EL DENGUE

Es una enfermedad viral transmitida por la picadura del mosquito Aedes

aegypti. Cuando el mosquito se alimenta con sangre de una persona enferma
de dengue y luego pica a otras personas les transmite esta enfermedad. El
contagio slo se produce por la picadura de los mosquitos infectados, nunca
de una persona a otra, ni a travs de objetos o de la leche materna. Sin
embargo, aunque es poco comn las mujeres embarazadas pueden contagiar
a sus bebs durante el embarazo.

El dengue es grave cuando se producen hemorragias.

Cmo prevenirte?
Las medidas preventivas se centran en la eliminacin y el control de los
criaderos del mosquito Aedes aegypti. La principal medida tiene que ver con
evitar que el mosquito se reproduzca, eliminando y limpiando los elementos
que acumulen agua en tu casa y alrededores.

Por otro lado, es importante evitar las picaduras de mosquitos. Utiliz

espirales, pastillas u otros repelentes ambientales y ropa de colores claros que
cubra brazos y piernas. Aplicate repelentes en aerosol, crema o lquidos en las
partes del cuerpo expuestas, renovndolo frecuentemente segn la indicacin
del envase. Coloc mosquiteros o telas metlicas en las aberturas de las
viviendas. En bebs menores de dos meses no se recomienda utilizar
repelentes. Proteg las cunas o cochecitos de bebs con mosquiteros tipo tul
cuando estn al aire libre y asegurate de que permitan una correcta
ventilacin.

Cules son los sntomas?

Los sntomas de esta enfermedad son:

Fiebre alta (sin resfro)

Dolor detrs de los ojos, muscular y de las articulaciones

Nuseas y vmitos

Cansancio

Sangrado de nariz y encas

Erupcin en la piel

Frente a estos sntomas es importante que no te automediques y que acudas

al mdico.
No tomes aspirinas, ibuprofeno ni te apliques inyecciones intramusculares
porque puede complicarse la enfermedad.

Virologa

Tanto la fiebre dengue como el dengue hemorrgico son causados por el virus del dengue,
un virus ARN pequeo pertenecientes al grupo de los arbovirus llamados as por ser
virus transmitidos por artrpodos, del cual se han descrito cuatro serotipos hasta la
actualidad, cada uno con propiedades antignicas diferentes. Cualquiera de los cuatro
tipos del virus es capaz de producir el dengue clsico. Se plantea que una infeccin inicial
crea las condiciones inmunolgicas para que una infeccin subsecuente produzca un
dengue hemorrgico; sin embargo, otros plantean que una primera infeccin por dengue
sea capaz de producir de una vez un dengue hemorrgico.

Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los tipos 3 y 4; siendo el virus tipo 2
el ms inmunognico de los cuatro.

El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contiene un genoma de ARN rodeado por
una nucleocpside de simetra icosadrica, de 30 nm de dimetro, la cual est constituida
por la protena C de 11 kd y una envoltura lipdica de 10 nm de grosor asociadas a
una protena de membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar a las proyecciones
que sobresalen de la superficie de los viriones.20

Transmisin

Un mosquito o zancudo Aedes aegypti hembra ingiriendo sangre humana.

Proceso de contagio del dengue

El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los
seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo de
incubacin del virus que dura entre 4 y 10 das, un mosquito infectado puede transmitir el
agente patgeno durante toda su vida. 2 Tambin es un vector el Aedes albopictus, este es
un vector secundario cuyo hbitat es Asia, aunque debido al comercio de neumticos se
ha extendido en los ltimos aos a Amrica y Europa. Tiene una gran capacidad de
adaptacin, y gracias a ello puede sobrevivir en las temperaturas ms fras de Europa, lo
cual es un grave problema de salud pblica. Su tolerancia a las temperaturas bajo cero, su
capacidad de hibernacin y su habilidad para guarecerse en microhbitats son factores
que propician su propagacin y la extensin geogrfica del dengue. 21

Las personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del virus, y los
mosquitos se infectan al picarlas. Tras la aparicin de los primeros sntomas, las personas
infectadas con el virus pueden transmitir la infeccin (durante 4 o 5 das; 12 das como
mximo) a los mosquitos Aedes.2

El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media
maana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se
desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de las casas, tanto en
recipientes expresamente utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades
domsticas como en jarrones, tarros, neumticos viejos y otros objetos que puedan retener
agua estancada. Habitualmente no se desplazan a ms de 100 m, aunque si la hembra no
encuentra un lugar adecuado de ovoposicin puede volar hasta 3 km, por lo que se suele
afirmar que el mosquito que pica es el mismo que uno ha criado. Solo pican las
hembras, los machos se alimentan de savia de las plantas y no son vectores. La persona
que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que
posiblemente es peor en los nios que en los adultos. La infeccin genera inmunidad de
larga duracin contra el serotipo especfico del virus. No protege contra otros
serotipos y posteriormente, esto es lo que puede dar lugar a la forma de dengue
hemorrgico.

El dengue tambin se puede transmitir por va sangunea, es decir, por productos

sanguneos contaminados y por donacin de rganos. 22 23 En algunos pases
como Singapur, donde el dengue es endmico, el riesgo estimado de transmisin por
transfusiones sanguneas est entre 1,6 y 6 por cada 10 000
transfusiones.24 La transmisin vertical (de madre a hijo) durante la gestacin o en el parto
han sido descritas

Formas graves

No est del todo claro por qu la infeccin secundaria con una cepa o serotipo diferente
del virus del dengue produce un mayor riesgo de padecer dengue hemorrgico o sndrome
del choque del dengue. La hiptesis ms aceptada por la comunidad cientfica es la de
la mejora dependiente de anticuerpos. El mecanismo exacto que est detrs no est del
todo claro. Podra ser causado por la unin deficiente de anticuerpos no neutralizantes y la
entrega en el compartimento equivocado de las clulas blancas de la sangre que han
ingerido el virus para su destruccin. Recientemente, hay una gran sospecha de que la
mejora dependiente de anticuerpos no es el nico mecanismo que subyace al dengue
grave, y sus complicaciones relacionadas. 3 Y, varias lneas de investigacin actuales, han
implicado a las clulas T y factores solubles tales como citocinas y sistema del
complemento en la patogenia de estas formas graves.26

La enfermedad grave se caracteriza por los problemas en la permeabilidad capilar

(disfuncin capilar), una parte del lquido y algunas protenas de la sangre se extravasan
hacia el tejido extracelular debido a un aumento de la permeabilidad capilar; y adems
suceden en la sangre problemas de coagulacin. Estos cambios por la infeccin vrica,
aparecen asociados a un estado desordenado del glicoclix endotelial, que acta como un
filtro para los componentes sanguneos. Este desorden se cree que est causado por la
respuesta immune frente al virus. Otros procesos de inters que ocurren en estas formas
graves del dengue incluyen a clulas infectadas que se vuelven necrticas, y
a plaquetas y factores de la coagulacin, que tambin intervienen en este caos
hemodinmico

El cuadro clnico de la fiebre dengue y la presentacin de las diversas manifestaciones y

complicaciones, vara de un paciente a otro. Tpicamente, los individuos infectados por el
virus del dengue son asintomticos (80 %). Despus de un perodo de incubacin de
entre cuatro y diez das, aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre de ms de 38
C, dolores de cabeza, dolor retroocular y dolor intenso en las articulaciones (artralgia)
y msculos (mialgia) por eso se le ha llamado fiebre rompehuesos, inflamacin de
los ganglios linfticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante,
llamada petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el trax de los
pacientes, desde donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo. 3 27
Sntomas del dengue.

Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:

Trombocitopenia, disminucin de la cuenta de plaquetas

Hemorragias de orificios naturales: orina con sangre, hemorragia transvaginal

Hemorragia de nariz

Gingivitis y/o hemorragia de encas

Gastritis, con una combinacin de dolor abdominal

Estreimiento

Complicaciones renales: nefritis

Complicaciones hepticas: hepatitis reactiva, Ictericia

Inflamacin del bazo

Nuseas

Vmitos

Diarrea

Percepcin distorsionada del sabor de los alimentos (disgeusia)

Algunos casos desarrollan sntomas mucho ms leves que pueden, cuando no se presente
la erupcin, ser diagnosticados como resfriado, estas formas leves, casi subclnicas,
aparecen generalmente con la primera infeccin (solo ha habido contacto con un serotipo).
As, los turistas de las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus pases de
origen, al no haber sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad.
Los pacientes con dengue pueden transmitir la infeccin slo a travs de mosquitos o
productos derivados de la sangre y slo mientras se encuentren todava febriles; por eso,
es raro que existan epidemias de dengue fuera del rea geogrfica del vector.3

Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar un colapso
circulatorio inminente incluyen:28

Estado de choque

Distensin y dolor abdominal

Frialdad en manos y pies con palidez exagerada

Sudoracin profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo

Hemorragia por las mucosas, como encas o nariz

Somnolencia o irritabilidad

Taquicardia, hipotensin arterial o taquipnea

Dificultad para respirar

Convulsiones

Complicaciones

El dengue ocasionalmente puede afectar a varios rganos diferentes. Genera un descenso

del nivel de conciencia en un 0.5-6 % de los afectados, lo cual es atribuido a
una encefalitis (infeccin del cerebro por parte del virus) o indirectamente como resultado
de la afectacin de otros rganos, por ejemplo, del hgado, en una encefalopata
heptica.10 Otros desrdenes neurolgicos han sido descritos en el contexto de una fiebre
por dengue, como un Sndrome de Guillain-Barr.

Diagnstico

Desde finales de 2008 la definicin de dengue cambi, debido a que la antigua

clasificacin de la OMS era muy rgida y los criterios que utilizaban para la definicin de
caso de fiebre del dengue hemorrgico requeran la realizacin de exmenes de
laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares, si bien la prueba de
torniquete se us y sigue usndose en lugares que adolecen de falta de medios ms
precisos. Por esta razn hasta en el 40 % de los casos no era posible aplicar la
clasificacin propuesta. Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de los pacientes con choque
por dengue no cumplan los criterios de la gua, por lo cual no se les daba un tratamiento
oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos en Asia y Amrica, la realizacin de
varios estudios, como el DENCO (Dengue Control), la clasificacin cambi a dengue y
dengue grave. Esta clasificacin es ms dinmica y amplia, permitiendo un abordaje ms
holstico de la enfermedad.29 30
La enfermedad a pesar de ser una sola 31 tiene dos formas de presentacin: dengue y
dengue grave. Despus de un periodo de incubacin de 2 a 8 das, en el que puede
parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma tpica se expresa con los sntomas
anteriormente mencionados. Hasta en el 80 % de los casos la enfermedad puede ser
asintomtica o leve, incluso pasando desapercibida. La historia natural de la enfermedad
describe tpicamente tres fases clnicas: Una fase febril, que tiene una duracin de
2 a 7 das, una fase crtica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor
abdominal, vmito, sangrado de mucosas, alteracin del estado de conciencia),
trombocitopenia, las manifestaciones de dao de rgano (hepatopatas, miocarditis,
encefalopata, etc.), el choque por extravasacin de plasma o el sangrado severo
(normalmente asociado a hemorragias de vas digestivas). Finalmente, est la fase de
recuperacin, en la cual hay una elevacin del recuento plaquetario y de linfocitos,
estabilizacin hemodinmica, entre otros.32

La definicin de caso probable de dengue, tiene los siguientes criterios: 33 Un cuadro de

fiebre de hasta 7 das, de origen no aparente, asociado a la presencia de dos o ms de los
siguientes:

Cefalea (dolor de cabeza).

Dolor retroocular (detrs de los ojos).

Mialgias (dolor en los msculos).

Artralgias (dolor en las articulacin).

Postracin

Exantema

Puede o no estar acompaado de hemorragias

Antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de sntomas) o que

resida en un rea endmica de dengue.

La definicin de dengue grave::33

Extravasacin de plasma que conduce a: choque o acumulacin de lquidos

(edema) con dificultad respiratoria.

Hemorragias severas

Afectacin severa de un rgano (hgado, corazn, cerebro).

Trombocitopenia por debajo de 30 mil

El diagnstico de laboratorio se puede realizar por distintas formas, que se agrupan en

mtodos directos e indirectos.34

Dentro de los mtodos directos tenemos

 Aislamiento viral: se realiza con una prueba en el suero durante las primeras
72 horas.

RCP: deteccin del cido nucleico

NS1: deteccin de una protena de la cpsula viral

Mtodos indirectos

IgM dengue: deteccin de anticuerpo en sangre. Se realiza en sangre despus del

quinto da de la enfermedad.
Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar

Leucopenia

Trombocitopenia

Hipoalbuminemia

Hemoconcentracin con aumento del hematocrito. Este ltimo hallazgo es

secundario a la extravasacin de plasma que sufren los pacientes, en donde tambin
se puede encontrar ascitis y derrame pleural.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiolgicamente

importantes incluidas bajo los rubros de fiebres vricas transmitidas
por artrpodos, sarampin, rubola, y otras enfermedades febriles sistmicas, adems de
la malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea y meningococcemia. Como tcnicas auxiliares en
el diagnstico pueden utilizarse las pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin
del complemento, ELISA, captacin de anticuerpos IgG e IgM, as como las de
neutralizacin. El virus se asla de la sangre por inoculacin de mosquitos o por tcnicas
de cultivo celular de mosquitos.

Tratamiento

A pesar de que no exista un medicamento especfico para tratar esta enfermedad,

actualmente s existe un tratamiento basado en las manifestaciones clnicas que han
demostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guas de la OMS establecen tres grupos
teraputicos:

Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteracin
hemodinmica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El
manejo se basa en el aumento de la ingesta de lquidos orales se recomienda para
prevenir la deshidratacin. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar
la aspirina y los frmacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos
pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus
efectos anticoagulantes,35 en su lugar los pacientes deben tomar acetaminofn para el
manejo de la fiebre y el dolor de cabeza

Grupo B: pacientes con signos de alarma y/o que pertenecen a un grupo de riesgo.
Dichos pacientes requieren hospitalizacin por al menos 72 horas para hacer
 reposicin de lquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto
urinario y medicin de hematocrito.

Grupo C: pacientes con diagnstico de dengue grave, que requieren manejo en

Unidades de Cuidado Intensivo.36

La bsqueda de tratamientos especficos para la enfermedad ha llevado a acadmicos a

realizar estudios para reducir la replicacin del virus, que est relacionada con la gravedad
de las manifestaciones clnicas. Existen varios ensayos clnicos en donde se tiene en
cuenta la fisiopatologa de la enfermedad, que sugiere que los cuadros clnicos graves
tienen el antecedente de exposicin al virus, que genera una memoria inmunolgica. Esta
memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposicin desencadena una
respuesta exagerada del sistema inmunolgico. Teniendo en cuenta esta explicacin de la
fisiopatologa, se sugiere que medicamentos moduladores de la respuesta inmunitaria
como esteroides, cloroquina, cido micofenlico y la ribavirina inhiben la replicacin del
virus.37 Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se recomienda su uso
actualmente.

Medidas preventivas y profilaxis

Especfica: por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el

dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando proteccin contra
los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotpico preexistente es un
factor de riesgo para el dengue grave.38

Inespecfica:

Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que

contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones del 30 al 35 % y deben
aplicarse durante el da en las zonas de la piel no cubiertas por la ropa.

Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros.

La ropa debe ser impregnada con un repelente que

contenga permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el efecto por
2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados.

Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando

un mosquitero en su habitacin (preferiblemente impregnado con insecticida)
hasta que ya no tenga fiebre.

Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los

recipientes capaces de contener agua quieta, generalmente de lluvia, es donde
comnmente se cra el mosquito: recipientes abiertos, llantas, coladeras.

Estos criaderos se deben eliminar: colocando tapaderas bien

ajustadas en los depsitos de agua para evitar que los mosquitos pongan all
sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podr entrar y salir.

Se deben tapar fosas spticas y pozos negros, obturando bien la

junta a fin de que los mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos.
 En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se
puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues desechar ese material o triturarlo
para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que est permitido.

Limpiar peridicamente los canales de desage.39

Tpicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas reas:

Realizacin de encuestas epidemiolgicas y de control larvario. Encuestas en

la localidad para precisar la densidad de la poblacin de mosquitos vectores, identificar
sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo comn comprende recipientes
naturales o artificiales en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o
dentro de las viviendas, por ejemplo, neumticos viejos y otros objetos). Los
neumticos en desuso con agua, los tanques, floreros de cementerio, macetas, son
algunos de los hbitats ms comunes de los mosquitos del dengue.

Promocin de conductas preventivas por parte de la poblacin .

- Educacin sobre el dengue y su prevencin. Riesgo, susceptibilidad y severidad
del dengue, incluido el hemorrgico. Descripcin del vector, horarios de actividad,
radio de accin, etc. Descripcin de las medidas preventivas.
- Eliminacin de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de cualquier potencial
criadero de larvas. Para los tanques se recomienda agregar pequeas cantidades
de cloro sobre el nivel del agua. Para los neumticos simplemente vacelos. Puede
colocarle arena para evitar la acumulacin de lquido. Otra solucin es poner peces
guppy (Poecilia reticulata) en el agua, que se comern las larvas.
- Utilizacin de barreras fsicas (utilizacin de mosquiteros en ventanas, telas al
dormir).
- Utilizacin de repelentes de insectos. Especificar cules y cmo deben usarse.

Eliminacin de criaderos de larvas por el mismo sector pblico.

Debido a la falta de xito en la adopcin de estas conductas,
usualmente el sector pblico termina realizndolas.

Comunicacin de riesgos a travs de medios masivos. Es

imprescindible aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad
percibida y el valor percibido de las medidas precautorias por parte de
la poblacin para que esta las adopte.

Controles sanitarios
 Tcnico revisando presencia de larvas de A. aegypty en contenedores de agua.

Notificacin a la autoridad local de salud. Notificacin obligatoria de las

epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4.

Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los

mosquitos de actividad diurna a los pacientes, hasta que ceda la fiebre, colocando una
tela metlica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un
pabelln de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con
algn insecticida que sea activo contra las formas adultas o que tenga accin residual,
o colocando un mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con
insecticida.

Desinfeccin concurrente.

Cuarentena.

Inmunizacin de contactos. Si el dengue surge cerca de posibles focos

selvticos de fiebre amarilla, habr que inmunizar a la poblacin contra esta ltima,
porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.

Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin. Identificacin del

sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la
enfermedad, y bsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.