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MINISTRIO DA SADE - Conselho Nacional de Sade - Comisso Nacional de tica em Pesquisa - CONEP

FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS


( verso outubro/99 ) Para preencher o documento, use as indicaes da pgina 2.
1. Projeto de Pesquisa:

2. rea do Conhecimento (Ver relao no verso) 3. Cdigo: 4. Nvel: ( S reas do conhecimento 4 )

5. rea(s) Temtica(s) Especial (s) (Ver fluxograma no verso) 6. Cdigo(s): 7. Fase: (S rea temtica 3) I ( ) II ( )
III ( ) IV ( )
8. Unitermos: ( 3 opes )

SUJEITOS DA PESQUISA
9. Nmero de sujeitos 10. Grupos Especiais : <18 anos ( ) Portador de Deficincia Mental ( ) Embrio /Feto ( ) Relao de Dependncia
(Estudantes , Militares, Presidirios, etc ) ( ) Outros ( ) No se aplica ( )
No Centro :
Total:
PESQUISADOR RESPONSVEL
11. Nome:

12. Identidade: 13. CPF.: 19.Endereo (Rua, n. ):

14. Nacionalidade: 15. Profisso: 20. CEP: 21. Cidade: 22. U.F.

16. Maior Titulao: 17. Cargo 23. Fone: 24. Fax

18. Instituio a que pertence: 25. Email:

Termo de Compromisso: Declaro que conheo e cumprirei os requisitos da Res. CNS 466/2012 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os
materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favorveis ou no. Aceito as
responsabilidades pela conduo cientfica do projeto acima.
Data: _______/_______/_______ ______________________________________
Assinatura
INSTITUIO ONDE SER REALIZADO
26. Nome: 29. Endereo (Rua, n):

27. Unidade/rgo: 30. CEP: 31. Cidade: 32. U.F.

28. Participao Estrangeira: Sim ( ) No ( ) 33. Fone: 34. Fax.:


35. Projeto Multicntrico: Sim ( ) No ( ) Nacional ( ) Internacional ( ) ( Anexar a lista de todos os Centros Participantes no Brasil )
Termo de Compromisso ( do responsvel pela instituio ) :Declaro que conheo e cumprirei os requisitos da Res. CNS 466/2012 e suas
Complementares e como esta instituio tem condies para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execuo
Nome:_______________________________________________________ Cargo________________________
Data: _______/_______/_______ ___________________________________
Assinatura
PATROCINADOR No se aplica ( )
36. Nome: 39. Endereo

37. Responsvel: 40. CEP: 41. Cidade: 42. UF

38. Cargo/Funo: 43. Fone: 44. Fax:

COMIT DE TICA EM PESQUISA - CEP


45. Data de Entrada: 46. Registro no CEP: 47. Concluso: Aprovado ( ) 48. No Aprovado ( )
_____/_____/_____ Data: ____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
49. Relatrio(s) do Pesquisador responsvel previsto(s) para:
Data: _____/_____/____ Data: _____/_____/_____
Encaminho a CONEP: 53. Coordenador/Nome
50. Os dados acima para registro ( ) 51. O projeto para Anexar o parecer consubstanciado
apreciao ( ) ________________________________
52. Data: _____/_____/_____ Assinatura

COMISSO NACIONAL DE TICA EM PESQUISA - CONEP


54. N Expediente : 56.Data Recebimento : 57. Registro na CONEP:

55. Processo :
58. Observaes:
FLUXOGRAMA PARA PESQUISAS ENVOLVENDO SERES HUMANOS (JAN/99)

CEP Aprovao

GRUPO I GRUPO III


Cdigo - reas Temticas Especiais GRUPO II Todos os outros que no se enquadrem
Cdigo - rea Temtica Especial em reas temticas especiais
I . 1. Gentica Humana II. 3. Novos Frmacos, Vacinas e
I . 2. Reproduo Humana Testes Diagnsticos (*)
I.. 4. Novos Equip, insumos e dispositivos (*)
I. 5. Novos procedimentos
I. 6. Populaes Indgenas
I. 7. Biossegurana
I. 8. Pesquisas com cooperao estrangeira
I. 9. A critrio do CEP

Enviar:
Enviar: - Folha de Rosto Enviar:
- Protocolo completo - Parecer Consubstanciado Relatrio Trimestral com
- Folha de Rosto (para acompanhamento) Folhas de Rosto
- Parecer Consubstanciado
(para apreciao)
(para banco de dados)

CONEP

CDIGO REAS DO CONHECIMENTO ( Folha de Rosto Campos 2 e 3 )

1- CINCIAS EXATAS E DA TERRA 2 - CINCIAS BIOLGICAS (*) 3 - ENGENHARIAS


1.1 MATEMTICA 2.01 - BIOLOGIA GERAL 3.01 - ENGENHARIA CIVIL
1.2 PROBABILIDADE E ESTATSTICA 2.02 - GENTICA 3.02 - ENGENHARIA DE MINAS
1.3 - CINCIA DA COMPUTAO 2.03 - BOTANICA 3.03 - ENGENHARIA DE MATERIAIS E
1.4 - ASTRONOMIA 2.04 - ZOOLOGIA METALRGICA
1.5 - FSICA 2.05 - ECOLOGIA 3.04 - ENGENHARIA ELTRICA
1.6 - QUMICA 2.06 - MORFOLOGIA 3.05 - ENGENHARIA MECNICA
1.7 - GEOCINCIAS 2.07 - FISIOLOGIA 3.06 - ENGENHARIA QUMICA
1.8 - OCEANOGRAFIA 2.08 - BIOQUMICA 3.07 - ENGENHARIA SANITRIA
2.09 - BIOFSICA 3.08 - ENGENHARIA DE PRODUO
2.10 - FARMACOLOGIA 3.09 - ENGENHARIA NUCLEAR
2.11 - IMUNOLOGIA 3.10 - ENGENHARIA DE TRANSPORTES
2.12 - MICROBIOLOGIA 3.11 - ENGENHARIA NAVAL E OCENICA
2.13 - PARASITOLOGIA 3.12 - ENGENHARIA AEROESPACIAL
2.14 - TOXICOLOGIA

4 - CINCIAS DA SADE (*) 5 - CINCIAS AGRRIAS 6 - CINCIAS SOCIAIS APLICADAS


4.01 MEDICINA 5.01 - AGRONOMIA 6.01 - DIREITO
4.02 ODONTOLOGIA 5.02 - RECURSOS FLORESTAIS E 6.02 - ADMINISTRAO
4.03 FARMCIA ENGENHARIA FLORESTAL 6.03 - ECONOMIA
4.04 ENFERMAGEM 5.03 - ENGENHARIA AGRCOLA 6.04 - ARQUITETURA E URBANISMO
4.05 NUTRIO 5.04 - ZOOTECNIA 6.05 - PLANEJAMENTO URBANO E
4.06 - SADE COLETIVA 5.05 - MEDICINA VETERINRIA REGIONAL
4.07 FONOAUDIOLOGIA 5.06 - RECURSOS PESQUEIROS E 6.06 - DEMOGRAFIA
4.08 FISIOTERAPIA E TERAPIA ENGENHARIA DE PESCA 6.07 - CINCIA DA INFORMAO
OCUPACIONAL 5.07 - CINCIA E TECNOLOGIA DE 6.08 - MUSEOLOGIA
4.09 EDUCAO FSICA ALIMENTOS 6.09 - COMUNICAO
6.10 - SERVIO SOCIAL
6.11 - ECONOMIA DOMSTICA
6.12 - DESENHO IDUSTRIAL
6.13 - TURISMO

7 - CINCIAS HUMANAS 8 - LINGSTICA, LETRAS E ARTES (*) NVEL : ( Folha de Rosto Campo 4 )
7.01 FILOSOFIA 8.01 - LINGSTICA
7.02 SOCIOLOGIA 8.02 - LETRAS (P) Preveno
7.03 ANTROPOLOGIA 8.03 - ARTES (D) Diagnstico
7.04 ARQUEOLOGIA (T) Teraputico
7.05 HISTRIA (E) Epidemiolgico
7.06 GEOGRAFIA (N) No se aplica
7.07 PSICOLOGIA
7.08 EDUCAO
7.09 - CINCIA POLTICA
7.10 TEOLOGIA
(*) OBS: - As pesquisas das reas temticas 3 e 4 ( novos frrmacos e novos equipamentos ) que dependem de licena de importao da
ANVS/MS, devem obedecer ao seguinte fluxo- Os projetos da rea 3 que se enquadrarem simultaneamente em outras reas que dependam da
aprovao da CONEP, e os da rea 4 devem ser enviados CONEP, e esta os enviar ANVS/MS com seu parecer.
- Os projetos exclusivos da rea 3 aprovados no CEP ( Res. CNS 251/97 item V.2 ) devero ser enviados ANVS pelo patrocinador ou
pesquisador.