so SNAS n. 189/91 e Portaria SNAS n. 224/92. O
descredenciadas. Para os acreditados previs- pequeno desdobramento desta linhagem neste
to reajuste de pagamento diferenciado. Dezoito momento pode ser atribudo a alguns fatores:
Portarias compem a linha de atuao durante primeiro, o SUS ainda no dispunha de recur-
esse perodo (Tabela 1). sos significativos para a implantao de novas
unidades, garantindo apenas custeio. As NOBs
Avaliao de 1991 e 1993, que entre outras coisas norma-
tizam a descentralizao financeira do SUS, so
Apenas duas Portarias compem esta linha de expedidas em contexto de arrocho financeiro, e
atuao, e, apesar de a primeira ter sido publi- apenas a partir de 1994 logram construir con-
cada apenas em 1993 (Portaria SAS n. 63/93; Ta- dies de gesto e de repasse de recursos que,
bela 1), a avaliao um processo que subsidia segundo as prioridades municipais e/ou estadu-
a qualificao e a desospitalizao, enfocando ais, podem ser usados na construo de novas
a correta aplicao das normas dessa linha de unidades. Nesse caso, a construo de CAPS fica
atuao. Neste momento, a avaliao era feita na dependncia de sua entrada na agenda do
por um grupo de composio multiprofissional gestor local. Segundo, neste momento o debate

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


460 Borges CF, Baptista TWF

Tabela 1

Portarias que compem as linhas de atuao no perodo 1991 a 2004.

Ano Linhas de atuao


Qualificao/ Avaliao/ AIH CAPS Programa De Servio residencial
Desospitalizao Desospitalizao * Volta para Casa teraputico

1991 Portaria SNAS n. 189 ** Portaria SNAS Portaria SNAS


n. 189 ** n. 189 **

1992 Portarias: SNAS n. 224 **; Portaria SNAS


SNAS n. 247; SAS n. 407; n. 224 **
SAS n. 408

1993 Portarias: SAS n. 47; Portaria SAS n. 63


SAS n. 88; SAS n. 180

1994 Portarias: SAS n. 19; Portaria SAS Portaria SAS


SAS n. 22 **; SAS n. 145 **; n. 145 ** n. 22 **
SAS n. 147; SAS n. 229

1995 Portarias: SAS n. 66;


SAS n. 93; SAS n. 94

1996 Portarias: SAS n. 15; Portaria SAS n. 119


SAS n. 193

2000 Portarias: GM n. 799;


SAS n. 306 Portarias: GM n. 106;
GM n. 1.220

2001 Portaria GM n. 469 ** Portarias: SAS n. 111; Portaria GM n. 175


GM n. 469**

2002 Portarias: GM n. 251 **; Portarias: GM n. 336;


SAS n. 77; SAS n. 189;
GM n. 1.467; GM n. 626; GM n. 816;
SAS n. 1.001 GM n. 817; SAS n. 305

2003 Portaria SAS n. 150 Portarias: GM n. 457 ***; Lei n. 10.708 ***;
GM n. 1.455; Portarias: GM
GM n. 946; n. 2.077;
GM n. 1.947 GM n. 2078

2004 Portarias: GM n. 52;


GM n. 53

Total 18 12 5 12 2 3

AIH: Autorizao de Internao Hospitalar; CAPS: Centros de Ateno Psicossocial.


Fonte: Elaborao prpria a partir das Portarias ministeriais (1990-2004).
Nota: nos anos 1997 e 1998 no foram editadas Portarias de sade mental e no ano de 1999 apenas uma Portaria versou sobre a rea (Portaria GM n. 1.077)
retratando o programa para aquisio de medicamentos essenciais, consoante poltica do Ministrio da Sade, mas no implicada necessariamente com
a reforma psiquitrica.
* As Portarias de avaliao retomam a tnica da desospitalizao a partir de 2000;
** Portarias que se enquadram em mais de uma linha de atuao. Isso ilustra tanto o que estamos chamando de potencial germinativo (caso das Portarias
SNAS n. 189/91 e SNAS n. 224/92), ou, em alguns casos, o enredar-se entre duas linhas de atuao (caso das Portarias SAS n. 22/94 e SAS n. 145/94).
*** Leis e Decretos no so contabilizados no total de documentos da Tabela, mas constam a ttulo de informao.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


MODELO ASSISTENCIAL EM SADE MENTAL 461

poltico acirrava-se em torno do Projeto de Lei n. Momento de latncia: 1997 a 1999


3.657/89, direcionando esforos para as tenses
relacionadas ao setor hospitalar. Neste perodo a coordenao foi assumida pelo
Acompanhando o cenrio de produo nor- vice do coordenador anterior. Importava man-
mativa constata-se o avano no processo de ter no cargo uma pessoa afinada com a estrat-
desospitalizao, que contou ainda com o des- gia desenvolvida at ento. O novo Ministro da
cadastramento de leitos de cobrana que no Sade entraria com um perfil de atuao volta-
existiam de fato (Figura 1), enquanto a expanso da para harmonizao com as teses econmicas
dos CAPS no encontrou seu momento mais for- do governo e efetuou mudanas na estrutura
te (Figura 2). do Ministrio da Sade que repercutiram na
Ressalte-se o potencial germinativo da pro- conduo poltica da sade mental. Em 1997
duo normativa de 1991 a 1996, pois, apesar de foi instituda a Secretaria de Polticas de Sade
no haver configurado um desenho de modelo (SPS), responsvel pela coordenao da formu-
assistencial que vislumbrasse o que o movimen- lao poltica e da avaliao no mbito do SUS 7.
to pela reforma psiquitrica ansiava, ou seja, Essa mudana levou a um enfraquecimento da
uma rede de servios de complexidade e territo- SAS, que abrigava a Coordenao Nacional de
rializada tal qual aquela composta em Trieste ou Sade Mental. E esta foi desarticulada enquanto
em Santos, preparava terreno para a construo estrutura de formulao poltica, sendo aloca-
de uma rede ampla atravs do enfrentamento da na SPS com um carter mais consultivo que
da questo da desospitalizao e da abertura do propositivo, e sem poder de articulao interna
financiamento, bem como atravs da constru- ou externa.
o de consensos e de legitimidade em torno da Com isso, os anos de 1997 e 1998 so vazios
poltica de sade mental. de Portarias. ilustrativa a Resoluo n. 272/98
Em meados de 1996 o ento coordenador do CNS que prope criar a comisso visando es-
deixa o cargo, e logo em seguida ocorre mudana tabelecer interlocuo com o Ministrio da Sade
de Ministro da Sade. para anlise dos fatores que tm determinado o
no cumprimento adequado das metas e estrat-

Figura 1

Leitos psiquitricos do Sistema nico de Sade (SUS) por ano. Brasil, 1990 a 2003.

Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/cxuf.def (acessado em


04/Dez/2006).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


462 Borges CF, Baptista TWF

Figura 2

Expanso da rede de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Brasil, 1980 a julho de 2006.

Fonte: Coordenao de Sade Mental, Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade; http://www.inverso.org.br/index.php/content/view/14386.html
(acessado em 04/Dez/2006).

gias da reforma psiquitrica uma vez que o pr- rentes com o projeto do movimento da reforma
prio conselho j havia se pronunciado sobre a ma- psiquitrica. Por essa queda de produo norma-
tria 8. Desde a criao da Comisso Nacional de tiva, pelo fato de o cargo de coordenador ter se
Reforma Psiquitrica (CNRP) do CNS, este tem se mantido nas mos de militantes da reforma psi-
mostrado um importante interlocutor tanto na quitrica, e pela manuteno de propostas com-
articulao de interesses quanto na formulao patveis por parte do CNS que chamamos este
de propostas e na cobrana de aes na rea. de momento de latncia, quando a coerncia in-
Em 1999 publicada apenas uma Portaria, terna da conduo poltica subentendida.
que no chega a promover uma linha de atua-
o: a GM n. 1.077/99 6 (Tabela 1). Esta implanta Momento de retomada: 2000 a 2001
o Programa para Aquisio dos Medicamentos
Essenciais para a rea de Sade Mental e consti- Em 2000, nova estrutura ministerial adotada,
tui um grupo tcnico-assessor para avaliar o im- e as coordenaes de reas tcnicas, como a de
pacto na reestruturao do modelo de ateno. sade mental, voltam para a SAS, significando o
Tambm promulgada a Lei n. 9.867/99, que cria retorno a um ambiente propcio alavancagem
as Cooperativas Sociais, beneficiando inclusive a da poltica da rea.
clientela psiquitrica 6. Ainda como fruto da coordenao assumida
provvel que essa breve produo em 1999 em 1998, publicada a GM n. 106/00, que cria a
se deva entrada, no ano anterior, quando tam- linha de atuao dos Servios Residenciais Tera-
bm h mudana de Ministro da Sade, do novo puticos, proposta que se encontrava em matu-
coordenador da poltica de sade mental, tam- rao desde o incio da Coordenao Nacional
bm militante da reforma psiquitrica. No entan- de Sade Mental, contando com o CNS para no
to, mantinha-se a estrutura ministerial que pou- deixar ficar apenas como idia, e objetiva tornar
co privilegiava o andamento do que estava sendo mais exeqvel a desospitalizao de pacientes
construdo anteriormente. Por outro lado, o CNS que passaram por longas internaes. possvel
mostra-se atuante, produzindo Resolues coe- discutir se esse servio seria uma modalidade

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


MODELO ASSISTENCIAL EM SADE MENTAL 463

assistencial e teraputica, ou se se trata de uma maior fonte de recursos e tem sido empregado
estratgia de fortalecimento do modelo assis- em aes de induo de modelo assistencial 7,9.
tencial. Duas portarias em 2001 retomam a linha de
Desde 1999, denncias de maus tratos e negli- atuao da AIH: SAS n. 111/01 e GM n. 469/01
gncia em hospitais psiquitricos foram ganhan- (Tabela 1). Esta segunda foi gestada fora da Coor-
do espao na mdia levando a forte comoo da denao Nacional de Sade Mental e prope um
sociedade. Uma questo de tamanha visibilida- mecanismo de classificao hospitalar perverso
de, cobrada por um movimento social atuante, de acordo com a quantidade de internao pa-
requeria uma resposta urgente do Ministrio da ciente/ms. Com um discurso de otimizao do
Sade, que foi a publicao da GM n. 799/00, aparato hospitalar, quanto maior a quantidade
que retoma a linha de atuao da desospitaliza- de AIH emitidas, maior a remunerao. A coorde-
o com uma outra conotao, mais prxima da nao logra revog-la com a GM n. 251/02.
avaliao 6. Produzida no curto intervalo entre a O ano de 2001 marcado por dois eventos
entrada de um coordenador e a sada de outro, cruciais para a poltica de sade mental: a apro-
essa portaria instituiu o Programa Permanente vao, em abril, da Lei n. 10.216 6, a lei da re-
de Organizao e Acompanhamento das Aes forma psiquitrica; e a realizao da III CNSM,
Assistenciais em Sade Mental. A composio do com ampla participao e a elaborao de um
grupo de avaliao conta com um representante relatrio final extenso, com propostas variadas,
da Comisso de Direitos Humanos da Cmara s vezes conflitantes, mas certamente voltadas
dos Deputados, que neste ano realizou a I Cara- entre outras coisas para inovao do modelo as-
vana Nacional de Direitos Humanos, percorren- sistencial e expanso da rede de servios alter-
do os hospitais psiquitricos do pas, e retomou nativos. Esse processo deixa marca atravs das
a discusso do Projeto de Lei da reforma psiqui- portarias produzidas no momento seguinte: a
trica. No foi estabelecida avaliao sistemtica maioria delas tem ligao direta com o relatrio
que englobasse todas as unidades do SUS, mas da III CNSM ou com seminrios que passaram a
respondeu a uma situao emergencial. ser mais freqentemente organizados pela Coor-
Neste ano 2000, um novo Coordenador de denao Nacional de Sade Mental.
Sade Mental que permanece no cargo at os Em suma, justifica a nomeao deste como
dias atuais, militante da reforma psiquitrica e momento de retomada: a entrada do novo coor-
do Partido dos Trabalhadores (PT), e envolvido denador, o retorno da Coordenao Nacional de
com a formulao do Projeto de Lei n. 3.657/89, Sade Mental SAS, a aprovao da Lei n. 10.216
assume o cargo num contexto da gesto ministe- e a realizao da III CNSM, e a retomada propo-
rial e do governo do Partido da Social Democra- sitiva com a inaugurao de uma nova linha de
cia Brasileira (PSDB). Isso ilustra que a escolha atuao Servios Residenciais Teraputicos e
do novo coordenador norteada principalmente a recuperao de outras avaliao e AIH.
pelo seu perfil tcnico e pelo seu envolvimento
histrico com os movimentos sociais que em- Momento de expanso: 2002 a 2004
basam a reforma psiquitrica brasileira. Isso nos
permite chegar a esse momento afirmando que Esse momento expande o desenho de um mode-
desde o nascimento da poltica de sade mental, lo assistencial diversificando suas linhas de atua-
sua coordenao no tem sofrido intempries de o: (1) avaliao/desospitalizao; (2) Programa
outros critrios de nomeao que no aqueles de De Volta para Casa; (3) CAPS.
um alinhamento com o movimento informante
da reforma psiquitrica. Se os ideais deste movi- Avaliao/Desospitalizao
mento ainda no gozam do status de hegemni-
co, por outro lado conseguiram firmar sua legiti- Essa linha foi retomada com a GM n. 799/00
midade na sociedade e no aparelho pblico. (Tabela 1), portando uma inflexo o proces-
A primeira portaria dessa coordenao, GM so de qualificao perdeu peso em relao ao
n. 1.220/00, faz a incluso na tabela SIA do Servi- de avaliao dos servios hospitalares, por isso
o Residencial Teraputico e do cdigo para cui- a recomposio da linha de atuao. Fica cada
dador em sade, sendo a segunda portaria dessa vez mais explcita a poltica de reduo do porte
linha de atuao que ser seguida por apenas hospitalar, culminando com o Programa Anual
mais uma em 2001: GM n. 175/01 6. Esse dispo- de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica
sitivo assistencial inaugura, para a sade mental, Hospitalar no SUS, apresentado em 2004 (GM
o uso do Fundo de Aes Estratgicas e de Com- n. 52/04). Desde a GM n. 251/02, o processo de
pensao (FAEC). Criado a partir de algumas al- avaliao torna-se significativamente diferencia-
teraes da NOB de 1996, o FAEC parte da es- do do que era realizado at ento com a entrada
tratgia do Ministrio da Sade de arregimentar do Programa Nacional de Avaliao dos Servios

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


464 Borges CF, Baptista TWF

Hospitalares (PNASH-Psiquiatria), de cunho mais mental contemplada com recursos do FAEC,


tcnico e com vistorias mais regulares. Essa linha o que contribuiu sobremaneira para a expan-
representada por nove Portarias (Tabela 1). so da rede, j que houve verba para implantar
novas unidades, para fazer o custeio dos pro-
Programa De Volta Para Casa cedimentos extra-teto e para alguns programas
de formao/capacitao. Surgiram os Centros
Apesar de ganhar oficialidade apenas em 2003, de Ateno Psicossocial Infantil (CAPSi), volta-
essa linha de atuao j vinha sendo maturada, dos para crianas e adolescentes, e os Centros
ora pela Coordenao Nacional de Sade Mental, de Ateno Psicossocial para lcool e Outras
ora pelo CNS, ora nos espaos de conferncias Drogas (CAPSad), voltados para pacientes com
e seminrios, desde o incio da dcada de 1990. transtornos decorrentes do uso e dependncia
Esse ramo normatiza o Auxlio-Reabilitao Psi- de substncias psicoativas. Todos os tipos de
cossocial, que alm de tornar mais exeqvel a CAPS encontram uma normatizao comum
desospitalizao de pessoas que passaram por nas Portarias GM n. 336 e SAS n. 189, ambas de
internaes longas e no dispem de trabalho ou 2002. Neste ano e em 2003 so produzidas mais
outra fonte de renda, um facilitador no proces- oito normativas, mas o desdobramento desta li-
so de insero social. A construo desse grupo nha de atuao configura um total de trs desti-
de Portarias foi possvel mediante alterao no nadas aos CAPSi, quatro aos CAPSad e duas aos
reconhecimento civil dos portadores de transtor- CAPS I, II e III, conforme expresso na Tabela 2.
nos mentais e instituio do Auxlio-Reabilitao O FAEC, pela expanso de seu montante
Psicossocial pela Lei n. 10.708/03. A aprovao da desde 2001, pde incorporar novas aes pro-
Lei n. 10.216/01 e a III CNSM foram decisivas no gramticas e expandir polticas mais especficas
desengavetar dessa proposta. No se trata de um no bojo da nova tipologia dos CAPS. Com isso
dispositivo assistencial propriamente dito, mas foi possvel, em 2003, passar a tratar a poltica
de um dispositivo que vem fortalecer os demais de sade voltada para usurios de lcool e ou-
recursos do modelo assistencial. A produo de tras drogas como uma poltica e no como um
Portarias dessa linha pontual e concentrada, programa. Alm disso, a Norma Operacional da
contando com apenas duas (Tabela 1). Assistncia Sade (NOAS) 01/01 induz um en-
foque na abrangncia populacional, e as porta-
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) rias de incentivos para CAPS apresentam planos
de expanso que contemplam municpios de
Linha de atuao diretamente sensvel III grande porte.
CNSM, que tirou a recomendao de nova regu- Apesar de no formarem uma linha de atu-
lamentao e nfase na expanso dessa moda- ao, outras normas importantes foram publi-
lidade assistencial. Os procedimentos do CAPS cadas neste momento de expanso. A GM n.
passam a ser remunerados de acordo com a fre- 2.391/02 regulamenta a Lei da reforma psiqui-
qncia dos usurios, e cria-se a classificao trica no que diz respeito ao tratamento das in-
em CAPS I, II ou III de acordo com a abrangn- ternaes voluntrias e involuntrias e os proce-
cia populacional. Mais uma vez a rea da sade dimentos de notificao ao Ministrio Pblico 6.

Tabela 2

Desdobramento da linha de atuao Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) no perodo 2002 a 2003.

Ano CAPS CAPSi CAPSad

2002 Portarias: GM n. 336 *; SAS n. 189 *; Portarias: GM n. 336 *; SAS n. 189 * Portarias: GM n. 336 *; SAS n. 189 *;
GM n. 626 GM n. 816; GM n. 817; SAS n. 305

2003 Portaria GM n. 1.455 Portarias: GM n. 1.455; GM n. 1.946; GM n. 1.947 Portaria GM n. 457 **

Total 4 5 6

CAPSi: Centro de Ateno Psicossocial Infantil; CAPSad: Centro de Ateno Psicossocial para lcool e Outras Drogas.
Fonte: Elaborao prpria a partir das Portarias ministeriais (1990-2004).
* Portarias que se enquadram em mais de uma linha de atuao;
** Leis e Decretos no so contabilizadas no total de documentos do quadro, mas constam a ttulo de informao.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


MODELO ASSISTENCIAL EM SADE MENTAL 465

Com as Portarias GM n. 1.635/02 e SAS n. 728/02, sua insuficincia, e tambm a incurabilidade da


aos pacientes com deficincia mental e autismo doena mental 3, abre-se espao para olhar o do-
passaram ser oferecidos servios e procedimen- ente como um cidado de existncia complexa,
tos especficos 6. multidimensional, portador de histria e cons-
Este perodo consagra a retomada da acelera- trutor de sentidos e valores. Abre-se espao para
o da desospitalizao e da expanso de servios buscar o cuidado ao invs da cura. Quanto ao
extra-hospitalares (Figuras 1 e 2). Por outro lado, cuidado pressuposto no ser operado exclusi-
possvel falar de certa especializao dos dispo- vamente pelo psiquiatra, mas por todo profissio-
sitivos assistenciais como as tipologias de CAPS, nal do campo da sade mental, pelo meio social
e das frentes de cuidado como a regulamenta- e pelo prprio paciente. A despeito da incurabili-
o voltada para deficincia mental e autismo. dade da doena, a proposta do cuidado encontra
Acompanha isso a construo de dispositivos fundamento no entendimento de que possvel
no assistenciais que vem fortalecer o modelo produzir sade. Canguilhem 10 j nos mostrou
de cuidado em sade mental, como o Auxlio-Re- essa inflexo: sade e doena no so fenmenos
abilitao Psicossocial do Programa De Volta Para opostos perfeitos se compreendemos a sade co-
Casa e os Servios Residenciais Teraputicos. mo uma produo cotidiana de mais sade e por
Se no comeo da dcada de 1990 o discurso melhores formas de vida.
oficial era mais voltado para a qualificao da as- Sob essa perspectiva, justifica-se, na constru-
sistncia psiquitrica, mais recentemente volta- o de um modelo assistencial complexo e in-
se para a constituio de uma rede de cuidado tegral, recorrer tanto a dispositivos assistenciais
em sade mental, logrando o desenho de um no- quanto no assistenciais. Nesse sentido, hoje dis-
vo modelo assistencial (Figura 3). pomos de vrias possibilidades que visam cons-
tituir uma rede articulada.
No entanto, como j apontamos, a heteroge-
Consideraes finais: reflexes sobre o neidade dos embasamentos que informam a po-
modelo assistencial em sade mental ltica de sade mental brasileira nos impe certo
impasse. At agora essa poltica tem se construdo
Se a psiquiatria, assim como outras especiali- em torno da proposta da Declarao de Caracas 6
dades envolvidas no tratamento do transtorno de reestruturao da assistncia, configurando
mental, assume a dimenso poltica de seu saber, o que sugerimos denominar, como recurso did-

Figura 3

Aspectos diferenciais de cada momento da dcada expandida 1990 a 2004.

Fonte: Elaborao prpria a partir das Portarias ministeriais (1990-2004).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


466 Borges CF, Baptista TWF

tico, aspecto externo do modelo assistencial, ou do enquanto um conjunto diversificado de dis-


seja, aquele que diz respeito constituio dos positivos que contemplem mais que o binmio
servios enquanto uma rede dinmica, coesa, ar- hospital-ambulatrio. A expanso dos CAPS e a
ticulada e complexa, tanto internamente quanto criao de financiamento para outras estruturas,
na relao com a comunidade. tanto assistenciais quanto no assistenciais, so
Mas a proposta Basagliana nos impele a re- ainda recentes. Seria cedo para fazermos crti-
fletir sobre o que propomos reconhecer como cas a esse modelo e para concluir se tem ou no
aspecto interno do modelo, aquele voltado pa- funcionado como uma rede complexa e articula-
ra gesto do trabalho de cuidado, para o espao da, se no fosse uma das premissas primeiras da
que os usurios e a comunidade ocupam nes- proposta da desinstitucionalizao: a do ques-
sa gesto, para a porosidade do tcnico e de sua tionamento como processo cotidiano de anlise
ao s singularidades espao-temporais. E para do trabalho.
isso o manicmio deve ser destrudo, visto que Com a preocupao de fazer acompanhar a
sua existncia invalida o resultado do trabalho maturao desse modelo assistencial de um pro-
do tcnico na medida em que ele j previsvel, cesso avaliativo so vrios os autores dedicados
em certas condies, e o restringem a um mbito ao tema 12,13, mas Barreto 14 (p. 24) nos alerta co-
de ao no qual os prprios sucessos teraputicos erentemente de que das avaliaes de qualidade
so garantidos (...) pela preciso com que se ar- no se deve esperar mais do que podem cumprir,
ticula o complexo mecanismo de distribuio de e que so desejveis exatamente pelo que so e
clientela 4 (p. 257). no pelo que desejariam cumprir convertendo
O desenho do aspecto interno visa garantir conceitos em indicadores. Ou seja, h aspectos
que as formas de cuidado no sejam pr-conce- tradicionalmente apreendidos por pesquisas
bidas, que atendam s especificidades do sujeito cientficas e de grande interesse administrativo
singular sem o respaldo do hospital psiqui- para avaliaes qualitativas, mas, no outro plo,
trico em caso de fracasso teraputico. Assim, h aspectos mais avessos a sistematizaes ava-
no deve haver fracasso, mas a necessidade de liativas que envolvem entre outras coisas efeme-
investir em formas de cuidado mais adequadas, ridades da expresso subjetiva 14 (p. 27).
mesmo que estas nasam e se dissolvam ininter- A compreenso dessa polaridade permite
ruptamente. Importa que o cuidado seja adequa- que identifiquemos o segundo grupo de aspec-
do s necessidades de quem as determina. tos como constituinte dos aspectos internos do
Esse modo de olhar internamente correspon- modelo assistencial. O trabalho de desinstitu-
deria ao uso das crises como Basaglia 4 (p. 255) cionalizao no pode remeter apenas ao polti-
prope: os processos de crise e desestabilizao co, jurdico, terico-conceitual e scio-cultural.
que se vo produzindo dentro desses aparatos, nas No pode esquecer de dar visibilidade e con-
normas que os regulam e que regulam seu uso, ferir concretude ao tcnico-assistencial atra-
correspondem, para os novos servios territoriais, vessado pelas outras dimenses, o que implica
a outros tantos espaos de interveno ainda diferentes modos de olhar para a organizao
abertos.... dos dispositivos assistenciais, externamente e
Isso implica uma forma sistemtica de avalia- internamente.
o cotidiana da prestao de cuidado que deve As Portarias analisadas mostram que se cum-
ser integrada com a ao de um rgo proposi- pre a funo normativa referente ao aspecto de
tivo de polticas oficiais a Coordenao Nacio- organizao externa dos dispositivos assisten-
nal de Sade Mental na construo do modelo ciais. No entanto, tambm deve ser cotidiano e
assistencial voltado para desinstitucionalizao. sistemtico o levantamento de perguntas sobre a
Fundamento disso a compreenso de que a for- funo da Coordenao Nacional de Sade Men-
mulao de polticas por um nvel central no tal. Caberia fazer mais? Quais os limites, inferio-
um processo de mo nica, ou pelo menos no res e superiores, do papel da coordenao? Qual
deve ser, mas envolve o retorno, envolve a idia tem sido sua atuao na gesto, nos aspectos in-
de processo 11, a ao questionadora e propositi- ternos ao modelo assistencial proposto? funo
va nesses espaos onde se d o cuidado. A formu- da coordenao atuar nesses aspectos? Qual tem
lao da poltica de sade mental deve estar sem- sido a insero dos dispositivos assistenciais no
pre no gerndio em qualquer desses espaos ora processo de formulao poltica e interveno
chamados de nveis de gesto, ora chamados de sobre a coordenao?
ponta. Enfim, devem ocorrer em espaos dife- O peso da atuao da Coordenao Nacional
renciados sempre compondo um processo uno. de Sade Mental reflexo no apenas da concep-
A constatao mais clara diante da anlise o de qual seria seu papel, mas tambm do con-
dos documentos normativos o fato de o modelo texto poltico-ideolgico no qual se insere. Assim,
assistencial em sade mental ser recm-nasci- importante pesar o grau de institucionalidade

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


MODELO ASSISTENCIAL EM SADE MENTAL 467

da poltica e o grau de hegemonia do pensamen- certo que o espao de construo de uma


to que a ancora. O enfrentamento de oposies poltica ultrapassa o permetro da produo nor-
reforma psiquitrica e poltica de sade mental mativa, ultrapassa a oficialidade de uma poltica
brasileira tambm ajuda a desenhar o perfil de de governo expressa em Portarias, e constri-se
atuao da coordenao. Atualmente, sem dvi- em interlocues mais ou menos formais, mais
da, centrado em aspectos mais internos, como ou menos perenes, mas certamente concorren-
por exemplo, a constituio da Comisso Reviso- tes com este processo. No obstante, a produo
ra da Internao Involuntria. Os aliados desta normativa age na interlocuo e na configurao
reforma e desta poltica tambm se voltam para tanto do modelo assistencial quanto no cen-
a construo de uma agenda diferenciada, preo- rio de debates e mostra-se um rico recurso de
cupada com processos avaliativos. anlise, apontando inclusive para a necessidade
de uma inflexo na agenda da poltica de sade
mental.

Resumo Colaboradores

O artigo analisa as condies da construo da polti- As autoras definiram em parceria a concepo geral e o
ca nacional de sade mental no Brasil no perodo de contedo do artigo. A reviso terica e metodolgica foi
1990 a 2004 com o objetivo de identificar as linhas de redigida por C. F. Borges, os resultados e anlise da po-
atuao priorizadas em cada momento da poltica. ltica foram redigidos pelas duas autoras em conjunto,
Realiza reviso e anlise dos documentos normativos sendo a reviso final realizada por T. W. F. Baptista.
(Portarias) e outros documentos oficiais expedidos
pelo Ministrio da Sade relativos poltica de sade
mental, formulados a partir de 1990. O estudo pres-
supe que esses documentos oferecem subsdios para
a compreenso do modelo assistencial implementado.
So discutidos quatro momentos da poltica de sade
mental germinativo, de latncia, de retomada e de
expanso nos quais busca-se identificar os principais
elementos norteadores da ao poltica e suas correla-
es com o contexto mais geral do Sistema nico de
Sade (SUS). Por fim, o artigo oferece um panorama
do modelo assistencial em sade mental construdo,
contrapondo-o, numa breve reflexo, ao referencial
terico-ideolgico basagliano referencial este adota-
do pelo movimento brasileiro pela reforma psiquitri-
ca e apontando rumos para uma reflexo acerca da
atuao da Coordenao Nacional de Sade Mental.

Sade Mental; Poltica de Sade; Reforma dos Servios


de Sade

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008


468 Borges CF, Baptista TWF

Referncias

1. Resende H. Poltica de sade mental no Brasil: 8. Conselho Nacional de Sade, Ministrio da Sa-
uma viso histrica. In: Tundis SA, Costa NR, orga- de. Resoluo CNS n. 272, de 5 de maro de 1998.
nizadores. Cidadania e loucura: polticas de sade Dirio Oficial da Unio 1998; 1 abr.
mental no Brasil. Petrpolis: Editora Vozes/Rio de 9. Levcovitz E, Lima LD, Machado CV. Poltica de
Janeiro: ABRASCO; 2001. p. 15-73. sade nos anos 90: relaes intergovernamentais
2. Amarante P. Asilos, alienados e alienistas. In: Ama- e papel das normas operacionais bsicas. Cinc
rante P, organizador. Psiquiatria social e reforma Sade Coletiva 2001; 6:269-91.
psiquitrica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1994. 10. Canguilhem G. O normal e o patolgico. Rio de
p. 73-83. Janeiro: Editora Forense Universitria; 2002.
3. Amarante P. Loucos pela vida: a trajetria da refor- 11. Abrucio FL. A coordenao federativa no Brasil:
ma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Editora a experincia do perodo FHC e os desafios do
Fiocruz; 1998. governo Lula. Revista de Sociologia e Poltica 2005;
4. Basaglia F. O circuito do controle: do manicmio 24:41-67.
descentralizao psiquitrica. In: Amarante P, 12. Onocko-Campos RT, Furtado JP. Entre a sade
organizador. Escritos selecionados em sade men- coletiva e a sade mental: um instrumental me-
tal e reforma psiquitrica/Franco Basaglia. Rio de todolgico para avaliao da rede de Centros de
Janeiro: Editora Garamond; 2005. p. 237-57. Ateno Psicossocial (CAPS) do Sistema nico de
5. Kalil MEX, organizador. Sade mental e cidadania Sade. Cad Sade Pblica 2006; 22:1053-62.
no contexto dos sistemas locais de sade. So Pau- 13. Fidelis P. O desafio da produo de indicadores
lo: Editora Hucitec; 1992. para avaliao de servios de sade mental: um
6. Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sa- estudo de caso do Centro de Ateno Psicossocial
de. Legislao em sade mental: 1990-2004. Bras- Rubens Corra, RJ. In: Amarante P, organizador.
lia: Ministrio da Sade; 2004. Arquivos de sade mental e ateno psicossocial.
7. Baptista TWF. Polticas de sade no ps-consti- Rio de Janeiro: Nau Editora; 2003. p. 89-119.
tuinte: um estudo da poltica implementada a par- 14. Barreto J. O umbigo da reforma psiquitrica: cida-
tir da produo normativa dos Poderes Executivo dania e avaliao de qualidade em sade mental.
e Legislativo no Brasil [Tese de Doutorado]. Rio de Juiz de Fora: Editora da Universidade Federal de
Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade Juiz de Fora; 2005.
do Estado do Rio de Janeiro; 2003.
Recebido em 27/Fev/2007
Verso final reapresentada em 01/Ago/2007
Aprovado em 25/Ago/2007

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(2):456-468, fev, 2008