FORMATO PARA LA CALIFICACIN DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDA

DECRETO 1507/2014
1. INFORMACIN GENERAL DEL DICTAME
Siniestro nmero
Fecha solicitud calificacion
Entidad remitente JLRH
Fecha de dictamen

2. INFORMACIN GENERAL DE LA ENTIDAD CAL

Nombre de la entidad administradora ARL
Direccin Telfono
3. DATOS PERSONALES DEL CALIFICA
Apellidos Perez
Nombres Pedro
Documento Identidad C.C x T.I C.E Otro
Fecha de Nacimiento Edad 0.0
Genero Masculino x Femenino
Estado Civil Soltero Casado Viudo
Direccin (ciudad)
Escolaridad Primaria Secundaria Tcnico
4. ANTECEDENTES LABORALES
4.1 DESCRIPCIN DEL CARGO ACTUAL

EMPRESA Taller "El Rpido"

DENOMINACIN DEL CARGO Mecnico

ANTIGEDAD EN LA EMPRESA 25 aos

ANTIGEDAD EN EL CARGO 30 aos

DESCRIPCIN DE LAS
TAREAS DEL CARGO
4.2 ANTECEDENTES DE EXPOSICIN LABORAL
EMPRESA CARGO RIESGOS

5. FUNDAMENTOS DE LA CALIFICACI
5.1 RELACIN DE DOCUMENTOS
 DOCUMENTO
REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO
HISTORIA CLNICA COMPLETA
EPICRISIS O RESUMEN DE HISTORIA CLNICA
ACTA DE LEVANTAMIENTO DEL CADVER
CERTIFICADO DE DEFUNCIN
ANLISIS DE PUESTO DE TRABAJO
EXMENES PARACLNICOS
EXMENES PRE-OCUPACIONALES
EXMENES PERIDICOS OCUPACIONALES
EXMENES POST-OCUPACIONALES
CONCEPTO DE SALUD OCUPACIONAL
OTROS

5.2 DIAGNSTICO MOTIVO DE LA CALIFICACIN

1 Diabetes Mellitus Tipo 2 insulinorequiriente 3 Amputacin metacarp
2 Insuficiencia Renal Crnica en fase dialtica 4
RESUMEN DEL CASO

RESUMEN DEL CASO: AT ( DESCRIBIR CIRCUSTANCIAS DE LA OCURRENCIA AT MODO, TIEMPO

LIMITACIONES )
EL ( PATOLOGIAS CALIFICADAS , DESCRIPCION BREVE DELTRATA
EXAMEN FISICO

DESCRIPCION BREVE DEL ESTADO GENERAL DEL TRABAJADOR CON SIGNOS VITALES
COMPLETO DEL SEGMENTO CORPORAL AFECTADO A CALIFICAR ADICIONANDO GO
PARACLINICOS E INTERCONSULTAS RELACIONADOS CON LA CALIFICACION

Fecha y Tipo de examen o interconsulta R

1
2
3
6. DESCRIPCIN DEL DICTAMEN
I. Descripcin de deficiencias:
# orden Descripcin % Asignado
1 Diabetes Mellitus Tipo II insulinorequiriente 40.0
2 IRC en fase dialtica 68.0
3 Amputacin metacarpofalngica primer artejo derecho 8.0
4
5
A +(B*(100-A)/100) 82.34
SUMATORIA

II. Calificacin del Rol Laboral:

Asigne nicamente el mximo valor de cada categora que corresponda al individuo evaluado.
# Descripcin Categorias
1 Rol Laboral 1.1 1.2 1.3
2 Autosuficiencia Econmica 2.1 2.2 2.3
3 Edad Cronolgica 3.1 3.2 3.3
Sumatoria Total ( Calificacin mx
III. Calificacin de otras reas ocupacionales
Asigne el valor segn su gravedad as:
A 0.0 No dificultad - No dependencia B 0.1 Dificultad leve - No d
C 0.2 Dificultad Moderada - Dependencia Moderada D 0.3 Dificultad Severa - D
E 0.4 Dificultad Completa - Dependencia Grave - Completa

Categorias
# Areas Ocupacionales
Aprendizaje y 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6
Aplicacin de
1 Conocimiento
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6
2 Comunicacin
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
3 Movilidad 0.1
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
4 Cuidado Personal
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6
5 Vida Domstica 0.1 0.1
Suma
7. PORCENTAJE DE PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL
Descripcin Porcentaje
I. DEFICIENCIA 41.17%
II. ROL LABORAL 29.00% Decreto 1507 de 2014. cuando no exista deficiencia, o su
otras areas ocupacionales. Esta regla aplica para la califica
OTRAS AREAS capacidad ocupacional se reportara con un valor de cero (
III. OCUPACIONALES 0.50%
TOTAL 70.67%
Estado de la PCL < 5% Incapacidad Permanente Pa
FECHA DE ESTRUCTURACION:
8/1/2016
8. CALIFICACIN DEL ORIGEN
Enfermedad
Origen comn x Accidente Comn Enfermedad Laboral

9. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE CALIFICACION

% DEF. > VALOR < VALOR

40.00 68.00 40.00

68.00 80.80

8.00 80.80 8.00

0.00 82.34

0.00 82.34 -

82.34
82.34 -

82.34

A+(B*(100-A)/100)
DA DE LA CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL
O 1507/2014
NERAL DEL DICTAMEN

DE LA ENTIDAD CALIFICADORA

LES DEL CALIFICADO

Otro No.
0.0 AOS

U.L Separado Otro

Telefono
Universi Analfabeta Otro
TES LABORALES

RIESGOS TIEMPO DE EXPOSICIN

DE LA CALIFICACIN
 SE TUVO EN CUENTA

Amputacin metacarpofalngica primer artejo derecho

CIA AT MODO, TIEMPO Y LUGAR, DESCRIPCION BREVE DEL TRATAMIENTO Y

CIONES )
ON BREVE DELTRATAMIENTO Y LIMITACIONES )

SIGNOS VITALES ( DOMINANCIA Y DETALLE

AR ADICIONANDO GONIOMETRIAS EN LOS CASOS QUE APLIQUE)
ION

Resultado

N DEL DICTAMEN

Captulo, Numeral, Literal, Tabla

Capitulo VIII, tabla 8,8
Capitulo V, tabla 5,2
Capitulo XIV tabla 14,4

41.17 %
Calificacin mxima posible 100%

Categorias %
 1.4 1.5 1.6 x 25
2.4 x 2.5 2
3.4 3.5 x 3.6 2
oria Total ( Calificacin mxima Posible: 30%) 29%

Dificultad leve - No dependencia

Dificultad Severa - Dependencia Severa

ategorias
%

1.6 1.7 1.8 1.9 1.10

0
2.6 2.7 2.8 2.9 2.10

3.6 3.7 3.8 3.9 3.10

0.1 0.1 0.1 0.3
4.6 4.7 4.8 4.9 4.10
0
5.6 5.7 5.8 5.9 5.10
0.1 0.2
Sumatoria Total ( Calificacin mxima Posible: 20%) 0.5%
APACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

ando no exista deficiencia, o su valor sea cero (0%), no se consideran los valores por el rol laboral, rol ocupacional y
. Esta regla aplica para la calificacion de la perdida de la capacidad laboral y ocupacional. Por tanto, la perdida de la
reportara con un valor de cero (0%).

acidad Permanente Parcial Invalidez X

Accidente de Trabajo
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

X x

X x
x
X x x

TOTAL Err:520 TOTAL Err:520

TOTAL ### TOTAL ###

PERDIDA DE CAMPO VISUAL

PERDIDA DE AGUDEZA VISUAL

FUNCIONAL DEFICIENCIA
OD 20 80
OI 40 60
AO 40 80
QUIERDO BINOCULAR

X X

X
X
X X

TOTALErr:520
TOTAL ###

Err:520

64.00
CLASE
FUNCIO CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3
NAL
CFM1 0 1 2 3
CFM2 0 1 2 3
CFM3 0 1 2 3
CFP 0 1 2 3
CLASE 3 CLASE 4

4 0
4 0
0
4 0
4 0
 CAT
FRECUENCIA
DE LA DOSIS
PUNTOS X FRECUENCIA DE LA DOSIS

< DE 1 POR DIA 0 < DE 1 POR DIA

1 A 2 POR DIA 0.5 1 POR DIA

3 A 4 POR DIA 1 2 POR DIA

5 A 6 POR DIA 2 3 POR DIA

> A 6 POR DIA 3 4 POR DIA

#VALUE!

MODIFICACION
GRADO I: Nutricin va oral con modificaciones de alimentos slidos o blandos a
lquidos en forma permanente; o modificaciones en la composicin de la dieta
atendiendo a una enfermedad especifica. Ej. Diabetes o IRC.
GRADO II : Nutricin enteral a travs de sondas naso entricas, catteres de ostomias
en forma permanente.

GRADO III : Nutricin parenteral permanente.

RUTA DE ADMINISTRACION PUNTOS X

SC, OM, ID: 1A 3 VECES POR SEMANA 1
SC, IM, ID: 4 A 7 VECES POR SEMANA 2
SC, IM, ID: 2 VECES POR DIA 3
SC, IM, ID: 3 VECES POR DIA 4
SC, IM, ID: 4 VECES POR DIA 5
SC, IM, ID: 5 VECES POR DIA 6
DEPOSITO
SEGN FRECUENCIA DE
INTRACAVITARI
LLENADO DE DEPOSITO
O
1 PUNTO POR TRATAMIENTO
ENDOVENOSA POR DIA ARRIBA DE 25
PUNTOS /MES

#VALUE!
 PROCEDIMIENTO
MONITOREO DE GLUCOSA : 1 VEZ POR DIA

MONITOREO DE GLUCOSA : 2 VECES POR DIA

MONITOREO DE GLUCOSA : 3 VECES POR DIA

MONITOREO DE GLUCOSA : >= 4 VECES POR DIA

HEMOFERESIS (asignar 4 puntos por episodio por mes)

TRANSFUSION (asignar 2 puntos por unidad por mes)

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

RADIOTERAPIA (asignar 2 puntos por parte de cuerpo irradiada)

DEFICIENCIA POR CARGA DE ADHERENCIA AL TRAT

0-1
2-5
6 - 10
11 - 15
16 - 20
21 - 25
26 - 30
31 - 35
36 - 40
41 - 45
46+
#VALUE! #
AT
PUNTOS INHALADOS X PUNTOS RECTAL X
0 1
1 2
2 4
3 6
4 8
#VALUE!

PUNTOS X
2

5
10
###

UE!
 PUNTOS X
1
2
3
4
4
2
2
radiada) 2
#VALUE!

DHERENCIA AL TRATAMIENTO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
#VALUE!
0 0
1 0
2 1
3 1
4 1

5 1
6 2
7 2
8 2
9 2
10 2
11 3
12 3
13 3
14 3
15 3
16 4
17 4
18 4
19
20
44
21 5
22 5
23 5
24 5
25 5
26 6
27 6
28 6
29 6
30 6
31 7
32 7
33 7
34 7

35 7

36 8

37 8
38 8
39 8
40 8
41 9
42 9
43 9
44 9
45 9
46 10