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Prueba de agudeza visual. Es la capacidad del ojo para ver y distinguir los
objetos. Se determina leyendo letras cada vez ms pequeas, de lejos y de cerca.
Se utiliza una tabla en la que hay caracteres de diferente tamao colocados al
azar, en orden decreciente. Se tapa cada ojo por separado y se registra la ltima
lnea del tablero que es posible ver. Las letras para la visin normal tienen una
altura de un centmetro cuando se ven a una distancia de unos seis metros.
Infancia
En los nios ms pequeos, a partir de los seis meses de edad, las visitas al
especialista tienen como objetivo prevenir el desarrollo del ojo vago o ambliopa
-prdida de visin en un ojo provocada por la falta de uso- y tratar el estrabismo
desde los primeros meses de vida. Durante la infancia pueden aparecer los
primeros defectos refractivos o miopa (mala visin de lejos con una correcta vista
de cerca), hipermetropa (problemas de visin a distancias cortas) y astigmatismo
(se ven imgenes poco ntidas tanto de lejos como de cerca), causantes de una
mala visin que puede dificultar el rendimiento acadmico. Se estima que entre el
15% y el 30% del fracaso escolar se puede achacar a problemas de visin. La
mala caligrafa, las faltas de ortografa o la dificultad para leer pueden ser
consecuencia de problemas de enfoque o de percepcin, muy difciles de detectar
sin ayuda mdica.
Adolescencia y juventud
En esta etapa, las alteraciones refractivas son ms acusadas, por lo que hay que
acudir cuanto antes al oftalmlogo para compensarlas con gafas o lentes de
contacto. A partir de los 18 aos, los defectos refractivos comienzan a estabilizarse
y se puede pensar en una solucin definitiva para corregirlos, como la ciruga lser
que no debe practicarse antes de los 21 aos. Este tipo de alteraciones se
diagnostican con un examen de rutina, con pruebas de agudeza visual que
consisten en la lectura de una tabla a distancia, y un aparato -el forptero- en el
que el oftalmlogo coloca y cambia las lentes mientras le pregunta al paciente
cmo ve las letras. Mediana edad y madurez
3)
Mecanismos de la Visin
La visin es un mecanismo complejo que se inicia en el ojo y va por el nervio ptico hasta llegar al
cerebro.
E s t a d o s p t i c o s d e l O j o
En el contexto de las propiedades del sistema visual, se encuentra aquella que permite a la luz tener
uno o varios puntos de encuentro. Esto se define como un estado ptico. Los estados pticos del ojo,
en emetropia y ametra.
Emetropa
Ocurre cuando los rayos de luz provienen del infinito (seis metros) entran al sistema ptico visual y se
unen o focalizan en la retina.
Ametropa
Miopa
Hipermetropa
Cuando los rayos de luz provenientes del infinito focalizan en un punto despus de la retina. Las
personas manifiestan buena visin de lejos y regular o mala de cerca (fig. 4)
4) Fondo de ojo
Se llama fondo de ojo a una exploracin que se realiza en medicina para visualizar a travs
de la pupila la porcin posterior e interior del ojo. Existen varias formas de realizarla, la ms
utilizada es mediante un instrumento ptico que se llama oftalmoscopio. Gracias a este
procedimiento pueden observarse diferentes estructuras internas del globo
ocular: mcula, retina y papila ptica entre otras.1 Tambin es posible visualizar directamente
los vasos sanguneos de la retina y detectar cualquier anomala que presenten. 2
Mtodos[editar]
Los principales procedimientos que se utilizan para realizar la exploracn son los siguientes:
5) La capacidad de interpretar nuestro entorno gracias a los rayos de luz que alcanzan
el ojo. Tambin se entiende por visin toda accin de ver. La visin o sentido de la
vista es una de las principales capacidades sensoriales de los humanos y de muchos
otros animales. Existen diferentes tipos de mtodos para el examen de la visin.
El sentido de la vista o visin est asegurado por un rgano receptor, el ojo; una
membrana, la retina, estos reciben las impresiones luminosas y las transmite al cerebro
por las vas pticas. El ojo es un rgano par situado en la cavidad orbitaria. Est protegido
por los parpados y por la secrecin de la glndula lagrimal. Es movilizado por un grupo de
msculos extrnsecos comandados por los nervios motores del ojo.
El ojo es el observatorio avanzado del cerebro que comprende el bulbo del ojo y el nervio
ptico.
El ojo es un sistema ptico muy imperfecto. Las ondas de luz no solo tienen que pasar a
travs de los humores y el cristalino, despus penetrar la red de los vasos sanguneos y fibras
nerviosas antes de que lleguen las clulas sensibles los bastones y los conos de la retina
donde la luz se convierte en impulsos nerviosos. A pesar de estas imperfecciones el ojo
funciona muy bien. La fvea es capaz de percibir un cable telefnico a 400 m de distancia. En
buenas condiciones el ojo puede percibir un alambre cuyo grosor no cubre ms de 0,5 mm.
El ojo es la puerta de entrada por la que ingresan los estmulos luminosos que se transforman
en impulsos elctricos gracias a unas clulas especializadas de la retina que son los conos y
los bastones.
El nervio ptico transmite los impulsos elctricos generados en la retina al cerebro, donde son
procesados en la corteza visual.1
En el cerebro tiene lugar el complicado proceso de la percepcin visual gracias al cual somos
capaces de percibir la forma de los objetos, identificar distancias, detectar los colores y el
movimiento.
La lesin de una de las estructuras del sistema visual puede causar ceguera aunque el resto
no presente ninguna alteracin. En la ceguera cortical ocasionada por una lesin en la regin
occipital del cerebro, se produce prdida completa de visin aunque el ojo y el nervio ptico no
presentan ninguna anomala.2
6) Agudeza visual
En ptica optomtrica, para calcular la agudeza visual de un paciente lo que se hace es someterlo a unas
pruebas en las que tendr que superar distintas pruebas visuales, tales como:
Test de Snellen: son los ms populares. Estn formados por filas de letras
que van de tamao ms grande a ms pequeo conforme bajamos la mirada.
Cuanto ms abajo logre ver ntido el paciente, mayor agudeza visual tendr.
Test de Landolt: formados por filas de caracteres que son circulares pero con
un trazado no continuo, sino con una discontinuidad que el paciente tendr que
identificar (anillos de Landolt). El sistema de clculo de la agudeza visual es el
mismo que el anterior: arriba los caracteres ms grandes y abajo los ms
pequeos. Por consecuencia, es normal en estas pruebas la presencia de la
letra C en forma circular y en distintos tamaos y posiciones. El paciente en
este caso tendr que resolver dnde est la discontinuidad: arriba, abajo,
derecha, etc.
7) Despus de una pausa por motivos laborales (quizs otro da escriba un artculo
personal hablando del tema), volvemos a la carga. Hoy toca hablar de
instrumentos de exploracin, qu utilizamos los oftalmlogos para diagnosticar. La
verdad es que nuestro arsenal es amplio y muy tecnificado. Voy a intentar dar
simplemente una visin por encima, porque hablar en profundidad de herramientas
que en la mayora de los casos no podis probar ni ver en directo, puede ser
tedioso.
La funcin visual
Lo primero y quizs lo ms importante es establecer la funcin de los ojos, cunto y cmo
ven.
Agudeza visual
Para eso utilizamos los optotipos, que son diferentes smbolos (letras, nmeros, dibujos,
etc) de un tamao dado a una distancia concreta. Tenemos que establecer el optotipo
ms pequeo que el paciente ve a una distancia determinada. Normalmente estudiamos
cada ojo por separado, pero tambin es til hacer el test con ambos ojos.
Se suele hacer con un proyector y una pantalla, aunque tambin hay paneles fijos. De
este tema ya habl en un artculo previo
Campo visual
La agudeza visual nos da una informacin muy concreta de cmo ve nuestro ojo en la
parte central de nuestro campo de visin, pero no nos habla de cmo percibimos el resto
del campo visual. Para eso tenemos la campimetra o perimetra. Actualmente casi
siempre se hace la perimetra esttica automatizada, que la realiza un aparato en el cual
colocamos la cabeza. Delante del ojo a explorar se nos presenta una superficie de
proyeccin (por ejemplo, una cpula), y van apareciendo puntos de luz, en diferentes
zonas del campo visual y con diferentes intensidades. Si vemos el estmulo luminoso,
pulsamos un botn. As el ordenador sabe qu puntos vemos y cules no.
Segmento anterior
Hay muchos aparatos que sirven para explorar la conjuntiva, crnea, iris, cristalino, etc.
Lmpara de hendidura
La herramienta bsica del oftalmlogo. Para nosotros la lmpara de hendidura es como
para los cardilogos el fonendoscopio. Es un microscopio que nos permite ver a gran
aumento las estructuras oculares. Tambin sirve para ver el fondo del ojo.
Como le dediqu un artculo entero, tampoco voy a explicarlo otra vez. Slo destacar que
hay algunas exploraciones como la gonioscopia (que es la exploracin del ngulo que
hay entre el iris y la crnea) que se realizan con la lmpara de hendidura y una lente
especial.
Topografa corneal
Un sistema que permite conocer en profundidad la forma de la crnea. Nos realiza
anlisis cuantitativos y mapas de curvatura, potencia, elevacin, etc. Existen varios tipos
de topgrafos. Algunos estudian la superficie anterior, otros analizan todo el espesor, y los
ms modernos utilizan ultrasonidos en vez de un sistema ptico para obtener informacin,
as que adems de topgrafos son autnticos escners de la cmara anterior del ojo
(crnea, iris, cristalino).
De la topografa habl en la entrada del queratocono.
Queratometra
Consiste en averiguar la potencia diptrica corneal. La crnea es una lente, y en funcin
de su curvatura, ser ms o menos potente. Hace un tiempo, todo el mundo utilizaba
queratmetros como este:
Paquimetra
Consiste en medir el espesor corneal. Es una prueba esencial antes de operar las
dioptras sobre la crnea. Tambin es muy til en el estudio del glaucoma, como
expliqu en su momento.
Biometra
Realmente no es una exploracin exclusiva de segmento anterior. Consiste en medir la
longitud del ojo, desde el centro de la crnea hasta el centro de la retina (lo que se
denomina longitud axial). Con los datos de esta longitud y los de la queratometra (la
potencia de la crnea como lente) podemos estimar qu lente intraocular debemos utilizar
para sustituir el cristalino en la ciruga de cataratas.
Para la medicin se pueden utilizar ultrasonidos o un sistema lser.
Refraccin objetiva
Tambin lo incluyo dentro del segmento anterior con peros. Los defectos de refraccin del
ojo es lo que la gente entiende por las dioptras: averiguar si el ojo necesita correccin
con gafas (o lentillas, o ciruga), y cunta. Para ello tenemos una parte objetiva, en el cual
un sistema nos cuantifica aproximadamente lo que el ojo necesita; y una parte subjetiva,
en la que el oftalmlogo u optometrista prueba la graduacin.
Esa parte objetiva antes se realizaban siempre mediante unos sistemas de iluminacin,
en el que el oftalmlogo examina unos haces de luz en el fondo del ojo del paciente: se
llama esquiascopia o retinoscopia. Actualmente esos mtodos se reservan
principalmente para cuando no podemos utilizar los sistemas automatizados (o cuando
queremos comprobar la fiabilidad de stos). As, podemos obtener las dioptras del ojo
fcil y rpidamente mediante un aparato llamado autorrefractmetro. Como hemos dicho
antes, estos aparatos pueden adems informarnos sobre la queratometra.
Otros
Podramos seguir hablando de ms aparatos: microscopio confocal y especular, OCT de
segmento anterior, biomicroscopa ultrasnica, etc. Pero no quier
o aburriros.
Segmento posterior
La parte posterior del ojo engloba principalmente el vtreo y la retina.
Oftalmoscopio
Junto con los optotipos y la lmpara de hendidura, el oftalmoscopio es el instrumento
bsico del oftalmlogo. Aunque mejor debera decir los oftalmoscopios, porque hay varios
sistemas diferentes. Todos sirven para obtener imgenes de fondo de ojo, de la retina.
Aunque a veces podemos ver el fondo de ojo sin dilatar, es muy habitual que pongamos
gotas para dilatar la pupila y as examinar mejor el interior del ojo.
Retingrafo
Simplemente es un oftalmoscopio, pero que realiza fotografas de lo que vemos. Los
actuales estn integrados con un ordenador, y las fotografas digitales se almacenan.
Como tal no ofrecen una imagen mejor que la que obtenemos directamente con los
oftalmoscopios convencionales; de hecho es peor ya que la imagen es plana, es ms
difcil variar el ngulo de visin para ver toda la retina, etc. Pero tiene como ventaja que al
realizar fotografa digital, para realizar un seguimiento podemos comparar directamente
imgenes a lo largo del tiempo.
Angiografa
Es parecido a una retinografa en el sentido de que son fotografas de la retina, pero se
pone un contraste intravenoso y las imgenes se obtienen con filtros especiales para ver
cmo se reparte por los vasos sanguneos. El aparato que se llama angigrafo, y suele
ser a la vez retingrafo. Puedes elegir hacer las fotos normales, en color, o bien con los
filtros para las angiografas. En una entrada previa estuve enseando varias angiografas.
Este ejemplo corresponde a una angiografa fluorescenica (angiofluoresceingrafa o
AFG), ya que el contraste usado se llama fluorescena. Es con mucho a ms utilizada,
aunque tambin existe una modalidad diferente, la angiografa con verde indocianina.
Sirve principalmente para explorar lo que hay detrs de la retina: la coroides.
Los colores son artificiales en funcin cmo refleja el rayo lser la estructura de la retina
por la que pasa, pero se ve muy bien el grosor y la forma de la retina, con precisin de
micras.
Con este sistema, podemos realizar diagnsticos certeros de enfermedades de retina que
antes slo podamos establecer con un importante margen de incertidumbre.
8) Examen de visin cromtica
Es un examen que verifica su capacidad para distinguir entre diferentes colores.
Mientras usted se cubre un ojo, el evaluador sostendr las placas del examen a 14
pulgadas (35 cm) de su cara y le pedir que identifique rpidamente el smbolo
que se encuentra en cada uno de los patrones de color.
A los nios pequeos se les puede pedir que digan la diferencia entre una tapa roja
de una botella y tapas de un color diferente.
Resultados normales
9) Estrictamente, una lente ptica es cualquier entidad capaz de desviar los rayos de luz.
Las lentes son objetos transparentes (normalmente de vidrio), limitados por dos
superficies, de las que al menos una es curva. Sin embargo, otros dispositivos como
las lentes de Fresnel, que desvan la luz por medio del fenmeno de difraccin, son de
gran utilidad y uso por su bajo costo constructivo y el reducido espacio que ocupan.
Las lentes ms comunes estn basadas en el distinto grado de refraccin que experimentan
los rayos de luz al incidir en puntos diferentes de su superficie, incluidas las utilizadas para
corregir los problemas de visin en gafas, anteojos o lentillas. Tambin se usan lentes, o
combinaciones de lentes y espejos, en telescopios y microscopios, con la funcin de servir
como objetivos o como oculares. El primer telescopio astronmico fue construido por Galileo
Galilei usando una lente convergente (lente positiva) como objetivo y otra divergente (lente
negativa) como ocular. Existen tambin instrumentos capaces de hacer converger o divergir
otros tipos de ondas electromagnticas y a los que se les denomina tambin lentes. Por
ejemplo, en los microscopios electrnicos las lentes son de carcter magntico.
Las lentes, segn la forma que adopten pueden ser convergentes o divergentes:
Las lentes convergentes (o positivas) son ms gruesas por su parte central y ms
estrechas en los bordes. Se denominan as debido a que unen (convergen), en un punto
determinado que se denomina foco de imagen, todo haz de rayos paralelos al eje principal
que pase por ellas. Pueden ser:
Biconvexas
Planoconvexas
Cncavo-convexas
Las lentes divergentes (o negativas) son ms gruesas por los bordes y presentan una
estrechez muy pronunciada en el centro. Se denominan as porque hacen divergir
(separan) todo haz de rayos paralelos al eje principal que pase por ellas, sus
prolongaciones convergen en el foco imagen que est a la izquierda, al contrario que
las convergentes, cuyo foco imagen se encuentra a la derecha. Pueden ser:
Bicncavas
Planocncavas
Convexo-cncavas
Miopa. Defecto refractivo donde la imagen se crea por delante de la retina. Suele
producirse porque el ojo tiene ms potencia de la necesaria. Causa visin borrosa
de todo lo que est lejos. No tiene porqu afectar a la visin cercana.
Tipos de anteojos
Hay dos tipos diferentes de diseos de lentes para anteojos: el lente para visin
nica, diseado para corregir la visin a distancia, y el multifocal, diseado para
corregir tanto la visin a distancia como la de cerca (la parte superior enfoca la visin
a distancia, mientras que la parte inferior se utiliza para las actividades que requieren
visin de cerca, como la lectura).
Si usted no necesita una correccin para ver a distancia, puede conseguir anteojos de
lectura (en ocasiones llamados "lectores") sin receta en farmacias, libreras y muchas
otras tiendas al por menor, para corregir la presbicia. Tambin puede obtener una
prescripcin de anteojos para leer a travs de su proveedor del cuidado de los ojos.
Los Doctores de los Ojos suelen recomendar lentes de policarbonato (un material
altamente resistente al impacto) a las personas que usan anteojos durante la prctica
del deporte u otras actividades que puedan causar lesiones en los ojos.
Un material plstico nuevo llamado Trivex, cumple con los mismos estndares de
seguridad que los lentes de policarbonato, pero distorsionan la visin menos.
El lente de "alto ndice" es otro tipo de lente plstico delgado y liviano. Estos son
recomendados a pacientes que requieren una alta correccin visual. Ya que son
delgados, eliminan la apariencia de "botella de Coca Cola", tpica en anteojos que
requieren lentes gruesos.
Otra opcin para la correccin de la visin con proteccin contra los rayos UV, son los
anteojos de sol prescritos. Adicionalmente, existen los lentes fotocromticos, una
buena opcin para las personas que prefieren un slo par de anteojos para reas
interiores y exteriores. Los lentes fotocromticos tienen un tinte que vara en funcin
de su exposicin a la luz, con un tinte ms oscuro cuando hay exposicin a la luz del
sol y ms ligero en espacios interiores. Una desventaja de los lentes fotocromticos,
es que no funcionan bien en automviles o aviones, ya que las ventanas bloquean los
rayos de luz que provocan el cambio en el color del lente. Puede tomar varios minutos
para que el tinte del lente cambie de oscuro a claro.
11) Campmetros[editar]
El instrumento usado para las pruebas de campimetra se denomina campmetro o permetro.
Hoy en da solo existen los computarizados. Hay varios modelos comerciales patentados
disponibles. 1
Estos campmetros computerizados estn provistos de algoritmos que filtran y purifican los
errores, y de estrategias que acortan el tiempo de la exploracin, evitando en lo posible la
fatiga.2
Las estrategias rpidas calculan por proximidad el umbral esperado de cada estmulo, con lo
cual, sin afectar a la precisin, se reduce considerablemente el escalonamiento y el tiempo
total de la prueba.3 Las mejores marcas van provistas de paquetes estadsticos tomados de
poblaciones normales agrupadas por edad, a efectos comparativos.
En la prctica clnica esta exploracin la lleva a cabo generalmente el personal tcnico,
auxiliares de enfermera, enfermeros u optometrista, siguiendo instrucciones del mdico
especialista en oftalmologa, que es quien al final interpreta la prueba. 4 La funcin del
operador es garantizar que se cumplan todos los requisitos establecidos de fiabilidad.
Se obtiene un mapa bi o tridimensional de sensibilidad luminosa diferencial para cada ojo,
cuya mxima cota est en el centro y va decayendo hacia la periferia. Tridimensionalmente el
campo de visin normal podra compararse a un islote de visin en medio de un mar de
ceguera.5 El pico puede medir 34 dB (decibelios) y la orilla 0-1 dB en la pendiente de la playa.
Cerca del pico hay un pozo profundo que llega al mar: es la mancha ciega, correspondiente a
la papila ptica.
Validacin de permetros[editar]
Permetro arcaico de funcionamiento mecnico.
Condiciones exploratorias[editar]
La perimetra es una exploracin muy utilizada. Para que sea consistente y reproducible
requiere atencin por parte del sujeto a explorar y habilidad por parte del explorador. No es
practicable en nios pequeos o personas de avanzada edad y resulta poco fiable en
adolescentes. Diversas circunstancias, como la duracin de la prueba y estados de nimo,
pueden modificar los resultados.
Se ha comprobado que, incluso en condiciones ideales, se producen oscilaciones en los
resultados cuando se repite la prueba con cortos intervalos de tiempo. 7
Este fenmeno se conoce como factor de fluctuacin o variabilidad de los umbrales y es el
punto dbil de la perimetra.
La variabilidad depende de varios factores como el aprendizaje, la fatiga, pequeos errores de
fijacin y otras circunstancias mal determinadas. Las reas con prdidas de sensibilidad
(escotomas) son potencialmente fluctuantes.
Desde un punto de vista mdico, la campimetra pretende traducir, con la fidelidad de un
mapa, la integridad sensorial de la retina y la conductividad de las vas pticas hasta la
corteza occipital del cerebro.
Descubrir los fallos de la retina y nervio ptico interesa en la especialidad mdica de
oftalmologa, neuroftalmologia y neurologia de la visin y se manifiestan en un solo ojo como
depresiones o crteres locales (escotomas) o generales (depresiones o hundimientos) totales
o parciales del islote. Los fallos situados ms atrs, en el quiasma ptico, interesan
especialmente en Endocrinologa por afectaciones sobre todo de la hipfisis y se manifiestan
como depresiones bilaterales no muy simtricas (cuadrantanopsias o hemianopsias) llamadas
heternimas. Los fallos en las vas pticas postquiasmticas cerebrales (compresiones,
hemorragias, desmielinizaciones, etc.) interesan en Neurologa y se traducen por
hemianopsias bilaterales de una gran regularidad, congruencia y simetra, por lo que se
llaman homnimas, en las que la parte ciega corresponde a una afectacin en el hemisferio
cerebral contrario.
Otro factor importante a tener en cuenta es que muchos programas y estrategias de los
permetros automticos estn preparados solo para Glaucoma.
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