Vous êtes sur la page 1sur 94

93

SMIOLOGIE

TRAUMATOLOGIE

GENOU
J-L Lerat
Facult Lyon-Sud
94

SMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE DU GENOU___________________________________349


RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE____________________________________351
PALPATION DU GENOU - ANATOMIE DE SURFACE______________________________354
SMIOLOGIE DU GENOU______________________________________________________355
INTERROGATOIRE________________________________________________________________356
L'INSTABILIT____________________________________________________________________356
L'INSPECTION____________________________________________________________________357
AFFECTIONS LES PLUS FRQUENTES_________________________________________362
LES GROS GENOUX_______________________________________________________________362
LA PATHOLOGIE DES MENISQUES________________________________________________364
LES REPLIS SYNOVIAUX OU PLICAE SYNOVIALIS__________________________________371
OSTOCHONDRITES DU GENOU___________________________________________________372
PATHOLOGIE DES LIGAMENTS DU GENOU__________________________________________27
PATHOLOGIE DE L'APPAREIL EXTENSEUR DU GENOU_____________________________391
L'ARTHROSE FMORO-PATELLAIRE_______________________________________________416
LA GONARTHROSE FEMORO-TIBIALE_____________________________________________418
FRACTURES DE L'EXTRMIT INFERIEURE DU FMUR_____________________________78
FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DU TIBIA_____________________________432
95

RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE


Legenouestunearticulationportanteavec2condylesconvexesreposantsur2glnestibiales
sanscongruenceentreeux.Lappareilligamentaireetmniscalrendlarticulationplusstable.Les
musclescompltentlastabilitavecenparticulierlesystmeextenseuretlarotule.Lecartilagequi
recouvrelessurfacesenprsenceesttrspais(3mm),surtoutauniveaudelarotule.
Lesmnisques,grceleurforme,accentuentunpeulaconcavitdessurfacestibialesquisont
insuffisantes(voiremmeconvexesauniveauduplateauexterne)

1Cornepostrieuredumnisqueinterne
2Ligamentlatralinterne
3Corneantrieuredumnisqueinterne
4Ligamentjugal
5Ligamentcroisantrieur
6Corneantrieuredumnisqueexterne
7Ligamentlatralexterne
8Hiatuspoplit
9Cornepostrieuredumnisqueexterne
10Ligamentmniscofmoral
11Ligamentcroispostrieur


VascularisationuniquementpriphriqueVuesuprieureStructuretriangulairelacoupe

Les mnisques sont des fibrocartilages qui ont une forme de O pour lexterne et de C pour
linterne.
Lesmnisquesontunrletrsimportantpouramortirlatransmissiondesforcesdufmurautibia
etilsontunrlestabilisateur.Ilsjouentlerledecalecommedanslexempleducamionciterneci
dessous,maislacaleestmobileetlorsdesmouvements,elleestrepoussecontrelenveloppe
ligamentairequijouelerlestabilisateurprincipal.Ilsguidentlarotationetlatranslation.


RlestabilisateurdesmnisquesStructureinterne:fibrescomplexesglobalementconcentriques
96


Mobilitdesmnisques,surtoutdumnisqueexterne,enrotationinterneetexterne
L'appareilcapsuloligamentaireesttrscomplexe,limitantlesmouvementsdelalatralitetles
mouvements detiroir.Iltravaille ensynergie avecles surfaces articulaires etmniscales pour
permettreunegrandemobilit(enflexionetrotation),toutengarantissantunebonnestabilit,ces
2facteurstantenprincipeunpeucontradictoires.


Vueinterne Vueexterne Vuepostrieure Lestendonsdelapattedoie
Le fonctionnement de cette articulation est trs complexe car la flexion s'accompagne d'un
mouvement de roulementglissement des condyles (le point de contact entre fmur et tibia se
dplaceenarrire:roulement.Onvoitbienqueladistanceparcourueparlefmur,estinfrieure
au dplacement du point de contact : glissement. Les ligaments et les mnisques rglent ce
mouvementspcifiquesurlescartilages.

LeFmurrouleetglissesurletibiadelextensionlaflexion

Larotationautomatiquedufmursurletibiaestaussiundeslmentsoriginauxdel'articulation
dugenou.Elleestlieunmouvementasymtriquedescondyles.
Larotationlorsdelaflexionexiste.Eneffet,90deflexionondisposede3045d'amplitude
derotationdutibiasouslefmur.Dufaitdel'asymtriedescontoursarticulairesetdusystme
ligamentaire,larotationinternes'accompagned'uneinclinaisonenvalgusdutibiaetlarotation
externe d'une inclinaison en varus. Le systme extenseur et le squelette fmorotibial ne sont
alignsqu'enrotationneutre.
97


Lorsdel'extensioncomplte,legenouestverrouillautomatiquementenrotationexternedutibia.Noterquela
tubrositantrieuredutibiaestalorstrslatralise.
En extension, la tubrosit tibiale est alors trs externe, formant la classique "baonnette" du
systmeextenseurdeTrillat(angulationentrel'axeduquadriceps,letendonrotulienetletibia).
Pluscettebaonnetteestmarque,pluslarotuleatendanceprendrelacordeetseluxerendehors,
lorsdelacontractionduquadriceps.L'aileronrotulieninternes'opposelaluxationdelarotule.
Lastabilitdusystmeextenseur estdue la concavitdelatrochle,aux aileronsrotuliens,
surtoutl'internequiestrenforcparlevasteinterne.
Au dbut de la flexion, la stabilit est trs prcaire, car la rotule est situe alors la partie
suprieuredelatrochle,unendroitoleversantexterneestpeinebauch.Aprs2030de
flexion,lastabilits'amliore,d'autantplusquelesforcesdecompressionaugmentent.

Larpartitiondescontraintessurlesdiffrentscompartimentsdpenddel'axedumembre.
En appuibipodal,lespressionssontrpartiessurlesdeuxcompartimentsdugenou.L'interligne
articulaireestpeuprsperpendiculairel'axedumembre(centredelattefmorale,centredu
genouetcentredelacheville,sontaligns).
A la marche, il y a une succession d'appuis unipodaux, pendant lesquels le genou subit
d'importantescontraintesinternes(ouenvarus).Enappuiunipodal,lalignedegravitpassantpar
lemilieuducorpsetlemilieuducentredugenou,passelargementendedansducentredugenou.
Ilyadoncdescontraintesconsidrablesenvarus,quisontquilibrespardepuissantshaubans
musculaires (fascialata et la bandelette iliotibiale ainsi que les fessiers et par l'appareil
ligamentaireexterne).Lespressionsfmorotibialesinternessontconsidrablesetexpliquentles
lsionsdesurchargedececompartimentinterne.

Laconformationenvarusprdisposelapathologiedgnrativeductinternedugenouen
favorisantleslsionsdumnisqueinterneetdescartilagesfmorotibiaux(ainsiquelasurcharge
pondrale).Plusde60%dessujetsprsententuneconformationenvarus(discretoumarqu).

La conformationenvalgus protgepluttlecompartimentinterne.Unvalgustrsimportantfait
subirunesurchargeaucompartimentexternedugenou.

D'autresfacteursagissentdfavorablementsurlecompartimentfmorotibial,commeladistension
des ligaments, qui modifie le contrle de la stabilit priphrique, mais aussi le contrle des
rotations. Le rle de l'articulation fmoropatellaire est aussi trs important. On sait que les
latralisations de la rotule ou subluxations fmoropatellaires, contribuent une mauvaise
transmissiondespressionsfmorotibialesinternes.
98

PALPATION DU GENOU - ANATOMIE DE SURFACE

La palpation du compartiment interne du genou explore systmatiquement tous les repres


perceptibles:lerebordduplateautibialetl'interligneinterne,ol'onpalpelemurdumnisque
interne,del'avantversl'arrire
Palperlafaceinterneduplateautibialos'insreleligamentinterneetopassentlesmusclesdela
patted'oie.Lerebordcondylieninterneestpalpdel'avantversl'arrire,sacourbureestrgulire
etilestbienperusouslapeau.

Surlecondyle,ilyaunesaillieol'onpalpel'insertionsuprieureduligamentinterne.
En arrire, on peut palper le tubercule du 3me adducteur. Palpation de la tubrosit tibiale
antrieure, toujours saillante, parfois trs volumineuse dans l'apophysite ou ostochondrose
d'OsgoodSchlatter.Palpationdutendonrotulien(douleursdanslestendiniteschezlessportifset
danslessyndromesrotuliens).

Onpeutreprer,parlapalpation,letuberculedeGerdy,puisleplateautibialexterne.
Palperlerebordducondylefmoralexterne,depuisl'interlignefmoropatellairejusqu'lapartie
postrieuredel'interlignefmorotibial.Onsentbienlemurmniscalexterne.

Lattedupronfaitunesailliebienperceptible.Onpeutparfoistrouverunemobilitanormaledu
pron.Enfin,lecondyleexterneestsituunpeuaudessusdel'interligne,audessusetenavantde
lattedupron,onpalpel'insertionconjointeduligamentexterneetdutendondumusclepoplit.
99

Lenerfsciatiquepoplitexternecravatelecoldupronetilpeuttreatteintlorsdetraumatismes
directs de cette rgion ou lors de ruptures ligamentaires externes. Le tendon du biceps est
volumineux,ilestparfoislesigedetendinite,ilpeuttrearrachdelatteduprondansles
entorsesexternes.OnpeutpalperlabandeletteiliotibialeoubandelettedeMaissiat,plusantrieure
quelebiceps,ellesattachesurletuberculedeGerdy.
Palperlecreuxpoplitentrelestendonsdusemitendinosusetdusemimembranosusendedans,le
bicepslatralement,enbaslesjumeaux.Onperoitlepoulspoplitenprofondeur,genouflchi.Le
creuxpoplitestsouventoccupparunkystepoplitdanslarthrosedugenou(kystedeBaker).
Endedansdugenouonpeutpalperl'insertiondes tendonsdelapatted'oie,quisetendenten
flexionetenrotationinterne.



100

SMIOLOGIE DU GENOU
INTERROGATOIRE

L'interrogatoire est la base du diagnostic des affections du genou. Il doit tre mthodique,
systmatiqueetcomplet.Ilpermetsouventd'orienterlediagnosticouparfoisdel'affirmersans
avoir recours des examens complexes. Douleur, panchement intraarticulaire, instabilit ou
drobements,impressiondedrangementinterne,blocagesetbruitsanormauxconstituentlaquasi
totalitdelasymptomatologiedugenou.

LESDOULEURS

Ellessontrarementabsenteslorsdesaffectionsdugenou,ilfautdterminerleurscaractristiques
quipermettentdelesrattacherleurcause.
Leursigedoittredterminavecprcision
1Douleurssigeantductinternedugenou
Douleurhorizontalesurl'interligneinterne:souffrancemniscale,arthrose.
Douleurverticalesurletrajetduligamentinterne:lsionduligament.
Douleurverticalesurlebordinternedelarotule:souffrancerotulienne,instabilit.
2Douleursantrieuresrtrorotuliennesouprirotuliennes:chondromalacie,arthrose
fmoropatellaire.
3Douleursexternes
Douleurhorizontale:souffrancemniscaleexterne.
Douleurverticale:lsionligamentaireexterne.
Ilfautnoterproposdecesdouleurs,leurirradiation,leurintensit(modreouforte),leurtype
(mcanique ou inflammatoire), leur horaire (parfois nocturne li des inflammations ou des
tumeurs)leurrapportavecleseffortsouaveccertainsmouvementsprcis(exemple:douleursen
positionassiseprolongedeslsionscartilagineusesrotuliennes).
Notersicesdouleursexistentlamonteouladescentedesescaliersousontcalmesparlerepos.
Ilfautsavoirqueparfois,desdouleursressentiesauniveaudugenouproviennentd'ailleurs.Ilya
desfaussesdouleursdugenouquisont,enralit,desdouleurs"projetes"delacoxarthrose,des
douleursdelanvralgiecrurale,desphlbitesetdesartriopathies.

LESBRUITSARTICULAIRES

Ilssontdiversetdcrits,leplussouvent,souslestermesde craquements,de claquements oude


ressauts. Ils peuvent tre dus une altration de la surface cartilagineuse (chondromalacie
rotulienne ou arthrose fmoropatellaire ou fmorotibiale), mais ils sont parfois difficiles
interprter.Ilspeuventtredusaussi,deslsionsmniscales,soitlanguettesmobiless'interposant
dansl'articulation,soitmalformationdumnisqueexterne(pouvantprovoquerchezl'enfantun
ressautaudible,palpableetparfoismmevisible).

L'PANCHEMENTINTRAARTICULAIRE

Lespatientssaventbienexpliquer,engnral,sileur"genougonfle"parfois,parpriodes,lesoir
la fatigue ou en permanence. Il faut noter la date d'apparition de l'panchement, le mode de
survenue(brutal,traumatiqueouprogressif),ladure(panchementpassager,liauxeffortsou
chronique).Laponctionestparfoisutile,ellepeutpermettredefaireraliserlanumrationdes
lments,larecherchedegermesetleurculture,lestestsd'inflammation.

L'INSTABILIT
101

Symptmecapitalpouvantentranerunegnedanslaviesportiveoudanslaviequotidienne,
l'instabilitestfaited'pisodesde drobementsvraisdugenou (avecchutes),ousimplementde
sensations d'apprhension ou d'inscurit. L'instabilit peut tre due des causes multiples et
variescommeuneinterpositionentrelessurfacesarticulaires(unelanguettemniscale,uncorps
trangercartilagineux),uneluxationdelarotule,unechondropathierotulienne,uneinsuffisance
ligamentaireetc...L'instabilitpeuttrelieune insuffisanceduquadriceps (amyotrophieou
fatigue). L'instabilit peut tre simplement due la douleur, qui agit en inhibant l'action des
musclesstabilisateursdugenou.

L'IMPRESSIONDEDRANGEMENTINTERNE

C'estlasensation"d'avoirquelquechosequisedplacedansl'articulation".Cesigneestfrquent
dansleslsionsmniscalesetlorsqu'ilexistedescorpstrangersostocartilagineuxmobilesdans
l'articulation.

LESBLOCAGES

Beaucoupdepatientsdisentspontanmentqueleurgenou"sebloque",maisils'agitrarementd'un
blocagevritablecorrespondantladfinitionmdicale.
Leblocagemniscalestunelimitationdel'amplituded'extension,alorsquelaflexionestrespecte.
Onpeuttretmoind'unblocage,maisc'estleplussouventparl'interrogatoirequel'onapprend
l'existenced'unoudeplusieurspisodesdeblocages.Lepremierblocagesurvientleplussouvent
aprsunaccroupissementprolong.Ilpeuttrefugaceoudurerplusieursheures,ouencorenepas
cderspontanmentetncessiteruneinterventionrapide.
Ilcorrespondunedchirureenansedeseaudumnisquequis'interposeentrelapartieantrieure
ducondylefmoraletletibia.Leblocagepeutsefairedesdegrsdivers,partirdelaposition
d'extension.Pluslegenouestbloquauvoisinagedel'extension,plusl'ansedeseauestlongue.Il
peut, au maximum, ne manquer que quelques degrs d'extension, lorsque la bandelette est
compltementluxeetquelafenteseprolongejusqu'lacornemniscaleantrieure(blocagefin).
Danscecas,seulelapartieantrieuredelabandeletteentreenconflitaveclecondyleinterne,lors
del'extensiondugenou.

Lesblocagespeuventavoirpouroriginedesfragmentsostocartilagineux(corpstrangers)quise
coincentdansl'articulation,defaonfugaceetrptitive.

Lesfauxblocagessontdeslimitationsdel'amplituded'extensionquipeuventtredusdescauses
diverses,commedespanchements(quiprovoquentunelimitationdesmouvementspardistension
douloureuse), ou des rtractions capsulaires (aprs entorse) ou des accrochages tendineux (par
exemple accrochage des tendons de la patte d'oie au niveau d'une exostose ostognique,
dveloppesurletibiaoulefmur).

Les pseudoblocages sont d'origine rotulienne et sont lis des accrochages des surfaces
cartilagineuses.Ilssurviennentaprsstationassiseprolongeoudanslesescaliers.Ilssontfugaces
etcdentaprsquelquesmouvementsdeflexionextension.Cesfauxblocagesrotuliensdonnentla
sensationd'unmouvementinterrompuinopinment,soitaupassagedelaflexionversl'extension,
soitl'inverse.
C'estuninterrogatoireprcisquidoitpermettrederattacherlesymptmesacause.

L'INSPECTION
102

L'examen du genou commence par un rapide coup d'oeil qui renseigne immdiatement sur le
morphotypedesmembresinfrieurs.

AMORPHOTYPEdeFACE

Lesmembresinfrieurssont,soitaxsdansleplanfrontal(sanscartentrelesgenouxlorsqueles
mallolessontaucontact),soitavecunedviationengenuvarum(cartentrelesgenoux)soiten
genuvalgum(cartentrelespieds).


LesmorphotypesprincipauxdefaceLorsquelesgenouxsontdeface,lespiedssontendehors

Genuvarum
Legenuvarumsecaractriseparl'existenced'uncartentrelesgenoux,quandlesmallolesse
touchent.Cetteconformationcorrespondunmorphotypeplusfrquentchezl'homme(60%)que
chezlafemme(40%).
Chezl'adulte,legenuvarumconstitutionnel peutfavoriserl'apparitiond'unearthroseenraisonde
lasurchargeducompartimentinterne.Lusurecartilagineuseinternetend augmenter legenu
varum et un cercle vicieux stablit. Cela peut aboutir une distension ligamentaire externe
progressivequisetraduitparunbillementdel'articulationlorsdel'appuicequimajorelevarus.

LegenuvarumpeutvoluerverslarthroseVaruschezlenfant:RachitismeetmaladiedeBlount

Chezl'enfant,onvoitparfoisdesgenuvarumimportantsdanslecadredurachitisme.
Ilpeuts'agiraussid'uneanomaliedecroissanceauniveaudelamtaphysesuprieuredutibiaou
maladiedeBlount(outibiavara)avecconstitutiondedformationstrsimportantesncessitantdes
ostotomiescorrectrices.

Lamesuredugenuvarum sefaitparlamesuredeladistanceintercondylienneencharge.
Onpeutfairelamesurepiedsjointsetparallles(mthodederfrenceclassique).Danscette
position,l'cartestengnralde13centimtres.
103

Onpeutaussimesurerlegenuvarumdansuneautreposition,aveclesgenouxorientsdeface.
Les pieds sont alors tourns vers l'extrieur, puisqu'il existe normalement une torsion tibiale
externe,l'cartentrelesgenouxapparatmoinsmarqudanscetteposition.

Desradiographiesdelatotalitdesmembresinfrieursenchargeetdesclichsenappuiunipodal
compltentlebilanstandard.Ontracelesaxesmcaniquesdufmuretdutibiaquidfinissentle
varusetlevalgus.L'axedufmurpasseparlecentredelattefmoraleetparlecentredugenou.
laxedutibiapasseparlecentresdupilontibialetlecentredugenou.
Silesaxesmcaniquesdufmuretdutibiasontaligns,lemembreinfrieurestditnormoax.
Enappuiunipodal,l'quilibreestobtenugrceauhaubanmusculaireexterne(tenseurdufascialata
etbiceps).Danslesdformationsarthrosiquesmajeures,ilyaunedcompensationdecehauban.


Les3morphotypesprincipauxdansleplanfrontalMesureprciseentraantlesaxes


GenuvarumcompensDcompensationdungenuvarumarthrosiqueenappuiunipodal

Genuvalgum

Ladformationestvalueparladistanceentrelesmalloleslorsquelesgenouxsontaucontact.
Legenuvalgumpeuttremajorchezlessujetsobsesdontlescuissessontvolumineuses.
Il est donc ncessaire d'avoir recours des mensurations radiographiques plus prcises, qui
permettentdemesurerl'angleentrelesaxesmcaniquesdufmuretdutibia(lorsquuneindication
chirurgicaleestdiscute)
Chezl'enfant,levalgusestfrquentavantl'gede6ansetildisparatsouventaveclacroissance.
Chezl'adulte,legenuvalgumexistechez10%deshommesetchez20%desfemmes.
Levalguspeuttre,longterme,lacaused'unearthroseexterneparsurchargeducompartiment
fmorotibialexterne.
104


LegenuvalgumestplusfrquentchezlafemmeLadformationestmajorepardegrossescuisses

BMORPHOTYPEdePROFIL

Deprofil,ilexisteleplussouventungenurecurvatumouhyperextension.
L'hyperextensiondugenouestconstitutionnelle,bilatraleetsymtrique.Unehyperextensionde5
10 existe chez la grande majorit des sujets normaux (jusqu' 15) ceci est li la laxit
ligamentaireconstitutionnelle.Ilexisteunefaibleproportiondesujetsquiprsentent,aucontraire,
undiscretdfautdextensionouflexum(genuflexumouflessum).
Lamesuresefaitavecungoniomtre:c'estl'angleformparlesaxesanatomiquesdufmuretdu
tibia(matrialissparlessailliesdugrandtrochanter,ducondyleexterneetdelamallole).


Les3morphotypesdeprofilHyperextensionbilatraleRecurvatumdroite,parpiphysiodse

Danscertainscaspathologiqueslegenurecurvatumpeutdpasser30,parexemple,aprsrupture
ligamentairepostrieure,aprs poliomylite ouencoreaprs arrtprmaturdelacroissance du
cartilagedeconjugaisonsapartieantrieure(piphysiodseposttraumatique).

CLINSPECTIONpeutmontrerunGROSGENOU.

Unpanchementintraarticulaire peutdistendrelacavitarticulaire,dilatantleculdesacsous
quadricipital(panchementdeliquidesynovial:hydarthrose,desang:hmarthrose,depus:pyo
arthrose).
Une tumfaction du genou peut s'tendre audel de la cavit synoviale faisant suspecter une
tumeurdugenou.
105


GrospanchementdugenouGrosgenou:tumeurcartilagineuse

Unetumfactionpluslocalisepeutfairevoquerplusieursdiagnostics:unhygroma(bursitesous
cutaneenavantdelarotule),unetumfactiondelaboursedeHOFFAderrireletendonrotulien
et sous la rotule, un kyste du mnisque externe, un kyste de larticulation pronotibiale
suprieure,uneexostoseostogniqueencoreappeleostochondrome.


ExostoseostogniqueKystedelarticulationPronotibialesup.Kystedumnisqueext.

Bursitesdugenou
Ilexisteauniveaudugenoudeskystesetdesbursitesdivers(chographieetIRM).Lekystedu
creux poplit correspond un prolongement de la membrane synoviale. Souvent, les kystes
poplits communiquent avec l'articulation ellemme. Ils deviennent volumineux lorsqu'un tat
inflammatoiredugenou,provoquelascrtiondeliquidesynovial.


KystepoplitHygromaprrotulien,HoffartrotendineuxGroshygromaprrotulien
etkystedusemimembranosus

Lekystepoplitseremplitalors,aummetitrequelesautresreplissynoviauxdel'articulation.
Parfoislekystepoplitnecommuniqueplusaveclacavitarticulaireetilvoluepoursonpropre
compte.Parfois,enfin,lekystepoplitnecommuniquequeparunpetitpertuisquilaissepasserle
liquidesynovialdugenouquandilestsoustension,maisleliquidenerepasseplusdanslautre
sens("kystesoupape")bienmisenvidenceparlarthrographieopaqueLasolutionestsouvent
chirurgicale.Onvoitaussideskystesdelaboursesreusedudemimembraneux.Desbursites
existentaussisouslarotule:inflammationdelaboursedeHoffaenarriredutendonrotulien.Une
bursiteestfrquente enavant delarotule quisappelle un hygroma.Cestlaboursesreuse
prrotulienne qui se remplit de liquide sreux loccasion dune inflammation (surinfection
possible.Lesgensquitravaillentgenouxsonttrsexposs(poseursdemoquettes,carreleurs).

DLINSPECTIONDUSYSTEMEEXTENSEUR
106

Lesystmeextenseurcomprendlemusclequadriceps,letendonquadricipital,larotule,letendon
rotulienetlesattachesosseuses.Lasimpleinspectionetquelquesmanuvresd'examenapportent
uncertainnombrederenseignementsimportants.
La tubrosit tibiale est volumineuse dans la maladie d'OsgoodSchlatter (troubles de
dveloppementauniveauducartilagedecroissancedel'piphysesuprieuredutibia)


SquelledOsgoodSchlatterDpistagedunflexumTesterlaforceduquadriceps

La diminution du volume de la cuisse par rapport au cot oppos indique une atrophie du
quadricepsetdoittremesureparrapportauctoppos(lammedistancedelarotule)
Sassurerparlexamenquelacontractionduquadricepsprovoquebienuneextensioncompltedu
genou(sinon,onparledel'existenced'unflexumactif).Laforceduquadricepspeuttretesteen
s'opposantl'extensionactivedugenou,aveclamain.Onpeutaussitestercetteforceenfaisant
souleverdespoids,oul'aided'undynamomtre.

Desatteintesmultiplesdusystmeextenseursontpossiblesentraumatologie,touslesniveaux:Il
peut y avoir des ruptures du corps musculaire avec, la palpation, une dhiscence ou, aprs
cicatrisation,unecicatricefibreuseprofonde.Uneencocheperceptibleaudessusdelarotulesigne
une rupture fracheoungligedu tendonquadricipital.D'autresrupturesdusystmeextenseur
peuventexpliquerune impossibilitd'extensionactive dugenou:fracturederotule,rupturedu
tendonrotulienouarrachementdelatubrosittibiale.
Noteruneventuelleasymtriedelarotule,quipeuttretrophaute(encasderupturedutendon
rotulien)outropbasse,aprsdestraumatismesoudesinterventionschirurgicales(rtraction).


Encochesusrotulienne:rupturedutendonduquadricepsAutrescausesdimpossibilitdextensionactive

EMOUVEMENTSDUGENOU
Laflexionestmesureendegrspartirdel'extensioncompltequiestlapositionzro.Laflexion
compltedugenouestde150lorsquelonpousseletalonsurlafesseouquelonsaccroupit.La
flexion active nedpasse pas 135 (la contraction des muscles flchisseurs, ischiojambiers et
jumeaux, ne permet pas de mettre le talon contre la fesse cause du contact des masses
musculairescontractes).L'examendoittoujourstrecomparatif,ilpermetdemesurerundfautde
flexionactiveoupassiveparrapportl'autregenou.Vrifierquel'extensionestcomplte,sinonon
ditqu'ilexisteunflexum.Ilfautbiendiffrencierunflexumpassifquiestundfautd'extension
fix,dunflexumactif,quiestundfautdextensionparinsuffisancemusculairemaisquipeutse
corrigerenappuyantaveclamain.
107

Lamesuresefaitavecungoniomtre.Ledficitdeflexionpeutaussitreapprciparladistance
entreletalonetlafesse.Sil'extensionetlaflexionsontcompltes,lamobilitestde:zro/150.
Unflexums'exprimeendegrs.Si,parexemple,ilyaunflexumde10etuneflexionde60,on
ditquelamobilitdugenouestde:10/60.Lorsqu'ilexisteunehyperextension(ourecurvatum),
dequelquesdegrs,elles'exprimeenngatif(parexemple:10).


FlexionextensionactiveFlexumactifMesuredelaflexion(goniomtreetdistancetalonfesse)

AFFECTIONS LES PLUS FRQUENTES

LESGROSGENOUX
Ils rsultent de l'accumulation, dans la cavit synoviale, d'un excs de liquide synovial
(hydarthrose),desang(hmarthrose)oudepus(pyoarthrose).Parfois,legenouestenflaudel
deslimitesdelasynoviale,parexempledanslestraumatismesdugenou,quandl'hmatomeet
l'dme sont importants. Cela arrive aussi dans les fractures, les infections et les tumeurs de
l'extrmitdufmur.

1HYDARTHROSE
Lamembranesynoviale,danscertainesaffections, scrteduliquidesynovialenquantit
excessiveparrapportauxconditionsphysiologiques.Lestraumatismesdugenousontl'origine
d'inflammation de la synoviale, aprs tirements ligamentaires ou contusions. La membrane
synovialeellemme,devientpaisseetanormaledanslespolyarthritesrhumatodesetdansles
synovitesvillonodulaires.Dansleslsionsanciennesdesmnisquesetdansl'arthrose,legenou
peutprsenterdespoussesd'hydarthrose,puisredevenirnormal,dansl'intervalleentrelescrises.
Unpanchementtmoignedel'existencedelsionsqu'ilfautrechercheret,lorsqu'ilestimportant,
ildoittrevacuparponctioncarilentraneunegnefonctionnelle:douleursdedistension,gne
laflexioncomplteetimpressiondinstabilit.
Pourmettreenvidencel'panchement,ilfautrefoulerleliquideduculdesacaveclamain,en
s'aidantlatralement dupouceetdesdoigts.Leliquidevients'accumulersouslarotule.Avec
l'autremain,chercherlesignedu"chocrotulien"enappuyantsurlarotuleellevientbutercontrela
trochle,aprsavoirflottsurleliquide.
Pourmettreenvidencelespanchementsplusdiscrets,onpeutessayerdemobiliserlatralement
leliquide,enlerefoulantavecunemain.Enflexion,leliquidevientaussifairebomberlapeaudu
cotexternedutendonrotulien.
108

2HMARTHROSE
Du sang s'accumule dans le genou, aprs certains traumatismes, lorsqu'il y a rupture
d'lments vasculariss. Les mnisques sont peu vasculariss et leur dchirure n'entrane pas
toujoursunpanchementsanguin,saufsiladchirureesttrspriphrique,auniveaudel'attache
dumnisquesurlacapsuleligamentaire.Quandilyaunehmarthrose,ilyadonc,leplussouvent,
d'autres lments rompus l'intrieur dugenou:ligaments croiss (enparticulier leLCA)ou
lsionsostochondrales.Laruptureduligamentinternesonextrmit,peuttrsbiennepas
provoquerd'hmarthrose,maissimplementunhmatomesoninsertion.Toutefois,laprsence
d'hmarthroseprouvegnralementl'importancedeslsions.Unegrossehmarthrosesoustension
doittreponctionneouvacueaucoursd'unearthroscopie(procdquial'avantagedepermettre
unlavagedel'articulationetuneexplorationdirecte).

3ARTHRITESAPYOGNES
Lesarthritesdugenousontassezrares.Ellesproviennentparfoisd'uneostitedufmurou
dutibia,parcontigut.Parfois,l'infectionestconscutiveuneinterventionchirurgicaleouune
plaietraumatique.
Ilexistedesarthrites contractes parvoiehmatogne. Ledbutestbrutalettrsdouloureux.
L'panchementestsoustension,leculdesacsousquadricipitaltrssensibleetlesmouvements
sontimpossibles.Ilyadessignesgnrauxavecfivre.
Latuberculose dugenou,devenuetrsrareenFrance,aundbutplusinsidieux,enplusieurs
semaines.L'atrophiemusculairerapideaugmentel'impressionde"grosgenouengigot".
Lorsqu'onsuspecteunearthrite,ilfautponctionner,d'unepartpourviderl'articulationetsoulager,
maisaussipourpermettreun examenbactriologique aveccultureetantibiogramme.Toutesles
arthritesdugenousonttraitespar immobilisationpltre (lapluscourtepossible)et traitement
antibiotique adapt la nature des germes, identifis grce la ponction. Un grand lavage
arthroscopiquesuivid'undrainageaspiratif,peutamliorerlesdlaisdelagurison.Larducation
fonctionnelledoitrapidementpermettredercuprerlamobilitdugenou.

________________________
109

LAPATHOLOGIEDESMENISQUES

I les lsions du mnisque interne


Leslsionsdumnisqueinternepeuventtredgnratives : c'estlamniscoseparusurequiest
unelsionprarthrosique.
Leslsionsdumnisqueinternesontessentiellementtraumatiques etellessontfrquenteschez
l'adultejeune(raresavant15ans).Lemnisquesepinceentrelecondylefmoraletleplateau
tibial,dansunmouvementbrutalaucoursduquel,normalement,lemnisqueauraitdglisseret
chapperenarrireducondyle.Lapartiepostrieuredumurmniscal,continueelle,reculeretil
peuts'ensuivreunedchirurelapartiepostrieuredelacornepostrieuredumnisque(lsionde
type1deTRILLAT).Lafentepeuttreverticaleouoblique.Letraumatismecausalpeuttreune
torsion, du mme type que celles qui provoquent des lsions ligamentaires du genou, soit en
valgusrotationexternesoitenvarusrotationinterne.Untraumatismeminimepeutaussiprovoquer
cepincementetcettedchirure,commelerelvementaprsunaccroupissementprolong(accident
dumineurdefond).


Sollicitationdelacornepostrieuredumnisqueenpositionaccroupie.Fenteverticaleouoblique

Ladchirurepeutensuitevoluerverslavant,sparantunelonguebandelette(type2deTrillat).
Ellepeutseprolongerverslarrireendtachantunelanguettepostrieuredetype1P
Unebandelettedetype2peutaussisedchirerenarrire,aumilieuouenavant,librantdes
languettes detypes 2P,2Met2A.Ilyatrs souvent unecorrespondance entreles signes
cliniquesetleslsionsretrouveslorsdelopration

Classificationdeslsionsmniscalesinterne(daprsTRILLAT)
Type1:fentepostrieure
Douleurisoleou
Crisesarticulaires:Douleur+Hydarthrose
Languette1P:
Crisesarticulaires+
Instabilit
Type2:Ansedeseau
Blocagesaigus

Rupturestransversalesd'uneansedeseau:
Languettesdetypes2P,2M,2A
Instabilit+Dl+H

Type3:bandeletteluxe:stadedegurisonapparente.

Symptmesdeslsionsdumnisqueinterne
110

A 1
er
tableau:douleursinternes.Leplussouvent, onsetrouvedevantunpatientquiseplaint
d'une douleurinterne etc'estpar l'interrogatoire, quel'onretrouve dessignesvocateurs d'une
lsiondbutantedumnisque:douleursinternes viveslorsd'untraumatisme,unpanchement qui
atvitersorb,ousouvent,unesuccessiond'pisodesdecrisesarticulairesanalogues(douleurs
+panchement)quelepatientdcritsurplusieursmois.
L'examentrouve:
.unedouleursurl'interligneinterneaupointmniscalinterne,
.unedouleurlorsdesmouvementsderotation+flexion,
.un"grindingtest"positifenrotationexterne,
.unsignedeMacMurray positif.
Cessignessontenfaveurd'unelsionverticalepostrieuredutypeIdeTrillat

Palper linterligne fmorotibial interne sur tout son pourtour et rechercher une douleur
caractristiquelapression,surtoutvivelapartieantrieure(mmesilalsionestpostrieure).


DouleurlapressiondelinterligneenavantManuvredeMacMurray

TestdeMacMurray :Pendantlaflexionextension,lesdchiruresmniscalespostrieuressont
misesenvidenceparlesmouvementsderotation:flchirlegenou,tenirletalond'unemain,de
l'autre palper l'interligne interne et tourner la jambe en dedans et en dehors, puis pousser
latralementenvalgusetenrotationexterne,maintenirettendrelegenoudoucementenpalpant
l'interligneinterne.Letestestpositif,s'ilyaundclicpalpableouaudible:ilyaunelsiondela
partiepostrieuredumnisqueinterne.

Grindingtest(Apley)
Onraliseunecompressiondutibiacontrelefmursurunsujetplatventre,legenouflchi90,
encombinaisonavecdesmouvementsderotationinterneetexterne.Unedouleurinterneoriente
versunelsiondumnisqueinterne.Unedouleurexterneorienteversunelsionexterne.
Flexumdiscretou"Blocagefin" ilfautsavoirdpister unpetitdficitd'extension (quel'onpeut
mettreenvidenceparunexamencomparatifdesdeuxgenoux,soitsurunsujetplatventre,soit
surledos).Ceblocagedesderniersdegrsdel'extensiondugenou(blocagefindeGnty),peut
correspondre,parfois,unelsionmniscaledetype3,compltementluxedansl'chancrure.Il
fautsemfierdenepasconfondreavecunflexumliladouleur.


111

GrindingtestTestdublocagefin

B2metableau
:blocageinaugural
Rarement,ils'agitd'ungenouenblocaged'emble.
Lediagnosticestalorsfacile.Legenouestsemiflchiet l'extensionestimpossible enraisonde
l'interposition d'une anse de seau mniscale en avant du condyle interne (lsion de type 2 de
Trillat). Le dblocage est possible par des manuvres externes, qui tentent de faire biller
l'interlignedugenou,afindefairerepasserlabandelettedel'avantducondyleinterneversl'arrire.
Ledblocagepeutsurvenirspontanmentaprsquelquesinstantsdereposetaprsavoirobtenu
unedcontractionmusculaire,ouspontanment,lanuitpendantlesommeil

Leblocagetantrduit,legenoupeutretrouverune fonctionnormale pendantuncertaintemps


maisdesblocagesrapparaissentaprsunintervallelibrededurevariable.Ilsseproduisentlors
d'accroupissementsoulorsdemouvementsenvalgusetrotationexterne.
Parfoisleblocageestirrductible etilestncessaired'oprerrapidement,soitpourrsquerla
bandelettesesdeuxextrmits,soitpourlasuturercontrelemurmniscal,conditionquela
bandelettesoitencoreenbontat.

CAutrestableaux.Lorsquelepatientestvuplustard:

L'interrogatoirepermetderetrouverd'autressignes,quipeuventcorrespondredesmodifications
delalsionmniscaleinitialeavecdchiruretransversaleouclivage.
Uneinstabilit dugenoupeuttreenrapportavecunelanguettelibre.
Eneffet, siunedchirure transversaled'unebandelette detype1oudetype2,
survient,celalibreunelanguetteflottante,soitpostrieure,soitantrieure(lsions
detype1Pou2P,2M,et2AdeTrillat).Cettelanguettelibrepeut,toutmoment
pendantlamarche,venirs'interposerentrelessurfacesarticulairesetprovoquerune
sensationfugaced'instabilitavecdeschutes.Ceslanguettesmniscalesmobiles
peuventoccasionneruneimpressiondedrangementinterne,c'estdirelasensation
que quelque chose se dplace l'intrieur du genou. Une boiterie peut tre en
rapportavecunclivagehorizontaldumnisquequiatendancesinterposerentrelessurfaces
articulaires.

Parfois,l'ansedeseausecomplteparaccroissementdelafentelongitudinaleet
la bandelette peut rester en position de luxation dans l'chancrure inter
condylienne,ennerestantattachequ'auxextrmitsdesdeuxcornesantrieure
etpostrieure.C'estlestadedegurisonapparentedutype3deTrillat.

Lediagnosticesttrssouventpossiblegrceuninterrogatoireprcisetunbonexamen.
L'arthroscopie est un examen qui a le gros avantage de permettre la confirmation visuelle du
diagnosticetdepermettredanslemmetempsletraitement(rsectiondelalsionousuture).
Lediagnosticpeuttreconfirmparunearthrographieavecunproduitdecontrasteoudelairou
parlIRMetlarthroscannerquisontdesexamenstrsperformants.
112


Arthrographiegazeuse:a)mnisquediscodecompletoudilacrousimplefentehorizontale.B)fentedumnisque
interneetsonaspectopratoirec)languetteremontantcontrelecondyle.


IRM:ClivageobliquedumnisqueinterneClivagehorizontalFenteverticale.

Traitementdeslsionsdumnisqueinterne

ALamniscectomie

On procde la rsection de la lsion du mnisque et non pas une rsection complte du


mnisque comme on le faisait jadis. On conserve, en effet, toute la partie priphrique du
mnisque,pourprserverlerleimportantdumnisquedanslaphysiologiedugenou.
Larsectiondelapartiemobileoulaminedumnisquesefaitactuellementpararthroscopie.

L'arthroscopiepermetderglerleproblmedepresquetoutesleslsionsmniscalesinterneset
externes.L'arthroscopiepermetaussidefaireuneinspectioncompltedetoutlegenouetc'estun
prcieuxmoyendediagnostic.
Elle permet aussi d'autres gestes chirurgicaux, comme l'ablation des corps trangers osto
cartilagineux intraarticulaires mobiles, la rsection des replis synoviaux gnants et la
rgularisationdecertaineslsionscartilagineuses.

Cettechirurgiesepratiquesousanesthsielocaleougnraleetpeutsefaireenambulatoireavec
dessuitesplussimplesetplusrapidesqu'avecl'arthrotomieclassique.Lavise arthroscopique
directe, avec l'oeil de l'oprateur appliqu directement sur le tube optique, est remplace
actuellementparl'utilisationdunecamravidominiaturisequipermetdesuivreledroulement
detoutel'oprationsuruncrandetlvision.
L'arthroscopeestintroduitd'unct,pendantquedel'autrectsontintroduitslesinstruments.

Exempled'uneansedeseaudumnisqueinterneenlevesousarthroscopie,l'aidede2points
d'entre(technique2points).
113


Actuellementonnutilisepluslavisiondirectemaispluttunecamravidoetunmoniteur

Desinstrumentsfinsetdeplusenplussophistiqus,permettentderaliserdesgestesopratoires,
dansdescavitsarticulairespetites.
1ertemps:L'ansedeseaudumnisqueinterneestreconnueparletubeoptique,introduitducot
externe.2metemps:Labandeletteestmobiliseparl'instrumentoucrochetpalpateurquiest
introduitparunautretrou,ducotinterne.L'ansedeseaudoittrerepousse,d'abord,enarriredu
condyleinterne.3metemps:L'attachesurlacornepostrieureestsectionne avecunepince
coupante ouun petit bistouri, introduit parl'orifice interne. 4me temps : Section de l'attache
antrieure.5metemps:Extractiondelabandelettelibreavecunpince.

BLasuturemniscale

La suture d'une dchirure mniscale est possible plusieurs conditions: lorsque la fente est
verticale,lorsqu'ellen'estpastroptendueetlorsqu'elleestsitueprsdumurpostrieurdansune
zoneassezvascularise(zonedite"rouge",paroppositionlazonecentrale,dite"blanche").La
cicatrisation, aprs de telles sutures, est possible et elle a t prouve par des contrles
arthrographiquesetarthroscopiques.

Surleplantechnique,plusieurstechniques sontpossibles:onpeututiliser2filsmontssur2
aiguillesdroites,quisontpoussestraversuntubecreux.Ellestraversentles2versantsdela
brche suturer. Les fils sont nous, soit l'extrieur (en prenant appui sur la capsule
ligamentaire),soitl'intrieur.Onpeutaussifaireunnudauboutdufiletlorsqu'onvatirersur
lefilonvaappliquerlesbergesdelafente.OnpeutaussiutiliserdepetitesbrochesenTfaitesen
acide polylactique biodgradable qui permettent de fixer d'une faon stable les lsions
priphriquesdumnisquependantlacicatrisation.
Lessuturesmniscalesisolessontpossibles.Lessuturesmniscalessontsurtoutindiqueslorsque
l'on fait une reconstruction ligamentaire pour une rupture associe du LCA. Il est alors trs
important de pouvoir conserver un mnisque, plutt que de l'enlever. On aura une meilleure
volutiondunouveauligamentcroiset,inversement,l'volutiondelalsionmniscaleseraplus
favorablesilastabilitligamentaireestrtablie.
114

TechniquedessuturesdesfentesmniscalespardesfilspasssenUetnouslextrieuroulintrieur

Suturedunefentemniscaleavecdespetitespointesenmatriaursorbable

II Les lsions du mnisque externe

Lemnisqueexterneestmoinssouventlsquel'interne.Ilprsente3typesdelsions:
deslsionstraumatiques
desmalformationscongnitalescaractristiquesdumnisqueexterne
deskystesmniscauxpluscaractristiquesdumnisqueexternequedel'interne.

aLeslsionstraumatiquesdumnisqueexterne

Ellessurviennentaprsuntraumatismepartorsion.
Lediagnosticreposesurdesdouleursexternes,souventisoles.Ilyaparfoisdesblocagesmaisles
lsions sont moins souvent longitudinales que celles du mnisque interne. Les dchirures du
mnisqueexternesontplutttransversales.Ilyaussidesclivageshorizontauxoudeslanguettes.
L'examenmontre:
.unedouleursurl'interligneexterne
.unclaquementparfoisceniveaulorsdutestdeMacMurray
.unsignedeCabot.

SignedeCabot

Legenouestflchi90,lacuisseenabduction,lepiedduct
atteintreposesurlegenousain.Undoigtdel'examinateurpresse
l'interligneexterne,pendantquel'ondemandeausujetd'tendre
songenouetquel'autremains'yoppose.Unedouleuraiguau
niveaudumnisqueexterneempchedepoursuivrelamanuvre
dans certaines lsions du mnisque externe. On peut sentir un
kystedumnisqueexterne,quivientparfoisbomberauniveaude
l'interligneexterne.

L'arthrographieoulIRMapportentlaconfirmationdudiagnosticdelsiondumnisqueexterne.
Nepasconfondrelehiatuspoplitavecunedchiruredumnisque.Lemnisqueexterneprsente
eneffet,unefenteanatomiquenormaleauniveaudutendondumusclepoplit,appelelehiatus
115

poplit(letendonpoplitestintraarticulaire).Cehiatusrenddifficilel'interprtationdel'intgrit
dumurmniscal.
L'arthroscopie permetdeprciserlecaractredelalsionetdeprocderenmmetemps,la
rgularisationsouscontrlevisuel.

bLesmalformationsdumnisqueexterne

MgacorneantrieureoupostrieureMnisqueenOMnisquesexternesdiscodes

Plusieurstypesdemalformationsexistent(ellessontsouventbilatrales):
Cornesmniscalesanormales:Lemnisqueexternepeuttretrsvolumineux,soitauniveaude
sacornepostrieure,soitauniveaudesacorneantrieure(mgacornesmniscales).
Lesmnisqueshypermobilesprsententunhiatuspoplittrslargeetpeuventfacilementseluxer
dansl'articulation:blocage
Lesmnisquesdiscodesentranentunesparationcomplteentrecondyleetplateautibial.Tous
lesintermdiairespeuventexisterentreunmnisquediscodecompletetunmnisquenormal.
Signescliniquesdesmalformationsdumnisqueexterne:
C'estchezl'enfantquel'ons'aperoitdel'existencedecesmalformationsenraisond'unedouleur
externe,d'unehydarthrose,d'unressautmniscalsurtout,quiestplusraremaistypique.
Ceressautdumnisqueexterneestvisible,audibleetpalpablelorsdesmouvementsdeflexion
extension.
Laradiographiesimpledefacemontreunespacetroplargeentrelecondyleexterneetleplateau
externe,danslescasdemnisquesdiscodes.
L'arthrographie, l'IRM ou l'arthroscanner sontdesexamenspossiblespourconfirmerl'anomalie
mniscaleavecinterpositioncomplteouincomplte,entrelessurfacesarticulaires.Ilfautsavoir
qu'ilpeutyavoirdeslsionstraumatiquesquisurviennentsurdesmalformations.
L'arthroscopiemontreletypedelsionetlesmodificationsdgnrativessouventassocies.

Letraitement estchirurgical,dsquelagnedevientnettechezunenfantouunadolescent.Il
consisteenunemniscectomiesubtotale.Onpeutessayerdeconserverlapartiepriphriqueenne
rsquantquelecentredumnisque.


Mnisquediscode:arthrographieMnisqueenlev(actuellementonconservelapriphrie)
116


MnisquediscodedilacrarthrographieetvueopMnisquediscodeexterneannulaire

cLeskystesdumnisqueexterne

Il s'agit de lsions dystrophiques et dgnratives qui se dveloppent dans l'paisseur du mur


mniscal.Lemnisquepaissiestremplid'unliquideressemblantauliquidesynovial,mais de
consistancepluspaisse,"glatineuse",quicorrespondauproduitdeladgnrescencemuccode
dumnisque.
Lekysteestperceptiblesouslacapsule,enregarddel'interligne.
Ilyasouventunclivage horizontaldumnisque,quipeutseprolongerverslebordlibredu
mnisque(enhautouenbas)etcommuniqueravecl'articulation.

KystedumnisqueexterneContenuliquideglatineuxKystesenlevenblocaveclemnisque
Signescliniquesdeskytesdumnisqueexterne
Lesdouleursexistent,maisellesn'ontriendecaractristique.
Une tumfaction deconsistancedure,soustension,estperuesurl'interligneexterne,versla
partiemoyennedumnisqueleplussouvent,maisparfoisenavant.Sonvolumeestvariableetil
peutchangersuivantlespriodes.

Letraitement
Cest l'excision du kyste, avec mniscectomie externe, si le mnisque est dilacr et
compltementclivhorizontalement.
Lasimplersectiondukysteavecconservationdumnisqueestpossible.Onprocdealorsla
fermeturedelacavitparsutureaprsavivementdesbordsdumurmniscal,maisonpeutvoirdes
rcidivesdukyste.

LESREPLISSYNOVIAUXOUPLICAESYNOVIALIS

Unedesparticularitsdelasynovialedugenouconcernel'existencedediversreplissynoviaux,
encore appels plicatures ou plicae.
On peut distinguer trois types
principaux de plicae synovialis
au niveau de l'articulation du
genou
117


1Culdesacsousquadricipital
2Plicasuprapatellaris
3Plicamdiopatellaris
4Trajetduligamentlatral
5Ligamentadipeux
6Plicainfrapatellaris


Plicainfrapatellarislaplusconstantedesplicae.Zoned'accrochageetdeconflitentrelaplicaetlecondyleinterne

1Plicasynovialismediopatellaris
Uneplicaestunreplisynovial.Cetypedeplicaprendsonorigineauniveaudelaface
interneducondylefmoralinterneetdescendobliquement,pourvenirseterminerauniveaudela
synovialerecouvrantleligamentadipeux.Cetteplica,peutprsenterd'importantesvariationsde
tailleetdetexture,selonlessujets.Saprsencepeutentranerunsyndromedouloureuxauniveau
delafaceinternedugenouparfrottementanormalsurlecondyle,avecousansressaut.
Le ressaut peut tre peru par une main place plat sur la face interne du genou ou, plus
prcisment,parundoigt,appliquaubordinterneetinfrieurdelarotule.

2Plicasynovialisinfrapatellaris
Cetteplicaestencoreappeleligamentummucosumgenu,ligamentadipeuxdugenouet
parlesanglosaxons,infrapatellarfatpad.
Delocalisationparallleauligamentcroisantrieur,cetteplicapeuttreplusoumoinslieavec
cedernierdontelledonnel'impressiond'treunprolongementenhautetenavant.Cetteplica,qui
estprsentedefaonpresqueconstante,nesembleavoirquetrspeud'incidencepathologique.

3Plicasynovialissuprapatellaris
Laplicasuprapatellairespareleculdesacsousquadricipitaletlacavitarticulaire.
Elle n'entrane de la gne, que lorsque le repli est complet, le culdesac sousquadricipital
constituantalorsuneboursesreuseindpendantedurestedugenou.

Traitement
Quandles replis synoviauxprovoquent des douleurs etdes conflits onproposeuntraitement
chirurgical.Ilestsimpleetconsisteenlarsectionisoledureplisousarthroscopie.
118

OSTOCHONDRITESDUGENOU

Lesostochondritesfontpartiedecequel'onappelleles ostochondrosesdecroissance.
Ellesapparaissentaprsl'gede10ans,chezlegaron,etlalocalisationlaplusfrquenteestau
niveauducondyleinterne.Onvoitmoinssouventdeslocalisationsauniveauducondyleexterneet
auniveaudelarotule.Ilyadesformesoplusieurslocalisationsvoluentensembledanslemme
genouet,parfois,auniveaudesdeuxgenoux.
Ils'agitd'une ncroseosseuseavasculaire localise, dontlacauseestinconnue.Toutsepasse
comme si un fragment ostocartilagineux tait priv de toute
vascularisationetsesparaitduresteducondyle.Audbut,lazone
ncrose apparat sur les radiographies, comme une zone
condense et le cartilage correspondant est intact. Plus tard, le
fragmentpeutsesparercompltementdel'osvoisin(enrestant
sa place) et le cartilage peut rester normal, pendant un certain
temps.Aunstadeultrieur,lefragmentostocartilagineuxpeutse
dtacher en bloc et devenir mobile dans l'articulation
(ostochondritedissquante).Lazonelaplussouventtouchese
situesurlasurfaceportanteducondyle,enregarddumassifdespinestibiales.


Ostochondriteferme:sillonvisibletraverslecartilage.Fragmentenplacemaismobile.Nichevide

Signescliniques

Audbut,ilyadesdouleursavecparfoisunehydarthrose.
Ilexisteparfoisuneinstabilitquipeuts'expliquerparlamobilitdufragmentdanssalogette
(onappellecestade"l'oeufdanssonnid").Mmelorsquelecartilageestintact,cefragment,bien
qu'apparemmentstable,nepermetpasd'avoiruneprised'appuitrssrelorsdelamarcheetdonne
uneimpressiond'instabilit.

Corps
trangerlibre
dans
larticulation
Dterminer la largeur et la
profondeurdelalsion

Quandlefragmentestmobiledansl'articulationetvients'interposerentrelessurfacesarticulaires,
ilpeutyavoiruneinstabilit(impressiondemarchersurunebille)oudesblocages..

Desincidencesradiologiquesspcialesdel'chancrureintercondyliennesontutiles,pourconfirmer
le diagnostic d'ostochondrite du condyle interne (localisation la plus frquente). Le fragment
ostochondralpeuttreenplacedanssanicheoutrelibr.L'IRMoul'arthroscannerpermettent
devoirsilecartilageestcontinuoufissur,dejugerlavitalitdufragmentetlactivitdelaphyse.
119

Letraitement
Iln'estpastoujourschirurgical,caronvoittrssouventdesostochondritesgurirspontanment.
(Les polyostochondroses gurissent toujours spontanment). Une surveillance radiologique
s'impose, pendant une priode de plusieurs mois, pendant laquelle toute activit sportive sera
proscriteetol'onpourramme,danscertains,casinterdirel'appui.


Exempledunegurisonspontane.Casdunepolyostochondrosedescondyles

EncasdepersistancedesdouleursetsilIRMnemontrepasdegurisononpeuttenterdestimuler
larevascularisationdufragmentenfaisantdesperforationstraverslecartilageouparlehaut.Le
rsultatdesperforationsesttrsbonchezlenfantavantlafermeturedelaphyse.
Quandlefragmentestlibre,onpeutl'extraire.L'arthroscopiepermetlextractionetonajoutedes
perforationsavecunemchefine,afindestimulerlaformationdefibrocartilagepourcomblerla
niche.Larthrosesurvientlongterme.Ilestparfoisrimplantable,avecdesbrochesoudesvis.
.


Fragmentlibreaveclaspectdelanicherempliedetissufibreux
120


PerforationsdufonddelanichePerforationsdufragmenttraverslecartilageouparle
haut
On peut parfois soulever un fragment mobile, cureter le fond de la niche et greffer de los
spongieuxetrimplanterlefragmentavecdesbrochesoudespetitesvis.
abc


a)Vissagedungrosfragmentavec2vis.Etatducartilageaprs17ansb)Fixationdunfragmentpardesbroches.
C)Curetageparlehautdufragmentenplaceetgreffedutunnel.


Comblementdelanichepardesgreffeostochondralesenmosaque(prlevesurlesbordsdelatrochle)
Lesautogreffesdechondrocytescultivsparirdunprlvementdecartilagedupatientsontunetechniquedavenir


121

PATHOLOGIEDESLIGAMENTSDUGENOU

Lesrupturesoulesdistensionsdesligamentsdugenoualtrentlastabilitdel'articulation.
Eneffet,laformedessurfacesarticulairesdugenoun'estpas"congruente"etlastabilitdpenddu
systme capsuloligamentaire, complt par les muscles pri articulaires. Le systme mniscal
contribueaussilastabilitenrendantlesglnestibialesunpeuconcaves.

Rappelanatomiqueetphysiologiquedesligamentsdugenou
Leligamentcroisantrieur s'insresurlafaceinterneducondyleexterneetsurlasurfacepr
spinaledutibia.
Leligamentcroispostrieur estplusgros,ils'insresurlafaceexterneducondyleinterne,en
avantdel'chancrureetils'insreenarriresurletibia,surlasurfacertrospinale.


LeLCAvuparunecoupesagittaleVuearthroscopiqueduLCALeLCP

LeplanligamentaireinterneestconstituduLLIprofondetduLLIsuperficielavec,enarrire,le
pointd'anglepostrointerne(PAPI),quiestunrenforcementcapsulaireavecdesfibresdutendon
dusemimembranosus.Lemnisqueinterneestaccoltoutecettecapsuleparsonmur.
Leplanligamentaireexterne estconstitu parleLLE,quivaducondyleexterne lattedu
pron. Le point d'angle postroexterne (PAPE) est une zone de renforcement capsulaire o
arrivent des fibres des tendons du poplit (ligament poplit arqu) et du biceps. La corne
postrieuredumnisqueexterneestattacheparlesligamentsdeWribergetdeHumphrey.La
bandeletteiliotibialedeMaissiats'insresurletuberculedeGerdyetellerenforcelacapsule
antrieureetexterne.
Lacapsulearticulairemanchonnecompltementlegenouetelleesttrspaisseenarrire,oelle
formelescoquesderrirelescondyles.

Lecontrledelastabilitantrieure dugenouestdauLCA,quiestlepremierligamentse
romprelorsdessollicitationsbrutalespostroantrieures.Lescornesmniscalessontsollicites
ensuite.Lequadriceps,quandilsecontracte,prendappuisurlatubrosittibialeetsollicitele
LCA,ilexagredoncletiroir,quandleLCAestrompu.Lacontractiondesischiojambiers,au
contraire,stabiliseletibiaenarrire.Lesmouvementsanormauxquirsultentdecettetranslation
malcontrle,entranentdeslsionssecondairesdesmnisquesetdescartilages,parcisaillement.

LecontrledelastabilitpostrieuredugenouestdauLCP.Ilseromptdanslestraumatismes
antropostrieursenflexion.Ilapparatalorsuntiroirpostrieurde10mm,aumoins.
Auvoisinagedel'extension,lescoquespostrieuressetendent(etempchentl'hyperextension),
maisenflexion,ellessontdtenduesetpermettentlarotation.

LecontrledelastabilitlatraledugenouestdauLLI,pourlevalgusetauLLE,pourlevarus.
LePAPIetlePAPEsontsollicitsdanslesmouvementsderotation.

Lestraumatismes
122

Lestraumatismesquientranentdesrupturesdesligamentsdugenousont,leplussouvent,des
torsions,survenantenpleinappuidupiedausol,avecunecomposantedevarusoudevalgusqui
peuttreaccentueparunlmentextrieur(lepoidsd'unadversaire,parexemple).Certainssports
sontprdisposantscegenredelsions.

Football Ski Sportsdecombat Rugby Basketball

Danslamajoritdecescas,letraumatismesurvientsurungenouestflchiauxalentoursde30,
mais il y a des traumatismes latraux qui surviennent en extension complte et mme en
hyperextension.LeshootdanslevidepeutprovoqueruneruptureisoleduLCA.

Parfois,ilydesrupturesisolesduLCAouduLCP.Leplussouventleslsionsdescroisssont
associesdesrupturesexternesouinternes(appeles"triades",carilyasouventunelsiond'un
mnisque).Leplussouvent,levalgusetlarotationexternesontassocis,pourdonnerdesruptures
internes.Lestorsionsenvarusetrotationinternedonnentdesrupturesexternes.


VarusrotationinterneValgusrotationexterneHyperextension

LesrupturesduLCPpeuventsefaireisolmentouenassociationavecdeslsionspriphriques
(externes, le plus souvent, ou internes, plus rarement). La rupture des deux ligaments croiss
survientlorsquelebillement estdegrandeamplitude.Ilyaalorsdeslsionsimportantesla
priphrieetauxmnisques(classiquespentades).

Ilyaaussidesluxations,quisontdesformesderupturesmultiples,survenantsurdestraumatismes
haute nergie, avec perte de contact des surfaces articulaires fmorotibiales. Elles
s'accompagnentdelsionsvasculairesetnerveusesquienfontlagravit.

Ondistinguelesentorsesbnignesetlesentorsesgraves:

Lesentorsesbnignes

Lesentorsesdugenousonttrsfrquentes,ellessontsurtoutconscutivesdesaccidentsdesport
etatteignentsouventdessujetsjeunes.
Onparled'entorsebnignelorsqu'ilyalongationdesfibresligamentairessansrupture.
Lesentorsesbnignessontessentiellementdesdistensionsdesligamentsinterneouexterne.
Ils'agitsouventd'unmouvementsimpledelatralitquivoquel'entorsebnigne.
Signescliniquesdesentorsesbnignes
123

Ladouleursigesurletrajetduligamenttir,plussouventsapartiesuprieure,auniveaude
l'insertioncondylienne,maisellepeutsigerenbasetaussiaumilieu.
Pouraffirmerlecaractrebnindel'entorse,ilfautfairelapreuvequ'iln'yapasderupturedela
continuitdesfibresligamentaires.Iln'yapasdelaxitinterne,c'estdirepasdebillementdu
ctinterne,lorsdelamanuvredevalgusforc,enextensionetenlgreflexiondugenou,pas
plusquedelaxitexterne,lorsduvarusforc.Lamanuvredoittredouceetellepeuttregne
parladouleur.Ilnyapasdemouvementanormalentiroirantrieurnipostrieur(voirplusloin).
Parfois,ilyaundoutesurl'intgritdumnisqueinterne(quipeuttrelslorsdutraumatisme).
L'examen,serarefaitdistancedelaphasedouloureuseaigu
Certainschirurgiensontrecoursl'arthroscopie,pourvrifierlemnisquemaisl'I.R.Mdonnedes
imagesdeplusenplusprcisesdesmnisques,desligamentsetdescartilages,toussusceptibles
d'trelssaucoursdesentorsesdugenou.
Traitementdesentorsesbnignes
Il n'est pas ncessaire d'immobiliser ces genoux (par un pltre) puisqu'il n'y a pas de fibres
rompues.Onpeutprescrireleportduneattelleamovibletitreantalgique,pourquelquesjours.
Lesprincipesdutraitementsontlessuivants:
Traitementantalgiqueetantiinflammatoire.
Mobilisationrapidedugenou(rodagearticulaire).
Reprisedel'appuidsquelesdouleursserontattnues.
Musculationduquadricepsetdesischiojambiers,dsqueladouleurlepermettra.
En3semaines,l'volutionestfavorable,engnral,avecrepriseprogressivedusport
Ilfautsavoirquelesentorsesinternespeuventlaisserpersisterunflexumdouloureux,quipeuttre
confondu avec un blocage mniscal interne. Il s'agit en ralit d'une attitude antalgique fixe
(syndrome secondaire des entorses deTrillat), qui doit cder avec la rducation (postures en
extension).

Lesentorsesgraves

Ellescomportentlaruptured'unligamentpriphrique(gravitmoyenne)oularupturedescroiss
etdeplusieurs ligaments (entorsegrave).Les rupturesdes ligaments croiss sont trssouvent
mconnues par le premier mdecin qui examine le bless (souvent par ignorance des tests
cliniquesderupture)cequiexpliquedenombreuseserreursthrapeutiques.
L'interrogatoireretrouvesouventlanotiond'une impressiondecraquement, bienperulorsde
l'accidentetd'un dbotement dugenou.Parfoisonaunesensationimmdiated'instabilitavec
sensationde"pattefolle".
Lemcanismedel'accidentdoittreprcisainsiquesaviolence:
Lestraumatismesenvalgusforcentranentdeslsionsinternes(ruptureenhaut,enbas,aumilieu)
etduLCA(etsilebillementestimportantdes2croiss).


124


Rupturedes2ligamentscroissetdetouteslesformationsinternes

Lestraumatismes envarusetrotationinterne entranentuneruptureduLCA(puisdeslsions


externes).Onvoitsouventdesarrachementsosseuxauniveaudelattedupron(LLE)avec
possibilitdelsiondunerfsciatiquepoplitexterne.D'autresarrachementsosseuxsontpossibles,
auniveaudel'insertionsurlecondyleexterneetsurlerebordduplateautibialexterne.Encasde
billementimportantenvarus,lesdeuxcroisspeuventserompre


RuptureduLCARupturedesformationsexternesouarrachementsosseuxLsionduSPE

L'hyperextensionforcelseleLCA (puislesligamentsexternesetlescoques).Lorsd'unshoot
dans le vide, par exemple, le LCA vient buter sur le rebord antrieur de l'chancrure
intercondylienne.Lacontractionsimultaneduquadricepsaugmentelasubluxationetcontribue
larupture.Lorsquel'chancrureesttroite(facteurconstitutionnelfavorisant)lerisqueestaccru.


RuptureduLCAparHyperextension(shootdanslevide)RuptureduLCP(accidentdutableaudebord)

Onpeutaussivoirdesluxationsdugenouavecpertecompltedecontactdessurfacesarticulaires.
Danscescasexceptionnels,lesvaisseauxpoplitsetlesnerfssontmenacslorsdudplacementou
partirement(SPE).Lesluxationspeuventtrepostrieuresmaisaussiantrieuresetexternesou
internes.
125

LuxationantrieureLuxationantrointerneLsionsvasculonerveusespossibles


LsionsexternesavectirementetparalysieduSPE(dmeetechymosedunerf)Arrachementsosseuxexternes

Lesradiographiessimplesdefaceetdeprofilsontindispensablespourliminerl'existenced'une
fracture associe possible d'un plateau tibial ou d'un condyle. On recherche des images
d'arrachementdesinsertionsosseusesdesligaments(interne,externeoudescroisssurlemassif
spinal)quireprsententuneformeplusfacile rparerchirurgicalement, caronpeutfixerles
fragmentsavecdesvisoudesagrafesvisses.


ArrachementsdelinsertionduLCAdelinsertionduLCPduligamentinterne


LIRMmetenvidenceleslsionsligamentaires,mniscalesetcartilagineuses

Examendesentorsesgraves

Ilpeutyavoirunehmarthroserapidementconstitue,quiestunbonsigne
pouraffirmerlediagnosticderupture,maiscesignepeutmanquercarlesang
peutdiffusertraverslesbrches.
126

Onrecherchesystmatiquementlespointsdouloureuxventuelsquirenseignentsurlesinsertions
ligamentaires et sur les trajets ligamentaires lss.
Hmarthroseetecchymoses
Onrecherchedelalaxitligamentaireenvalgusetenvarusenextensioncomplteetenlgre
flexion.Quandilexistenettementunelaxitinterneouexterneenextension,onpeutaffirmerquil
yadeslsionspriphriquesimportantesdecectetlesligamentscroissontdeforteschances
d'trerompus.

RecherchedelalaxitinterneetexterneTiroirantrieurTiroirpostrrieur

Tiroirenflexion:Legenouestflchi90,lepiedestbloquparl'examinateur,ontireletibiaen
avantpourmettreenvidenceuntiroirantrieur(ruptureduLCA).Onpousseletibiaenarrire
pourmettreenvidenceuntiroirpostrieur(ruptureduLCP).Onpeutfairedesradiographiespour
mesureravecprcisioncetiroirquipeutdpasser2cm(voircidessous).Quandladouleuresttelle
qu'elleentraneunecontracturerflexeetempchetoutexamen,onpeutlefairesousanesthsie.

Tiroir20deflexiondugenou:TestdeTRILLATLACHMAN


L'examinateurtientd'unemainlapartieinfrieuredelacuisseetdel'autreiltientletierssuprieur
delajambe,sesdeuxpoucestantenopposition.Ontestedanscettepositionlamobilitantro
postrieuredugenou.L'examendesgenouxestcomparatif.Cetest,s'ilestpositif,objectiveune
ruptureduLCAsilyaundplacementantrieurdutibia etuneruptureduLCPsilyaun
dplacementpostrieur.Ledplacementdutibiaestplusimportant20qu90etcetestestplus
dmonstratif.
IlyadesrupturesisolesduLCAmais,pourlaffirmer,ilfauttrecertaindel'absencedelsions
des ligaments priphriques. Dans ce cas il est trs important de savoir raliser les tests
dynamiquesdestinsreproduireleressauttypiqueetpathognomoniquedelaruptureduLCA.

Leressautantrolatraldynamique
Le ressaut dynamique caractristique de l'insuffisance du LCA est mis en vidence par de
nombreuxtests,dontlesprincipauxserontseulsdcrits.
Lacaractristiquedetoutescesmanuvresestdereproduireunressaut,quelepatientreconnat.Il
correspond, en effet, la sensation exacte qu'il prouve lorsque son genou se drobe ou "se
dbote"enmarchant,encourantoulorsdespivots.
127

TestdeMACINTOSHou"lateralpivotshift"(prochedutestdeLEMAIRE)

Lepatientestsurledos,dcontract.Lemembreinfrieurtenduetmaintenuenrotationinterne
parunemainquiempaumeletalon.L'autremainappliquesurlafaceexternedugenouuneforce
valgisante,puisonflchitlegenou.
On observe une subluxation antrieure du tibia dans le dbut du test, puis le tibia se replace
brutalementavecunressautlorsquelaflexionatteint2030.


TestduressautdeMacIntoshenrotationinternedelajambeTestenrotationexterne

Explication : La rupture du LCA libre le tibia qui se subluxe en avant si l'on imprime un
mouvementdetiroiretderotationinterne.Leplateautibialexternesesubluxe.Dsquelaflexion
augmente,aprs20,labandeletteiliotibialedeMaissiattireletibiaenarrire.Aumomentoles
forcess'quilibrent,ilyaunrappelbrutaldutibiaquisereplacedanssapositioninitiale.

Signification :CetestestcaractristiquedelaruptureduLCA.Ilestpositifdanslesruptures
isolesduLCAetdanslesrupturesassocies.Ilpeuttrequantifiparunobservateurexpriment
en+,++ou+++.Untestfortementpositifsigne,enplus,lalsiondesformationsligamentaires
externes.

Le Pivot shift test en rotation externe, signe, en plus de la rupture du LCA, la rupture
d'lmentssitusdanslecompartimentpostrointernedugenou(Losee).

Le"Jerktest"(Hughston)estlammechoseeffectueensensinverse,enpartantdelaflexion.

LetestdeSlocum
Lepatientesttournsurlect(ctgauche,lorsqu'onexaminele
genoudroit).Lafaceinternedupiedductexaminreposesurla
table.Legenouestenextension.Uneforcevalgisanteestapplique
parles2mainsposessurlafaceexternedugenoudepartetd'autre
del'articulation.Legenouestprogressivementflchi.
Observation : La subluxation antrieure du plateau tibial externe
survientbrutalemententre20et30deflexion.Letestestplusfacile
raliserqued'autresquandlessujetsontdefortssegments.

ExamenduneruptureduLCP
Le tiroir postrieur signe la rupture du LCP. Sur un genou flchi entre 70 et 90, la simple
contractiondesmusclesflchisseursdugenoumetletibiadanslapositiondetiroirpostrieur.Il
n'estpasncessairedepousserletibiaenarrire,aveclamain,silepatientcontractebienles
musclesischiojambiers.L'examencomparatifdesdeuxgenouxdanscetteposition,montrequela
tubrosittibialeestenretraitductoilyaruptureduLCP.
Apartirdecetteposition,sil'ontireenavant,onmetenvidenceunecertainelaxitquiressemble
untiroirantrieur,maisquicorrespondenfait,larductiondutiroirpostrieur.
128

QuandilyaenplusduLCP,unerupturedesligamentsexternesetpostroexternes,onpeut
dclencherunressautunpeuanalogueauprcdentmaisinvers(ressautinversdeJakob)


LeLCPvudelarrireLCPvusurunecoupesagittale


Tiroirpostrieur90Tiroirmisenvidenceparlacontractiondesischiojambiers

MESUREDELALAXITLIGAMENTAIRE
Les radiographies dynamiques en valgus et en varus permettent des mesures prcises du
billementdel'articulation(ellessontfaitesavecdouceur).


Lamesuredelalaxitantrieureetpostrieureestpossibleavecplusieursprocds
Lesarthromtresvontdesplussimplesauxplussophistiqus(KT1000,KSS,Genucometc...).Ils
permettentdemesurerletiroirglobalantropostrieur.Lalaxitligamentairephysiologiquetant
variabled'unsujetl'autre,cequiimportecestladiffrenceentrelegenoublessetlegenousain.

Exempledarthromtre:leKT1000deDANIEL:Onmesureentirantenavantsurletibia,lavanceduneplatine
quiestposesurlatubrosittibiale,parrapportuneautreplatineappliquemanuellemntsurlarotule

Lesradiographiesdynamiques permettentdelevertouslesdoutesquipeuventpersisteraprs
l'examen clinique et mme arthromtrique. Elles permettent de mesurer la laxit relle des 2
compartimentdugenou,cequiestimportantsil'onveutclasserlalaxitetsil'onveutsurveiller
l'volution(aprsuneintervention,parexemple).
Plusieurstypesderadiographiesdynamiquessontpossibles:
.radiographiesentiroirpostrieur90(ensimplecontractiondesflchisseurs)
.radiographiesentiroirantrieur90
129

.radiographiesentiroirantrieur20deflexion(superposableautestclinique).


GenousainGenoublessenTiroirantetpostTiroirant90ettiroirant.20

Lamesureestbasesurlesrepresdubordpostrieurduplateautibialinterneparrapportaubord
postrieur du condyle interne. Normalement, la tangente au condyle parallle la corticale
postrieuredeladiaphysetibiale,affleurelebordpostrieurduplateautibial.S'ilyauntiroir
antrieur,letibiaestenavantdecetteligne.Siletiroirestpostrieur,letibiaestenarriredecette
ligne.Lamesureestdonctrsprcise(enmm),partird'unepositionderfrencequiconstituele
zroradiologique(Latangenteaucondylequiestparallleautibia).

On peut viter l'irradiation des mains de l'examinateur en utilisant un systme vis


dynamomtriquesquipousseletibia(TELOS).
Onpeututiliseraussiunprocd(mthodedeLeratetMoyen)olonappliqueunpoidssurla
cuissealorsquelegenouestplacsurunsupport.Lepatientestinstallendcubitusdorsalsurla
tablederadiographie,leshanchesauborddelatable,lesmembresinfrieurshorsdelatable.
Legenoutestestplacsurunsupportspcial,lacuisseestlibre,legenouflchi20,lajambe
posesuruneattellerigidesolidariseausol.
Unechargede9kgestappliquesurlacuisse,parunesangleaudessusdelarotuleetreproduitle
tiroir, comme dans le test clinique de TrillatLachman. On peut reprer le bord postrieur du
plateau interne qui estabrupt alors que lexterne est arrondi. Le condyle externe possde une
encocheenavantetilestanguleuxenarrire
Onapudmontrerainsi,quelatranslationsurlecompartimentinternetaitde22,7mmetsurle
compartimentexterne,de10,44mmpourlesgenouxnormaux.EncasderuptureduLCAelle
augmenteauminimumde4mm(elleestenmoyenne104mmpourlecompartimentinterneet
185mmpourlexterne).Cequicompte,c'estladiffrenceparrapportaugenousain.


Principedutiroirant.radiologiqueetmesuredelatranslationdes2compartiments(comparative)


Reprageradiologiquedurebordpostrieurduplateauinterneetexterneetducondyleinterneetexterne
130


Laxitinterneetantrieure20et90IRMmontrantlesconsquencesdelimpactsurle
condyle

TRAITEMENT

L'immobilisationpltre
Ellepermetd'obtenirlacicatrisationdesligamentsrompusavecunespoird'obtenir
un "bout bout" correct, sans laxit rsiduelle gnante. Cette cicatrisation est
valable pour les ligaments priphriques, mais elle est plus alatoire pour les
ligaments croiss. Le LCA en particulier a une fcheuse tendance ne pas
cicatriser,enraisonprobablementdelamauvaisevascularisationdesfragmentsdu
ligament.Leligamentsencrose,surtoutsilesextrmitsnesontpasencontact.

Lepltredoittremaintenu45jours.L'immobilisationpltreestsurtoutindique
danslesrupturesligamentairespriphriquesetsurtoutchezlesujetgetlesujet
nonsportif(chezquiunelaxitrsiduellepeuttrebiensupporte).

Onvoitparfoisdesarrachementsduligamentinternesurlecondylefmoralquivoluentversla
constitutiond'uneossificationdel'hmatomeauniveaudel'arrachement:c'estcequel'onappelle
lesyndromedePellegriniIStieda.Cetteossification,visiblesurlaradiographiedeface,estparfois
volumineuseetpeutdonnerdesdouleurslocalisesetexpliqueaussicertainesattitudesrsiduelles
fixesenflexumetdouloureuses.


Calcificationsdveloppesaprsruptureduligamentinternesansoprationouaprsopration

L'immobilisationpartielleavecrducation.Onessayesouventd'viteruneimmobilisationstricte
etsesinconvnientssurlaraideuretl'amyotrophie,enimmobilisantdansunegouttireouune
attelleamovible etenrduquantprcocementlaflexion.Lesligaments priphriques peuvent
cicatriserainsietlepivotcentralpourratrereconstruitsecondairement,encasd'instabilit.

Letraitementchirurgical.
131

Il consiste soit en une suture simple des ligaments rompus, soit enune suture associe des
renforcements par des tendons prlevs au voisinage (tendon rotulien, tendon quadricipital ou
tendonsdelapatted'oie)
les sutures ligamentaires ont l'avantage d'amliorer le contact des extrmits des ligaments
rompus.Lessuturessontfragilesetncessitentuneprotectionparunpltre,ouuneattelle.Lebut
duchirurgienestdesuturerlepluscompltementpossibletoutesleslsionsquisontsuturables.
Lesfibresligamentairessontcousuesavecuncertainnombredefilsqui"chargent"lesfaisceaux
rompus.Onutilisedesfilsrsorbables.
Lorsquelesligamentssontrompusauvoisinagedesinsertionsosseuses,lesfilsdesuturesont
appuyssurl'osluimmetraversdestrousforsdanslos,cequiamliorelasolidit.
Lorsquelesligamentsontarrachleurinsertionosseuse,onlesrimplantesoitpasdesfilstrans
osseux,soitpardesvisoudesagrafesvisses,enfonctionduvolumedesfragmentsosseux.


ExempledesutureduLCA,delacapsulepostrieureRinsertionpardesvisetdesagrafesvisses.
renforcepardespointstraversl'os. d'unfragmentavecleLCAetleligamentinterne

Rparationdesligamentscroiss
Larparationpardesfilstransosseuxestraliseparplusieursfilsquiattirentlesfibresdu
ligamentcontrelazoned'insertionosseuse.Lesfilstraversentl'ostraversdesforagesralisspar
desmches,guidespardesviseurs.Lesfilssontnousenprenantappuisurl'os.Lesfilsontun
appui solide mais l'extrmit du ligament est souvent trs fragile et le ligament a subi une
distensionplastiqueimportanteavantlaruptureetcausedecela,lacicatrisationrestealatoire.

Exempled'unerparationduLCAenbasetenhautduLCPenbasetenhaut,dubicepsenbas,dufascialata,du
ligamentexterne,dutendondupoplitetdutendondubiceps.Rparationcomplexeducompartimentexterne
132


RinsertionduligamentexternesurlepronetduLigamentinternesurlecondyle

Lessuturesdesdchiruresmniscales.

Aucoursdesrparationsligamentaires,ilestpossible
desutureraussilesmnisqueslorsqu'ilssontdchirs
auniveaudumurmniscal(voirlsionsmniscales).
La cicatrisation des mnisques est rgulirement
obtenuesiladchirureestprochedelacapsule

Lesligamentoplastiesderenfortpermettentdedoublerlesligamentssuturspardestransplants
provenantsoitdestendonsdelapatted'oie,soitdutendonrotulien,soitdufascialata.Lasolidit
de ce renforcement peut permettre de se passer de pltre, de commencer rapidement une
rducationprogressiveetd'viterlesraideursdugenou,frquentesaprslesinterventionssuivies
d'immobilisationsprolonges.
Lesligamentssynthtiquesonttimplantsenraisondelarcuprationplusrapideetdela
repriseprcocedessports.Ilsonttabandonnsenraisonsurtoutdesrupturesaprs23ans.

INDICATIONSDANSLESRUPTURESFRACHES
Letraitementorthopdiqueestpropos,surtoutchezlessujetsnonsportifsetaprs30ans.
Letraitementchirurgicalestproposlorsqu'ilyadesrupturesgravesdesligamentspriphriques
etd'undes2ligamentscroiss,surtoutchezunsujetjeuneetsportif.
Lorsqu'il existe des lsions priphriques mineures, on prfrera attendre leur cicatrisation
spontaneetl'onreconstruiraleLCAdansundeuximetemps.Onpourraimmobiliserenattelle
pendant46semaines,toutenmobilisantdoucementlegenoupourviterl'enraidissement.
Letraitementchirurgicald'uneruptureisoleduLCAestbeaucoupdiscut.Ilestcertainquedes
sujetstrssportifspeuventrarementreprendreuneactivitsportivenormalesansLCA,carune
instabilit peut apparatre plus ou moins rapidement et, long terme, l'arthrose est frquente.
L'interventionpermetunemeilleurefonction,maislersultatdemandeunelonguerducationet
unlongdlai, avantlareprisesportive.Laprventiondel'arthroseparlarparation,n'estpas
encoreclairementdmontre.
La rparationchirurgicaleseferaleplussouvent"froid",aprsquelquessemaines,lorsquele
genouauraretrouvunebonnemobilitetunebonnetrophicit.C'estdanscesconditionsquela
rcuprationseferalemieux(endiminuantlerisqued'algodystrophieetderaideur).
133


Leportduneattelleprotectriceestconseillpourlareprisedesactivitssportives

INSTABILITLIGAMENTAIRECHRONIQUE
En l'absence de traitement, et mme sur des genoux traits correctement, peut persister une
certainelaxitligamentairesusceptibled'entraneruneinstabilit.
L'instabilit, lie une laxit ligamentaire anormale, est dcrite par les patients comme la
survenuededrobementscaractristiques,avecl'impressiondedbotementsdel'articulation.
Ils'agitenfaitd'unressautantrolatraldynamique,bienmisenvidenceparlestestsd'examenet
bienreconnuparlespatients.Leressautneseproduitpasforcmentsouventnisystmatiquement
lorsdelacourse,carilpeuttrecontrlparlesujet,quipeutparvenirviterlasituationcritique
de dclenchement. Lors de ces drobements, les mnisques peuvent subir des contraintes
anormales etilsecredeslsions,engnraldesdchirurespriphriques,surtoutlapartie
postrieure de la corne postrieure du mnisque interne. Les cartilages fmorotibiaux aussi
peuventsedtriorerpeupeuetlongtermeapparatl'arthrose.

1 Lors des pisodes dinstabilit


(avec des ressauts rpts) la corne postrieure du mnisque interne subit de
multiplestraumatismesainsiquelessurfacescartilagineuses.2ArthrosedbutantesurruptureduLCA:noterle
remaniement caractristique des pines tibiales. Plus tard apparatra un pincement interne. 3 Mme aprs une
oprationrussieonpeutvoirapparatreunearthroseinterne

Lesujetpeutseplaindre,soitd'untableaud'instabilitou"d'entorsesrptition",soitd'une
symptomatologiemniscale,soitd'unesuccessiond'panchements,survenantaprsdeseffortsou
despisodesd'instabilit.

L'examencliniquerecherche:
.lalaxitcliniqueantrieureassocieounonunelaxitpriphrique.
.lestestsderessautdynamiquesquisontpositifs.
lalaxitligamentairepeuttreclasse,d'aprslesdonnesdel'examenclinique,del'examen
arthromtriqueetdel'examenradiologique,enplusieurscatgories:
.laxitantrieure(pure,ouantrointerne,antroexterneouglobale).
.laxitpostrieurepure.
.laxitpostroexterneoupostrointerne.
.laxitbicroiseavecenplusdeslsionspriphriques(soitexternesoitinterne).
134


Exempledunelaxitexterneetpostroexterne:varusetrotationlorsdelappuiettestdurecurvatumpositif

Traitementdeslaxitschroniquesdugenou

Letraitementchirurgicaldeslaxitschroniquesabeaucoupprogresscesderniresannes,grce
auxligamentoplasties,quel'onsaitfairedeplusenplussolides,auniveaudesancragesosseuxet
qui peuvent se passer de pltre. La mobilisation rapide et la reprise de l'appui ont beaucoup
transform la rducation. Pourtant, le rsultat est trs lentement acquis et la rducation est
longue,carlarevascularisationdestransplantsestlente.Leligamentretrouvetrslentementla
soliditmcaniqueindispensablepourlareprised'uneactivitphysiquenormale.Lareprisedu
sportnedoitpasraisonnablementintervenir,avant68mois.Lesrsultatssontvalables,moyen
terme,avecunebonnestabilitdans80%descas,environ.Uncertainnombredecassedtriorent
enraisondeladistensionducollagneetdesrupturesitrativespeuventaussisevoir.
L'incidencedel'apparitiondel'arthrosesurdesgenouxoprsounonoprsestindiscutable,mais
ellen'estpasquantifiableaveccertitude,pourlemoment.

Indicationsthrapeutiques:Tousceslmentspjoratifsfontposerdesindicationschirurgicales
avecprudence,enpesantbienleslmentsdterminantsenfaveurdel'intervention:
*Lesujetjeune,trsinstable,sanslsionmniscalenicartilagineuseetquiadesmotivations
sportivesimportantes,reprsentelameilleureindication.
* Les sujets qui prsentent une instabilit, mme pour la vie quotidienne, reprsentent une
indicationindiscutable,quelquesoitl'ge.
*Enprsenced'unedchiruredumnisque,onpeutenvisagerunesuturemniscale,associeune
ligamentoplastie.
*Chezlesujetg, l'abstentionsurleplanligamentaire,avecunesimpleablationdelalsion
mniscale,estpossible.Eneffet,unegrandemajoritdesujetspeutmenerunevienormaledans
cesconditions,maissansactivitsportivetrsintense.
*Chezlessujetsquiprsententunegrandeinstabilitetdjdeslsionsarthrosiques,onpeut
envisager l'association d'une ligamentoplastie et d'une ostotomie tibiale de valgisation, pour
quilibrerl'arthrose.

Lestechniqueschirurgicalessontmultiples
Aucuned'entreellesn'entrane,pourlemoment,desrsultatsconstants.
Onutilisedestransplantsaponvrotiquesoutendineuxpourremplacerlesligamentscroiss.
Lesprothsesdeligamentscroissfaitesentissussynthtiquessontabandonnesactuellement.
Pourcequi concerne les ligaments dela priphrie, onpeut souvent retendre leur insertion
suprieure,ouinfrieureetparfoislesrenforceravecdestendonsvoisins.

ALigamentoplastiesduligamentcroisantrieur
Ilyenadenombreuxtypes,avecdemultiplesvariantestechniques.
Ils'agitd'uneoprationfrquentecarlaruptureduLCAentranesouventuneinstabilit.
135

Nousnedcrironsquelesprincipauxprocds.

LeprocddeKennethJONES
Leprincipedel'oprationestd'utiliser letiersdutendonrotulien dtachdelarotule,avecun
fragmentosseuxetdel'implanterlaplaceduLCA.Ondtachelefragmentderotuleetletendon
rotulienestsparetretournverslebaspuisonraliseleforaged'untunneldansletibiaetdansle
fmur.Leligamenttraverseletibiailestattachlafaceinterneducondyleexterneavecdesfils.


LeprocddeMacINTOSH
Onutiliseletiersdutendonrotulien,letissufibreuxprrotulienetunprolongementfibreuxsurle
tendon quadricipital. La partie fibreuse prrotulienne est roule, comme une cigarette et le
transplanttraverseletibia,commedanslatechniqueprcdente.Ilpasseaudessusetenarriredu
condyleexterneetrevientendehorss'attachersurletuberculedeGerdy.Onreconstituedoncle
LCA,tandisquelapartieterminale,extraarticulaire,renforcel'actionstabilisatriceduLCAen
contrlantlemouvementdetiroiretsurtoutenempchantleressautdynamique.

ProcdmixtedrivdeK.JONESetMacINTOSH("MacInJones"deJLLerat)

NousutilisonsunprocddrivdeMacIntoshetdeK.Jonesavecquelquespointsparticuliers
Transplantlongavec2fragmentsosseuxprovenantdelatubrosittibialeetdelarotule.
Lefragmentrotulienestbloquenforcedansuntunnelfordanslecondyleexterneettrsstable.
L'attacheosseusesolidedansletibia,dansuntunnel,avecunfilmtalliquetendusurunevis.
AncrageosseuxsolidedansletuberculedeGerdypourlapartieextraarticulairedutransplant,
quitraversel'osetquiestsuturesurellemme.
La solidit du montage permet l'absence de toute immobilisation pltre et une rducation
prcoceavecappui(protgparunesimpleattelleamovible).
Comblementdelatranchedelarotuleaveclosprovenantduforagedestunnels.


136

Procdavecletendonquadricipital(plastieenVdeJLLerat)
Lorsque le tendon rotulien nest plus disponible (en particulier aprs les checs doprations
utilisantletendonrotulien)onpeutencoreraliserunereconstructionenprlevantunepartiedu
tendonduquadriceps.Enfixantlefragmentosseuxsurlecondyleexterneonpeutraliser une
plastieduLCAetonpeutyajouteruneplastiemixteenddoublantletendon.

LigamentoplastieexternepalliativeTechniquedeLEMAIRE

Certains auteurs dfendent des interventions bases


surdesplastiesextraarticulairesseules,danslebutde
supprimer uniquement le ressaut dynamique. Ces
oprationsontl'avantaged'tretrssimples,denepas
ouvrirl'articulation.Ellespeuventtreproposesaux
casd'instabilitantroexternessimples,enparticulier
chezlespatientspeusportifsetgs.
Lemaireutiliseunebandelettedefascialataquireste
attachesurletuberculedeGerdyetquitraverseun
tunnel,lapartiepostrieureducondyleexterneet
revientsurellemme.

BLesligamentoplastiesduLCP

LeLCPpeuttrerpardefaonpalliativeparuntransplantprovenant,soitdestendonsdelapatte
d'oie (procd de Lindemann), soit par un transplant provenant du systme extenseur (soit
transplantlibredutendonrotulien),soitparuntransplantprovenantdu1/3externedusystme
tendonrotulien,fibresprrotuliennesetfibressusrotuliennesetquiestpasstraversletibiaetle
fmurpardestunnels(techniquedeMuller)(3).

ProcddeMULLER,pourlareconstructionduL.C.P
137

CLigamentoplastiesinternesetexternes

Onpeutretendrelesligamentspriphriquesinternesouexternesparleurinsertioninfrieuresurle
tibiaavecfixationparagrafe.Onpeutretendreendplaantlinsertionosseusesurlecondyleeten
lafixantparuneagrafevisse.Onpeutaussienfouirlinsertionosseusedtacheetlafixeravec
unevis(avantage:lepointdinsertionresteanatomique)


RetensionenbasduLLI2procdsderetentionenhautduLLIPlastieexternedouble

CLesligamentoplastiesdes2croiss

Ilestpossiblederemplacerlesdeuxligamentscroisspardestransplantsdiffrents,prlevssur
lestendonsdonneurshabituels,oud'utiliserunseultransplantprovenantdusystmeextenseuravec
desfragmentsosseuxpourfaciliterlesancrages(procddeJLLerat).
Unelonguebandelettedcoupesurlesystmeextenseurcomportesapartiecentraleungros
fragmentrotulien.Apartirdecebloc,solidarisauplateautibial,lesfibresduligamentrotulien
remplacerontleLCP(engardantuneinsertionosseuse)etlesfibressusrotuliennesremplacerontle
LCA(entraversantlecondyleexterne)etellesviendronts'implanterenavantjusqu'autuberculede
Gerdypourraliserenplusuneplastieextraarticulairecomplmentaire.


Principedelareconstructiondes2croissavecunepartiedestendonsrotulienetquadricipitaletplastiespriphriques


138

PATHOLOGIEDEL'APPAREILEXTENSEURDUGENOU

L'extensiondugenouestpermiseparlesystmeextenseurquicomprendlequadriceps,letendon
quadricipital,larotuleetletendonrotulieninsrsurlatubrosittibialeantrieure.Unefaiblesse
decesystmeentraneuneinstabilitparinsuffisanceduverrouillagedugenou(ceverrouillageest
guid,parailleurs,enextensioncomplte,parlesystmeligamentaire).

L'AMYOTROPHIEduquadriceps,tmoindelafaiblessedumuscle,estlacauselaplusfrquente
d'instabilitdugenou.L'amyotrophie duquadricepsapparatrapidementcheztousles genoux
douloureuxetinflammatoires.D'autrescausesd'amyotrophieexistent:
L'insuffisanceduquadricepsestparfoisdueunecompressiondesracinesdunerfcruralinnervant
lemuscle(compressiond'originediscale,leplussouvent,maiscompressionpossibleaussi,dansla
gainedupsoas).Dautrescausesneurologiques,commedessquellesde poliomylite ainsique
d'autresaffectionsneurologiques.Uneamyotrophieexisteaussidanslesmyopathies.L'innervation
duquadricepsestparfoisperturbedanslediabte.
Larducationmusculaire,enparticulierduquadriceps,estunimpratifprimordialdanstoutesles
affectionsdugenouetsurtoutaprstouttypedechirurgie.

La pathologie du systme extenseur du genou est une pathologie particulirement riche et la pratique
sportiveyajoutedesaspectsparticuliers.
Les traumatismes violents entranent volontiers des ruptures musculaires ou tendineuses, les micro
traumatismes rpts entranent plutt des tendinopathies, des sollicitations anormales au niveau des
insertionstendineusesetdeslsionscartilagineuses.
1 Les ruptures du systme extenseur

A)Lesruptureshautes

Cesrupturessontl'apanagedesportsditshautsrisquescommel'haltrophilie,lebasketball,le
volleyball,lefootballetdemaniregnraletouslessportscomportantdessauts.
Ellessurviennenttrssouventlorsquelemuscleestentatdegrandetensionetsoumis,soitunchocdirect
surlecorpsmusculaire,soitplussouvent unesollicitationextrme,comme"unautomatismetromp"
(chuteouobstaclenonprvumodifiantl'effortprvuparlesportif).

a)L'arrachementdel'pineiliaqueantroinfrieure

Cettelsionsurvientchezl'adolescent.Elleestsuspectesurunedouleursigeanttrshautenavant
lahancheetlediagnosticestaissil'ondisposed'uneradiographiecorrectequimontreunpetitfragment
osseuxdtachetseprojetantaudessusdelahanche.Touslesmouvementsmettantenjeulequadricepset
plusparticulirementledroitantrieur,rveillentladouleur,surtoutsilahancheestenextension.
Letraitementconsisteenunreposcompletaulit,lahanchetantmaintenueenlgreflexionpendantau
moins3semainesafinquelefragmentosseuxreste proximitdelazoned'arrachementetpuisseainsi
cicatriser. Ensuite, reprise progressive de l'extension et de la marche, d'abord sans appui, puis
progressivementavecunappuicomplet.
Lorsque l'cart entre le fragment arrach et l'os iliaque est suprieur un centimtre, la rinsertion
chirurgicales'impose.Elleseferaaumoyend'unevisoudedeuxvisetlesprcautionspostopratoires
serontlesmmesqu'avecletraitementorthopdique.
En l'absence de traitement, on peut voir se dvelopper un cal osseux hypertrophique. On peut voir
galementsedvelopperunepseudarthrosegnratricededouleursrsiduellestrsinvalidantes,empchant
unereprisedusportetcrantdesdifficultssupplmentairespourunerinsertionchirurgicalecorrecte.
139


SquellesdarrachementdelpineiliaqueantinfrieureArrachementdublocdes2pinesiliaques

b)Lesrupturesmusculaireshautesduquadriceps

C'estsurtoutlemuscledroitantrieurquiestleplussouventrompuisolment.Lesrupturescompltessont
rares.
Danscescas,onpeutvoirlecorpsmusculairesertracteretcrerunedhiscence,vritablecoupdehache,
visibleouperceptiblelapalpation.
Cette dhiscence est rapidement comble par un hmatome qui, secondairement, s'organisera en tissu
fibreux..
L'examencliniquesuffitpourfairelediagnostic.
Onpeutaussifairelapreuvedelaruptureavecl'chographieetlIRM

AspectdeladpressionvisiblesurlapeauAspectdelhmatomeetdescaillotssurledroitantrieur


RuptureimportanteaspectdelhmatomeetdeladilacrationAutrecasderuptureplusprochedutendon

Evolution:
Cesrupturesmusculaires,petitesoumoyennes,cicatrisentspontanment,leplussouvent.
Enl'absenced'untraitementimmdiat,onpeutvoirdestroubleslisunecicatricefibreusedureetparfois
douloureuse.Rarement,onpeutvoirvoluerunpseudokystequiestunnoduleprofondavecunepetite
collectionliquidienneensoncentre,quel'onpeutmettreenvidenceparl'chographieoulIRM.
140

Letraitementprcoce,enurgence,surleterrain,consiste,dslediagnosticfait,enunecompressionetun
glaagedelargion,danslebutdelimiterauminimuml'hmatomeetainsidefavoriserlacicatrisation
musculaire.
L'arrtdusportsimpose,carseullereposdumusclepeutpermettrelacicatrisation.
Ledlaiestvariable,dequelquesjoursquelquessemaines,enfonctiondel'importancedelalsioneten
fonctiondusportpratiqu.
Le traitement chirurgical est actuellement exceptionnellement propos, sauf dans les cas de rupture
compltegraveetsurtoutdanslescasinitialementngligsetdontl'volutionspontanen'apasvolu
favorablementavecenparticulierconstitutiond'unvolumineuxhmatome.Ilconsistevacuerl'hmatome
etrapprocherlesbergesdumusclepardessuturesquiontpourbutdefaciliterlacicatrisation.Lamiseau
reposcompltedumuscleestensuiteindispensablepourlagurison.
Ilexisteparfoisdessquellesgnantes,soitunegrossecicatricefibreusedouloureusesoitunpseudokyste.
Outrelesdouleurschroniquesapparaissantauxefforts,ceslsionsprovoquentparfoisuntableauclinique
declaquagesrptition.Onvoitrarementlaradiodescalcificationssedvelopperdanslhmatome
lintrieurdumuscle.
Letraitementchirurgicals'adressesurtoutauxsquellesdecesrupturesetilconsistelesrsquer.
Lafibroseetlespseudokystespeuventtrebienmisesenvidenceparl'chotomographieetlIRM.


FibrosecicatricielleenpleincorpsdumusclePseudokysteCalcifications

B)Lesrupturesbassesduquadriceps

Ellessevoientsurtoutchezl'adolescentetchezl'adultegetrevtent2tableauxdiffrents:

Ledcollementdelarotuleoudcalottementquadricipitaldel'adolescent
Il sagit de larrachement des fibres du tendon du quadriceps insres sur la rotule, au cours dun
traumatismeaveccontractioncontrarie.Ilsagitdunvritablescalpdelarotule.

Cettelsionseproduitclassiquementen3temps:
Aprs un traumatisme initial souvent banal (parfois une entorse ou une
subluxationdelarotule),legenouestalorsimmobilis,pendantquelques
semaines,dansuneattelleoudansunpltre.
Un intervalle libre survient, aprs l'ablation du pltre, pendant lequel le
patientrcupreetutilisesongenouprogressivementnormalement.
Larupturesurvientalors,aucoursd'untraumatismebanalquinesuffirait
pas,habituellement,provoquerlalsion(descented'unescalier,fauxpas,
trottoir),favoriseparletraumatismeprcdentetsurtoutl'immobilisation
quiasuivi.

Lesujetressentalorsuneviolentedouleursuivied'unbrusquedrobementdugenouetl'impotenceest
complte.L'extensionactivedugenouestimpossible.
Ladouleurestlocaliselapartiesuprieuredelarotuleetl'examennotefrquemmentunevolumineuse
hmarthrose.Ondoitrechercherunedhiscence audessusdelarotule,maisellen'estpas videnteni
constante.
141

Laradiographiemontreunebasculeenavantdelarotuleetilfautrechercherattentivementlaprsenced'un
liser priost susrotulien caractristique de la lsion. Il signe l'arrachement ostopriost qui a t
favoris par la rtraction du quadriceps (rtraction survenue lors de l'immobilisation pltre) et par
l'ostoporosed'immobilisation.


2signesconstants:labasculedelarotuleetuneimagedarrachementdemultiplesmicrofragmentsosseux

Enl'absenced'immobilisationonassisteunabaissementdelarotuleparrtractiondutendonrotulienet
uneascensiondel'insertiondutendonduquadriceps.L'espacesecomblerapeupeupardutissufibreux,
avec comme consquence, un tendon trop long, et des squelles fonctionnelles. Habituellement cet
allongement du tendon quadricipital et cette rotule basse se traduisent par un tableau clinique fait de
douleursetd'instabilitparinsuffisanceduquadriceps.
Limmobilisationsimpledugenouparuneattelleexposeauxmmesrisquescarlacicatrisationvasefaire
de faon trs grossire avec un risque dabaissement. Souvent une ossification susrotulienne va se
dvelopper partir du prioste arrach et de l'hmatome susrotulien. Cette ossification est parfois
volumineuseetpeutaboutir,danscertainscasparticuliers,laconstitutiond'unepseudorotuledouble.


OssificationauplesuprieurdelarotuleHmatomecalcifiprenantlaspectdunedoublerotule

Letraitementestdoncchirurgical.Ilconsisteenunerinsertiondesfibresdutendonquadricipitalavecdes
pointsprenantappuitraversleplesuprieurdelarotule(iln'yapasdanscetteformed'arrachement,en
effet,defibresrestantattachessurlarotulequipourraientpermettreunesuturedirecteboutbout).
Cetterinsertionestsuivied'uneimmobilisationpltrede6semaines,enextension,puisd'unerducation
progressive de la flexion d'abord et de la force musculaire secondairement puis des tirements du
quadriceps.

Rupturedutendonduquadriceps
Ellesurvienttrssouventchezladultegetelleestparfoisfavoriseparladgnrescencedesfibres
d'insertion(tendinitechronique).Ellesurvientparfoissuruntraumatismeminimeouaucoursd'unesimple
chute.
Elle est suivie d'une impotence complte, comme dans la forme prcdente, avec une impossibilit
d'extensionactivedugenou.Ilexisteunedpressionsusrotulienne,caractristiquelapalpation,quisuffit
pourlediagnostic.
142

Il faut se mfier des formes de ruptures incompltes o il peut n'exister qu'un flexum actif modr.
L'chotomographiepeutaideraudiagnosti,cdemmequelIRM.
Letraitementconsisteenunesuturechirurgicalequi,seule,peutpermettrelacicatrisationcorrectedes
lsions.Iciils'agitd'unesuturedirecteentredeuxstructurestendineuses.Lacicatrisationdemandeune
immobilisationenextensionpendant6semaines.Enlabsencedetraitement,lemusclesertracteetil
persisteuneencocheaudessusdelarotuleetuneinsuffisancedelextensioncompltedugenou.


Aspectpropratoireetperopratoiredunerupturedutendonduquadriceps


Squellesaprsunerupturenglige:encochesusrotulienne,quadricepsenbouleetrotulebasse

Rupturesdutendonrotulien
Ilya2formes:lesrupturesintratendineusesetlarrachementdelinsertionosseusedutendon.
Cesrupturessontrares.Ellessurviennentpluttsuruntendonfragilisparunetendinite.
Laruptures'accompagned'uneimpotencetotaledel'extensionactivedugenou.
L'examencliniquemontreunedhiscenceauniveaudutendonetunerotulehaute.
Laradiographieconfirmel'ascensiondelarotule.


Rupturedutendonrotulien:rotulehaute,aspestopratoireetsutureprotgeparuncerclagemtallique
Lesrupturesintratendineuses

Letraitementchirurgicals'impose.Unesuturedirectedutendonestncessaire.Lasuturetanttoujours
fragile,ilfautlaprotgerparuncadragemtallique.Cecadrages'appuiesurlatubrosittibialeetsurla
partiesuprieuredelarotuleetleserrageestrglpourmaintenirlalongueurdutendon.Cetteprotection
permetlamobilisationdoucedugenoupendantlapriodedecicatrisation(jusqu90).
143

Lorsquelesextrmitstendineusessonteffilochesetquelasuturenepeutpassefairedansdesconditions
mcaniques acceptables, on peut doubler la suture par une plastie de renforcement utilisant un tendon
voisin.
Onvoitparfoissedvelopperdesossificationsdansletendonquitmoignentdelarrachementosseux
possibleetsurtoutdelorganisationdelhmatomedansletendon.Quandellessontvolumineuses,ces
ossificationssimulentunedeuximerotule.


Ossificationsintratendineusesaprsrupturesngliges.Larotulerestehaute

L'arrachementdelatubrosittibialeantrieure
Cestuneformeparticulirederupturedutendonrotulien.Ellesurvientsurtoutchezl'adolescent.C'est
l'arrachement de l'apophyse au niveau du cartilage de conjugaison. Le fragment est plus ou moins
volumineux,comprenantseulementlapointedurostreouallantjusquemporterunepartieduplateau
tibial(Ogden).ParfoisdesavulsionsdelextrmitdelatubrositviennentcompliquerlOsgood.
Letraitementconsisteenuneostosynthseparunevis.
La gurison est habituelle mais il faut savoir qu'il peut exister des squelles cause d'une ventuelle
strilisationducartilagedecroissance(piphysiodse).L'arrtdelacroissance lapartieantrieurede
l'piphysesuprieuredutibia,alorsquelacroissancesepoursuitlapartiepostrieure,peutaboutirla
constitution progressive d'un genu recurvatum. Celuici risque d'tre d'autant plus marqu que le
traumatismes'estproduitplusttdanslacroissance.

ClassificationdeOgdendesfracturesavulsiondelaTTA


Toutarrachementdelatubrosittibialedoittrefixchirurgicalement(enmnageantlaplaqueconjugale)

Les fractures de la rotule

Ellessont,leplussouvent,liesunchocdirectsurlegenouflchi(accidentdutableaudebord)
144

Leslsionscutanessontfrquenteetlesfracturesouvertespeuventsecompliquerd'arthritedu
genou
Ilfauttoujourschercherdeslsionsassociespossibles:
Luxationdehanche,fracturedufmuretruptureduLCP
Plusieurstypesdefracturessontpossibles:
Fracturesextraarticulairesdelapointe.
Fracturesarticulaires:
.Fracturetransversalesimple
.Fracturescomminutives
.Fracturesverticalesdubordexterne
Lecartilageesttoujoursplusoumoinslslorsdutraumatismeetl'volutionversla
chondromalaciepuisversl'arthrose,esttrsfrquente.
Lexamen
Ilmontreungrosgenoudouloureuxavecimpossibilitd'extensionactive.
Lapalpationmontrelamobilitdesfragmentsderotule.
Laradiographie(faceetprofiletvueaxiale,quandelleestpossible)montrelestraitsdefracture


.Diagnosticdiffrentiel
NepasconfondreLespatellabipartita,quiressemblentauxfracturesparcellairesdurebordsupro
externeetquisontdesmauvaisesfusionsdunnoyaudossification.
Ellessontfrquentesetsontsouventbilatrales.Ellespeuventposerdesproblmesmdicolgaux
encastraumatismelorsquelonnedisposepasderadiosantrieuresautraumatisme.


.PatellabipatitaPatellatripartita(scanneravecreconstruction3D)

Traitementdesfracturesdelarotule
Letraitementorthopdique estrservauxseules fracturesnondplaces.Pltre enextension
compltependant6semainespuisrducation

Letraitementchirurgicalsadressetouteslesautresfractures.

a/L'ostosynthseparvisestpossible,maisuniquementdanslesfractureshorizontalesetsurtout
polairesinfrieures.Lasoliditdelostosynthsenestpasaussibonnequavecunhauban,carles
forcesdetractionsexercentsurlefiletdelavisquinesauraitrsisterbeaucouplarrachement.
Larducationdelaflexiondoittretrsdouce.
145


b / Le cerclage simple des fragments, avec un fil mtallique, est un mauvais procd, car il
nempche pas lcartement des fragments, lors de la flexion du genou. On aboutit des
consolidations vicieuses avec des rotules allonges, aux surfaces irrgulires gnratrices de
conflitsdouloureuxetdarthrose.


Exemplesdecerclagesinsuffisantsavecunemauvaiserductionquiontaboutidescalsvicieux

c/Leprocdduhaubanestbeaucoupplussatisfaisant.Cestuncerclageprenantappuitravers
lesfibresdutendonquadricipitaletdutendonrotulien,aucontactdelosetpassantenavantdela
rotule.Ilentraneunemiseencompressiondesfragmentsosseux.Ilestdautantplusefficace,que
la distance est large, entre le bord antrieur de la rotule et le point dapplication du cerclage
(systmeanalogueauxbarresdeflchesquiloignentleshaubansdumat,dunbateau).
Leprocdduhaubanestamliorparlamiseplacede2brocheslongitudinalesetparallles,qui
traversent les deux fragments principaux et qui ont lavantage de maintenir la rduction. Un
cerclagemtalliqueenhuit,prenantappuisurlesbroches,estserretilapporteunlmentde
compression.Ceprocdpermetunemobilisationrapideetactivedugenou,dontl'effetapporte
unemiseencompressiondesfragmentsdslasollicitationenflexion


Procdduhauban.Lefilmtallique,appuyaux2extrmitsdesbroches,commeunhaubansurunmatdevoilier,
faittravaillerlafractureencompression,commelefaitlematgrcelabarredeflche

Traitementdesformesparticulires
Lesfracturesverticales sontfixespardesbrochestransversalesoupardesvis.
Lesfracturesparcellairesdubordexternesonttraitesparl'ablationsimpledufragment,lorsqu'il
estpetit,sinonparvissage.
- Lesfracturesdelapointedelarotulepeuventtrevissesverticalement.
146


AblationsimpledupetitfragmentVissagedelapointe

Lesfracturescomminutives:onpeutintroduiredesbrochespourrduirelesnombreuxfragments
etutiliserleprincipeduhaubanavec2brochesverticales.


Encasdefracturescomminutives,onpeutajouterauhaubanvertical,uncadragetransversal

Lapatellectomie estrarementraliseetseulementdanslesfracturestrscomminutives.Ilfaut
toujoursessayerderduirelemieuxpossiblelesfractures,mmelesplusgraves.Lapatellectomie,
comme solution de sauvetage, peut toujours tre propose secondairement, en cas de raideur
douloureuse(chezlesujetgonauraaussilasolutionduneprothsefmoropatellaire).

Evolution
Larducationrapidedoitpermettred'viterl'enraidissementdugenou.
Laconsolidationestobtenueen3mois.
Lessquellesdouloureusessonttrsfrquentesavecdescraquementsetunsignedurabot en
rapportavecltatdesurfacesouventimparfaitdescartilages.
L'arthrosefmoropatellairepeutsurvenir,surtoutencasderductionimparfaiteetaussilorsque
leslsionscartilagineusesinitialesonttimportantes.
_______________________________

2 Les tendinites du tendon rotulien (genou du sauteur)

Ceslsionssontliesdessollicitationsbrutalesetrptes.
Ellessontlocalisesauniveaud'unpointplusfaible,situsouslapointedelarotule.
Lesdouleursressentiessontrythmesparlesefforts.
L'examenestpauvreetneretrouvequ'unedouleurlapressiondelapointedelarotule.Rarementilexiste
une nodosit. Plus rarement encore existent des lsions de ruptures partielles et dgnratives avec
constitutiondepseudokystes.

Lesexamensparacliniquessontd'ungrandapport:
Laradiographiepeutpermettrededpisterdescalcificationsintratendineuses.
L'chotomographiepermetdedpisterl'existencedekystesintratendineux.
L'IRMesttrsinformativemontrantlancroseoudesnodulesetparfoisdescalcifications

Letraitementmdical
147

L'volution se fait vers la gurison en quelques semaines sous l'influence du repos. Celuici doit tre
completoumodulenfonctiondel'activitsportive.
Ilfautessayerd'analyserlesfacteursayantpuprovoquerlatendinite,facteursquipourraiententranerdes
modificationsdansl'entranement.
Outrelerepos,ilfautassocierdes tirements,surtoutduquadriceps,maisaussidetouslesmusclessous
pelviens.
Untraitementantiinflammatoirependant46semainesestutileetilfautsavoirutiliserlaphysiothrapie.
Il est rare qu'un accident de rupture survienne au niveau du tendon. Cela peut se voir sur un tendon
malencontreusementfragilislasuited'infiltrationsdecorticodesintratendineux(qu'ilfautproscrire).
Letraitementchirurgical nes'adressequ'auxcasrebellesetlorsqu'ilexistedeslsionsmacroscopiques
relles(calcifications,nodules,microkystes,foyersdesclrose),ilconsisteenunnettoyagedutendon.
Certainsassocientl'excisiondeslsionsintratendineuses,lepeignagedutendon.
Onpeutaussiajouterdansl'paisseurdutendonmalade,unegreffedetendonsain,prlevsuruntendon
voisin(patted'oieoutendonduquadriceps)etquiapporteducollagneneuf

.
TendinitehautedutendonrotulienlIRM.Lsionslopration.Greffedunebandelettedetendonquadricipital(photosB
Moyen)

3 Ostochondroses de croissance
Ellesconcernentlesapophysesrecevantuneinsertiontendineuse(anciennesapophysites).
Cesaffectionssontenaugmentation causedelaprcocitetdel'intensitdesentranementschezles
adolescents. Elles sont favorises par la fragilit du cartilage de croissance et des noyaux secondaires
d'ossifications.
Ellesrpondentdesmcanismesassociantcompression,tractionetcombinaisondesdeuxmcanismes.
Ellesontcommecaractristiquesl'apparitiondedouleursmcaniquesrvlesouaggravesparlesefforts
sportifs.

a)Maladied'OsgoodSchlatter
Ils'agitd'uneaffectionquisigeauniveaudelatubrosittibialeantrieurel'insertiondutendonrotulien.
Cettezoneestparticulirementfragileenraison desphnomnes decroissance ceniveauet elleest
soumise,parl'intermdiairedutendonrotulien,destractionsmultiplesetrptesquiprovoquentdes
microarrachements.
Pour comprendre les aspects radiologiques variables de la tubrosit selon l'ge, il faut connatre le
dveloppement normal de la tubrosit tibiale : Il se caractrise par l'apparition d'une excroissance
antrieurepartirdelachondropiphysetibiale.Cellecisesparedelamtaphyseaprslanaissance,avec
dveloppement d'une plaque de croissance en regard de la tubrosit. La croissance est relativement
descendanteparrapport lamtaphyse.Puisilsedveloppeundeuximecentred'ossificationdansla
partiedistaledelatubrosit.
L'ossificationcommenceentre7et9anspartird'unfoyerdistalauseinducartilage.Ellesefaitdefaon
centrifuge.Ilyaunfrontd'ossificationauniveaudel'piphysequivalarencontredufoyerdistal.Entre
lesdeuxpersisteraunmincepontcartilagineux(lacuneradiotransparentepouvantsimulerunefracture).
Enfin les plaques de croissance se ferment, d'abord entre mtaphyse et piphyse puis au niveau de la
tubrosit.
148

C'estvers15ans,pourlafilleet18ans,pourlegaronqueseproduitl'piphysiodsephysiologiqueetla
fermeturedelaplaquedecroissancedelatubrosit.Lafermeturedbuteaucentredelaplaque

DveloppementnormaldelatubrosittibialeantrieureOsgood

Danslamaladied'Osgood,ilseproduitunevritableavulsiondefragments
cartilagineuxdelatubrosit,attirsverslehautparletendon.Celaestli
destractionsmultiplesetrptesdutendon.Cesfragmentssubirontuncycle
d'ossificationnormal.L'volutionestalorsvariable:
2possibilitsvolutives;soitl'espacequisparecesfragmentsdelatubrosit
se comble avec de l'os, crant ainsi une excroissance la surface de la
tubrosit, soit les mouvements incessants empcheront la consolidation
osseuse,encrantalorsunepseudarthrosedouloureuse.Parfois,sedveloppe
unossiculecompltementspardelatubrosit,auseindutendonrotulienet
en arrire de lui, qui sera l'origine d'une irritation chronique du tendon et s'entourera d'une pseudo
synovialeetd'unliquidesreux.
Lamaladied'Osgoodesttrsfrquente,surtoutchezlegaron(entre10et15ans).
Ledbutestprogressifoubrutal,pardesdouleurslocaliseslatubrosittibiale,survenantl'effort.
Onrechercheunetumfactiondouloureuselapressiondelatubrosittibialeetlextensionforce.
Laradiographie(rayonsmous)montreunefragmentationdelazoned'insertiondutendoncorrespondant
desmicroarrachementsostopriosts(rarementunarrachementcomplet).IRM:oedmedutendon.


HypertrophiedelatubrosittibialeExempledunevolutionspontanmentfavorableen1an

L'volutionsefaitspontanmenten1218mois.Elleesttoujoursfavorable.Exceptionnellement,onpeut
noterunepiphysiodsespontanedelatubrosittibialeantrieure.Lvolutionesttoujourspluslongue
quandonnimmobilisepas.

Letraitementimpliquel'arrtmomentandelapratiquesportivedefaonimprative.
Danslesformeshyperalgiquesonpeutprconiserleportd'unpltrependant46semainesavecune
repriseprogressivedel'activit(footing,natation,vlo).Onapuconstaterunegurisonsurvenantplus
rapidementaprsimmobilisation.Ilfautsurveillerrgulirementcesenfantsjusqulagurison
Ilfautinterdirelessportsviolents(lagymnastique,l'athltisme)pendant34mois.Ilfautmodulerles
activits(interdirelessautsetlesshoots).Ilfautcontreindiquerformellementlesinfiltrationslocalesde
corticodes.

Le traitement comporte galement une rducation base sur les tirements des ischiojambiers et des
jumeaux ainsi que des quadriceps, de manire rduire le plus possible la constitution d'un flexum
douloureuxpendantlapriodecritique.Cestirementssontpoursuivredefaonquotidiennejusqu'lafin
delacroissance.
149

Lescomplicationssontexceptionnellessouslaformed'unarrachementosseuxcomplet.
La rinsertion chirurgicale est alors de rgle s'il y a un dplacement important mais une simple
immobilisationpltresuffitenl'absencededplacement.

s
ArrachementosseuxdanslecadredunOsgoodSquelledOsgood:saillieoufragmentdtach(aspectop)

Lessquellessontfrquentes.Ilpeuts'agird'unehypertrophiedelatubrosittibialeantrieureparfois
inesthtique.Onnoteparfoisl'existenced'unfragmentpersistantetdtachderrirel'insertiondutendon
rotulien.
Lorsquecefragmentestvolumineuxetgnant,l'interventionconsistel'enleversimplement.Ondcouvre
unfragmentosseuxavecducartilage.

150

b)MaladiedeSindingLarsenJohanson

Ils'agitd'uneostochondrosedelapointedelarotule(noyauapicaldelarotule).Cetteaffectionfrappe
surtoutlegaronde1013ans.Ilprsentedesdouleursmcaniquesl'effort.
Al'examen,ontrouveunedouleurprciselapressiondelapointedelarotule.
La radiographiemontredes petitesmodificationsde la pointedelarotuleetparfoisunpetitfragment
dtach.
L'volutionestfavorableaveclerepos.L'volutionestlenteetdurede1218mois.
Lescomplicationssontexceptionnelles.Ellespeuventexistersouslaformed'unarrachement.
Lessquellessontrares,ellessontessentiellementmorphologiques(modificationdelaformedelapointe
delarotulequiparaitparfoisallonge:"rotuleengoutte").
Letraitementestlemmequedanslamaladied'Osgood.


MaladiedeSLJencoursdvolutionSquelledeSLJavecsonnezprononc

________________________
151

4 - L' INSTABILITE ROTULIENNE

Linstabilitdusystmefmoropatellaireesttrssouventsuspecteenpratiquequotidiennedevantdes
symptmesdouloureuxdugenouassocisuneimpressiond'inscurit.Rarementestressentieetdcrite
parlespatients,unevritablesubluxationouluxationdelarotule.Plusieursformescliniquesrpondent
doncautermegnrald'instabilitrotulienne.
Lastabilitdelarotuleestdue:
laconcavitdelatrochleetlaconvexitpeuprscongruentedelafacepostrieuredelarotule,
auxaileronsrotuliensinterne(renforcparlevasteinterne)etexterne,
auxquatrechefsdumusclequadricepsavec,enparticulierunbonquilibredesvastesinterneetexterne.
Lastabilitdelarotuleesttrsprcaireautoutdbutdelaflexion,carlarotuleestsituealorslapartie
suprieuredelatrochleunendroitoleversantexterneestpeinebauch.
Aprs2030deflexion,lastabilits'amliored'autantplusquelesforcesdeplaquageaugmentent.
Enextensionlesystmeextenseuresten"baonnette",avecunerotulesitueausommetd'unangleform
parlequadricepsetletendonrotulien.Cetangle(angleQ)estouvertendehors.
Lamiseentensiondusystmeextenseuretlaflexiontendentattirerlarotuleendehorsdelatrochle

Ilyaunerotationdufmursurletibiaentrelaflexionetlextension.
Enextensioncomplte,legenouestverrouillenrotationinternedufmur(rotationexternedutibia).Noter
quelatubrositantrieuredutibiaesttrslatraliselorsdelextension.

a)laluxationtraumatiquedelarotule.

C'est souvent le premier pisode d'une longue srie de phnomnes d'instabilit rotulienne, mais cette
luxationinitiale,quipeuttrepurementtraumatique,peutgurirdfinitivementconditiond'avoirtbien
traite.
Larotuleseluxeendehorsdelatrochle.
Letraumatismecausalpeuttreunchoctangentielappliqusurleversantinternedelarotule.Leplus
souventils'agitd'untraumatismeindirectsurvenantsurungenouenvalgusflexionrotationexterne,le
quadricepstantcontract.
152

C'estunedespositionsextrmesdelastabilitdugenouquiestdpassedanscecas,commelorsdes
entorsesligamentairesenvalgus.D'ailleursonpeutvoirdeslsionsligamentairesdugenous'associerla
luxationtraumatiquedelarotule.Trssouvent,laluxationtraumatiquedelarotuleestconfondueavecune
entorsecarlarotuleserduitspontanment,dsquelegenouseremetenextension.Lepatientaeula
sensationd'untirement,voired'uneruptureetd'undbotement.

L'interrogatoire bien conduit, ainsi qu'un examen clinique prcisant la douleur sur l'aileron rotulien
interne,pourrontpermettredefairelediagnostic.

Lsionsassocies:
Lors du traumatisme, plusieurs lsions sont possibles qu'il faut rechercher prcisment par l'examen
cliniqueetsurlesradiographies:

Larupturedel'aileronrotulieninterne:

Ellesetraduitparunedouleurauniveaudel'aileronetelleestconstante.
L'aileronpeutserompredanssesfibres,maisonpeutvoiraussidesarrachementsdel'insertionosseusede
l'aileronauniveaudubordinternedelarotule(visiblessurlaradiographie).
Laruptureestsusceptibledecicatriseravecl'immobilisationpltreouavecunesuturechirurgicale. En
l'absenced'immobilisation,lacicatrisationestplusalatoireetilpeutsubsisterunpointdefragilitce
niveau.

Fractureostochondraledelarotule:
Ellesurvientauniveaudel'artemdiane,aumomentdupassagedelarotulesurleversantexternedela
trochle.Lefragmentostocartilagineuxpeuttrelibredansl'articulation.
153

Fractureostochondraleduversantexternedelatrochle
Ellepeutsurvenirdanslesmmesconditionsquelalsionprcdente.Lefragmentostochondralgarde
souventsesattachessynovialesetlefragmentpeutresteraccolaucondyleexterne(surlajoue)


uneluxationtraumatiquedelarotuleprovoquetoujoursdes lsionschondrales plusoumoins
importantes,maisquinesontpasvisiblessurdesradiographiessimplesmaispluttsurlIRM.

L'volution

Lacicatrisationdel'aileronrotulienestobtenueauprixd'uneimmobilisationde3040jours.Ilenestde
mmedesarrachementsdubordinternedelarotule.Limmobilisationseferadansuneattelleavec1015
deflexioncardanscettepositionlarotuleserecentrealorsquenextensioncomplteelleestexcentre.
En l'absence d'immobilisation, il se cre un point faible au niveau de l'aileron interne expliquant les
rcidivestoujourspossibles.Cesrcidivessurviennentsurtoutlorsqu'ilexistedesfacteursprdisposants.
Letraitementchirurgicalconsistesuturerlazonedchireavecdesfilsrsorbables.Lamobilisationdouce
etuniquementpassivedugenouseraprcocesilasutureparaitrsistante.Encasdesuturefragileilest
prfrabled'immobiliserlegenoudansuneattelle.

Lorsquelaluxationinitialeseproduitchezunenfanttrsjeune,unedgradationestpossibleavecune
luxationdelarotulequidevient"habituelle"(larotuleseluxesystmatiquementlorsdelaflexiondu
genou) ou"luxationpermanente"(larotuleestluxeenpermanence enextensionetenflexiondu
genou).Cestableauxpeuventexistersansquelonmetteen videncedeluxationtraumatiqueetlon
voqueparfoislediagnosticdeluxationcongnitaledelarotule,lorsquelondcouvrecesanomalies
parhasardetasseztardivement.
154

Ces 2 formes majeures d'instabilit rotulienne entranent chez l'enfant, en priode de croissance, une
mauvaiseadaptationdelarotulelatrochleetinversement.Larotule,commelatrochle,subissentalors
unretarddedveloppementmorphologique.Larotulerestepetiteetsesfacettesnesedveloppentpas.La
trochledesoncot,n'ayantpasderapportaveclarotule,nesecreusepasetresteplate.Celaressemble
l'volutiond'uneluxationcongnitaledelahancheolecotylenesecreusepas,parcequelatten'y
pntrepasetolatte,n'ayantpasd'appuidansuncotylenormal,nesedveloppepasnonplus.

Letableaud'instabilitrotuliennechronique

L'instabilitfaitsouventsuiteunpremierpisodedeluxationrotuliennetraumatique,ouapparemment
traumatique.Ilpeutrevtirplusieursformes:

Letableaudeluxationrcidivanteestleplustypiqueetleplusfacilereconnatre.
Ilestfaitdelarptitiond'pisodesd'instabilitavec,chaquefois,laperceptiond'uneluxationrotulienne,
identiqueaupremierpisode,maissurvenantpourdestraumatismesdeplusenplusbnins.Cespisodes
peuventserenouvelersurunrythmetrsvariable;quelquespisodesraresdansuneanne,ouaucontraire
desluxationsrotuliennesfrquentes,quotidiennes,voirepluriquotidiennes.Ces pisodesd'instabilitsont
souventaccompagnsdepoussesd'hydarthrose.

Certainspatientsprsententuneinstabilitchroniquedugenouavecl'impressiondedbotementsans
perceptiond'unevritableluxationdelarotuleendehorsdelatrochle.

Souvent,lespatientsprsententuneincapacitcontrler fondlesmouvementsde valgusflexion


rotation externe, avec une apprhension. Ceci est li au fait que la rotule s'excentre, sans se luxer
vritablement,maisnepeutplusparvenircontrlerefficacementlecondyleexterne(lebonverrouillage
dugenoudpenddel'aptitudedusystmeextenseuretenparticulierdelarotule,repousserenarrirele
condyleexternepourcontrlerlarotationexternedel'piphysefmoralesurletibia).
Cetteinstabilitrotulienneentraneunelimitationdespossibilitsdecourse.
Lesrceptionsdesautssontpeusresetparfoisdouloureuses.
Cemauvaisfonctionnementfmoropatellairepeutengendrerdeslsionscartilagineuses.
Cetableaud'instabilitfrappeplusfrquemmentlesfilles,surtoutentrel'gede1314ans.Trssouvent
leslsionssontbilatralesmaislasymptomatologiepeuttreasymtrique.

L'examencliniquerechercheavanttoutlaprsenced'unsignedeSmillie:ils'agitdemettreenvidencele
signede"l'apprhensiondouloureuse"lorsdunemanoeuvrequiconsistesubluxerlarotuleendehors,en
mmetempsquel'onflchitlgrementlegenou.Ondoitreproduirelammeimpressionquecellequi
survientlorsdespisodesd'instabilit.
155

Lerestedel'examencherchesurtoutvaluertousleslmentsprdisposantscetteinstabilitrotulienne,
lments qui sont rechercher autant au niveau de la constitution du genou que du morphotype des
membresinfrieurs.
Cesfacteursfavorisantssontrechercherpar:
l'examenclinique,
l'examenradiographiqueclassiqueet
l'examentomodensimtrique.

L'analysedecesfacteursprdisposantsestessentiellepourdterminerletraitement.Legestechirurgical
ventuellementproposdanscescasviserasouventcorrigerplusieursdecesfacteursmisenvidence.

Troissortesdefacteursentrentenjeu:
l'hyperlaxitligamentaireconstitutionnelle,
lesanomaliesmorphologiquesdelatrochleetdelarotule,
lesdsaxationsdusystmeextenseurparrapportausquelettefmorotibial,souvent
favorisespardesanomaliesd'axesdanslestroisplansdel'espace.
1L'hyperlaxitconstitutionnelle

C'estundesfacteurslesplusimportants.Auniveaudugenou,celasetraduitparunehyperlaxit
interneetexternedel'interlignefmorotibialassocieunehyperlaxitdesaileronsrotuliens.
Ilexistesurtoutuneaugmentationdel'extensionphysiologiquedugenou,ougenurecurvatumligamentaire,
pouvanttresuprieurlanormale,allantjusqu'10,15,voiremme20chezlespatientssouffrant
d'instabilitrotulienne.Onretrouvelessignesdhyperlaxitdelamainetducoude.
L'hyperlaxitconstitutionnelleentranedeplus,unerotationexagreentrelefmuretletibia,surlaquelle
nousreviendronsplusloin.

2Lesanomaliesmorphologiquesauniveaudugenou

a)ladysplasiedelatrochle:
156

La dysplasie trochlenne se juge sur les radiographies du bilan standard qui comporte
systmatiquementdesradiographiesdeprofiletdesdfilsfmoropatellaires30deflexion.Cesclichs
permettentdemesurerplusieursparamtres:
Surlesclichsdeprofilonpeutdjsefaireuneidedelaprofondeurdelatrochle.Onpeuteneffet
reprerlescontoursquicorrespondentaurebordducondyleexterneetaufonddelatrochle.Quandune
trochleestplateceslignesonttendancesesuperposer.Quandlatrochleestcreuselaligneducondyle
externedbordelargementlalignedufonddelatrochle(lignedeBlumensaat).
Surlesdfilsfmoropatellaires30deflexion,onpeutmieuxapprcierlaprofondeurdelagorge
trochlenne. On peut mesurer l'angle de la trochle. L'angle trochlen est trs variable et il peut tre
considrcommeanormalaudelde145.


Rotulesnormales Excentration Trochlesplates


LuxationpermanenteAngletrochlenentreles2versantsdelatrochle

Onpeutgalementtudierlerapportentreleversantexterneetleversantinternedelatrochle.Plusle
versantexternedelarotuleestdveloppauxdpensduversantinterne,plusladysplasieestimportante.
L'tudedurapportTE/TIpeutdonnerdesrenseignementsintressants(normalit1,5).
Laqualitrtentivedelatrochledpenddelaprofondeurdelagorgeetsurtoutdurelvementdelafacette
externe.Pluscelleciestaccentue,mieuxlarotuleserastabilise.

Lapenteduversanttrochlenexterneestmesuresurlesclichsduscannercaronpeuticiprendreunplan
derfrence.Ceseralalignebicondyliennepostrieurequel'ontracefacilementsurlesclichsduscanner,
maisquel'onnepeutpasvoirsurlesclichsradiographiquesclassiquesendfilsfmoropatellaires30
deflexion.


Lapentedelatrochleexterneaunevaleurnormalede20enmoyenne.Ellepeuttrenulledanscertaines
formesdeluxationshabituellesoupermanentes,casol'onpeutvoirdestrochlescompltementplates.Il
estimportantdemesurerl'inclinaisondelafacettesapartielaplushaute,quiestlapartiesurlaquelleva
glisserlarotuleaumomentdudbutdelaflexion.C'est cemomentprcisde l'engagementdansla
trochle,quelarotuleesttrssolliciteversl'extrieurparlacontractionduquadriceps.Silarotulen'est
157

pasretenueparlapentedelafacetteexterne,elleseluxecommeunevoiturequisortd'unviragesilaroute
n'estpasassezreleve.
Onpeutmesurerl'anglerotulien.
Pluscetanglerotulienestferm,pluslarotuleestdysplasique.
Lesrapportsdelarotuleaveclatrochlepeuventtretudissurlesdfilsfmoropatellaires30,en
mesurantladistancedel'artemdianedelarotuleparrapportlagouttiretrochlenne(MPGT).

Lesrapportsdelarotuleetdelatrochlesontplusfinementtudisparlescannerquipermetunetudede
l'articulationsurungenouenextensioncomplteouentrslgreflexion,entre10et20,cequin'estpas
possibleaveclaradiologietraditionnelle.


Scanner:4coupesdelatrochleInstabilitsimpleLuxationpermanente

Onpeutgalementtudierlesanomaliesdecentragedelarotuledanslatrochlesurungenouenlgre
flexionetenrotationexternedutibia.Cettemanoeuvreprovoquesouventuneexcentrationrotuliennechez
lespatientsprsentantuneinstabilit.

b)lesanomaliesdehauteurdelarotule
Larotuleestsouventhautedanslesinstabilitsrotuliennes,cequiconstitueunfacteuraggravant,carune
rotulehauteestsituelapartiesuprieuredelatrochle,loleversantexterneestlemoinsrelev.
158

Plusieursmthodessontutilisespourlamesuredelahauteurdelarotule.Ellesprennentpourpointde
rfrencesoitletibia,soitlefmur.
Unerotuleesthautesiletendonrotulienestlong.(lamthodelyonnaise(Caton)mesurelerapportentrela
longueurdutendonrotulienetlalongueurdelarotule(AT/AP)Onadmetqueladistancesparantletibia
delasurfacearticulairedelarotule(AT)estgalelalongueurdelarotuleellemme(AP).


MesuredelahauteurdelarotulerapportAT/APEncasderecurvatum,larotulemonte

Unerotuleesthautesil'hyperextensiondugenouaugmente(genurecurvatum).Ondoitalors valuerla
positiondelarotuleparrapportlatrochleellemme,enpositiond'extensionmaximum.Elleestsouvent
plushautsituequelapartielaplushautedelafacettetrochlenne.Danscescasonditquelarotulen'est
pasengageenpositiond'hyperextension.Ceciestd'autantplusnetquel'onfaitcontracterlequadriceps.


Repragedusommetdelatrochleetducartilageinfrieurdelarotule:mesuredelengagement

3Labaonnettedusystmeextenseur

Elleesttrsdifficileapprciercliniquement.Elleestlielalatralisationdelatubrosittibiale
etelledterminel'angleQentrel'axedusystmeextenseur,larotuleetletendonrotulien.
Lamesuredel'angleQesttrsimprcisemaisonpeutvaluerunepartiedelabaonnetteenmesurantla
latralisationdelatubrositparrapportaufonddelagouttiretrochlenne(distanceTAGT)
Cette mesure est prcise avec le scanner. La mesure de la distance TAGT est ralise grce la
superpositiondes2coupesscannerquipassent,l'uneparlatubrosit(TA)etl'autreparlefonddela
gouttiretrochlenne(GT).Onsebasesurlalignebicondyliennepourmesurerladistanceentrecesdeux
points. LavaleurmoyennedeladistanceTAGTestde 12 6mm. Elleaugmentenotablementdans
linstabilitrotulienne
159


SignedelabaonnetteScanner:MesuredeladistanceTAGTRotationnormaleentrefmurettibiaenextension

Larotationfmorotibialeenextensionestapprciesurlestudesauscanner.Cetterotationdufmurpar
rapportautibiaaumomentdel'extensionmaximum,quiestde510chezlesujetnormal,peuts'exagrer
lorsqu'ilexisteunehyperlaxitconstitutionnelle.
Elleapoureffetd'augmenterlalatralisationdelatubrosittibiale,cequiaugmentel'angleQ.

L'analysedeslmentsdumorphotypedoittrecompltedansles3plans:
Lamesureprcisedugenurecurvatumestpossibleentenantcomptedel'axemcaniquedufmuretde
l'axemcaniquedutibia.Lesrepressontlegrandtrochanter,lecondyleexterneetlamalloleexterne.
Lamesuredugenuvalgumoudugenuvarumestgalementfacilementralisel'examencliniqueou,
mieux,surdestlradiographiesdesmembresinfrieurs.
Ungenuvalgumfavorisel'instabilitrotulienneenaugmentantl'angleQ.
Ilestplusdifficilederaliserl'analysedestorsionsfmoralesettibialesparlexamenclinique.Quandcela
estncessaire,surtoutlorsquuneinterventionestenvisage,onlefaitprcismentaveclescanner.
Lesanomaliesde l'anttorsionfmorale (normalit12),sontfrquentesdansl'instabilitrotulienne.Une
forteanttorsionfmoraleentraineuneforterotationendedansdugenou(strabismerotulien).
Latorsiontibialeexterne(normalit3035),estplusrarementencausedansl'instabilitrotulienne.Ces
anomaliespeuvententranerunmauvaisfonctionnementdugenoudansleplanhorizontaletaugmenterles
contraintesfmoropatellaires.
Unautrelmentmorphologiquepeuttremisenvidenceauniveauduvasteinterne.Ilpeutexisterdes
anomaliesauniveaudel'insertionduvasteinternesurlarotule.Cesanomaliesd'insertionduvasteinterne
nesontpasmisesenvidenceparl'examencliniqueetsontengnraldesconstatationsopratoires.

TRAITEMENTDESINSTABILITESROTULIENNES

Traitementdu1erpisode

Ilconsisteenuneimmobilisationpltre,aprsvacuationdel'hmarthroseparponction,sicelleciest
importante.L'immobilisationdoitdurer6semainesettresuivied'unerducationclassique.
S'ilexisteunefractureostochondrale, l'interventions'impose.Elle consiste enune suturede l'aileron
rotulienetenl'ablationdufragment.Parfoislefragmentostochondralpourratrefixgrcedesbroches
rsorbables.

Traitementdel'instabilitrotuliennechronique

Letraitementconservateurutiliseunsystmedecontentionexterne(genouillrelastique)quisupprime,
dansbonnombredecas,l'instabilitetl'apprhensionpendantl'effortsportif.
Onyassociedelarducationdestineaugmenterlapuissanceduvasteinterneetrenforcerlesrotateurs
internesdugenou.Oninsistesurlarducationproprioceptive.
160

Ilfaudraassocierunerquilibrationmusculaireavec,enparticulier,destirementsdusystmeextenseur
pourluttercontreleseffetsnfastesduraccourcissementdumusclesurlescontraintesrotuliennes.
Cetraitementpermetsouventdetemporiserquelquesannesetd'attendrelafindelacroissancedansles
formesbnignes.Sinononalapossibilitd'intervenirchirurgicalementpourmodifiercertains lments
morphologiques.


AttellelastiquestabilisantlarotuleRaideurduquadricepsetdesischiojambiers:importancedestirements

Lesinterventionschirurgicales

Lesindicationschirurgicalessontdifficilesposer.Ellesdpendentdel'analysedesfacteursfavorisants,
despossibilitsrellesd'actionetdesmotivationsdusujet.
Onpeutagirplusieursniveauxpourcorrigerplusieurslments,maisilestncessaired'tablirundosage
prcisdesgestesraliser,pluttquedemodifiermassivementunseuldesfacteursencause.
Pendant de nombreuses annes, les chirurgiens se sont attachs modifier surtout l'implantation de la
tubrosittibialeantrieure.Cetteoprationnepeutsefaireavantlafindelacroissanceenraisondurisque
d'piphysiodseresponsabledelacrationd'ungenurecurvatum.


Nejamaisfairedetranspositiondelatubrositavantlafindelacroissance:
risquedpiphysiodsecrantunrecurvatum

Avantlafindelacroissance:

Lesinterventionsserontproposesaveclaplusgrandeprudenceetseulementencasd'checdutraitement
conservateur.Lesoprationsquel'onpeutraliserportentessentiellementsurlespartiesmolles:
Librationdel'aileronrotulienexterne(parfoislibrationduquadricepssurlefmur(Judet))
Plastiedel'aileronrotulieninterne
Dplacementextraosseuxdutendonrotulien(oprationdeGrammont)enrespectantscrupuleusementle
cartilagedecroissance,dontl'atteintepourraitcrerunepiphysiodseetprovoquerungenurecurvatum.
161


OprationdeGrammontchezlenfantRsultatdunrecentrageprcoceetremodelagedelatrochle

Aprslafindelacroissance:
Plusieursgestessontengnralassocis.
latranspositionendedansdelatubrosittibialeantrieureestuneinterventiontrsefficace.Ellediminue
l'angleQetlarsultantedesubluxationrotulienne.Cettemdialisationestcalculeenfonctiondelamesure
deladistanceTAGTsurlescanner.Latranspositionpeutgalementsefaireverslebaslorsquelahauteur
rotulienneestexcessive.
Onyassocietrssouventunesectiondel'aileronrotulienexternesurtoutlorsquelarotulerestesubluxe
surlesradiographies30deflexionetsurlescoupesauscannerenflexion.

Transpositiondelatubrosit(ElmslieTrillat)Allongementdelaileronexterneettensiondelinterne

Laplastiederenforcementdel'aileronrotulieninterne consisteraccourcirl'aileronrotuliendistendu
depuis le traumatisme initial et particulirement chez les sujets qui prsentent une hyperlaxit
constitutionnelle. Diffrents procds de plasties existent, dont certaines sont parfois associes des
abaissementsduvasteinterneouadesrenfortsavecuntendondelapatted'oie.

Lesplastiesligamentairesantirotatoiresontpourbutd'agirsurleverrouillagedelarotationfmoro
tibialeenextension.(plusieursprocdsonttutiliss,enparticulierlatranspositiondestendonsdela
patted'OieselonleprocddeSlocum).

Lerelvementduversantexternedelatrochle,paruneostotomieetlamiseenplaced'unegreffe,peut
treralisdanscertainscasolatrochleesttrsdysplasique(trochloplastied'Albee).
162

ExempleduneoprationdetrochloplastiedAlbeecoupleunetransposition:

Enfinilfautciterlapossibilitderaliserdesostotomiesdecorrectiondufmuretdutibiadansdescas
trsparticuliersoilexistedesanomaliesdetorsionoudesanomaliesaxialesdansleplanfrontal.

Evolutionaprstraitement
Aprsrecentragelamliorationsetraduitparlarquilibrationdusystme
extenseur et lon assiste une normalisation du vastus medialis dont
lactiontendquilibrercelleduvastuslateralis

Llectromyogrammefaitavantetaprsunetranspositiondelatubrosit
montreunenormalisationduvastusmdialis

Les rsultats delachirurgiedans l'instabilit rotulienne,sont satisfaisantsdans lamajorit des cas, en


supprimant l'instabilit, mais les douleurs ne disparaissent pas toujours. Elles sont susceptibles de
rapparatreaprsdenombreusesannes,avecl'apparitiond'unearthrosefmoropatellaire,quin'estpas
rare.Lecompartimentexternesepinceetilseproduitunesubluxationexterne.Ilexisteparfoisunearthrose
fmorotibialeexterneassocie,quandilexisteungenuvalgum.Onvoitparfoisunevolutionarthrosique
fmorotibialeinternequandilexisteungenuvarum.
Lvolutionpeutsefaireverslarthrosefmororotulienne,mmeaprstraitementcorrect.
Larthrose peut tre favorise par une transposition excessive de la tubrosit tibiale en dedans qui
augmentelapressionsurlecompartimentinternedugenouetengendreunearthrosefmorotibialeinterne.
IlesttrsimportantdemesurerladistanceTAGTavantloprationetdenepastransposertrop.


2exemplesdathroseinternefavoriseparunetropfortetranspositionsurungenuvarumprexistantavecarthrose
fmoropatellaireinterne
Lesindicationschirurgicales
Chezl'adulte,ellesdpendentdel'analysedesfacteursdel'instabilit,despossibilitsrellesd'actionetdes
motivationsdusujet.Pendantdenombreusesannes,leschirurgienssesontattachsmodifiersurtout
163

l'implantation de la tubrosit tibiale antrieure. Actuellement, on prfre combiner la correction de


plusieurslments,pluttquedemodifiermassivementunseuldesfacteursencause,maisilestncessaire
d'tabliruneprvisionprcisedesgestesraliser.
Chezlenfant,laplupartdeschirurgiensprfrentattendrelafindelacroissancedanslesformes
bnignes. Pourtant, la pratique doprations minutieuses et bien codifies, concentres sur les
partiesmollesuniquement,nedoitpasentranerdeconsquencesfcheusessurlacroissance.Dans
lesformesgravesilestprfrabledagirttafindepermettrelatrochledesedvelopperetdese
creuser,lamanireducotyledontonsaitquilnepeutsedvelopperdanslaluxationcongnitale
delahanchequesilatteestenplace.Cestceprixquelonviteralesluxationspermanentes
avecdestrochlesetdesrotulesplatessidifficilestraiteralgeadulte.

Casparticulierdesinstabilitsmajeures

Lesluxationspermanentesdelarotulecorrespondentdesrotulesquisontluxesenextensionettousles
degrsdeflexion.Lesluxationshabituellessontcentresaudbutdelaflexionmaisellesseluxenttoujours
enflexion
Dans certainesdecesformes majeuresdeluxationsolesdformationsdans les troissontruniesau
maximum, nous devons parfois raliserdes oprationscomplexes, associanttous les gestescorrecteurs
possibles.
Danscetexemple,unejeunefemmede23ansavaituneinstabilitd'aggravationprogressiveetdesdouleurs
sesdeuxgenouxprsentantuneluxationpermanentedes rotules.Onnotait ungenuvalgum etune
anttorsionfmoraleexcessive.Larotuletaitluxesurlecondyleexterneetlorsqu'onlamaintenaiten
forcedanslatrochle,aveclamain,iltaitimpossibledeflchirlegenouenraisond'unertractiondu
quadriceps.Danscescas,unelibrationcompltedusystmeextenseurs'avreindispensable(JUDET).
Lopration a donc comport plusieurs gestes associs: Transposition de la TTA, section de laileron
externe,plastiedelaileroninterne,trochloplastie,ostotomiebassedufmurafindecorrigerlevalguset
enmmetempsonacorriglarotationdufmuretenfinlibrationduquadricepssurtoutelalongueurdu
fmur(Judet).
Danscescascomplexes,ilconvientdefaireuneoprationlacarteenfonctiondelanalyseprcisede
touslesfacteursdelinstabilit.

________________________________
164

5 - Les syndrmes chondro rotuliens douloureux

Leurfrquenceesttrsimportanteetleurdmembrementesttrsdifficileetiln'estpasencoretotalement
ralis. Dans la grande majorit des cas ces syndromes chondrorotuliens douloureux sont lis une
souffrance du cartilage rotulien avec chondromalacie. Mais il n'y a pas de relation absolue entre
l'importancedeladgradationcartilagineuseetl'importancedesdouleurs.

Le syndromecliniquecomportedesdouleurs rotuliennesapparaissantessentiellement lafatigue mais


surtoutgnantepour la positionassiseprolonge, parfois pour lapositiondebout prolonge etpour la
monteetladescentedesescaliers.
Ils'yassocietrssouventdespseudoblocagesrotulienslisdesdifficultsouunconflitaumomentde
l'engagement. Dans les formes o il existe une chondromalacie fissuraire importante, on peut voir des
pisodesd'hydarthrose.


ChondropatiefissurairemiseenvidenceparlIRM
Circonstancestiologiques

Lesyndromerotulienposttraumatique survientlasuited'unchocdirectsurlapartieantrieuredela
rotule.Ilvoluedanslaplupartdescasfavorablement,maisl'volutionestlongue.
Ilfautviterpendanttouteladuredel'volutionunesurchargerotulienneetsemfierdesmanoeuvresde
rducationactivecontrersistance.

Lesyndromed'hyperpressionfmoropatellaireexternedeFICAT:

Ils'agitd'unsyndromedouloureuxsansinstabilit,avecuncentragefmoropatellairesouventcorrect.
Ilexistesurlesradiographiesdessignesdecondensationsouschondraleducompartimentfmoropatellaire
externe.
Cesyndromed'hyperpressionestfavorisparlartractiondel'aileronexterne,parunangleQlev,par
l'existenced'unedisrotationfmorotibialeimportanteetparlartractiondesmusclesischiojambiersou
desquadricepsquientraneundsquilibreentreles2plansmusculairesantrieuretpostrieur.
L'examencliniqueestengnraltrspauvre.
L'arthroscopiepeutpermettredevrifierl'tatducartilagefmoropatellaireetdevoirunechondromalacie
plusoumoinsvolue.Pendantl'arthroscopieilestpossibled'tudierladynamiquefmoropatellaire.

Letraitement
Ilestavanttoutconservateur.Ildoitcomporterchezlesujetsportifunemodulationdesactivits,etdans
certainscasunarrtcompletdusport.Ondoitremettreenquestionl'entranementetfairerechercherles
erreurstechnologiques.
Ilfautinsisterparticulirementsurlapratiquedestirementsdesischiojambiersetdesjumeauxsurtout
chezlespatientsquiprsententunetendanceauflexumdugenou.Leplanmusculaireantrieurnedoitpas
165

trenglig.Ilfautfairedestirementsduquadricepsenhyperflexiondugenouetenhyperextensiondela
hancheetgalementmusclerlevasteinterneessentiellementetdefaonisomtrique.Ilfautrenforcerles
flchisseursrotateursinternestoutenlestirant.
Letraitementsymptomatiqueutilisetouteslespossibilitsantalgiquesdelaphysiothrapie.

Letraitementchirurgicaldoittrepropostrsrarement:
Les chondrectomies (rgularisation du cartilage) ralises sous arthroscopie ou par arthrotomie
apportentdesrsultatsengnralassezinconstantsetd'effetmodrdansletemps.
Lasectiondel'aileronrotulienexterneapporteunsoulagementdansuncertainnombredecasmaisson
efficacitesttrsirrgulire.
Lestranspositionsdelatubrosittibialen'ontquetrspeud'indicationsdanslessyndromesdouloureux
sansinstabilit.Onpeutparfoisamliorerdesconflitsl'engagementpardestranspositionsdelatubrosit
enbas.
Cesinterventionschirurgicalesnedoiventtreproposesqu'exceptionnellementetseulementaprschec
destraitementsconservateursbienconduits.


166

L'ARTHROSEFMOROPATELLAIRE
L'arthrosecorrespondunealtrationdurevtementcartilagineux.
L'arthroscopie permet une vision directe des cartilages et une classification des lsions
macroscopiques.Ilyasouventdeslsionsdechondromalaciedelarotulechezlessujetsjeunes.
Lachondromalacieseclasseen3stades:
stade1:lsionssuperficiellesdmeramollissement
stade2:lsionsmoyennesfissurationsulcrationssuperficielles
stade3:lsionsulcrantesprofondesjusqu'l'ossouschondral.


ChondromalaciefissuraireArthrosedelatrochleetdelarotule
Les lsions cartilagineuses peuvent tre explores aussi par des examens moins invasifs que
l'arthroscopie,commel'arthrographieavecinjectiondecontraste,lescanneretl'IRM.

Onparled'arthrosefmoropatellairequandilyauneusurecartilagineuseimportanteetquandily
aunpincementdel'interlignevisiblesurlesradiographies.
LamajoritdesarthrosesFPsontassociesdesarthrosesdescompartimentsfmorotibiaux.
PlusraressontlesarthrosesFPisoles
L'arthrose fmoropatellaire survient, dans la majorit des cas, sur une instabilit rotulienne
ancienneouundsquilibreancienlongtempsbiensupport.
Lamajoritdescasprsententuneusureducompartimentexterneetunesubluxationexterne.
Onpeutvoir,rarement,desarthrosesfmoropatellairesinternes.


Casleplusfrquent:arthroseFPdanslecadredunearthroseglobale


ArthroseFPexterneLasubluxationaugmenteenflexion
167


ArthroseFPsuccdantuneancienneluxation(arrachement)ArthroseFPinterne
Clinique : Les altrations cartilagineuses dela fmoropatellaire entranent des douleurs et les
mmessymptmesquedanslesyndromerotulien(voircidessus).
Chercherlesignedurabotrotulien,enfaisantglisserlarotulecontrelatrochle.Ilexisteunconflit
perceptible,lorsdesaltrationscartilagineuses(chondromalacieetarthrose).
Onpeutpalperlesfacettespostrieuresetrechercherunedouleurleurniveau.

Traitementdel'arthrosefmoropatellaire

Larthrosefmoropatellaireisoleesttrslongtempsbiensupporteetletraitementestmdicalet
kinsithrapique(tirements,renforcementdesischiojambiers,physiothrapie)
Letraitementchirurgicalestrare:
Patellectomiepartielleexterne.
Rgularisationd'ostophytes.
Transpositionavancementdelatubrosittibiale.

En prsence d'altrations cartilagineuses fmoropatellaires, le chirurgien peut proposer une


transpositionenavantdelatubrositaprssectiondes2ailerons:oprationdeMAQUET (cet
avancementestmaintenuparungreffonetunevis).
L'avancementdutendonrotuliendeuxeffets:1/ilaugmentelebrasdelevierdelaforceP,cequi
entraneunediminutiondelaforcencessairepouraccomplirlemmetravail,puisquePxp=P'x
p'.
2/ilouvrel'anglequefontentreelleslesforcesQetP.Ils'ensuitunediminutiondelaforce
rsultanteR'.L'avancementdel'insertiondutendonrotuliendiminuelarsultantedesforcesdu
quadricepsetdersistancedutendonrotulien.Lesrsultatspositifsnesontpasconstants.


168

Quandl'arthrosefmoropatellaireestassocieunearthrosefmorotibiale,ilfautassocierles
gestesprcdentsuneostotomietibialederaxation.

fig1arthroseinterne+arthroseFPfig2et3ostotomiesdevalgisation+Maquet .

Lapatellectomietotaleestexceptionnellementproposedanslescastrsdouloureux,surtoutdans
lesgravessquellesdefracturesetseulementaprschecdesautresoprations.
Lesprothsesfmoropatellaires
Ellesreprsententunesolutionpossibledanscertains.cas,aprs70ans.Ellesconsistentgarnirle
fonddelatrochle,d'unimplantmtalliquereproduisantunegorgergulireetdesceller,surla
facepostrieuredelarotule,unmdaillonenpolythylnequivas'articuleraveclepremier.Les
rsultatssonttrsbonscourttermeetmoyentermemaisonignoreencoreletauxd'usurelong
terme.


La prothse fmoro patellaire est une indication chirurgicale rare en cas dusure majeure et isole de la FP


ProthsefmoropatellairedeGrammontcomportantunetrochlemtalliqueetunboutonenpolythylne

LAGONARTHROSEFEMOROTIBIALE

La gonarthrose est une affection trs frquente qui consiste en une atteinte dgnrative des
cartilages,pouvantconcernerlestroiscompartimentsdugenououunseul.
L'usure des cartilages des compartiments fmorotibiaux est la plus frquente. Elle peut tre
complte et dtruire l'os souschondral, entranant une dviation frontale avec une distension
progressivedesligamentsetunedislocationdel'articulation.Lagonarthroseestfavorisepar:
.Lasurchargepondrale,
.Dessollicitationsmcaniquesanormalesetrptitivesdel'articulation,
169

.Unesurchargelielamorphologie.Legenuvarumfavoriselusurefmorotibialeinterne
etlegenuvalgum,l'usureducompartimentexterne.
.Descalsvicieux,quipeuvententranerdessurchargesarticulaires,
.Unsystmeextenseursubluxfavorisel'usurefmorotibialeexterne
.Lamniscectomieentraneunearthrosefmorotibialecorrespondante,longterme.
Examen
Lesdouleursontuncaractremcaniquesurvenantl'appui,lamarcheprolonge.
Ilexistedesdouleurslapressiondel'interligneinterne.
Hydarthrosemodreengnral,intermittente.Parfoishydarthrosesoustension,avec
kysteduculdesacsynovialpoplit.
Ilya,leplussouvent,un genuvarum(plusde90p.centdescas).Ilfautexaminerlesujet
deboutetmarchant,pourmettreenvidenceladcompensationpossibleduvarus,lorsdel'appui
unipodal. Cettedcompensation survient peu peuettardivement. Elle secaractrise parune
exagrationduvarus,avecpincementinterneetouvertureducompartimentexternepardistension
ligamentaire.
Ilfautrechercherdessignesdedcompensationfmoropatellaireassocie:
.douleursrotuliennesladescentedesescaliers,enpositionassiseprolonge
.craquementsrotulienslorsdesmouvementsdeflexionextension
.signedurabotdouloureux.

Laradiologiecomprend:
Uneradiographiedefaceenappuiunipodalpourapprcierlepincementinterneetlebillement
externeetlevolumedesostophytes.
Uneradiographiedeprofiletdesdfilsfmoropatellaires30deflexion
L'interlignearticulairefmorotibialinterneestpinc,parusurecartilagineuse(stade1:moinsde
50%delahauteurdelinterligne,Stade2:100%,stade3:cupuleinfrieure5mm,stade4
cupulesuprieure10mm).Larotuleetlatrochlesontparfoisatteintesavecuneusurecentreou
non.


Les4stadesradiologiquesdelarthrosefmorotibialeinterne(Ahlback)

Lebilanstandardpeuttrecompltparuneradiographiedelatotalitdesmembresinfrieursen
appuibipodalpourtracerlesaxesmcaniquesdufmuretdutibiaetapprcierladviationaxiale
dumembre.Ellespermettrontdemesureravecprcisionuneventuellecorrectionchirurgicale.On
tracelesaxesmcaniquesdufmuretdutibiaquidfinissentlevarusetlevalgus.L'axedufmur
passeparlecentredelattefmoraleetparlecentredugenou.Siles2axesmcaniquesdufmur
etdutibiasontaligns,lemembreinfrieurestditnormoax.
Enappuiunipodal,l'quilibreestobtenugrceauhaubanmusculaireexterne(tenseurdufascialata
etfessiers).
170


Arthroseinterne,condyleextcorrect.NoterlesostophytesdelchancrureArthrosecomplte

L'volution
L'volution spontane se fait inexorablement vers l'aggravation de l'usure et de la distension
ligamentaire. La fonction est limite par la douleur, l'hydarthrose l'effort et la limitation
progressivedesmouvements.

Traitementdelagonarthrose

Le traitement mdical est important, antalgiques et antiinflammatoires. La diminution de la


surchargepondraleestunfacteurdterminant.
Leschondroprotecteursontcertainementunrlebnfique,maisseulletraitementchirurgicalest
capabledemodifierlesconditionsmcaniquesetdefreinerl'volution.

Letraitementchirurgicaldel'arthrosedugenou

1/Lesostotomies

Les ostotomies corrigent les dfauts d'axe du membre infrieur et soulagent beaucoup les
douleurs,toutenprolongeantladuredelaviedel'articulation.Onalhabitudedecorrigerles
dformations,audeldelanormocorrection,danslesarthrosesinternes,pourlesquelleson
creunlgervalgus(3degrs).Pourlesarthrosesexternes,onsupprimelevalgus,sanschercher
alleraudeldelanormocorrection.Lesostotomiessefontauniveaudesmtaphysesdutibia
oudufmur,selonlescas.
Onpeutraliserdesostotomiesdesoustractionosseuse,encoinoudesostotomiesd'addition
utilisantsoitdesgreffonsprlevssurlacrteiliaque,soitdesallogreffesouencoredessubstituts
osseux synthtiques (qui ont l'inconvnient de consolider un peu plus lentement mais qui ont
lavantage de ne pas risquer de contaminations virales ou microbiennes comme en sont
responsableslesallogreffes)
Lesostosynthsessontralisesavecdesplaquesetdesvisetellesdoiventtreassezsolides
pourpermettreunerducationrapideetunappuiaussiprcocequepossible(variableselonl'ge,
lasoliditdel'osetdel'ostosynthse,de160jours).
Outrelacorrectionaxialefrontale,onpeutaussiapporterdesmodificationsausystmerotulien,
parunrecentragedelatubrosittibiale,avecventuellementunavancementquiapoureffetde
modifierlespressionsfmoropatellaires.

A/Lesostotomiesdanslarthrosefmorotibialeinterne

1Ostotomietibialedevalgisationparfermeture
171

Aprsincisioncutanerectiligneantroexterne,ouverturedel'aponvrosejambireetrugination
delapartieosseuse,situesousletuberculedeGerdy.Ondgagelafaceexterne,quirecevrala
plaqued'ostosynthseetonrugine,avecprudence,lafacepostrieurederrirelaquelle,ilyades
vaisseauxpoplits.L'ostotomiedutibiaestfaiteauciseau,oulascie.Soustractiond'uncoinde
hauteurchoisie,d'aprslesmesuresradio,puislepronestsectionn,soitautiersmoyendela
diaphyse,soitauniveauducoldupron.Miseencontactdestranchesosseusesetvrificationde
lacorrection(paruneradioouparradioscopie)puisostosynthsepardesagrafesouunelame
plaquevisse,quidoits'appliquercorrectementsurlafaceexternedutibia.
Lemontageestassezsolidepourvitertouteimmobilisationstricte.
Larducationestentrepriserapidement,maislegenouestprotgparunesimpleattelle.


Arthroseinterne:ostotomiedevalgisationparfermetureexterneLgrehypercorrectionenvalgus

2Ostotomietibialed'ouvertureinterne

Technique : L'incision est antrointerne. La face antrointerne du tibia est aborde, aprs
dcollementdutendondelapatted'oieetdsinsertiondel'extrmitinfrieureduligamentinterne.
L'ostotomieestfaiteaudessusdetendonrotulienetdoitaboutirendehors,auniveaudelapartie
suprieuredel'articulationpronotibiale.Ouverturedel'ostotomieetintroductiond'ungreffon
taill aux dimensions voulues. Le ligament interne est rabattu sur le foyer d'ostotomie et
l'ostosynthseestfaitepar1ou2agrafessolides.


Arthroseinternesurgenuvarum:ostotomiedevalgisationparouvertureinterneavecgreffe

3Ostotomiecurviplane(MAQUETBLAIMONT)

Technique:L'ostotomieesticicurviplaneaudessusdutendonrotulien.Elleestraliseparune
successiondecoupsdepetitsciseauxfrapper.Lacorrectionsefaitentournantletibiaselonla
courburedutraitd'ostotomie.
172

Lafixationestraliseparunfixateurexterneencadreavec2broches.Onpeutaussiraliserune
ostosynthseparuneplaquesolide,quivitelefixateurexterne.
Cetteostotomiepermetderaliserdegrandescorrectionsangulaires,sansraccourcissementdu
tibiaetelleviteaussidefairedesrsectionsimportantesauniveaudupron,cequimnagele
nerfsciatiquepoplitexterne.

B/Lesostotomiesdanslarthrosefmorotibialeexterne

L'arthrosefmorotibialeexternesedveloppesurunmorphotypeengenuvalgum.
Elleestplusrarequel'arthroseinterne.
Lafemmeestsurtoutconcerne,aprs60ans.
L'arthroseexterneesttrslongtempsbiensupporte.
L'arthroserotulienneexterneestsouventassocie(favoriseparl'excentration).
Radiologie
Lamesureestbasesurl'cartexistantentrelesmalloles,quandlesujetestdebout.
Chezl'adulte,ilexisteunvalguschez10%deshommeset20%desfemmes.
Lamesureradiologiqueestfaitesurdesclichsdelatotalitdesmembresinfrieursdebout
Levalguscorrespondl'angleexistantentrelesaxesmcaniquesdufmuretdutibia.
Desradiographiesenappuiunipodalpeuventmontrerunedcompensationdeladformation.

Letraitementchirurgicaldel'arthroseexterneestralispardesostotomiesderaxation,soitau
niveaudufmur,soitauniveaudutibia.

1L'ostotomieautibia
estuneostotomiedevarisationparfermetureinterne,raliseaudessusdelatubrosittibiale.La
techniqueestlammequepourl'oprationprcdentemaisici,onrsqueuncoinosseuxduct
interne.Leligamentinterneestdcolletilestrabattuaprsrsectionducoinosseux.Lafixation
sefaitavec2agrafesouuneplaquevisse.


Ostotomiedesoustractioninternecorrigeantungenuvalgum
173

2Lesostotomiesfmorales
Cetyped'ostotomieestindiquessentiellementdanslegenuvalgum,carladformationprovient
surtout dufmur. On peut mesurer, en effet, que l'interligne articulaire est surtout inclin par
rapportl'axemcaniquedufmur(centredelattefmoralecentredugenou).Dansunefaible
dviationengenuvalgum,onprfrecorrigerauniveaudutibia(carl'oprationestplussimpleau
tibia,qu'aufmur),maispourungrosgenuvalgum,ilfautcorrigerauniveaudufmur,pourviter
de crer un interligne oblique. Au del d'unecorrection de 10, il est prfrable defaire une
ostotomiefmorale.

Ostotomiedesoustractioninterne
Technique:Incisionlafaceexternedeladiaphysejusqu'autendonrotulienetouverturedufascia
lata. Le vaste externe est rugin la face externe de la diaphyse et rugination antrieure et
postrieure de l'os. Ostotomie la scie oscillante et ablation d'un coin mesur sur les
radiographies.Ostosynthseavecuneplaqueexterne.
Ostotomied'ouvertureexterne
Onpeutaussiraliserdesostotomiesd'ouverture,avecinterpositiond'ungreffonetostosynthse.


OstotomiefmoraledouvertureexterneOstotomiedefermetureinterne

Lersultat desostotomies estglobalement bon,permettant dediminuer, oudesupprimerles


douleurs,pendantunedurequiestde10ansenmoyenne,parfoisplusde15ans.
Lecompartimentinterne,dcharg,devientindolore,silacorrectiondpassel'axenormaletle
compartimentexterne,remisencharge,pourraassumerpendantdenombreusesannes,maisil
finiraaussipars'user,surtoutsilepoidsn'estpasrduitetsilevalgusesttropmarqu.
Lesostotomiessontindiquesavantl'gede70ans.Apartirde70ansellessontencomptition
aveclesprothsesdugenouquisontdeplusenplusperformantes


Arthrosequilibre12ansaprsuneouvertureArthrosequilibre19ansaprsuneostotomiecurviplane

Letraitementdel'arthrosedugenouparlesprothsesarticulaires

LESPROTHSESAGLISSEMENTDUGENOU
174

Elles remplacent les surfaces articulaires, en conservant tout ou une partie de l'appareil
ligamentaire.Lesdeuxsurfacesnouvelless'articulentcommelesanciennesetleurstabilitdpend
del'appareilligamentaireconserv.
Losdoittreprparpardescoupesosseusespermettantderecevoirlessurfacesdesimplants.
Ceuxci peuvent tre ciments ou non ciments et alors les surfaces sont prpares avec des
matriauxfavorisantlostointgration,c'estdirelarepousseosseusesurlasurfacedelimplant.
Lusuredesplateauxenpolythylneestlaprincipaleinquitudeconcernantcesprothsesaprs
une dizaine dannes. Des progrs sensibles ont t faits sur la qualit des polythylnes. Il
sembleraitquedesplateauxmobilesrcemmentintroduitssuseraientmoinsquedesplateauxfixes.
Les modles sont nombreux et les progrs sensibles permettent d'obtenir des rsultats
encourageants.Laplupartdesprothsesconserventlesligamentspriphriquesetmmeparfoisle
ligament crois postrieur intacts et leur stabilit dpend des ligaments (prothses dites
glissement).Dautresmodlessontprvusdanslescasoilnyaplusdeligamentsvalableset
sontdesprothsesditescontraintesolastabilitestdueunsystmedembotement.

Lesprothsestricompartimentales


Lescoupesosseusespourlaposedesimplants.Exempleduneprothseplateaufixe(Natural)


Prothse deDepuy Unegamme avectaillescroissantespermet deserapprocherdelalanatomiedespatients
(Natural)

Ilyadesmodlesdiffrentsenfonctiondelaconservationpossibledel'unoudesdeuxligaments
croiss.Ilyadenombreuxmodles,surlemarchettousontdesimpratifsdeposediffrents,lis
leursparticularits.
1ExempledeprothseglissementconservantleLCP(prothseInnex)
Condylesasymtriques.Plateauxenpolythylnequisontmobilessurlembasetibiale.
Plateautibialchancrlapartiepostrieurepourconserverleligamentcroispostrieur.
Revtemententitaneauniveaudelazonedecontactosseux,permettantl'implantationsansciment.
175


Plateaumobileenpolythylnequidevraitdiminuerlincidencedelusure


Radiographiesmontrantleboncontactdesimplantsnoncimentsetdelosetunebonneflexion

Lesprothsesunicompartimentales

Ellescomportentunplateautibiald'paisseurvariableetunepicefmoraleenformedepatin.
Lessurfacessontcimentesounon(recouvertesdhydroxyapatiteouduntraitementspcialdela
surfaceentitane).Cesprothsessontimplantesavecunminimumdersectionosseuse.Ellessont
misesenplacedanslescasoladviationaxialeestfaibleetolautrecompartimentestsain.


ExempleduneprothseuniSurfacehydroxyapatitepourlarhabitationRadioprofiletface

Prothsestotalesdites"charnire"
Ellesremplacentlafois,lessurfacescartilagineusesetlesligamentscroissetpriphriques,par
unsystmecontraint.
Ellesprennentappuidanslesdiaphysestibialeetfmorale,grcedestigesdiaphysaires.
Ellessontdestinesdesgenouxdtruitssansconservationligamentairepossible.
Certains modles n'ont qu'une possibilit de flexion extension, ce sont les vraies "prothses
charnires",d'autresontunepossibilitderotation.
176


Exempleduneprothsecontrainteaveclembotementde2pices(Link)ProthsedeBousquet


Arthropathiesdestructricesdes2genouxOprationparprothsescharniresenraisondelalaxit

Lesindicationsthrapeutiquesdansl'arthrosedugenou
Elles sontfonctiondel'ge,del'tat deladgradation descartilages etdes ligaments etde
l'importancedeladviationaxiale.
Onpeutproposerdesinterventionsconservatricesderaxationmmepourdescastrsvoluset
aprs70ans.L'amliorationsurladouleurestsouventapprciable.Ladgradationpeutsurvenir
long terme mais, dans beaucoup de cas, on peut obtenir une quilibration des lsions et des
douleurspendant10ansouplus.
Les arthroplasties sont proposes de plus en plus largement, actuellement, en raison de
l'amliorationdesprothsesetdelatechniquechirurgicale.Ellesdoiventnanmoinstrerserves
despersonnesges(>7Oans),dontlegenouprsented'importanteslsionscarlersultatlong
termedecesprothsesresteencoreincertainenraisondel'usuredupolythylne


UsuredesplateauxdansdesprothsesunicompartimentalesFractureetusuredeplateauxdansdesprothsestotales


177

FRACTURESDEL'EXTRMITINFERIEUREDUFMUR

Mcanisme:Ellessurviennentaprsunchocdirect,leplussouvent.
Plusieurstypesdefracturessontindividualises:

Fracturessupracondyliennesextraarticulaires
.Dplacementenflexionavecsailliedufragmentdiaphysaireaudessusdelarotule.
.Lefragmentinfrieurestattirenarrireparlesjumeauxmenaantlesvaisseauxpost.

Fracturessusetintercondyliennes,articulairesetsouventtrsdplaces.

Fractures unicondyliennes, qui sont, horizontales (HOFFA), sagittales (TRLAT) ou


intermdiaires.Ellespeuventsaccompagnerdelsionsligamentaires.


FractureunicondyliennehorizontaledeHoffa
178


FractureunicondyliennesagittaledeTrlat
ExamencliniqueIlfautnoter:
l'impotencefonctionnelled'ungrosgenoudouloureux.
ladformationpossible.
lescomplicationsvasculonerveuses
Traitement
Traitementorthopdique
Ilestralis parunetractioncontinue,parlintermdiairedunebrochemisetraversletibia.
LeblessestinstallsuruncadredeRIEUNAU,ousuruneattelledeBOPPE,hancheetgenou
flchis3040.Unetractionavecunechargeatteignant1015%dupoidsdublessestmiseen
placeprogressivement.Lacorrectiondesdsaxationsenvarusouvalgusposepeudeproblmes
maislesdfautsderotationd'undescondylesetsurtoutlerecurvatum,fonttouteladifficultdu
traitementorthopdique.Plusieurspetitsmoyenspermettentdecorrigerlabasculedel'piphyse:
Abaisserl'axedelatraction(quidoitcorrespondrelabissectricedel'angledelajambeetdela
cuisse.
Lesommetdel'attelledoittreplacsouslefoyerdefractureetnonpasdanslecreuxpoplit.
Adjonctiond'uncoussinsouslefoyerdefracture.

Encasd'chec,oulorsquecesprocdssontmalsupports(ilspeuvententranerunecompression
vasculaire poplite), l'installation doit tre modifie au bout de quelques
jours.

Indications. Cettemthodeestindiquepourlescas inoprables pourdes


raisonsmdicales(taresdiversesoupolytraumatissgraves).Ellepeuttre
indique aussi en cas de fracture trs comminutive, mais elle prsente
179

l'inconvnient d'empcher touterducation dugenoupendantles 6semaines dela traction et


pendantlapriodedimmobilisationpltrequiluisuccde.
Malgrtouscesinconvnients,letraitementorthopdiquedoittreprfrautraitementchirurgical
en cas de fracture comminutive majeure et tendue, surtout s'il existe une ouverture cutane
importante,oulorsquel'ostoporoserendillusoirelobtentiondunmontagesolide.
Laconsolidationvicieuseetlaraideursontlescomplicationsdecetraitement.

Letraitementchirurgical
L'ostosynthsedecesfracturesestpratiquedansundoublebut:obtenirunmontagesolide,afin
defaireunerducationprcoceetdviterlaraideuretobtenirunerductionanatomique,cartout
dfautdaxepeutavoirunretentissementfonctionneletpeutfavoriserl'apparitiondel'arthrose.
Avec unclouplaqueouuneplaque,laconsolidationestobtenueen34mois.

A/Ostosynthsedesfracturessupracondyliennesetdesfracturessusetintercondyliennes

Lavoied'abordchirurgicaleestantroexterne.Aprsincisiondelaponvroseexternejusqu'au
tuberculedeGerdy,levasteexterneestcartetlosestexpos.Unearthrotomieexternepeut
treraliseselonlemmeaxe,jusqu'autendonrotulien.
Onpeututiliserdesplaquessimplesoudesplaquesplusspcialementdestinesaufmur.c


Ostosynthsespardesplaquesclassiques

OstosynthseparlameplaqueAO
Unviseurspcialpermetdepositionnercorrectementlalamedanslescondylesaprsrduction..
Laplaquevients'appliquercontreladiaphyse.Onutiliselaradioscopieperopratoire
L'ostosynthseparlameplaqueestindiquepourlesfracturessupracondyliennes.


OstosynthsespardeslamesplaquesAO

OstosynthseparvisplaquedeJUDET
180

C'estuntrsbonmoyendostosynthsedesfracturessusetintercondyliennes.Larductiondes
diversfragmentsestraliseavecdesvispuisoncompltelemontageparlamiseenplacedela
visplaque,surlacorticaleexternedufmur.Lapartieinfrieureestpaissieetaccepte3grosses
visdivergentes,dontlatenuedanslosspongieuxestdebonnequalit.

OstosynthseparplaquedeCHIRON
Cetteplaqueal'avantaged'pouserlaformedufmur,jusqu'enbas,versl'insertiondesligaments.
Lesvissonttransversalesetprochesdel'interligne,donnantunebonneprisedansl'piphyse.

Enclouagecentromdullairertrograde
Cettemthodeestrcente.Leclouestintroduitdanslegenouparunorificeforaumilieudela
trochle.Unverrouillagepardesvistransversalespermetdestabiliserdesfracturescomminutives.
Onpeutviterlouverturedufoyerou,entouscas,ledpriostagedesfragments.Cettemthode
prsentetouslesavantagesclassiquesdelenclouage(voirgnralitssurlesfractures).

B/Ostosynthsedesfracturesunicondyliennes
181

Letraitementchirurgicalestsystmatiqueafindereconstituerlasurfacearticulaire.Ilyaplusieurs
typesdefracturesunicondyliennesquiposentauchirurgiendesproblmesunpeudiffrents.
Lavoied'abordestantrolatrale
Larduction doitsefairesurungenouflchi90,ouplus.Ellepeuttrerenduedifficileen
raisonduntassementostocartilagineux,localislapartieantrieureducondyle,justeenavant
dutraitdefracture.Cetassementpeutmasquerenpartiela"marched'escalier"provoqueparla
basculeetl'ascensiondufragmentpostrieuretdevratredlicatementremisniveau.
Lafixationestassureparunvissageenrappel.Lesvisdoiventtreperpendiculairesaufoyerde
fracture.Leurpointdepntrationvarieradoncenfonctiondutypedefracture.Lesfracturesde
Trlatserontfixespardesvistransversales,aprsrductionetstabilisationparundavier,oupar
desplaquesvisses.LarductiondesfracturesdeHoffaestbeaucoupplusdifficile.Ilestconseill
dutiliseruncrochetintroduitdanslchancrureetenarrireducondyle,pourlattirerenavant,
pendantquelondisposeradesbrochesprovisoires,puisdesvis.LesfracturesdeHOFFAseront
fixespardesvisantropostrieures,quelonseraparfoiscontraintdeplacertraverslasurface
cartilagineuse du condyle (en prenant le soin denfouir la tte, pour viter un conflit avec le
cartilageduplateautibial).


VissagedesfracturesdeTRLAT


Vissaged'unefracturedeHOFFA

Lesfracturesdel'extrmitdistaledufmurdel'enfant(voirgnralitsfracturesdelenfant)

3typesdelsionspeuvents'observerchezl'enfant,enfonctiondel'ge:


FractureenmottedebeurreFracturemtaphysaireDcollementpiphysairefracture

*Fracturesmtaphysairesen"mottedebeurre"ouen"boisvert"dupetitenfant(13ans).
Ellesontpeuoupasdplacesetuneimmobilisation30joursparpltrepelvipdieux,suffit.
182

* Fracturesmtaphysairestransversales dela2meenfance(510ans),avecdplacementen
arrire du fragment infrieur, dans 3/4 des cas. Le traitement orthopdique consiste en une
rductionmanuellesousA.Gpuisunetraction.Lesmmesartificesquechezl'adultepermettentde
luttercontrelerecurvatum.Aprs3semainesdetraction,pltrepelvipdieuxpour2mois.
LamthodedumontagelastiquedeMtaizeaupeuttreutilise.
*Dcollementpiphysairefracturedugrandenfantetdel'adolescent.
Letraitementorthopdiquenepermetpastoujoursd'obtenirunerductionanatomiqueetildoit
faireplaceautraitementchirurgical.Onpeut, enfindecroissance,utiliserune lameplaque.Le
risqued'piphysiodsepartielleexistemmesilematrielestenlevprcocement.Ilvautmieux
raliseruneostosynthse"aminima",vissagedel'caillecorticaleouembrochagepercutan.


Dcollementpiphysairefracturebilatrale:brochesetvisMontageparbrochesenX
FRACTURESDEL'EXTRMITSUPRIEUREDUTIBIA

Mcanisme
A/Mcanismedecompressionaxialeverticale
1enrectitude:fracturedes2tubrosits(35%)
2 en varusouenvalgusforc:fracturesspinotubrositaires(5%),souventassocies
unerotation(cequiexpliquelafrquencedeslsionsligamentairesassocies).
B/Mcanismedecompressionlatrale,donnantdesfracturesunitubrositairesexternes(50%)ou
internes(10%),(sparation,tassementoumixtes).

Ilya2varitsprincipalesdetraitsdefractures:
*Lesfracturessparation,oilyauntraitdefractureobliqueouvertical,avecundplacement
dufragment,verslebas
* Les fractures avec tassement, o la surface articulaire (cartilage et os souschondral dur),
s'enfoncedansl'osspongieuxsousjacent.
*L'associationdes2typesdefracturesestfrquente.

Classificationdesfractures
Compressionaxiale


FracturebitubrositaireFr.spinotubrositairesexternesetinternes

Compressionlatrale:fracturesunitubrositaires
183


FracturesparationexterneetinterneFracturetassement


FracturesmixtesavecsparationetenfoncementFracturesavecrupturesligamentairesassocies

Diagnostic
Aprsuntraumatismeviolent,legenouestgros,douloureuxetilpeuttredform.
L'impotenceestcomplte.
L'examencliniqueestdifficileenraisondeladouleur.Ilfautrechercherdeslsionsligamentaires
associesetdeslsionsmniscalesquisontfrquentes.Lebilanprcisdeceslsionsserafaitlors
del'interventionchirurgicale.
Ilfautfaireun bilandesvaisseaux etdes nerfspriphriquesquipeuventtrelss (leSPEest
assezsouventrefoul,parledplacementd'unplateauexterneoudunefracturedupron).
Lebilanradiologiquecomportedesclichsdefaceetdeprofiletparfoisun scanner estjustifi,
afindaiderlareconstructionchirurgicale.

Traitement
1 - Immobilisationpltresimplepourlesfracturessansdplacement,pendant6semaines,puis
rducationetreprised'appuiaprs2ou3mois.
2Traitementpartractionmobilisation
La tractionmobilisation est propose pour les fractures trs
complexesquinepeuventtreoprespourdescausesdiverses:
association de multiples lsions chez un polytraumatis, un
mauvais tat cutan ou complexit du fracas avec ventuelle
lsionvasculaire.Leblessestalorsinstallsuruneattelle.Une
tractionestinstalleparundispositifcollouparuntrieravec
cloudanslecalcaneum.

3Traitementchirurgical

Le traitement chirurgical consiste en une ostosynthse par vis et plaque, avec rparation
ventuelledesligamentsrompus.
Larducationseraentrepriseleplusrapidementpossible,pourviterlaraideur.Enprsencede
ruptureligamentaireelleseradiffrepourenpermettrelacicatrisation.
L'appuiserareprispartirdela6meoudela8mesemaine,progressivement.

Traitementdesfracturesd'unetubrosit
184

A/Lesfracturessparationssimplessontfixespardesvistransversalesoudesplaques

B/Encasde fracturesavecenfoncement pur,onrelveleplateauenfonc,enagissantavecun


instrumentintroduitparunorifice,faitdanslacorticaleendessousetonstabilisepar1vis.


OstosynthseparplaquevissedunesparationRelvementduntassementetgreffe+vis

C/Traitementdesfracturesmixtes,avecsparationetenfoncement.
LecotexterneestleplussouventconcernLavoied'abordsefaitparuneincisionantroexterne.
On dcouvre alors, en cartant l'caille corticale, l'enfoncement dont il faut bien prciser les
limites,avanttoutetentativederelvement.Unespatuleestintroduitelargementaudessousdel'os
souschondral et soulve un pais fragment de spongieux, pour l'amener au niveau des zones
saines.
UntayageparplusieursgrossesbrochesdeKirschner,en"rayonsderoue",suffitassurerune
bonnestabilit,danslaplupartdescas.Cettayagepeuttreseulementprovisoire,enattendantde
complterlemontage,maislesbrochespourrontaussitrelaissesenplace,sileurmaintienparat
ncessaire,enfind'intervention.
Onpeutcomblerlevidelaissparlerelvement,avec2ou3greffonsiliaques.L'caillecorticale
estensuiterabattue.Safixationestassureparuneouplusieursvis,appuyessurdesrondelles,
lgrementascendantesetprenantlacorticaleoppose.
Uneplaquevissespciale,peutavoiruneffetdeconsolebnfique,lorsquelacorticaleesttrop
fragile.

Fracturesparationetenfoncement:ostosynthseavecuneplaque


Onprofitedutraitetdelasparationpourcarterlesfragmentsetreconstruirelasurfacearticulaire
185


Fracturemixtetassementetsparation.RductionenvarusGreffesouslefragmentrduitetvissage

Traitementdesfracturesspinotubrositaires

Ellessontplusfrquentesductinterne,doncabordesparvoie
interne. On fait une arthrotomie avec luxation de la rotule en
dehors. On relve l'enfoncement qui existe sur une partie du
plateauexterneetonprocdelarductionduplateautibial.
L'ostosynthseestfaiteparuneplaquevisselafaceinterne
dutibia.Onrpareleslsionsligamentaires,souventassocies.

Traitementdesfracturesbitubrositaires

LesfracturessimplesenT,enVouenYinverssontdesfracturessparationquirespectentles
surfacesdesplateauxetlesligamentsfmorotibiaux.Ilydesdviationsimportantespossibles
danstouslessens.L'ostosynthseassociedesbroches,desvisetuneplaquemoule.
Ilyadesfracturescomplexesquiposentdesproblmesderparationplusdifficiles.


Fracturebitubrositaire:PlaqueetvisFracturebitubrositairepeudplace:vissagesimple


Fractureouvertecomplexetraiteparunfixateurexterneutilisantdesbrochesenhautetdesfichesclassiquesenbas

Evolutiondefracturesdesplateauxtibiaux

Laconsolidationestobtenueen3moisetlersultatfonctionnelesthabituellementbonlorsquela
rducationpermetdercuprerunemobilitnormale.Lespseudarthrosessontexceptionnelles.
Ilfautredouterdescomplications,commel'algodystrophieoul'infectionavecarthrite.
Lessquellessontpossibles,commelaraideur,danslesfracturescomplexesdontletraitementa
tdifficilesurtoutquandilexistedeslsionsligamentairesassocies.
186

Lescalsvicieuxentranentdesdfautsd'axegnrateursd'arthrose.
L'arthroseposttraumatiqueestsouventliel'altrationinitialedescartilages.