REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PEL

N REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR :

1 RAZN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4 TIPO DE ACTIVID

RUC
DENOMINACIN SOCIAL (Direccin, distrito, departamento, provincia) ECONMICA

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OT

6 RAZN SOCIAL 7 RUC 8 DOMICILIO 9 TIPO DE ACTIVID

O DENOMINACIN SOCIAL (Direccin, distrito, departamento, provincia) ECONMICA

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11 1
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: N DN
2

1 1 1 2 TIEMPO DE
1 1 1 EXPERIENCIA EN EL
2
PUESTO DE ANTIGEDAD SEXO 8 TURNO 9 0 PUESTO DE TRABAJO
4REA 5 TRABAJO 6EN EL EMPLEO 7 F/M D/T/N
TIPO DE CONTRATO 1 E

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

2 MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO
2 INCIDENTE PELIGROSO
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

2 2 2
3 FECHA Y HORA DE 4 FECHA DE INICIO DE LA 5 LUGAR EXACTO DONDE OCURRI E
OCURRENCIA INVESTIGACIN

DA MES AO HORA DA MES AO

MARCAR CON (X) SLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

2 2 GRADO DEL ACCIDENTE

6 GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 7 INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL

ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
LEVE INCAPACITANTE PERMANENTE
MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

3 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

0 3 DESCRIBA CMO SUCEDI EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
1
H1B1Agregar ms filas

3 POR QU SUCEDI EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE?

2

3 3
Qu medidas correctivas se implementarn para eliminar la causa que
3 origin el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?
4
INDICAR RES
DE LA IMPLE

1.-

2.-

H1B2 Agregar ms filas

 3 ENFERMEDAD OCUPACIONAL
2
36 37 38 39 40 41
NMERO DE
TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON ENFERMEDAD
OCUPACIONAL REAS DONDE SE
ORIGIN LA ENFERMEDAD NOMBRE DE LA CAUSAS QUE ORIGINARON MEDID
ADQUIRI LA
OCUPACIONAL ENFERMEDAD LA ENFERMEDAD CORRECT
ENFERMEDAD
(VER TABLA REFERENCIAL OCUPACIONAL OCUPACIONAL IMPLEME
OCUPACIONAL
N1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE

H1B3Agregar ms filas

44 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FSICO QUMICO BIOLGICO DISERGONMICO

Manipulacin inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamient
carga
Diseo de puesto
Vibracin F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrs labora
inadecuado

Iluminacin F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo

Ventilacin F4 Roco Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de com

Presin alta o baja F5 Polvo Q5 Parsitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo

Temperatura (Calor o fro) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar

Humedad F7 Lquidos Q7 Roedores B7

Radiacin en general F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

45 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

ERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES

DEL EMPLEADOR :

TIPO DE ACTIVIDAD 5 N TRABAJADORES

ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

TIPO DE ACTIVIDAD 1 N TRABAJADORES

ECONMICA 0 EN EL CENTRO LABORAL

N DNI/CE 1 EDAD
3

N HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

O / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

INCIDENTE
TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO

DENTE DE TRABAJO 2 2 N
8 9 TRABAJADORES
N DAS DE
AFECTADOS O
DESCANSO
GRADO DEL ACCIDENTE POTENCIALMENTE
MDICO
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) AFECTADOS
(De ser el caso)
(De ser el caso)

TE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

E TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE?

3 FECHA DE
INDICAR RESPONSABLES 5 EJECUCIN
DE LA IMPLEMENTACIN DA MES AO
 EDAD OCUPACIONAL

41 42 43

MEDIDAS
FECHA DE
CORRECTIVAS A RESPONSABLE
EJECUCIN
IMPLEMENTAR

ENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

PSICOSOCIALES

Hostigamiento psicolgico P1

Estrs laboral P2

Turno rotativo P3

Falta de comunicacin y entrenamiento P4

Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Firma:

Firma: