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DECLARACINJURADA
(ImpresinObligatoria)
DeclaroquelainformacinproporcionadaenelFormulariodeInscripcinesveraz,encasodefalsedaduomisin,mesometoa
lasaccionesciviles,penalesyadministrativasaquehubieralugar.
PROCESO20171,SORTEOORDINARIOREMUNERADO.

FORMULARIODEINSCRIPCIN

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ESTADOACTUALDESUINSCRIPCIN: APTO
FechayHoradeInscripcin 3/21/20175:41:49PM

DATOSPERSONALES
Nombres Paterno Materno
LELISROSADIA HERRERA DOMINGUEZ
TipodeDocumento NrodeDocumento Sexo
DNI 70364854 FEMENINO
Av./Jr./Calle/Nmero EstadoCivil

LOSANGELES SOLTERO
DireccinActual
A.VLOSANGELESMZ.JLT.15ADELPUEBLOJOVENVILLAMARIANUEVOCHIMBOTE
Departamento Provincia Distrito
ANCASH SANTA NUEVOCHIMBOTE
TelfonoFijoy/oCelular Email FechadeNacimiento
948720272 Magnifica_Fe_5@outlook.es 01/02/1993
NrodecomprobantedeDeposito FechadeDeposito
00371018794 17/03/2017 Ejm08/04/2008(Formato:dd/mm/yyyy)

DATOSPROFESIONALES
Pas Universidad
PERU U.CATOLICALOSANGELESDECHIMBOTE

Profesin FechadeTitulacin Numero.deColegiatura

ENFERMERIA 14/11/2016 Formato:dd/mm/yyyy 083704

SolamentesiaresueltoenlaconvocatoriadelexamenENAE(ASPEFEN)semostrarasuNotaPromedio.
NotaPromedioPonderado NotaExamenNacional CodigoPostulante
0.01 13.4 43275
NotaPromedioPond.Prom.Verificado
14.34

DATOSLABORALES
TrabajaenlaAdministracinPblica?.(Nombrado,
Entidaddondelabora.
ContratoaplazofijooIndeterminado)
NO

EsDocentedeunaInstitucinEducativadelEstado? Si No

DATOSDEPOSTULACIN
Modalidad SedeSorteo
REMUNERADO ANCASH
DIRESA
http://serumsapp.minsa.gob.pe/inscripcion/ACCESOPROFESIONAL.aspx 1/2
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ANCASH

CASOSESPECIALES
Detallesucasoespecial
NOINGRESO

Observacin

ADJUNTOS
Nota1

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