Neumona

La Organizacin Mundial de la Salud definido a la Neumona Adquirida en la Comunidad

(NAC) como una infeccin de los pulmones provocada por una gran variedad de
microorganismos adquiridos fuera del mbito hospitalario y que determinan la
inflamacin del parnquima pulmonar y de los espacios alveolares.

La NAC es aquella patologa que adquiere la poblacin en general y se desarrolla en

una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalarios que presentan esta
infeccin aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su internacin

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para NAC, relacionado con la poblacin son: edad mayor de 65
aos, tabaquismo, alcoholismo, co-morbilidad (EPOC, cncer DM II e ICC),
inmunosupresin y tratamiento con esteroides

Diagnostico

Los nicos patrones clnicos que predicen NAC son: presencia de fiebre de ms de 37.8
c, frecuencia respiratoria mayor de 25 min, produccin de esputo continuo durante
todo el da, mialgias y sudoracin nocturna en ausencia de inflamacin e irritacin
orofarnge y rinorrea

Los signos y sntomas clsicos de neumona se presentan con menos probabilidad en

los ancianos, asimismo no tienen caractersticas especficas, siendo la confusin el dato
ms frecuente

La exploracin fsica general debe efectuarse de manera rpida y adecuada para

posteriormente efectuar una minuciosa revisin especifica de trax con el fin de
descartar otras entidades nosolgicas que coexiste o imiten una NAC

Etiologa

En la NAC, el Streptococcus pneumoniae es el agente causal ms frecuente, seguido

por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Mycoplasma pneumoniae. Otros
microorganismos encontrados como causantes de la NAC son la Chlamydia
pneumoniae, Moraxella catarhalis, especies de Legionella, bacterias aerobias
gramnegativas, virus de la influenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio. En la
neumona nosocomial los agentes causales ms frecuentes se relacionan con el tiempo
de inicio de la neumona. En la neumona nosocomial de inicio temprano que son las
que se presentan dentro de los primeros cinco das de ingreso los microorganismos
ms frecuentes son H. influenzae, S. pneumoniae y S. aureus, meticilino-sensible. En la
neumona de inicio tardo, despus de cinco das de ingreso, los patgenos ms
frecuentes son las bacterias Gram-negativas incluyendo Pseudomonasaeruginosa,
Acinetobacter sp, Enterobacters p y enterobacterias. Los cocos gram-positivos,
particularmente el S. aureus son poco frecuentes.
Los microorganismos atpicos Legionella, Mycoplasma, Chlamydia) estn aumentando
su frecuencia, particularmente se observan en pacientes hospitalizados con infecciones
mixtas.

El Streptococo pneumonie sigue siendo el germen ms frecuentes aislado en casos de

NAC en la poblacin general (21% al 39%), seguido por Hemophillus influenza (1.5% al
14%) y Staphilococo areus (0.8% al 8.7)
 Anciano. La broncoaspiracin es un factor predisponente en este grupo de edad,
son ms frecuentes haemophillus influenza, Chamydophila pneumoniae,
Streptococcus pneumoniae, virus diversos, virus influenza, Moraxella catarhalis
Diabtico: es ms frecuente la presentacin bacteriana por Streptococcus
pneumoniae
Alcohlico: el Streptococcus pneumoniae es el ms frecuente, y tambin su
presentacin bactermica, los bacilos Gram-negativos, Legionella spp,
patgenos atpicos, anaerobios e infecciones mixtas

Estudios de laboratorio

Pacientes con severidad baja de NAC, la realizacin de exmenes microbiolgicos se

basa en factores clnicos (edad, co-morbilidad e indicadores de severidad),
epidemiolgicos y tratm9ento antimicrobiano previo

Los exmenes microbiolgicos para todos los pacientes con moderada y alta severidad
de NAC, de referencia antes de tratamiento microbiano

En los pacientes con NAC moderada y severa que expectoran material purulento y no
han recibido tratamiento antimicrobiano deben cultivarse las muestras y realizar
antibiograma

La realizacin o el reporte de rutina de la tincin de Gram en la expectoracin de todos

los pacientes es innecesario, pero puede ayudar a la interpretacin del resultado del
cultivo. Las muestras de expectoracin de pacientes que ya reciben antibiticos no son
de ayuda para establecer un diagnostico

La prueba de deteccin del antgeno neumnico en orina debe ser realizada en todos
los con NAC en la modalidades de moderada a severa

Estudio del esputo.

La tincin de Gram se utiliza como mtodo de cribado para decidir si una muestra de
esputo es adecuada para cultivo (+ 25 leucocitos polimorfonucleares y 10 clulas
epiteliales por campo). Se pueden realizar mltiples tinciones, por ejemplo, la de Ziehl
Neelsen es til para Mycobacterium tuberculosis, la tincin de metenamina de plata
para Pneumocystiscariniio la de hidrxido de potasio para hongos.
Broncoscopia con lavado y cepillado bronquial. Es til para recolectar la muestra
de esputo, especialmente en pacientes con alteraciones en el estado de despierto,
intubados o con cuadro clnico de neumona atpica o de difcil control.
Aspiracin transtorcica con aguja fina. Su uso es limitado por la frecuencia de sus
complicaciones (neumotrax, hemotrax); sin embargo, su especificidad es del 95% y
su sensibilidad es del 33 - 88%.
Toracocentesis. Se realiza en pacientes con derrame pleural. Tiene una especificidad
de + 95% y una sensibilidad del 5 - 56%.
Hemocultivo. Se debe realizar antes y despus de iniciar el tratamiento con
antibiticos.
Biometra hemtica. Se puede observar leucocitosis con predominio de neutrfilos en
los casos de neumona bacteriana. En las neumonas virales podemos encontrar
linfocitosis. En los pacientes inmunocomprometidos podemos observar leucopenia. En
los casos graves puede aparecer anemia y trombocitosis reactiva.
Gasometra arterial. Se realizar en todo pacientes con incremento en el trabajo
ventilatorio para valorar el uso de ventilacin mecnica.
Qumica sangunea. La glucosa srica suele estar elevada en los pacientes diabticos
que cursan con procesos infecciosos. Es til para valorar la funcin renal de los
pacientes con enfermedades crnico degenerativas y as poder ajustar la dosis de los
antibiticos cuya eliminacin sea por esta va, adems de que nos permite estratificar
el riesgo del paciente.
Electrlitos sricos. Se ha observado una triada de hipocalcemia, hipomagnesemia e
hipofosfatemia en pacientes con NAC, esta ltima se ha asociado con un mayor ndice
de mortalidad.
Pruebas de funcin heptica. Permite identificar una hepatopata en pacientes con
antecedentes de alcoholismo, el estado nutricional, etc.
Pruebas de coagulacin. Son tiles para valorar la existencia de una enfermedad
heptica en la cual se presentan alteraciones en la coagulacin. Son indispensables
cuando se pretende realizar algn procedimiento invasivo.
Pruebas serolgicas (fijacin del complemento, inmunofluorescencia directa y
ELISA). Se deben realizar en la fase aguda y de convalecencia de la neumona. Los
datos que se encuentran son la presencia de anticuerpos IgM o una elevacin del
cudruple del ttulo de anticuerpos frente a un agente particular. Es til para los
siguientes microorganismos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittacci,
especies de Legionella, Coxiellaburnetii, adenovirus, virus de la para influenza y virus
de la influenza A.
Antgenos urinarios. Es til en las neumonas causadas por L. pneumophila del
serogrupo 1 (sensibilidad 69-72% y especificidad baja) y S. pneumoniae (sensibilidad
80% y especificidad 97-100%). Se utiliza la prueba de inmunoabsorbente ligado a
enzimas (ELISA). Tiene la ventaja que puede detectar los antgenos incluso un mes
despus de comenzar la infeccin y es rpida (15 minutos).
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Permite detectar el DNA de especies
de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae. Es caro y habitualmente no est
disponible.
Biopsia pulmonar. Es la tcnica Gold Stndard para el diagnstico de neumona.
Tiene una sensibilidad de 90% y una especificidad del 94%

Tratamiento farmacolgico

Una saturacin de oxigeno por debajo de 94% en un paciente con NAC es un factor
pronstico y una indicacin de oxigenoterapia
El antibitico de eleccin para S. pneumonie por su sensibilidad es la amoxicilina a
dosis de 500mg, 3 veces al da por va oral por 7 a 10 das. En caso de intolerancia o
hipersensibilidad a las penicilinas, se puede dar doxiciclina 200 mg iniciales y luego
100 mg c/12 hrs V.O o claritromicina 500 mg v.o. c/12 hrs por 7 a 10 das
En sospecha de NAC moderada o alto penicilina G sdica 2,000.000 UI IM o IV, o bien
amoxicilina 1 gr VO

En paciente de baja severidad se refiere tratamiento con amoxicilina. Los alternativos

para pacientes intolerantes son doxiciclina y los macrlidos (claritromicina y
eritromicina)

Severidad baja

Una quinolona respiratoria (levoflaxicono de 750 mg, moxifloxacino de 400 mg)

Un B lactmico (ceftriaxona, cefotaxima) ms un macrlido (claritromicina,

eritromicina)

En un paciente alrgico se recomienda una quinolona respiratoria (levoflaxicono de

750 mg, moxifloxacino de 400 mg)
 Moderada severidad

Fluroquinolonas sola (levoflaxicino de 750 mg v.o. o IV moxifloxacino 400 mg v.o. o IV

c/24 hrs)

B lactmico (cefotaxima 1 a 2 gr IV c/8 hrs o ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) ms macrlido

(claritromicina de 500 mg c/12 hrs)
B lactmico (cefotaxima 1 a2 grs IV c/8 hrs o ceftriaxona 2 grs IV c/8hrs) ms
fluroquinolona en pacientes alrgicos a penicilina

Severidad alta

Amoxicilina/cido clavulanico para neumococo, H influenzae, s. aureus y anaerobios

En pacientes con alergia a penicilina una cefalosporina de segunda o tercera
generacin ms un macrlido en lugar de amoxicilina- cido clavlanico

Tratamiento no farmacolgico

Reposo tomar abundantes lquidos y evitar el tabaco son medidas que mejoran la
condicin de paciente con NAC
Medicin de gases arteriales con falla pulmonar
Aporte nutricional
Movilizacin temprana del paciente si sus condiciones lo permiten
Limpieza bronquial oportuna (mediante mesolticos o aspiracin de
secreciones)
Medicin de temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, oxigenacin y
estado mental
La protena C reactiva debe ser evolutiva
Radiografa de trax al inicio y al 3er da del diagnostico
Gua de prctica clnica. Prevencin, diagnstico y
tratamiento de la neumona adquirida en la
comunidad en adultos; Secretara de Salud, 2009.