ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

DI RSU ASSALAM GEMOLONG

Disusun Oleh:

AGUS SUPRIYADI

SN. 152051

PRODI S-1 NERS KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2016

1
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. R

DI RSU ASSALAM GEMOLONG

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 20 Juli 2016
Jam : 14.20 WIB

A. Data Umum
1. Inisial klien : Ny. R
2. Umur : 25 tahun
3. Alamat : Kemusu
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SMA
8. No. Register : 049986
9. Nama suami : Tn. Y
10. Umur : 26 tahun
11. Pekerjaan : Buruh Pabrik
12. Pendidikan : SMA

B. Data Umum Kesehatan

1. TB/BB : 156 cm/ 51 Kg
2. BB sebelum hamil : 44 Kg
3. Masalah khusus kesehatan : tidak ada masalah pada kesehatan
Ny. R
4. Obat-obatan : Ny. R tidak mengkonsumsi obat-
obatan selama Hamil, Ny. R hanya meminum vitamin B6 dan B
complek dari bidan desa.
5. Alergi (obat/makanan/dll) : Ny. R mengatakan tidak memiliki
riwayat Alergi makanan, obat ataupun bahan tetentu.
6. Eliminasi BAK : Ny. R mengatakan BAK 5-6x/hari,
warna kuning jernih, beraroma amoniak.
7. Eliminasi BAK : Ny. R mengatakan BAB 1x/hari,
konsistensi padat, warna feses hitam kecoklatan.
8. Pola Tidur : Ny. R mengatakan tidur malam 7
jam, tidur siang hanya 1-2 jam, tidur pulas

2
 9. Kenyamanan : Ny. R mengatakan nyaman dengan
kehamilannya yang kedua.

C. Data Umum Obstetri

1. Kehamilan Sekarang : G2P1A0
2. Riwayat Haid : Ny. R mengatakan haid teratur
3. Status Obstetrikus : G2P1A0
4. HPHT : 18 November 2015
Usia kehamilan : 38 Minggu
HPL : 23 Juli 2016
5. Riwayat kehamilan danpersalinan yang lalu

No Riwayat Cara BB Lahir Keadaan Umur

Kehamilan Lahir Sekarang
1 Spontan Normal 2700 gr Sehat/hidup 4 tahun
(perempuan)

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan saat ini :

Ny. R mengatakan selama kehamilan kedua sudah memeriksakan
kehamilannya sebanyak 8 kali ke bidan desa dekat rumahnya
7. Masalah kehamilan sebelumnya :
Ny. R mengatakan tidak ada masalah yang serius pada kehamilannya,
Ny. R hanya merasa mual pada pagi hari
8. Masalah persalianan yang sebelumnya :
Ny. R mengatakan tidak mengalami masalah pada persalinan yang lalu
9. Masalah kehamilan sekarang :
Ny. R mengatakan merasa kenceng-kenceng mulai dari jam 06.00
WIB disertai flek. Kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar,
air ketuban ( - ). Ny. R mengatakan cemas dengan proses
kehamilannya, karena rasanya sangat sakit.
10. Riwayat KB :
Ny. R mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan
11. Riwayat menyusui :
Ny. R mengatakan menyusui anak pertamanya selama 3 bulan, ASI
keluar sedikit.
12. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
Ny. R mengatakan ingin mengetahui cara menyusui yang bener dan
manfaat ASI

3
 13. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhannya
adalah :
Ny. R mengatakan dalam pengasuhan bayinya nanti akan dibantu oleh
suami dan ibunya.

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Ny. R merasa kenceng-kenceng di bagian perut menjalar ke punggung
mulai jam 06.00 WIB tanggal 20 Juli 2016, nyeri terasa mules seperti
diremas,nyeri saat kontraksi muncul, skala nyeri 6, kontraksi belum
teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( - ). Selanjutnya pukul
06.30 WIB, Ny. R datang ke RSU Assalam dengan keluhan kenceng-
kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan
pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, VT 2cm, DJJ ( + ).
Pada pukul 10.30 WIB, VT 6 cm, kk ( + ). Ny. R terlihat tegang,
cemas, gelisah merintih kesakitan.
2. Keadaan kontraksi
His 3 kali dalam 10 menit, kontraksi teratur (jam 14.30 WIB).
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin
DJJ 140 x/menit, kekuatan :cukup kuat.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan BB selama kehamilan : 7Kg
2. Keadaan Umum : composmentis
3. TTV :
TD : 110/70 mmHg N : 112 x/menit
Suhu : 36,2 C RR : 20 x/menit
4. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
5. Hidung : simetris, bersih tidak ada sekret, tidak ada pembesaran
polip
6. Mulut : bersih, gigi komplit, tidak ada gigi palsu
7. Telinga : simetris ka/ki, tidak ada serumen, tidak ada lesi, terpasang
anting
8. Leher : tidak ada pembersaran tiroid, tidak ada kaku kuduk
9. Dada :
a. Inpeksi : bentuk dada simetris ka/ki, tidak ada otot bantu
napas
b. Palpasi : vocal premitus sama ka/ki, tarikan dinding dada
sama ka/ki

4
 c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler
10. Payudara : lunak,Putting susu teraba kencang, areola melebar, ASI
belum keluar
11. Abdomen :
a. Inspeksi : terdapat strie gravidarum, umbilicus bersih, tidak
ada lesi
b. Palpasi : TFU 2 jari dibawah px
12. Ekstremitas : tidak ada edema, tidak ada varises
13. Genetalia :

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Normal

20 Juli Hemoglobin 12 gr/dl 12-16gr/dl
Golongan darah O
2016

G. Terapi Medis
Injeksi oksitosin 1cc IM

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 20 Juli 2016 Jam : 09.10 WIB
2. TD : 110/70mmHg

5
 Nadi : 112 x/menit
Suhu : 36,2 C
RR : 20 x/menit
3. Terpasang cairan : tidak terpasang
4. Terapi O2 : tidak terpasang O2
5. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : TFU 2 jari dibawah Px
Leopold II : punggu teraba dibagian kanan
Leopold III : bagian paling rendah ialah kepala
Leopold IV : presentasi kepala
6. Hasil pemeriksaan dalam
Jam 06.30 WIB : VT 2 cm
Jam 10.30 WIB : VT 6 cm
Jam 14.30 WIB : VT 8 cm
Jam 15.30 WIB : VT lengkap
7. Persiapan perineum :
8. Dilakukan huknah : Tidak terkaji
9. Pengeluaran pervaginam : lendir darah, ketuban belum pecah
10. Perdarahan pervaginam : tidak ada perdarahan pervaginam
11. Kontraksi uterus : 10-15 menit
12. Denyut jantung janin : 136x/menit
13. Status janin : tunggal

II. KALA PERSALINAN

KALA I
a. Mulai kala I tanggal : 20 Juli 2016 Jam : 06.00 WIB
b. Lama kala I : 10 jam
c. Tanda dan gejala : pembukaan lengkap, his kuat, keluar cairan
Pervaginam, kepala bayi memasuki PAP
d. Hasil pemeriksaan : pasien datang pukul 06.30 WIB dengan
pembukaan 2cm dan pembukaan lengkap pada pukul 15.30 WIB,
kontraksi uterus setiap 10-15 menit, His kuat, keluar lendir darah,
kepala bayi sudah masuk PAP
e. Keadaan psiksosial : pasien terlihat cemas dan takut
f. Kebutuhan khusus klien : memberikan pasien dukungan secara fisik
psikologis, mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam, memenuhi
kebutuhan cairan
g. Tindakan : memeriksa posisi kepala bayi sudah
memasuki PAP, mengajarkan ibu teknik mengeran yang benar, ibu
disarankan menera setiap ada his
h. Pengobatan : pemberian menejemen nyeri

6
KALA II
a. Mulai tanggal : 20 Juli 2016 jam : 15.30 WIB
b. Lama kala II : 15 menit
c. Tanda dan gejala : His semakin kuat, lama dan sering,
perdarahan meninkat, timbul reflek meneran seperti: ingin BAB,
anus meregang, kepala tampak divulva, perineum meregang dan vulva
membuka.
d. Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, kepala bayi berada
divulva
e. Persiapan perineum : tidak dilakukan episiotomi
f. Penjelasan cara meneran : Meneran secara pendek tidak lebih dari 6-7
detik, Meneran waktu ada dorongan setiap his, meneran dengan
membuka glottis dan sedikit menghembus, menarik pada lutut dengan
menempel pada dada menguatkan dorongan diafragma dan otot perut,
diluar his, tungkai diluruskan untuk mengurangi tekanan pada pangkal
dan relaksasi dasar panggul.
g. Keadaan psikososial : timbul rasa tidak nyaman, ibu merasakn
nyeri karena kontraksi uterus, ibu menjadi emosi, nadi dan RR
meningkat.
h. Tindakan : observasi kala II, memonitor DJJ,
membantu persalinan, menilai APGAR score, pemebrian vit k

KALA III
a. Tanda dan gejala : keluarnya plasenta, timbulnya kontraksi
uterus
b. Tindakan : observasi tanda lepasnya plasenta,
kontraksi uterus, fundus membundar, tali pusar menjulur, menentukan
lepasnya plasenta, menilai cara lahirnya plasenta, memeriksa
kelengkapan plasenta, memonitring kontraksi uterus, memenuhi
kebutuhan dasar ibu
c. Plasenta lahir jam : 15.50 WIB
d. Cara lahir plasenta : plasenta lahirdimulai dari sentral / bagian
tengah sehingga terjadi bekuan retroplasenta, perdarahan tidak terjadi
sebelum plasenta lahir. Perdaran terjadi setelah placenta lahir.
e. Karakteristik plasenta : plasenta utuh, tidak ada robekan, jumlah
ktiledon 16-20, tebalnya 2-3 cm bentuk plasenta bundar.

7
 f. Panjang tali pusar : 50 cm
g. Perdarahan : perdarahan 300 cc
h. Keadaan psiksosial : memberikan rasa aman da nyaman,
memenuhi kebutuh dasar ibu
i. Pengobatan : pemberian injeksi oksitosin 1cc

KALA IV
a. Mulai jam : 16.00 WIB
b. TTV
TD : 120/80 mmHg N : 85x/menit
RR : 18x/menit S : 36,5 C
c. Keadaan uterus : uterus menjadi keras
d. Perdarahan : 300 cc
e. Bonding ibu dan bayi : meletakan bayi pada dada ibu,
menganjurkan ibu untuk melakukan IMD
f. Tindakan : melakukan pijatan pada uterus untuk
merangsang uterus kontraksi, mengevaluasi TFU, memberikan waktu
kepada ibu untuk bersama bayinya.

III. BAYI
1. Bayi lahir tanggal : 20 Juli 2016 jam : 15.45 WIB
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Nilai APGAR

APGAR SCORE 1 5 10
Jantung 2 2 2
Napas 2 2 2
Otot 2 2 2
Rangsang 1 2 2
warna 1 2 2
Total 8 10 10

4. BB/PB bayi : 3300 gr/49cm

5. Karakteristik bayi : bayi normal, sehat
6. Lingkar kepala : 34cm
7. TTV
S : 36 C N : 120x/menit
RR : 40x/menit
8. Anus : anus ( + )

8
 9. Perawatan tali pusar : tali pusar di bersihkan dan diganti balut
setelah bayi di mandikan
10. Perawatan mata : bayi diberikan salep mata
11. Pengobatan : bayi diberikan vitamin K setelah lahir

IV. ANALISA DATA

NO Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd

Jam
1 20/7/2016/ DS : Ny. R Nyeri akut Agen cidera
14.00 WIB mengatakan nyeri saat fisik (proses
kontraksi, skala nyeri persalinan)
6
DO :
- TD 120/80 mm/Hg
- N :112 x/menit
Ny. R tampak
kesakitan
Wajah Ny. R
terlihat merintih
kesakitan
2 20/7/2016 DS : Ny. R Ansietas Perubahan
14.00 WIB mengatakan khawatir status
dengan proses kesehatan
persalinan dan (proses
kondisi bayinya nanti persalinan)

DO :
Ny R tampak
cemas
Akral sedikit
dingin
N: 112x/menit
Wajah
pucat/berkeringat
3 20/7/2016 DS : - Resiko Kehilangan
16.00 WIB DO :

9
 Ny. R terlihat kekurangan cairan aktif
lemah dan pucat volume cairan
Perdarahan Ny. R
300cc
Ny. R terlihat
berkeringat
banyak saat proses
persalinan

V. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Ansietas b.d Perubahan status kesehatan (proses persalinan)
3. Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

VI. Rencana Keperawatan

No Dx Tujuan Intervensi Ttd

Dx
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Pain Management
b.d agen tindakan keperawatan Manajemen nyeri
cidera fisik selama 1x1 jam 1.Nilai nyeri dimulai
masalah nyeri klien dari lokasi,
dapat teratasi dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
1. Mampu mengontrol intensitas, dan
nyeri penyebab.
2. Melaporkan bahwa
2.Kaji ketidak
nyeri berkurang
nyamanan secara
3. Mampu mengenali
nonverbal
nyeri
4. Menyatakan rasa 3.Kontrol factor
nyaman setelah lingkungan yang

10
 nyeri berkurang dapat menimbulkan
ketidaknyamanan
pada pasien (suhu
ruangan,
pencahayaan,
keributan)
4.Mengurangi
factor-faktor yang
nyeri
5.Menyediakan
analgesic untuk
mengatasi nyeri /
istirahat yang adekuat
untuk mengurangi
nyeri(kolaboratif)
6.Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam.
8.memberikan posisi
yang nyaman
2 Ansietas Setelah dilakukan 1..BHSP
b.d tindakan keperawatan 2. Identifikasi tingkat
perubahan selama 1x1 jam dan faktor penyebab
status masalah ansietas klien kecemasan
kesehatan dapat teratasi dengan 3. Bantu dan
(proses kriteria hasil : dampungi klien dalam
persalinan ) 1. Klien mampu mengungkapkan
mengidentifikasi perasaannya
dan 4. Tunjukan rasa
mengungkapkan empati , kehangatan
gejala cemas rasa aman dan
2. Vital sign dalam
nyaman saat
batas normal

11
 3. Postur tubuh melakukan tindakan
ekspresi wajah, keperawatan
bahasa tubuh dan 5. Berikan penguatan
tingkat aktivitas positif saat klien
menunjukan mampu melakukan
berkurangnya upaya melahirkan
kecemasa
3 Resiko Setelah dilakukan Fluid Management
1. Monitor status
kekurangan tindakan keperawatan
hidrasi
volume selama 1x1 jam
(kelembaban
cairan b.d masalah resiko
membran mukosa,
kehilangan kekurangan volume
nadi adekuat,
cairan aktif cairan klien dapat
tekanan darah
teratasi dengan kriteria
ortostatik )
hasil :
2. Monitor vital sign
1. Mempertahankan 3. Dorong masukan
urine output sesuai oral
4. Dorong keluarga
dengan usia dan BB
2. Vital sign dalam untuk membantu
batas normal pasien makan
3. Tidak ada tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada
rasa haus berlebihan

VII. Tindakan Keperawatan

Tgl/jam No Implementasi Respon Ttd

Dx
20/7/201 1 1. kaji skala S : Ny. R mengatakan

12
6 nyeri nyeri saat kenceng-
14.10 2. Tanyakan
kenceng, nyeri terasa
waktu dan
mules seperti diremas,
karakteristik
dibagian perut menjalar
nyeri
sampai punggung, skala
nyeri 6, nyeri muncul saat
kontrakasi

O:
Ny. R terlihat merintih
kesakitan
N : 112x/menit
20/7/201 2 Menanyakan S : Ny. R mengatakan
6 kesiapan klien merasa cemas dengan
14.10
dan mengkaji proses persalinan dan
tingkat kondisi bayinya nanti
kecemasan klian
O:
Ny. R terlihat
gelisah/cemas
Ny. R terlihat
berkeringat
20/7/201 1 Mengajarkan S : Ny. R mengatakan
6 teknik relaksasi nyeri yang dirasakan
14.15
napas dalam sedikit berkurang, skala 5
O:
Ny. R terlihat tenang
N : 100x/menit
20/7/201 2 Menemani pasien S : Ny. R mengatakan
6 untuk mengurangi mulai merasa tenang
14.15
kecemasan dan
O:
menganjurkan Ny. R terlihat sedang
pasien untuk berdoa
berdoa Ny. R tidak terlihat
gelisah

13
20/7/201 1 Menganjurkan S : Ny. R mengatakan
6 pasien untuk akan menggunakan teknik
14.30
menggunakan relaksasi Nyeri
teknik relaksai berlangsung
nafas dalam saat
O:
nyeri muncul Ny. R terlihat merintih
kesakitan
Ny. R terlihat
menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
dengan efektif
20/7/201 3 Mengkaji status S : Ny. R mengatakan
6 hidrasi sedikit minum dan makan,
16.00
Ny. R mengatakan merasa
WIB
lemas dan lelah

O:
Ny. R terlihat lemas
dan pucat
Perdarahan 300cc
N : 85x/menit
RR : 18x/menit

20/7/201 3 Memonitor vital S : Ny. R mengatakan

6 sign bersedia untuk di
16.05
kesiapannya untuk
WIB
dilakukan TTV

O:
Ny. R terlihat tenang
TD : 120/80mmHg
N : 85x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,5 C

14
 20/7/201 3 Menganjurkan S : Ny. R mengatakan
6 pasien untuk akan makan dan banyak
16.07
banyak minum
WIB
mengkonsumsi
O:
air mineral dan Ny. R mampu
makanan mengulang penjelasan
secukupnya untuk yang diberikan dan
kebutuhan terlihat memahami
nutrisinya penjelasan perawat

VIII. Catatan Keperawatan

Tgl/jam No Dx Evaluasi Ttd

20/7/2016 1 S : Ny. R mengatakan nyeri sudah berkurang
16.30 WIB
O:
Ny. R terlihat tenang
Ny. R tampak tidak terlalu lemah
TD : 120/80 mmHg
N: 85x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

20/7/2016 2 S : Ny. R mengatakan sekarang sudah lega

16.30 WIB karena bayinya sudah lahir dan selamat

O:
Ny. R terlihat lebih tenang dan bahagia
Ny. R terlihat sedang melakukan IMD
pada bayinya
Akral hangat
TD 120/80
N 85 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

15
20/7/2016 3 S : Ny. R mengatakan badannya masih terasa
16.30 WIB lemas dan lelah

O:
Tidak ditemukan tanda syok hipovolemik
Ny. R terlihat sudah banyak makan
Ny. R terlihat lemas
Turgor kulit baik
Perdarahan 300cc

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1-4

16