Parte I.

Recomendacin para el diagnstico

microbiolgico de infeccin del torrente sanguneo
asociado a catter de hemodilisis
Mnica Lafourcade y Beatrice Herv

Clnica Santa Mara, Santiago,

Part I. Recommendations for the microbiological diagnosis of bloodstream Chile.

infections associated to hemodialysis catheter

Laboratorio de Microbiologa (ML).
Clnica Las Condes, Santiago,
Chile.
Catheter-related bloodstream infection in hemodialysis is a serious and difficult to diagnose complication Laboratorio de Microbiologa (BH).

because there may be few or absence of clinical signs suggestive of sepsis and there is lack of a well established Los autores declaran no tener
gold standard method for laboratory diagnosis. There have been a number of proposed methods for diagnosing conflictos de intereses en relacin
these infections in the microbiology laboratory; in order to avoid the unnecessary catheter removal, blood cultures con este manuscrito. No hubo
financiamiento externo.
methods that permit diagnosis with the catheter in place must be attempted. Because of the importance of blood
cultures as the main diagnostic tool, recommendations are needed to standardize the adequate collection and trans- Correspondencia a:
port of specimens, the optimal laboratory processing method for diagnosis and the correct interpretation of results. Mnica Lafourcade Faras
mlafourcade@hotmail.com
Key words: Diagnosis, blood cultures, bloodstream infection, sepsis, hemodialysis, catheter.
Palabras clave: Diagnstico, hemocultivos, infeccin del torrente sanguneo, sepsis, hemodilisis, catter.

Introduccin 12,3%; otros bacilos gram negativo en 11,5% y levaduras

L
a infeccin del torrente sanguneo relacionada con
el acceso vascular en hemodilisis es un evento
particularmente grave para el paciente y presenta
grandes dificultades diagnsticas. El riesgo relativo de
bacteriemia en pacientes con catter de dilisis es siete
veces superior al de aquel que posee fstula arterio-venosa
y por ello, el catter es considerado el factor de riesgo
ms importante para hacer una bacteriemia en estos
pacientes1.
En nuestro pas, la tasa de infeccin asociada a catter
en pacientes adultos en hemodilisis fue de 1,19 por 1.000
das/catter segn el Informe de Vigilancia Nacional
de infecciones asociadas a la atencin de salud del ao
2012; la informacin obtenida fue ms completa en los
hospitales de mayor complejidad (82,5%). El 96% de las
infecciones del torrente sanguneo (ITS) en pacientes con
catter para hemodilisis se present en los hospitales de
mayor complejidad y no hubo expuestos en hospitales
de menor complejidad. Respecto de centros privados de
dilisis, no hay datos nacionales. En 90,7% de las ITS
en estos pacientes se aisl slo un agente etiolgico. La
mayora de las infecciones notificadas fueron producidas
por cocceas gram positivo (74,6%), siendo Staphylo-
coccus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa los
agentes ms aislados (51,7 y 16,3%, respectivamente).
Los bacilos gram negativo no fermentadores se aislaron en
en 1,45%2.
Si bien las revisiones sobre el tema apuntan a que las
bacterias gram positivo son ms frecuentes que las gram
negativo como agentes etiolgicos de bacteriemia en
pacientes sometidos a hemodilisis, es relevante poder
consignar la etiologa del episodio para ajustar la terapia
antimicrobiana y decidir sobre el retiro o conservacin
del catter, caso a caso3,4.
En nuestro pas, muchos centros de hemodilisis no
cuentan con hemocultivos por lo que, con frecuencia,
frente a un cuadro clnico sugerente se requiere derivar
al paciente a un centro asistencial que pueda realizar el
procedimiento adecuadamente, perdiendo un valioso
tiempo de tratamiento. Tambin es una realidad que en
algunos centros de dilisis, frente a la sospecha clnica de
este cuadro, se administran antimicrobianos sin obtener
previamente muestra para hemocultivos, lo que trae como
consecuencia que no conozcamos la magnitud real del
problema ni su etiologa.
La obtencin de hemocultivos en pacientes con
sospecha de sepsis asociada a catter de hemodilisis
ofrece adems dificultades tcnicas que tienen que
ver con la mala calidad o ausencia de accesos venosos
perifricos para puncionar, resultando en volmenes
de sangre insuficientes para un buen rendimiento de la
tcnica. El nmero ptimo de hemocultivos a tomar es
variable segn la literatura mdica consultada; incluso

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 las nuevas definiciones entregadas por el Centers for
Disease Control and Prevention de Atlanta, Estados
Unidos, en abril de 2015, para la vigilancia de sepsis
asociada a dispositivos vasculares, (www.cdc.gov/nhsn/
PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf), aceptan
que para la notificacin de este evento basta al menos
un hemocultivo positivo, sin especificar si se trata de
una puncin venosa perifrica o muestra obtenida por
arrastre del lumen del catter. En este documento, se
considera diferencias segn el tipo de agente aislado
(posible contaminante o microbiota y patgeno ver-
dadero) y exige haber descartado cualquier otro foco
como punto de partida de la bacteriemia. Esto da cuenta
de la gran variedad de definiciones existentes y de que
la unificacin de criterios an es un tema que genera
controversia.
En Microbiologa es ampliamente aceptado que la
variable ms importante para aumentar el rendimiento
de los hemocultivos es el volumen de sangre. Existen
recomendaciones internacionales que indican que para
el paciente adulto con catter venoso central (CVC) de
larga duracin, sera de mejor rendimiento extraer al
menos 40 ml de sangre por paciente, procurando tomar
siempre muestras desde el catter y en paralelo desde una
va perifrica3,4,5,6.
En nuestro pas, es una prctica aceptada, bsicamente
por un tema de contencin de costos, la obtencin de 20
ml total de sangre para hemocultivo de paciente adulto,
planteamiento que creemos debiera modificarse en busca
de mejorar nuestros resultados.
Frente a la necesidad de estandarizar y optimizar el
diagnstico microbiolgico de ITS asociada a catter
de dilisis en Unidades de Hemodilisis, nos parece til
entregar en forma sistematizada algunas definiciones
y recomendaciones para la obtencin y transporte de
muestras para hemocultivos, considerando un volumen
mnimo aceptable de sangre (20 ml en adultos, pareado
1 frasco central y 1 frasco perifrico) y uno ideal (40 ml
en adultos, pareado 1 set (2 frascos) central y 1 set (2
frascos) perifrico, de manera de ofrecer alternativas apli-
cables a las diferentes realidades de nuestro pas, con un
sustento tcnico basado en la literatura mdica existente.
En la Tabla 1 se presenta algunas definiciones necesarias
para unificar criterios al momento de aplicar las reco-
mendaciones. En la Tabla 2, se presenta las principales
recomendaciones vigentes para realizar hemocultivos ante
sospecha de sepsis en paciente con catter venoso central
y las referencias que las sustentan. La Tabla 3 muestra
las indicaciones especficas para obtener hemocultivos
de buena calidad. Por ltimo, En la Tabla 4, se muestran
recomendaciones de volumen de hemocultivo en paciente
peditrico, adaptadas de la literatura cientfica.
Resumen
La infeccin del torrente sanguneo asociado a catter
de hemodilisis es una complicacin grave y difcil de
diagnosticar pues no siempre hay signos clnicos de
sepsis y falta un estndar de oro bien establecido para el

Tabla 1. Definiciones bsicas

Concepto
Hemocultivo
Frasco de hemocultivo
Set de hemocultivo
Hemocultivo central
Hemocultivo perifrico
Hemocultivo de tiempo diferencial
Volumen ideal
Definicin
Volumen de sangre obtenido por puncin venosa perifrica o por arrastre desde el lumen de un catter, que es inoculado en un medio
lquido enriquecido, e incubado a 35C para detectar desarrollo de microorganismos causantes de bacteriemia o sepsis. En el caso de
hemocultivos automatizados, la muestra de sangre inoculada, es incubada en un equipo que hace lecturas peridicas para detectar
evidencias de metabolismo bacteriano
Corresponde a un vial o frasco comercial (en el caso de hemocultivos automatizados), que contiene un medio de cultivo lquido, en-
riquecido, en volumen predefinido. Estos frascos estn diseados para permitir el desarrollo de diferentes tipos de microorganismos
(aerbicos, anaerbicos, hongos), segn su composicin. Existen frascos formulados con resinas o carbn activado, cuya funcin es
adsorber antimicrobianos circulantes en la sangre, mejorando as el rendimiento del cultivo
Es la sangre obtenida a partir de una misma puncin o arrastre. Este volumen de sangre puede ser repartido en uno o ms frascos de
hemocultivo, pero si provienen de la misma puncin, todos los frascos corresponden a un mismo set
Muestra de sangre obtenida a partir de catter, por arrastre, inoculada en un frasco o set de hemocultivo
Muestra de sangre obtenida a partir de puncin venosa perifrica, inoculada en un frasco o set de hemocultivo
Es el tipo de hemocultivo recomendado para evaluar si una bacteriemia o sepsis ha sido originada en un catter central. Consiste en obte-
ner hemocultivos pareados, central y perifrico, lo que permite comparar ambos inculos. Si hay una diferencia > a 2 h entre el momen-
to en que el hemocultivo central y el hemocultivo perifrico se hacen positivos, se considera que el foco de la sepsis es el catter central
En paciente adulto, se considera ideal inocular 8-10 ml en cada frasco de hemocultivo. As, cuando se obtiene un set de 2 o tres frascos
por puncin, se est inoculando 20 a 30 ml a partir de cada puncin

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 Tabla 2. Recomendaciones para evaluar sepsis en paciente con catter venoso central o catter de dilisis3-13

Tpico
Tcnica recomendada para el diagnstico de
sepsis asociada a catter de dilisis
Tipo de hemocultivo recomendado
Nmero de hemocultivos recomendado
Recomendacin en caso de catter multilumen
Momento de obtencin de la muestra
Caractersticas de las muestras
Recomendacin
Efectuar hemocultivo pareado: central y perifrico
Automatizado, de tiempo diferencial, utilizando frascos para hemocultivo aerbico, con o sin resinas
Ideal: Obtener dos sets de hemocultivos, uno central y otro perifrico, debidamente rotulados como central y perifrico
Obtener una muestra de sangre desde al menos dos lmenes, adems de la muestra perifrica. De no ser esto posible, obtenga
la muestra central desde el lumen de mayor uso
Idealmente deben obtenerse previo al inicio de uso de antimicrobianos. En caso de haberse iniciado la terapia, preferir frascos
de hemocultivos con resinas o carbn activado. Ambas muestras/sets deben ser obtenidas en forma simultnea (se acepta
15min de desfase entre una y otra). No es necesario esperar la aparicin de fiebre o calofros
Ambas muestras/sets (central y perifrico) deben tener el mismo volumen de sangre, para permitir una correcta interpretacin
de los resultados

Tabla 3. Recomendaciones para una correcta obtencin de muestra de hemocultivo3-6,11

Tpico Recomendacin
Consideraciones generales Frascos de hemocultivos automatizados, mantngalos siempre a temperatura ambiente
La toma de muestra debe realizarse con tcnica asptica
Previo a su inoculacin, limpie el(los) tapn(es) de el(los) frasco(s) de hemocultivo(s) con alcohol de 70
Previo a su inoculacin, rotule los frascos, segn corresponda central o perifrico, sin daar el cdigo de barras
No es necesario cambiar aguja entre la obtencin de la sangre por puncin e inoculacin del frasco
Elija frascos de hemocultivo aerbico, con o sin resinas, de preferencia. En caso de sospechar sepsis por anaerobios, reemplace
un frasco de cada set por un frasco de hemocultivo anaerbico
Caractersticas de la toma de muestra Se recomienda tomar primero la muestra central. Desinfecte el punto de salida del catter desde donde se obtendr la muestra,
de hemocultivo central con alcohol de 70. No es necesario eliminar el primer ml de sangre por la heparina. Obtenga el volumen adecuado segn
el paciente (adulto o peditrico, Tabla 4). Tome nota del volumen inoculado, para asegurar que volumen de hemocultivo
perifrico sea igual al del hemocultivo central (permite hacerlos comparables)
Caractersticas de la toma de muestra Lave la piel de la zona seleccionada para puncionar, con agua y jabn por 30 seg. Seque la piel con toalla de papel o apsito.
de hemocultivo perifrico Desinfecte la piel con alcohol de 70. Deje secar 30 seg. Si es necesario volver a palpar el sitio de puncin ya preparado,
desinfecte previamente el guante con alcohol de 70. Obtenga mediante puncin venosa un volumen de sangre igual al set
o vial previamente obtenido por va central
Almacenamiento y transporte Los frascos inoculados pueden permanecer a temperatura ambiente hasta dos horas previo a su ingreso al equipo de hemo-
cultivo automatizado. Por ello, deben ser transportados en menos de dos horas al laboratorio. Nunca refrigere los frascos
ya inoculados con sangre, pues reduce la viabilidad de los microorganismos. Los frascos de hemocultivo inoculados deben
ser transportados con medidas de bio-seguridad adecuadas, es decir, en un contenedor rgido y tapado, que permita su
transporte en posicin vertical

correcto diagnstico en el laboratorio. Se han propuesto

Tabla 4. Volumen de sangre para hemocultivos peditricos
diversos mtodos microbiolgicos para el diagnstico segn peso corporal (Adaptado de Ref 3, 6 y 7)
de sepsis asociada a catter y de preferencia se ha puesto
Peso (kg) Volumen (ml) para hemocultivos
nfasis en aquellos que evitan el retiro innecesario del
en pediatra
dispositivo. Dada la importancia del hemocultivo como
la principal herramienta para llegar al diagnstico de 1 1
laboratorio, es importante contar con recomendaciones 1,1 a 2 2
para estandarizar la obtencin y transporte de muestras, 2,1 a 12,7 4
el mtodo de procesamiento ptimo de los hemocultivos
y la correcta interpretacin de los resultados. 12,8 a 36,3 10

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Referencias bibliogrficas
1.- Hoen B, Paul-Dauphin A. Hestin D, Kessler M.
A multicenter prospective study of risk factors
for bacteremia in chronic hemodialysis patients.
J Am Soc Nephrol 1998; 9: 869-76.
2.- Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas
a la Atencin en Salud 2012. http://web.minsal.
cl/infecciones_intrahospitalarias.
3.- Baron E, Weinstein M, Dunne M, Yagupski P,
Welch D, Wilson D. Cumulative Techniques and
Procedures in Clinical Microbiology (Cumitech)
1C: Blood Cultures IV. ASM Press (2005).
4.- Mermel L, Allon M, Bouza E, Craven D E,
Flynn P, OGrady M P, et al. Clinical Practice
Guidelines for the Diagnosis and Management
of Intravascular Catheter-Related Infections:
2009 update by the Infectious Diseases Society
of America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1-45.
5.- Cockerill F R, Wilson J W, Vetter E A,
Goodman K M, Torgerson C A,Harmsen W S,
S 90 www.sochinf.cl
et al.Optimal testing parameters for blood
cultures. Clin Infect Dis 2004; 38 (12):
1724-30.
6.- Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI). Principles and Procedures for Blood
Cultures; Approved guideline. CLSI Document
M47-A (2007).
7.- Kellogg J A, Manzella J P,Bankert D A.
Frequency of low-level bacteremia in children
from birth to fifteen years of age. J Clin
Microbiol 2000; 38: 2181-5.
8.- Arpi M, Bentzon M W, Jensen J, Frederiksen W.
Importance of blood volume cultured in the
detection of bacteremia. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1989; 8: 838-42.
9.- Hall M M, Ilstrup D M, Washington J A 2nd.
Effect of volume of blood cultured on
detection of bacteremia. J Clin Microbiol
1976; 3: 643-5.
10.- Blott F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrde C,
Leclercq B, Laplanche A, et al. Earlier positivity
of central venous versus peripherical blood
cultures is highly predictive of catheter related
sepsis. J Clin Microbiol 1998; 36:
105-9.
11.- Souvenir D, Anderson D E Jr, Palpant S,
Mroch H, Askin S, Anderson J, et al. Blood
cultures positive for coagulase negative
Staphylococci: antisepsis, pseudobacteremia
and therapy of patients. J Clin Microbiol 1998;
36: 1923-6.
12.- Baron E J, Miller J M, Weinstein M P,
Richter S S, Gilligan P H, Richard B, et al.
A Guide to Utilization of Microbiology
Laboratory for Diagnosis of Infectious
Diseases: Recommendations by Infectious
Diseases Society of America (IDSA) and the
American Society for Microbiology (ASM).
Clin Infect Dis 2013; 57 (4): e22-121.
13.- Everts R J, Harding H. Catheter drawn blood
cultures: Is withdrawing the heparin lock
beneficial? Pathology 2004; 36: 170-3.
Rev Chilena Infectol 2015; 32 (Supl 2): S 87-S 90