Protocolo da Consulta de

PHDA

Aspetos Gerais / Consensos

A PHDA uma das perturbaes neurocomportamentais mais frequentes na criana e

adolescente. um problema crnico que pode persistir na vida adulta.
uma condio neurobiolgica, com marcada etiologia gentica, envolvendo
disfuno de vrias regies especficas do crebro, concretamente o crtex pr-
frontal e suas conexes com os gnglios da base e cerebelo.
A disfuno cerebral da PHDA envolve importantes reas neurocognitivas (funo
executiva, memrias de trabalho, linguagem, etc.).
A PHDA associa-se frequentemente a co-morbilidades (DEA, Perturbao de oposio,
da conduta, da linguagem, do humor, de ansiedade, etc.), com relevncia diagnstica
e teraputica.
Se a histria mdica e exame objetivo forem irrelevantes no h qualquer indicao
para exames complementares de diagnstico.
Testes psicolgicos no so necessrios para o diagnstico de PHDA mas devem fazer
parte da avaliao sempre que haja insuficiente desempenho acadmico ou sugesto
de baixa capacidade cognitiva.
O plano teraputico deve ser abrangente e ter como prioridade a melhoria funcional
da criana.
O tratamento psicofarmacolgico inicial deve ser com um psicoestimulante. O
metilfenidato (MPH), tem padres de eficcia e segurana mpares entre os frmacos
em geral e os psicofrmacos em particular. A ausncia de resposta satisfatria ou
contra-indicaes ao MPH, deve levar ao uso da atomoxetina.
Se houver uma resposta robusta teraputica farmacolgica na PHDA no
complicada, com melhoria funcional significativa, o tratamento farmacolgico
isolado satisfatrio, no se justificando qualquer interveno psicossocial.
A) Histria (aspetos relevantes)

Criana

1. Identificar comportamentos que confirmem PHDA ou sugiram co-morbilidades

(oposio, agressividade, ansiedade, depresso, etc.)
2. Etapas do desenvolvimento (motricidade, linguagem, competncias sociais, etc.)
3. Informao sobre desempenho acadmico (ano que frequenta, retenes, reas de
maior dificuldade, apoio educativo, etc.)
4. Identificar potenciais factores de risco de leso cerebral (pr, peri e ps-natais)
Gravidez (ingesto de lcool ou drogas, infeces, outras intercorrncias)
Prematuridade/ RCIU /Asfixia/etc.
TCE, infees SNC, etc
1. Identificar patologia que possa interferir / contra-indicar medicao estimulante
Epilepsia, Tiques
Patologia cardiovascular, HTA
Outros: Glaucoma, hipertiroidismo, m progresso estatoponderal, etc.

Famlia

PHDA / Dificuldades de aprendizagem / Insucesso escolar/ outros problemas de

desenvolvimento.
Problemas psiquitricos (D. bipolar, depresso, esquizofrenia, etc.)
Patologia cardaca (Morte sbita, Hipertenso, etc.)
Ambiente familiar /Expectativas / Mtodos de disciplina
Contexto social

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B) Avaliao

a. Em todas as crianas

1. Entrevista estruturada para obteno de Critrios DSM 5 (ver anexo1 e 2)

2. Avaliao Comportamental (comportamento na consulta e questionrios)

Questionrios de Conner
Verso Pais
Verso Professores
Questionrios de Achenbach
Verso Pais CBLC
Verso Professores TRF
Auto Resposta YSR
3. Avaliao Cognitiva
Escala de Inteligncia de Weschler para Crianas 3 edio (WISC III)
4. Avaliao Auto-Conceito
Escala de Autoconceito de Piers - Harris
5. Avaliao Educativa (em todos no 1 ciclo e caso-a-caso nos outros)
6. Avaliao Social
7. Conners Continuous Performance Task (CPT), se disponvel (off e on medicao)

b. Em situaes pontuais, se disponvel

Bateria de Avaliao Neuropsicolgica de Coimbra (BANC)

8. Avaliao da Ateno
Teste da Barragem de Sinais (2 e 3 sinais)
Trail A e B
9. Avaliao Funo Executiva
Torre de Londres
Fluncia Verbal Fonmica e Semntica
10.Avaliao da Memria
Tabuleiro de Corsi
Lista de Palavras
11.Avaliao da Linguagem
Compreenso de instrues
Nomeao Rpida
Conscincia Fonolgica

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C) Examepara
Orientado Objetivo
identificar outras causas de PHDA e excluir outras patologias

Peso, Estatura, Tenso Arterial e FC (em todas as consultas)

Ateno viso / audio

D)Exames complementares

Raramente indicados.
Ponderados caso-a-caso, de acordo com histria e avaliao.

E) Abordagem teraputica / Seguimento

Informar famlias sobre etiologia, diagnstico, interveno teraputica e capacit-

los para poder ajudar o filho a lidar com um problema crnico e potencialmente
disfuncionante.
Entrega de folhetos /informao para pais e/ou professores.
Aconselhamento orientado para promover desculpabilizao, reduzir stress e
confrontao, criar estrutura adequada s caractersticas da criana e melhorar a
autoestima.
Prova teraputica com metilfenidato (curta, mdia e longa ao). (ver anexo 3)
Marcar 2 consulta para cerca de 1 ms depois (presencial ou por telefone).
Recolha e anlise de nova informao (questionrios e relatrios pedidos
na 1 consulta)
Resultados da medicao (comportamento em casa e na escola, auto-
estima, socializao, satisfao da criana, pais e professores)
Identificao e registo de efeitos secundrios
Ajuste de dose

Consultas subsequentes: Periodicidade a definir caso a caso, de acordo com

problemas existentes. Em mdia 1 consulta por trimestre no 1 ano e 2 consultas/
ano, nos anos seguintes.
PHDA no complicada, com boa evoluo, consultas anuais com consultas
intercalares no MF para monitorizao e renovao de receiturio.
Devem ser orientados para consulta de pedopsiquiatria, as crianas/adolescentes:
- Com co-morbilidades psiquitricas significativas ou outros fatores de stress
familiar ou social, que impliquem interveno familiar.
- Com resposta insatisfatria ao metilfenidato (ou atomoxetina) e necessidade
de utilizao de frmacos de 2 linha para a PHDA ou outros psicofrmacos.

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 - Que pela situao da criana ou famlia, seja aconselhvel uma interveno
psicoteraputica ou monitorizao e acompanhamento em consultas muito
frequentes.
Se desempenho acadmico inferior ao esperado encaminhar para consulta de DEA.
Aps avaliao psicolgica completa, o seguimento em psicologia deve ser
ponderado caso a caso.
Medidas de apoio educativo (ver anexo 4)
Envio aos pais de relatrio, no final da avaliao e aps resultados com teraputica
(MF, escola, outros).

Assegurar disponibilidade telefnica para consultas em SOS

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 ANEXO 1 - Critrios DSM 5

A. (1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno, presentes h pelo
menos 6M, de forma inconsistente com o nvel de desenvolvimento e com
impacto directo nas atividades sociais, acadmicas / ocupacionais.
(a) No d ateno aos detalhes ou comete erros por desateno, no trabalho
escolar ou outras atividades (p.e. perde detalhes, trabalho impreciso)
(b) Dificuldade em manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas (p.e. tem
dificuldade em se manter focado em aulas, conferncias, conversas ou na
leitura de textos longos)
(c) Parece no escutar quando lhe falam diretamente (p.e. parece ter a mente
noutro local, mesmo na ausncia duma distrao bvia)
(d) No segue instrues e tem dificuldade em terminar trabalhos de casa ou
tarefas no local de trabalho (p.e. inicia tarefas mas rapidamente desliga e
muda de atividade; No acaba trabalhos de casa, atividades domsticas ou
tarefas no local de trabalho)
(e) Dificuldade em organizar tarefas e atividades (p.e. Dificuldade em gerir
tarefas sequenciais; dificuldade em manter os materiais e pertenas
organizados; desarrumado e desorganizado, m gesto do tempo, dificuldade
em cumprir prazos)
(f) Evita, no gosta ou relutante em iniciar tarefas que requeiram esforo
mental prolongado (p.e. trabalhos escolares ou em adultos, elaborar
relatrios, preencher formulrios, ou rever artigos grandes)
(g) Perde facilmente o material necessrio para tarefas e atividades (p.e. material
escolar, lpis, borracha, rguas, chaves, culos, telemveis, etc.)
(h) Distrai-se facilmente com estmulos extrnsecos (em adolescentes e adultos
pode incluir pensamentos no relacionados com a atividade)
(i) Esquece-se com facilidade das tarefas dirias (p.e. TPCs; em adolescentes e
adultos pode incluir devolver chamadas, pagar contas, falhar reunies)

A. (2) Seis (ou mais) sintomas de hiperatividade/impulsividade, presentes h pelo

menos 6M, duma forma que inconsistente com o nvel de desenvolvimento e
que tem impacto directo nas actividades sociais, acadmicas / ocupacionais.
(a) Mexe excessivamente mos e ps ou mexe-se no assento
(b) No se mantm sentado quando deve (p.e. levanta-se do lugar na sala de aulas
ou no local de trabalho ou outras situaes em que suposto permanecer
sentado)
(c) Corre e trepa de forma excessiva em situaes inapropriadas (em adolescentes
e adultos pode limitar-se a sentir-se impaciente)
(d) Dificuldade em se envolver em actividades de jogo ou lazer de forma calma

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 (e) Sempre pronto a mudar ou actua como se estivesse ligado a um motor (p.e.
incapaz ou desconfortvel por ter de ficar quieto durante muito tempo, tal
como em restaurantes, reunies, etc.; pode ser percepcionado por outros
como sendo inquieto e difcil de acompanhar)
(f) Fala demasiado
(g) Responde a questes que no foram completadas (p.e. completa as frases dos
outros e salta nas conversas; no consegue esperar pela vez nas conversas)
(h) Dificuldade em esperar pela vez (em filas, p.e.)
(i) Interrompe ou perturba os outros (intromete-se em conversas, jogos ou
actividades; pode usar as coisas de outros sem pedir autorizao, adolescentes
e adultos podem intrometer-se no que os outros esto a fazer)

B. Alguns dos sintomas que causam disfuno esto presentes antes dos 12 anos.

C. Presente em 2 ou mais situaes (p.e. em casa, na escola ou no trabalho, com

amigos ou familiares ou noutras actividades).

D. Deve haver clara evidncia de disfuno clinicamente significativa no

funcionamento social, acadmico ou ocupacional.

E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou

outro surto psictico e no so melhor explicados por outras doenas mentais
(p.e. perturbao do humor, de ansiedade, perturbao dissociativa ou da
personalidade)

CATEGORIAS com base na forma de apresentao:

1. PHDA de apresentao combinada Se critrio A1 e A2 presentes h mais de 6
meses
2. PHDA de apresentao predominantemente desatenta Se critrio A1 e 3 ou
mais sintomas de critrio A2 presentes h mais de 6 meses
3. PHDA de apresentao hiperativa / impulsiva Se critrio A2, sem critrio A1,
por mais de 6 meses
4. PHDA no especificada para todos os casos em que os indivduos no tm critrios
para PHDA ou para quem no h oportunidade suficiente para verificar todos os
critrios. Contudo os sintomas de PHDA devem ser associados a disfuno e no ser
melhor explicados por outras doenas mentais.

Nota: Para indivduos, em particular adolescentes e adultos, que tm sintomas mas j

no cumprem os critrios completos, deve-se especificar em remisso parcial.

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ANEXO 2 - Entrevista estruturada para obteno de Critrios DSM 5 Id.
escolar

A. Sintomas de desateno, presentes h pelo menos 6M, duma forma que

claramente mal adaptativa e inconsistente com o nvel de desenvolvimento:

No Sim
Frequentemente no presta ateno a detalhes ou comete erros por no estar
atento?

Frequentemente tem dificuldade em manter a ateno no que est a fazer?

Frequentemente no parece escutar quando lhe falam directamente.

Frequentemente tem dificuldade em seguir instrues ou em terminar os

trabalhos de casa ou outras tarefas?

Tem frequentemente dificuldade a organizar tarefas e actividades.

Frequentemente evita e no gosta de se envolver em actividades que

requeiram um esforo mental prolongado (tal como trabalhos escolares)?

Frequentemente perde material necessrio para as actividades (lpis, livros,

canetas, trabalhos de casa, brinquedos, etc.)?

Distrai-se com muita facilidade com estmulos exteriores?

Esquece-se frequentemente das tarefas dirias?

B. Sintomas de hiperatividade/impulsividade, presentes h pelo menos 6M, duma

forma que claramente mal adaptativa e inconsistente com o nvel de
desenvolvimento:

No Sim
Mexe excessivamente mos e ps?

Levanta-se do lugar na sala de aulas ou noutras situaes em que deveria

permanecer sentado?

Frequentemente corre e trepa em excesso, em situaes em que no o devia

fazer?

Frequentemente tem muita dificuldade em que envolver em actividades em

que tem de estar sossegado?

Sempre a mudar de actividade ou actua como se tivesse um motor?

Frequentemente fala em excesso?

Frequentemente responde antes de ouvir a pergunta toda?

Tem muita dificuldade em esperar pela sua vez?

Frequentemente interrompe ou intromete-se nas actividades dos outros?

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 ANEXO 3 Teraputica Farmacolgica na PHDA

OBJECTIVOS
Melhorar resultados acadmicos
Aumentar a autonomia na escola e na vida diria
Melhorar relacionamento social
Diminuir frequncia de comportamento disruptivo e comportamentos de risco
Melhorar auto-controlo

ABORDAGEM TERAPUTICA
Antes de iniciar teraputica farmacolgica assegure:
Avaliao diagnstica completa compatvel com PHDA
Idade igual ou> 6 anos
Compreenso e acordo dos pais
Colaborao da escola
Ausncia de sensibilidade prvia ao frmaco que se pretende usar
Ausncia de patologia cardaca e tenso arterial normal

FRMACOS DE PRIMEIRA LINHA

1. METILFENIDATO
Os psicoestimulantes so a teraputica farmacolgica de primeira linha. O
psicoestimulante mais utilizado o metilfenidato. Habitualmente usado em crianas
com idade igual ou superior a 6 anos. Geralmente bem tolerado e os efeitos secundrios
so habitualmente transitrios. No estabelece qualquer habituao, dependncia ou
tolerncia.
Aps titulao com metilfenidato de curta ao (Rubifen), tentar frmulas de longa
ao (Ritalina LA ou Concerta). Se ausncia de melhoria ou efeitos secundrios si
gnificativos: suspender metilfenidato e rever o diagnstico.

Mecanismo de ao: simpaticomimtico que atua corrigindo alteraes bioqumicas

que interagem com a ateno e o controlo do impulso; aumenta a concentrao
extracelular de dopamina e noradrenalina no crebro

Dose: iniciar com 0,3 mg/kg/dia, subida gradual, de acordo com resposta, at
dose mdia diria de 1 mg/kg (mx. 72 mg)

Frmacos Dosagens Durao de ao

Ao curta Rubifen 5,10 e 20mg 3 a 6 horas
Ao
Ritalina LA 20, 30 e 40 mg 6 a 8 horas
intermdia
Ao longa Concerta 18, 27, 36 e 54 mg 10 a 12 horas

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 Efeitos secundrios do metilfenidato
Frequentes Pouco frequentes Raros
Perda de apetite Atraso no crescimento Morte sbita
Cefaleias Elevao ligeira da TA e FC Psicose
Insnia Tiques (1%, agravamento em 13%)
Nuseas Labilidade emocional
Dor abdominal Ansiedade
Irritabilidade
Febre
Artralgias
Erupes cutneas
Efeito rebound

Contraindicaes do metilfenidato
Hipertenso arterial
Hipertiroidismo
Doena cardiovascular
Glaucoma
IMAO nos ltimos 14 dias
Esquizofrenia

2. ATOMOXETINA

A atomoxetina um frmaco no estimulante e tem sido utilizado como alternativa ao

metilfenidato quando coexistem ansiedade ou tiques.

ATOMOXETINA
Straterra
Mecanismo de ao: inibidor de recaptao da nordrenalina
Dosagens: 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg
Dose: iniciar com 0,5 mg/Kg com subida aps 1 a 2 semanas para 1,2 mg/kg
(mx 100mg), avaliar resposta ao fim de 2 semanas
Efeitos secundrios principais: falta de apetite, dor abdominal, nuseas,
sonolncia

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FRMACOS DE 2 LINHA

A utilizao de frmacos de segunda linha como antidepressivos tricclicos, risperidona,

clonidina fica reservada para situaes em que os psicoestimulantes ou a atomoxetina so
ineficazes ou existem co-morbilidades.
A risperidona usada em crianas com perturbao de oposio e PHDA, em crianas com
dfice cognitivo e problemas de comportamento e em crianas com autismo e
irritabilidade/agressividade.
No se aprende sem ateno, pelo que o dfice de ateno ter sempre algum tipo de
interferncia no sucesso acadmico. O impacto poder ser ligeiro ou pouco percetvel,
geralmente nos primeiros anos de escolaridade, em crianas cognitivamente boas, ou
poder ser catastrfico e associado a graves dificuldades escolares. As dificuldades
acadmicas so frequentemente o principal motivo de vinda a consulta, em crianas com
PHDA. Com base na avaliao da criana e na resposta teraputica farmacolgica, a
equipa clinica, sempre que necessrio, deve propor as medidas educativas adequadas a
cada caso.

RISPERIDONA (nunca de 1 linha mas apenas na teraputica de comorbilidades)

Risperdal
Mecanismo de aco: neurolptico atpico, antagonista da serotonina-dopamina,
potente bloqueio de receptores 5-HT2, o qual 10 vezes maior do que sobre D2
Dosagens: sol. oral 1 mg/mL; comp. 1mg, 2mg, 3mg
Dose: iniciar com 0,25 mg 1 ou 2id e subida gradual at 4 mg (0,1-0,5 mg/kg/
dia)
Efeitos secundrios principais: sonolncia, cansao, aumento de peso, aumento de
prolactinmia, efeitos extrapiramidais, dislipidmia

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 ANEXO 4 Medidas de apoio educativo

Despacho Normativo n 24-A/2012

Permite que as escolas, no mbito da sua autonomia, desencadeiem medidas de

promoo do sucesso escolar, nomeadamente:

a) Medidas de apoio ao estudo que garantam um apoio especfico para as dificuldades

detetadas no aluno;
b) No 1 ciclo, estudo acompanhado, com o objetivo de apoiar os alunos na criao de
mtodos de estudo e de trabalho;
Estas medidas podem ser desencadeadas por iniciativa dos professores e no requerem
um diagnstico formal de PHDA.

Decreto-Lei n 3/2008

A equipa clinica que acompanha a criana poder recomendar a implementao deste

decreto, que define os apoios especializados a prestar a crianas com NEE, de caracter
permanente, como o caso da PHDA. A referenciao feita aos agrupamentos,
podendo a iniciativa ser dos pais, docentes, tcnicos do SNIPI ou outros e implica a
elaborao de documento justificativo das razes do pedido de apoio e incluso de
documentos anexos.
As medidas educativas no mbito da adequao do processo de ensino e aprendizagem
so:

a) Apoio Pedaggico Personalizado Implementao de estratgias, reforo de

aptides e aprendizagem, assim como desenvolvimento de competncias
especficas.
b) Adequaes curriculares individuais Respeitam o currculo comum e a aquisio
de competncias bsicas. (em crianas com insucessos recorrentes)
c) Adequaes no processo de matrcula P.e. adiamento de matrcula no 1 ano de
escolaridade.
d) Adequaes no processo de avaliao adequao de instrumentos e condies de
avaliao (tempo extra, prova reduzida com questes claras, curtas e objetivas,
leitura em voz alta das questes ou realizao da prova num espao parte).
e) Currculo especfico individual Quando se justificam alteraes significativas do
currculo.
f) Tecnologias de apoio - (dispositivos facilitadores)

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