Edad: ___________ Sexo: F M Ocupacin: ________________________
Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Otros (Especifique): __________________________ Distrito de Residencia: ____________________________
Marque la alternativa que se ajuste mejor a su respuesta.
La En Poca mayor ocasion Siemp s Nunc a de es si y re vece a las otras s veces no 1. En mis relaciones sexuales siento que me importa mucho la otra persona y le importo a ella. 2. En mis relaciones sexuales tengo muchos sentimientos positivos hacia mi pareja y los recibo tambin 3. En mis relaciones sexuales expreso lo que me gusta y lo que no me gusta, a mi pareja 4. Me cuesta trabajo aceptar que mi pareja me diga lo que le gusta y no le gusta durante la relacin sexual 5. Durante la relacin sexual doy y me dan besos 6. Recibo y doy muchas caricias durante mis relaciones sexuales 7. Siento y tengo mucha confianza en mi pareja 8. Siento mucho cario por parte de mi pareja en la relacin sexual 9. En mis relaciones sexuales me siento espontneo(a) 10. Me siento satisfecho(a) despus de tener relaciones sexuales 11. Disfruto mucho el acariciar a mi pareja durante la relacin sexual 12. Disfruto mucho recibir caricias de mi pareja durante la relacin sexual 13. Me parece que mi pareja acta en forma responsable durante las relaciones sexuales 14. Planeamos nuestras relaciones sexuales (cundo y/o cmo) 15. En mis relaciones sexuales alcanzo el orgasmo(s) 16. Tenemos tiempo suficiente para nuestras relaciones sexuales 17. En mis relaciones sexuales me siento motivado(a) 18. Mis relaciones sexuales son placenteras 19. En mis relaciones sexuales siento erotismo (excitacin) propio y en mi pareja. 20. En mis relaciones sexuales se dan abrazos 21. Se da una entrega total en mi y en mi pareja 22. Siento que existe respeto mutuo en las relaciones sexuales 23. Las relaciones sexuales que tengo son apasionadas 24. En mis relaciones sexuales se da el respeto 25. Son importantes en mis relaciones sexuales los sabores 26. Son importantes los olores durante mis relaciones sexuales 27. La frecuencia con la que tengo relaciones sexuales me satisface 28. Ver a mi pareja desnuda(o), y yo estarlo, es importante para disfrutar de una relacin sexual 29. La masturbacin contribuye a mi satisfaccin sexual