XII CONGRESO NACIONAL DE NUTRICIONISTAS

INTEGRANDO EL CONOCIMIENTO Y LAS NUEVAS

GENERACIONES
9, 10 y 11 Mayo 2013

Diabetes Mellitus en Atencin Primaria. Una nueva

mirada.
MSc. Elena Carrasco P. Nutricionista
La Diabetes en el Mundo
Tasas de incidencia anual para diabetes tipo 1 en el mundo (casos/100,000 <15 aos)

Finlandia
51.5
Eslovenia
8.0
Bulgaria
Espaa Italia 6.32
9.5-14.3 6.5-38.8 China Corea
USA 10.2 19.1 0.1-4.6 0.7
Japn
Tnez Jordania 1.78
4.9-7.8 3.2
Cuba Pakistan
2.9 1.02

Puerto Rico
Mxico 17.4 Tailandia
1.5 2.46

Africa: 1.5 8.8

Per
0.6
Brasil
8.0

Oceana 12.9 -21.9

Chile
2.5 8.5
Argentina
6.5-8-0
 TASAS ESTANDARIZADAS DE INCIDENCIA DE DM1 EN MENORES DE 15 AOS
ESTUDIO DIAMOND
FINLANDIA
SUECIA
U. KINGDOM
CANADA MUY ALTA
NORUEGA
DINAMARCA
EE.UU.
AUSTRALIA
HOLANDA ALTA
ALEMANIA
ESPAA
GRECIA
AUSTRIA
HUNGRIA
ITALIA
FRANCIA
URUGUAY INTERMEDIA
BRASIL
RUSIA
ARGENTINA
ISRAEL
CHILE
CUBA
BARBADOS
JAPON
MEXICO BAJA
COLOMBIA
PARAGUAY
CHINA
R. DOMINICANA MUY BAJA
PERU
VENEZUELA
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
INCIDENCIA (POR 100.000/AO)
Adapt. DIABETES MEDICINE, 2006.
59,2/100.000
(2012)

8,4/100.000
(2010)
INCIDENCIA ANUAL /100.000 DE DM1 EN MENORES DE 15 AOS EN
LA REGION METROPOLITANA DE SANTIAGO, CHILE (1986 - 2006)

8
TASA DE INCIDENCIA POR 100.000

7
p<0,005
6

Carrasco E,et al. Diab Metab Res Rev 2006;22:34-37.

 Diagnstico de Diabetes tipo 1

Forma presentacin habitual de DM1

No necesita repetir las pruebas
Se debe enviar a hospitalizar
No solicitar TTGO
Retraso en diagnstico significa riesgo
cetoacidosis y morbi-mortalidad
DIAGNSTICO DM1 ES CLNICO: INSULINOPENIA
TOTAL

Diagnstico es
una urgencia!

Se debe enviar
a Servicio de
Urgencia para
hospitalizar
 Una de las ms importantes amenazas a la
salud mundial

14.2 23% 17.5

15.6 44% 22.5

2000 2010

Zimmet P et al. Nature 2001

 DIABETES TIPO 2
Ms frecuente ( 85-90%)
Existe insulino-resistencia y
dficit real o relativo de insulina
Se asocia a obesidad,
dislipidemia, hipertensin arterial
En general, se desarrolla despus
de los 30 aos, aunque cada vez
se observa en forma ms
frecuente en adolescentes
Es de evolucin sub-clnica y
habitualmente no requieren
insulina para su sobrevida
 Hallazgos sugerentes de diabetes tipo 2
en adolescentes
Evidencia de insulino resistencia: Hipertensin,
dislipidemia, hgado graso.
Presentacin durante o post pubertad temprana
DM2 en familiares de primer grado
Acantosis nigricans
Apnea de sueo
Hiperandrogenismo ovrico (SOP)
Presentacin no convencional:
Candidiasis, diagnstico de diabetes en exmenes de rutina.

Zeitler. J Clin Endocrinol Metab 2010, 95:51635170

 DIABETES GESTACIONAL
Cualquier grado de
intolerancia a la glucosa que
se inicia o diagnostica por
primera vez durante un
embarazo
En Chile se realiza pesquisa
en todas las embarazadas
A las 6 semanas despus del
parto se debe hacer PTGO
para confirmar remisin. Se
puede hacer prevencin
primaria
 PREDIABETES
Intolerancia a la glucosa: prueba de tolerancia oral a la
glucosa: Glicemia a las dos horas 140-199 mg/dl

Intolerancia de ayuno: 100-125 mg/dl

HbA1c: 5,7-6,4% (
Grupo susceptible para hacer prevencin primaria

Criterios diagnsticos ADA 2010

Diab. Care, 35 (Sup 1). 2012
POR QUE CONSIDERAR LOS VALORES DE GLUCOSA
ALTERADA EN AYUNAS ?

Por que es el nivel donde se pierde la primera fase de secrecin

de Insulina en respuesta a la glucosa intravenosa
Por eso la OMS y la IDF consideran que el punto de corte para la
glicemia alterada de ayuno se debe mantener en 110 mg/dl
La ADA mantiene el valor de > 100 mg/dl
En Europa se est acuando el trmino disglicemia con cifras
> 95 mg/dl
 Glicemia alterada en ayunas
Se asocia a:
Progresiva disminucin de la sensibilidad heptica a la insulina
Disfuncin de las clulas
Disminucin de la masa de clulas
Inapropiada secrecin de glucagn

Debe ser considerada un importante

factor de riesgo para
DIABETES y ECV
 DM1
Cualquier edad
Insulinopenia absoluta
Inestabilidad glicmica
Peso puede ser normal o sobrepeso
Sin antecedentes familiares
DM2
Insulinopenia relativa
Existe secrecin de insulina, pero no
es capaz de compensar los
requerimientos
Estabilidad glicmica
Clnica de insulino-resistencia
Antecedentes familiares importantes
Varios estudios recientes demuestran un incremento importante
en los nuevos diagnsticos en menores de 4 aos
 LACTANCIA MATERNA

La lactancia materna suministra factores inmunes directamente

relacionados en la defensa contra la infeccin. La interrupcin de la lactancia
materna supone la introduccin precoz de antgenos extraos

La mayor ingesta calrica asociada a lactancia artificial estimula la secrecin

de insulina y la presentacin de antgenos al linfocito B

Los pptidos intactos de la leche de vaca atraviesan el intestino inmaduro

iniciando respuesta inmune
 LACTANCIA ARTIFICIAL

La exposicin a leche de vaca induce anticuerpos contra insulina bovina La que

tiene reactividad cruzada con la insulina humana fenmeno que favorece la
autoinmunidad

Se ha demostrado la existencia de anticuerpos anti-BSA en la DM1 los cuales

podran generar reactividad cruzada contra eptopes pancreticos (ICA 69)

Hay en curso estudios prospectivos que analizan la relacin epidemiolgica

lactancia artificial -DM1 como TRIGR (trial to reduce insulin-dependent in the
genetic risk) que utiliza frmulas hidrolizadas para reducir el riesgo de DM1
 Diabetes Mellitus como consecuencia de
enfermedades pancreticas subyacentes

Diferentes enfermedades pancreticas son

conocidas por inducir diabetes mellitus,
incluyendo diferentes tipos de pancreatitis,
carcinoma pancretico, fibrosis qustica y
hemocromatosis.
Sin embargo, se cree que estas enfermedades
contribuyen al total de diabetes mellitus en
slo cerca de 1% de los casos.
 Diabetes y pncreas exocrino
Insuficiencia pancretica exocrina (IPE) est
presente en aproximadamente 50% de pacientes
con DM1 y 30-50% de DM2.
Estudios iniciales fueron realizados por test de
funcin pancretica directa (ej. test secretina-
pancreozimina).
Se observ morfologa de pncreas alterada en
muchos pacientes con diabetes (estudios iniciales
de imgenes con limitacin).
 Elastasa fecal normal (>200 g/g) en
47 (67%), levemente disminuida
(100-200 g/g) en 10 (14%) y
severamente disminuida en 13 (19%).

(p=0.049

(N = 72 DM

Mancilla C. Rev Md Chile 2006; 134: 407-14

 Diabetes y cncer de pncreas
Diabetes de larga evolucin es considerada un factor
etiolgico del cncer. La diabetes de reciente inicio
es una manifestacin precoz del cncer.
La patognesis no estn aclarada. La mera
destruccin de tejido pancretico por el tumor o por
pancreatitis crnica es poco probable.
Alta prevalencia de diabetes e intolerancia a glucosa
en carcinomas < 20 mm y deteccin primaria de
diabetes 2 aos antes del diagnstico de cncer
apunta a la influencia de factores humorales ms
que a efectos locales del tumor
 Qu dice la investigacin? Si se logra cambiar
los hbitos hacia una vida saludable, tenemos
resultados?
 Modulacin de la Inflamacin
Investigaciones han demostrado que la PCR y otros marcadores de
inflamacin se asocian independientemente con RI y con marcadores de
disfuncin endotelial, etapa inicial del proceso aterognico.

El tejido adiposo y la obesidad desempea un papel en el mantenimiento de

un estado de inflamacin crnica, al secretar diversas molculas
biolgicamente activas como la IL-6, TNF, la leptina y la adiponectina que
son determinantes en el proceso aterognico y RI.

La respuesta inmunolgica e inflamatoria pueden subyacer al desarrollo de

Sindrome Metablico, DM y ATE.

Monzillo LU et al. Obes Res. 2003;11:1048-1054.

 Modulacin de la Inflamacin

Efecto de una dieta baja en grasas y con prdida de peso

en sujetos obesos insulinoresistentes, con diferentes
grados de intolerancia a la glucosa.
Programa de 6 meses con dieta hipocalrica y actividad
fsica moderada.
Mejor la sensibilidad a la Insulina, hubo reduccin en la
leptina plasmtica y modificaciones en la adipoquinas.

Monzillo LU et al. Obes Res. 2003;11:1048-1054.

 Modificaciones del estilo de vida mejoran
la insulino-sensibilidad
Prdida de peso1 Ejercicio2
* *
40 180
35 160

Glucose Uptake
Glucose Disposal

30 140

(ng/min/m2)
(mol/min/kg)

25 120
100
20
80
15
60
10 40
5 20
0 0
Before After Before After
*P<.05 vs before weight loss. *P<.05 vs before training.

1. Franssila-Kallunki A et al. Am J Clin Nutr. 1992;55:356-361.

2. DeFronzo et al. Diabetes. 1987;36:1379-1385.
 Efecto de la dieta y el ejercicio
sobre las adipoquinas
Leptina
TNF-

Interleuquina-6 Adiponectina
*
*

Baseline 6 Months
*P<0.05.
P=0.05.

2003 PPS Monzillo LU et al. Obes Res. 2003;11:1048-1054.

 Riesgo Asociado a Protena C Reactiva
70
Baseline Year 0.5 Year 1
Participants with high risk CRP (%)

60

50

40

30

20

10

0
Placebo Metformin Lifestyle
% change Yr 0-1: -9.2% -13.2% -31.3%

PCR de alto riesgo se caracteriza por niveles >3 mg/L.

 Medidas de intervencin y posibles
propuestas
1.- Diagnstico precoz y oportuno

2.- Mejorar el control metablico del paciente

3.- Seguimiento efectivo

4.- Cambiar la forma de evaluacin de la

atencin del consultorio por nmero de
pacientes con buen control.
 Para mejorar el control de la Diabetes y reducir la
frecuencia de sus complicaciones crnicas, debe
incorporarse la educacin como parte de la
atencin mdica
Considerar dentro de esta educacin los factores
relacionados con aspectos biolgicos, emocionales
y socio-familiares, como la estructura y organizacin
familiar y la capacidad del paciente para tomar
decisiones.
Esto se conoce como atencin integral.
 Diseo del programa modelo educacional y asistencial, con
un criterio de atencin integral, debemos delimitar todos
los aspectos relacionados con la atencin de diabtico.
Prevencin Primaria incluye actividades destinadas a
disminuir factores de riesgo.
Prevencin Secundaria y Terciaria : Diagnstico y
tratamiento precoz : prevencin de complicaciones micro
y macroangiopticas.
Aspecto psicosocial
Adiestramiento en actividad fsica y alimentacin
 Prevencin en grupos de riesgo. Cambios de
estilo de vida saludable
Tener acceso a lugares adecuados donde
realicen actividad fsica guiada , alimentacin
saludable en escuelas y lugares pblicos,
huertas y granjas comunitarias
Deteccin de Diabetes: individuos con IMC a
25 kg/m2 y que tienen uno o ms factores de
riesgo para la DM2 o a mayores de 45 aos
 La deteccin temprana de la Diabetes permite
intervenciones teraputicas oportunas que
facilita la prevencin secundaria y terciaria.
El tamizaje de personas con DM que adems
tienen HTA es costo efectivo.
La pesquisa se recomienda cuando existe
acceso completo a la atencin mdica.

Ref. Hoeger TJ, et als. Ann Intern Med 2004;140(9):689-699.

Nasham DN et als. Ann Intern Med 2004;140(9):756-759 35
 Atencin Mdica
Equipo multidisciplinario: mdico, nutricionista
enfermero, profesor o monitor de gimnasia, asistente
social, podlogo, psiclogo, oftalmlogo, educador
entre otros.
Debe incluir diagnstico y tratamiento precoz.
Fomentar un adecuado control metablico con
pruebas de Laboratorio , de manera de prevenir o
diagnosticar precozmente complicaciones crnicas.
 Entrenamiento en terapia nutricional
Lograr cambios en hbitos alimentarios.
Plan de alimentacin personalizado
Seleccin y compra de alimentos guiados por el Nutricionista.
Preparacin de alimentos, conteo de CHO, IG, comidas fuera de
casa, edulcorantes.
Lectura de etiquetado nutricional
Relacin entre medicamentos y plan de alimentacin. Tiempos
de comida, horarios.
Relacin entre actividad fsica y el plan de alimentacin
Prevencin de Malnutricin ( Obesidad, Desnutricin)
Alimentacin en situaciones especiales campismo, fiestas y
enfermedades intercurrentes.
 Actividad Fsica

Trabajo en los Centros de Medicina Familiar

A nivel Primario, los promotores de salud pueden establecer
como una meta, aumentar las oportunidades para que las
personas caminen ms en una comunidad.
Pueden organizar con un Nutricionista, el desarrollo de
recetas de alimentacin saludable, fciles y econmicas y
utilizando los huertos caseros.
 Modelo de atencin de las enfermedades crnicas.
Sistemas de Salud
Comunidad Organizacin Atencin
Recursos y a la Salud
polticas Diseo Sistema de
sistema Apoyo a las
Apoyo al informacin
De decisiones
automanejo clnico
atencin

Equipo de
Paciente
Interaccin Productiva Salud
informado
actualizado

Ref. Paso a Paso en en Educacin y Control de la Diabetes. Pautas de atencin integral

Barcel A, Carrasco E, Duarte E et al. OPS/OMS 2009
 Objetivos Metablicos ADA/EASD 2012

< 7.0% (individualizacin)

HbA1C
En adulto mayor 7.5 8 %
Glicemia 70-130 mg/dL
Preprandial
Glicemia < 180 mg/dL
Postprandial
Pr Arterial < 130/80 mmHg

LDL: < 100 mg/dL < 70 mg/dL (antecedentes

de ECV)
Lpidos HDL: > 40 mg/dL > 50 mg/dL
TG: < 150 mg/dL

ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63

 Troika

Manual de Control estricto de

Educacin glucosa prevena
Diagnstico complicaciones.
precoz El paciente debe
Tratamiento tomar el control de
oportuno su enfermedad

ELLIOTT P. JOSLIN 1869 - 1962

Fundador de la Clnica Joslin
MSc . Gabriela Bahamondes Camus. 1933 1978
Nutricionista
GRACIAS
CURSO DE ACTUALIZACIN EN DIABETES TIPO 2

UNIDAD DE DIABETES HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

19 Y 20 DE AGOSTO 2013.

AULA MAGNA FACULTAD DE MEDICINA NORTE

INFORMACIN: MARA BELN UGARTE

Mariabelen.ugarte@redsalud.gov.cl

Fono 2 6817148