ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. P DENGAN GANGGUAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

DI RUANG BOUGENVIL RSUD UNGARAN

Tgl/Jam MRS : 26 Oktober 2016, pukul 17.00

Tanggal/ Jam pengkajian : 31 Oktober 2016, pukul 18.00

Metode pengkajian : Observasi dan wawancara

Diagnosa medis : Diabetes Militus

No.Registrasi : 212677

A. Pengkajian
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bender Rt 01/08 Kalisidi, Ungaran Barat
Umur : 35 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Pekerjaan : SLTA
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 th
Pendidikan : SLTA
Alamat : Bender Rt 01/08 Kalisidi, Ungaran Barat
Hubungan dengan Klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan kulit kepalan terasa gatal sekali
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan badannya terasa lemas sekali dan seperti tidak berdaya,
lalu keluarganya membawa ke IGD RSUD Ungaran. Sesampainya di IGD
ditangani dokter lalu dipindahkan ke bangsal bougenvil. Dibangsal bougenvil
pasien mendapatkan terapi medis dan asuhan keperawatan. Setelah beberapa

1
 hari dirawat di bangsal mawar pasien mengatakan kulit kepalanya terasa gatal
sekali dan sering menggaruknya untuk menghilangkan rasa gatalnya. Setelah
itu pasien diberi salep untuk kulit kepalanya yang gatal tersebut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa dulu pernah mempunyai riwayat penyakit DM.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga memeiliki riwayat penyakit DM
5. Genogram

Keterangan :

: Pasien
: Perempan

: Meninggal

: Meninggal

: Tinggal satu rumah

: Laki-laki

: Perempuan

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Pasien juga mengatakan dia
ingin cepat sembuh dan pulang dari RS dan ingin segera beraktivitas seperti
bekerja lagi.
2. Pola aktivias dan latihan (sebelum dan selama sakit)
Sebelum sakit

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum

2
 Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas
ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/RO
M

Setelah sakit

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas
ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/RO
M

KET :
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu oranglain
dan alat, 4: tergantung total
3. Pola Istirahat dan tidur
a. Sebelum Sakit : Tidur selama 8 jam
b. Selama sakit :
1) Kualitas dan Kuantitas tidur : tidur lumayan nyenyak 6-8jam perhari
2) Gangguan tidur :tidak ada.
4. Pola nutrisi metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A: Antropometri
BB saat sakit : 49
TB : 164
IMT : 18,28

B: Biomechanical
HB : 12,4 gr/dl
C: clinical sign
Rambut : lurus
Mata : Palpebra tidak ada oedema,konjungtiva tidak
anemis, Sclera warna putih,tidak ikterik
Kulit : Turgor baik, ada bekas luka
Mulut : tidak ada stomatitis, gigi bersih,

3
 D. Diet
Pasien Diet DM

b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi : 3x sehari
2) Jenis : Nasi, lauk, sayur
3) Porsi : 1 porsi habis
4) Keluhan : tidak ada
Selama sakit
1) Frekuensi : 3x sehari
2) Jenis : bubur lauk sayur
3) Porsi : 1 porsi habis
4) Keluhan : tidak ada

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAB : 1x sehari
2) Konsistensi : Lunak
3) Warna : kuning
4) Keluhan/ kesulitan BAB : Tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar : tidak menggunakan obat pencahar
Selama sakit
1) Frekuensi BAB : 1x sehari
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kuning
4) Keluhan/ kesulitan BAB : tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar : tidak menggunakan obat pencahar

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 6x sehari
2) Jumlah urine : kurang lebih 200cc
3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan/ kesulitan BAK : tidak ada

Selama Sakit

1) Frekuensi BAK : kurang lebih 6x sehari

2) Jumlah urine : kurang lebih 200cc
3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan/ kesulitan BAK : tidak ada

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

4
 Intake Output Analisis
a. Minuman 600 a. Urine 1365 Intake: 2300
cc cc cc
b. Makanan 200 b. Feses 200 Output: 2300 cc
cc cc
c. Infus 1500 cc c. IWL 735
cc
Total Total Balance
cc: 2300 cc: 2300 cc: 0

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)
Pasien mengatakan tidak nyeri
b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu,
perasa)
Panca indra berfungsi dengan baik
c. Kemampuan bicara
Pasien dapat berbicara dengan lancar
d. Kemampuan membaca
Pasien mengatakan dapat membaca
7. Pola Konsep Diri
a. Harga diri : klien bisa menerima sakitnya sebagai cobaan dari
Tuhan
b. Ideal Diri : klien berharap agar dirinya cepat sembuh
c. Identitas Diri : klien adalah seorang perempuan ,usia 35 tahun dan
mempunyai suami dan dua orang anak
d. Gambaran Diri : klien mengatakan bisa menerima bahwa dirinya
sedang sakit
e. Peran : klien mengatakan dirinya seorang istri dan seorang ibu
dari dua anaknya
8. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan mempunyai kebiasaan bermusyawarah untuk
menyelesaikan masalah

9. Pola seksual-reproduksi
Klien mengatakan sudah mempunyai dua orang anak
10. Pola peran hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan orang lain atau keluarga berjalan dengan
baik. Klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan maupun medis yang di
berikan oleh perawat ataupun dokter.
11. Pola nilai dan kepercayaan

5
 Klien mengatakan beragama islam dan selalu menjalankan sholat lima
waktu.dia selalu berdoa agar sakitnya saat ini cepat sembuh dan ini hanya
cobaan dari Tuhan yang diberikan kepada klien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah : 130/80 mmhg
2) Nadi
Frekuensi : 80 kali / menit
Irama : regular
Kekuatan : cukup
3) Pernafasan :
Frekuensi : 20 kali / permenit
Irama : irama nafas teratur
4) Suhu : 37oC
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk dan ukuran kepala: messo cephal
Pertumbuhan rambut : lurus tidak mudah di cabut
Kulit kepala : ada bercak-bercak putih seperti ketombe, ada
lesi
b. Muka
1) Mata
a) Palpebra : tidak ada oedema
b) Konjungtiva : tidak anemis
c) Sclera : warna putih, tidak ikterik
d) Pupil : isokor
e) Diameter ki/ka : 2 mm
f) Reflek terhadap cahaya: reflek normal
g) Penggunaan alat bantu penglihatan: tidak mungguankan alat bantu
penglihatan
2) Hidung
Bersih, Tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung
3) Mulut
Lebab,mukosa mulut lembab, stomatitis tidak ada, tonsil tidak
membesar,
4) Gigi
Warna putih bersih,
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran: normal
b) Bentuk : simetris
c) Kebersihan : bersih
d) Serumen : tidak ada
c. Leher
1) Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

6
 2) Kelenjar limfe : tak tampak pembesaran limfe, tidak teraba
benjolan
3) JVP : tidak teraba
d. Dada (Thorax)
4) Paru-paru
Inspeksi : simestris, pengembangan dada kanan kiri sama
Palpasi : vokal premitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara vesicular
5) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : BJ I BJ II lup dup
e. Abdomen
Inspeksi : perut tidak besar, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus 20x/menit
f. Genetalia
Tidak menggunakan selang kateter
g. Anus dan rektum
Tidak ada hemoroid/wasir atau masalah yang lain
h. Ekstremitas :
a. Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : kanan skala 5 dan kiri skala 5
Terpasang infus dikiri RL20tpm
ROM kanan dan kiri : ROM aktif
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Perabaan akral : akral hangat
Pitting edema : tidak ada edema
b. Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : kanan skala 5 dan kiri skala 5
ROM kanan dan kiri : ROM aktif
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Perabaan akral : akral hangat
Pitting edema : tidak ada
i. Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit kering, kulit berkerut danterdapat bekas
bekas luka

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 26 oktober 2016 /19:56

Jenis Pemeriksaan Hasi Nilai Rujukan Satuan Metode

l
RUTIN
Darah Rutin :
Hemoglobin 12.4 11.5 16.0 gr/dl Elek impedance
Leukosit 8.2 4.0 11 10^3/ul Elek impedance
Trombosit 379 150 440 10^3/ul Integralvolume RI
Hematokrit L 34.4 35.0 49.0 % Elek impedance
Eritrosit 4.16 3.8 5.2 10^6/ul Elek impedance
Hitung Jenis ( DIFF)
Granolosit 58.0 50 70 % Elek impedance
Umfosit 36.6 20 40 % Elek impedance
Monosit 5.4 28 % Elek impedance
Index Eritrosit :
MCV 83 82 92 Fl Elek impedance
MCH 29.7 27 31 Pg Elek impedance
MCHC 35.9 32 36 g/dl Elek impedance
RDW 12.9 11.6 14.8 % Elek impedance

Tanggal pemeriksaan : 31 Oktober 2016/ 08.47

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

Rutin
Urine Rutin :
Makroskopis : -
Warna kuning Kuning muda Makroskopi
s
Kekeruhan jernih Jernih -
Kimia urine
Ph/ reaksi 6.5 1.6-8.5 Carik celup
Berat jenis H <=1.00 1.003-1.030 Carik celup
5
Protein negatif Negative Mg/dl Carik celup
Reduksi H 3+ Negative Mg/dl Carik celup
Lekosit esberase H 1+ Negative u/l Carik celup

Bilirubin negatif Negative Mg/dl Carik celup

Urobilinogen normal Negative Mg/dl Carik celup
Nitrit negatif Negative Mg/dl Carik celup
Kebon negatif Negative Mg/dl Carik celup
Blood (Hb/Eri) negatif Negative Mg/dl Carik celup
Mikroposis :

8
 Lekosit Sendimen 10-12 0-15 Sel/LPB Mikroskopis
Eritrosit Sendimen 0 0-3 Sel/LPB Mikroskopis
Epitel H 18-20 0-15 Sel/LPB Mikroskopis
Silinder negatif Negative LPK Mikroskopis
Kristal negatif Negative LPB Mikroskopis
Bakteri negatif Negative LPB Mikroskopis
Jamur negatif Negative LPB Mikroskopis
Lain-lain negatif Negative LPB Mikroskopis

Tanggal pemeriksaan 31 Oktober 2016/ 11.22

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
WIDAL -
Widal S Typhi O Negatif <1/160 Aglutinase
Widal S Typhi H H 1/320 <1/160 Aglutinase
Widal S Typhi AH Negatif <1/160 Aglutinase
Kimia Ginjal
Ureum 10 10-45 Mg/dl -
Kreatinin 0.67 0.50-1.10 Mg/dl -
Asam urat 4.9 2.4-6.0 Mg/dl enzimatik
Kimia -profillipid
Kolestrol total H 253 <200 Mg/dl CHODPAP
LDL Kolestrol L 32 >40 Mg/dl CHODPAP
HDL Kolestrol H 142.2 <130 Mg/dl CHODPAP
Trigliserid H 394 35-160 Mg/dl CHODPAP
Kimia-Pem.Hati Sederhana
Albumin 3.9 3.5-5.5 g/dl -
SGOT 11 15-37 Ui/L IFCC
SGPT 7 5-40 Ui/L IFCC

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

Tanggal Kandungan
Senin Infus RL 20tpm
31 Inj. Humolog 3x 12 ui
Oktober Inj. Ranitidin 1x 10mg Histamine Obat untuk tukak
2016 lambung
Inj. Ondansentron Obat resep Untuk mengobati
mual muntah
Salf Setelah Salep Salep untuk kulit
kramas gatal kepala
Metformin 3x500 Obat resep
Untuk menurunkan
kadar gula pd DM

9
 Zink Obat bebas tp2
2x1 Untuk penyembuhan
loratadin Obat resep luka
1x1 Obat untuk alergi

Selasa Infus RL 20tpm

1 Inj. Humolog 3x 12 ui
novemb Inj. Ranitidin 1x 10mg Histamine Obat untuk tukak
er 2016 lambung
Inj. Ondansentron Obat resep Untuk mengobati
mual muntah
Salf Setelah Salep Salep untuk kulit
kramas gatal kepala
Metformin 3x500 Obat resep
Untuk menurunkan
kadar gula pd DM
Zink 2x1 Obat bebas tp2
Untuk penyembuhan
Loratadin 1x1 Obat resep luka
Glimeperid 1x4mg Obat resep Obat untuk alergi
Untuk meningkatkan
fenofibrat 1x300mg Obat resep jumlah insulin
Untuk mengatasi
hiperlipidemia
Rabu 3 Infus RL 20tpm
novemb Inj. Humolog 3x 12 ui Histamine
er 2016 Inj. Ranitidin 1x 10mg Obat untuk tukak
Obat resep lambung
Inj. Ondansentron Untuk mengobati
Salep mual muntah
Salf Setelah Salep untuk kulit
kramas Obat resep
gatal kepala
Metformin 3x500 Untuk menurunkan
Obat bebas kadar gula pd DM
Zink 2x1 tp2
Obat salep Untuk penyembuhan
loratadin 1x1 luka
Obat untuk alergi

10
B. ANALISA DATA
Nama : ny. P
Umur : 53 th
No.CM : 222767
Dx Medis : Hemiparase sinistra

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

. Tanggal/
Jam
1. senin 31- DS: Kerusakan Kurang nutrisi Kerusakan
Pasien mengatakan
oktober integritas kulit integritas kulit
kuli kepalanya terasa
-2016 kulit b/d kurang
gatal sekali, kulitnya
nutrisi kulit
mbesisik kering

DO:
Kulit pasien terlihat
kering, tidak halus,
kepala pasien
terlihat kotor, seperti
ada ketombe dan ada
lesi
TD: 130/80mmhg
N : 80x/menit
RR:20x/menit
Suhu : 37oC
Imt :18,28
Gds:304
2. senin- 31 DS: pasien Kurang Belum paham Kurang
oktober mengatakan masih pengetahu tentang pengetahuan
2016 kurang tahu tt DM an tentang penyakit DM tentang
dan tidak tau peningkat peningkatan
mengapa gds nya an gula gula
masih tinggi trus darah,tand darah,tanda dan

11
 DO: pasien sering a dan gejala b/d
bertanya, gds 304 gejala penyakit DM

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b/d kurang nutrisi kulit
2. Kurang pengetahuan tentang peningkatan gula darah,tanda dan gejala b/d penyakit
DM

D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

Nama : Ny. S
Umur : 35 th
No.CM : 212677
Dx Medis : diabetes militus

N Tgl/Ja Dx Kep Tujuan & Kriteria hasil Intervensi (NIC) TT

O m (NOC) D
1. senin, Kerusakan Setelah dilakukan NIC : Pressure
31/10/ integritas tindakan keperawatan management
1. Monitor kulit
2016 kulit b/d selama x 24 jam
akan adanya
kurang pasien diharapakan
kemerahan
nutrisi kulit Kerusakan integritas
2. Jaga
NOC:
Tissue intergrity : skin kebersihan
and mucous membranes kulit
1. Integritas kulit 3. Kolaborasi
yang baik bisa dengan tim
dipertahankan medis
2. Menunjukkan
pemberian obat
pemahaman dan
salep
pencegahan
berulang
3. Mampu
melindungi kulit
dan perawatan
alami
2. Kurang Setelah dilakukan 2. Kaji tingkat
pengetahuan tindakan keperawatan pengetahuan
tentang selama x 24 jam pasien
3. Ajarkan
peningkatan pasien diharapakan

12
 gula Kurang pengetahuan penanganan dan
darah,tanda Dapat teratasi dengan pemakaian
dan gejala 1. Dapat insulin
4. Koordinasi
b/d penyakit mengetahui
kepada klien
DM dengan benar apa
tentang
itu DM.
perencanaan
diit dan control
penyakit
5. Ajarkan metode
tes gula darah
dirumah secara
mandiri

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama: Ny.S
Umur: 35 tahun
No.CM: 212677
Dx Medis: diabetes militus

Hari/ No. Implementasi Respon TTD

Tanggal/ Dx
Jam
senin, 31 1 1. Monitor kulit akan S : pasien mengatakan kulitnya
Oktober adanya kemerahan terasa gatal
O : kulit kepala pasien terlihat
2016
14.00 kotor, putih seperti ada ketombe
dan sedikit luka karena garukan
tangan pasien
14.30 1 2. Menjaga S : Pasien mengatakan akan
kebersihan kulit selalu menjaga kebersihan
kulitnya, dan tidak akan
menggaruk kepalanya terlalu
keras
O : pasien mengikuti perintah
untuk menjaga kulit kepalanya
supaya selalu bersih

13
16.00 1 3. Berkolaborasi S : pasien mengatakan sudah
dengan tim medis mengoleskan salep di dikulit
pemberian obat kepalanya sehari 2x
salep
O : pasien terlihat sudah
mengoleskan salep dikulit
kepalanya
17.00 2 1. mengkaji tingkat S : pasien mengatakan belum
pengetahuan pmengetahui secara detail dan
pasien menyeluruh

O : pasien terlihat sudah

mengetahui beberapa tentang
DM
17.30 2 2. mengajarkan S : pasien mengatakan sekarang
penanganan dan sudah tau cara penyuntikan
pemakaian insulin
insulin
O : pasien terlihat sudah bisa
mempraktikkanm cara
menggunakan injeksi insulin
selasa, 1 1 1. Memonitor Vital S : pasien mengatakan kepalanya
novembe Sign dan sudah mendingan tidak gatal.
r 2016 Monitor kulit
20.05 O : TD : 140/90 mmHg
akan adanya
kemerahan N : 82x/menit
RR:20x/menit
S : 37 oC
kulit kepala pasien terlihat sudah
bersih daripada kemarin

20.30 1 2. Menjaga S : pasien mengatakan setelah

kebersihan kulit mandi dan keramas selalu
dan mengoleskan mengoleskan salep dikulit
salep dikulit kepalanya
kepala saat
O : kulit kepala pasien tampak
setelah keramas
bersih daripada kemarin
21.00 2 1. Koordinasi S : Pasien mengatakan sekarang

14
 kepada klien akan berusaha menjaga pola
tentang makannya
perencanaan diit
O : pasien terlihat bersungguh
dan control
saat diajak berdiskusi tentang diit
penyakit
DM
Rabu/ 2 1 1. Monitor kulit akan S : pasien mengatakan kulit
novembe adanya kemerahan kepalanya sudah tidak gatal
r 2016
O : kulit kepala pasien terlihat
05.00
bersih
06.00 2 2. mengajarkan S : pasien sekarang sudah tau
metode tes gula cara mengecek gula darah
O : gds pasien 204 , sekarang
darah dirumah
pasien sudah bisa menyuntikkan
secara mandiri dan
injeksi insulin
menyuntikkan
insulin

F. EVALUASI
Nama: Ny.S
Umur: 35 tahun
No.CM: 212677
Dx Medis: diabetes militus

No Hari/ Evaluasi TT
. Tanggal/ Jam D
dx
1 senin S: pasien mengatakan salepnya sudah dipakai untuk
31/10/2016 pertama kali setelah mandi
18.00
O: pasien terlihat memakai salep dikulit kepalnya

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
2 19.00 S: pasien mengatakan belum pmengetahui tentang DM
secara detail dan menyeluruh

O: pasien terlihat masih agak sedikit kebingungan

dalam menerima karena banyak sekali materinya

15
 A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1 selasa, S: pasien mengatakan kepalanya sudah mendingan
1/11/2016 dan gatal berkurang.
21.00
O: kulit kepala pasien terlihat sudah bersih daripada
kemarin
TD : 140/90 mmHg
N : 82x/menit
RR:20x/menit
S : 37 oC

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
2 18.00 S: Pasien mengatakan sekarang akan berusaha
menjaga pola makannya

O: pasien terlihat bersungguh saat diajak berdiskusi

tentang diit DM

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1 rabu, S: pasien mengatakan kulit kepalanya sudah tidak
2/11/2016 gatal
05.30
O: kulit kepala pasien terlihat bersih

A: masalah teratasi, namun salep harus selalu dipakai

P: lanjutkan intervensi
2 06.00 S: pasien sekarang sudah tau cara mengecek gula
darah

O: gds pasien 204 , sekarang pasien sudah bisa

menyuntikkan injeksi insulin

A: masalah teratasi

P: lanjutkan intervensi sampai pasien benar benar

tahu.

16