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Manejo Odontolgico do Paciente

Clinicamente Comprometido
Manejo Odontolgico do Paciente
Clinicamente Comprometido
STIMA EDIO

James W. Little, DMD, MS


Professor Emeritus
University of Minnesota
School of Dentistry
Minneapolis, Minnesota; Naples, Florida

Donald A. Falace, DMD


Professor and Division Chief
Oral Diagnosis and Oral Medicine
Department of Oral Health Practice
The University of Kentucky
College of Dentistry
Lexington, Kentucky

Craig S. Miller, DMD, MS


Professor
Department of Oral Health Practice
Department of Microbiology, Immunology, and Genetics
The University of Kentucky
College of Dentistry and College of Medicine
Lexington, Kentucky

Nelson L. Rhodus, DMD, MPH


Morse Distinguished Professor and Director
Division of Oral Medicine, Oral Diagnosis and Oral Radiology
University of Minnesota
School of Dentistry and College of Medicine
Minneapolis, Minnesota
Do original: Dental Management of the Medically Compromised Patient, 7th edition
2008, 2002, 1997, 1993, 1988, 1984, 1980 por Mosby, um selo editorial Elsevier, Inc.
Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Mosby um selo editorial Elsevier
ISBN original: 978-0-323-04535-3

2009 Elsevier Editora Ltda.


Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora,
poder ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados:
eletrnicos, mecnicos, fotogrcos, gravao ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-3121-2

Capa
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Editorao Eletrnica
Rosane Guedes

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NOTA

O conhecimento mdico est em permanente mudana. Os cuidados normais de segurana devem ser seguidos, mas,
como as novas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, alteraes no tratamento e terapia
base de frmacos podem ser necessrias ou apropriadas. Os leitores so aconselhados a checar informaes mais
atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada frmaco a ser administrado, para vericar a dose recomendada,
o mtodo e a durao da administrao e as contra-indicaes. responsabilidade do mdico, com base na
experincia e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada
um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a
pessoas ou a propriedade originada por esta publicao.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

O23

Manejo odontolgico do paciente clinicamente comprometido / James W. Little... [et al.]; [traduo
Izabella de Jesus Pasolini]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
il.

Traduo de: Dental management of the medically compromised patient, 7th ed.
Inclui bibliograa
ISBN 978-85-352-3121-2

1. Doentes - Cuidados dentrios. 2. Doentes crnicos - Cuidados dentrios. 3. Odontologia. I. Little,


James W.

08-3404. CDD: 617.600877


CDU: 616.314

12.08.08 13.08.08 008158


REVISO CIENTFICA E TRADUO

SUPERVISO DA REVISO CIENTFICA

Maria Elisa Rangel Janini (Caps. 9, 12, 15, 16, 23, 24 e apndices A a E)
Coordenadora do Curso de Ps-Graduao em Estomatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
Professora Adjunta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Doutora em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da UFRJ

REVISO CIENTFICA

Karin Soares Gonalves Cunha (Caps. 10, 11, 13, 14 e 17 a 20)


Cirurgi-dentista pela UFRJ
Especialista em Estomatologia pela UFRJ
Mestre em Patologia Bucal pela Universidade Federal Fluminense - UFF
Doutora em Patologia Bucal pela UFF
Professora Adjunta da UFF Plo Universitrio de Nova Friburgo Coordenadora das disciplinas de Patologia Oral e de
Semiologia e Diagnstico Oral.
Professora do Programa de Ps-Graduao em Patologia da UFF

Valdir Meirelles Junior (Caps. 2, 21, 25, 27 a 30)


Professor do Curso de Ps-Graduao em Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Especialista em Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia pela UFRJ
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia pela UFRJ
Especialista em Imaginologia e Radiologia Odontolgica da Faculdade de Odontologia pela UFRJ
Doutor em Odontologia da Faculdade de Odontologia pela UFRJ

Tatiana Ferreira Robaina (caps. 1, 3 a 8, 22, 26 e ndice)


Odontloga pela Universidade Federal de Pelotas - UFPEL
Mestre em Patologia pela UFF
Doutoranda em Microbiologia pela UFRJ

TRADUO

Aline Corra Abraho (Caps. 24 e 26)


Doutoranda em Patologia Bucal - Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo - USP
Mestre em Patologia pela UFF

Ana Carolina Valinoti (Cap. 10)


Mestranda em Odontopediatria pela UFRJ
Especialista em Odontopediatria pela UFRJ

Ana Luiza Machado Pinto (Caps. 11 e 25)


Graduada em Odontologia pela UFRJ
Especialista em Estomatologista pela UFRJ

Bianca Tarrisse da Fontoura (Caps. 14, 27 a 30 e ndice)


Tradutora
vi M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Cesar Werneck Noce (Caps. 19 e 22)


Mestre em Patologia pela UFF
Ps-graduado em Odontologia Oncolgica pelo Instituto Nacional do Cncer
Especialista em Estomatologia pela UFRJ
Especialista em Radiologia e Imaginologia Oral pela UFRJ

Danielle Resende Camisasca Barroso (Caps. 1, 7 e 8)


Doutoranda em Patologia Bucodental pela UFF
Mestre em Patologia Bucodental pela UFF
Especialista em Estomatologia pela UFRJ

Debora Rodrigues Fonseca (Caps. 12 e 16)


Sub-Chefe do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getlio Vargas - RJ
Staff do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital do Andara - RJ
Mestre em Cincias Morfolgicas pela UFRJ
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ

Hugo Cesar Pinto Marques Caracas (Cap. 20)


Mestre em Ortodontia pela UFRJ

Izabella de Jesus Pasolini (Apndices A a E)


Mestre em Ortodontia pela UFRJ

Mariana Alves de S Siqueira (Cap. 13)


Doutoranda em Periodontia - Faculdade de Odontologia - UERJ
Mestrado em Cincias - Faculdade de Cincias Mdicas - UERJ
Especializao em Periodontia - Universidade Veiga de Almeida - UVA
Graduao em Odontologia - UERJ

Roberta Loyola Delcaro (Caps. 17 e 18)


Cirurgi Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andara - RJ
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ

Rodrigo Melo do Nascimento (Caps. 2 a 6)


Graduao em Odontologia pela UFRJ (cum laude)
Ps-Graduao lato sensu em Radiologia Oral pela UFRJ

Silvia Paula de Oliveira (Cap. 23)


Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Doutoranda em Patologia Bucodental pela UFF
Especialista em Estomatologia pela Odontoclnica Central do Exrcito - OCEx
Especialista em Odontologia do Trabalho pela Associao Brasileira de Odontologia - ABO, Niteri
Mestre em Patologia Bucodental pela UFF
Coordenadora do curso de especializao em Estomatologia da OCEx

Simone Sant Anna Gonalves (Cap. 21)


Mestranda em Patologia Bucodental pela UFF
Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela UFRJ
Especialista em Estomatologia pela OCEx
Graduada em Odontologia pela Universidade Gama Filho - UGF

Tatiana Ferreira Robaina (Caps. 9 e 15)


Em 1962, na primeira turma admitida na Faculdade de Odontologia da Universidade de
Kentucky, cinco indivduos exemplicaram as trs caractersticas inerentes ao bom prossional:
ser tecnicamente capaz, possuir fundamentos biolgicos e ser socialmente sensvel.
Ns gostaramos de dedicar esta edio a Dean Alvin Morris e seu grupo de trabalho Harry
Bohannon, Stephen Dachi, Michael Romano e Roy Durocher, cujos exemplos exerceram
profunda inuncia em nossas vidas prossionais.

James W. Little
PREFCIO

F
az 5 anos desde que a sexta edio do Dental Management dentistas o conhecimento de um grande nmero de condies
of the Medically Compromised Patient* foi publicada. O mdicas complexas. Essa informao apoiar e permitir a rea-
nmero de pacientes nesta rea de necessidades especiais lizao da assistncia odontolgica de alto padro. Esse conhe-
quanto sade continua a aumentar com os avanos cientcos cimento baseia-se no entendimento das condies mdicas e
no diagnstico e tratamento. Espera-se que o nmero de ame- do grau de comprometimento do paciente e necessrio para
ricanos com idade acima dos 65 anos, os quais agora se apro- ajudar a prevenir, minimizar e alertar os mdicos sobre os
ximam de 14% da populao, cresa para 20% nas prximas possveis efeitos colaterais adversos potencialmente associados
dcadas. Portanto, cresce o grupo desses pacientes e com isso a procedimentos e drogas utilizadas na Odontologia. Esse
aumenta a necessidade de cuidados odontolgicos. Alm do entendimento ir ajudar no planejamento do tratamento,
mais, conforme a longevidade aumenta, tambm aumenta o fazendo-o mais seguro e respeitando o estado mdico do
nmero de doenas e condies que incapacitam os indivduos paciente.
e os tornam pacientes clinicamente comprometidos. Cuidar de pacientes clinicamente comprometidos freqen-
Juntamente com o aumento da longevidade, outros fatores temente complexo e requer especialistas. No entanto, a ocor-
tais como obesidade, novas infeces e uso abusivo e indiscri- rncia de pacientes sistemicamente comprometidos to
minado de medicamentos continuaro a fazer crescer o nmero comum que clnicos e estudantes devem saber como reconhecer
de pacientes clinicamente comprometidos. Como conseqn- e prevenir os possveis problemas associados ao tratamento
cia, um nmero cada vez maior de indivduos com problemas dentrio, e solicitar avaliao e encaminhamentos apropriada-
de sade bucal criar demanda e responsabilidades sobre os mente. Este texto atualizado, revisado e ampliado organiza e
dentistas com relao aos padres de tratamento. O conheci- fornece informao a partir de uma viso geral organizada e
mento e o material de pesquisa disponvel so essenciais para prtica do diagnstico e plano de tratamento. Ele dividido em
fornecer esses servios de uma maneira segura e ideal, e esta 30 captulos bem organizados e revisados que abrangem con-
nova edio minuciosamente revisada preenche esta funo dies e doenas que levam a um estado de comprometimento
perfeitamente. sistmico que afeta o bem-estar do indivduo. Os 30 captulos,
Um grande nmero de doenas possui impacto sobre os agora coloridos, so apresentados em nove partes distintas que
servios de assistncia sade bucal. Seguem alguns exemplos. facilitam a sua utilizao. O material apoiado por tabelas de
O cncer uma doena relacionada com a idade que aige mais resumo para facilitar o acesso informao, guras e grcos
de 1,4 milho de novos pacientes a cada ano nos Estados para suplementar o texto, e apndices que permitem ao leitor
Unidos. Este, por sua vez, representa quase 25% de todas as reconhecer as doenas, estar ciente de possveis complicaes
mortes, e a segunda causa principal de morte. Por causa do em potencial e selecionar um enfoque para o tratamento medi-
aumento do nmero de novos casos e das complicaes causa- camentoso. Tambm foi acrescido um apndice sobre medicina
das pela terapia agressiva usada para elevar os ndices de sobre- alternativa e complementar.
vida, a assistncia odontolgica e a informao por exemplo, Embora o foco principal seja procedimentos odontolgicos
complicaes bucais dos tratamentos de cncer e reabilitao para os pacientes clinicamente comprometidos, o texto inclui
tm importncia signicativa. de forma ecaz uma reviso de cada doena, incluindo etiolo-
Outros exemplos de condies que normalmente afetam a gia, sinais e sintomas, siopatologia, diagnstico, tratamento e
assistncia bucodentria so as doenas cardiovasculares, prin- prognstico. Portanto, ele serve como texto simplicado sobre
cipal causa mortis dos americanos, e o diabetes, que afeta esti- doenas e condies mdicas comuns. Como o uso do tabaco
madamente 20 milhes de pessoas. A lista continua innitamente. a causa mais comum de morte evitvel nos Estados Unidos
Esse fato reala a necessidade por informao atual, convel (mais de 440.000 por ano), foi acrescido um captulo sobre esse
e prtica para minimizar ou prevenir os problemas potencial- tpico. No seu formato atual, ele serve tanto como uma refe-
mente existentes relacionados com a sade geral e a assistncia rncia rpida como fonte de pesquisa mais aprimorada para essa
odontolgica. essencial ter o conhecimento da siopatologia interface crtica entre a Medicina e a Odontologia. Ele ajudar
das doenas e condies mdicas usuais, alm dos riscos poten- a assegurar alto padro de assistncia, assim como a reduzir a
ciais dos procedimentos e assistncia odontolgica. ocorrncia de reaes adversas no tratamento de pacientes em
A inter-relao entre sade bucal e sade geral envolve a risco por meio do conhecimento contido nele.
maioria dos sistemas orgnicos. Alguns exemplos de interao Em resumo, tratar pacientes clinicamente comprometidos
mdico-odontolgica relacionam-se com doenas hematolgi- uma parte complexa da Odontologia, requerendo clnicos com-
cas, auto-imunes e infecciosas que afetam tanto os jovens petentes com vrias atribuies: conhecimentos tcnicos slidos
quanto os mais idosos. Essas incluem discrasias sangneas, em Odontologia e Medicina, familiaridade com a farmacotera-
doenas inamatrias vesculo-erosivas e vrias infeces bac- pia, e a capacidade de analisar dados a partir da histria dos
terianas, virais e fngicas. Portanto, problemas comuns neces- pacientes e de sinais e sintomas. Portanto, evidente a utilidade
sitam do reconhecimento e tratamento de suas manifestaes deste excelente texto, atualizado, de fcil compreenso, como
bucais, controle das patologias sangneas congnitas e evitar uma referncia para os estudantes e clnicos.
as complicaes quando tratamento odontolgico for oferecido.
essencial uma informao atualizada, concisa e elaborada em
formato de fcil compreenso para vencer esse desao. Sol Silverman, Jr.
Como a maioria dos pacientes clinicamente comprometidos Professor de Medicina Oral
necessita e/ou deseja assistncia odontolgica, crtico para os Universidade da Califrnia, San Francisco

*Nota do Editor - Esta obra est sendo publicada no Brasil em portugus pela primeira vez.

ix
APRESENTAO

C
omo o uxo de novos conhecimentos e a alterao de especcos. Os distrbios mdicos mais comuns que podem ser
conceitos na Medicina e na Odontologia continuam a encontrados na prtica odontolgica continuam a ser o foco.
se expandir, a necessidade por uma stima edio do Este livro no uma referncia mdica abrangente, e sim um
Manejo Odontolgico do Paciente Clinicamente Comprometido* tor- livro que contm o mago da informao necessria sobre cada
nou-se evidente. condio mdica, para capacitar o leitor a reconhecer as bases
Vrias alteraes foram feitas nesta nova edio. Os captu- para as vrias recomendaes durante o tratamento odonto-
los foram reorganizados e posicionados em tpicos para otimi- lgico.
zar o texto. Por exemplo, os seguintes captulos so posicionados Os problemas mdicos esto organizados para proporcionar
sob o ttulo tpico de Doena Cardiovascular Captulo 2: uma breve viso dos processos bsicos das doenas, epidemio-
Prolaxia da Endocardite Infecciosa; Captulo 3: Hipertenso; logia, siopatologia, sinais e sintomas, achados laboratoriais e
Captulo 4: Cardiopatia Isqumica; Captulo 5: Arritmias Carda- terapia mdica em uso atualmente para cada distrbio. Isso
cas; e Captulo 6: Insucincia Cardaca. seguido por uma explanao detalhada e recomendaes para
Trs novos captulos foram acrescidos Captulo 8: Inter- tratamento odontolgico especco. O acmulo de pesquisas
rupo do Fumo e Uso do Tabaco; Captulo 9: Tuberculose; e Cap- baseadas em evidncia, com o passar dos anos, nos permitiu
tulo 10: Distrbios Respiratrios Relacionados ao Sono. Captulos realizar um guia para tratamento odontolgico mais especco
que estavam anteriormente compilados em um nico captulo que ir beneciar o usurio deste livro, o qual inclui dentistas
foram divididos para facilitar uma melhor leitura. Isso inclui o clnicos, higienistas dentrios, estudantes de Odontologia gra-
Captulo 23: Distrbios dos Eritrcitos; Captulo 24: Distrbios duados em programas de especializao ou de clnica geral e
Leucocitrios; Captulo 28: Distrbios Psiquitricos e Comporta- estudantes de higiene dental. Em particular, o livro tem a inten-
mentais (Ansiedade, Delrio e Transtornos Alimentares) e Cap- o de oferecer ao dentista entendimento de como vericar a
tulo 29: Distrbios Psiquitricos. Foi acrescido novo apndice gravidade e a estabilidade de alteraes mdicas comuns e de
dedicado ao uso de medicamentos complementares e alterna- tomar as decises em relao ao tratamento odontolgico que
tivos na Odontologia Apndice E: Medicamentos Alternativos possam fornecer sade e segurana ao paciente.
e Complementares. Nesta stima edio continua-se a dar nfase aos medica-
Os Captulos 2 e 3 (Endocardite Infecciosa e Condies Cardacas mentos utilizados no tratamento de condies mdicas. As
Associadas Endocardite) da sexta edio foram colocados em um dosagens, os efeitos colaterais e as interaes medicamentosas
nico captulo, Captulo 2: Prolaxia da Endocardite Infecciosa, o com agentes usados na prtica odontolgica incluindo
qual incorpora as ltimas orientaes para a preveno da aqueles utilizados durante a gravidez so discutidos em mais
endocardite bacteriana originada da American Heart Associa- detalhes. nfase tambm dada necessidade em ter equipa-
tion. A doena de Alzheimer aparece agora no Captulo 27: mentos modernos e informao diagnstica para avaliar e
Distrbios Neurolgicos, e o uso dos bisfosfonatos e suas compli- monitorar pacientes que apresentam doenas mdicas modera-
caes so discutidos no Captulo 26: Cncer Bucal e Cuidados das a graves.
com o Paciente Oncolgico. O apndice C foi atualizado e inclui Nossos sinceros agradecimentos e estima estendem-se a
o Guia do Clnico para o Tratamento das Condies Bucais Comuns todos aqueles indivduos que contriburam com seu tempo e
da sexta edio da American Academy of Oral Medicine. habilidade para a escrita e reviso deste texto.
Todos os outros captulos foram atualizados quando neces-
srio e muitos acrescidos de novas ilustraes e tabelas. Nesta
edio, a maioria das ilustraes do livro est agora colorida. James W. Little
O propsito do livro permanece o mesmo dar ao dentista Donald A. Falace
uma referncia atualizada, concisa e real, descrevendo o trata- Craig S. Miller
mento odontolgico de pacientes com problemas mdicos Nelson L. Rhodus

*Nota do Editor - Esta obra est sendo publicada no Brasil em portugus pela primeira vez.

xi
SUMRIO
PARTE UM: AVALIAO DO PACIENTE E DO RISCO
1 Exame Fsico e Avaliao do Risco 3

PARTE DOIS: DOENA CARDIOVASCULAR


2 Prolaxia da Endocardite Infecciosa 21
3 Hipertenso 37
4 Cardiopatia Isqumica 51
5 Arritmias Cardacas 67
6 Insucincia Cardaca 81

PARTE TRS: DOENA PULMONAR


7 Doena Pulmonar 91
8 Interrupo do Fumo e do Uso do Tabaco 105
9 Tuberculose 115
10 Distrbios Respiratrios Relacionados ao Sono 123

PARTE QUATRO: DOENA GASTROINTESTINAL


11 Doena Heptica 139
12 Doena Gastrointestinal 159

PARTE CINCO: DOENA GENITURINRIA


13 Insucincia Renal Crnica e Dilise 175
14 Doenas Sexualmente Transmissveis 187

PARTE SEIS: DOENA ENDCRINA E METABLICA


15 Diabetes Melito 205
16 Insucincia Supra-renal 229
17 Doenas da Tireide (Hipertireoidismo, Hipotireoidismo, Tireoidite e Doena Neoplsica) 239
18 Gravidez e Amamentao 259

PARTE SETE: DOENA IMUNOLGICA


19 AIDS, Infeco pelo HIV e Condies Relacionadas 271
20 Alergia 293
21 Distrbios Reumatolgicos e do Tecido Conjuntivo 307
22 Transplante de rgos e Medula ssea 327

PARTE OITO: DOENA HEMATOLGICA E ONCOLGICA


23 Distrbios dos Eritrcitos 349

xiii
xiv M A NE JO O D O NTOL GIC O DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ET ID O

24 Distrbios Leucocitrios 359


25 Distrbios de Sangramento 381
26 Cncer Bucal e Cuidados com o Paciente Oncolgico 415

PARTE NOVE: DISTRBIOS PSIQUITRICOS, NEUROLGICOS E


COMPORTAMENTAIS
27 Distrbios Neurolgicos 445
28 Distrbios Psiquitricos e Comportamentais (Ansiedade, Delrio e Transtornos Alimentares) 467
29 Distrbios Psiquitricos 487

PARTE DEZ: GERIATRIA


30 Tratamento Odontolgico de Idosos 513

APNDICES
A Um Guia para o Tratamento das Emergncias Mdicas Comuns no Consultrio
Odontolgico 531
B Orientaes para Controle da Infeco na Prtica Odontolgica 2003 541
C Tratamento Teraputico de Leses Bucais Comuns 551
D Interaes Medicamentosas de Signicncia para a Odontologia 567
E Medicamentos Alternativos e Complementares 573

ndice 579

NOTA DO EDITOR
Como bucal e oral signicam relativo ou pertencente boca, usamos neste livro o termo adotado pelos revisores
cientcos.
Manejo Odontolgico: Resumo

E
sta tabela apresenta os fatores mais importantes a serem Esta tabela foi projetada para ser utilizada por dentistas,
considerados em relao ao tratamento odontolgico de estudantes de Odontologia, higienistas dentrios e atendentes
pacientes medicamente comprometidos. Cada alterao de consultrio odontolgico, como uma referncia conveniente
mdica descrita de acordo com os possveis problemas rela- para o tratamento e manejo odontolgico de pacientes que
cionados com o tratamento odontolgico, manifestaes bucais, possuem doenas mdicas discutidas neste livro.
preveno desses problemas e efeitos das complicaes sobre o
planejamento do tratamento.

MO-1
MO-2 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ET ID O

Manejo Odontolgico: Resumo


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Captulo 2
1. Procedimentos odontolgicos que envolvem a manipulao dos Petquias bucais podem ser encontradas em pacientes com EI.
tecidos gengivais ou a regio periapical dos dentes ou a injria
da mucosa oral podem provocar bacteremia. Bacteremias
tambm podem ser causadas por atividade diria como o
resultado de escovao dos dentes, utilizao do o dental,
mastigao ou uso de palito de dentes ou dispositivos de
irrigao. Embora seja improvvel que um nico procedimento
odontolgico induza a bacteremia resultando em endocardite
infecciosa (EI), remotamente possvel que isso possa ocorrer.
2. Pacientes com valvas cardacas (prteses mecnicas) podem
apresentar sangramento excessivo aps procedimentos
odontolgicos invasivos como resultado de terapia
anticoagulante.

HIPERTENSO
Captulo 3
1. Procedimentos de rotina do tratamento odontolgico em um No ocorrem complicaes devido hipertenso propriamente
paciente com hipertenso grave descontrolada pode resultar em dita; entretanto, efeitos colaterais tais como secura bucal,
conseqncias graves como angina, infarto do miocrdio ou alteraes do paladar e leses bucais podem estar relacionados
acidente vascular cerebral. com a medicao.
2. Estresse e ansiedade relacionados com a visita ao dentista podem
causar aumento na presso sangnea, levando a angina, infarto
do miocrdio ou acidente vascular enceflico.
3. Em pacientes que esto fazendo uso de betabloqueadores no-
seletivos, o uso excessivo de vasoconstritores pode
potencialmente causar uma elevao abrupta na presso
sangnea.
4. Algumas drogas anti-hipertensivas podem causar leses bucais
ou secura bucal e podem predispor os pacientes a hipotenso
ortosttica.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-3

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Identicar os pacientes que apresentam risco aumentado para Estimule a realizao de uma higiene bucal satisfatria em
desenvolver EI, incluindo pacientes com: todos os pacientes com risco aumentado de EI.
Valvas cardacas protticas Indique prolaxia antibitica somente para aqueles pacientes
Histria prvia de EI com alto risco de desfechos adversos da EI.
Certos tipos de cardiopatias congnitas (i. e., cardiopatia Indique prolaxia antibitica para todos os procedimentos
congnita ciantica no tratada, incluindo pacientes com odontolgicos, exceto:
dispositivos paliativos, cardiopatias congnitas totalmente Injees anestsicas de rotina
reparadas nos primeiros 6 meses de vida aps procedimento, Tomadas radiogrcas
ou cardiopatia congnita reparada apresentando defeito Colocao de prteses removveis ou aparelhos ortodnticos
residual) Ajuste de aparelhos ortodnticos
Receptor de transplante cardaco que desenvolveu valvulopatia Esfoliao de dentes decduos ou sangramento devido a
cardaca trauma nos lbios ou na mucosa oral.
Prescrever prolaxia antibitica somente para aqueles pacientes O tratamento odontolgico em pacientes submetidos a
descritos previamente que sofreram procedimentos prolaxia antibitica deve ser realizado tanto quanto possvel
odontolgicos que envolvem manipulao do tecido gengival ou dentro do perodo de sua cobertura.
regio periapical dos dentes ou perfurao da mucosa oral. Uma segunda dose antibitica pode estar indicada se o
Se a prolaxia for necessria para um adulto, d uma dose nica procedimento durar de 4 a 6 horas ou se vrios atendimentos
30 minutos a 1 hora antes do procedimento: ocorrerem no mesmo dia.
Padro (amoxicilina oral, 2 g) Para mltiplos atendimentos, espere pelo menos 9 dias entre as
Alrgicos a penicilina (cefalexina oral* 2 g, clindamicina oral sesses, de maneira que os organismos resistentes penicilina
600 mg, azitromicina ou claritromicina 500 mg) *NOTA: a possam ser removidos da ora bucal. Se o tratamento se tornar
cefalexina no deve ser utilizada em indivduos com histria necessrio antes desse perodo, selecione um dos antibiticos
de analaxia, angioedema ou urticria com penicilinas. alternativos para a prolaxia.
Impossibilitados de usar medicaes orais (ampicilina, Para pacientes portadores de prtese valvar cardaca que
cefazolina ou ceftriaxone intravenoso [IV] ou intramuscular estejam em uso de anticoagulantes, a dosagem dessa medicao
[IM]) pode ter de ser reduzida de acordo com o ndice da razo
Alrgicos a penicilina e impossibilitados de tomar medicaes normalizada internacional (INR international normalized ratio)
orais (fosfato de clindamicina, cefazolina ou ceftriaxone IV ou e com o grau de invasividade do procedimento planejado (Cap.
IM). 25).
Veja no Captulo 25 os cuidados referentes aos possveis
problemas de sangramento associados a terapia
anticoagulante.

Deteco de pacientes com hipertenso e encaminhamento ao Para pacientes com PA < 180/110 e nenhuma evidncia de
clnico se pouco controlado ou descontrolado. Adiar tratamento envolvimento de rgo-alvo, qualquer tratamento pode ser
odontolgico eletivo se a presso sangnea (PA) for e 180/110. efetuado.
Para pacientes que estejam sendo tratados para hipertenso, Para pacientes com PA e 180/110, adie o tratamento
considere o seguinte: odontolgico eletivo.
Tome medidas para reduzir o estresse e a ansiedade. Para pacientes com envolvimento de rgo especco, recorra
Fornea pr-medicao sedativa oral e/ou sedao por ao captulo apropriado para recomendaes do tratamento.
inalao.
Fornea anestesia local de excelente qualidade.
Para pacientes que estejam usando betabloqueador no-
seletivo, limite o uso de epinefrina at dois tubetes de
anestsicos (de 1:100.000 de epinefrina)
Evite o para retrao gengival que contenha epinefrina.
Para pacientes com hipertenso de nvel superior ao estgio 2,
leve em considerao o monitoramento trans-operatrio da
PA e suspenda o atendimento se a PA alcanar 180/110.
Faa lentas alteraes na posio da cadeira para evitar
hipotenso ortosttica.
MO-4 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ET ID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
ANGINA PECTORIS
Captulo 4
1. O estresse e a ansiedade de uma visita ao dentista podem No ocorrem complicaes devido a angina; entretanto, efeitos
precipitar uma crise de angina, infarto do miocrdio ou morte colaterais tais como boca seca, alteraes do paladar e leses
sbita. bucais podem estar relacionados ao medicamento em uso.
2. Para pacientes que estejam usando betabloqueador no-seletivo, Sangramento excessivo pode ocorrer como resultado do uso de
o uso de quantidades excessivas de epinefrina pode precipitar aspirina ou outro inibidor de agregao plaquetria.
uma elevao perigosa na presso sangnea.
3. Pacientes que esto em uso de aspirina ou outro inibidor da
agregao plaquetria podem experimentar sangramento
excessivo.
4. Dvidas podem surgir quanto a necessidade de prolaxia
antibitica para pacientes com histria prvia de ponte da artria
coronria, angioplastia por cateter-balo ou stent.

INFARTO DO MIOCRDIO PRVIO


Captulo 4
1. O estresse e a ansiedade de uma visita ao dentista podem No ocorrem complicaes devido a infarto do miocrdio,
precipitar um ataque de angina, infarto do miocrdio ou morte entretanto efeitos colaterais tais como boca seca, alteraes do
sbita no consultrio. paladar e leses bucais podem estar relacionados aos
2. Os pacientes podem apresentar insucincia cardaca em graus medicamentos. Sangramento excessivo pode ocorrer como
diversos. resultado do uso de aspirina ou outro inibidor de agregao
3. Se o paciente possui marcapasso, os equipamentos plaquetria ou varfarina sdica cristalina.
odontolgicos podem potencialmente causar interferncia
eletromagntica.
4. Em pacientes que estejam tomando betabloqueador no-
seletivo, o uso de quantidades excessivas de epinefrina pode
precipitar uma elevao perigosa na presso sangnea.
5. Pacientes que estejam tomando aspirina ou outro inibidor da
agregao plaquetria ou varfarina sdica cristalina podem
experimentar sangramento excessivo ps-operatrio.
6. Dvidas podem surgir quanto a necessidade de prolaxia
antibitica para os pacientes com histria prvia de ponte da
artria coronria, angioplastia ou stent.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-5

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Angina Instvel (Risco Maior) Angina Instvel


O tratamento odontolgico eletivo deve ser evitado; se o mesmo Tratamento odontolgico deve estar limitado apenas ao
for indispensvel, deve ser realizado em consulta conjunta com o tratamento de urgncia, tais como controle da infeco aguda,
mdico clnico. O tratamento pode incluir o estabelecimento de sangramento ou dor.
um acesso venoso; sedao; monitoramento do Angina Estvel
eletrocardiograma, oxmetro de pulso e presso sangnea; uso Qualquer tratamento odontolgico indicado pode ser efetuado.
cauteloso de vasoconstritores e nitroglicerina proltica.
Angina Estvel (risco intermedirio)
O tratamento odontolgico eletivo pode ser efetuado com as
seguintes consideraes:
Para a reduo do estresse e ansiedade: fornea uma pr-
medicao sedativa oral e/ou sedao por inalao se indicada,
avalie os sinais vitais pr-tratamento e a disponibilidade de
nitroglicerina, e limite a quantidade do vasoconstritor
utilizado.
Para pacientes que estejam usando betabloqueador no-
seletivo: limite o uso de epinefrina at dois tubetes de
anestsicos (1:100.000 de epinefrina).
Evite o uso do o para retrao gengival impregnado de
epinefrina.
Evite anticolinrgicos.
Fornea anestesia local de excelente qualidade e controle da
dor ps-operatria.
Se o paciente estiver tomando aspirina ou outro inibidor de
agregao plaquetria: o excesso de sangramento
normalmente controlado atravs de medidas locais, no sendo
recomendvel a descontinuidade do uso da medicao.
A prolaxia antibitica no recomendada para pacientes com
histria de ponte da artria coronria, angioplastia ou stent.

Infarto do Miocrdio Recente (< 1 ms) (risco maior) Infarto do Miocrdio Recente
Tratamento odontolgico eletivo deve ser evitado; se o Tratamento odontolgico deve estar limitado apenas ao
tratamento tornar-se necessrio, deve ser realizado em consulta tratamento de urgncia, como tratamento de infeco aguda,
juntamente com o mdico clnico. sangramento ou dor.
O tratamento pode incluir o estabelecimento de um acesso Infarto do Miocrdio Prvio
venoso; sedao, monitoramento do eletrocardiograma, Qualquer tratamento odontolgico indicado pode ser efetuado
oxmetro de pulso e presso sangnea; uso cauteloso de se forem respeitados os cuidados apropriados.
vasoconstritores e nitroglicerina proltica.
Qualquer tratamento odontolgico indicado pode ser efetuado
se forem respeitados os cuidados apropriados.
Infarto do Miocrdio Prvio (> 1 ms sem sintomas) (risco
intermedirio)
O tratamento odontolgico eletivo pode ser efetuado com as
seguintes consideraes:
Para a reduo do estresse e ansiedade: fornea uma pr-
medicao sedativa oral e/ou sedao por inalao se indicada,
avalie os sinais vitais pr-tratamento e a disponibilidade de
nitroglicerina, e limite a quantidade do vasoconstritor
utilizado.
Para pacientes que estejam fazendo uso de betabloqueador
no-seletivo: limite o uso da epinefrina a dois tubetes de
anestsicos em concentrao de 1:100.000.
Evite o uso do o para retrao gengival impregnado de
epinefrina.
Evite anticolinrgicos.
Fornea anestesia local de excelente qualidade e controle da
dor ps-operatria.
MO-6 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ET ID O

Manejo Odontolgico: Resumo


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
INFARTO DO MIOCRDIO PRVIO (Cont.)

ARRITMIAS
Captulo 5
1. O estresse e a ansiedade do tratamento odontolgico ou No ocorrem complicaes devido a arritmia; entretanto,
quantidades excessivas de epinefrina podem induzir a arritmias efeitos colaterais tais como boca seca, alteraes do paladar e
com risco de vida para pacientes suscetveis. leses bucais podem estar relacionados com o medicamento.
2. Pacientes com arritmias presentes possuem risco maior de Sangramento excessivo pode ocorrer como resultado do uso de
complicaes graves, tais como angina, infarto do miocrdio, varfarina sdica cristalina.
acidente vascular enceflico, insucincia cardaca ou parada
cardaca.
3. Pacientes com marcapasso ou desbrilador possuem possveis
riscos de mau funcionamento causado por interferncia
eletromagntica de alguns equipamentos odontolgicos; dvidas
sobre a necessidade de prolaxia antibitica podem surgir.
4. Em pacientes em uso de betabloqueador no-seletivo,
quantidades excessivas de epinefrina podem precipitar uma
perigosa elevao na presso sangnea.
5. Pacientes com brilao atrial que estejam usando varfarina
sdica cristalina possuem risco de sangramento excessivo ps-
operatrio.
6. Pacientes que estejam tomando digoxina possuem risco de
arritmia se a epinefrina for utilizada; a toxicidade da digoxina
tambm um problema em potencial.

INSUFICINCIA CARDACA
Captulo 6
1. Fornecer tratamento odontolgico ao paciente com insucincia No ocorrem complicaes devido insucincia cardaca;
cardaca sintomtica ou descontrolada pode resultar na piora dos entretanto, efeitos colaterais tais como boca seca, alteraes do
sintomas, insucincia aguda, arritmia, infarto do miocrdio ou paladar e leses bucais podem estar relacionados com o
acidente vascular enceflico. medicamento.
Digoxina pode causar aumento no reexo de vmito.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-7

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Se o paciente est em uso de aspirina ou outro inibidor de


agregao plaquetria, o sangramento excessivo normalmente
controlado apenas por medidas locais; no recomendado
descontinuar o uso da medicao.
Se o paciente possui marcapasso ou desbrilador implantado,
evite o uso de eletrocirurgia e curetas ultra-snicas; prolaxia
antibitica no recomendada para estes pacientes.
Se o paciente est em uso de varfarina sdica cristalina, o INR
deve ser menor que 3,5 antes da realizao de procedimentos
invasivos.
Prolaxia antibitica no recomendada para pacientes com
histria de ponte da artria coronria, angioplastia ou stent.

Determine a natureza, a gravidade e o tratamento apropriado da Arritmias de Alto Risco


arritmia por meio do histrico e achados clnicos; se no for Tratamento odontolgica deve estar limitado apenas ao
possvel, solicite avaliao cardiolgica para o paciente a m de tratamento de urgncia, como tratamento de infeco aguda,
conrmar o seguinte: sangramento ou dor.
Para a arritmia de alto risco (alto grau de bloqueio Todas as Outras Arritmias
atrioventricular [AV], arritmia ventricular sintomtica, Qualquer tratamento odontolgico indicado pode ser efetuado
arritmia supraventricular com taxa ventricular descontrolada): se for realizado dentro dos cuidados apropriados.
1. O tratamento odontolgico eletivo deve ser evitado; se o
tratamento tornar-se necessrio, deve ser realizado aps
avaliao mdica.
2. O tratamento pode incluir o estabelecimento de um acesso
IV; sedao; monitoramento do eletrocardiograma,
oxmetro de pulso e presso sangnea; oxignio e uso
cauteloso de vasoconstritores.
Para arritmias de risco intermedirio e baixo (essencialmente
todas as outras):
1. O tratamento odontolgico eletivo pode ser efetuado com
os seguintes cuidados para a reduo do estresse e
ansiedade: fornea uma pr-medicao sedativa oral e/ou
sedao por inalao, se indicada; avalie os sinais vitais pr-
tratamento; evite o uso excessivo de epinefrina (para
pacientes que estejam tomando betabloqueador no-
seletivo, limite a epinefrina at dois tubetes de anestsicos
(1:100.000 de epinefrina), evite o uso do o para retrao
gengival impregnado de epinefrina e fornea anestesia local
de excelente qualidade e controle da dor ps-operatria).
2. Para pacientes que esto em uso de varfarina sdica
cristalina, o INR deve ser menor que 3,5 antes da realizao
de qualquer procedimento invasivo; realize medidas locais
para hemostasia.
3. Para pacientes com marcapasso ou com desbrilador
implantado, evite o uso de eletrocirurgia e curetas ultra-
snicas; prolaxia antibitica no recomendada para estes
pacientes.
4. Para pacientes que estejam usando digoxina, evite o uso de
epinefrina por causa do risco aumentado de induzir
arritmia; observe os sinais de toxicidade da digoxina (p. ex.,
hipersalivao).

Insuficincia Cardaca Sintomtica (NYHA Classe III ou IV) Insuficincia Cardaca Sintomtica (NYHA Classe III ou IV)
O tratamento odontolgico eletivo deve ser evitado e deve ser Tratamento odontolgico deve estar limitado apenas ao
realizada avaliao mdica; se o tratamento tornar-se necessrio, tratamento de urgncia, como tratamento de infeco aguda,
deve ser realizado sob acompanhamento mdico. sangramento ou dor.
MO-8 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ET ID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
INSUFICINCIA CARDACA (cont.)
2. Pacientes com insucincia cardaca podem ter diculdade de
respirar e no tolerar a posio supina da cadeira.
3. A insucincia cardaca devido a uma condio subjacente, tal
como a doena da artria coronariana ou a hipertenso, que
podem requerer consideraes no tratamento.
4. Em pacientes que estejam tomando betabloqueador no-seletivo,
quantidades excessivas de epinefrina podem causar uma elevao
perigosa na presso sangnea.
5. O uso de epinefrina em pacientes que estejam tomando digoxina
pode causar arritmia.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA


Captulo 7
1. Agravamento ou piora da funo respiratria comprometida. Leucoplasia, eritroplasia ou carcinoma de clulas escamosas em
fumantes crnicos de tabaco.

ASMA
Captulo 7
1. Desencadeamento de uma crise aguda de asma. relatada candidase bucal com o uso de inalador sem
espaador, mas isto raramente ocorre.
O crescimento maxilofacial alterado quando a asma grave
durante a infncia.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-9

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

O tratamento pode incluir o estabelecimento de um acesso venoso; Insuficincia Cardaca Leve/Assintomtica (NYHA Classes I
sedao; monitoramento do eletrocardiograma, oxmetro de e II)
pulso e presso sangnea; oxignio e uso cauteloso de Pode ser fornecido qualquer tipo de tratamento odontolgico
vasoconstritores; e, possivelmente, nitroglicerina proltica. necessrio.
Insuficincia Cardaca Leve/Assintomtica (NYHA Classes I e
II e possivelmente III)
O tratamento odontolgico eletivo pode ser efetuado com as
seguintes consideraes:
Para a reduo do estresse e ansiedade: fornea uma pr-
medicao sedativa oral e/ou sedao por inalao, se
indicada, e avalie os sinais vitais pr-tratamento.
Para pacientes que estejam tomando betabloqueador no-
seletivo, limite o uso de epinefrina at dois tubetes anestsicos
(1:100.000 de epinefrina), evite o uso do o para retrao
gengival impregnado de epinefrina e fornea anestesia local
de excelente qualidade e controle da dor ps-operatria.
Garanta uma posio confortvel da cadeira; a posio supina
pode no ser tolerada.
Se o paciente estiver usando digoxina, evite o uso de
epinefrina.
Evite o uso de medicamentos antiinamatrios no-esteroidais
(AINES).

Evite o tratamento odontolgico se houver presena de infeco Nenhuma.


respiratria superior.
Utilize uma posio vertical da cadeira.
O uso de anestesia local est liberado; minimize a utilizao de
bloqueios anestsicos bilaterais mandibular ou palatinos.
No utilize lenol de borracha em quadros graves da doena.
Use oxmetro de pulso para monitorar a saturao de oxignio.
A utilizao de uxo baixo de oxignio til.
No utilize sedao xido nitroso-oxignio em casos de ensema
pulmonar severo.
Baixa dose de diazepam oral aceitvel.
Evite barbitricos, narcticos, anti-histamnicos e
anticolinrgicos.
Uma dose adicional de esteride pode ser necessria para
procedimentos cirrgicos em pacientes que estejam tomando
esterides sistmicos.
Evite antibiticos macroldeos (eritromicina, claritromicina) e
ciprooxacina em pacientes que estejam tomando teolina.
Anestesia geral em paciente no-hospitalizado contra-indicada.

Identique o paciente asmtico pelo histrico. Nenhuma modicao necessria.


Determine o carter da asma:
Tipo (alrgica ou no-alrgica)
Fatores precipitantes
Idade do paciente quando ocorreu a primeira crise
Nvel de controle (freqncia, gravidade dos ataques [mdio,
moderado, grave])
Como normalmente tratada
MO-10 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
ASMA (cont.)

TUBERCULOSE
Captulo 9
1. A tuberculose pode ser contrada pelos prossionais da rea Ulceraes bucais (raras); mais comum a lngua.
odontolgica a partir de um paciente que esteja em fase de Envolvimento dos linfonodos cervicais e submandibulares pela
contgio. tuberculose (escrfula).
2. Os pacientes e a equipe podem ser infectados por um dentista
que esteja em fase de contgio.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-11

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Medicaes tomadas
Necessidade por cuidados emergenciais anteriores
Volume expiratrio forado em 1 segundo (FEV1) estvel
(sem diminuio)
Evite fatores precipitantes conhecidos.
Consulte com o mdico clnico para asma grave persistente.
Reduza o risco de uma crise: faa com que o paciente traga a
medicao inalatria a cada consulta, e em pessoas com asma
moderada a grave persistente, faa uma inalao proltica antes
de cada procedimento.
Drogas que devem ser evitadas:
Medicaes que contenham aspirina
AINES
Narcticos e barbitricos
Antibiticos macroldeos (p. ex., eritromicina), se o paciente
est tomando teolina.
Interrompa o uso de cimetidina 24 horas antes da sedao IV
em pacientes que estejam usando teolina.
Evite solues anestsicas locais que contenham sulto
Uma dose suplementar de esteride pode ser necessria para
procedimentos cirrgicos em pacientes que estejam usando
esterides sistmicos.
O uso de pr-medicao (xido nitroso ou diazepam) pode ser
necessrio para pacientes ansiosos.
Estabelea um ambiente livre de estresse.
Utilize um oxmetro de pulso.
Reconhea os sinais e sintomas de uma crise de asma grave ou
uma piora no quadro clnico do paciente (p. ex., diculdade de
respirar, taquipnia).

ATENO: Muitos pacientes infectados podem no ser Nenhuma modicao necessria.


identicados pelo histrico ou exame fsico; portanto, todos os
pacientes devem ser abordados com o uso de precaues padro
(veja Apndice B).
Paciente com tuberculose ativa escarro-positivo:
Consulta com um mdico clnico antes de iniciar o
tratamento.
O tratamento limitado a cuidados emergenciais para
pacientes com mais de 6 anos de idade
O tratamento deve ser executado no hospital, com isolamento
apropriado, esterilizao, mscaras, luvas, avental e ventilao.
Para pacientes menores de 6 anos de idade, trate como um
paciente de rotina (no-infeccioso) aps consultar um mdico
clnico.
Para pacientes produzindo estavelmente escarro negativo aps
submete-se pelo menos 2 a 3 semanas de quimioterapia, trate
como um paciente normal.
Pacientes com histria anterior de tuberculose:
Os pacientes devem ser abordados com cuidado; obtenha uma
boa histria da doena e do seu tratamento e faa uma reviso
apropriada dos sistemas.
Obtenha a histria do tratamento adequado, radiograas
peridicas do trax e exame dos achados para excluir
reativao.
O tratamento odontolgico deve ser adiado se:
1. Histria questionvel de tratamento adequado
2. Falta de superviso mdica apropriada desde o
restabelecimento
3. Sinais ou sintomas de recidiva
MO-12 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
TUBERCULOSE (cont.)

APNIA OBSTRUTIVA DO SONO


Captulo 10
1. Pacientes com apnia obstrutiva do sono possuem um maior Lngua com aumento volume, palato mole longo, vula longa,
risco de desenvolver hipertenso, acidente vascular enceflico, tecidos parafaringeanos aumentados, tonsilas grandes,
arritmia, infarto do miocrdio e diabetes. mandbula retruda

HEPATITE VIRAL, TIPOS B, C, D e E


Captulo 11
1. A hepatite pode ser contrada pelo dentista a partir de um Sangramento
paciente infectado. Erupes liquenides
2. Os pacientes e a equipe podem ser infectados pelo dentista com
hepatite ativa ou que seja um portador.
3. Com a hepatite ativa crnica, o paciente pode ter disfuno
crnica heptica, a qual pode estar associada a uma tendncia ao
sangramento ou alterao no metabolismo da medicao
Manejo Odontolgico: Resumo MO-13

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Se o paciente estiver livre de doena clnica, o mesmo deve ser


tratado como um paciente de rotina.
Pacientes com converso positiva recente para o teste cutneo da
tuberculina (derivado de protena puricada [PPD]):
Deveriam ser avaliados por um mdico clnico para excluir a
doena clnica
Podem receber isoniazida prolaticamente por 6 meses a 1
ano
Deveriam ser tratados como pacientes de rotina aps o mdico
clnico atestar a sua condio de sade
Pacientes com sinais e sintomas de tuberculose:
Deveriam ser encaminhados para o mdico clnico e ter o
tratamento adiado
Se o tratamento for necessrio, fornea o tratamento da
mesma maneira que para o paciente com tuberculose ativa
escarro-positivo (anteriormente).

Os pacientes devem ser identicados pela histria e pelo exame Pacientes com apnia obstrutiva do sono podem ser
clnico e encaminhados para um mdico especialista em sono submetidos a qualquer tratamento odontolgico necessrio.
para diagnstico e plano de tratamento.
Sinais e sintomas sugestivos de apnia obstrutiva do sono
incluem ronco forte, episdios de apnia ocorridos durante o
sono e presenciados por outra pessoa, sonolncia excessiva
durante o dia, obesidade e grande circunferncia do pescoo.
Dependendo do diagnstico e da gravidade da doena, o
tratamento pode incluir presso positiva contnua das vias areas,
aparelhos bucais ou vrias formas de cirurgia das vias areas
superiores.

ATENO: Como a maioria dos portadores no so detectveis Nenhuma modicao necessria.


pelo histrico, todos os pacientes deveriam ser tratados com o uso
de precaues padro (veja Apndice B); o risco pode ser
diminudo pela vacinao contra hepatite B.
Para pacientes com hepatite ativa, utilize os seguintes
procedimentos:
Consulte o mdico clnico para determinar o estado do paciente.
Trate somente em caso de emergncia.
Para pacientes com histria de hepatite, utilize os seguintes
procedimentos:
Consulte o mdico clnico para determinar o estado do paciente.
Determinao do tipo provvel:
1. Idade na poca da contaminao (o tipo B no comum em
pessoas com menos de 15 anos de idade)
2. Fonte da infeco (se pela comida ou gua, geralmente tipo
A ou E)
3. Se estiver relacionada com transfuso de sangue,
provavelmente ser do tipo C
4. Se o tipo for indeterminado, um teste para deteco do
antgeno de superfcie para a hepatite B (HBsAg) deve ser
considerado.
Para pacientes de alto risco, realize pesquisa para HBsAg ou
vrus anti-hepatite C.
Se HBsAg ou vrus da hepatite C positivo (portador):
Consulte o mdico clnico para determinar o estado da disfuno
heptico e/ou recomendaes para o tratamento inicial.
Minimize o uso de medicamentos metabolizados pelo fgado.
Monitore o tempo de protrombina pr-operatrio e o tempo
de sangramento em hepatite ativa crnica.
MO-14 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
HEPATITE VIRAL, TIPOS B, C, D e E (cont.)

DOENA HEPTICA ALCOLICA (CIRROSE)


Captulo 11
1. Tendncia a sangramento; possveis alteraes no metabolismo Descuido com a higienizao bucal
dos medicamentos Sangramento
Equimoses
Petquia
Glossite
Queilose angular
Cicatrizao alterada
Hipertroa da partida
Candidase
Cncer bucal
Hlito com odor alcolico
Bruxismo
Atrio dentria
Xerostomia

LCERA PPTICA
Captulo 12
1. Injria adicional mucosa intestinal causada pelo uso de aspirina Rara dissoluo do esmalte associado a regurgitao
e AINES persistente
2. Crescimento exagerado de fungos durante ou aps uso sistmico Crescimento exagerado de fungos
de antibitico. Rara decincia de vitamina B (glossopirose [sensao de
ardor na lngua]) com o uso de omeprazol.
DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL
Captulo 12
1. Em pacientes que esto sendo tratados com esterides, o Leses aftosas coalescentes
estresse pode acarretar problemas mdicos graves. Pioestomatite vegetante

COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
Captulo 12
1. Crescimento exagerado de fungos durante ou aps o uso Rara Crescimento excessivo de fungos
sistmico de antibiticos

DOENA RENAL EM ESTGIO TERMINAL


Captulo 13
1. Tendncia a sangramento Palidez das mucosas
2. Hipertenso Xerostomia
3. Anemia Gosto metlico
4. Intolerncia a medicamentos nefrotxicos metabolizados pelo Hlito com odor de amnia
rim Estomatite
5. Aumento na suscetibilidade infeco Perda da lmina dura
Radioluscncia ssea
Tendncia a sangramento
Manejo Odontolgico: Resumo MO-15

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Para ferimentos provocados por agulhas ou instrumental


perfurocortante:
Consulte um mdico clnico.
Considere o uso de imunoglobulina para hepatite B.

Identique os pacientes alcolicos por meio dos seguintes mtodos: Como a negligncia bucal comum em indivduos alcolicos,
Histrico deve-se pedir aos pacientes que demonstrem interesse e
Exame clnico habilidade em cuidar da dentio antes que qualquer
Deteco de odor na respirao tratamento signicativo seja prestado.
Informao a partir de amigos ou parentes
Consulte o clnico para determinar o grau da disfuno heptica.
Realize a triagem clnica com o questionrio CAGEI e tente
direcionar os pacientes durante o tratamento.
A avaliao laboratorial deveria incluir o seguinte:
Contagem diferencial sangnea completa
Aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase
Contagem de plaquetas
Tempo da trombina
Tempo da protrombina
Minimize o uso de medicamentos metabolizados pelo fgado.
Se os resultados dos exame estiverem alterados para cirurgia,
considere o uso dos agentes antibrinolticos, plasma fresco
congelado, vitamina K e plaquetas.
Adie os cuidados de rotina se a ascite (encefalopatia) estiver
presente.

Evite aspirina e AINES Coloque o paciente em ambiente livre de estresse tanto


Evite corticosterides. quanto possvel.
Examine a cavidade bucal buscando sinais de crescimento
exagerado de fungos.

Esterides adicionais podem ser necessrios para procedimentos Marque consultas durante as remisses.
cirrgicos.
Hemograma completo necessrio para avaliar os efeitos txicos
hematolgicos dos medicamentos.

Selecione o antibitico apropriado, a dosagem e a durao. Programe consultas quando o paciente estiver livre de crises.
Tome precaues com uso prolongado de antibiticos nos idosos e
naqueles previamente afetados.

Avaliao mdica (para determinar o estado). Deve-se dar nfase principalmente higiene bucal e aos
Solicite avaliao laboratorial antes do tratamento (i. e., PFA-100, cuidados para eliminar possveis fontes de infeco.
tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina, No h contra-indicaes para o tratamento odontolgico de
hematcrito, hemoglobina) para distrbios hematolgicos. rotina, porm reconstruo prottica extensa no
Monitore de perto a presso sangnea antes e durante o tratamento. recomendada.
Evite medicamentos excretados pelo rim e medicamentos
nefrotxicos.
Ateno meticulosa deveria ser dada boa tcnica cirrgica para
minimizar o risco de sangramento anormal ou infeco.
Estabelea tratamento agressivo para a infeco.
Nota da Reviso CientficaI: O questionrio CAGE feito com base em quatro perguntas para avaliar a possibilidade de o paciente
ser alcolatra.
MO-16 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
HEMODILISE
Captulo 13
1. Tendncia a sangramento Sangramento
2. Hipertenso Erupes liquenides
3. Anemia
4. Intolerncia a medicamentos nefrotxicos metabolizados pelo
rim
5. Endocardite bacteriana secundria bacteremia devido a fstula
arteriovenosa
6. Hepatite (ativa ou portador)
7. Endocardite bacteriana
8. Colapso do shunt

GONORRIA
Captulo 14
1. Possibilidade remota de transmisso a partir de leses bucais ou Raras, mas podem apresentar variadas expresses, incluindo
faringeanas presentes em paciente infectado. estomatite generalizada, ulcerao e formao de
pseudomembrana cobrindo a orofaringe.

SFILIS
Captulo 14
1. A slis pode ser contrada pelo dentista a partir de um paciente Cancro
infectado. Placa mucosa
2. Os pacientes ou a equipe podem ser contaminados pelo dentista Goma
que esteja infectado. Glossite intersticial
Slis congnita (associada a incisivos de Hutchinson e molares
em amora)
Manejo Odontolgico: Resumo MO-17

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

1. Avaliao clnica. Nenhuma modicao necessria.


2. Adie o tratamento odontolgico por pelo menos 4 horas aps a
hemodilise para evitar os efeitos da heparina (potencial para
sangramento excessivo); melhor executar o tratamento
odontolgico no dia seguinte hemodilise.
3. Evite medicamentos metabolizados pelo rim ou medicamentos
nefrotxicos.
4. AHA no recomenda prolaxia com antibitico para
procedimentos odontolgico invasivos.
5. Evite colocar o manguito para aferir a presso sangnea no
brao em que est localizada a fstula arteriovenosa (FAV)
utilizada para a dilise.

ATENO: Muitos pacientes com doenas sexualmente Nenhuma modicao necessria.


transmissveis no podem ser identicados pelo histrico ou exame
fsico; portanto, todos os pacientes devem ser tratados com a
utilizao de precaues padro (veja Apndice B).
Fornea os cuidados necessrios para pacientes que atualmente
esto recebendo tratamento para gonorria.
Para pacientes com histria anterior de gonorria, aja da
seguinte forma:
Obtenha uma boa histria da doena e do seu tratamento.
Fornea cuidado necessrio.
Para pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de gonorria,
faa o seguinte:
Encaminhe a um mdico clnico, para avaliao.
Fornea cuidado necessrio aps o tratamento da doena ter
sido iniciado.

Para pacientes que esto recebendo tratamento para slis: Nenhuma modicao necessria.
Consulte um mdico clnico antes de iniciar o tratamento.
Fornea o cuidado necessrio.
Esteja consciente de que leses bucais de slis primria e
secundria so contagiosas antes do incio da terapia com
antibiticos.
MO-18 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
SFILIS (cont.)

HERPES GENITAL
Captulo 14
1. Inoculao da cavidade oral e transmisso em potencial para o Auto-inoculao de herpes tipo 2 para a cavidade oral.
dentista (dedos, olhos).

INFECO POR PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)


Captulo 14
1. Inoculao da cavidade bucal e transmisso em potencial para os Auto-inoculao do HPV para a cavidade bucal
dedos. Gentipos especcos associados ao risco de desenvolvimento
de carcinoma

DIABETES MELITO
Captulo 15
1. Em pacientes com diabetes descontrolado: Doena periodontal avanada
a. Infeco Hiperplasias gengivais
b. Cicatrizao insatisfatria de feridas. Abscessos periodontais
2. Reao insulina em pacientes tratados com insulina Xerostomia
3. Em pacientes diabticos que apresentam prematuramente Cicatrizao deciente
complicaes relacionadas ao sistema cardiovascular, olhos, rins Infeco
e sistema nervoso (angina, infarto do miocrdio, acidente Ulceraes bucais
vascular enceflico, insucincia renal, perda da viso perifrica Candidase
[neuropatia], hipertenso, insucincia cardaca congestiva). Mucormicose
Dormncia, ardncia ou dor nos tecidos bucais
Manejo Odontolgico: Resumo MO-19

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Para pacientes com histria prvia de slis:


Trate com cautela; obtenha uma boa histria da doena, do
seu tratamento e teste sorolgico negativo para slis depois
de completada a terapia.
Trate como um paciente de rotina se ele estiver livre da
doena.
Para pacientes mostrando sinais ou sintomas sugestivos de slis:
Encaminhe ao mdico clnico e adie o tratamento.
O dentista pode optar por solicitar teste sorolgico para slis
antes de encaminhar.
Adie o tratamento at que o diagnstico seja estabelecido e o
tratamento mdico, iniciado.

ATENO: Muitos pacientes com doenas sexualmente Nenhuma modicao necessria; avalie a necessidade do uso
transmissveis no podem ser identicados pelo histrico ou exame de medicamento antiviral sistmico por curto tempo como
fsico; portanto, todos os pacientes devem ser tratados com a prolaxia em pacientes predispostos a recorrncia aps
utilizao de precaues padro (veja Apndice B). tratamento dentrio.
Infeco genital localizada no causa problemas; entretanto,
que atento a possibilidade de auto-inoculao para a cavidade
bucal pelo paciente.
Para infeco bucal com HSV-1 ou HSV-2, adie tratamento
odontolgico eletivo at que a leso esteja cicatrizada (em fase
de crosta ou quando ela desaparecer).

ATENO: Muitos pacientes com doenas sexualmente Discuta o risco de transmisso e o potencial para
transmissveis no podem ser identicados pela histria ou exame desenvolvimento de carcinoma com os tipos de alto risco
fsico; portanto, todos os pacientes devem ser tratados com a (HPV 16, 18, 31, 33, 35). Tratamento apropriado e cuidados
utilizao de precaues padro (veja Apndice B). no acompanhamento deveriam ser fornecidos.
Infeco genital localizada no causa problemas; entretanto,
que atento a possibilidade de auto-inoculao para a cavidade
bucal pelo paciente.
Leses bucais podem ser excisadas e submetidas a exame
histolgicoII.

Deteco pelos seguintes mtodos: Em pacientes diabticos bem-controlados, nenhuma alterao


Histrico do plano de tratamento est indicada, a no ser que
Achados clnicos complicaes do diabetes estejam presentes, tais como:
Taxa de glicose no sangue Hipertenso
Encaminhe para diagnstico e tratamento Insucincia cardaca congestiva
Monitoramento e controle da hiperglicemia pela avaliao de Infarto do miocrdio
glicose sangnea Angina
Monitoramento da concentrao sangnea da hemoglobina Insucincia renal
glicada A1c (HbA)1c Adie cuidados protticos at que a doena periodontal esteja
Para pacientes que esto recebendo insulina, uma reao bem controlada.
insulina pode ser prevenida pelos seguintes mtodos:
Alimentar-se normalmente antes da consulta
Marcar a consulta pela manh ou no meio da manh
Informar ao dentista sobre qualquer sintoma de reao
insulina quando ele comear a ocorrer
Ter acar disponvel de alguma forma para os casos de reao
insulnica

Nota da Reviso CientficaII: Como se trata de exame de uma leso, o termo correto exame histopatolgico.
MO-20 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
DIABETES MELITO (cont.)

INSUFICINCIA SUPRA-RENAL
Captulo 16
1. Incapacidade de tolerar estresse Pigmentao primria da membrana mucosa bucal
2. Retardo na cicatrizao Retardo na cicatrizao
3. Suscetibilidade a infeco Possvel infeco bucal
4. Hipertenso (com o uso de esteride)

HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE)
Captulo 17
1. Crise tireotxica (tempestade tireoideana) pode ser desencadeada Pode ocorrer osteoporose.
em pacientes inadequadamente tratados ou no tratados por: A doena periodontal pode ser mais progressiva.
a. Infeco Tratamentos odontolgicos podem ser mais extensos.
b. Trauma Pode ocorrer perda prematura de dentes decduos e erupo
c. Procedimentos cirrgicos precoce de dentes permanentes.
d. Estresse Pode ser notado desenvolvimento precoce da mandbula.
2. Pacientes com tireotoxicose inadequadamente tratadas ou Tumores encontrados na linha mdia do dorso posterior da
aqueles que no receberam tratamento podem ser sensveis a lngua no devem ser removidos cirurgicamente at que seja
aes da epinefrina e outras aminas pressoras; portanto, esses descartada a possibilidade de se tratar de tecido tireoideano
agentes no devem ser utilizados at que o paciente esteja ectpico por meio do teste de captao de iodo131.
compensado, do ponto de vista mdico.
3. A tireotoxicose aumenta o risco de hipertenso, angina, IM,
insucincia cardaca congestiva e arritmias graves.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-21

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

O tratamento com insulina de pacientes diabticos que


desenvolveram infeco bucal pode requerer aumento na dose de
insulina e a consulta com um clnico, alm disso, o tratamento
agressivo sistmico e local da infeco (incluindo teste de
sensibilidade antibitica).
Esto includas as seguintes consideraes com os medicamentos:
Insulina reao insulina.
Agentes hipoglicmicos em raras ocasies, anemia aplsica
etc.
Evite anestesia geral em pacientes com diabetes grave.

Para procedimentos odontolgicos de rotina (excluindo Nenhuma modicao necessria.


extraes):
Pacientes que estejam em uso de corticosterides
normalmente no necessria nenhuma complementao
adicional; esteja certo de que obteve uma boa anestesia local e
bom controle ps-operatrio da dor
Pacientes com histria prvia de uso regular de
corticosteride; normalmente no necessria nenhuma
medida complementar
Pacientes que esto usando esterides tpicos ou inalatrios
normalmente nenhuma suplementao necessria
Para extraes ou outras cirurgias, procedimentos extensos ou
ansiedade extrema por parte do paciente, com anestesia local
inclua o seguinte:
Descontinue os medicamentos que diminuem os nveis de
cortisol (p. ex., cetoconazol) pelo menos 24 horas antes da
cirurgia com o consentimento do mdico clnico do paciente.
Dose de ataque de 25 mg de hidrocortisona por dia para
cirurgia periodontal e oral menor, administrada antes do
procedimento.
Dose de ataque de 50 a 100 mg de hidrocortisona na primeira
hora da cirurgia oral maior ou procedimentos envolvendo
anestesia geral. D 25 mg de hidrocortisona a cada 8 horas
por 24 a 48 horas ps-operatrias.
Monitore a presso sangnea durante o procedimento e na
fase inicial ps-operatria.
Fornea bom controle da dor.

Deteco de pacientes com tireotoxicose por meio da histria e Desde que sob bom controle mdico, o paciente pode receber
achados clnicos qualquer tratamento odontolgico indicado.
Encaminhe para avaliao mdica e tratamento Se ocorrer infeco aguda, o mdico clnico deveria ser
Evite qualquer tratamento odontolgico em pacientes com consultado com relao ao tratamento.
tireotoxicose antes de ser obtido um bom controle mdico;
entretanto, em caso de infeco bucal aguda, a terapia antibitica
e outras medidas conservadoras tm que ser iniciadas para
prevenir o desenvolvimento de uma crise tireoideana; encaminhe
o paciente ao clnico para avaliao
Evite epinefrina e outras aminas pressoras em pacientes
inadequadamente tratados ou no-tratados
Reconhea os estgios iniciais da crise tireoideana:
Sintomas severos de tireotoxicose
Febre
Dor abdominal
Delrio, entorpecimento ou psicose
MO-22 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE) (cont.)

HIPOTIREOIDISMO
Captulo 17
1. Pacientes com hipotireoidismo grave no tratados, quando Aumento no tamanho da lngua
expostos a situaes estressantes como trauma, procedimentos Atraso na erupo dos dentes
cirrgicos ou infeco, podem desenvolver coma por M ocluso
hipotireoidismo (mixedema). Edema gengival
2. Pacientes com hipotireoidismo no-tratados podem ser
altamente sensveis a aes de narcticos, barbitricos e
tranqilizantes.

TIREOIDITE (TIREOADENITE)
Captulo 17
1. Aguda supurativa paciente possui infeco aguda, antibiticos Geralmente nenhuma
2. Subaguda dolorosa perodo de hipertireoidismo A dor pode ser transmitida para a mandbula
3. Subaguda sem dor perodo de hipertireoidismo superior a 6 Nenhuma
meses
4. de Hashimoto leva a hipotireoidismo grave A lngua pode estar aumentada
5. Fibrosante crnica (de Riedel) geralmente eutireide (funo Nenhuma
normal da tireide)

CNCER DA TIREIDE
Captulo 17
1. Geralmente nenhum. Geralmente nenhuma; rara a metstase para a cavidade bucal.
2. A supresso da levotiroxina, seguindo a cirurgia e ablao por Geralmente nenhuma.
radioiodo o tratamento habitual para os carcinomas foliculares.
O paciente pode apresentar discreto hipertireoidismo e tornar-se
sensvel a ao de aminas pressoras.
3. Pacientes portadores de neoplasia endcrina mltipla-2 Pacientes com NEM-2 podem desenvolver leses csticas dos
(NEM-2) apresentam sintomas de hipertenso e/ou maxilares relacionadas ao hiperparatireoidismo.
hipercalcemia.
4. Carcinomas anaplsicos devem ser tratados por radiao externa Veja complicaes bucais listadas no sumrio do Captulo 26.
e/ou quimioterapia. Veja problemas listados no sumrio do
Captulo 26.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-23

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Inicie procedimentos de tratamento de emergncia imediato:


Solicite ajuda mdica imediata.
Resfrie com toalhas frias, pacotes de gelo.
Hidrocortisona (100 a 300 mg).
Monitore os sinais vitais.
Comece a ressuscitao cardiopulmonar (RCP) se
necessrio

Encaminhamento dos pacientes com suspeita de apresentarem Em pacientes com hipotireoidismo medicados e controlados,
hipotireoidismo para avaliao e tratamento mdico. podem ser executados os tratamentos odontolgicos indicados.
Evite narcticos, barbitricos e tranqilizantes em pacientes com Em pacientes com a forma congnita da doena e apresentando
hipotireoidismo no-tratados. retardo mental grave, pode ser necessria assistncia com os
Reconhea o estgio inicial do coma por hipotireoidismo procedimentos higinicos.
(mixedema)
Hipotermia
Bradicardia
Hipotenso
Ataque epilptico
Incio do tratamento imediato para coma mixedematosa
Solicite ajuda mdica imediata.
Administre hidrocortisona (100 a 300 mg).
Execute ressuscitao cardiopulmonar (RCP) conforme
indicado.

Nenhuma Adie tratamento odontolgico eletivo at que a infeco tenha


sido tratada.
Inclua no diagnstico diferencial de dor maxilar, veja Evite tratamento odontolgico eletivo se possvel at que os
anteriormente o tpico sobre hipertireoidismo sintomas de hipertireoidismo estejam esclarecidos.
Veja anteriormente sobre o tpico de hipertireoidismo Evite tratamento odontolgico eletivo se possvel at que os
sintomas de hipertireoidismo estejam esclarecidos.
Veja anteriormente sobre o tpico de hipotireoidismo Em pacientes com hipotireoidismo sob controle mdico,
qualquer tratamento odontolgico indicado pode ser
executado. Veja anteriormente para doena sem controle.
Nenhuma Nenhuma.

Inspecione por sinais e sintomas do cncer da tireide: Para a maioria dos pacientes, o plano de tratamento
a. Ndulo indolor, duro, localizado na tireide odontolgicos no afetado, a menos que o paciente tenha
b. Ndulo dominante no bcio multinodular sido submetido radiao externa ou quimioterapia. Veja o
c. Rouquido, disfagia, dispnia sumrio do Captulo 26. Pacientes portadores de carcinoma
d. Linfadenopatia cervical anaplsico apresentam prognstico reservado, e os
e. Ndulo que est xado a tecidos subjacentes procedimentos odontolgicos complexos geralmente no esto
f. O paciente em geral est eutirideo indicados.
Pacientes nos quais foram encontrados ndulos na tireide
deveriam ser encaminhados para realizao de bipsia por
aspirao com agulha na.
Para pacientes tratados com reposio de hormnio tireoideano, Deve-se ter cuidado com o uso de epinefrina nos pacientes
informe-se com o clnico responsvel pelo paciente sobre o grau tratados com hormnio tireoideano.
de hipertireoidismo presente
Trate as complicaes da radioterapia e da quimioterapia como O prognstico reservado para o carcinoma anaplsico.
descrito no sumrio do Captulo 26.
MO-24 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
GRAVIDEZ E AMAMENTAO
Captulo 18
1. Procedimentos odontolgicos os quais podem prejudicar o Exacerbao da doena periodontal, gengivite gravdica
desenvolvimento do feto por: Tumor gravdico
a. Radiao Mobilidade dentria
b. Medicamentos
c. Estresse
2. Hipotenso na posio supina no nal da gravidez
3. Nutrio e dieta decientes podem afetar a sade bucal
4. Transmisso de medicamentos para o beb via leite materno
5. A falta de cuidados apropriados com a sade bucal durante a
gravidez pode prejudicar o desenvolvimento do feto e o tempo
de parto.

PACIENTE SOROPOSITIVO PARA HIV (AIDS), PORM ASSINTOMTICO


Captulo 19
1. Transmisso de agentes infecciosos para a equipe odontolgica e Mobilidade dentria Nenhuma no estgio inicial; entretanto,
pacientes inclui: uma maior incidncia de certas leses bucais associadas a
a. Vrus da sndrome da imunodecincia adquirida (AIDS) AIDS foi encontrada, quando comparada com indivduos no-
(vrus da imunodecincia humana [HIV]) infectados (i. e., candidase).
b. Vrus da hepatite B (HBV)
c. Vrus da hepatite C (HCV)
d. Vrus Epstein-Barr (EBV)
e. Citomegalovrus (CMV)
2. Como informao, nenhum prossional que trabalhe com sade
bucal foi infectado pelo HIV atravs da exposio ocupacional,
mas seis pacientes podem ter sido contaminados por um dentista
infectado pelo HIV; portanto, o risco de transmisso do HIV no
consultrio odontolgico muito baixo, mas potencialmente
existente.
3. Indivduos que so portadores da hepatite podem transmitir a
infeco por HBV ou HCV.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-25

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Mulheres em idade frtil: Nenhuma, exceto procedimentos protticos complexos e


Sempre utilize tcnicas radiogrcas atuais, incluindo o uso de cirurgias de grande porte, melhor adi-los at depois do
avental de chumbo quando executar exame radiogrco. parto.
No prescreva medicamentos que conhecidamente so
prejudiciais ao feto, ou cujos efeitos ainda so desconhecidos
(Tabela 18-3).
Estimule as pacientes a manter uma dieta balanceada e
nutritiva.
Para mulheres grvidas:
Consulte o obstetra da paciente para vericar o seu estado
fsico e apresentar o plano de tratamento; pea sugestes com
relao ao plano de tratamento, especialmente no que diz
respeito administrao de medicamentos.
Mantenha higiene bucal ideal, incluindo prolaxia durante
toda a gravidez.
Minimize a carga microbiana (considere o uso de bochechos
de clorexidina e/ou uoreto).
Evite tratamento odontolgico eletivo durante o primeiro
trimestre. O segundo trimestre e a maior parte do terceiro
trimestre so as melhores pocas para o tratamento eletivo.
No programe radiograas durante o primeiro trimestre;
depois desse perodo, realize apenas aquelas necessrias ao
tratamento, sempre com o uso de avental de chumbo.
Evite medicamentos que conhecidamente so teratognicos ou
medicamentos cujos efeitos ainda so desconhecidos (Tabela
18-3).
Em estgios avanados da gravidez (nal do terceiro
trimestre), no coloque a paciente na posio deitada por
perodos prolongados; evite aspirina, AINEs.
Para mes amamentando:
A maioria dos medicamentos de pequena signicncia
farmacolgica para a lactao.
No prescreva medicamentos que conhecidamente so
prejudiciais (Tabela 18-3).
Administre medicamentos logo aps a amamentao.

A identicao de pacientes infectados pelo HIV difcil; Nenhuma modicao est indicada.
formule questes que possam indicar comportamento sexual
promscuo; procedimentos padro de biossegurana devem ser
utilizados para todos os pacientes.
Deve-se tomar extremo cuidado para evitar perfurao com
agulha e instrumentos contaminados.
Toda a equipe odontolgica deve ser vacinada para HBV.
Todos os indivduos soropositivos (HIV) assintomticos podem
vir a desenvolver AIDS; entretanto, pode chegar a levar at 15
anos antes que um diagnstico de AIDS seja feito.
Deve-se monitorar a contagem de clulas CD4 e a quanticao
viral nos pacientes infectados pelo HIV.
O estado imunolgico do paciente, o uso de medicaes e
potencial para desenvolver infeces oportunistas devem ser
determinados e monitorados.
MO-26 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
PACIENTE SOROPOSITIVO PARA HIV ASSINTOMTICO (CONTAGEM DE LINFCITOS CD4 MENOR QUE 500 e MAIOR QUE 200)
Captulo 19
1. Transmisso de agentes infecciosos para a equipe odontolgica e Candidase bucal
para os pacientes inclui o seguinte: Leucoplasia pilosa
a. HIV Linfadenopatia persistente
b. Vrus da hepatite B Com exceo ao sarcoma de Kaposi e do linfoma no-
c. Vrus da hepatite C Hodgkin, todas as outras leses descritas para a AIDS podem
d. Vrus Epstein-Barr ser encontradas em uma maior freqncia.
e. Citomegalovrus
2. Como informao, com exceo da possvel transmisso por um
dentista da Flrida:
a. No foi relatado nenhum caso de transmisso do HIV a
pacientes em consultrio odontolgicos.
b. Nenhum prossional que trabalhe com sade bucal foi
infectado pelo HIV atravs de exposio ocupacional.
c. Entretanto, a transmisso de HBV e HCV tem sido bem
documentada em numerosas ocasies.
3. Pacientes com diminuio na contagem de linfcitos CD4
podem apresentar imunossupresso signicativa e tornar-se mais
suscetveis a infeces.
4. Pacientes com diminuio dos linfcitos CD4 podem apresentar
trombocitopenia e, conseqentemente, problemas hemorrgicos.

AIDS (CONTAGEM DE LINFCITOS CD4 MENOR QUE 200)


Captulo 19
1. Transmisso de agentes infecciosos para a equipe odontolgica e Sarcoma de Kaposi
para pacientes: Linfoma no-Hodgkin
a. HIV Candidase bucal
b. Vrus da hepatite B Linfadenopatia
c. Vrus da hepatite C Leucoplasia pilosa
d. Vrus Epstein-Barr Xerostomia
e. Citomegalovrus Aumento das glndulas salivares
2. Como informao, no foi detectada transmisso do HIV a Verrugas venreas
pacientes em consultrio odontolgicos (exceo possvel de seis Eritema linear gengival
pacientes que podem ter sido infectados por um dentista da Periodontite ulcerativa necrosante
Flrida); nenhum prossional que trabalhe com sade bucal foi Estomatite necrosante
infectado pelo HIV por exposio ocupacional; entretanto, HBV Herpes zoster
e HCV foram transmitidos a pacientes ou a equipe de assistncia Leses por herpes simples primrias ou recorrentes
odontolgica em numerosas ocasies no consultrio Leses aftosas maiores
odontolgico. Leses aftosas herpetiformes
3. Pacientes com doena a avanada possuem supresso signicativa Petquias, equimoses
em seu sistema imunolgico e tornam-se vulnerveis ao risco de Outras (Tabela 19-8)
infeco resultante de procedimentos odontolgicos invasivos.
4. Pacientes podem apresentar hemorragias devido
trobocitopenia.

ANAFILAXIA
Captulo 20
1. Reao grave aps a administrao de agentes especcos a Geralmente nenhuma
pacientes alrgicos. Esses agentes podem ser:
a. Medicamentos
b. Anestesia local
c. Luvas de ltex ou outros produtos de borracha (lenol de
borracha, guta-percha).
Manejo Odontolgico: Resumo MO-27

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Utilize procedimentos que evitam a contaminao de doena Nenhuma modicao est indicada.
infecciosa para todos os pacientes indistindamente.
Imunize a equipe odontolgica para proteo de infeco por
HBV.
Identique pacientes pela presena de sinais e sintomas
relacionados com a diminuio de linfcitos CD4; encaminhe
para avaliao mdica, aconselhamento e tratamento.
Verique a contagem de plaquetas e o estado imunolgico do
paciente atravs da diminuio do nmero de linfcitos CD4
antes de executar procedimentos odontolgicos invasivos (veja
AIDS, prxima pgina).
Informe o pacientes dos diversos grupos de apoio disponveis no
intuito de ajudar em relao a educao, aspectos emocionais,
nanceiros, legais, entre outras questes.

Utilize os procedimentos que evitam a contaminao de doena Nenhuma para os casos controlados; entretanto,
infecciosa para todos os pacientes. procedimentos restauradores complexos geralmente no esto
Imunize a equipe odontolgica para infeco por HBV. indicados por causa do prognstico desfavorvel (a morte
Pelo histrico mdico e achados clnicos, identique casos ocorre mais freqentemente 2 anos aps o diagnstico)III.
no-diagnosticados e encaminhe para avaliao mdica, Pacientes em estgios avanados da doena deveriam receber
aconselhamento e tratamento. apenas assistncia odontolgica preventiva e em casos de
Prescreva aos pacientes com imunossupresso acentuada, emergncia; tratamento odontolgico eletivo geralmente no
prolaxia antibitica para procedimentos odontolgicos est indicado.
invasivos ou cirrgicos, se a contagem de neutrlos for menor
que 500 cu/m.
Deve-se solicitar a contagem de plaquetas antes que qualquer
procedimento cirrgico seja executado; se for caracterizada a
presena de trombocitopenia signicativa, pode ser necessria a
reposio de plaquetas.
Deve ser determinado e monitorado o estado imunolgico do
paciente, conhecer as medicaes utilizadas (terapia
anti-retroviral altamente ativa [HAART]) e o potencial para o
desenvolvimento de infeces oportunistas.

Obtenha a histria de forma cautelosa e identique os pacientes No utilize agentes aos quais o paciente seja alrgico, como
que so alrgicos a agentes utilizados na Odontologia, e que j identicado no histrico mdico.
possuem histria de reaes alrgicas (p. ex., asma, febre do
feno, urticria, edema angioneurtico).
No utilize agentes aos quais o paciente alrgico, identicados
por meio de histrico mdico.
Para pacientes com histria de reao alrgica, seja cauteloso ao
prescrever medicamentos ou usar materiais propensos a
desencadear alergia, tais como penicilina; esteja preparado para
tratar as reaes alrgicas graves da seguinte maneira:
Identique a reao analtica.
Chame assistncia mdica.

Nota da Reviso CientficaIII: No Brasil esta posio com relao ao tratamento odontolgico no feita. direito do paciente desejar
qualquer tipo de tratamento desde que ele tenha condies fsicas para faz-lo.
MO-28 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
ANAFILAXIA (cont.)

URTICRIA (EDEMA ANGIONEURTICO)


Captulo 20
1. No uma emergncia a presena de tumefao dos lbios, Aumento dos tecidos moles
bochecha etc., aps o contato com o antgeno
2. So uma emergncia os casos de edema localizados na lngua,
faringe e laringe com obstruo das vias areas
Manejo Odontolgico: Resumo MO-29

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Coloque o paciente na posio supina


Desobstrua as vias areas
Administre oxignio
Verique os sinais vitais respirao, presso sangnea, taxa
e ritmo de pulsao.
Se os sinais vitais estiverem diminudos ou ausentes, injete 0,3
a 0,5 mL de epinefrina a 1:1.000 IM na musculatura da
lngua.
Realize RCP, se necessrio.
Repita as aplicaes de epinefrina, se no houver resposta.
Quando for prescrever medicamentos, informe ao paciente os
sinais e sintomas das reaes alrgicas; instrua o paciente a
procurar o dentista se ocorrer uma reao ou se dirigir a
emergncia do hospital mais prximo.

Identique os pacientes que j apresentaram reao alrgica por No utilize agentes aos quais o paciente alrgico, como
meio do histrico e quais foram os medicamentos ou materiais identicado na histria mdica.
que causaram a reao.
Evite o uso de antgenos em pessoas alrgicas.
Se os pacientes desenvolveram reao alrgica a medicamentos
ou materiais para os quais eles no informam serem alrgicos,
considere o seguinte procedimento:
Em situao no-emergencial, evite contato adicional com o
agente causador administre 50 mg ou mais de
difenidramina por at quatro vezes ao dia, oralmente ou IM.
Em situao emergencial coloque o paciente na posio
supina; com via area livre e oxignio, injete 0,3 a 0,5 mL de
epinefrina 1:1.000 IM; ventile se necessrio; verique o pulso;
solicite assistncia mdica.
Antes de administrar anestsicos locais, considere o seguinte:
Obtenha do paciente informao sobre ser alrgico ou no a
anestesia local. (A maioria dos pacientes que armam ser
alrgicos ir descrever um episdio leve ou uma reao
txica.) Se uma reao alrgica ocorreu, identique o tipo de
anestsico utilizado e selecione outro dos vrios grupos
qumicos.
1. Injete uma gota (aspire primeiro) do anestsico escolhido e
espere 5 minutos; se no ocorrer reao, proceda com a
aplicao do anestsico remanescente.
2. Se o anestsico o qual o paciente apresentou reao no
puder ser identicado, considere os seguintes
procedimentos:
a. Encaminhe ao alergista para testar dose desencadeante, ou
b. Use cloridrato de difenidramina com epinefrina
1:100.000 como anestsico local (soluo de 1%, 1 a 4
mL).
Alrgicos a penicilina
Administre eritromicina ou outro antibitico macroldeo.
Em pessoa no-alrgica, administre por via oral sempre que
possvel menor incidncia de sensibilizao.
No utilize na forma tpica.
MO-30 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
DISPOSITIVOS PARA ACESSO INTRAVASCULAR (CATETER DE ULDALL, PUNO VENOSA PROFUNDA, DISPOSITIVO DE BROVIAC-HICKMAN)
Captulo 21
1. Alta taxa de infeco, mas o papel da bacteremia dentria Nenhuma
transitria no desenvolvimento dessa infeces no foi
comprovado.

TRANSPLANTE DE RGO SLIDO


Captulo 22
1. Infeco por supresso da resposta imune pelo seguinte: Geralmente nenhuma
a. Ciclosporina Imunossupresso acentuada inclui o seguinte:
b. Azatioprina Candidase
c. Predinisona Herpes simples
d. Globulina antitimcito Herpes zoster
e. Globulina antilinfcito Leucoplasia pilosa
f. Ortoclone OKT3 (anticorpo monoclonal) Linfoma
2. Rejeio aguda, reversvel Sarcoma de Kaposi
3. Rejeio crnica, irreversvel, inclui o seguinte: Estomatite aftosa
a. Falncia do enxerto estgio de falncia total do rgo Carcinoma de clulas escamosas do lbio
b. Sangramento fgado, rim Efeitos adversos de medicamentos imunodepressores incluem
c. Excesso de medicao fgado e rim o seguinte:
d. Morte ou necessidade de transplante de corao, fgado Sangramento (espontneo)
e. Osteoporose Infeco
f. Psicose Ulcerao
g. Anemia Petquia
h. Leucopenia Equimose
i.Trombocitopenia Hiperplasia gengival
j. Hiperplasia gengival Disfuno das glndulas salivares
k. Supresso adrenocortical A falncia do enxerto inclui o seguinte:
l. Tumores (listados anteriormente Estomatite urmica (rim)
m. Cicatrizao deciente Sangramento (fgado)
n. Sangramento Petquia (fgado, rim)
o. Infeco Equimose (fgado)
Manejo Odontolgico: Resumo MO-31

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

O CDC no recomenda prolaxia antibitica para Depende da razo do uso do dispositivo intravascular
procedimentos odontolgicos invasivos.

A avaliao e o tratamento odontolgicos antes do transplante Antes do transplante, considere o seguinte:


incluem o seguinte: Para pacientes com condies odontolgicas decientes,
Estabelecer condies bucais e dentrias saudveis, livre de considere a realizao de extraes e confeco de prteses
doena ativa. totais.
Iniciar um programa de higiene bucal agressivo para manter a Para pacientes com boa condio odontolgica, execute o
sade bucal. seguinte:
Solicitar avaliao mdica para pacientes com falncia do 1. Mantenha a dentio.
rgo antes de iniciar o tratamento odontolgico para 2. Estabelea um programa de higiene bucal rgida com os
estabelecer os seguintes pontos: seguintes tpicos:
1. Grau de insucincia a. Escovao e uso do o dental
2. Condies atuais do paciente b. Modicao da dieta, se indicada
3. Necessidade de prolaxia antibitica c. Aplicao tpica de uoretos
4. Necessidade de modicar a seleo ou dosagem do d. Controle de placa, remoo de trtaro
medicamento em uso e. Bochecho com clorexidina ou outro enxaguatrio bucal
5. Necessidade de tomar precaues especiais para evitar o 3. Trate todos os problemas dentrios ativos nas seguintes
sangramento reas:
6. Se houver indicao cirrgica, pode ser necessrio solicitar a. Extrao dentes no-restaurveis
novos exames para vericar o tempo de protrombina, o b. Endodontia dentes no-vitais
tempo parcial de protrombina, o tempo de sangramento e a c. Restaurao de dentes cariados
contagem diferencial de leuccitos. d. Prteses dentrias complexas etc., adiadas at depois do
O tratamento odontolgico aps o transplante inclui o seguinte: transplante
Perodo ps-transplante imediato (6 meses): Para pacientes com condies odontolgicas entre os dois
1. Execute apenas tratamento odontolgico de emergncia. extremos apresentados anteriormente:
2. Mantenha os procedimentos de higiene bucal. 1. A deciso por manter a dentio natural deve ser feita
Perodo de estabilizao do enxerto. com base nas caractersticas individuais do paciente.
1. Mantenha a higiene bucal. 2. Fatores a serem considerados:
2. Remarque o paciente a cada 3 meses. a. Extenso e gravidade da doena dentria
3. Utilize precaues universais de biossegurana. b. Importncia dos dentes para o paciente
4. Imunize a equipe odontolgica para infeco por HBV. c. Custo de manter a dentio natural
5. Consulte o mdico para vericar os seguintes tpicos: d. Estado sistmico do paciente e prognstico
a. Necessidade de prolaxia antibitica e. Capacidade fsica para manter boa higiene bucal
b. Necessidade de precaues para evitar o sangramento Aps o transplante:
excessivo Perodo ps-transplante imediato limite o tratamento
c. Necessidade de esterides suplementares odontolgico s necessidades emergenciais.
d. Seleo de medicamentos e dosagem em uso Em pacientes com enxerto estvel planeje o plano de
6. Examine buscando por evidncia clnica do seguinte: tratamento a partir das necessidades e desejo do paciente;
a. Falncia ou rejeio do rgo agende consulta de controle em perodo de 3 a 6 meses.
b. Imunossupresso acentuada (tumores, infeco etc.) Perodo de rejeio crnica limite o tratamento
7. Monitore a presso sangnea em cada consulta. odontolgico s necessidades emergenciais ou imediatas.
8. Se for encontrada evidncia de efeitos colaterais do Mantenha um programa de higiene bucal rgido por todos
medicamento, rejeio do enxerto ou imunossupresso os perodos.
acentuada, encaminhe o paciente ao mdico clnico Consulte o clnico para conrmar o estado de sade do
Perodo de rejeio crnica paciente e necessidade por precaues especiais durante o
1. Efetue apenas tratamento odontolgico de emergncia ou tratamento dentrio.
imediato.
2. Ao executar o tratamento, siga as orientaes dadas para os
casos de pacientes com enxertos estveis.
MO-32 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
TRANSPLANTE DO CORAO, CONSIDERAES ESPECIAIS
Captulo 22
1. Os pacientes em uso de anticoagulantes por longo perodo Geralmente nenhuma.
podem apresentar sangramento excessivo em procedimentos Veja Captulo 25.
cirrgicos.
2. Podem desenvolver aterosclerose no enxerto, aumentando o
risco de infarto do miocrdio.
3. No existe suprimento nervoso para o corao transplantado;
portanto, a dor no ser um sintoma de infarto do miocrdio.
4. Alguns pacientes necessitam usar marcapasso; equipamentos
eltricos podem interferir no seu funcionamento.
5. Pode-se desenvolver distrbio valvar cardaco.

TRANSPLANTE HEPTICO, CONSIDERAES ESPECIAIS


Captulo 22
1. Medicamentos que podem ser txicos ao fgado no devem ser Veja Transplante de rgos Slidos (pginas anteriores).
prescritos.
2. Alguns pacientes podem estar em uso de medicao
anticoagulante.
3. Sangramento excessivo pode ocorrer com procedimentos
cirrgicos.
TRANSPLANTE RENAL, CONSIDERAES ESPECIAIS
Captulo 22
1. Medicamentos que podem ser txicos ao rim no devem ser Veja Transplante de rgos Slidos (pginas anteriores).
prescritos.

TRANSPLANTE DE PNCREAS
Captulo 22
1. Nenhuma considerao especial. Veja Transplante de rgos Slidos (pginas anteriores).

TRANSPLANTE DA MEDULA SSEA


Captulo 22
1. Imunossupresso e pancitopenia resultantes da terapia de Mucosite
condicionamento, incluindo: Gengivite
a. Irradiao total do corpo Xerostomia
b. Ciclofosfamida Candidase
c. Bussulfan Infeco por herpes simples
2. Problemas durante a fase de condicionamento e a fase crtica Osteorradionecrose
(antes do transplante de medula tornar-se funcional) incluem: Hiperplasia gengival (por ciclosporina)
a. Infeco
b. Sangramento
c. Cicatrizao deciente
3. Imunossupresso resultante da medicao de manuteno usada
para prevenir doena enxerto-versus-hospedeiro
a. Ciclosporina
b. Predinisona
c. Metotrexato
4. Problemas durante a fase de manuteno incluem:
a. Infeco
b. Outros listados anteriormente, para transplante de rgo
slido, relacionados com o(s) medicamento(s) em uso.
5. Doena enxerto-versus-hospedeiro e rejeio crnica:
a. Infeco
b. Sangramento
Manejo Odontolgico: Resumo MO-33

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Caso seja planejado procedimento cirrgico, solicite ao mdico A American Heart Association armou que no h evidncia
responsvel modicao do grau de anticoagulao do paciente conclusiva com relao necessidade de prolaxia antibitica
para tempo de protrombina normal ou menor que 2,5 (INR para preveno da endocardite infecciosa em pacientes com
menor de 3,5). transplante cardacos.
Consulte o clnico para estabelecer o estado dos vasos A American Heart Association recomenda que a prolaxia seja
coronarianos do corao transplantado; se houver presena de considerada para pacientes com transplante cardaco que
aterosclerose avanada do enxerto, trate como descrito na seo desenvolveram doena valvar cardaca.
sobre doena aterosclertica coronariana. Se a prolaxia for indicada, o regime padro usando
Esteja atento aos sinais e sintomas do infarto do miocrdio, amoxicilina da American Heart Association seria apropriado.
outros que no a dor; se eles ocorrerem, procure assistncia
mdica imediata para o paciente.
No utilize Cavitron ou eletrocirurgia em pacientes com
marcapasso.

Evite medicamentos que so txicos ao fgado. A necessidade de prolaxia antibitica para procedimentos
Pea para o mdico clnico modicar a dosagem de odontolgicos invasivos em pacientes com transplante heptico
anticoagulante para obter um INR igual ou menor que 3,5. estvel deveria ser determinada com base nas caractersticas
individuais do paciente juntamente com a avaliao de seu
mdico clnico.

Evite medicamentos txicos ao rim. A necessidade de prolaxia antibitica para procedimentos


odontolgicos invasivos em pacientes com transplante renal
estvel deveria ser determinada com base nas caractersticas
individuais do paciente juntamente como seu clnico.

A necessidade de prolaxia antibitica para procedimentos


odontolgicos invasivos em pacientes com transplante de
pncreas estvel deveria ser determinada com base nas
caractersticas individuais do paciente juntamente com o seu
mdico clnico.

Evite tratamento odontolgico durante a fase de Se possvel, trate as doenas dentrias ativas antes do
condicionamento e a fase crtica do transplante de medula ssea. transplante.
Trate todas as doenas dentrias ativas antes do transplante de O prognstico varia de acordo com a indicao para o
medula ssea. transplante, origem da medula a ser transplantada e tcnicas
Avalie a necessidade de prolaxia antibitica para procedimentos utilizadas para condicionar e manter o paciente; outros fatores
odontolgicos invasivos: que podem afetar o prognstico incluem idade e estado geral
A prolaxia antibitica est indicada se os procedimentos da sade; prteses dentrias complexas podem no estar
odontolgicos tiverem de ser executados por motivo de indicadas para muitos pacientes.
emergncia durante a fase de condicionamento e a fase crtica (Veja Transplante de rgos Slidos [pginas anteriores] para
do transplante de medula ssea. outras opes de plano de tratamento.) (Para tratamento das
A necessidade de prolaxia antibitica deve ser avaliada pelo complicaes de tecidos moles, veja Apndice C.)
mdico responsvel pelo paciente. (Veja Transplante de
rgos Slidos [pginas anteriores] para detalhes do
programa de higiene e tratamento odontolgico.)
MO-34 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
Captulo 23
1. Geralmente nenhum Parestesia
2. Em casos raros, leucopenia e trombocitopenia graves podem Perda da papila do dorso da lngua
resultar em problemas como infeco e hemorragias. Em raros casos, infeco e hemorragias
Em pacientes com disfagia, incidncia aumentada de carcinoma
das reas bucais e faringeanas (sndrome de Plummer-Vinson)

DEFICINCIA DE G-6 PD (glicose-6-fosfato desidrogenase)


Captulo 23
1. Hemlise acelerada dos eritrcitos. Geralmente nenhuma.

ANEMIA PERNICIOSA
Captulo 23
1. Infeco Parestesia dos tecidos bucais (ardncia, formigamento,
2. Sangramento dormncia)
3. Atraso na cicatrizao Atraso na cicatrizao (casos graves, infeco, glossite atrca,
queilite angular
Petquias hemorrgicas
ANEMIA HEMOLTICA HEREDITRIA (ANEMIA FALCIFORME)
Captulo 23
1. Crise falciforme. Perda do padro trabecular sseo
Retardo na erupo dos dentes, anormalidades do crescimento
Hipoplasia dos dentes
Palidez da mucosa bucal
Ictercia da mucosa bucal
Dor ssea
Osteoporose
Manejo Odontolgico: Resumo MO-35

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Deteco e encaminhamento para diagnstico e tratamento Geralmente nenhuma.


clnico
Reconhecimento de que nas mulheres a maioria dos casos
devido a processos siolgicos menstruao ou gravidez
Reconhecimento de que nos homens a maioria dos casos
resultado de doenas subjacentes lcera pptica, carcinoma do
clon etc. requerendo encaminhamento ao mdico clnico do
paciente.

Controle da infeco Geralmente nenhuma, a menos que a anemia seja grave;


Evite medicamentos que contenham certos antibiticos, aspirina portanto, realize apenas as necessidades odontolgicas
ou acetaminofeno, que podem aumentar o risco de anemia urgentes.
hemoltica.
Saiba que esses pacientes freqentemente apresentam
sensibilidade aumentada a medicamentos com sulfa e
cloranfenicol.

Deteco e tratamento mdico (a deteco e o tratamento Nenhuma, uma vez que o paciente esteja sob cuidados mdicos
precoces podem prevenir danos neurolgicos permanentes)

Consulte o hematologista do paciente para certicar-se que a Geralmente nenhuma, a menos que os sintomas de anemia
condio hematolgica esteja estvel. grave estiverem presentes; nesse caso, somente as urgncias
Institua cuidados odontolgicos preventivos agressivos. odontolgicas devem ser realizadas
Evite qualquer procedimento que possa produzir acidose ou
hipoxia (evite procedimentos complicados e longos).
Considerao das seguintes situaes medicamentosas:
Evite uso excessivo de barbitricos e narcticos, porque pode
ocorrer uma supresso do centro respiratrio levando
acidose, a qual pode precipitar uma crise aguda. Substitua por
benzodiazepnico.
Evite o uso excessivo de salicilatos porque pode resultar em
acidose, de novo levando a possveis crises agudas; codena e
acetaminofeno em dosagem moderada podem ser usados para
controle da dor.
Evite o uso de anestesia geral porque a hipoxia pode levar
precipitao de uma crise aguda.
xido nitroso pode ser utilizado, contanto que seja fornecido
oxignio a 50% todo o tempo; crtico evitar hipoxia no
trmino da administrao do xido nitroso. Para
procedimentos no-cirrgicos, utilize anestsico local sem
vasoconstritor; para procedimentos cirrgicos, utilize
epinefrina a 1:100.000 em soluo anestsica.
1. Aspire antes de injetar.
2. Injete vagarosamente.
3. No utilize mais do que dois tubetes.
4. necessrio prevenir infeco. Utilize antibitico proltico
para a maioria dos procedimentos cirrgicos.
5. Se ocorrer infeco, trate agressivamente com o uso de:
a. Calor
b. Inciso e drenagem
c. Antibiticos
d. Tratamento curativo extrao, pulpectomia etc.
6. Evite desidratao em pacientes com infeco e em pacientes
submetidos a tratamento cirrgico.
MO-36 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
AGRANULOCITOSE
Captulo 24
1. Infeco Ulceraes bucais
Periodontite
Necrose do tecido

NEUTROPENIA CCLICA
Captulo 24
1. Infeco. Doena periodontal
Infeco bucal
Ulcerao bucal similar estomatite aftosa.

LEUCEMIA
Captulo 24
1. Infeco Edema gengival/hiperplasia
2. Sangramento Sangramento gengival ou de mucosa
3. Retardo na cicatrizao Infeco bucal
4. Mucosite

MIELOMA MLTIPLO
Captulo 24
1. Sangramento excessivo aps procedimentos odontolgico Tumores de tecido mole
invasivos Leses osteolticas
2. Risco de infeco devido diminuio das imunoglobulinas Depsitos amilides nos tecidos moles
normais Mobilidade dentria sem causa aparente
3. Risco de infeco e sangramento em pacientes que esto sendo Exposio ssea
tratados por irradiao ou quimioterapia
4. Risco de osteonecrose em pacientes que esto em uso de
bifosfonatos (especialmente intravenosos).

LINFOMAS: DOENA DE HODGKIN, LINFOMA NO-HODGKIN, LINFOMA DE BURKITT


Captulo 24
1. Risco aumentado de infeco Tumores bucais extranodais no anel de Waldeyer ou em
2. Risco de infeco e sangramento excessivo em pacientes tecidos moles sseos
recebendo quimioterapia Xerostomia em pacientes tratados por radiao; alguns desses
3. Risco menor de osteonecrose em pacientes tratados por radiao pacientes podem estar predispostos a desenvolver osteonecrose
em regio da cabea e do pescoo (isso geralmente no ocorre, Queimao bucal ou disgeusias
porque a dose de radiao raramente excede 50 Gy). Petquia ou equimose caso ocorra trombocitopenia devida a
invaso medular sseo pelo tumor
Linfadenopatia cervical
Manejo Odontolgico: Resumo MO-37

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Encaminhe para diagnstico e tratamento mdico. Durante os perodos de baixa contagem celular, realize apenas
Consideraes sobre medicamentos alguns antibiticos cuidados emergenciais. O tratamento dever incluir o uso de
(macroldeos, penicilinas e cefalosporinas) utilizados para agentes antimicrobianos e terapia de apoio para leses bucais
infeco bucal levam a elevada incidncia de agranulocitose. (veja Apndice C para regimes de tratamento especcos).
Evite esses antibiticos se possvel.

Uso de antibiticos para prevenir infeco. No so necessrias modicaes quando a contagem dos
Monitoramento laboratorial da contagem de leuccitos para leuccitos estiver normal.
identicar o perodo mais seguro para o tratamento Se a contagem dos leuccitos estiver acentuadamente
odontolgico (i. e., quando os leuccitos estiverem o mais diminuda, deve-se fazer prolaxia antibitica para prevenir
prximo da taxa normal). possvel infeco ps-operatria.

Encaminhe para diagnstico, tratamento e consulta mdica Inspecione a regio cabea, o pescoo e radiograas para
Hemograma completo para avaliar o risco de anemia, pesquisar a presena de doenas no-diagnosticadas ou latentes
sangramento e infeco. (p. ex., restos radiculares retidos, dentes impactados) e
Antibiticos, antivirais e antifngicos devem ser administrados infeces que necessitam de tratamento antes da
durante a quimioterapia para prevenir infeco bucal quimioterapia.
oportunista. Elimine infeces antes da quimioterapia.
Bochecho com clorexidina/bochechos suaves para tratar Extraes deveriam ser executadas pelo menos 10 dias antes do
mucosite. incio da quimioterapia.
Programe medidas de controle de placa e uso de clorexidina
durante a quimioterapia.
Use prolaxia antibitica se a contagem de leuccitos for
< 2.000, ou a contagem de neutrlos for < 500 (ou 1.000 em
algumas instituies).
Pode ser necessria a reposio de plaquetas (se a contagem de
plaquetas for < 50.000) quando forem executados
procedimentos odontolgicos invasivos.

Pacientes com leses nos tecidos moles bucais e/ou leses sseas Oferea cuidados odontolgicos paliativos somente para
deveriam ser biopsiados pelo dentista ou encaminhados para pacientes em estgio terminal.
diagnstico e tratamento. O prognstico a longo prazo reservado, portanto procedimentos
Identique o paciente com doena diagnosticada por meio da odontolgicos complexos podem no estar indicadosIV.
anamnese; a avaliao mdica necessria para estabelecer o Se houver trombocitopenia ou leucopenia, precaues especiais
estado clnico em que o paciente se encontra. (Veja sees de (reposio de plaquetas, terapia com antibitico) so
quimioterapia e terapia com radiao na preveno e tratamento necessrias para prevenir sangramento e infeco quando
das complicaes mdicas.) procedimentos odontolgicos invasivos forem executados.
Esteja alerta e tome precaues para evitar o desenvolvimento da Pacientes podem apresentar quadros hemorrgicos devido
osteonecrose induzida por bifosfonatos. presena de imunoglobulinas M anormais, que formam
complexos com os fatores de coagulao, inativando-os. (Veja
sees de quimioterapia e radioterapia para Modicaes no
Plano de Tratamento.)

Pacientes com linfadenopatia generalizada, tumores extranodais Pacientes em fase terminal deveriam receber apenas tratamento
e leses sseas devem ser identicados e encaminhados para odontolgico de suporte.
avaliao e tratamento mdico. Pacientes controlados podem receber qualquer tratamento
O dentista pode realizar bipsia extranodal ou de leses sseas indicado; entretanto, tratamento restaurador complexo pode
para estabelecer o diagnstico; pacientes com leses envolvendo no estar indicado em casos cujos prognstico seja
os linfonodos devem ser encaminhados ao mdico para realizar desfavorvel.
bipsia excisional. A reposio de plaquetas pode ser necessria para pacientes
com trombocitopenia. (Veja sees sobre Modicaes no
Plano de Tratamento para pacientes sendo tratados com
radioterapia e quimioterapia.)

Nota da Reviso CientficaIV: Vai depender das condies e interesse do paciente.


MO-38 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
LINFOMAS: DOENA DE HODGKIN, LINFOMA NO-HODGKIN, LINFOMA DE BURKITT (cont.)
4. Pode ocorrer xerostomia em pacientes tratados por radiao em Mucosite em pacientes tratados por quimioterapia e
regio de cabea e pescoo. radioterapia
5. Pode ser encontrado linfoma no-Hodgkin em pacientes com
AIDS; portanto, a transmisso de agentes infecciosos pode ser
um problema.

PROBLEMA DE SANGRAMENTO SUGERIDO PELO EXAME FSICO E ACHADOS DA ANAMNESE, PORM SEM INDCIO DE SUA ORIGEM
Captulo 25
1. Excessiva perda sangnea aps procedimentos cirrgicos, Sangramento excessivo aps procedimentos odontolgicos
raspagem etc.

TROMBOCITOPENIA (PRIMRIA OU SECUNDRIA) CAUSADA POR PRODUTOS QUMICOS, RADIAO OU LEUCEMIA


Captulo 25
1. Sangramento prolongado Sangramento espontneo
2. Infeco em pacientes com reposio ou destruio da medula Sangramento prolongado devido a procedimentos
ssea odontolgicos
3. Em pacientes que esto sendo tratados com uso de esterides, o Petquia
estresse pode desencadear uma emergncia mdica grave Equimose
Hematomas

ALTERAES DA PAREDE VASCULAR (ESCORBUTO, INFECO, QUMICA, ALRGICA, AUTO-IMUNE, OUTRAS)


Captulo 25
1. Sangramento prolongado aps procedimentos cirrgicos ou Sangramento prolongado aps raspagem e procedimentos
injria integridade da mucosa oral. cirrgicos
Petquia
Equimose
Hematomas
Manejo Odontolgico: Resumo MO-39

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

O histrico mdico poder identicar pacientes com a doena Use prolaxia antibitica se a contagem leuccitos for menor
diagnosticada; a consulta mdica ser necessria para estabelecer que 2.000, ou se a contagem de neutrlos for menor que 500
o estado atual do paciente. (Veja sees sobre quimioterapia e (ou 1.000 em algumas instituies).
radioterapia no tratamento e na preveno das complicaes
mdicas.)
Antes de procedimentos cirrgicos invasivos, dever ser
solicitada avaliao hematolgica para avaliar os possveis riscos
de sangramento e infeco.

Avaliao hematolgica (se um ou mais itens estiverem alterados, Nenhuma, a menos que o(s) resultado(s) do(s)exames esteja(m)
encaminhe para diagnstico e tratamento mdico): alterado(s); planeje o tratamento com base na natureza do
Tempo de protrombina problema diagnosticado pelo mdico.
Tempo parcial de tromboplastina ativado
Tempo de trombina
Contagem de plaquetas
PFA-100
Evite uso de aspirina e medicamentos relacionados.

A identicao dos pacientes inclui o seguinte: Em geral, os procedimentos odontolgicos podem ser
Histrico realizados se a contagem de plaquetas for > 30.000/mm3.
Exame fsico Extraes e cirurgias menores podem ser realizadas se a
Testes laboratoriais PFA-100, contagem de plaquetas contagem de plaquetas for > 50.000/mm3
Encaminhe o paciente para avaliao com um hematologista Cirurgia oral maior pode ser realizada se a contagem de
Controle da doena de base ou terapia de reposio prvia plaquetas for de 80.000/mm3 a 100.000/mm3 ou mais.
cirurgia A transfuso de plaquetas ser necessria para pacientes com
Medidas locais para controlar perda de sangue moldeiras, contagem de plaquetas abaixo dos valores mencionados.
esponjas hemostticas (gelfoam), trombina etc. Pacientes com neutropenia grave (500/mm3 ou menos) podem
Deve ser considerada a realizao de prolaxia antibitica em necessitar de prolaxia antibitica para a realizao de certos
casos cirrgicos para prevenir infeco ps-operatria procedimentos cirrgicos.
Avaliar a necessidade da utilizao de esterides adicionais para Em crianas com trombocitopenia primria, muitas
pacientes que esto sendo tratados com esterides, se indicado respondero a esterides com aumento dos nveis de plaquetas
(veja seo sobre insucincia supra-renal) para nveis que permitem que procedimentos odontolgicos
Aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs no podem ser sejam executados.
utilizados; deve-se utilizar acetaminofeno (Tylenol) com ou sem
codena

A identicao dos pacientes deve basear-se em: Procedimentos cirrgicos devem ser evitados nesses pacientes,
Histrico a menos que o problema bsico tenha sido corrigido, ou o
Achados clnicos paciente tenha sido preparado para cirurgia pelo
Testes de triagem PFA-100, contagem de plaquetas hematologista, e o dentista esteja preparado para controlar a
Encaminhamento e consulta com hematologista. perda excessiva de sangue por medidas locais; moldeiras,
Medidas locais devem ser utilizadas para controlar a perda de trombina, colgeno microbrilar, esponjas hemostticas,
sangue. Moldeiras, esponjas hemostticas (gelfoam), celulose celulose com cido aminocaprico (Tabela 25-5).
com cido aminocaprico e trombina cirrgica (Tabela 25-5).
Identicar o antgeno causador para prevenir a alergia.
MO-40 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
DISTRBIOS CONGNITOS DA COAGULAO (HEMOFILIA)
Captulo 25
1. Sangramento excessivo aps procedimentos odontolgicos Sangramento espontneo
2. Pacientes infectados por HIV, HBV e HCV so potencialmente Sangramento prolongado aps procedimentos odontolgicos
contagiosos (veja Apndice B). que lesionem os tecidos moles ou sseos
Hematomas
Leses bucais associadas a infeco por HIV em pacientes que
receberam sangue e derivados infectados (ocorria mais antes de
1986)
Manejo Odontolgico: Resumo MO-41

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

A identicao dos pacientes deve basear-se em: Nenhum procedimento odontolgico ser realizado sem que
Histrico problemas de sangramento em parentes, antes o paciente tenha sido avaliado pelo hematologista.
sangramento excessivo aps trauma ou cirurgia Evite aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs use
Achados clnicos: acetaminofeno (Tylenol) com ou sem codena.
1. Equimose
2. Hemoartrose
3. Hematomas dissecantes
Testes laboratoriais tempo de protrombina (normal), tempo
de tromboplastina parcial ativado (aumentado), tempo de
trombina (normal), contagem de plaquetas (normal), PFA-100
(normal).
O paciente deve ser avaliado pelo hematologista para diagnstico
e tratamento, e s ento o tratamento dentrio poder ser
iniciado.
As opes de reposio para o paciente so as seguintes:
Crioprecipitado (raramente utilizado)
Plasma fresco congelado (raramente utilizado)
Concentrados de fator VIII, incluindo:
1. Concentrado tratado pelo calor
2. Fator VIII puricado
3. Fator VIII recombinante
4. Fator VIII porcino
Na decincia mdia e moderada do fator VIII, considere usar:
1. Vasopressina 1-desamino-8-D-arginina (oral ou nasal)
2. cido epslon-aminocaprico (bochecho ou oralmente)
3. cido tranexmico (no disponvel nos Estados Unidos)
4. Reposio do fator VIII em alguns casos
5. Devem ser tratados como pacientes ambulatoriais
Para decincia grave do fator VIII que responde a medidas
como:
Agentes utilizados acima para decincia mdia a moderada
Dose(s) mais elevada(s) de fator VIII
Pacientes que no respondem:
Agentes utilizados acima para decincia mdia a moderada
Dose(s) bem maior(es) de fator VIII
Pacientes que se beneciam com as medidas:
Sem cirurgia eletiva
Agentes utilizados acima para decincia mdia a moderada
Altas doses de concentrados de fator VIII porcino
Protrombina no-ativada/concentrado complexo
Protrombina ativada/concentrado complexo
Plasmafrese
Fator VIIA
Esterides
Em casos raros, plasmafrese
O tratamento poder ser ambulatorial, dependendo da anlise
dos dados laboratoriais do paciente previamente avaliados pelo
hematologista (decincia leve a moderada, sem inibidores).
Medidas locais (moldeiras, trombina, colgeno microbrilar etc.)
so utilizadas para controle do sangramento (Tabela 25-5).
Aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs devem ser
evitados.
MO-42 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
DOENA DE VON WILLEBRAND
Captulo 25
1. Sangramento excessivo aps procedimentos odontolgico Sangramento espontneo
invasivos Sangramento prolongado aps procedimentos odontolgico
que causem injria aos tecidos moles ou sseos
Petquia
Hematomas

DISTRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAO (DOENA HEPTICA, ANTIBITICOS DE AMPLO ESPECTRO, SNDROME DA M


ABSORO, OBSTRUO DO TRATO BILIAR, HEPARINA E OUTROS)
Captulo 25
1. Sangramento excessivo aps procedimentos odontolgicos Sangramento excessivo
invasivos que possam resultar em danos integridade dos tecidos Sangramento espontneo
moles e sseos Petquia
Hematomas
Manejo Odontolgico: Resumo MO-43

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

A identicao dos pacientes deveria incluir o seguinte: Nenhum procedimento odontolgico invasivo deve ser
Relato de episdios de sangramento em parentes e de realizado at que paciente tenha sido preparado e liberado pelo
sangramento excessivo aps cirurgia ou trauma etc. hematologista.
Durante o exame fsico, avaliar a presena de: A maioria dos procedimentos odontolgicos, incluindo
1. Petquia restauraes complexas, pode ser oferecida a esses pacientes.
2. Hematomas Enfatize o controle e manuteno da higiene bucal, uso de
Testes laboratoriais para analisar o aumento na funo uoretos tpicos e controle da dieta.
plaquetria (PFA)-100; tempo de tromboplastina parcial Acetaminofeno com ou sem codena pode ser utilizado para o
aumentado, decrscimo na contagem de plaquetas controle da dor ps-operatria.
Encaminhamento ao hematologista para diagnstico,
tratamento e cuidados necessrios antes dos procedimentos
odontolgicos
Nos casos tipo I e muitos casos tipo II os procedimentos so os
seguintes:
Uso de desmopressina (1-desamino-8-D-arginina
vasopressina)
Medidas locais (Tabela 25-5)
Deve ser tratado como um paciente ambulatorial
Nos pacientes tipo III e em alguns pacientes tipo II os
procedimentos a serem realizados so:
Plasma fresco congelado
Crioprecipitado
Concentrados de fator VIII especial (vWF conservado)
1. Anti-hemoflico (MONOCLATE P, Benatel-P)
2. Anti-hemoflico fator VIII
Medidas locais (Tabela 25-5)
O tratamento ambulatorial vai depender dos resultados da
avaliao clnico-laboratorial do paciente
Medidas locais para o controle do sangramento incluem:
Moldeiras
Esponja hemosttica com trombina
Celulose com cido aminocaprico
Evite aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs.

A identicao dos pacientes com alteraes deveria incluir: Nenhum procedimento odontolgico deve ser realizado, a
Histrico menos que o paciente esteja controlado pelo hematologista.
Exame fsico
Avaliao laboratorial tempo de protrombina (aumentado),
PFA-100 (na doena heptica crnica, se estiver presente
hiperesplenismo)
Encaminhar para avaliao mdica
Cuidados necessrios antes do procedimento odontolgico
devem incluir vitamina K injetvel e reposio de plaquetas, se
indicadas pelo hematologista.
Medidas locais devem ser usadas para controlar a perda
sangnea (Tabela 25-5)
Para pacientes com doena heptica, evite ou reduza a dosagem
de medicamentos metabolizados pelo fgado.
No utilize aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs.
MO-44 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
DISTRBIO DE COAGULAO POR USO DE ANTICOAGULANTES VARFARINA SDICA CRISTALINA
Captulo 25
1. Sangramento excessivo aps procedimentos odontolgicos que Sangramento excessivo
resultem em injria dos tecidos moles ou sseos Hematomas
Petquia
Em casos raros, sangramento espontneo

COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)


Captulo 25
1. Sangramento excessivo aps procedimentos odontolgicos Sangramento gengival espontneo
invasivos; na forma crnica da doena pode ocorrer trombose Petquia
disseminada Equimoses
Sangramento prolongado aps procedimentos odontolgicos
invasivos
Manejo Odontolgico: Resumo MO-45

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Identique pacientes que estejam usando anticoagulantes/ Nenhum procedimento odontolgico deveria ser executado a
varfarina sdica cristalina da seguinte maneira: menos que tenha tido liberao mdica e o nvel de
Histrico anticoagulao esteja em um valor aceitvel; o procedimento
Avaliao laboratorial razo normalizada internacional deve ser adiado por 2 a 3 dias se a dosagem de anticoagulante
(INR), tempo de protrombina (PT) (aumentado), PFA-100 precisar ser reduzida.
(pode estar aumentado) Evite aspirina ou compostos contendo aspirina. Use
Avaliao do nvel de anticoagulao pelo hematologista: acetoaminofeno para controle da dor ps-operatria.
Se a razo normalizada internacional (INR) for < 3,5, a
maioria dos procedimentos cirrgicos pode ser executada.
A dosagem de anticoagulante deve ser reduzida se INR for
> 3,5 (levam-se muitos dias para que o INR diminua para o
nvel desejado; a conrmao deve ser obtida por nova
avaliao laboratorial antes que a cirurgia seja feita).
Pacientes candidatos cirurgia oral maior devem ser avaliados
individualmente; na maioria dos casos, a INR deve estar
abaixo de 3,0 no momento da cirurgia.
Bochechos com cido aminocaprico, antes da cirurgia e a cada
6-8 horas, ajudaro no controle do sangramento. Medidas locais
deveriam ser institudas para controlar a perda de sangue aps a
cirurgia (Tabela 25-5).

A identicao do paciente inclui o seguinte: Dependendo da causa de CID, o plano de tratamento deve ser
Histrico sangramento excessivo aps pequeno trauma; alterado da seguinte maneira:
sangramento espontneo do nariz, gengiva, trato Casos de CID aguda nenhum tratamento odontolgico
gastrointestinal ou trato urinrio; infeco recente, de rotina deve ser feito at que sejam realizadas avaliao
queimaduras, choque e acidose ou doena auto-imune; mdica e correo da causa.
histria de cncer mais freqentemente associada a forma Casos de CID crnica nenhum tratamento odontolgico
crnica de CID, na qual a trombose o problema clnico de de rotina deve ser feito at que se tenha avaliao mdica e
maior preocupao correo da causa, quando possvel; se o prognstico for
Os achados do exame clnico incluem: desfavorvel com base na causa primria (cncer avanado),
1. Petquia tratamento odontolgico limitado est indicado.
2. Equimose Evite aspirina, compostos contendo aspirina e AINEs
3. Sangramento gengival espontneo; sangramento do nariz, Acetaminofeno com ou sem codena pode ser utilizado para
ouvido etc. o controle da dor ps-operatria.
Avaliao laboratorial inclui o seguinte:
1. CID aguda tempo de protrombina (aumentado), tempo
de tromboplastina parcial (aumentado), tempo de trombina
(aumentado), PFA-100 (aumentado), contagem de plaqueta
(diminuda)
2. CID crnica a maioria dos resultados laboratoriais pode
estar normal, mas cogulos podem estar presentes (teste
D-Dimer positivo)
Encaminhe o paciente para avaliao mdica se procedimentos
odontolgicos invasivos precisem ser realizados, e inclua
informao sobre uso de:
CID aguda crioprecipitado, plasma fresco congelado e
plaquetas
DIC crnica anticoagulantes, tais como heparina ou
antagonistas da vitamina K
Aspirina ou produtos contendo aspirina esto proibidos.
Medidas locais so utilizadas para controlar o sangramento
(Tabela 25-5).
Terapia antibitica deve ser considerada para prevenir infeco
ps-operatria.
MO-46 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
DISTRBIOS NA PRODUO DE PLAQUETAS
Captulo 25
1. Sangramento excessivo aps procedimentos odontolgicos Sangramento excessivo pode ocorrer aps a cirurgia.
invasivos Petquia, equimoses e hematomas podem ser encontrados
quando outras alteraes de coagulao e plaquetrias
estiverem presentes.

FIBRINOGENLISE PRIMRIA
Captulo 25
1. Sangramento excessivo aps procedimentos odontolgicos Sangramento prolongado aps procedimentos odontolgicos
invasivos. invasivos.
Mucosa ictrica
Equimose

TERAPIA COM HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR: ENOXAPARINA, ARDEPARINA, DALTEPARINA, NADROPARINA,
REVIPARINA, TINZAPARINA
Captulo 25
1. Utilizada em pacientes que receberam prtese de joelho ou Sangramento gengival
reposio do quadril; o paciente faz uso de medicao por Petquia
aproximadamente 2 semanas aps deixar hospital Equimose
2. As complicaes incluem o seguinte: Em casos raros, sangramento excessivo aps procedimentos
a. Sangramento excessivo odontolgicos.
b. Anemia
c. Febre
d. Trombocitopenia
e. Edema perifrico
Manejo Odontolgico: Resumo MO-47

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

A identicao do paciente deveria incluir o seguinte: Geralmente, nenhuma modicao est indicada para pacientes
Histrico uso recente de aspirina, indometacina, que no tenham outras alteraes de coagulao ou
fenilbutazona, ibuprofeno ou sulmpirazona; presena de plaquetrias.
outras alteraes de coagulao ou plaquetrias.
Exame freqentemente negativo, a menos que sinais
relacionados com outras alteraes de coagulao ou
plaquetrias estejam presentes.
Exames laboratoriais PFA-100 (aumentado), tempo de
tromboplastina parcial (aumentado).
A maioria dos pacientes em uso de medicao listada
anteriormente, sem problemas adicionais de coagulao ou
plaquetrias, no sangrar excessivamente aps cirurgia.
Pacientes com PFA-100 aumentado e/ou tempo de
tromboplastina parcial aumentado, devem ser encaminhados
para avaliao hematolgica antes de se executar qualquer
procedimento cirrgico.
Cirurgia eletiva pode ser realizada aps a suspenso do
medicamento em uso por pelo menos 3 dias e do tratamento de
outras alteraes de coagulao ou plaquetrias por meios
apropriados.

A identicao do paciente deve incluir o seguinte: Pacientes com cncer em estado avanado deveriam receber
Histrico de doena heptica, cncer de pulmo, cncer de tratamento limitado a apenas procedimentos odontolgicos de
prstata e insolao podem ser a causa dessa condio. emergncia e medidas preventivas; restauraes complexas em
No exame fsico, considerar: geral no esto indicadas; no restante dos pacientes, a maioria
1. Ictercia dos tratamentos odontolgicos pode ser prestada aps o
2. Angiomas aracneiformes preparo, para evitar sangramento excessivo (cido epsilon-
3. Equimose aminocaprico).
4. Hematomas
Testes laboratoriais
1. Contagem de plaquetas (freqentemente normal)
2. Tempo de protrombina (aumentado)
3. PFA-100 (geralmente normal)
4. Tempo de tromboplastina parcial (aumentado)
5. Tempo de trombina (aumentado)
Consulta e encaminhamento para o hematologista antes de
qualquer procedimento odontolgico; terapia com cido
epsilon-aminocaprico inibir a plasmina e ativadores da
plasmina.

Adie o tratamento at que o paciente no esteja fazendo uso da Geralmente no necessria nenhuma modicao.
medicao.
Solicite ao clnico que interrompa a medicao em uso e realize
a cirurgia no dia seguinte; uma vez que a hemostasia seja obtida,
solicite ao clnico o uso da medicao.
Realize a cirurgia e controle o sangramento excessivo atravs das
medidas locais ( melhor prevenir o sangramento excessivo).
MO-48 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
TERAPIA MEDICAMENTOSA ANTICOAGULANTE: ASPIRINA, ASPIRINA ASSOCIADA A DIPIRIDAMOLE, IBUPROFENO
Captulo 25
1. Utilizada na preveno do infarto do miocrdio inicial ou Sangramento gengival
recorrente e na preveno de acidente vascular enceflico Petquia
2. As complicaes incluem: Equimose
a. Sangramento excessivo Em casos raros, sangramento excessivo aps procedimentos
b. Sangramento gastrointestinal odontolgicos.
c. Zumbido
d. Broncoespasmo

TERAPIA COM RECEPTOR DE FIBRINOGNIO (INIBIDORES DE GLICOPROTENA [GP] IIB/IIIA: CLOPIDOGREL, TICLOPIDINE
Captulo 25
1. Utilizado na preveno do infarto do miocrdio recorrente e de Sangramento gengival
acidente vascular enceflico Petquia
2. As complicaes incluem: Equimose
a. Sangramento excessivo Em casos raros, sangramento excessivo aps procedimentos
b. Sangramento gastrointestinal odontolgicos
c. Neutropenia Reaes adversas aumentam o risco de infeco (neutropenia)
d. Trombocitopenia e sangramento (trombocitopenia).

PACIENTES TRATADOS COM RADIOTERAPIA (RADIAO EM REGIO DA CABEA E DO PESCOO)


Captulo 26
1. Pacientes tratados com radiao tendem a desenvolver os Mucosite
seguintes problemas durante e logo aps o trmino da terapia: Candidase
a. Mucosite Xerostomia
b. Xerostomia Perda do paladar
c. Perda do paladar Trismo
d. Constrio dos msculos (trismo) Sensibilidade dos dentes
e. Infeces secundrias viral, bacteriana, fngica (candidase) Cries cervicais
f. Sensibilidade dentria Osteonecrose
2. Problemas crnicos causados pela radioterapia incluem os
seguintes:
a. Xerostomia
b. Cries cervicais
c. Osteonecrose
d. Trism o muscular
e. Sensibilidade dentria
f. Perda do paladar
Manejo Odontolgico: Resumo MO-49

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Se no ocorrerem outras complicaes, os procedimentos Geralmente no necessria nenhuma modicao, a menos


odontolgicos e cirrgicos podem ser executados normalmente. que existam outros problemas mdicos, como IM recente ou
Solicitar exame laboratorial PFA-100, e se o resultado for menor acidente vascular enceflico
que 175 segundos, a maioria das cirurgias pode ser realizada.

Se no ocorrerem outras complicaes associadas, os Geralmente no necessria nenhuma, a menos que existam
procedimentos odontolgicos e cirrgicos podem ser outros problemas mdicos, como IM recente ou acidente
executados. vascular cerebral

Avaliao odontolgica antes do incio da radioterapia para que Aps o trmino da radioterapia em que a dose total irradiada
os seguintes procedimentos possam ser realizados: tenha sido > 6.000 cGy, todo esforo deve ser feito para evitar
Extrao dos dentes que no podem ser reparados. osteonecrose:
Extrao dos dentes com doena periodontal avanada. Os dentes no devem ser extrados.
Execuo de cirurgia pr-prottica. Realize tratamento endodntico em dentes comprometidos,
Restaurar leses cariosas grandes. se necessrio.
Executar cirurgias com tempo adequado para cicatrizao, ou Medidas preventivas agressivas so necessrias para prevenir
considerar terapia com oxignio hiperbrico. doena periodontal e cries cervicais.
Estabelecer boa higiene oral. A maioria dos procedimentos odontolgicos que podem ser
Iniciar o uso dirio de or gel aplicado em uma moldeira realizados de maneira atraumtica e sem sangramento pode ser
exvel. efetuada, com exceo de extraes e cirurgias.
Iniciar terapia com uso de sialogogo (HCl pilocarpina).
Tratar endodonticamente ou extrair dentes no-vitais.
Tratar infeco crnica nos ossos maxilares.
Durante o tratamento com radiao, o dentista pode ser
envolvido com o seguinte:
Tratamento sintomtico da mucosite (veja Apndice C).
Tratamento da xerostomia (veja Apndice C).
Preveno do trismo, fazendo com que o paciente utilize
vrios abaixadores de lngua na boca como exerccio dirio
(sioterapia).
Bochechos com clorexidina para controle de placa e candidase
(veja Apndice C).
Diagnstico e tratamento de infeces secundrias
candidase etc. (veja Apndice C).
Manuteno do tratamento dirio com uoretos.
Aps o tratamento de radioterapia, o dentista deveria
assegurar-se do seguinte:
Controle peridico do paciente (a cada 3 ou 4 meses).
nfase na manuteno da higiene bucal satisfatria.
Tratar leses cariosas logo que detectadas.
Fazer todo o esforo para evitar infeco bucal.
Tratar xerostomia (veja Apndice C).
Tratar perda crnica do paladar (veja Apndice C).
MO-50 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
PACIENTES RECEBENDO QUIMIOTERAPIA PARA CNCER
Captulo 26
1. Sangramento excessivo devido supresso da medula ssea Mucosite
(trombocitopenia) Sangramento excessivo aps pequeno trauma
2. Predisposio infeco devido supresso da medula ssea Sangramento gengival espontneo
(leucopenia) Xerostomia
3. Anemia grave pela supresso da medula ssea Infeco
4. Trombocitopenia, leucopenia e anemia so complicaes Cicatrizao deciente
possveis do cncer.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-51

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Antes de comear a quimioterapia, o dentista deveria: Execute apenas tratamento odontolgico de emergncia
Eliminar infeco disseminada nas seguintes reas: durante a quimioterapia.
Periapical Com base no prognstico da doena bsica, considere o
Periodontal tratamento odontolgico limitado somente s necessidades de
Tecidos moles cuidados imediatos para os pacientes que esto sendo tratados
Tratar leses cariosas avanadas. de maneira paliativa; entretanto, crianas e adultos que esto
Deixar as bordas dos dentes lisas, e no pontiagudas. sendo tratados para leucemia podem apresentar prognstico
Remover aparelhos. favorvel, e qualquer tratamento odontolgico indicado pode
Fornecer instrues de higiene bucal. ser executado; muitos pacientes portadores de linfoma tambm
Assegurar-se de que em crianas e adultos jovens, ocorra o podem apresentar bom prognstico.
seguinte:
Dentes decduos com mobilidade sejam removidos.
Capuz gengival seja removido.
Seja permitido tempo adequado para a cicatrizao antes de
iniciar o perodo de induo.
Durante a quimioterapia, o dentista deveria:
Consultar o oncologista antes de qualquer procedimento
odontolgico invasivo.
Nos casos de procedimentos invasivos, o dentista deveria:
1. Realizar prolaxia antibitica se a contagem de granulcitos
for < 2.000/mm3 ou a contagem de neutrlos totais for
< 500/mm3.
2. Considerar transfuso plaquetria se a contagem de
plaquetas for < 50.000/mm3.
Realizar cultura e teste de sensibilidade antibitica do
exsudato das reas de infeco.
Controlar sangramento espontneo com gaze, tamponador
periodontal e moldeira bucal macia.
Usar uoreto tpico para controle de crie.
Fazer uso de bochecho com clorexidina para controle da placa
e candidase (veja Apndice C).
Fornecer alvio sintomtico da mucosite e xerostomia (veja
Apndice C).
Prevenir e diagnosticar a osteonecrose induzida por
bifosfonatos.
Em caso de anemia grave, evite anestesia geral.
Ajustar as instrues de higiene bucal para o paciente com
base no estado da condio bucal, reduzir ou eliminar o uso
do o dental e escovao caso haja sangramento excessivo ou
irritao tecidual; gaze umedecida pode ser utilizada para
higienizar a gengiva e os dentes; soluo de gua e gua
oxigenada pode ser utilizada para fazer bochecho, com o
objetivo de limpar a cavidade bucal e tecidos necrosados
Minimizar a averso a alimentos durante a quimioterapia
jejum antes do tratamento (4 horas), ingerir alimentos leves
antes do tratamento e evitar alimentos pesados durante o
perodo em que ocorre nusea ps-tratamento.
Aps o trmino da quimioterapia:
Monitore o paciente at que todos os efeitos colaterais
inerentes terapia tenham cessado.
Coloque o paciente em um programa de controle peridico.
Com base em evidncias clnicas disponveis, o uso de
prolaxia antibitica no est indicado; entretanto, o seu uso
ser decidido com base na avaliao individual do paciente
aps consulta mdica.
Esteja atento e tome precaues para desenvolvimento da
osteonecrose induzida por bifosfonatos.
MO-52 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
CONVULSO (EPILEPSIA)
Captulo 27
1. Ocorrncia de convulso tnico-clnica generalizada no Hiperplasia gengival causada pela fenitona
consultrio odontolgico Leses bucais traumticas
2. Leucopenia e trombocitopenia induzida por medicamento Eritema multiforme induzido por medicamento
(fenitona, carbamazepina, cido valprico)
3. Hiperplasia gengival induzida por medicamento que afeta a
sade periodontal.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO


Captulo 27
1. O tratamento odontolgico pode precipitar ou coincidir com Pode haver atroa e paralisia unilateral
um acidente vascular enceflico.
2. O sangramento causado por terapia medicamentosa utilizada
para prevenir cogulos.

DOENA DE PARKINSON
Captulo 27
1. O paciente pode estar incapaz de realizar os procedimentos de Salivao em excesso e diculdade em degluti-la
higiene bucal. Rigidez muscular e movimentos musculares repetitivos
2. O paciente pode apresentar tremor ou pode estar incapaz de contribuem para higiene bucal deciente
cooperar durante o tratamento odontolgico. Drogas antiparkinsonianas podem causar xerostomia, nuseas e
discinesia tardia
Manejo Odontolgico: Resumo MO-53

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Identique o paciente epiltico pelos dados da histria, Manuteno da higiene bucal ideal
incluindo: Gengivoplastia da hiperplasia gengival, se indicada
Tipo de convulso Substituio dos dentes perdidos por prteses xas, em vez da
Idade do paciente na poca da primeira crise removvel
Causa da convulso Aparelhos protticos de metal em lugar dos de porcelana,
Medicaes quando possvel
Regularidade de visita ao mdico Proteja o paciente durante uma convulso, controle as vias
Grau de controle areas e deixe o tratamento para depois.
Freqncia das convulses, ltima convulso
Fatores precipitantes
Histria de leses devido s convulses
Bem controlado cuidados usuais fornecidos
No controlado consulta com clnico; alterao da medicao,
se necessria
Conhecimento dos efeitos colaterais dos anticonvulsivantes
Pacientes que tomam cido valprico realize o teste PFA-100;
evite aspirina e AINEs
Evite propoxifeno e eritromicina em pacientes em uso de
carbamazepina
Usar abridores bucais xos desde o incio das consultas para
pacientes epilticos

Identique o paciente predisposto ao acidente vascular cerebral Considere radiograa panormica peridica para avaliar a
a partir do histrico (hipertenso, insucincia cardaca patncia carotdea.
congestiva, diabetes, ataque isqumico transitrio, idade > 75 O planejamento odontolgico depende da debilitao fsica.
anos etc.). Todas as restauraes devem ser de fcil higienizao evitar
Reduza os fatores de risco do paciente para o acidente vascular restauraes oclusais em porcelana.
cerebral (tabagismo, colesterol elevado, hipertenso). Pode ser necessrio modicar os cuidados com a higiene bucal.
Para histria passada de acidente vascular cerebral:
Para ataque isqumico transitrio recente nenhum
tratamento eletivo.
Adie tratamento eletivo por 6 meses.
Consideraes sobre os medicamentos em uso incluem as
seguintes:
1. Aspirina e dipiridamole solicite o PFA-100 antes do
tratamento; se o resultado estiver acentuadamente alterado,
encaminhe para o clnico.
2. Varfarina sdica cristalina solicite o INR; o resultado
deve estar abaixo de 3,5 antes que procedimentos invasivos
sejam executados.
Agende consultas curtas, pela manh.
Monitore a presso sangnea.
Use pequenas quantidades de vasoconstritor na anestesia local.
Evite o de retrao gengival que contenha epinefrina.

Consultas de controle freqentes e uso de escova de dentes Pode ser necessria sedao devido rigidez muscular.
especializada (p. ex., escova de dentes curva do tipo Collis,
escovas eltricas) para manter a higiene bucal adequada.
Substitutos salivares e uoretos tpicos so bencos.
As pessoas que assistem o paciente deveriam ser educadas sobre
a importncia de se manter a higiene bucal do mesmo (tambm
se aplica a vtimas de acidente vascular cerebral).
MO-54 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
ANSIEDADE
Captulo 28
1. Extrema apreenso Geralmente nenhuma.
2. Evita a assistncia odontolgica Leses bucais associadas aos efeitos colaterais de medicaes.
3. Elevao da presso sangnea
4. Desencadeamento de arritmia
5. Efeitos adversos e interaes medicamentosas com agentes
utilizados na Odontologia

DISTRBIOS ALIMENTARES: ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA


Captulo 28
1. Pacientes com anorexia esto em um estado de auto-inanio Na bulimia, podemos encontrar:
(perda acentuada de peso) e podem estar sujeitos a hipotenso, Eroso dentria das superfcies linguais dos dentes
bradicardia, arritmia graves e morte. (geralmente nos dentes superiores).
2. Pacientes bulmicos tm risco de distrbios eletrolticos do soro, Pacientes com higiene bucal deciente podem ter aumento
ruptura gstrica ou esofgica, arritmia cardaca e morte. no risco para cries e doena periodontal.
3. Pacientes com bulimia podem induzir vmito por meios fsicos Cries dentrias extensas (associadas a dieta muito
(dedo na garganta) ou pelo uso de ipeca (pode causar miopatia carboidrato).
ou cardiomiopatia); laxantes e diurticos tambm podem ser Sensibilidade dentria mudana de temperatura.
usados por bulmicos. Na anorexia, o seguinte achados podem estar presentes:
4. Alguns pacientes podem apresentar sinais e sintomas tanto de Geralmente nenhuma alterao bucal.
bulimia quanto de anorexia. Pacientes com higiene bucal deciente podem ter aumento
no risco para cries e doena periodontal.

DELIRIUM (DELRIO)
Captulo 28
1. Consiste em uma alterao aguda da ateno e funo cognitiva Nenhuma manifestao bucal especca
2. Incapacidade do paciente de interagir e tomar decises Manifestaes Bucais podem ser encontradas com base na
3. Vrios problemas associados a doena bsica: origem do delrio no paciente especco.
a. Cardiovasculares insucincia cardaca, infarto do Recorra ao distrbio especco na tabela-sumrio para listar as
miocrdio, embolismo alteraes bucais.
b. Endcrinos diabetes, hipotireoidismo, hipertireoidismo
c. Distrbios gastrointestinais insucincia heptica,
pancreatite
d. Intoxicaes lcool, medicamentos prescritos, drogas
ilcitas
e. Distrbios neurolgicos tumores, meningite, encefalite
4. Recorra ao distrbio especco na tabela-sumrio para detalhes.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-55

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Aspectos comportamentais o dentista deve agir do seguinte Adie procedimentos odontolgicos at que o paciente esteja
modo: mais confortvel no ambiente do consultrio dentrio.
Oferecer comunicao efetiva (ser direto e franco). importante desenvolver uma relao de conana e
Explicar o que ir acontecer. estabelecer um dilogo franco com os pacientes que
Realizar procedimentos livres de dor conforme possvel. apresentam histrico de estresse ps-traumtico.
Estimular o paciente a fazer perguntas a qualquer momento. Pode ser necessrio encaminhar para avaliao e tratamento
Usar tcnicas de relaxamento, tais como hipnose, msica etc. pacientes com ataque de pnico ou sintomas fbicos
Aspectos farmacolgicos o dentista deve fornecer os seguintes relacionados com a Odontologia.
procedimentos:
Sedao oral alprazolam, diazepam, triazolam
Sedao por inalao xido nitroso
Sedao intramuscular midazolam, meperidina
Sedao intravenosa diazepam, midazolam, fentanil
Analgsicos para controle da dor salicilatos, AINEs,
acetaminofeno, codena, oxicodone, fentanil
Medicaes coadjuvantes antidepressivos, relaxantes
musculares, esterides, anticonvulsivantes, antibiticos.

Pacientes com acentuada perda de peso sem histrico de cncer Evite procedimentos odontolgicos eletivos at que o paciente
ou outras doenas, e que se apresentam hipotensos, devem ser esteja compensado do ponto de vista cardiolgico.
encaminhados para avaliao e tratamento mdico. Em geral, tanto para pacientes bulmicos como para os
Tentativas deveriam ser feitas para elucidar a causa da eroso anorxicos, deve-se enfatizar a necessidade de se realizar uma
dentria envolvendo a superfcie lingual dos dentes. Encaminhe boa higiene bucal e evitar tratamentos odontolgicos
o paciente para avaliao clnica. complexos, at que haja melhora signicativa em sua condio
O dentista deve explicar todas as possveis complicaes para mdica.
estes pacientes. Deve esclarecer que quadros de anorexia podem Procedimentos restauradores complexos devem ser evitados em
levar a complicaes graves (hipotenso, arritmia severa e morte) pacientes bulmicos at que o vmito tenha sido controlado.
e a bulimia pode acarretar vrias outras (ruptura esofgica e Entretanto, restauraes podem ser realizadas com o objetivo
gstrica, arritmia cardaca e morte). de evitar sensibilidade trmica em pacientes que ainda esto
apresentando quadros de vmitos.

Tratamento odontolgico eletivo geralmente no est indicado S tratamento odontolgico de emergncia durante a fase
para pacientes apresentando delrio. aguda do delrio.
Uma vez identicada e tratada a causa do delrio, o paciente est Uma vez tratada a fase aguda, o plano de tratamento pode ser
apto a receber tratamento odontolgico de rotina. inuenciado pelo distrbio subjacente.
O tratamento ter que respeitar as necessidades bsicas de cada
patologia que possa estar envolvida no origem do delrio, como
insucincia cardaca, infarto do miocrdio, diabetes etc.
MO-56 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
MEDICAMENTOS ANSIOLTICOS (controle da ansiedade): Benzodiazepnicos, clordiazepxido, diazepam, lorazepam, oxazepam, alprazolam
Captulo 28
1. Efeitos colaterais dos medicamentos incluem os seguintes: Geralmente nenhum achado bucal signicativo
a. Sedao diurna
b. Comportamento agressivo
c. Amnsia (adultos mais velhos)
2. Interaes medicamentosas (depresso do sistema nervoso
central [SNC]):
a. Agentes antipsicticos
b. Antidepressivos
c. Narcticos
d. Agentes sedativos
e. Anti-histamnicos
f. Bloqueadores do receptor H2 da histamina

DEPRESSO E DISTRBIO BIPOLAR


Captulo 29
1. Pouco ou nenhum interesse pela sade bucal Depresso higiene bucal deciente e xerostomia devido ao
2. Fatores que aumentam o risco de suicdio: uso de medicamentos antidepressivos aumentam o risco de
a. Idade adolescente e idoso so os de maior risco cries e doena periodontal; sndrome de dor facial e
b. Doena crnica, alcoolismo, abuso de medicamento e depresso glossodinia
c. Diagnstico recente de condio grave tal como AIDS e cncer Distrbios manacos injria ao tecido mole e abraso dos
d. Tentativa prvia de suicdio dentes decorrentes do uso excessivo de o dental e escovao
e. Hospitalizao psiquitrica recente exagerada
f. Perda de pessoa amada Leses bucais associadas a efeitos colaterais de medicaes
g. Mora sozinha ou possui pouco contato social utilizadas para tratar a depresso e a crise manaca
3. Toma medicao que tem efeitos colaterais signicativos e que
pode interagir com agentes utilizados pelo dentista

ESQUIZOFRENIA
Captulo 29
1. O paciente pode ter diculdade de se comunicar e de cooperar Geralmente nenhuma
durante o tratamento odontolgico. Leses bucais podem ser auto-inigidas ou podem se
2. Efeitos colaterais importantes do medicamento em uso so desenvolver como efeito colateral da medicao utilizada para
comumente encontrados. Pode ocorrer interao medicamentosa tratar o paciente (veja seo a seguir sobre medicamentos
entre os medicamentos psiquitricos e os de uso odontolgico antipsicticos).
(veja seo a seguir sobre medicamentos antipsicticos
[neurolpticos]).

MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS
Captulo 29
1. Os efeitos colaterais dos medicamentos incluem os seguintes: Geralmente, no encontrado nenhum achado bucal
a. Xerostomia importante associado ao uso da medicaes, a no ser os seus
b. Hipotenso prprios efeitos colaterais:
c. Hipotenso ortosttica Xerostomia aumenta o risco de crie, doena periodontal
d. Arritmia e mucosite
e. Nusea e vmito Leucopenia infeco
f. Leucopenia, anemia, trombocitopenia, agranulocitose Trombocitopenia sangramento
g. Mania, convulses
h. Hipertenso (venlafaxine)
i. Perda da libido
2. Interao medicamentosa (ATENO: no misture as diferentes
classes de medicamentos antidepressivos) incluem as seguintes:
a. Epinefrina
Crise hipertensiva
Infarto do miocrdio
Manejo Odontolgico: Resumo MO-57

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Avise ao paciente para no dirigir quando estiver usando esses Quando utilizar agentes sedativos, narcticos ou anti-
medicamentos. histamnicos, reduza a dose ou no utilize esses medicamentos.
Use uma dosagem reduzida em adultos mais velhos. Todo procedimento odontolgico pode ser efetuado em
No suspenda ou reduza a dosagem em pacientes em uso de pacientes em uso dessas medicaes.
outras medicaes depressivas do SNC. Use medicamentos ansiolticos na Odontologia por curtos
Use em dosagem reduzida em pacientes que esto tomando: perodos, para evitar tolerncia e dependncia qumica.
Cimetidina
Ranitidina
Eritromicina
No receite para paciente com glaucoma do ngulo interno.

Se os pacientes se apresentarem muito depressivos: Pacientes freqentemente tm pouco interesse em sua sade
Pergunte se eles pensam em suicdio: bucal ou em realizar procedimentos de cuidados domiciliares, e
1. Eles tm um plano? comum achar dentes em pssimo estado de conservao.
2. Eles possuem meios para realizar o plano? Dar nfase manuteno da higiene bucal mesmo durante
Encaminhe imediatamente o paciente que potencialmente episdios depressivos.
suicida para tratamento mdico. O tratamento odontolgico deve ser direcionado s
Se possvel, envolva os membros da famlia ou parentes. necessidades imediatas. Os procedimentos complexos e eletivos
Obtenha um bom histrico, incluindo medicaes (prescrio, devem ser adiados at que o paciente tenha sido submetido a
herbceo, medicamentos vendidos sem receita) e evite usar tratamento mdico efetivo da depresso e do quadro de mania.
agentes que possam ter interaes signicativas (Tabela 29-6).
Se o histrico e os achados clnicos sugerirem presena de
efeitos colaterais medicamentosos signicativos, encaminhe o
paciente para o seu clnico.

Tenha um membro da famlia ou atendente acompanhando o A nfase est na manuteno da sade bucal e na preveno e
paciente. controle da doena dentria.
Marque consultas pela manh. Membros da famlia ou atendentes devem ajudar o paciente em
Evite atitudes confrontantes e autoritrias. sua higiene bucal domiciliar.
Realize procedimentos odontolgicos eletivos somente se o Procedimentos odontolgicos complexos geralmente no esto
paciente estiver sob controle mdico especializado. indicados.
Considere o uso de sedao com diazepam ou oxazepam.

Identique o paciente pelo histrico mdico e pelas medicaes Evite procedimentos odontolgicos eletivos at que quadros
em uso, se estas forem drogas antidepressivas. depressivos tenham sido tratados por medicao ou por
Identique os pacientes que apresentam efeitos adversos ao psicoterapia.
medicamento: Anestsico local:
Histrico Utilize sem vasoconstritor para a maioria dos procedimentos
Exame fsico presso sangnea, pulsao, sangramento, odontolgicos.
leses dos tecidos moles, infeco. Para procedimentos restauradores complexos ou cirrgicos:
Encaminhe para avaliao mdica os pacientes que apresentam 1. A epinefrina o vasoconstritor de escolha.
efeitos colaterais graves devido ao uso de medicamento. 2. Use concentrao de 1:100.000 de epinefrina.
Converse com o clnico responsvel pelo paciente para saber o 3. Aspire antes de injetar.
estado do paciente e a medicao em uso. 4. Em geral, no utilize mais do que dois tubetes.
Minimize os efeitos da hipotenso ortosttica: No utilize epinefrina tpica para controlar sangramento e use
Altere a posio da cadeira lentamente. o retrator sem vasoconstritor.
Ajude os pacientes quando eles forem sair da cadeira. Institua tratamento para controle da xerostomia (veja Apndice
Evite o uso de atropina em pacientes com glaucoma. C).
Use epinefrina com cuidado e somente em pequenas
concentraes.
MO-58 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS (cont.)
b. Sedativos, hipnticos, narcticos e barbitricos podem causar
depresso respiratria.
c. Atropina: aumenta a presso intra-ocular.
d. O metabolismo da varfarina sdica cristalina pode ser inibido,
causando, portanto, sangramento.
3. Pacientes em uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAO)
devem evitar alimentos que contenham tiramina (pode causar
hipertenso grave).

MEDICAMENTOS ANTIMANACOS
Captulo 29
1. Ltio Ltio (gosto metlico).
a. Efeitos colaterais incluem os seguintes: cido valprico e carbamazepina
Nusea, vmito, diarria Ulceraes bucais
Gosto metlico Sangramento
Hipotireoidismo Infeco
Diabetes inspido Tremor da lngua
Arritmia
Sedao
Convulses
b. Interaes medicamentosas (toxicidade) com as seguintes
classes de medicamentos:
AINEs
Diurticos
Eritromicina
2. cido valprico e carbamazepina
a. Efeitos colaterais incluem os seguintes:
Nusea, ataxia, viso turva
Tremor
Agranulocitose (infeco)
Disfuno plaquetria (sangramento)
Convulses, se interrompidos abruptamente
b. Interaes medicamentosas (toxicidade) incluem as seguintes:
Eritromicina
Isoniazida
Cimetidina

MEDICAMENTOS ANTIPSICTICOS (Neurolpticos)


Captulo 29
1. Efeitos colaterais das medicaes incluem os seguintes: Nenhum achado bucal signicativo est associado com estas
a. Hipotenso medicaes, a menos que os seguintes efeitos colaterais
b. Distonia aguda, acatisia estejam presentes:
c. Parkinsonismo Agranulocitose ulcerao, infeco
d. Discinesia tardia Xerostomia mucosite, crie, doena periodontal
e. Xerostomia, xeroftalmia Leucopenia infeco
f. Vertigem, hipotenso postural Trombocitopenia sangramento
g. Disfuno sexual Discinesia tardia movimento descontrolado dos lbios e
h. Convulses da lngua
i. Sndrome neurolptica maligna
j. Agranulocitose
2. Interaes medicamentosas incluem os seguintes:
a. Prolonga ou intensica as aes dos seguintes:
lcool
Sedativos, hipnticos, opiides, anti-histamnicos
Anestsicos (geral)
b. Antiarrtmicos aumentam o risco de arritmia
c. Anticonvulsivantes reduzem efeito de medicamentos
neurolpticos
d. Anti-hipertensivos aumentam o risco de hipotenso
e. Eritromicina aumenta o nvel srico dos medicamentos
neurolpticos
f. Simpatomimtico (epinefrina) risco de hipotenso
Manejo Odontolgico: Resumo MO-59

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Tome conhecimento da medicao especca que o paciente


esteja fazendo uso para avaliar os seus efeitos colaterais e
possveis interaes medicamentosas com agentes utilizados na
Odontologia.

Identique o paciente que est em uso desta medicao por Nenhuma modicao especial necessria no plano de
meio de seu histrico mdico e farmacolgico. tratamento de pacientes cuja condio esteja bem controlada
Solicite avaliao clnica do paciente se os efeitos colaterais da com o uso de ltio ou medicamentos anticonvulsivantes.
medicao em uso forem acentuados. Pacientes com sinais ou sintomas de toxicidade por ltio devem
Evite o uso de AINEs e eritromicina, ou use em dose reduzida ser encaminhados ao seu mdico clnico para avaliao.
em pacientes que estejam utilizando ltio. O uso de AINEs deve ser evitado, ou devem ser usados em
Evite prescrever eritromicina, ou o faa em dose reduzida para dose reduzida para controle da dor em pacientes que esto em
pacientes que esto utilizando cido valprico ou carbamazepina. uso de ltio, para prevenir toxicidade por ltio.
Eritromicina no deve ser usada para controle de infeco, pois
pode acarretar toxicidade por ltio.
Pacientes que estejam usando medicamentos anticonvulsivantes
(cido valprico ou carbamazepina) que desenvolvem leses
bucais, infeco ou sangramento devem ser encaminhados para
avaliao mdica.
Eritromicina deve ser evitada em pacientes que esto em uso
de cido valprico ou carbamazepina.

Identicao dos pacientes: Orientaes sobre o uso de anestsicos locais incluem os


Obtenha histrico da alterao mental (o paciente pode estar seguintes:
em uso de medicao antipsictica). Evite vasoconstritor para a maioria dos procedimentos
Pea para os pacientes listarem todos os medicamentos em odontolgicos, se possvel.
uso. Para procedimentos restauradores complexos ou cirrgicos, a
Identique pacientes que apresentam efeito colaterais epinefrina o vasoconstritor de escolha:
recentes. 1. Use uma concentrao de 1:100.000 de epinefrina.
Encaminhe os pacientes que apresentam efeitos colaterais 2. Aspire antes de injetar.
acentuados. 3. Em geral, no utilize mais do que dois tubetes.
Obtenha consulta com o mdico clnico do paciente para No utilize epinefrina tpica para controlar sangramento ou
conrmar estado atual e medicao. o retrator que a contenha.
Reduza a dosagem ou evite: Todos os procedimentos odontolgicos podem ser oferecidos
Epinefrina para os pacientes, caso eles desejem e precisem.
Sedativos, hipnticos, opiides, anti-histamnicos Inicie tratamento para controle da xerostomia, se presente (veja
Eritromicina tambm deve ser evitada. Apndice C).
Pacientes com discinesia tardia podem ser difceis de tratar; se
este efeito colateral j tiver comeado, encaminhe o paciente
ao seu mdico clnico para avaliao e possvel alterao da
medicao.
MO-60 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
DISTRBIOS SOMATOFORMES DISTRBIO DE CONVERSO, DISTRBIO DA DOR, DISTRBIO FACTICIAL E OUTROS
Captulo 29
1. Distrbios somatoformes: Exemplos de sintomas bucais que podem estar relacionados a
a. Sintomas isolados sem causa fsica aparente distrbios somatoformes:
b. Origem em fatores psicolgicos Queimao na lngua
c. Podem servir como uma defesa para reduzir a ansiedade Lngua dolorida
(ganho primrio) Dormncia dos tecidos moles
d. Ganho secundrio, razo para no trabalhar, ateno da Sensao de formigamento nos tecidos bucais
famlia Dor na regio facial
e. Quando estes pacientes so acompanhados por longo tempo, Manifestao bucais nos distrbios factcios:
em cerca de 10% a 50% dos casos um processo de doena Auto-extrao de dentes
fsica se tornar aparente Perfurar a gengiva com as unhas do dedo
2. Distrbios factcios: Injria gengival por lixa de unha
a. Produo intencional de sinais fsicos ou psicolgicos Queimadura qumica dos lbios e mucosa bucal
b. Produo voluntria de sintomas sem incentivo externo Queimadura trmica dos lbios e mucosa bucal
c. Vistos com mais freqncia em homens e trabalhadores da
rea de sade

ABUSO DE SUBSTNCIAS QUMICAS


Captulo 29
1. Pupilas dilatadas, presso sangnea elevada e arritmias cardacas A higiene bucal geralmente melhor nos viciados em cocana
podem indicar o uso recente. do que nos viciados em anfetamina.
2. Ansiedade extrema e comportamento agressivo tambm esto Achados bucais nos viciados em metanfetamina podem incluir
relacionados ao uso recente. o seguinte (quando graves estes so referidos como bocas de
3. O acidente vascular enceflico um risco durante o pico de metanfetamina)V:
ao destas drogas. Xerostomia
4. Podem ocorrer isquemia e infarto do miocrdio. Crie rampante
5. Arritmias cardacas podem ser graves e ameaar a vida. Doena periodontal
6. Vasopressores como epinefrina e levonordefrina podem Eroso do esmalte
precipitar crise hipertensiva, infarto do miocrdio, arritmia ou Outros achados bucais, particularmente nos viciados em
acidente vascular cerebral. metanfetamina, incluem os seguintes:
7. Pacientes com erupo cutnea causada pelo uso de cocana Alterao do paladar
podem reagir a anestsico local do tipo ster. Bruxismo
8. Se o uso de drogas ocorre atravs de injeo do agentes, pode Trismo muscular (apertamento dos maxilares)
haver o risco de infeco com o vrus da hepatite B, vrus da
hepatite C e com o HIV (examine em busca de picadas de
agulha no brao, se expostos).
9. Xerostomia, particularmente com metanfetamina.
10. Regurgitao gastrointestinal, bulimia ou vmito em viciados
em metanfetamina.
11. Ingesto elevada de carboidratos renados e sacarose.

IDOSOS: QUEDAS
Captulo 29
1. Quedas na rea da recepo do consultrio ou no prprio Fratura dentria
consultrio Fratura dos maxilares
2. Paciente que est em uso de mltiplas medicaes pode ter Laceraes dos tecidos moles
maior risco para quedas. Sangramento
3. Pacientes com demncia, distrbios msculo-esquelticos,
disfuno proprioceptiva ou neuropatia perifrica tambm pode
apresentar risco aumentado de quedas.

Nota da Reviso CientficaV: O termo em ingls meth mouth no tem traduo, significando uma boca em pssimo estado de
conservao.
Manejo Odontolgico: Resumo MO-61

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Encaminhe os pacientes que apresentam distrbios psicolgicos No efetue tratamento odontolgico com base nos sintomas
para avaliao e tratamento, mas continue controlando a sade relatados pelo paciente, a menos que a causa odontolgica
bucal do paciente. tenha sido estabelecida.
Converse com o paciente sobre as causas possveis dos sintomas Mantenha boa higiene bucal e restaure os dentes do paciente,
e descarte as condies sistmicas subjacentes que poderiam mas evite procedimentos odontolgicos complexos at que os
explicar o aparecimento dos sintomas. sintomas somatoformes tenham sido tratados.
Continue a examinar buscando sinais e sintomas que possam Pacientes podem insistir que o dentista faa algum
estar relacionados a uma condio local ou sistmica subjacente. procedimento para curar o sintoma, tal como extrao ou
terapia endodntica; o prossional deve evitar faz-lo.
O diagnstico de um distrbio somatoforme bucal no deveria
ser feito at que tenham sido descartadas todas as possveis
patologias que poderiam explicar os sintomas.
Antidepressivos e medicao para dor podem ser utilizados
para confortar o paciente.

No trate pacientes que estejam drogados ou que mostrem Pacientes considerados usurios dessas drogas deveriam ser
evidncias de uso recente. motivados a procurar ajuda prossional para lidar com a sua
Espere pelo menos 6 horas aps a administrao dessas drogas dependncia; o dentista pode tentar sensibilizar o paciente a
antes de efetuar qualquer tratamento odontolgico. (Os efeitos este respeito.
da cocana e da metanfetamina levam horas para passar.) Se o paciente se apresenta com evidncia de estar drogado com
Evite anestsico local do tipo ster em pacientes que possuem essas substncias, a consulta odontolgica deve ser remarcada
erupo cutnea associada ao uso de cocana. para outro dia.
Use os procedimentos de controle da infeco padro para todos Deveria ser dada nfase na tentativa de melhorar a higiene
os pacientes. bucal do paciente, que, no caso de dependentes de
Evite associao de drogas para controle da dor. metanfetamina, esta tarefa apresentar grande diculdade at
Monitore a presso sangnea e a pulsao destes pacientes que eles lidem com seu vcio.
durante procedimentos odontolgicos, quando possvel. Viciados em cocana e metanfetamina podem estar associando
outras drogas e solicitar prescries para medicaes mais
potentes para dor ou podem tentar roubar os blocos de
prescrio ou os prprios medicamentos.
Deve-se tomar muito cuidado na seleo de medicamentos
utilizados para sedao e controle da dor.
Pode haver tolerncia a drogas sedativas e anestsicos locais,
requerendo doses maiores; isto aumenta o risco de efeitos
colaterais txicos.
O dentista no deveria prescrever substncias estimulantes para
esses pacientes.
O controle da ansiedade pode ser feito com o uso de
propranolol, se necessrio.
O controle da dor pode ser alcanado com o uso de
acetaminofeno ou AINEs.

Movimente a posio da cadeira lentamente, ajude o paciente a Geralmente nenhuma


sair da cadeira e apie o paciente nos seus primeiros passos.
Para pacientes que esto tomando mltiplas medicaes, cujo
equilbrio est prejudicado, o dentista pode solicitar ao mdico
clnico a reduo do nmero de medicamentos ou da dosagem.
Planeje consultas rpidas no nal da manh ou no incio da
tarde.
Pode ser necessrio transferir o paciente da cadeira de rodas
para a cadeira odontolgica e depois de volta para a cadeira de
rodas.
MO-62 M ANE JO ODONTO L G ICO DO PA CI EN TE CLI N I CA M EN TE COM PROM ETID O

Manejo Odontolgico: Resumo continuao


Provveis Problemas Relacionados ao Tratamento Odontolgico Manifestaes Bucais
IDOSOS: VISO DEFICIENTE, PERDA DA AUDIO, DEMNCIA OU SENILIDADE
Captulo 30
1. Diculdade para preencher o questionrio de sade e Geralmente nenhuma
odontolgico Doena periodontal, cries recorrentes, mucosite, xerostomia,
2. Incapacidade para escutar perguntas ou instrues restauraes fraturadas, infeces e outras, dependendo da
3. Diculdade de acompanhar as instrues durante as consultas doena clnica e das medicaes usadas para trat-la
4. Incapacidade de manter-se imvel durante as consultas
5. Diculdade ou impossibilidade de realizar procedimentos de
higiene bucal.

IDOSOS: ALTERAES ORGNICAS DEVIDO IDADE


Captulo 30
1. Gerais aumento da gordura, diminuio da gua corporal: Geralmente nenhuma, mas, nos casos avanados, risco de
a. Menor efeito inicial e efeito mais prolongado de fratura mandibular aumentado e perda da funo muscular
medicamentos lipossolveis mastigatria. Incidncia aumentada de doena periodontal.
b. Aumento do efeito dos medicamentos hidrossolveis Complicaes bucais associadas com diabetes, hipotireoidismo,
2. Sistema imunolgico diminuio do nmero de linfcitos e insucincia heptica, demncia e depresso veja tpicos
da sua resposta a antgenos, com risco aumentado de infeco e respectivos na tabela-sumrio.
cncer
3. Msculo-esquelticos diminuio da massa muscular e da
densidade ssea, com risco aumentado de fratura sseas e
prejuzo funcional
4. Cardiovasculares risco aumentado de sncope, insucincia
cardaca e parada cardaca
5. Respiratrios elasticidade pulmonar diminuda e rigidez da
parede torcica aumentada, diminuio da ventilao e da
perfuso, causando uma queda na concentrao de pO2. Pode
levar diculdade respiratria durante alguns procedimentos
odontolgicos
6. Endcrinos aumento na glicose sangnea em resposta
doena, absoro e ativao da vitamina D diminudas e
depurao de T4 diminuda. Essas alteraes podem complicar o
diabetes, aumentar o risco de osteomalacia e fratura, ou causar
disfuno da tireide. A diminuio dos nveis de testosterona
em homens leva impotncia.
7. Sistema nervoso atroa cerebral, diminuio na sntese de
catecolanina, sntese de dopaminrgicos e reexos adequados.
Essas alteraes podem resultar no comeo de lapsos de
memria, modo de andar mais rgido e balano do corpo
aumentado (aumentando o risco de quedas). Regulao trmica
prejudicada, levando hipotermia
8. Gastrointestinais perda da massa heptica, o que pode afetar
a metabolizao dos medicamentos no fgado; acidez gstrica
diminuda, o que pode acarretar diminuio da absoro do
clcio; motilidade do clon diminuda, o que pode levar
constipao
Manejo Odontolgico: Resumo MO-63

Preveno dos Problemas Modificaes no Plano de Tratamento

Pea ao cnjuge ou parente ajuda para preencher o questionrio Nenhuma para os pacientes com perda da audio ou viso
ou realize o histrico verbalmente. deciente que estejam com boa sade geral.
Fale lenta e diretamente ao paciente enquanto eleva o tom da Pacientes com demncia acentuada ou doena avanada
sua voz. geralmente no so candidatos a procedimentos odontolgicos
Use comunicao no-verbal para mostrar o que voc quer que complexos; deve ser dada nfase na manuteno da sade
o paciente faa (pressione um lado da cabea vire a cabea). dentria e bucal.
Marque consultas curtas, geralmente no nal da manh.
Instrua o cnjuge, parente ou a pessoa responsvel como efetuar
os procedimentos bsicos de higiene bucal para o paciente.

Use a dosagem efetiva mais baixa para medicamentos Minimize o uso de medicaes e as use em doses ecazes a
lipossolveis e dosagem diminuda para medicamentos mais baixas possvel.
hidrossolveis comece devagar e siga devagar As alteraes na composio corporal presentes com o avano
Evite infeco bucal; se isto ocorrer, trate por medidas locais e da idade no prejudicam a escolha das opes de tratamento
sistmicas, e avalie a presena de sinais iniciais de cncer bucal. para idosos, exceto nos casos com extrema perda de massa
Evite quedas no consultrio odontolgico acompanhando os muscular e de densidade ssea. Nestes casos, certos
idosos at a sala de exames, mudando a posio da cadeira procedimentos cirrgicos bucais complexos ou cirurgia
vagarosamente, ajudando os pacientes quando eles forem sair da periodontal podem no estar indicados.
cadeira e acompanhando os pacientes de volta at a recepo. Procedimentos odontolgicos eletivos ou complexos no esto
No inicie tratamento em pacientes com insucincia cardaca indicados para pacientes com insucincia cardaca que no
congestiva sintomtica (encaminhe para tratamento mdico); responde ao tratamento mdico.
evite o uso de epinefrina nos pacientes com arritmia graves, Evite procedimentos odontolgicos complexos para pacientes
angina instvel ou infarto do miocrdio recente. com disfuno pulmonar grave.
No use lenol de borracha ou mordedores mandibulares Alteraes observadas no sistema endcrino, em geral, no
bilaterais em pacientes com diculdade respiratria. Evite prejudicam a seleo de procedimentos do tratamento
medicamentos que iro deprimir o centro respiratrio, tais como odontolgico, a menos que complicadas por diabetes,
barbitricos e narcticos. Efetue o tratamento do paciente com hipotireoidismo ou insucincia renal.
a cadeira na posio ereta, se a diculdade de respirar for grave. Alteraes observadas no sistema nervoso, em geral, no
Encaminhe o paciente para avaliao mdica se ele apresentar afetam a seleo de procedimentos do tratamento
sinais e sintomas de diabetes melito e hipotireoidismo ou com odontolgicos, a no ser pelos casos de demncia, doena de
histria de fratura. A suplementao de clcio e vitamina K deve Parkinson ou neuropatia perifrica grave.
ser avaliada pelo clnico. Alteraes observadas no trato gastrointestinal, geralmente no
Encaminhe para o clnico para descartar demncia, depresso e afetam a seleo de procedimentos do tratamento
doena de Parkinson; observe as aes listadas anteriormente odontolgicos, a no ser nos casos de doena heptica grave,
sobre como evitar quedas no consultrio odontolgico. cncer ou complicaes da terapia antineoplsica.
Evite ou use a menor dose efetiva possvel de medicamentos
metabolizados pelo fgado.
PA RT E D O I S

Doena Cardiovascular

CAPTULO 2 Profilaxia da Endocardite Infecciosa


CAPTULO 3 Hipertenso
CAPTULO 4 Cardiopatia Isqumica
CAPTULO 5 Arritmias Cardacas
CAPTULO 6 Insuficincia Cardaca
Profilaxia da Endocardite
Infecciosa

CA P T U L O

2
A
endocardite infecciosa (EI) uma infeco microbiana da EPIDEMIOLOGIA
superfcie endotelial do corao ou das valvas cardacas
que mais freqentemente ocorre na proximidade de A EI uma doena grave, com risco de morte, que afeta mais
defeitos cardacos congnitos ou adquiridos.1 Uma infeco de 15.000 pacientes a cada ano nos Estados Unidos; a taxa de
clnica e patologicamente semelhante que pode ocorrer no mortalidade total se aproxima de 40%.2 A EI uma doena
revestimento endotelial de uma artria, usualmente adjacente relativamente rara que mais comum em pessoas de meia-
a um defeito vascular (p. ex., coarctao da aorta) ou a um idade e idosos, e mais comum em homens do que em mulhe-
dispositivo prottico (p. ex., derivao arteriovenosa [AV]), res. A taxa de incidncia varia com a populao sob estudo.
chamada endarterite infecciosa.1 Embora as bactrias mais fre- Na populao geral, tem permanecido relativamente estvel
qentemente causem essas doenas, fungos e outros microrga- nas ltimas 4 ou 5 dcadas, variando entre 1,7 e 4,9 casos por
nismos podem tambm causar infeco; portanto, o termo 100.000 pessoas/ano.1,3 Uma incidncia maior foi relatada,
endocardite infecciosa (EI) usado para reetir essa origem mul- entretanto, em estudos mais recentes. Um estudo populacio-
timicrobiana. O termo endocardite bacteriana (EB) comumente nal em Minnesota relatou uma incidncia de 5 a 7 casos por
usado, reetindo o fato de que a maioria dos casos de EI so 100.000 pessoas/ano, e um estudo na rea metropolitana da
de origem bacteriana; entretanto, a EI tornou-se o termo pre- Filadla relatou uma incidncia total de 11,6 por 100.000
ferido e, portanto, ser utilizado neste captulo. pessoas/ano.4,5 No estudo da Filadla, a taxa de EI adquirida
Previamente, a EI era classicada em aguda e subaguda, para na comunidade era de 4,45 por 100.000 pessoas/ano, a qual
reetir a rapidez de incio e durao dos sintomas antes do diag- comparvel quela relatada em estudos anteriores; entretanto,
nstico; entretanto, descobriu-se que essa classicao era de a incidncia total mais elevada foi atribuda a uma prevalncia
alguma forma arbitrria. Agora est amplamente sendo substituda elevada de usurios de drogas intravenosas (UDIVs) na popu-
por uma classicao baseada no microrganismo causador (p. ex., lao estudada.
endocardite estreptoccica, endocardite estaloccica, endocar- Quando populaes em risco aumentado so consideradas,
dite por candidase) e no tipo de valva infectada (p. ex., endocardite a taxa de incidncia aumentada. Um estudo relatou o risco
de valva nativa [EVN], endocardite de valva prottica [EVP]). A durante a vida de se adquirir EI em vrias condies.6 Nesse
EI tambm classicada de acordo com a fonte de infeco, isto estudo, o risco variou de 5 por 100.000 pessoas/ano na popu-
, se adquirida na comunidade ou se adquirida no hospital, ou se lao geral a 2.160 por 100.000 pessoas/ano em pacientes sub-
o paciente um usurio de drogas intravenosas (IV). metidos reposio cirrgica de uma valva prottica infectada
A EI uma doena de morbidade e mortalidade signicati- (Tabela 2-1). Anteriormente, a condio predisponente mais
vas que difcil de tratar; portanto, a nfase tem sido bastante associada endocardite foi a doena cardaca reumtica (DCR)
direcionada para a preveno. Historicamente, vrios procedi- (Fig. 2-1); entretanto, nos pases desenvolvidos, a freqncia da
mentos odontolgicos tm sido envolvidos como causa signi- DCR diminuiu acentuadamente ao longo das ltimas dcadas,
cativa de EI porque a ora bucal freqentemente encontrada e esse distrbio se tornou um fator muito menos signicativo.
como sendo o agente causador. Ademais, sempre que um O prolapso da valva mitral (PVM) (Fig. 2-2), que responde por
paciente recebe um diagnstico de EI causado pela ora bucal, 25% a 30% dos casos de EVN, atualmente a condio pre-
os procedimentos odontolgicos realizados em qualquer disponente mais comum entre os pacientes que desenvolvem
momento nos ltimos meses tm sido classicamente responsa- EI.5,7 A doena valvar artica (tanto a estenose quanto a regur-
bilizados pela infeco. Como resultado, os antibiticos tm gitao ou ambas) (Fig. 2-3) responde por 12% a 30% dos casos.8
sido administrados antes de certos procedimentos odontolgi- As cardiopatias congnitas (p. ex., ducto arterioso patente,
cos invasivos em uma tentativa de evitar a infeco. notvel, defeito no septo ventricular, valva artica bicspide) (Fig. 2-4)
entretanto, que a efetividade dessa prtica em humanos nunca so condies predisponentes para a EI em 10% a 20% dos
tenha sido comprovada, e que as evidncias acumuladas ques- adultos jovens e 8% dos adultos mais velhos.1,9 A tetralogia de
tionem a validade dessa conduta. Fallot, o tipo mais comum de doena cardaca ciantica cong-
22 Doena Cardiovascular PA RT E D O I S

TABELA 2-1
Risco ao Longo da Vida de Adquirir Endocardite
Infecciosa
N de Pacientes/
Condio Predisponente 100.000 Pacientes-Ano
Populao geral 5
PVM sem sopro cardaco audvel 4,6
PVM com sopro audvel de 52
regurgitao mitral
DCR 380-440
Valva mecnica ou bioprottica 308-383
Cirurgia para substituio de valva 630
cardaca por valva nativa
Endocardite prvia 740
Substituio de valva prottica em 2.160
pacientes com EVP

Dados compilados de Steckelberg JM, Wilson WR. Risk factors for Figura 2-2. Prolapso do folheto posterior da valva mitral para o
infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993;7:9-19. PVM, interior do trio esquerdo. (Cortesia de William D. Edwards, MD,
Prolapso de valva mitral; EVP, endocardite de valva prottica; DCR, Mayo Clinic, Rochester, Minn. De Kumar V, Abbas AK, Fausto
doena cardaca reumtica. N. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed. Philadel-
phia, Saunders, 2005.)

Figura 2-1. Estenose mitral com espessamento broso difuso e


distoro dos folhetos valvares na doena cardaca reumtica cr-
nica. (De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran
Pathologic Basis of Disease, 7a ed. Philadelphia, Saunders, 2005.)

nita, geralmente requer cirurgia de reconstruo extensa para


sobrevivncia (Fig. 2-5). A EVP (Fig. 2-6) responde por 10% Figura 2-3. Estenose artica calcicada de uma valva previamente
a 30% de todos os casos de EI.1,9 Deve ser observado que em normal. Massas nodulares de clcio so acumuladas no interior dos
25% a 47% dos pacientes com EI, uma condio cardaca seios de Valsalva. (De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins &
predisponente no pode ser identicada1 (Tabela 2-2). Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed. Philadelphia, Saunders,
A incidncia de EI nos UDIVs varia de 150 a 2.000 por 2005.)
100.000 pessoas/ano.7 Reciprocamente, nos pacientes com EI,
a taxa concomitante de UDIV varia de 5% a 20%.10 Diversos
aspectos nicos da EI so observados em UDIVs. Em 75% a
93% dos casos, as valvas cardacas so normais antes da
ETIOLOGIA
infeco.11,12 Tambm, em contraste maioria dos outros casos Um total de 80% a 90% dos casos de EI identicada so
de EI, a infeco usualmente afeta as valvas cardacas direitas devidos a estreptococos e estalococos.2 Essa variao depende
(tricspide), e o Staphylococcus aureus o patgeno mais comum.1 do tipo de valva infectada (i.e., nativa ou prottica), se a infeco
Portanto, por essas caractersticas singulares, a EI nos UDIVs adquirida na comunidade ou adquirida no hospital (nosoco-
historicamente no tem sido relacionada com o tratamento mial), e se o paciente ou no um UDIV. Os estreptococos
odontolgico. continuam sendo a causa mais comum de EI, mas os estalo-
C A P T U L O 2 Prolaxia da Endocardite Infecciosa 23

cocos vm ganhando crescente importncia. Os estreptococos


viridans (estreptococos alfa-hemolticos), constituintes da ora
normal bucal e do trato gastrointestinal, permanecem como a
causa mais comum de EVN comunitria, sem considerar o
abuso de drogas IV, e eles causam 30% a 65% dos casos de EI.1
As espcies que mais comumente causam endocardite so Strep-
tococcus sanguis, Streptococcus oralis (mitis), Streptococcus salivarius,
Streptococcus mutans e Gemella morbillorum (antigamente cha-
mada de Streptococcus morbillorum).13 Os estreptococos do grupo
D, que incluem o Streptococcus bovis e os enterococos (Enterococ-
cus faecalis), so habitantes normais do trato gastrointestinal
(GI) e respondem por 5% a 18% dos casos de EI.14 O Strepto-
coccus pneumoniae diminuiu em incidncia e agora responde por
apenas 1% a 3% dos casos de EI.2 Os estreptococos beta-he-
molticos do grupo A raramente causam EI.1
Os estalococos so a causa de pelo menos 30% a 40% dos
casos de EI; destes, 80% a 90% so devidos a S. aureus coagu-
lase-positivos.2 O S. aureus, a causa da maioria dos casos de
Figura 2-4. Fotograa macroscpica de um defeito septal ventri-
EI aguda, o patgeno mais comum na EI associada a abuso de
cular (defeito apontado pela seta). (Cortesia de William D. Edwards,
drogas IV. tambm o patgeno mais comum nas infeces
MD, Mayo Clinic, Rochester, Minn. De Kumar V, Abbas AK,
de dispositivos cardiovasculares no-valvares.15 Deve ser obser-
Fausto N. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7a ed.
Philadelphia, Saunders, 2005.) vado que o S. aureus no um constituinte normal da ora
bucal. Na EVP, os estalococos so os patgenos mais comuns
nas infeces precoces e intermedirias; entretanto, os estrep-
tococos predominam na EVP tardia.7 A proporo de casos de
EI devido a S. aureus parece estar crescendo nos hospitais comu-
nitrios e universitrios. Esse aumento na proporo da EI
devido a S. aureus parece ser em grande parte provocado pelo

Ao

AP

AE

3
1

AD
2

VE
VD

Figura 2-5. Tetralogia de Fallot. 1, Estenose pulmonar. 2, Defeito septal ventricular. 3, Aorta acavalgada. 4, Hipertroa ventricular
direita. AD, trio direito; VD, ventrculo direito; AE, trio esquerdo; VE, ventrculo esquerdo; Ao, aorta; AP, artria pulmonar. (De
Mullins CE, Mayer DC. Congenital Heart Disease: A Diagrammatic Atlas. New York, Wiley-Liss, 1988.)
PA RT E S E I S

Doena Endcrina e Metablica

CAPTULO 15 Diabetes Melito


CAPTULO 16 Insuficincia Supra-renal
CAPTULO 17 Doenas da Tireide
(Hipertireoidismo, Hipotireoidismo,
Tireoidite e Doena Neoplsica)
CAPTULO 18 Gravidez e Amamentao
Diabetes Melito

CA P T U L O

15
O
diabetes melito a terceira causa mais comum de morte de glicose sangunea do paciente no momento da realizao do
nos Estados Unidos, e est aumentando acentuadamente1,2. tratamento odontolgico essencial.
Em 2006, Dados do Programa Nacional de Vigilncia do
Diabetes Melito do Centers for Disease Control and Prevention
(CDC, Centro de Controle e Preveno de Doenas) relataram DEFINIO
aumento de 6% na incidncia de diabetes melito no perodo de
1 ano nos Estados Unidos (Fig. 15-1)3. A razo principal para esse
Incidncia e Prevalncia
aumento considervel no nmero de casos de diabetes a obesi- Mais de 240 milhes de pessoas por todo o mundo so porta-
dade. Aproximadamente 20 milhes de norte-americanos, ou dores de diabetes melito, e os rgos ociais de sade estimam
6,5% de toda a populao, so portadores de diabetes. Entre esses, que esse nmero dobrar ou triplicar nos prximos 10 anos.
cerca de 6 milhes de casos no esto diagnosticados4. Dentre quase os 20 milhes de norte-americanos, ou 6,5% de
O diabetes melito uma doena complexa que apresenta toda a populao, com diabetes, aproximadamente 6 milhes
componentes metablicos e vasculares. Essa doena crnica de casos no foram diagnosticados. A prevalncia do diabetes
caracterizada por hiperglicemia e complicaes que incluem melito aumentou mais de seis vezes nos Estados Unidos nos
doena microvascular renal e ocular e vrios tipos de neuropa- ltimos 40 anos3,6.
tias clnicas1,2. De 1980 a 2003, o nmero de altas hospitalares com diag-
O diabetes est associado doena macrovascular crnica nstico de diabetes mais do que dobrou (de 2,2 milhes para
prematura e doena microvascular grave. O componente metab- 5,1 milhes). Durante esse perodo, o nmero de altas hospi-
lico envolve a elevao da glicose sangunea associada a altera- talares com diagnstico de diabetes aumentou, sobretudo entre
es no metabolismo lipoprotico, como resultado da decincia pessoas com mais de 75 anos (de 0,5 milho para 1,6 milho de
relativa ou absoluta de insulina. A manuteno de um bom internaes)3,6.
controle glicmico pode evitar ou postergar o desenvolvimento Os mesmos estudos estimam que mais de 20% da populao
das complicaes microvasculares do diabetes. O componente norte-americana obesa, o que representa um aumento de 57%
vascular inclui o incio rpido de aterosclerose inespecca e uma nos ltimos 10 anos. O problema da obesidade est aumen-
microangiopatia que afeta mais especicamente os olhos e os tando e junto vem a elevao do nmero de diabetes. Embora
rins. A retinopatia e a nefropatia constituem complicaes even- o problema se estenda por todas as faixas etrias, o grupo de
tuais que aparecem com o passar do tempo em praticamente indivduos mais afetados est entre 30 e 39 anos de idade3,6.
todos os indivduos diabticos. Essas complicaes resultam em Aproximadamente 1 milho de novos casos de diabetes
morbidade grave e so to caractersticas do diabetes que a sua surge nos Estados Unidos a cada ano, e cerca da metade dos
presena utilizada para a classicao do tipo de diabetes1,5. indivduos afetados no ser diagnosticada. Estima-se que 12%
A classicao do diabetes segundo a American Diabetes da populao nos Estados Unidos apresente algum tipo de
Association (ADA, Associao Americana de Diabetes) est problema de tolerncia glicose7. Entre os pacientes com dia-
resumida no Quadro 15-16. O diabetes melito uma doena de betes nos Estados Unidos, 90% a 95% apresentam o diabetes
grande importncia para os dentistas porque eles so prossio- tipo 2. Dessa forma, a prevalncia do diabetes tipo 2 quase
nais da sade capazes de detectar novos casos da doena. Eles 10 vezes mais alta do que a do tipo 1. A grande maioria dos
tambm devem ser capazes de proporcionar tratamento odon- casos no diagnosticados de diabetes do tipo 2.
tolgico para os pacientes sabidamente diabticos sem coloc- A incidncia do diabetes tipo 1 tem aumentado muito entre
los em situaes de risco ou que acarretem danos ao controle crianas e adolescentes nos ltimos 30 anos. Cerca de 210.000
do diabetes. Um aspecto essencial a ser identicado no paciente jovens em torno dos 20 anos de idade apresentam diabetes. Esse
odontolgico diabtico a gravidade e o nvel de seu controle nmero representa 0,26% do numero total de indivduos nessa
glicmico, bem como a presena de complicaes provenientes faixa etria. Aproximadamente 1 em cada 400 a 500 crianas e
da doena, para poder trat-lo adequadamente. Saber o nvel adolescentes apresenta diabetes tipo 13,6.
206 Doena Endcrina e Metablica PA RT E S E I S

200

180

160

ndice (por populao de 10.000 pessoas)


140

120

100

80

60

40

20

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Ano

Figura 15-1. Aumento na incidncia de diabetes nos Estados Unidos, 1980-20033.

com diabetes desenvolver doena renal terminal 25 vezes


QUADRO 15-1
maior do que em indivduos no-portadores de diabetes12.
Classificao Atual do Diabetes (American Diabetes Alm disso, 25% de todos os novos casos de doena renal de
Association [Associao Americana de Diabetes], estgio terminal so resultantes do diabetes melito13,14. O risco
1997) relativo de pacientes com diabetes necessitarem de amputao
de extremidades em decorrncia de complicaes da doena
Tipo 1 Destruio ou defeito funcional das 40 vezes maior do que pessoas saudveis; mais de 20.000
clulas beta, em geral, amputaes so realizadas por ano em pacientes com diabetes
desencadeando uma deficincia melito, o que representa aproximadamente 50% das amputa-
absoluta de insulina es no-traumticas realizadas. A retinopatia ocorre em todas
Imune-mediada Presena de anticorpos contra as as formas de diabetes1,15-17. Assim como outras complicaes do
clulas das ilhotas ou antiinsulina diabetes, o desenvolvimento da retinopatia (e cegueira) varia
que caracterizam o processo auto- em funo da durao e do controle da doena17. O risco rela-
imune e desencadeiam a tivo de indivduos com diabetes carem cegos 20 vezes maior
destruio das clulas beta do que o de em outros indivduos. A suscetibilidade dos pacien-
Idioptica Nenhuma evidncia de auto- tes diabticos para o infarto do miocrdio e acidente vascular
imunidade enceflico duas a cinco vezes maior do que em pessoas que
Tipo 2 Resistncia a insulina com no apresentam a doena. A gravidade dessas (e outras) com-
deficincia relativa de insulina plicaes do diabetes est intimamente relacionada com o nvel
Outros tipos Defeito gentico do funcionamento de controle da hiperglicemia12.
especficos das clulas beta ou na ao da
Nathan e colaboradores1 relataram em estudo retrospectivo
insulina; doenas pancreticas,
longitudinal de 17 anos que pacientes diabticos como bom
endocrinopatias, desnutrio ou
controle glicmico (nveis de hemoglobina [HbA]1c <7%)
diabetes associado a drogas ou
induzido por substncias qumicas apresentam 42% menos complicaes sistmicas e 57% menos
(tolerncia diminuda glicose) mortes do que o grupo de pessoas com o diabetes e hipergli-
Problemas na glicemia em jejum cemia pouco controlada (>8%).
(tolerncia diminuda glicose) Os fatores de risco mais importantes para o diabetes tipo 2
Anormalidades da glicemia em jejum constituem histrico familiar e obesidade. Cerca de 60% a 70%
(intolerncia a glicose) dos pacientes com diabetes tipo 2 so obesos no momento do
Gestacional Qualquer grau de intolerncia a diagnstico1.
glicose com incio durante a O nmero de casos de diabetes nos Estados Unidos conti-
gravidez nua a aumentar em funo das seguintes razes3,6:
A populao est aumentando.
A expectativa de vida est aumentando.
Mortalidade e Morbidade: Relacionadas com o Controle O nmero de pessoas obesas est aumentando.
Glicmico. O diabetes melito responsvel por cerca de O tempo de vida das pessoas com diabetes est aumentando
40.000 mortes por ano7-11. Os ndices associados morbidade devido a melhores condies mdicas de tratamento e porque
so extremamente altos. O risco relativo de cada indivduo eles tero lhos para o quais transmitiro doena.
C A P T U L O 15 Diabetes Melito 207

O principal fator para o controle da glicemia o valor da em gmeos idnticos mostraram que se um dos gmeos desen-
hemoglobina glicosilada (ou glicada) (HbA1c). A American volver diabetes do tipo 1, o outro apresenta cerca de 50% de
Diabetes Association (Associao Americana de Diabetes) reco- chance de desenvolver a doena. Alm disso, se um dos gmeos
menda que o exame de sangue que avalia os nveis mdios idnticos desenvolver diabetes tipo 2, o outro apresenta 100% de
da glicemia dos 2 ou 3 meses anteriores deve ser realizado, chance de tambm desenvolv-la. A obesidade representa um
pelo menos, duas vezes por ano em pacientes cujas metas de fator importante no desenvolvimento do diabetes tipo 2, mas qual
tratamento foram atingidas (e os que apresentam um controle o mecanismo associado ainda no est bem explicado1,6.
glicmico estvel), e quatro vezes por ano em pacientes cujos O diabetes melito gestacional (DMG) ocorre como uma
tratamentos foram alterados ou cujas metas no foram atingi- diminuio na tolerncia glicose (TGD, tolerncia glicose
das. Em geral, para a maioria dos pacientes, o valor de HbA1c diminuda) ou diabetes clnico durante a gravidez. Essa condio
a ser alcanado deve ser menor do que 7%, e a meta individual geralmente retorna ao normal aps o parto, mas as gestantes
deve ser o mais perto possvel do normal (menos de 6%) sem apresentam risco aumentado de desenvolver diabetes em um
que haja a ocorrncia de hipoglicemia clinicamente signicativa perodo de 5 a 10 anos. O DGM aumenta o risco de aborto e
(Fig. 15-2). Infelizmente, essas metas freqentemente no so est associada a fetos com baixo peso. Vrios grupos de pacientes
alcanadas. Em 1999 e 2000, somente 37% dos adultos com 20 se encaixam na classicao de distrbios precoces de alterao
anos, ou mais, com diabetes diagnosticada apresentavam valores na tolerncia glicose (pr-TGD), incluindo pacientes com
abaixo de 7%. Alm disso, muitas pessoas com diabetes no diabetes gestacional, pacientes obesos que perderam peso, pacien-
conhecem os valores da sua HbA1c porque no realizaram o tes com hiperglicemia de apresentao aps infarto do miocr-
teste, ou no esto informadas sobre seus resultados, ou no dio e aqueles indivduos com a hiperglicemia ps-traumtica1,8.
retornam para busc-los7. Pacientes que nunca apresentaram resultados anormais no
exame de tolerncia glicose mas que possuem histrico gen-
Etiologia tico de risco aumentado para desenvolver diabetes melito se
O diabetes melito pode ser resultante de algum dos seguintes encaixam no grupo de potenciais portadores de alteraes de
problemas: tolerncia glicose (ps-TGD). A Figura 15-2 demonstra os
Um distrbio gentico. vrios tipos de alteraes glicmicas, sua classicao e a neces-
Destruio prematura das ilhotas devido a inamao, sidade do uso de insulina12.
cncer ou cirurgia. Pacientes com sinais e sintomas clnicos de diabetes podem
Um problema endcrino como hiperpituitarismo ou apresentar o diabetes tipo 1, tipo 2, ou outro tipo de diabetes.
hipertireoidismo. Esses indivduos apresentam elevao na taxa de glicose sangu-
Uma doena iatrognica que ocorre aps a administrao de nea em jejum, resultados anormais no teste de tolerncia
esterides. glicose e microangiopatia1.
Neste captulo, a discusso sobre o tema limita-se ao tipo No diabetes tipo 1, h o desenvolvimento rpido de sinto-
gentico de diabetes, o tipo mais comum, tambm denominado mas clnicos; essa condio em geral diagnosticada em indi-
diabetes primrio, hereditrio ou essencial (Quadro 15-1)6. vduos com idade inferior a 40 anos; no entanto, pode ocorrer
Os dois tipos de diabetes gentico consistem no diabetes tipo em qualquer idade. O diabetes tipo 2, geralmente, ocorre em
1 e tipo 2. O componente gentico est envolvido na origem de indivduos obesos aps os 40 anos. A incidncia de diabetes tipo
ambos; no entanto, a inuncia do mecanismo gentico no dia- 2 aumenta conforme a idade, e a secreo de insulina pode estar
betes tipo 2 muito maior do que no diabetes tipo 1. Alm de baixa, normal ou alta. Embora a maioria das pessoas com dia-
uma inuncia gentica menor encontrada no diabetes tipo 1, betes tipo 2 seja capaz de secretar insulina por algum tempo,
fatores ambientais, como infeces virais, e as reaes auto-imu- elas apresentam um nmero diminudo de receptores de insu-
nes parecem estar associados ao seu desenvolvimento. Estudos lina nas clulas e reduo em sua atividade ps-secretora4.

Normoglicemia Hiperglicemia
Estgios
Tolerncia a Glicose Diabetes Melito
Regulao Normal Diminuda
Tipos ou Sem Insulina Insulina
da Glicose
Intolerncia necessidade necessria necessria para
a Glicose em Jejum de insulina para controle sobrevivncia

Tipo 1

Tipo 2

Outros Tipos Especficos

Diabetes Gestacional

Figura 15-2. Distrbios da glicemia: classicao e necessidade de insulina.


Distrbios de Sangramento

CA P T U L O

25
U
m grande nmero de procedimentos realizados na odon- Epidemiologia: Incidncia e Prevalncia
tologia pode causar sangramento. Em circunstncias Pacientes em terapia usando varfarina sdica de baixa intensi-
normais, esses procedimentos podem ser realizados dade, razo de normalizada internacional (INR, do ingls
com um risco mnimo para o paciente; porm, os pacientes international normalized ratio) 2,0 a 3,0, para prolaxia de trom-
podem correr um grande perigo caso a sua capacidade de con- boembolismo venoso apresentam risco de sangramento severo,
trolar o sangramento esteja alterada por medicamentos ou inferior a 1%, e cerca de 8% de risco de sangramento leve.
doenas, a menos que o dentista identique o problema antes da Pacientes em terapia com varfarina sdica de alta intensidade
realizao de qualquer procedimento odontolgico. Na maioria (INR, 2,5 a 3,5) apresentam risco de hemorragia superior a cinco
dos casos, assim que for identicado o paciente que apresenta vezes1.
problemas de sangramento, etapas devem ser seguidas para O distrbio de sangramento hereditrio mais comum a
reduzir consideravelmente os riscos associados aos procedi- doena de von Willebrand (DvW). Ela afeta cerca de 1% da
mentos odontolgicos. populao dos Estados Unidos. Essa doena , usualmente, um
trao de herana autossmica dominante. A hemolia A, de-
cincia do fator VIII, o distrbio de coagulao hereditrio
DEFINIO mais comum. Ela ocorre em cerca de 1 a cada 5.000 indivduos
Os distrbios de sangramento so condies que alteram a capa- do gnero masculino nascidos. Mais de 20.000 indivduos nos
cidade dos vasos sanguneos, plaquetas e fatores de coagulao Estados Unidos possuem hemolia A2. Devido a sua forma de
de promoverem a hemostasia. Os distrbios hereditrios de san- transmisso gentica, certas regies dos Estados Unidos, como
gramento so geneticamente transmitidos, j os adquiridos a Carolina do Norte, possuem muito mais pessoas com hemo-
ocorrem como resultado de doenas que afetam a integridade da lia A do que outras regies. A hemolia B (doena de Christ-
parede vascular, das plaquetas e dos fatores de coagulao. mas), decincia do fator IX, encontrada em cerca de 1 a cada
Tambm podem resultar como efeitos adversos a medicamentos 30.000 homens nascidos2. Cerca de 80% de todos os distrbios
e rdio e/ou quimioterapia para cncer. de coagulao genticos so hemolia A, 13% so hemolia B
A maioria dos distrbios de sangramento so iatrognicos. e 6% so decincias do fator XI3.
Todo paciente que recebe cumarnicos para preveno de Pacientes com leucemia aguda ou crnica apresentam ten-
tromboses recorrentes apresenta potenciais problemas de san- dncias clnicas de sangramento devido trombocitopenia; isso
gramento. Muitos desses pacientes recebem medicao anticoa- pode ser resultado do crescimento descontrolado das clulas
gulante porque sofreram infarto do miocrdio recente, acidente malignas na medula ssea, ocupando o espao das hemcias ou
vascular enceflico (AVE) ou tromboebite. Pacientes que dos precursores das plaquetas. Alm disso, os pacientes leuc-
possuem brilao atrial; aqueles que zerem cirurgia cardaca micos podem desenvolver trombocitopenia pelos efeitos txicos
para correo de defeito congnito, ou reparo ou substituio dos vrios agentes quimioterpicos utilizados no tratamento da
de valva cardaca defeituosa; ou aqueles que colocaram prteses doena. A incidncia da leucemia discutida no Captulo 24.
totais de quadril e joelho recentemente, tambm recebem difcil a obteno de informaes exatas sobre a incidncia
terapia anticoagulante a longo prazo. Alguns indivduos com de outras condies sistmicas, como as doenas hepticas, faln-
distrbios vasculares ou doenas crnicas, como a artrite reu- cia renal; trombocitopenia e defeitos de parede vascular induzi-
matide, so tratados com AAS (cido acetilsaliclico) e tambm dos por drogas, que podem conferir ao paciente uma maior
apresentam potenciais problemas de sangramento. suscetibilidade para o prolongamento do tempo de sangramento
Na prtica odontolgica, a cada 2.000 pacientes adultos, aps leso ou cirurgia. Porm, quando se considera a prevalncia
cerca de 100 a 150 possivelmente apresentaro problemas de de medicamentos e doenas que inuenciam o controle normal
sangramento. Isso uma estimativa aproximada e esse nmero da perda de sangue, os cirurgies-dentistas possuiro um nmero
pode ser ainda maior. considervel de pacientes com potencial para sangramento.
382 Doena Hematolgica e Oncolgica PA RT E O I T O

ETIOLOGIA Os pacientes podem nascer com decincia de um ou mais


fatores necessrios para a coagulao sangunea, por exemplo,
A alterao patolgica da parede dos vasos sanguneos, uma decincia de fator VIII (hemolia A) ou decincia de fator
reduo signicativa do nmero de plaquetas, plaquetas defei- IX (hemolia B ou doena de Christmas). Decincias congni-
tuosas ou defeito da funo plaquetria, a decincia de um ou tas de outros fatores de coagulao foram relatadas, porm so
mais fatores de coagulao, a administrao de drogas anticoa- raras. Quando ocorre decincia congnita de fator de coagula-
gulantes, os distrbios na liberao das plaquetas ou a incapa- o, apenas um fator afetado5,6.
cidade de destruir a plasmina livre podem resultar, clinicamente, Os distrbios de coagulao adquiridos so a causa mais
em sangramento anormal importante. Isso pode ocorrer mesmo comum de sangramento prolongado. A doena heptica e a
em leses mnimas e pode levar morte de alguns pacientes, coagulao intravascular disseminada (CID) podem levar a pro-
caso nenhuma ao imediata seja tomada. blemas graves de sangramento. Muitos outros distrbios de
A classicao do Quadro 25-1 baseia-se nos distrbios de coagulao adquiridos podem tornar-se aparentes nos pacientes
sangramento em pacientes com um nmero normal de plaque- apenas aps traumas ou procedimentos cirrgicos. Em contra-
tas (prpura no-trombocitopnica), com um nmero diminudo partida com os distrbios de coagulao congnitos, nos quais
de plaquetas (prpura trombocitopnica) e com distrbios de apenas um fator de coagulao afetado, as desordens de coa-
coagulao. gulao adquiridas usualmente envolvem a decincia de ml-
Infeces, agentes qumicos, distrbios do colgeno ou certos tiplos fatores3,7.
tipos de alergias podem alterar a estrutura e funo da parede O fgado produz todos os fatores proticos da coagulao;
vascular, a ponto de o paciente apresentar problema clnico de dessa forma, qualquer paciente com doena heptica impor-
sangramento. Um paciente pode ter um nmero normal de tante pode apresentar problemas de sangramento. Alm do
plaquetas, mas elas podem ser defeituosas ou incapazes de desem- possvel distrbio de coagulao, o paciente com doena hep-
penhar suas funes prprias para o controle da perda de sangue tica que desenvolve hipertenso portal e esplenomegalia pode
de um tecido lesado. Se o nmero total de plaquetas circulantes ser trombocitopnico em resultado maior atividade esplnica,
est reduzido para menos de 50.000/mm3 de sangue, o paciente ocasionado pelo aumento do seqestro de plaquetas no bao7.
possuir um potencial para sangramento. Em alguns casos, a Qualquer condio que desregule a ora intestinal e diculte
contagem total de plaquetas reduzida por mecanismos desco- a produo de quantidade suciente de vitamina K resultar em
nhecidos; isso chamado de trombocitopenia primria ou idiop- diminuio do nvel plasmtico dos fatores de coagulao
tica. Agentes qumicos, radiao e vrias doenas sistmicas (p. dependentes de vitamina K. O fgado necessita de vitamina K
ex., leucemia) podem ter efeito direto na medula ssea e podem para produzir protrombina (fator II) e os fatores VII, IX e X.
resultar em trombocitopenia secundria4. A obstruo do trato biliar, a sndrome da m absoro e o uso

QUADRO 25-1
Classificao dos Distrbios de Sangramento
I. Prpuras no-trombocitopnicas (5) Esplenomegalia
a. Alteraes da parede vascular (6) Drogas
(1) Escorbuto (a) lcool
(2) Infeco (b) Diurticos tiazdicos
(3) Agentes qumicos (c) Estrognios
(4) Alergia (d) Sais de ouro
b. Distrbios da funo plaquetria (7) Vasculite
(1) Defeitos genticos (doena de Bernard-Soulier) (8) Valvas cardacas protticas mecnicas
(2) Drogas (9) Infeco bacteriana ou viral
(a) AAS III. Distrbios de coagulao
(b) AINEs a. Hereditrias
(c) lcool (1) Hemofilia A (deficincia de fator VIII)
(d) Antibiticos beta-lactmicos (2) Hemofilia B (deficincia de fator IX)
(e) Penicilina (3) Outras
(f) Cefalotinas b. Adquiridas
(3) Alergia (1) Doena heptica
(4) Doenas auto-imunes (2) Deficincia de vitaminas
(5) Doena de von Willebrand (deficincia (a) Obstruo do trato biliar
secundria de fator VIII) (b) M absoro
(6) Uremia (c) Uso excessivo de antibiticos de amplo
II. Prpuras trombocitopnicas espectro
a. Primria idioptica (3) Drogas anticoagulantes
b. Secundria (a) Heparina
(1) Agentes qumicos (b) Cumarina
(2) Agentes fsicos (radiao) (c) AAS e AINEs
(3) Doena sistmica (leucemia) (4) Coagulao intravascular disseminada (CID)
(4) Cncer sseo metasttico (5) Fibrinogenlise primria

AINEs, Antiinflamatrios no-esteroidais.


C A P T U L O 25 Distrbios de Sangramento 383

excessivo de antibiticos de largo espectro podem ocasionar subendoteliais, ao colgeno e membrana basal por leso
nveis baixos de protrombina e dos fatores VII, IX e X7. qumica ou traumtica atua como fator tecidual (o termo antigo
Medicamentos, como a heparina e derivados cumarnicos, era tromboplastina tecidual) e iniciam a coagulao pela via extrn-
podem causar distrbios de sangramento porque desregulam o seca. O ativador de protrombina induzido pelas clulas endo-
processo de coagulao. O AAS, outros antiinamatrios no- teliais pode gerar trombina diretamente. As clulas endoteliais
esteroidais (AINEs), penicilinas, cefalosporinas e lcool tambm lesadas liberam adenosina difosfato, que induz a adeso plaque-
interferem na funo plaquetria8. tria. A parede vascular lesada tambm promove a adeso das
plaquetas e a formao do trombo pela exposio dos tecidos
Fisiopatologia subendoteliais ao fator de von Willebrand (FvW). As clulas
As trs fases da hemostase para controle do sangramento so a endoteliais tambm contribuem para a hemostase normal e
vascular, a plaquetria e a coagulao. A fase vascular e plaque- para a integridade vascular pela sntese de colgeno do tipo IV,
tria so chamadas de primria e a fase de coagulao chamada bronectina e FvW9,10.
de secundria. A fase de coagulao seguida pela fase brino-
ltica; durante essa fase, o cogulo dissolvido (Quadro 25-2). Fase Plaquetria. As plaquetas so fragmentos celulares do
citoplasma dos megacaricitos que duram de 8 a 12 dias na
Fase Vascular. A fase vascular inicia-se imediatamente aps a circulao. Cerca de 30% das plaquetas so seqestradas na
leso e envolve a vasoconstrio de artrias e veias na rea microvasculatura ou no bao e servem como reserva funcional.
afetada, retrao das artrias traumatizadas e aumento da presso As plaquetas no possuem ncleos; dessa forma, so incapazes
extravascular pela perda sangunea dos vasos afetados. Essa de reparar os sistemas enzimticos inibitrios de drogas como
presso ajuda no colapso dos capilares e veias adjacentes rea o AAS. Plaquetas velhas ou no-viveis so destrudas pelo bao
da leso. A integridade da parede vascular importante na e fgado4,11,12. As funes das plaquetas incluem manuteno da
manuteno da uidez do sangue. O revestimento endotelial integridade vascular, formao do tampo plaquetrio, que
liso consiste em uma superfcie hidrofbica, que, em condies auxilia no controle inicial do sangramento e estabilizao do
normais, no ativa a adeso de plaquetas ou coagulao. Na tampo plaquetrio pelo envolvimento no processo de coagu-
verdade, as clulas endoteliais sintetizam e secretam trs poten- lao. Cerca de 10% das plaquetas so utilizadas para a nutrio
tes agentes antiplaquetrios: prostaciclina, xido ntrico e certos das clulas endoteliais, permitindo a regenerao do endotlio
nucleotdeos adenina9. e da musculatura lisa.
As clulas endoteliais vasculares tambm esto envolvidas Os tecidos subendoteliais so expostos no local da leso, e
nas atividades antitrombticas e protrombticas. A maior ati- pela ativao por contato, permitem que as plaquetas tornem-se
vidade antitrombtica consiste na secreo de glicosaminogli- viscosas para ento aderirem-se aos tecidos subendoteliais
canos semelhantes heparina (sulfato de heparina) que catalisa (FvW/glicoprotena Ib). A liberao do ADP pelas clulas endo-
a inativao das serina proteases, como a trombina e o fator Xa teliais lesadas inicia o processo de agregao plaquetria (onda
pela antitrombina III. As clulas endoteliais tambm produzem primria) e assim que as plaquetas liberam suas secrees, ini-
a trombomodulina, que se associa trombina para formar o cia-se a segunda onda de agregao. A ligao com o brinog-
complexo que ativa a protena C. A protena C ativada (PCA) nio (glicoprotena IIb), que convertido em brina, estabiliza
depois se liga a protena S, liberada pelo endotlio, causando o tampo plaquetrio. O resultado desse processo descrito um
protelise do fator Va e do fator VIIIa que inibe a coagulao. cogulo de plaquetas e brina que se adere aos tecidos subendote-
O ativador de plasminognio tecidual (tPA, do ingls tissue-type liais11,12. O Quadro 25-3 sintetiza a funo das plaquetas.
plasminogen activator) liberado pelas clulas endoteliais lesadas O produto das plaquetas, o tromboxano, necessrio para
para iniciar a brinlise9,10. a induo da agregao plaquetria. A enzima cicloxigenase
Os componentes da parede vascular contribuem para a ati- essencial no processo de formao do tromboxano. As clulas
vidade protrombtica. A exposio da parede vascular aos tecidos endoteliais, por um processo similar (tambm dependente de
cicloxigenase) produzem prostaciclina, que inibe a agregao
plaquetria. O AAS atua como inibidor da cicloxigenase, cau-
sando alteraes irreversveis nas plaquetas. Porm, as clulas
QUADRO 25-2 endoteliais podem, por um curto perodo, recuperar e sintetizar
Controle Normal do Sangramento cicloxigenase; dessa forma, o AAS possui apenas um curto
efeito na viabilidade das prostaciclina dessas clulas. O resul-
1. Fase vascular tado nal da terapia com AAS a inibio da agregao pla-
a. Vasoconstrio no local da leso quetria. Esse efeito pode durar mais de nove dias (tempo
b. Inicia-se imediatamente aps a leso necessrio para que todas as plaquetas velhas sejam eliminadas
2. Fase plaquetria do sangue)4,11,12.
a. Plaquetas e parede dos vasos tornam-se viscosas
b. Tampo mecnico das plaquetas fecha a abertura
dos vasos lesionados
Fase de Coagulao. O processo de sistema de formao da
c. Inicia-se segundos aps a leso brina (coagulao) mostrado na Figura 25-1. O tempo total
3. Fase de coagulao envolvido desde a leso at a estabilizao do cogulo de brina
a. Sangue perdido ao redor do local coagula atravs de 9 a 18 minutos. Plaquetas, protenas do sangue, lipdios e
das vias extrnseca e comum ons esto envolvidos nesse processo. A trombina que produ-
b. Sangue dos vasos do local da leso coagula atravs zida na superfcie das plaquetas, se liga ao brinognio, que
das vias intrnseca e comum convertido em brina13-15. O produto nal da coagulao um
c. Ocorre mais lentamente que as outras fases cogulo de brina capaz de interromper uma maior perda de
4. Fase fibrinoltica sangue dos tecidos lesionados (Figs. 25-2 e 25-3).
a. Liberao de agentes antitrombticos A coagulao do sangue envolve os componentes mostrados
b. Bao e fgado destroem os agentes antitrombticos na Tabela 25-1. A maioria dos fatores de coagulao so pr-
enzimas que se tornam ativadas em cascata isto , um fator
384 Doena Hematolgica e Oncolgica PA RT E O I T O

QUADRO 25-3 Leso vascular

Funo e Ativao das Plaquetas


Receptores da membrana plasmtica
Glicoprotena Ib reage com o fator de von Willebrand,
Ativao
que ligam-se ao tecido subendotelial Ativao
da coagulao
Glicoprotenas IIb e IIIa se ligam ao fibrinognio ou a das plaquetas
fibronectina
Plaquetas contm trs tipos de grnulos de secreo Produo
Agregao de trombina
Lisossomos das plaquetas
Grnulos alfa contm fator 4 plaquetrio, beta-
tromboglobulina e alguns fatores de crescimento, Formao
inclusive fator de crescimento derivado de plaquetas de fibrina
(PDGF), fator de crescimento de clula endotelial
(PD-ECGF), fator transformador de crescimento beta Trombo
(TGF-). Os grnulos alfa tambm contm algumas plaqueta/fibrina
protenas hemostticas, inclusive fibrinognio, fator
V e fator de von Willebrand Agentes Agentes Anticoagulantes
Corpos densos (organelas eltron-densas) contm antiplaquetrios fibrinolticos
adenosina trifosfato (ATP), adenosina difosfato
(ADP), clcio e serotonina
Plaquetas fornecem superfcie para ativao de fatores Drogas
solveis da coagulao antitrombticas
Plaquetas ativadas expem receptores especficos
que se ligam aos fatores Xa e Va, aumentando, dessa Figura 25-1. Leso vascular desencadeia ativao do sistema de
forma, sua concentrao local e acelerando a coagulao e agregao das plaquetas ativadas. Esses dois sistemas
ativao de protrombina levam formao do cogulo de plaqueta/brina ou trombo. Assim
Fator X tambm ativado pelos fatores IXa e VIII na que o cogulo cumpre o seu papel no controle do sangramento, o
superfcie da plaqueta plasminognio convertido em plasmina, promovendo a degrada-
Plaquetas contm fosfolipase C de membrana o do cogulo. Quando a formao do trombo precisa ser inibida,
Quando ativadas, formam diglicerdeos utilizam-se drogas antitrombticas (agentes antiplaquetrios, agentes
Diglicerdeo convertido em cido araquidnico pela brinolticos e anticoagulantes). (De Weitz JI. Anticoagulant and
lipase diglicerdeo brinolytic drugs. In Hoffman R, et al [eds]. Hematology: Basic
cido araquidnico o substrato para a prostaglandina Principles and Practices, 4a ed. Philadelphia, Churchill Livings-
sintetase (cicloxigenase) tone, 2005.)
Formao de cicloxigenase inibida pela aspirina e
pelos antiinflamatrios no-esteroidais
A prostaglandina, endoperxido PGG2, necessria era chamado de tromboplastina tecidual. Foi demonstrado que o
para a agregao e liberao induzida pelo ADP, como ativador real o fator tecidual (FT). O termo via extrnseca
o tromboxano A2. A formao de ambos os agentes continua sendo usado hoje, apesar de um pouco antiquado. Isso
dependente da cicloxigenase porque o FT nem sempre extrnseco ao sistema circulatrio,
Funes das plaquetas incluem as seguintes: mas expresso na superfcie de clulas endoteliais vasculares e
Nutrio das clulas endoteliais
de leuccitos13,14.
Regenerao endotelial e de msculo liso
A produo de trombina pela via extrnseca e pela via comum
Formao do tampo plaquetrio para controle inicial
de sangramento
utilizada para acelerar a lenta via intrnseca e a via comum da
Estabilizao do tampo plaquetrio coagulao. A ativao do fator XII atua como elo comum entre
os componentes que participam do mecanismo de hemostase:
Baseado no material de Shuman M. Hemorrhagic disorders: sistemas de coagulao, brinoltico, de cininas e do comple-
Abnormalities of platelet and vascular function. In Goldman L, mento. Como resultado, ocorre a produo da trombina, que,
Ausiello D (eds). Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia, WB por sua vez, converte o brinognio em brina, ativa o fator
Saunders, 2004, p. 1060-1069. XIII, intensica a atividade do fator V e fator VIII e estimula
a agregao de novas plaquetas13-15.

torna-se ativado e este, por sua vez, ativa outro e assim conse- Fase Fibrinoltica. O sistema de lise da brina (brinoltico)
cutivamente, em uma seqncia ordenada16. Por exemplo, a necessrio para prevenir a coagulao intravascular do sangue
pr-enzima (zimgeno) fator XI ativado em enzima fator XIa fora do local afetado e para dissolver o cogulo, uma vez que
pelo contato com os tecidos subendoteliais lesionados expostos desempenha sua funo na homeostase (Fig. 25-5). Esse sistema
in vivo para iniciar a via intrnseca. A via intrnseca in vitro se envolve o plasminognio, a pr-enzima da enzima plasmina,
inicia pela ativao do fator XII. O processo de coagulao se que produzido no fgado e vrios ativadores do plasminognio
d por duas vias a intrnseca e a extrnseca. Ambas utilizam a e inibidores de plasmina. O primeiro ativador do plasminog-
via comum para formar o produto nal, a brina13-15. A Figura nio (PA, do ingls plasminogen activators) endgeno o tPA, que
25-4 mostra essas vias de coagulao. liberado pelas clulas endoteliais do local da leso. Os outros
A via extrnseca (acelerada) iniciada pelo fator tecidual dois fatores endgenos de ativao do plasminognio so a
(uma protena integral da membrana) que liberada ou exposta pr-urocinase (scu-PA) e a urocinase (u-PA). A estreptocinase
pelos tecidos lesionados; esse processo ativa o fator VII (VIIa). atua como ativador exgeno do plasminognio. A antiplasmina
No passado, o fator desencadeante do incio da via extrnseca alfa2 e trs inibidores do ativador de plasminognio PAI-1,
C A P T U L O 25 Distrbios de Sangramento 385

Figura 25-2. O produto nal do sistema de coagulao, que mostra Figura 25-3. Micrograa eletrnica colorida de um cogulo san-
um cogulo de brina ou trombo. Os os brancos so brina, a guneo ou trombo dentro da artria coronariana de um corao
estrutura em amarelo na superfcie um leuccito, as estruturas humano. (Reimpresso com a permisso de P. M. Motta, G. Mac-
em verde so plaquetas e as estruturas em vermelho so hemcias. chiarelli, S. A. Nottola/Photo Researchers, Inc.)
(Reimpresso com a permisso do CNRI/Photo Researchers, Inc.)

TABELA 25-1
Componentes da Coagulao Sangunea
Fator Deficincia Funo
Fator II (protrombina) Congnita Rara Zimognio protease
Adquirida Comum
Fator X Congnita Rara Zimognio protease
Adquirida Comum
Fator IX Congnita Rara Zimognio protease
Adquirida Comum
Fator VII Congnita Muito rara Zimognio protease
Adquirida Comum
Fator VIII Congnita Muito comum Co-fator
Adquirida Rara
Fator V Congnita Rara Co-fator
Adquirida Rara
Fator XI Congnita Rara Zimognio protease
Adquirida Comum
Fator XII Decincia relatada, mas no causa sangramento, TTPa Zimognio protease
estar prolongado
Fator I (brinognio) Congnita Rara Estrutural
Adquirida Comum
Fator de von Willebrand Congnita Muito comum Adeso
Adquirida Rara
Fator tecidual No aplicvel Co-fator iniciador
Fator XIII Congnita Rara Estabilizao da brina
Causar sangramento, mas o TTPa e o TP normal
Cininognio de alto peso Decincia no causa sangramento, TTPa estar prolongado Co-enzima
molecular
Pr-calicrena Decincia no causa sangramento, TTPa estar prolongado Co-enzima

De McVey JH. Coagulation factors. In Young NS, Gerson SL, High KA (eds). Clinical Hematology. St Louis, Elsevier-Mosby, 2006, p.
103-123.
TTPa, Tempo de tromboplastina parcial ativada; TP, tempo de protrombina.