ANTIAGREGANTES PLAQUTARIOS, ANTICOAGULANTES Y FIBRINOLITICOS

Trombosis arterial IAM, ictus, gangrena trombos constituidos por muchas plaquetas y
por tanto son de caracterstica blanquecina causados ppal/ por fractura de placa
ateromatosa osea lesin endotelial que lleva a activacin plaquetaria intensa.

Entonces la estrategia para prevenir o tratar los trombos arteriales es la antiagregacin

plaquetaria, aunque en casos agudos se usan anticoagulantes o fibrinolticos

Trombosis venosa TEP, Sx posflebtico trombos constituidos ppal/ por fibrina y eritrocitos
por tanto son rojizos. ppal. causa estasis venoso

Debido a la estructura de este trombo la mejor medida para el tratamiento es la

anticoagulacin o fibrinlisis.

AGREGACION PLAQUETARIA cuando la pared vascular se lesiona se libera factor tisular que
lleva a la activacin de la cascada de la coagulacin pero adems se expone colgeno y factor
de von Willebrand (vWF) a los cuales se adhieren las plaquetas por medio de la GPV1 y la
GPIIb/IIIa, respectivamente, estas plaquetas adheridas empiezan a liberar ADP desde sus
grnulos y sintetizan tromboxano A2, los cuales activan y atraen a ms plaquetas del entorno.
adems cuando las plaquetas se activan la GPIIb/IIIa sufre un cambio conformacional que le
permite unirse al fibringeno que al transformarse en fibrina por accin de la trombina,
conforman una red de plaquetas y fibrina.

1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (AAP)

A) CIDO ACETILSALICLICO. (es el AAP ms utilizado en el mundo)

MA irreversible de la COX1, que es crucial para la sntesis de Tromboxano A2

DOSIS 75 - 100 mg/da en una sola toma. cuando es necesario inhibir rpida/ las
plaquetas se admin dosis inicial mnima de 160 mg
RAMs GI, dispepsia, gastritis erosiva, hemorragia digestiva. Sobredosis
hepato y nefrotxica.

B) TIENOPIRIDINAS ( clopidogrel, prasugrel, ticlopidina (reemplazada practica/ por el

1ro) )

MA P2Y que es el receptor fundamental del ADP en las plaquetas. TODOS

son profrmacos que deben ser activados hepticamente (citocromo P450) por
tanto tienen un inicio de accin tardo, as que no se utilizan de entrada en IAM.
combinacin de clopidogrel + ASA reduce el riesgo de muerte por causa
cardiovascular que ASA solo. aunque dicha combinacin aumenta el riesgo de
hemorragia as que este uso se elige dependiendo del pcte (riego/beneficio).
 evitar prasugrel en pctes ancianos y est contraindicado en pctes con antecedente
de enf. cerebrovascular debido al alto riego de hemorragias.
DOSIS Clopidogrel 75mg/da, si se requiere bloquear rpidamente al receptor
de ADP se usa dosis de carga (BUSCARLA).
RAMs ppales digestivos, ms graves hematolgicos (neutropenia,
trombocitopenia, prpura trombocitopnica trombtica). general/ ocurren en los
1ros meses de iniciado el tto. por tanto se vigilar con biometra hemtica al
principio del tto con ticlopidinas.
RESISTENCIA se calcula que hasta el 25% de los caucsicos, 30% de los negros y
50% de los asiticos son portadores de un alelo con prdida de la funcin de
CYP2C19*2 que les confiere menor inhibicin plaquetaria con el uso de
clopidogrel. en estos casos tal vez sera mejor usar otra ticlopidina (prasugrel) o
nuevos inhibidores del receptor de ADP.

C) DIPIRIDAMOL Es un AAP relativa/ dbil por si solo pero en combinacin con ASA se ha
visto reduccin de apopleja en pctes con isquemia transitoria. POCO USADO.
MA Bloquea la degradacin de AMPc al inhibir la fosfodiesterasa, as se reduce
el calcio intracelular plaquetario lo que inhibe a su vez su activacin.
DOSIS presentacin combinada admin c/12 h. cpsula 200 mg dipididamol/
25mg ASA
RAMs vasodilatador, cefalea, rubor facial, hipotensin, molestias digestivas.
desaparecen con admin prolongada.

D) INHIBIDORES DE GPIIB/IIIa ( abciximab, eptifibatida, tirofiban). PARENTERALES. con

funcin establecida en los pctes con SCA
MA GPIIb/IIIa
DOSIS se admin en bolos IV, seguidos de una venoclisis. en pctes con falla renal,
reducir dosis de eptifibatida y tirofiban

SE ENCUENTRAN EN FASES AVANZADAS DE ESTUDIOS NUEVOS ANTIAGREGANTES

PLAQUETARIOS

2) ANTICOAGULANTES

PARENTERALES Heparinas, fondaparinux.

ORALES warfarina, dabigatran, rivaroxabn,

A. HEPARINA
MA activa a la antitrombina (antitrombina III). haciendo que esta tenga
mayor actividad de inhibicin contra algunos factores de la coagulacin
 especialmente Xa y en mucha menor medida en la trombina. COCIENTE DE
ANTI Xa / ANTI IIa 1:1
la heparina sirve como un puente para unir la trombina y la antitrombina
haciendo que sea mucho ms fcil para esta enzima inactivar al la trombina.
por lo tanto solo las cadenas de heparina que son lo suficiente/ largas para
lograr funcionar como puente tendrn actividad anticoagulante. con un peso
molecular de 5000 - 30000 casi todas las cadenas de heparina no fraccionada
tienen esta capacidad conectora.
Adems las cadenas de heparina provocan liberacin del inhibidor del factor
tisular apoyando as su actividad anticoagulante.

FARMACOLOGA Se debe admin parenteral/ por va SC o IV, semivida

depende de la dosis 30 - 60 min con una dosis de carga IV de 25 y 100 U/kg
respectiva/.
las plaquetas activadas liberan PF4 (factor plaquetario 4) el cual neutraliza la
actividad anticoagulante de la heparina, por tal motivo en los trombos
arteriales ricos en plaquetas activadas se atena el potencial de la heparina
para reducir el crecimiento del trombo.
Debido a que la concentracin de protenas fijadoras de heparina vara de una
persona a la otra, la Rpta anticoagulante a una dosis fija o ajustada segn el
peso es imprevisible, por tanto es indispensable vigilar la respuesta teraputica
de cada pcte, lo que se realiza con el aPTT (tiempo de tromboplastina parcial
activada) o con la concentracin del antifactor Xa. La concentracin teraputica
de la heparina se obtiene prolongando el aPTT 2-3 veces o con una
concentracin del anti Xa de 0.3 - 0.7 U/ml.
Hasta el 25% de los pctes tratados con heparina son resistentes (requieren ms
de 35.000 U/da para alcanzar aPTT teraputicos.). En estos pctes es til
determinar las concentraciones de anti Xa puesto que muchos tendrn
concentraciones adecuadas de anti Xa y aPTT subteraputico, esta disociacin
se debe a una elevacin srica trombina y F-VIII los cuales son proteinas de
fase aguda que acortan el aPTT, pero no tienen efecto sobre las
concentraciones teraputicas del Anti Xa.

DOSIS Para profilaxis se usan dosis fijas de 5000 U va SC C/12 h. con estas
dosis no es necesaria la vigilancia.
DOSIS TERAPUTICA SCA: carga en Bolo IV de 70 U/kg (o 5000 U) seguido
de 12 - 15 U/Kg/hora por venoclisis; Trombo Venoso: carga en bolo IV de 80
U/Kg (o 5000 U) seguido de goteo continuo de 18 U/Kg/h. (mayor cantidad de
fibrina en trombos venosos lleva a mayor dosis de heparina en ellos).

EFECTOS SECUNDARIOS El efecto ms comn es la HEMORRAGIA cuyo

riesgo aumenta conforme aumenta la dosis. pctes con hemorragia importante
tratados con heparina se les admin va IV SULFATO DE PROTAMINA (derivado
del semen del salmn) el cual se une a la heparina formando complejos que
son eliminados. 1 mg de sulfato de protamina neutraliza 100 U de heparina. se
admin lenta/ para disminuir riesgo de reacciones anafilcticas.
TROMBOCITOPENIA, es mediada por anticuerpos dirigidos contra
neoantgenos en PF4 que quedan expuestos cuando la heparina se une a esta
protena. estos anticuerpos (generalmente IgG) activan entonces a las
plaquetas y genera micropartculas plaquetarias que son protrombticas.
tpicamente la trombocitopenia inducida por heparina ocurre entre 5 a 14 das
despus del inicio del Tto.

OSTEOPOROSIS tto con dosis teraputicas durante ms de un mes.

 ELEVACIN DE TRANSAMINASAS se desconoce el mecanismo de esta
elevacin.

PRINCIPALES LIMITACIONES DE HEPARINA NO FRACCIONADA

B. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (LMWH)

La media del peso molecular de sta es de 5 000 (No fraccionada 15 000)

MA activacin de antitrombina, pero como las cadenas son ms pequeas

no todas funcionan como puente de antitrombina/trombina, sin embargo estas
cadenas siguen haciendo un cambio conformacional en la antitrombina que le
permite acelerar la inhibicin del Xa entonces el COCIENTE DE ANTI Xa / ANTI
IIa 2:1 o 4:1

FARMACOLOGA normalmente se admin va SC aunque por va IV se logra

una rpida rpta anticoagulante. depuracin casi exclusiva en riones
(precaucin en Insf. renal) tienen muchas ventajas con respecto a la no
fraccionada pues estas cadenas ms cortas se unen con menor avidez al
endotelio y los macrfagos as la vida media (4h aprox/) no ser dependiente
de la saturacin de este mecanismo segn la dosis. (depuracin independiente
de la dosis y semivida ms prolongada).
Se unen con menor avidez a las protenas fijadoras de heparina por tanto se
tiene una Rpta a la dosis ms previsible y es rara la resistencia a las LMWH. por
todo lo anterior no son necesarias pruebas de vigilancia aun con dosis
teraputicas.
 VIGILANCIA usualmente no es necesaria, si se llegara a necesitar sera con
las concentraciones de anti Xa pues las LMWH ejercen poco efecto sobre el
aPTT. Concentracin teraputica de anti Xa 0.5 - 1,2 U/ml. Concentracin
profilctica: 0.2 - 0.5 U/ml INDICACIONES PARA VIGILANCIA: INSF RENAL Y
OBESIDAD, EMBARAZO, NIOS.

DOSIS Profilaxis DALTEPARINA 5 000 U/da en 1 o 2 dosis va SC ;

ENOXAPARINA 40 mg/24h
DOSIS TERAPUTICA: 150 - 200 U/Kg/24h o 100 U/Kg/12h

EFECTOS SECUNDARIOS Ppal HEMORRAGIA, el sulfato de protamina

neutraliza parcialmente la actividad de las Hep fraccionadas pues solo se une a
sus cadenas ms largas, que tienen actividad ppal/ sobre la trombina, mientras
que no se une a las que tienen actividad contra Xa por ser muy cortas. Es as
como los pctes con alto riesgo de hemorragia se pueden tratar con mayor
seguridad con Heparina no fraccionada va IV continua que con las LMWH pues
existe un antdoto eficaz para las primeras.

TROMBOCITOPENIA el riesgo de presentarse es aprox/ 5 veces menor que con

Hep NO fraccionada. no debe utilizarse LMWH en pctes con trombocitopenia
desencadenada por heparina por que la mayor parte de los anticuerpos
creados tienen reactividad cruzada con las LMWH.

OSTEOPOROSIS menos riesgo a largo plazo que con Hep NO fraccionada.

C. FONDAPARINUX alternativa a la heparina s para el tto inicial de pctes con

tromboembolia venosa establecida.
MA se une a la antitrombina catalizando nicamente la inhibicin del
factor Xa. esto se debe a que tiene un peso molecular muy pequeo lo que no
le permite en ningn momento funcionar como puente para unir antitrombina
con trombina.
FARMACOLOGA No se une a clulas endoteliales ni a protenas plasmticas,
por lo tanto su aclaramiento es independiente de la dosis y su vida media es de
17h. se admin por va SC cada 24h. Contraindicado en pctes con TFG < 30
ml/min y se usa con precaucin si es <50ml/min.
DOSIS PROFILAXIS: 2.5 mg/24h TRATAMIENTO TEV: 7.5 mg/24h. tiene la
misma eficacia que las heparinas para el tto inicial de TEV o TEP con tasas de
hemorragia similares. tambin se usa n algunos casos de SCA (buscar en la
GUIA).
EFECTOS SECUNDARIOS no produce trombocitopenia pues no se una a PF4.
ppal efecto secundario es la hemorragia y no existe ningn antdoto para el
frmaco.
D. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

lepirudina y argatrobn estn autorizados para tratar la trombocitopenia provocada

por heparina, mientras que bivalirudina es una alternativa a la heparina en pctes
sometidos a intervencin coronaria percutnea.

ANTICOAGULANTES ORALES

E. WARFARINA
MA
 El proceso antitrombtico de la warfarina depende de la reduccin de las
concentraciones residuales funcionales del factor X y protrombina (II) quienes
tienen una vida media de 24 y 72 h respectivamente. por esto es que se hace
el puente con heparinas o fondaparinux (CUALQUIERA POR MNIMO 5 DIAS
para garantizar que se acaben los procoagulantes funcionales), pues los
anticoagulantes naturales (protena C y S) tambin son vitamino K
dependientes pero con vidas medias mucho ms cortas.

FARMACOLOGA la warfarina es una mezcla racmica de ismeros R y S

(esta ltima es la ms activa). Se absorbe rpidamente y casi por completo en
el tracto GI. vida media 36 - 42 h. Ms del 97% de la warfarina circulante est
unida a albmina. Existen polimorfismos genticos en la va de la
metabolizacin heptica de la warfarina que provocan que algunas personas
necesiten menos o mayor dosis para lograr un efecto anticoagulante
teraputico y menor riesgo hemorrgico, adems de estos factores genticos
el efecto de la warfarina se ve influenciado por la dieta, muchos
medicamentos, enfermedades de base, etc.

VIGILANCIA INR objetivo: 2.0 - 3.0 para la mayora de los casos. como
tiene una ventana teraputica estrecha se debe vigilar frecuente/ aun en pctes
con requerimientos estables en sus dosis cada 2 a 3 semanas y vigilancia an
ms estrecha si se inician nuevos medicamentos

DOSIS Dosis inicial: 5 - 10 mg (pctes con polimorfismos en el metabolismo

dosis menores). La dosis se sigue ajustando segn el INR.

EFECTOS SECUNDARIOS No usar en el embarazo pues atraviesa la barrera

placentaria. No se excreta por leche materna.
Ppal efecto 2rio HEMORRAGIA cuando el INR sobrepasa el lmite teraputico,
cuando el INR tiene cifras >4,5 se puede lograr un INR teraputico mediante la
admin de dosis bajas de Vit K por va sublingual. cuando INR est 4,9 - 9 se
usar 1mg de Vit K y si INR >9 se usarn 2 - 3 mg de Vit K (obviamente en
todas estas medidas adems de la admin de Vit K se suspender la warfarina.)
Pctes con hemorragia importante recibirn 10mg de Vit K en infusin IV lenta y
se admin Vit K adicional hasta que el INR se normalice y si es necesario se
puede utilizar plasma fresco congelado para suministrar los factores Vit K
dependientes que no tiene el pcte.
NECROSIS CUTNEA: complicacin rara, se da 2 - 5 das despus de inicio del
tto. Lesiones eritematosas bien delimitadas con centro necrtico en muslos,
glteos, mamas, dedos de los pies. Es causada por uso de warfarina en
personas con dficit de protena C o S lo que conlleva a una reduccin muy
marcada de los anticoagulantes naturales con el inicio de la warfarina
originndose de esta manera trombosis. El tto es suspender la warfarina y
revertir sus efectos con Vit K si es necesario. se evita esta complicacin
haciendo puente con heparinas siempre que se inicie warfarina.
 *** pctes en Tto con warfarina y que requieren Cx electiva, se suspende al
warfarina 5 das antes para que se normalice el INR. Pctes con riego elevado de
trombosis pueden recibir LMWH cuando el INR<2. recibiendo la ultima dosis
de heparinas 12 a 24 horas antes del procedimiento dependiendo si estas se
administraban cada 12 o cada 24 h. Despus de la Cx se puede restablecer la
warfarina.

F. ANTICOAGULANTES ORALES NUEVOS.

DOSIS DABIGATRN 150 mg / 12h ; pctes con TFG 30 - 50 ml/min 75mg/12h.

CONTRAINDICADO TFG<15 ml/min

3. FIBRINOLTICO La meta del tto es producir una disolucin rpida del trombo que
permita restablecer el flujo sanguneo

fibrinolticos aprobados actual/ Estreptomicina, anistreplasa (complejo activador de

estreptocinasa de plasmingeno acilado), Urocinasa, Alteplasa (activador del plasmingeno
tipo histico recombinante rt-PA) y dos derivados del rt-PA (tenecteplasa y reteplasa). TODOS
ejercen su accin convirtiendo el plasmingeno en plasmina que es la enzima encargada de
degradar la fibrina de los trombos.

La fibrinlisis endgena es regulada en dos puntos, primero los inhibidores del plasmingeno,
impiden la formacin excesiva de plasmina y segundo una vez formada la plasmina la
antiplasmina alfa 2 se encarga de inhibirla, adems de otros inhibidores menos importantes.
cabe destacar que las concentraciones de antiplasmina con aprox/ la mitad de las de
plasmingeno por eso cuando este es activado farmacolgicamente se producen cantidades
de plasmina mayores que las que puede inhibir la antiplasmina.

adems de degradas la fibrina, la plasmina tambin degrada fibringeno y otros factores de la

coagulacin lo que reduce el potencial hemosttico de la sangre predisponiendo a hemorragia,
lo que se conoce como Estado ltico general. el organismo previene este estado localizando
donde hay fibrina a la cual se une el plasmingeno y su activador (t-PA), formando plasmina
solo en lugares donde es necesaria.

Los activadores de fibringeno pueden ser especficos osea que actan solo en el fibringeno
unido a la fibrina como es el caso de la alteplasa y sus derivados, o no ser especficos, osea que
pueden activar todo el plasmingeno circulante pudiendo generar entonces estado ltico
general (estreptocinasa, anistreplasa y urocinasa).

A. ESTREPTOCINASA No es una enzima a diferencia de los otros activadores del

plasmingeno, lo que hace es unirse al plasmingeno induciendo un cambio conformacional
en el mismo que le permite tener expuesto su sitio activo y as convertir a otras molculas de
plasmingeno en plasmina.

cuando se admin por va parenteral en pctes con IAM, reduce la mortalidad, para esta
indicacin se usa en una infusin IV a dosis de 1,5 millones de U durante 30 - 60 min. Las
personas con infecciones estreptoccicas previas o que han recibido antes estreptocinasa,
presentan anticuerpos contra el frmaco lo que reduce su eficacia. Se pueden presentar
reacciones alrgicas en aprox 5% de los pctes tratados con el frmaco, se manifiestan como
exantemas, fiebre, escalofros y temblores y raramente anafilaxia. La hipotensin transitoria es
frecuente con el uso de estreptocinasa que suele responder a la elevacin de las piernas.

B. ANISTREPLASA es estreptocinasa combinada con plasmingeno, con un grupo anisoilo

que inactiva la combinacin, en el plasma ese grupo anisoilo es retirado lentamente lo que le
confiere al complejo estreptocinasa/plasmingeno una vida media de 100 min, permitiendo
admin el frmaco en una sola carga, del resto es lo mismo, produce los mismos efectos
secundarios, tambin hay estado ltico general. es as como su alto costo y pocas ventajas con
respecto a otros fibrinolticos han limitado su uso.

C. UROCINASA Es una proteasa que convierte directamente el plasmingeno en plasmina,

a diferencia de las anteriores no es inmungena y las reacciones alrgicas son raras,
igualmente produce estado ltico general pues no es especfica de fibringeno unido a fibrina.
No es utilizada sistmicamente para tromblisis coronaria, ms bien suele utilizarse para
tromblisis dirigida por catter en venas profundas o en arterias perifricas. Debido a
problemas de produccin la disponibilidad de la urocinasa es limitada.
D. ALTEPLASA Es una forma recombinante de t-PA, en ausencia de fibrina tiene una
potencia limitada pero cuando hay fibrina tiene una potencia 10 veces mayor, si bien la
alteplasa activa preferentemente al plasmingeno en presencia de fibrina no es especfica
para plasmingeno unido a plasmina como inicialmente se crea. Esto se debe a que el
principal producto soluble de la degradacin de fibrina (DD)E tiene la misma potencia para
estimular la activacin de plasmingeno por parte alteplasa, esta plasmina generada a partir
de (DD)E degrada fibringeno en la circulacin lo que a su vez genera un fragmento del
fibringeno (fragmento X) que se incorpora a los tapones hemostticos previamente formados
volvindolos susceptibles a la lisis, este fenmeno contribuye a la hemorragia desencadenada
por la alteplasa.

USOS IAM o apopleja isqumica aguda infusin IV en 60 - 90 min, su dosis total

generalmente flucta entre 90 - 100 mg.

No es inmungena, reacciones alrgicas raras al igual que la hipotensin.

E. TENECTEPLASA es un derivado de alteplasa con mas especificidad por la fibrina pues su

afinidad por (DD)E es menor aunque su afinidad por la fibrina es prcticamente la misma. En
consecuencia produce menos fibrinogenlisis en circulacin.

Tromblisis coronaria se admin en 1 bolo IV con mayor perfil de seguridad que la alteplasa.

F. RETEPLASA otro derivado de alteplasa, se une mas dbilmente a la fibrina pero tiene
vida media ms prolongada, por eso se admin en 2 bolos IV separados por 30 min cado uno.
tiene la misma eficacia que estreptocinasa en el TTO del IAM, pero no es superior al
plasmingeno hstico (alteplasa).