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DATOS GENERALES
Nombre:
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Edad: ______________________________________ Sexo:
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Fecha de nacimiento: ________________________________
Ocupacin: __________________________________ Escolaridad:
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Estado civil: __________________________________ Religin:
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Direccin: _______________________________________Telfono:
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Peso: _______________________________________estatura:
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DOCUMENTACIN
REA FAMILIAR
Quines conforman su familia?
OBSERVACIONES