Introduccin

El historial clnico es un compendio informativo comnmente utilizado en las ciencias de la

salud, dicho documento con respaldo oficial, desde el punto clnico y legal, recauda toda
la informacin de tipo sintomatolgica, social y preventiva. Puede ser realizada con la
participacin voluntaria del paciente o, en ocasiones especiales, se recurre a ser
completada con la informacin subjetiva a base de observacin o apoyo de un tercero
directo al paciente, sucede cuando el paciente no coopera o la situacin no lo permite.

El historial es utilizado como un gua que brinda al optometrista los pasos correctos que
debe utilizar durante la visita del paciente, descartando procesos o tcnicas no requeridas
para dar un servicio integro, exacto y de calidad.

En el rea de la optometra suele indagarse sobre todo lo relacionado con la visin y el

estado ocular del paciente, as como enfermedades sistmicas que pueden repercutir con
alguna consecuencia en este maravilloso rgano. Las preguntas van desde alteraciones
visuales percibidas hasta sintomatologas fsicas que causan incomodidad; tomando en
cuenta el estado de salud propio del paciente, antecedentes familiares y su ritmo de vida.
Es muy importante escuchar con atencin cada apartado, pues ser la llave para nuestro
diagnstico correcto.

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Partes integrantes
Datos generales: recauda los datos personales del paciente, tales como su nombre,
edad, ocupacin, fecha exmenes de salud que guan al optometrista a saber las
necesidades visuales que el paciente requiere.

Historial: Recauda la sintomatologa ms importante, basndose en los argumentos y

respuestas del paciente. El historial clnico de optometra se conforma de un conjunto de
preguntas relacionadas a la condicin visual/ocular del paciente; estas son:

Motivo de consulta: Primera respuesta breve que da el paciente sobre la causa de

su asistencia.
Visin borrosa: Refiere si ha presentado una falta de agudeza visual de forma lejana
y/o cercana, tiempo de frecuencia, momento del da.
Fatiga ocular (astenopa): Reporte de exceso de trabajo, el paciente hace saber si
en algn momento presenta cansancio, ya sea al trmino del da o al realizar
actividades a cierta distancia.
Cefalea: El paciente expresa si ha padecido sensaciones de dolor de cabeza,
sealando el sitio en dnde sucede ms comnmente, alguna hora especfica o lo
relaciona con alguna actividad.
Alteraciones de la visin: Presencia de anomalas en el campo visual que causen
molestia o prive al paciente de realizar sus actividades ms comunes; tales como
machas negras en ciertas zonas, destellos de luz o intolerancia a la misma o
presencia de mosquitas (miodesopsias).
Visin doble (diplopa): Preguntar al paciente si este presenta visin doble en algn
momento, su frecuencia y la posicin en qu se encuentran ambas imgenes (sobre
puestas horizontales o verticales).
Desviacin ocular (estrabismo): Este apartado a menudo es motivo por el cual
acuden los padres a llevar a sus hijos al optometrista, indicando observar algn tipo de
desviacin ocular a temprana edad. Se debe hacer el diagnstico diferencial de algn
tipo de estrabismo o la presencia de epicanto.
Problemas de lectura o aprendizaje: Este apartado es otro de los principales
motivos de consulta por el que los padres de familia acuden al optometrista alegando
la falta de progreso del nio en la escuela. Es importante para identificar deficiencias
en diferentes reas, sea el problema de tipo refractivo o alguna anomala en visin
binocular o perceptual.
Historial ocular: Correcciones de Rx (fecha del ms reciente y cmo se siente) que
ha tenido el paciente, antecedentes quirrgicos, traumatismos de alta gravedad y
tratamientos de terapia visual.
Historia de salud general: El paciente da una breve explicacin de cmo se
encuentra su estado de salud. En caso de padecer alguna enfermedad sistmica se
hace saber cul es, su control y desde hace cunto fue diagnosticada.
Medicacin: Esta informacin es relacionada con el uso de frmacos que consume
actualmente, su motivo de uso, cul (o cules) y tiempo en tratamiento.

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 Alergias: Paciente informa si presenta algn tipo de reaccin alrgica; podemos
encontrar a frmacos, alimentos, ambiente, animales, plantas, etc.
Historia familiar: Seccin divida en dos apartados, por un lado, encontramos la
historia ocular, donde se preguntar si familiares directos (abuelos y padres) utilizan
correccin Rx o han sido sometidos a cirugas oftlmicas; asimismo, si alguna de
estas personas padece enfermedades sistmicas que podran ser genticas.
Impresin diagnstica: En base a toda la informacin que se recopil durante el
interrogatorio del historial clnico, se puede emitir una probable impresin diagnstica
que nos guiar en el manejo del paciente.

Historia clnica realizada

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Importancia para el ejercicio profesional del optometrista
El historial clnico resulta ser un documento bastante til en el campo de la optometra
porque brinda al examinador una impresin previa a base de la sintomatologa del
paciente; esto se vuelve una herramienta importante para saber qu camino tomar y
cules descartar para brindar un servicio ntegro y calidad con todas las pruebas
necesarias en esa rea. Dentro del diagnstica previo el historial puede ir dando al
optometrista un percance sobre el estado de paciente y si existiera la probabilidad de
tener que canalizarlo con algn mdico especialista.

En distintas ocasiones los pacientes acuden en ms de una vez a consulta, sea para
mantenerse al tanto de su estado o por emergencias, por lo que el historial clnico
guardado podr ser reutilizado y dar al optometrista una comparacin de lo sucedido
anteriormente con lo actual, as la nueva consulta podr tener un resultado mejor y
directo, gracias a su antecesor.