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LE DOSSIER DU PATIENT

EN MASSO-KINESITHERAPIE

MARS 2000

Service Recommandations et Rfrences Professionnelles


Dans la mme collection :

Prise en charge diagnostique et thrapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes


de moins de trois mois d
volution A paratre

Indications et techniques de rducation prino-sphinctrienne chez la femme l


exclusion
des affections neurologiques A paratre

Dans la collection Recommandations et Rfrences Mdicales en Massokinsithrapie :

Recommandations et rfrences mdicales en massokinsithrapie - novembre 1996

- Supplment au n 38 du 16 novembre 1996 du Concours Mdical :


Massokinsithrapie dans les lombalgies communes, Massokinsithrapie dans la conservation de
l
activit ambulatoire (marche, transferts, quilibre) des malades gs, Massokinsithrapie dans le
syndrome fmoro-patellaire et les suites de mniscectomie, Recommandations et rfrences en
massokinsithrapie.

Pour recevoir la liste des publications de l


ANAES, il vous suffit d
envoyer vos coordonnes l
adresse ci-
dessous ou consulter notre site : http://www.anaes.fr ou http://www.sante.fr

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.

Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit du prsent
ouvrage, faite sans l'autorisation de l'ANAES est illicite et constitue une contrefaon. Conformment aux
dispositions du Code de la proprit intellectuelle, seules sont autorises, d'une part, les reproductions
strictement rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre
part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de l' uvre dans laquelle
elles sont incorpores.

Ce document a t ralis en Mars 2000. Il peut tre achet (frais de port compris) auprs de :
Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES)
Service Communication et Diffusion
159, rue Nationale - 75640 PARIS Cedex 13 - Tl. : 01 42 16 72 72 - Fax : 01 42 16 73 73
2000 Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES)
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15,24
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

AVANT-PROPOS

La mdecine est marque par l accroissement constant des donnes publies et le dveloppement
rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratgies de prise en charge
prventive, diagnostique et thrapeutique des malades. Ds lors, il est trs difficile pour le
clinicien d
assimiler toutes les informations dcoulant de la littrature scientifique, d
en faire la
synthse et de l
incorporer dans sa pratique quotidienne.

L
Agence Nationale d Accrditation et d valuation en Sant (ANAES), qui a succd lAgence
Nationale pour le Dveloppement de l valuation Mdicale (ANDEM), a notamment pour mission
de promouvoir la dmarche d valuation dans le domaine des techniques et des stratgies de
prise en charge des patients, en particulier en laborant des recommandations professionnelles.
ce titre, elle contribue mieux faire comprendre les mcanismes qui relient valuation,
amlioration de la qualit des soins et rgularisation du systme de sant.

Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes


mthodiquement pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris
dans des circonstances cliniques donnes . Leur objectif principal est de fournir aux praticiens
une synthse du niveau de preuve scientifique des donnes actuelles de la science et de l opinion
dexperts sur un thme de pratique clinique, et d tre ainsi une aide la dcision en dfinissant
ce qui est appropri, ce qui ne l
est pas ou ne l
est plus, et ce qui reste incertain ou controvers.

Les recommandations professionnelles contenues dans ce document ont t labores par un


groupe multidisciplinaire de professionnels de sant, selon une mthodologie explicite, publie
par l
ANAES dans son document intitul : Les Recommandations pour la Pratique Clinique -
Base mthodologique pour leur ralisation en France 1999 .

Le dveloppement des recommandations professionnelles et leur mise en application doivent


contribuer une amlioration de la qualit des soins et une meilleure utilisation des ressources.
Loin d avoir une dmarche normative, l ANAES souhaite, par cette dmarche, rpondre aux
proccupations de tout acteur de sant soucieux de fonder ses dcisions cliniques sur les bases
les plus rigoureuses et objectives possible.

Professeur Yves MATILLON


Directeur gnral de l
ANAES

ANAES / Service des Recommandations et Rfrences Professionnelles / mars 2000


-3-
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Ces recommandations ont t tablies dans le cadre d un partenariat entre l


Agence Nationale
dAccrditation et d
valuation en Sant et
- l
Association Franaise pour la Recherche et l
valuation en Kinsithrapie,
- la Socit Franaise de Neurologie,
- la Socit Franaise de Rhumatologie.

L
ensemble du travail a t coordonn par M. Michel GEDDA sous la responsabilit de
M. le Pr Alain DUROCHER, responsable du service recommandations et rfrences
professionnelles.

La recherche documentaire a t effectue par Mme Emmanuelle BLONDET avec l


aide de Mme
Sylvie LASCOLS, sous la responsabilit de Mme Hlne CORDIER, responsable du service
documentation.

Le secrtariat a t ralis par Mlle Marie-Laure TURLET.

L
Agence Nationale d Accrditation et dvaluation en Sant tient remercier les membres du
comit d
organisation, les membres du groupe de travail, les membres du groupe de lecture et les
membres du Conseil scientifique dont les noms suivent.

Le groupe de travail remercie MM. Christian BENOIT, Gilbert DUFOUR et Michel GOUBAN pour
leurs informations concernant les quipements pour personnes mal ou non voyantes.

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

COMITE D
ORGANISATION

M. ric VIEL, masseur-kinsithrapeute, Paris ; M. le Dr Bernard BUSSEL, neurologue, Garches.


M. Pierre BOURGEOIS, rhumatologue, Paris ;

GROUPE DE TRAVAIL

M. le Pr Francis GUILLEMIN, pidmiologiste, M. Jean-Louis ESTRADE, masseur-


Vand uvre-ls-Nancy ; prsident du groupe de kinsithrapeute, Revilly ;
travail ; M. le Dr Pierre-Christian GOEPFERT, mdecin de
M. Jean-Michel LARDRY, masseur- mdecine physique et de radaptation,
kinsithrapeute, Dijon ; charg de projet du Vand uvre-ls-Nancy ;
groupe de travail ; M. Philippe HUGEROT, masseur-
M. Vincent BACCIALONE, ortho-prothsiste, kinsithrapeute, Firminy ;
Mulhouse ; Mme Marie-Hlne LEMONNIER, psychologue,
M. Jean-Pierre BERTHELIN, masseur- Garches ;
kinsithrapeute, Saint-Saturnin-le-Mans ; M. Philippe PAUMARD, masseur-
Mme Franoise BIZOUARD-NOURDIN, masseur- kinsithrapeute, Paris ;
kinsithrapeute, Paris ; M. le Dr Pierre-Franois PRADAT, neurologue,
M. le Pr Christian BREGEON, rhumatologue, Paris ;
Angers ; Mme le Dr Gilberte ROBAIN, mdecin de
M. Jacques CHARMASSON, pneumologue - mdecine physique et de radaptation, Ivry-sur-
allergologue, Pont-d Hry ; Seine ;
M. Yves CHATRENET, masseur-kinsithrapeute, Mme Odile SERAPHIN, ergothrapeute, Lyon ;
Plateau-d Assy ; M. le Dr Philippe THOUMIE, mdecin de
mdecine physique et de radaptation, Paris.

GROUPE DE LECTURE

M. Christian ABALEA, masseur-kinsithrapeute, M. le Dr Bernard BUSSEL, mdecin de mdecine


Besanon ; physique et de radaptation, Garches ;
M. le Dr Jean-Jacques AKNIN, orthopdiste, M. le Dr Jean-Loup CARTIER, chirurgien
Villeurbanne ; orthopdiste, Gap ;
M. le Dr Grard ALEXANDRE, chirurgien Mme le Dr Catherine DAL ZOTTO, griatre,
orthopdiste et mdecin de mdecine physique Nice ;
et de radaptation, Paris ; M. ric DECHAMPS, orthopdiste, Villiers-Saint-
M. Christian ALLEZOT, masseur- Denis ;
kinsithrapeute, La Membrolle-sur-Choisille ; M. Jean DELEPINE, surveillant, Ballan-Mire ;
M. le Dr Ren AUSSEDAT, rhumatologue, M. Jean-Pierre DENTZ, masseur-
Nancy ; kinsithrapeute, Stains ;
M. le Dr Laurent BARREAU, gnraliste, Saint- M. le Dr Franois DESTOMBES, pneumologue, Le
Pre-en-Retz ; Havre ;
Mme Vronique BILLAT, masseur- M. le Dr Jean-Pascal DEVAILLY, mdecin de
kinsithrapeute, Neufchteau ; mdecine physique et de radaptation,
M. Marc BLANC, masseur-kinsithrapeute, Le Bobigny ;
Port-Barcars ; M. le Dr Olivier DIZIEN, mdecin de mdecine
M. le Pr Pierre BOURGEOIS, rhumatologue, physique et de radaptation, Garches ;
Paris ; M. Franois DUCROS, masseur-kinsithrapeute,
Mme Corinne BOURIGAULT PRELLE, Strasbourg ;
ergothrapeute, Sainte-Foy-l Argentire ; M. le Dr Jean-Marc DUMEIX, pneumologue,
Mme le Dr Frdrique BRUDON, neurologue, Chalon-sur-Sane ;
Villeurbanne ; M. le Dr Benot DUQUESME, pneumologue,
Livin ;

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Mme Brigitte DUSSO, infirmire, Andelot-en- Mme Agns RABOLIN, orthophoniste, Besanon ;
Montagne ; M. le Dr Philippe RICHARD, mdecin gnraliste,
M. le Dr Pierre FERRU, mdecin gnraliste, Compertrix ;
Gencay ; M. Claude-Andr RICHET, masseur-
M. le Pr Vincent GAUTHERON, mdecin de kinsithrapeute, Montreuil ;
mdecine physique et de radaptation, Saint- M. le Dr ric ROLLAND, orthopdiste, Paris ;
tienne ; M. Patrick ROTGER, masseur-kinsithrapeute,
M. le Dr Bernard GAY, mdecin gnraliste, Saint-Maurice ;
Rions, membre du Conseil scientifique de M. le Dr Bertrand ROUSSEAU, :mdecin de
l
ANAES ; mdecine physique et de radaptation, Nantes ;
M. Jean-Luc GERARDI, masseur- M. Jacques ROUSTIT, orthophoniste, Paris ;
kinsithrapeute, Lattes ; M. Jean-Joachim ROYES, masseur-
Mlle Chantal GERIN, ergothrapeute, Pierre- kinsithrapeute, Saint-Martin-d Aubigny ;
Bnite ; Mme velyne SABOT, masseur-kinsithrapeute,
Mme Brigitte GOBERT, masseur- Saint-tienne ;
kinsithrapeute, Roubaix ; Mme Maryse SAINSON, masseur-
M. Dominique GRASSER, masseur- kinsithrapeute, Avon ;
kinsithrapeute, Besanon ; M. le Dr Guy SALFATI, mdecin gnraliste,
M. le Dr Jean-Pierre HOCHART, rhumatologue, Autun ;
taples ; M. le Dr Jacques SAMUEL, rhumatologue, Paris ;
M. douard-Guy LECLERC, masseur- M. le Dr Patrick SEGAUD, mdecin gnraliste,
kinsithrapeute, Le Havre ; Niort ;
M. le Dr Jacques LECUREUIL, rhumatologue, M. le Dr Claude SICHEL, mdecin gnraliste,
Jou-ls-Tours ; Carnoux-en-Provence ;
M. le Dr Yves LEQUEUX, mdecin gnraliste, M. Jean SIGNEYROLLES, masseur-
Saint-Pre-en-Retz ; kinsithrapeute, Paris ;
Mlle Lucienne LETELLIER, masseur- M. Philippe STEVENIN, membre du Conseil
kinsithrapeute, Paris ; scientifique de l
ANAES ;
M. le Dr Daniel MAYEUX, mdecin, METZ ; M. Dominique-Louis TIQUET, ergothrapeute,
M. le Dr Bernard MAZIERES, rhumatologue, Ivry-sur-Seine ;
Toulouse ; Mme Yvonne TOURNIER, instructrice en
Mme le Dr Danile MEYER-FLECK, mdecin de locomotion, Rennes ;
mdecine physique et de radaptation, Colmar ; M. le Dr Guy VANCON, rhumatologue, Bainville-
M. le Dr Bernard MONTAGNE, neurologue, sur-Madon ;
Roubaix ; M. le Dr Philippe VASSEL, mdecin de mdecine
M. Jean-Franois MULLER, masseur- physique et de radaptation, Coubert ;
kinsithrapeute, Mulhouse ; M. le Dr Emmanuel VASSEUR, griatre, Angers ;
M. le Dr Fabrice NOUVELLE, mdecin, Nimes ; M. le Dr Jean-Michel VERRET, neurologue, Le
M. le Dr Jean-Luc NOVELLA, mdecin, Reims ; Mans ;
M. le Dr Alain NYS, mdecin de mdecine M. Christian VIADE, masseur-kinsithrapeute,
physique et de radaptation, Neuilly-sur-Seine ; Lille ;
Mme Christine ORVOINE, ergothrapeute, M. le Dr ric VIEL , masseur-kinsithrapeute,
Rennes ; Thonon ;
M. Michel POUJADE, masseur-kinsithrapeute, Mme Genevive VILLARET-SAMIER,
Toulon Naval ; orthopdiste, Lille ;
M. le Dr Bernard PRALLET, rhumatologue, Saint- M. Alain YELNICK, mdecin de mdecine
tienne ; physique et de radaptation, Paris ;
Mme le Dr Christiane PRIVAT-PAIN, mdecin de M. le Dr YVAIN, griatre, Ivry-sur-Seine.
mdecine physique et de radaptation,
Malakoff ;

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

SOMMAIRE

TEXTE DES RECOMMANDATIONS ......................................................................................... 10

INTRODUCTION .................................................................................................................. 12

MTHODOLOGIE ................................................................................................................. 14

ARGUMENTAIRE.................................................................................................................. 15

I. LES DOCUMENTS EXISTANTS .................................................................................... 15


I.1. LES TEXTES OFFICIELS SUR LA PROFESSION DE MASSEUR-KINSITHRAPEUTE EN RAPPORT AVEC LE DOSSIER DU PATIENT
15
I.2. TAT DES LIEUX DES DOSSIERS DU PATIENT EN FRANCE ................................................................... 16
I.3. TAT DES LIEUX DE LA TENUE DU DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINSITHRAPIE ..................................... 17
I.4. CONCLUSION.................................................................................................................. 20
II. DFINITION ET OBJECTIFS DU DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINSITHRAPIE ... 21
II.1. PROPOSITION DE DFINITION DU DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINSITHRAPIE ..................................... 21
II.2. LES OBJECTIFS DU DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINSITHRAPIE ..................................................... 21
III. LE CONTENU DU DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINSITHRAPIE - PROPOSITIONS
23
III.1. RGLES PRINCIPALES RESPECTER .......................................................................................... 23
III.2. RENSEIGNEMENTS SOCIO-ADMINISTRATIFS ................................................................................. 23
III.3. RENSEIGNEMENTS MDICAUX ................................................................................................ 26
III.4. PROJET DU PATIENT ........................................................................................................... 27
III.5. EXAMEN MASSO-KINSITHRAPIQUE ......................................................................................... 27
III.6. DIAGNOSTIC KINSITHRAPIQUE ............................................................................................ 28
III.7. OBJECTIFS MASSO-KINSITHRAPIQUES .................................................................................... 28
III.8. TRAITEMENT MASSO-KINSITHRAPIQUE .................................................................................... 28
III.9. RSULTAT DU TRAITEMENT - VALUATION .................................................................................. 29
III.10. COMPTE RENDU DE FIN DE TRAITEMENT ..................................................................................... 30
III.11. CORRESPONDANCES PROFESSIONNELLES .................................................................................... 30
IV. LMENTS COMPLMENTAIRES SUR LE DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-
KINSITHRAPIE ..................................................................................................... 31
IV.1. QUI S'ADRESSE LE DOSSIER ? ............................................................................................. 31
IV.2. COMMENT PRPARER LES PROFESSIONNELS L'UTILISATION DU DOSSIER ? .............................................. 31
V. RECOMMANDATIONS PRATIQUES POUR LA TENUE DU DOSSIER PAPIER .............. 32

VI. RECOMMANDATIONS PRATIQUES POUR LA TENUE DU DOSSIER INFORMATIQUE . 33


VI.1. AVANTAGES DU DOSSIER INFORMATIQUE .............................................................................. 33
VI.2. DOSSIER INFORMATIQUE ET PATIENT .................................................................................. 33
VI.3. DOSSIER INFORMATIQUE ET CONFIDENTIALIT ........................................................................ 33
VI.4. LE DOSSIER INFORMATIQUE DOIT RESPECTER CERTAINS CRITRES................................................... 34
VI.5. ESSAIS DE DOSSIERS INFORMATISS EN MASSO-KINSITHRAPIE......................................................... 34
PROPOSITIONS D
ACTIONS FUTURES.................................................................................. 35

CONCLUSION...................................................................................................................... 37

ANNEXE I. ENQUTE DE PRATIQUES AUPRS DES PROFESSIONNELS ET DES INSTITUTS DE


FORMATION ....................................................................................................................... 39

ANNEXE II. LE PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)............................................ 46

ANAES / Service des Recommandations et Rfrences Professionnelles / mars 2000


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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

ANNEXE III. LA CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES HANDICAPS (CIH-1) ..................... 48

ANNEXE IV. LE COMPTE RENDU DE FIN DE TRAITEMENT ...................................................... 51

ANNEXE V. PROPOSITION DE PRSENTATION DU DOSSIER EN MASSO-KINSITHRAPIE ..... 52

ANNEXE VI. ARCHIVAGE DES DOSSIERS MDICAUX L


HPITAL......................................... 58

RFRENCES....................................................................................................................... 60

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-9-
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

TEXTE DES RECOMMANDATIONS

Le groupe de travail recommande tout masseur-kinsithrapeute (salari ou libral,


quel que soit son type dactivit) d
instaurer pour chaque patient un dossier et de le
tenir jour.

Il est recommand d intgrer ce dossier, dans la mesure du possible, au sein dun


dossier mdical ou au sein d
un dossier unique destin l'ensemble du personnel de
sant.

Il est conseill de personnaliser la forme du dossier selon les modalits d exercice,


l
activit et le contexte de chaque professionnel ou centre de soins. Il convient
cependant de respecter les rgles suivantes :
la personne qui remplit le dossier doit tre identifie ;
le dossier est structur et simple d'utilisation ;
il utilise un langage prcis, clair, un vocabulaire comprhensible ;
il contient des informations spcifiques la pratique masso-kinsithrapique ;
la gestion du dossier respecte la confidentialit des donnes concernant le patient.
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie contient les donnes suivantes :

1. Renseignements socio-administratifs

Numro de dossier Prfrable


Nom Indispensable
Prnom Indispensable
Sexe Indispensable
Date et lieu de naissance Indispensable
Adresse Indispensable
Tlphone Prfrable
Profession Indispensable
Situation familiale Prfrable
Environnement - Conditions de vie Prfrable
Activit(s) et sport(s) pratiqu(s) Prfrable
Nom de l assur Indispensable
Numro de Scurit sociale Indispensable
Personne rfrente du patient (pre, mre, tuteur, etc.) Prfrable
Rfrence de la mutuelle Prfrable
Date de la demande d
entente pralable (DEP) Prfrable
Mode de transport Prfrable
Date de la premire sance Indispensable
Date de la dernire sance Indispensable
Nom du masseur- kinsithrapeute Indispensable
Autres intervenants Prfrable

2. Renseignements mdicaux :
Diagnostic mdical Indispensable
Histoire de la maladie Indispensable
Pathologie(s)
ncessitant l hospitalisation Indispensable
ncessitant la prise en charge masso-kinsithrapique Indispensable
autre(s) pathologie(s) Prfrable
Antcdents
mdicaux Prfrable

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

chirurgicaux Prfrable
masso-kinsithrapiques Prfrable
familiaux Prfrable
Comptes rendus
dexamens (imagerie, explorations fonctionnelles, etc.) Indispensable
opratoire Indispensable
dhospitalisation Prfrable
de consultation Prfrable
Traitement(s) actuels(s) Prfrable
Prescription mdicale du traitement masso-kinsithrapique Indispensable
Mdecin prescripteur Indispensable

3. Projet du patient Indispensable

4. Examen masso-kinsithrapique Indispensable

Contenant les fiches de bilans ractualises et identifies

5. Diagnostic kinsithrapique Indispensable

6. Objectifs de la prise en charge masso-kinsithrapique Indispensable

Comprenant notamment :
- les objectifs de traitement et les priorits
- les dlais prvus pour atteindre les objectifs fixs

7. Traitement masso-kinsithrapique Indispensable

Il fait tat de la prise en charge masso-kinsithrapique :


- la stratgie thrapeutique, prventive et ducative
- des techniques exprimes selon la cotation de la nomenclature gnrale des actes
professionnels ou selon le codage PMSI

La tenue d
un sancier pour le suivi thrapeutique est recommande.

8. Rsultats du traitement valuation Indispensable

9. Compte rendu de fin de traitement Indispensable

10. Correspondance professionnelle Indispensable

Le dossier est accessible tout moment au cours du traitement.


Le groupe de travail recommande d instaurer une communication manuscrite ou
informatique autour de ce dossier avec le patient, le mdecin prescripteur et les autres
intervenants sanitaires et sociaux.

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- 11 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

INTRODUCTION

Le dossier du patient en masso-kinsithrapie reprsente le support indispensable des


informations pertinentes la dlivrance de soins de bonne qualit (1, 2). Dans ce contexte, il doit
:
tre un outil de rflexion en vue d'une dmarche diagnostique, thrapeutique et
pronostique ;
faciliter la coordination des diffrents professionnels qui interviennent auprs du patient ;
permettre d'valuer la qualit des pratiques professionnelles (1, 2) ;
fournir des donnes initiant une activit de recherche en kinsithrapie.
Mme si certains professionnels se montrent encore rservs sur l
utilisation d
un tel dossier (en
invoquant deux raisons : le manque de temps (3, 4) et la crainte d un contrle indirect sur les
connaissances et le travail ralis (4)), les masseurs-kinsithrapeutes prennent peu peu
conscience de l
intrt d
un tel outil.

En effet, le dossier en masso-kinsithrapie peut permettre, en respectant certaines exigences,


non seulement une prise en charge du patient dans les meilleures conditions, mais aussi, toujours
pour optimiser la qualit et l
organisation des soins, de faciliter la communication avec les autres
acteurs du systme de sant.

ANAES / Service des Recommandations et Rfrences Professionnelles / mars 2000


- 12 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

METHODOLOGIE

I. LES QUESTIONS POSEES

Pour prsenter les buts du dossier et son intrt, le groupe de travail a rpondu 8 questions :
Existe-t-il des obligations lgales ?
Quels sont les objectifs principaux du dossier ?
Quelles donnes minimales doit-on trouver dans ce document ?
Existe-t-il des diffrences entre le dossier de kinsithrapie ambulatoire et hospitalier ?
De quelles donnes minimales a-t-on besoin en parallle la prescription ?
Quelles sont les donnes minimales adresser en fin de traitement ?
Quels liens crits doit-on mettre en place avec les autres professionnels ?
Comment structurer le dossier de kinsithrapie ?
II. STRATEGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Interrogation des bases de donnes.


Les banques de donnes MEDLINE, EMBASE, HealthSTAR, REDATEL et COCHRANE ont t
interroges pour la priode allant de 1994 1999.
Seules les publications de langue franaise ou anglaise ont t retenues.

La stratgie de recherche a port sur :

une recherche gnrale sur le dossier de kinsithrapie


Les mots cls initiaux suivants : Medical Record* OU, Medical Records, Problem-Oriented OU,
Medical Records Systems, Computerized OU, Data Collection OU, Records OU, Por OU, Problem
oriented (dans le titre) Diagnosis OU, Ambulatory Care OU, Outpatient* OU, Outcome
Assessment (Health Care) OU, Process Assessment (Health Care) OU, Assessment (dans le titre)
OU, Quality Assurance, Health Care OU, Quality of Health Care OU, Quality Control OU, Program
Evaluation OU, Evaluation Studies OU, Organization* OU, Reference Standards OU, Evaluation
and Follow Up

ont t associs : Kinesiology OU, Movement therapy OU, rehabilitation medicine OU, Exercise
therapy OU, Kinesiotherapy OU, Physiotherapy OU, Physical therapy.

225 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 216 sur EMBASE et 83 sur HealthSTAR.

la recherche de littrature franaise sur REDATEL

12 rfrences ont t obtenues.

Devant le peu de littrature pertinente indexe sur le sujet, de nombreuses socits savantes
trangres (surtout anglaises, nord-amricaines et canadiennes) spcialises en kinsithrapie
ont t contactes et nous ont fourni leurs publications.

III. ENQUETE DE PRATIQUE

Une enqute de pratique (Annexe I) concernant la tenue d un dossier en masso-kinsithrapie a


t ralise auprs :
- des professionnels libraux et salaris, par le biais des ambassades de rflexion des cadres
kinsithrapeutes ;
- des instituts de formation initiale en masso-kinsithrapie, des instituts de formation des
cadres de sant kinsithrapeutes et des instituts de formation continue.

ANAES / Service des Recommandations et Rfrences Professionnelles / mars 2000


- 14 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

ARGUMENTAIRE

I. LES DOCUMENTS EXISTANTS

I.1. Les textes officiels sur la profession de masseur-kinsithrapeute en rapport avec le


dossier du patient
La rdaction d'un dossier masso-kinsithrapique n'est pas impose par la lgislation. Mais les
dispositions rglementaires actuellement en vigueur donnent de nombreux lments pouvant
favoriser sa mise en place.

I.1.1. Le statut lgal de la profession de masseur-kinsithrapeute (loi du 30 avril 1946) (5)


Article L. 487 : ... Lorsqu'ils agissent dans un but thrapeutique, les masseurs-
kinsithrapeutes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance mdicale.
Ce statut d'auxiliaire mdical implique logiquement de rendre des comptes au mdecin sur ce qui
a t fait par rapport sa prescription (6).

I.1.2. Nomenclature des actes professionnels (9 aot 1985) (5)


Ce texte prcise les cotations des actes de diagnostic kinsithrapique en rapport avec les bilans
articulaires et musculaires.

I.1.3. Programme officiel des tudes de masso-kinsithrapie (arrt et dcret du 5 septembre 1989)
(7, 8)

Les modules de technologie voquent les mthodes d valuation et d


exploration en masso-
kinsithrapie.
Les objectifs gnraux des stages cliniques en 2e et 3e anne insistent sur les points
suivants :
tudier et apprendre tablir des relations avec les patients,
apprendre collaborer la prise en charge globale des patients et la ralisation de
protocoles thrapeutiques au sein d'une quipe pluriprofessionnelle,
observer l'tat des patients et tablir des bilans qui accompagnent l'utilisation des
techniques masso-kinsithrapiques,
acqurir les connaissances pratiques et les techniques ncessaires l'excution des actes
professionnels,
valuer les techniques utilises.
I.1.4. Examen du diplme d'tat (dcret n 93-1037 du 30 aot 1993 et arrt du 30 aot 1993) (9,
10)

L'examen en vue de l'obtention du diplme d'tat comporte deux preuves de mise en


situation professionnelle et la soutenance d'un travail crit.
Le travail crit porte sur l'tude d'un cas clinique. Ce travail doit permettre l'tudiant de
synthtiser l'ensemble de la dmarche de prise en charge masso-kinsithrapique.
La mise en situation professionnelle auprs du patient comprend :
le bilan et le plan de traitement masso-kinsithrapique du patient,
l'excution, la justification et l'valuation des techniques masso-kinsithrapiques
ncessaires la mise en uvre de la prescription mdicale,
la prise en compte et l'nonc d'lments lis au patient et son environnement (aspects
psychologiques, sociaux, professionnels et familiaux).

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- 15 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

I.1.5. La convention nationale des masseurs-kinsithrapeutes (premire convention en 1974,


ractualise en 1994) (11)

Article 9, titre II - Le masseur-kinsithrapeute a le choix de ses techniques : Le masseur-


kinsithrapeute, dans la limite de sa comptence et sous rserve de respecter la
prescription mdicale et les dispositions de la nomenclature gnrale des actes
professionnels, demeure libre du choix de sa technique.
Dans le prambule de la convention nationale du 17 mai 1994 (JO du 18 mai 1994), il est
crit : La convention prvoit de mettre en uvre, ds qu'elles couvriront un champ
suffisant de l'exercice de la masso-kinsithrapie, des rfrences mdico-kinsithrapiques
opposables (12) participant la distribution de traitements de qualit, sous rserve des
textes lgislatifs et rglementaires ncessaires.

I.1.6. Actes professionnels et exercice de la profession de masseur-kinsithrapeute (dcret n 96-879


du 8 octobre 1996) (13)

Article 2 : Dans l'exercice de son activit, le masseur-kinsithrapeute tient compte des


caractristiques psychologiques, sociales, conomiques et culturelles de la personnalit de
chaque patient, tous les ges de la vie. Dans le cadre de la prescription mdicale, il tablit
un diagnostic kinsithrapique et choisit les actes et les techniques qui lui paraissent les plus
appropries.
Article 6 : Le masseur-kinsithrapeute est habilit effectuer des bilans kinsithrapiques
et valuations utiles la ralisation des traitements mentionns l'article 5 ainsi qu'
assurer l'adaptation et la surveillance de l'appareillage et des moyens d'assistance.

I.2. tat des lieux des dossiers du patient en France


Les recommandations pour la tenue du dossier du patient en masso-kinsithrapie considrent
les expriences dj menes par les mdecins (1) et par les infirmiers (2).

I.2.1. Le dossier mdical


Le dossier mdical peut ainsi se dfinir : C'est une mmoire crite des informations cliniques,
biologiques, diagnostiques et thrapeutiques d'un malade, la fois individuelle et collective,
constamment mise jour. (14)
Les mdecins franais ne semblent pas utiliser de dossiers de patient bien dfinis. Souvent ces
dossiers sont le fait d'initiatives personnelles (1).
Gnralement le dossier mdical rassemble trois types d'informations : l'observation mdicale
(examen clinique, diagnostic, traitements), les notes d'exploitation (hypothses, projets), et la
correspondance mdicale (15).
Certaines donnes peuvent tre extraites du dossier mdical pour le patient, les intervenants
mdicosociaux, les institutions (15).

En tablissements de soins
Le dcret du 30 mars 1992 (16) relatif au dossier mdical rend obligatoire la constitution d'un
dossier pour chaque patient hospitalis dans tout tablissement qu'il soit public (17) ou priv
(18).
Ce dossier mdical est un document administratif, proprit lgale de l'hpital, qui assure ds lors
sous son entire responsabilit sa mise en place, sa constitution, sa bonne conservation et sa
circulation tant intra-muros qu'extra-muros (19).
Le patient peut avoir accs aux informations contenues dans ce dossier par l'intermdiaire d'un
mdecin qu'il dsigne cet effet (principe de laccs indirect aux informations du dossier
mdical) (16, 18-20).

En libral
En mdecine ambulatoire, la tenue d'une fiche pour chaque patient a t rendue obligatoire, en
1995, par le Code de dontologie (1).
Il semble que 90 % des mdecins gnralistes franais tiennent des dossiers pour les patients
qu'ils voient rgulirement en consultation. Ces dossiers sont utiliss en visite domicile dans
environ 50 % des cas (1).

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- 16 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Les dossiers mdicaux informatiss prennent une place de plus en plus grande (21, 22).
Dans 71 % des cas le dossier mdical est constitu d'une seule fiche, lors de sa cration.
Dans leur tat actuel, les dossiers mdicaux ne semblent pas constituer une source de donnes
suffisante pour valuer les pratiques de soins et pour tre utilise dans les activits de recherches
clinique et pidmiologique (1).

I.2.2. Le dossier de soins infirmiers


Il se dfinit ainsi : C'est un document unique et individualis regroupant l'ensemble des
informations concernant la personne soigne. Il prend en compte l'aspect prventif, curatif,
ducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait tre tabli avec la
personne soigne. Il contient des informations spcifiques la pratique infirmire. (23)

Dans le cadre de son rle propre, l infirmier est responsable de l


laboration, de l
utilisation et de
la gestion du dossier de soins infirmiers (24).

Ce dossier a pour but d'amliorer :


la qualit des soins : efficacit, continuit, scurit (25) ;
l'organisation des soins (14, 23, 26, 27).
Il reprsente pour les mdecins un recueil d'informations sur le patient. Il peut aussi contribuer
la formation des tudiants, et constituer un lment de recherche (28).

En tablissements de soins
La tenue d'un dossier de soins infirmiers dans les tablissements publics ou privs de soins n'est
pas obligatoire. En revanche, lorsqu'il existe, son contenu est pris en compte. Il est alors
considr comme un lment d'apprciation d'une dmarche de qualit (2).
Il a t constat que la mise en place d'un support adapt renforait la structuration de
l'information crite. Alors que sans structure, les informations s'amenuisent trs vite (29).

En libral
La tenue d'un dossier en exercice libral n'est pas, non plus, obligatoire. Ces dossiers, lorsqu'ils
existent, sont trs divers dans leur contenu et leur structuration. Chaque professionnel libral a
sa recette personnelle et gre, soit un fichier, soit une fiche de liaison, soit un agenda, soit des
feuilles volantes, soit encore un cahier (2).

I.3. tat des lieux de la tenue du dossier du patient en masso-kinsithrapie

I.3.1. l'tranger
L'exprience des kinsithrapeutes trangers, notamment des pays anglo-saxons, peut prsenter
un intrt. Cependant, il faut relativiser la porte de certaines remarques ou conclusions qui
n'auront peut-tre pas la mme rsonance dans notre pays dont l'activit conomique gnrale,
l'organisation de la sant et les modes d'exercice professionnel sont diffrents.

Principaux pays ayant labor des recommandations pour la tenue d'un dossier du patient en
kinsithrapie
tats-Unis : la tenue de dossiers en kinsithrapie est fortement conseille, voire impose,
par certains organismes de prise en charge des patients. Les kinsithrapeutes amricains
ont, ds les annes 70, travaill la mise en place de dossiers de patients et de tests et
mesures permettant de justifier et de valider leur travail (30, 31, 33).

Australie : les dossiers de kinsithrapie ont t progressivement mis en place dans les
annes 80. Les kinsithrapeutes australiens ont pris conscience cette poque que
l'instauration d'un tel document permettait d'valuer le rsultat de leur travail et d'assurer
ainsi une haute qualit des traitements (34).

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Canada : le dossier du patient en kinsithrapie est officiellement institu et fait partie des
standards de bonne pratique professionnelle. Il est recommand que chaque dossier
comporte les chapitres suivants : rsum de l'histoire de la maladie, buts du patient,
valuation, plan de traitement, notes de progrs et rsum de fin de traitement (35-38).
Les kinsithrapeutes canadiens, avec l'ensemble des professionnels en radaptation, ont
adopt la classification internationale des handicaps (CIH). Cette classification a fourni un
cadre unificateur pour l'intgration des ides (39).

Grande-Bretagne : le dossier du patient en kinsithrapie a t institu l'initiative de la


Chartered Society of Physiotherapy (40, 41).

Sude : le dossier en kinsithrapie est conseill mais non officialis (42).

Type de dossier utilis


L'analyse des publications concernant le dossier de kinsithrapie l'tranger montre que le
dossier type est constitu la plupart de temps partir des lments figurant dans le systme
intitul Problem Oriented Medical Records (POMR) (43, 44).
Ce systme, servant de base au dossier mdical, a t propos en 1968 (45) (Annexe 2-A).
Progressivement le POMR a t instaur dans les services mdicaux anglo-saxons et
paralllement dans les services de kinsithrapie qui ont saisi l'opportunit d'utiliser avec les
mdecins un langage commun (32, 33, 46).

D'autres avantages ont t nots. Ils concernent principalement la structure mme du dossier
type POMR qui permet au professionnel non seulement d'identifier aisment les problmes, mais
aussi de justifier et de donner en toute logique les bases du traitement appliquer (32, 47).

Lutilisation du dossier de type POMR dans les pays anglo-saxons a fait voluer l'exercice de la
kinsithrapie. Les kinsithrapeutes, davantage responsabiliss , sont devenus plus
autonomes avec une prescription mdicale plus ouverte ne prcisant que la pathologie (48).
Certains pays ont mme propos l'accs direct en kinsithrapie (49, 50).

Pour certains, le POMR s adapte bien aux besoins du dossier en kinsithrapie (32, 42, 47, 48,
51), notamment grce au systme annexe Subjective, Objective, Assessment, Plans (SOAP) qui
permet le suivi rgulier (chaque jour ou chaque sance) du patient (52).

Pour d autres, le POMR est jug trop mdical et peu adapt au domaine spcifique de la
kinsithrapie (53).

D'autres critiques sont encore formules :


risque de confondre bonne kinsithrapie et bonne tenue du dossier ;
collecte des donnes ncessitant un temps non ngligeable ;
imprcision de la notion de problme ;
risque de perdre la vision synthtique du patient en segmentant les donnes par problmes ;
problme de mise en page pour les dossiers volumineux.
Les bnfices du POMR sur la qualit des soins (32), sur l'valuation des techniques et des
traitements n'ont jamais t dmontrs par des essais randomiss (1, 54). Le POMR n'a pas t
valid dans le cadre des activits de rducation fonctionnelle et plus spcifiquement en masso-
kinsithrapie.

I.3.2. En France

En tablissements de soins
Le dossier du patient est le thme l'origine de toute dmarche d'amlioration de la qualit de
l'tablissement. Son laboration associe sans cesse l'ensemble des acteurs. Le dossier du patient
constitue le point central de l'organisation mdicale et paramdicale de l'tablissement. L'action

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

de tous les acteurs s'avre ainsi coordonne, garantissant par l mme un accs ais aux
informations (55).
Si la mise en place de dossiers en masso-kinsithrapie est loin d tre gnralise dans les
tablissements de sant en France, certains facteurs dynamiseront l utilisation d
un tel document
:
L'accrditation (56) demande la publication d'un recueil d'informations. Un mdecin est
dsign responsable de l'information mdicale. Il conseille, entre autres, les diffrents
acteurs de sant quant la production des donnes (constitution de dossiers patients).
Parmi les objectifs de l'accrditation, on note les lments suivants directement en rapport
avec le principe d'utilisation du dossier patient :
mettre en valeur la qualit des soins par la mesure des rsultats et l'valuation des
processus ;
apprcier la capacit prodiguer des traitements de faon rgulire, rviser et
amliorer son fonctionnement pour administrer des soins de qualit ;
amliorer les traitements par la mise disposition de normes ou recommandations et par
incitation en reconnaissant publiquement la performance des tablissements.
Le programme de mdicalisation des systmes d'informations (PMSI). Le PMSI a t
instaur en 1989 (57) et mis en place partir de 1997 (58). Paralllement, la mme anne,
le catalogue des actes de rducation appel PMSI-SSR (soins de suite ou de radaptation)
(59, 60) a t publi. Cet outil est destin dcrire et analyser lactivit mdico-conomique
des tablissements. Les informations fournies doivent favoriser la cration et
l'enrichissement des bases de donnes mdicales permettant de mieux connatre la nature,
le volume de l'activit produite par ces tablissements de rducation (58, 61-64).

Le dossier en masso-kinsithrapie s harmonise, dans ce contexte, avec le dossier


mdical et alimente les donnes ncessaires la mise en place du PMSI.

L
utilisation d'un dossier en masso-kinsithrapie peut cependant tre difficile dans certains
services :
ceux de court sjour o les temps d'hospitalisation rduits (quelquefois limits 2 ou 3
jours) ne valorisent pas pleinement les avantages d'un tel document ;
ceux accueillant des patients prsentant des multi-pathologies pour lesquelles la tenue d'un
dossier peut s'avrer lourde et fastidieuse.

Deux types de dossiers coexistent actuellement dans les tablissements de soins :


soit un dossier unique destin l'ensemble du personnel de sant : mdecin, infirmier,
masseur-kinsithrapeute, intgrant des lments communs, voire partags (14, 55, 65,
66);
soit un dossier propre l'exercice de la masso-kinsithrapie (67-69).
Une tude faite en 1994 sur un projet de mise en place d'un dossier du patient en tablissements
de sant (14) a montr, chez les personnels concerns, qu'une dynamique d'amlioration de la
qualit des soins s'tait cre avec le sentiment d'une valorisation des pratiques professionnelles.
Les limites concernaient essentiellement la notion de temps et de charge supplmentaire non
ngligeable.

En libral
Les traitements sont pratiqus :
soit au cabinet du masseur-kinsithrapeute ;
soit dans le lieu de vie actuel du patient : son domicile, celui o il loge (enfants, famille,
amis, etc.), une structure d'hbergement, comme maison de retraite ou foyer-logement par
exemple.

Il est possible de mettre en place deux documents : le principal restant au cabinet du masseur-
kinsithrapeute et le complmentaire conserv par le patient. Ce dernier document pourrait
permettre, entre autres, de noter les lments de surveillance du traitement et les transmissions
aux autres membres de l'quipe de sant : mdecin, infirmier... ou la famille (2, 66).

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- 19 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Type de dossier utilis


Des dossiers en masso-kinsithrapie ont t proposs soit sous la forme du POMR anglo-saxon
(48, 70, 71) (Annexe 2-B), soit en utilisant le principe de la classification internationale des
handicaps (CIH) (Annexe 3-A) adapte aux traitements en masso-kinsithrapie (33, 61, 67-68,
72-78) (Annexe 3-B).

La CIH considre le schma suivant :

MALADIE DFICIENCE INCAPACIT DSAVANTAGE (ou HANDICAP)


(problme de sant) (pour l
organe) (pour la personne) (dans la socit)

(Le signe signifie qui peut mener ...)


Dficiences et incapacits comportent 9 catgories, incluant chacune 10 items (0 9). Les
dsavantages comportent 7 rubriques contenant diverses catgories codes selon une chelle
propre chaque rubrique.

Certains professionnels reprochent cependant la CIH de ne pas prendre suffisamment en


compte ce qui fait la spcificit de la kinsithrapie : la pathologie du mouvement humain (76,
79).

L'OMS s'apprte publier la CIH-2 qui s'intitulera : Classification internationale des altrations
du corps, des activits et de la participation (80) pour remplacer la CIH. La CIH-2 est une
classification des invalidations et du fonctionnement qui regroupe de manire
systmatique les consquences des problmes de sant (par exemple les maladies, les troubles
ou lsions).

Contrairement la CIH-1 le schma d ensemble n


est pas linaire et fonctionne dans les deux
directions. L
invalidation est vue ainsi comme une interaction, un rapport complexe entre le
problme de sant et les facteurs contextuels.

Problme de sant
(trouble/maladie)

ALTRATION ACTIVIT PARTICIPATION
(parties du corps) (personne dans son ensemble) (rapports avec la socit)

Facteurs contextuels
A. Environnementaux (influence extrieure sur le fonctionnement)
B. Personnels (influence interne sur le fonctionnement)

La CIH-2 est actuellement l


tat de projet. Aucune application n
a t propose en
kinsithrapie.

I.4. Conclusion
Le dossier du patient en pratique quotidienne semble, peu peu, se mettre en place. La plupart
des professionnels comprennent l intrt d un tel document dans la prise en charge du patient.
Les expriences trs enrichissantes menes ce sujet l tranger et en France nont cependant
pas permis de mettre en vidence l utilisation dun dossier type adapt aux diffrents aspects de
lexercice professionnel.
Il semble effectivement difficile de proposer un dossier commun tous les masseurs-
kinsithrapeutes vu l'ventail trs large des possibilits d'exercice.
En revanche, il serait utile, pour faciliter la mise en place du dossier et son utilisation large, de
proposer une trame commune pouvant servir de base la ralisation de dossiers quelle que soit
l'activit du masseur-kinsithrapeute, le type de pathologie et de patients traits.

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

II. DEFINITION ET OBJECTIFS DU DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINESITHERAPIE

II.1. Proposition de dfinition du dossier du patient en masso-kinsithrapie


Outil de travail qui rassemble tous les renseignements ncessaires la mise en place du
diagnostic et du traitement masso-kinsithrapique. Ce document, destin au suivi du patient et
la communication interprofessionnelle, prend en compte les aspects curatif, prventif, ducatif
et relationnel de la prise en charge masso-kinsithrapique.

Cette dfinition large situe le dossier du patient au c ur de l'exercice masso-kinsithrapique. Il


concerne les dossiers tenus par tous les masseurs-kinsithrapeutes quel que soit leur mode
dexercice.

Il peut donc y avoir des diffrences dans la forme. Mais l'esprit du dossier, dans son contenu,
est identique.

II.2. Les objectifs du dossier du patient en masso-kinsithrapie


On considre deux niveaux d
optimisation dans le cadre de la qualit et de l
organisation des
traitements.

II.2.1. Objectifs pour la prise en charge des patients

Mettre en place des traitements adapts et de qualit.

Proposer un systme d'information parfaitement structur.


La multiplicit des intervenants dans le processus de soins, l'augmentation du nombre
d'actes divers, imposent une coordination sans faille laquelle le dossier du patient, point de
convergence de pratiques multiples, doit rpondre (14).

Dvelopper la communication interprofessionnelle (40) (Annexe I).


Le dossier doit donner une information prcise sur le suivi du patient en masso-
kinsithrapie (14) et transmettre une information pertinente aux mdecins prescripteurs,
aux soignants concerns (remplaant d'un confrre libral ou salari (Annexe I), exercice en
association par exemple), au patient, l'entourage de celui-ci et faciliter la coordination
interdisciplinaire, essentielle dans les services de rducation.

Participer l'valuation de la qualit des traitements reus en masso-kinsithrapie. La


qualit des soins est ainsi dfinie par l'OMS (81) : Dmarche qui doit permettre de garantir
chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thrapeutiques qui lui assurera le
meilleur rsultat en terme de sant, conformment l'tat actuel de la science mdicale, au
meilleur cot pour un mme rsultat, au moindre risque iatrogne et pour sa plus grande
satisfaction en terme de procdures, de rsultats et de contacts humains l'intrieur d'un
systme de soins (82, 83).
La socit souhaite lgitimement savoir si tout est mis en uvre pour que les acquis de la
science bnficient aux patients et s'il est fait bon usage des ressources attribues (84, 85).

II.2.2. Objectifs pour la pratique des soignants

valuer les pratiques professionnelles (1, 2, 14) (34, 39, 86).


Le dossier du patient en masso-kinsithrapie constitue la pierre angulaire de l'valuation de
l'exercice. Il peut permettre de cerner une pratique professionnelle, d'apprcier la qualit de
celle-ci, de mesurer l'importance des services rendus la socit, de dterminer le rapport
cot/utilit (85) et d'amliorer l'exercice professionnel (87).

Mettre en place un support des lments permettant d'initier certaines recherches en


kinsithrapie (23, 34).

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Servir de rfrentiel dans le cadre juridique.


Si le mdecin est responsable de sa prescription, le masseur-kinsithrapeute reste
responsable de l'excution du traitement. Le dossier du patient, dans ce cas, peut
reprsenter un document qui peut tre essentiel en cas daction en justice mene
l'initiative des patients (36, 40, 88).

Dvelopper l'esprit de synthse et d'analyse des tudiants en formation initiale (53) et des
professionnels dans la pratique quotidienne.

Assurer une meilleure gestion du temps des professionnels.


La tenue d'un dossier prend du temps (2, 4, 28). Mais on peut admettre qu un examen
masso-kinsithrapique bien conduit, et rsum par des donnes claires, un diagnostic crit
et des objectifs tablis permet de gagner en prcision et en satisfaction du patient (89).
Autrement dit le temps utilis pour la rdaction du dossier du patient est un temps bien
investi la fois par le thrapeute et pour le patient (90).

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

III. LE CONTENU DU DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINESITHERAPIE - PROPOSITIONS

III.1. Rgles principales respecter


Pour une utilisation optimale (en exercice libral comme en exercice salari), le dossier du patient
en masso-kinsithrapie doit :
concerner tous les patients ;
tre structur ;
tre adaptable. Il semble illusoire, l'exprience du dossier mdical (1) et du dossier
infirmier (2) est suffisamment parlante ce sujet, de chercher mettre au point un dossier
commun la fois tous les patients et tous les masseurs-kinsithrapeutes, quel que soit
leur mode d'exercice. En revanche, il parat ncessaire de dterminer une trame commune
qui servira de base la mise en place du dossier. Celle-ci permettra une utilisation large du
document en fonction de la diversit de la prise en charge des patients ;
tre simple d'utilisation compte tenu des contraintes professionnelles (4, 69, 91) (Annexe
I) ;
utiliser un langage prcis, clair, bref, pour permettre une lisibilit optimale du dossier (92,
93) ;
utiliser un vocabulaire comprhensible par tous les masseurs-kinsithrapeutes et par les
autres professionnels de sant pour favoriser le partage des donnes avec les diffrents
intervenants (1, 2, 4, 34, 69, 94) ;
contenir des informations spcifiques la pratique du masseur-kinsithrapeute pour :
aider au diagnostic kinsithrapique (34),
assurer dans les meilleures conditions la continuit, la scurit, la cohrence et le contrle
de la ralisation des soins(1),
prendre en compte les aspects curatif, prventif, ducatif et relationnel de la prise en
charge masso-kinsithrapique ;
respecter la confidentialit ; l'accessibilit de tous les intervenants masseurs-
kinsithrapeutes ou autres professionnels de sant ne doit pas faire oublier les rgles du
secret professionnel pour protger la vie prive du patient (5, 6).

III.2. Renseignements socio-administratifs


Cette partie du dossier (Tableau 1) concerne principalement l exercice professionnel en milieu
libral car, en milieu salari (hpital, centre de rducation, clinique, centre de cure thermale...),
les renseignements socio-administratifs sont habituellement dj contenus dans le dossier
mdical.

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Tableau 1. Liste des renseignements socio-administratifs.

Numro de dossier Prfrable


Nom Indispensable
Prnom Indispensable
Sexe Indispensable
Date et lieu de naissance Indispensable
Adresse Indispensable
Tlphone Prfrable
Profession Indispensable
Situation familiale Prfrable
Environnement - Conditions de vie Prfrable
Activit(s) et sport(s) pratiqu(s) Prfrable
Nom de l assur Indispensable
Numro de Scurit sociale Indispensable
Personne rfrente du patient (pre, mre, tuteur, etc.) Prfrable
Rfrence de la mutuelle Prfrable
Date de la demande d
entente pralable (DEP) Prfrable
Mode de transport Prfrable
Date de la premire sance Indispensable
Date de la dernire sance Indispensable
Nom du masseur- kinsithrapeute Indispensable
Autres intervenants Prfrable

III.2.1. Numro de dossier


Il est prconis mais non obligatoire.
Il est souvent indispensable pour les dossiers en centres de soins o il est complt par un
numro de sjour.

III.2.2. Nom
Pour les femmes, noter le nom de jeune fille et le nom usuel (marital).
Veiller modifier le nom lors des changements d tat civil.

III.2.3. Prnom
Permet de diffrencier les membres d
une mme famille.

III.2.4. Sexe
Pour les prnoms mixtes ou ceux dont on ne peut facilement distinguer le genre.

III.2.5. Date et lieu de naissance


L
ge du patient peut tre un lment indispensable la conduite du traitement.

III.2.6. Adresse
Dans le cadre de traitements domicile, il peut tre pratique d
apporter certaines prcisions. Par
exemple : tage, n d'appartement, code d'accs.

III.2.7. Tlphone
Quelquefois ncessaire pour avertir le patient d
une modification ou d
un report de rendez-vous
initialement fix.

III.2.8. Profession
Actuelle ou passe ou statut actuel : invalide, chmeur, tudiant, lycen, maladie de longue
dure, accident du travail, arrt de travail, etc.

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

III.2.9. Situation familiale


Mari(e), clibataire, veuf(ve), divorc(e), vie maritale, nombre d'enfants, personnes charge,
etc.

III.2.10. Environnement - Conditions de vie


Caractristiques du logement par rapport un handicap : accessibilit, escalier, etc.
Proximit et disponibilit de l
entourage.

III.2.11. Activit(s) et sport(s) pratiqu(s)


Ce type de renseignement peut orienter la dtermination des objectifs atteindre et donc la
conduite du traitement.

III.2.12. Personne rfrente du patient


Membre de la famille, voisin, et dans certains cas reprsentant juridique de la personne.
Nom.
Lien de parent (pre, mre, tuteur).
Adresse.
Tlphone.
III.2.13. Mode de transport
Ambulance, taxi, voiture personnelle, etc.

III.2.14. Date de la premire sance


En centre de soins, il peut tre utile de diffrencier le date d
entre du patient dans
l
tablissement et la date de la premire sance du traitement.

III.2.15. Date de la dernire sance


En centre de soins, il peut tre utile de diffrencier le date de sortie du patient de l
tablissement
et la date de la dernire sance du traitement.

III.2.16. Nom du masseur-kinsithrapeute


Nom et rfrences (adresse, tlphone, etc.) du professionnel assurant les traitements.

III.2.17. Autres intervenants


Rfrences des autres professionnels de sant intervenant dans la prise en charge du patient, ou
celles du coordinateur du rseau de soins.
Les courriers changs entre les diffrents professionnels concerns sont placs dans le dossier.

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

III.3. Renseignements mdicaux


Tableau 2. Liste des renseignements mdicaux.

Diagnostic mdical Indispensable


Histoire de la maladie Indispensable
Pathologie(s)
celle(s) ncessitant lhospitalisation Indispensable
celles(s) ncessitant la prise en charge masso-kinsithrapique
Indispensable
autre(s) pathologie(s) Prfrable
Antcdents
mdicaux Prfrable
chirurgicaux Prfrable
masso-kinsithrapiques Prfrable
familiaux Prfrable
Comptes rendus
dexamens (imagerie, explorations fonctionnelles, etc.) Indispensable
opratoire Indispensable
dhospitalisation Prfrable
de consultation Prfrable
Traitement(s) actuels(s) Prfrable
Prescription mdicale du traitement masso-kinsithrapique Indispensable
Mdecin prescripteur Indispensable

III.3.1. Diagnostic mdical


Noter le libell du diagnostic. Un diagnostic mdical prcis est attendu par la plupart des
masseurs-kinsithrapeutes (Annexe I).

III.3.2. Histoire de la maladie


Les informations qui y figurent sont celles qui peuvent tre utiles pour le suivi d'une pathologie, la
comprhension d'une situation clinique, la prvention.

III.3.3. Antcdents masso-kinsithrapiques


Ils s
agit ici de noter, par exemple, les prescriptions et les traitements masso-kinsithrapiques
antrieurement appliqus.

III.3.4. Traitement(s) actuel(s)


On signale ventuellement ici certains traitements mdicaux pouvant avoir des consquences sur
le traitement de masso-kinsithrapie : radiothrapie, antalgiques forte dose, myorelaxants,
barbituriques, etc.

III.3.5. Prescription mdicale du traitement masso-kinsithrapique

Il parat indispensable de conserver dans le dossier une copie de la prescription mdicale.


Le masseur-kinsithrapeute peut aussi recopier dans cette rubrique le texte de la
prescription mdicale en prcisant notamment si les sances doivent tre effectues
domicile ou dbutes en urgence.
On peut noter aussi les contre-indications et les prcautions ventuelles prendre au cours
du traitement masso-kinsithrapique (risque contagieux, allergie cutane, insuffisance
cardiaque, comportement psychologique particulier, etc.).

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

III.4. Projet du patient


La perception qu'a le patient de son tat de sant est un lment important prendre en compte.
Il convient de prvoir un espace pour cette information dans le dossier en masso-kinsithrapie
(37, 46, 94-101).

Le patient inform est un meilleur alli que le patient ignorant. Meilleur alli en terme de
participation active au processus de soins et en terme de perception de la qualit du service et de
la satisfaction du patient (102).

Les lments pouvant figurer dans ce chapitre sont par exemple :


Le consentement aux soins
Ou accord thrapeutique relatif au respect de l'autodtermination du patient et de son
consentement explicite et clair (103).
Le projet du patient (ou de ses proches)
Pour le masseur-kinsithrapeute, prendre en compte le projet du patient, c'est d'abord
l'amener formuler ses critres de bonne fin de rducation d'un point de vue lsionnel,
fonctionnel et situationnel. C'est aussi prospecter le domaine de ses prfrences et craintes,
de ses perceptions et sentiments, ses critres de qualit de la vie, sa vie. Cela peut
astreindre le professionnel accommoder ses normes aux contextes qui lui sont propres
(79).
On aide le patient mieux comprendre et prendre en charge sa pathologie et son traitement.
Les dlais
Temps prvisibles pour respecter les objectifs fixs d'un commun accord avec le masseur-
kinsithrapeute.

Peu d crits existent sur la relation entre la tenue d'un dossier et la qualit des soins. On peut
citer le travail d une infirmire cadre (104) qui voque les rpercussions de l'absence
d'information sur l'tat de la personne soigne en chirurgie ambulatoire. Cette absence
d'information gnre anxit et insatisfaction chez la personne soigne.

III.5. Examen masso-kinsithrapique


Toutes les actions en rducation sont guides par la dfinition d'objectifs successifs,
rgulirement ajusts en fonction de l'volution et des situations nouvelles (105).

L
examen masso-kinsithrapique s appuie sur une observation qui comporte deux paramtres
essentiels : les mesures et les bilans.

III.5.1. Les mesures


Elles doivent tre pratiques avec des instruments efficaces (106-108) et valids (12, 39). Elles
peuvent s appuyer sur des fiches dexamen chiffr (amplitude articulaire, force musculaire, etc.)
ou des fiches de constat (tat de la peau, type de limitation orthopdique, etc.) qui ne reoivent
pas de score puisqu'il s'agit d'un enregistrement de la ralit observe, sans ncessit de
traduction en chiffres (94). Dans ce cadre un examen classique peut tre complt, par
exemple, par des documents photographiques ou vido.

III.5.2. Les bilans


Ils doivent tre :
reproductibles : des praticiens diffrents obtiennent, avec le mme test sur le mme patient
au mme moment, des rsultats identiques ;
sensibles : quelques jours d'intervalle, ils obtiennent des rsultats qui permettent la
comparaison, la notion d'volution ou de rgression.

Au moins 70 % des masseurs-kinsithrapeutes utilisent rgulirement des bilans dans le cadre


de la prise en charge de leurs patients (Annexe I). Mais il manque une harmonisation des
procdures d'valuation et de traitement. Celle-ci est ncessaire dans le cadre de l'tablissement
d'un processus de qualit (12,109). Il faudrait dans ce contexte :

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

laborer une base capable de regrouper les tests existants, afin que les masseurs-
kinsithrapeutes puissent y trouver diffrentes modalits d'valuation parmi lesquelles
choisir. Il parat aussi utile et urgent que ces examens soient standardiss et reconnus
oprants (89) ;
recenser des instruments de mesure efficaces (106, 107) et valids (12, 39, 110) ;
mettre au point des standards en kinsithrapie comme l'ont fait les kinsithrapeutes
anglo-saxons (38, 41, 107, 111, 112). Les standards sont ncessaires pour prouver la
qualit de la pratique, assurer un enseignement performant aux tudiants et donner toute la
rigueur ncessaire aux activits de recherche.

Le rcent rapport de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salaris sur le thme
Des soins de qualit pour tous insiste bien sur la ncessit d'une mise en place systmatique
de bilans en masso-kinsithrapie dans le cadre de la nouvelle nomenclature actuellement
l'tude (113).
Mesures et bilans sont mis profit pour tablir le diagnostic, dfinir les objectifs thrapeutiques,
valuer les progrs du patient, suivre les effets du traitement et valuer les cots engags (69,
105). Ils constituent une aide pratique et objective la dcision tout au long de la prise en
charge rducative (83, 97, 106, 114-115) (Annexe I).

III.6. Diagnostic kinsithrapique


Nous n avons pas trouv dans la littrature d
lments permettant d
tablir un consensus
professionnel sur cette notion.

Le diagnostic kinsithrapique permet partir des renseignements mdicaux, de l examen


masso-kinsithrapique et du projet du patient de formuler la problmatique partir de laquelle
dterminer les lments traiter en priorit.
En fonction du diagnostic kinsithrapique, le masseur-kinsithrapeute tablit la stratgie
thrapeutique, prventive et ducative.

Il peut tre intressant de communiquer un rapport de diagnostic (33, 48, 66, 70) au mdecin
prescripteur pour lui dresser, en quelques brefs paragraphes, un panorama de l'tat du patient.

III.7. Objectifs masso-kinsithrapiques


Ils doivent tre ralistes, comprhensibles (exprims sous forme verbale), concrets, prcis et
mesurables. Trois types d'objectifs peuvent tre dtermins :
court terme : ceux que l'on peut atteindre assez rapidement, souvent en moins d'une
semaine ;
moyen terme : ceux qui peuvent tre atteints sur une priode de temps plus longue,
gnralement des semaines ou des mois ;
de fin de traitement ou de sortie d'tablissement. Dans certains cas, des propositions de
rinsertion sont formules en concertation avec l
quipe mdicale et paramdicale.
Il est parfois prfrable, dans le traitement de pathologies d volution lente, d'tablir des
chances intermdiaires.
Les objectifs du mdecin prescripteur et du masseur-kinsithrapeute doivent tre communs et
toute divergence identifie est discute.

III.8. Traitement masso-kinsithrapique


Le dossier doit permettre, tout moment, de connatre les traitements appliqus.

Le masseur-kinsithrapeute cite les techniques utilises en fonction des problmes. En centre de


soins, le codage PMSI pourra tre utilis pour chaque technique.

La mise jour du dossier permet au praticien ou son remplaant une action adapte en allant
rapidement l'essentiel.

Un genre de sancier peut tre mis en place, si ncessaire, pour assurer un vritable suivi
thrapeutique. Par exemple (48) :

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Sance du ../../.. :
Problmes :
Traitement :
Techniques :
Signature du MK
Sance du ../../.. :
Problmes, etc.

Peuvent figurer dans ce chapitre la cotation des actes selon la nomenclature gnrale des actes
professionnels.

III.9. Rsultat du traitement - valuation

III.9.1. Par le masseur-kinsithrapeute


la fin du traitement ou de la squence, une rvaluation mesure les carts entre le projet de
traitement et les rsultats obtenus, en utilisant les mmes critres que ceux utiliss lors de
l'examen initial.
Le masseur-kinsithrapeute pose les questions suivantes :
les objectifs fixs ont-ils t atteints ?
si de nouveaux problmes ont surgi, ont-ils t traits ?
faut-il tablir de nouveaux objectifs ?
les objectifs ont-ils t atteints compltement ou partiellement ?
si partiellement, pourquoi ?
Cette valuation permanente du traitement peut se schmatiser ainsi :

Diagnostic,
Analyse
Prescription
des rsultats
mdicale
Traitement
Examen,
Ajustements ventuels Diagnostic M.K.
Adaptation du Programme M.K.
programme M.K.

Projet du Clinique
Patient

Mesure des rsultats


long terme 1 Sances :
Mesure des rsultats
court terme

Ajustements ventuels Ajustements ventuels


Adaptation du Mesure des rsultats Adaptation du
programme M.K. moyen terme programme M.K.

L'valuation est aussi utile pour (116) :


responsabiliser le thrapeute ;
participer la mise en place de standards en masso-kinsithrapie ;
dvelopper les pratiques de qualit en masso-kinsithrapie.
III.9.2. Par le patient
Le patient ayant t consult pour tablir avec le thrapeute les bases du traitement et les
objectifs atteindre, il est lgitime de connatre, en retour, la fois son degr de satisfaction et
son avis sur les rsultats rellement obtenus.

Le patient est-il satisfait du traitement qui a t appliqu ? (33, 82, 96, 98, 117).

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

La satisfaction est l'expression de la diffrence entre ce qui est attendu et ce qui est peru
(82, 96, 118).

Le rsultat obtenu a-t-il rpondu lattente du patient ?


L'importance du vcu du patient sur le rsultat final mesur objectivement a produit une
volution de la pense qui est telle qu'aujourd'hui, beaucoup reconnaissent que la mesure de
la qualit de vie (QdV) a sa place ct de la mesure de la morbidit objective (95, 119)
Bien que ce concept soit difficile mesurer (120), les questionnaires de qualit de vie
sont fortement conseills par l OMS. Mais ceux-ci sont actuellement surtout utiliss pour la
recherche et n'ont pas t valids dans le cadre d'un dossier mdicalis.

III.10. Compte rendu de fin de traitement


En fin de traitement, il est conseill d'adresser une lettre au mdecin prescripteur et au mdecin
traitant avec le compte rendu de fin de traitement (Annexe IV). Ce type de document, dj utilis
dans son principe par prs d'un professionnel sur deux (Annexe I), pourra permettre, non
seulement de renseigner le mdecin sur l tat de sant du patient lissue du traitement, mais
aussi de proposer, voire de justifier la poursuite ventuelle des sances.

Un exemple de prsentation de dossier en masso-kinsithrapie est propos en annexe V. Ce


document n est prsent qu titre indicatif ; le masseur-kinsithrapeute est invit adapter le
contenu du dossier selon son type d activit.

III.11. Correspondances professionnelles


Une copie des courriers envoys aux diffrents acteurs sanitaires et sociaux est conserve. Les
divers courriers reus sont classs et gards pour tre accessibles tout moment.

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

IV. LEMENTS COMPLEMENTAIRES SUR LE DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINESITHERAPIE

IV.1. qui s'adresse le dossier ?


Le dossier du patient en masso-kinsithrapie est destin l ensemble des professionnels
concerns et peut servir aussi de support de communication avec :
les autres membres de lquipe de sant (70, 121, 122) ;
les organismes de prise en charge (94, 121, 122) en respectant les rgles de confidentialit
et du secret professionnel ;
les patients (121) par l'intermdiaire d'un mdecin, si on considre que ce document fait
partie du dossier mdical (18, 20).
Le dossier doit satisfaire les besoins des diffrents utilisateurs dont les attentes sont parfois
divergentes.

IV.2. Comment prparer les professionnels l'utilisation du dossier ?


Les professionnels doivent bnficier d'une information la plus large possible sur le dossier en
masso-kinsithrapie. Il serait souhaitable, par exemple :
d'inclure une formation spcifique en formation initiale (121) en intgrant la dmarche du
dossier dans les instituts de formation ;
de prvoir une information et une formation dans le cadre de la formation professionnelle
continue (121). Elle apportera aux professionnels des prcisions sur la nature et les
avantages du dossier, sur les modalits de tenue du dossier, sur la faon de formuler, de
slectionner et de transmettre les informations. Le masseur-kinsithrapeute donnera sur
son patient des informations reprables (trouver en place visible l'information dont on a
besoin), suffisantes (sans noyer le lecteur dans des dtails superflus) et fiables (informations
sur lesquelles il ne subsiste aucun doute) (94) ;
de diffuser l'information sur le dossier dans les revues professionnelles, par l'intermdiaire
de confrences et lors des congrs de rducation ;
didentifier ce qui peut favoriser le changement et ce qui peut le freiner (souvent les
rsistances sont plus faciles dceler que les lments incitateurs) (123).

Quel que soit le dossier propos, pour tre efficace et largement utilis, il devra tre conu par
(ou avec l'aide) des professionnels et soumis l'valuation de ceux-ci concernant notamment les
points suivants : gain de productivit et consquences sur l'amlioration de la qualit des soins.

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

V. RECOMMANDATIONS PRATIQUES POUR LA TENUE DU DOSSIER PAPIER

Le dossier papier doit respecter certains critres.


Le support matriel est rsistant (le dossier peut tre utilis par diffrents reprsentants
professionnels : tudiants, masseurs-kinsithrapeutes, formateurs, surveillants, etc. et par
d'autres professionnels de sant : mdecins, infirmiers). Le support utilis peut tre
manipul de faon rptitive et sans dtrioration.
Toutes les donnes inscrites sont lisibles et indlbiles.
La conception du document respecte la fois une disposition logique des informations et
permet une manipulation aise des lments constitutifs (14).
Les fiches ou feuilles volantes (mesures, bilans, etc.) sont identifies (nom du patient et nom
du thrapeute), dates et classes l'intrieur du dossier.
Il est conseill, pour des raisons d'ordre pratique, de crer une fiche par bilan ou valuation.
Ces fiches comportent la fourchette de normalit, lorsqu'elle est connue (94).
Si un dossier est utilis par plusieurs masseurs-kinsithrapeutes, chacun d'entre eux
remplit des feuilles de couleurs diffrentes (55).
Le dossier est accessible tout moment au cours du traitement.
Il respecte la confidentialit (124). Le dossier papier est conserv dans un local non
accessible au public ou dans un meuble ferm clef.
Pour l'exercice en milieu libral, le masseur-kinsithrapeute dtermine notamment quels
sont les lments du dossier qui peuvent tre laisss au domicile du patient pour tre
consults par d'autres professionnels de sant.

Le dossier papier prsente cependant quelques inconvnients (1).


Il peut tre difficile lire.
Les informations peuvent tre difficiles retrouver.
On rencontre souvent des difficults de classement.
La recherche manuelle est souvent fastidieuse.
Il y a des risques de dgradation.
Il existe long terme des problmes d'archivage (stockage papier). Il n'y a pas de
rglementation spcifique concernant la conservation des documents de traitement en
kinsithrapie. La rglementation d'archivage des dossiers mdicaux l
hpital (arrt du 11
mars 1968) pourrait s'appliquer au dossier du patient en masso-kinsithrapie (23, 125)
(Annexe VI).

Pour les professionnels malvoyants des adaptations seront ncessaires : utilisation de feuilles
blanches (et non de couleur), de sparations d items noires pour majorer le contraste, de lignes
suffisamment larges pour permettre une criture tale. Une adaptation comme l agrandisseur
tlvisuel peut constituer un bon moyen de lecture ou d
criture (126).

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

VI. RECOMMANDATIONS PRATIQUES POUR LA TENUE DU DOSSIER INFORMATIQUE

L'informatique peut devenir, dans le cadre de la gestion du dossier, un outil utile et intgr la
pratique masso-kinsithrapique.

VI.1. Avantages du dossier informatique


Le dossier informatique supprime en grande partie les inconvnients du dossier papier. Il permet
de prsenter l'information dans n'importe quel ordre et format voulus. Il peut trier, classer,
prsenter des comptes rendus, rsums, index partir de la totalit des informations
enregistres. La recherche d'une information est rapide, simple et prcise. Il peut aussi gnrer
des alertes et des rappels dans le respect des protocoles suivis et fournir des aides la dcision
immdiate.
L'informatisation collective ouvre la possibilit de constituer de grandes bases de donnes en
kinsithrapie, puissant moyen pour dvelopper les connaissances sur les traitements appliqus,
les techniques utilises, les rsultats obtenus, le nombre de sances par pathologie, la rponse
diffrents traitements et les cots de prise en charge (1).
L'informatisation permettrait ainsi d'associer directement ou indirectement les professionnels
libraux des tudes pidmiologiques ou cliniques.

Elle permet un gain de temps dans la tenue du dossier (34, 127-128, 129). Celui-ci est estim
30 % par rapport la tenue du dossier crit.

L'utilisation d'un ordinateur portable prsente un intrt dans le cadre des traitements du patient
domicile.

Des adaptations sont possibles pour les professionnels mal ou non-voyants : plaque tactile braille
(visiobraille), synthse vocale (VVOX), systme de grossissement de caractres (carte
supervista), etc.

Enfin, lment non ngligeable pour une utilisation du dossier par le plus grand nombre de
professionnels, le cot de l'informatisation se rduit de plus en plus par rapport aux possibilits
de services rendus.

VI.2. Dossier informatique et patient


Une tude ralise propos du dossier mdical (1) a montr que les patients semblent faire
confiance l'informatique dans le cadre de leur traitement. Par contre, la crainte la plus souvent
exprime est celle que la confidentialit des informations soit menace par l'informatique.

VI.3. Dossier informatique et confidentialit


Le systme informatique doit garantir la confidentialit des informations enregistres.
Tout traitement automatis d'informations directement ou indirectement nominatives doit tre
dclar la Commission nationale informatique et libert (CNIL : 21, rue Saint-Guillaume 75007
PARIS).
Si les fichiers mdicaux ont pour fin le suivi thrapeutique ou mdical individuel des patients
ou si les analyses dont ils sont l'objet des fins de recherche sont ralises par les personnels
assurant ce suivi et destines leur usage exclusif , ils sont alors soumis la procdure
gnrale dfinie par la loi du 6 janvier 1978. S'ils ont pour fin la recherche dans le domaine de
la sant , ils rpondent aux nouvelles dispositions prvues par la loi du
1er juillet 1994 et son dcret d'application du 9 mai 1995 (130).
La loi du 6 janvier 1978 ne se limite pas la rglementation de la cration des traitements
informatiss et de la collecte des donnes. Elle confre aux personnes fiches des droits
individuels qui permettent tout citoyen d'exercer un vritable contrle sur cette volution
informatique de notre socit qui, bien qu'obligatoire, doit rester matrise et s'inscrire dans les
rgles du fonctionnement dmocratique. Ces prrogatives individuelles sont essentiellement
reprsentes par le droit l'information, le droit d'opposition, le droit d'accs, le droit de
contestation et de rectification, le droit la scurit (130).

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

La loi n 99-641 du 27 juillet 1999 (124) et le dcret n 99-919 du 27 octobre 1999 (131)
prcisent dans quelles conditions est autoris le traitement des donnes personnelles de sant
des fins d
valuation ou d
analyse des pratiques et d activits de soins et de prvention.

VI.4. Le dossier informatique doit respecter certains critres

Tout micro-ordinateur assurant la gestion des dossiers devrait tre dot d une protection
limitant l
accs aux donnes par un systme de mot de passe rgulirement modifi mais
aussi par un systme de clef lectronique, ou mieux par un systme de carte mmoire
(130).
Linterface d
utilisation doit tre simple, allge au maximum et reposer sur deux concepts
fondamentaux : utilit et maniabilit (132).
La disposition du logiciel respecte la logique du masseur-kinsithrapeute. Les diverses
rubriques proposes s enchanent de faon cohrente et prvisible selon les activits et
prfrences.
Linterface s
adapte aux problmes spcifiques du patient (plusieurs diagnostics possibles,
expressions cliniques variables, rponses thrapeutiques personnalises et volutives, etc.).
Les donnes sont frquemment sauvegardes et archives dans un lieu clos et spcifique.

VI.5. Essais de dossiers informatiss en masso-kinsithrapie


Des rflexions ont t menes et des propositions ont t faites dans le cadre de l'informatisation
du dossier en masso-kinsithrapie (67, 68, 129, 133, 134), mais aucune n a fait lobjet d
une
valuation.

Il est fort probable que le support du dossier en masso-kinsithrapie soit, dans un avenir
proche, informatique. Plusieurs raisons cela :
facilit d'utilisation de l'outil informatique ;
systme dorganisation accessible, efficace et rapide ;
support daide la dcision permettant damliorer le diagnostic et le plan de traitement
(132) ;
mise en place et utilisation du systme de tltransmission et de la carte Ssam-Vitale
(135) ;
importance de l'informatique dans la vie quotidienne personnelle ou professionnelle
(traitement de texte, comptabilit, gestion, serveurs, banques de donnes, etc.).

Le dossier informatique peut contribuer amliorer la conduite des traitements, donc


amliorer aussi leur qualit.

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- 34 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

PROPOSITIONS D
ACTIONS FUTURES

Il serait souhaitable de prvoir un temps d'exprimentation du dossier dans des centres de


soins et cabinets pilotes, avec mise en place d'valuations permanentes en collaboration avec les
autres professionnels de sant, avant d'envisager son extension.
Ces valuations chercheront, par exemple apporter des rponses aux questions suivantes :
Le dossier est-il utilis ?
Comment est-il utilis ?
Doit-il tre simplifi ou amlior ?
Facilite-t-il la prise en charge du patient ?
Amliore t-il la pratique masso-kinsithrapique ?
Amliore-t-il la qualit des traitements ?
Facilite-t-il la coordination des diffrents professionnels intervenant auprs du patient ?

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

CONCLUSION

Le dossier du patient en masso-kinsithrapie se prsente la fois comme un recueil


dinformations sur le patient et comme un outil de rflexion d
une dmarche diagnostique,
thrapeutique et pronostique.

Il permet de faciliter la communication et de coordonner l intervention des diffrents


professionnels de sant concerns par les traitements de rducation.

Il reprsente un lment important, voire indispensable, pour garantir, amliorer et valuer la


qualit des traitements et assurer en consquence une prise en charge masso-kinsithrapique
de qualit.

Pour que cet outil donne satisfaction aux professionnels et aux diffrents acteurs du systme
sanitaire, il doit tre structur, adaptable, simple dutilisation, et respecter les rgles de
confidentialit.

Le dossier du patient en masso-kinsithrapie n


est pas impos actuellement par la lgislation
franaise. Son application et son utilisation ncessiteront pour la plupart des masseurs-
kinsithrapeutes, quel que soit leur mode d'exercice, un changement des pratiques et des
mentalits.

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- 37 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

ANNEXE I. ENQUETE DE PRATIQUES AUPRES DES PROFESSIONNELS ET DES INSTITUTS DE FORMATION

A. ENQUETE AUPRES DES PROFESSIONNELS

A.1. Mthodologie
L
objectif tait de recueillir des informations sur l
tat des pratiques concernant le dossier du
patient en masso-kinsithrapie, sur les lments le composant usuellement et sur les supports
utiliss pour le structurer.

Un questionnaire a t construit autour d


une question ferme et de questions ouvertes.

0. Tenez-vous un dossier crit pour le suivi de vos patients ?

1. Quelles sont les donnes minimales, relatives la prescription mdicale, qui constituent
selon vous le dossier du patient en masso-kinsithrapie ?
Pour quelles finalits ?

2. Quelles sont les donnes minimales, relatives au suivi du patient, qui constituent selon
vous le dossier du patient en masso-kinsithrapie ?
Pour quelles finalits ?

3. Quelles sont les donnes minimales, relatives la communication avec les autres
professionnels, qui constituent selon vous le dossier du patient en masso-kinsithrapie ?
Pour quelles finalits ?

4. Quelles sont les donnes minimales, relatives au compte rendu de fin de traitement, qui
constituent selon vous le dossier du patient en masso-kinsithrapie ?
Pour quelles finalits ?

Ce questionnaire a t diffus auprs des masseurs-kinsithrapeutes libraux et salaris par le


biais des 23 Ambassades de Rflexion des cadres kinsithrapeutes.

Pour chaque question ouverte, les informations recueillies ont t groupes par ide commune, la
frquence de chaque ide a t releve afin de dterminer sa force.

A.2. Rsultats
A.2.1. Rsultats quantitatifs

894 questionnaires ont t retourns.


18 questionnaires, vierges ou doubles, ont t retirs de l
chantillon.
Les 876 questionnaires restants forment donc le contingent de ltude.

Ces questionnaires ont t remplis par 50,6 % d


hommes et 49,4 % de femmes.

Le mode dexercice des personnes ayant retourn le questionnaire est :


activit salarie : 47,9 % ;
activit mixte : 20,9 % ;
activit prive : 31,2 %, dont plus de 19,7 % libraux identifis.
Une standardisation indirecte a montr que leur rpartition gographique tait reprsentative de
la dmographie mtropolitaine de la profession :
pour les libraux : 1,17 % avec ajustement contre 1,15 % sans ;

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

pour les salaris : 3,40 % avec ajustement contre 3,30 % sans.


(Donnes au 1er janvier 1997 de la Direction de la recherche des tudes et de l
valuation et des
statistiques : documents statistiques n 323 de janvier 1999)

La fonction des professionnels ayant retourn le questionnaire est :


kinsithrapeute : 79,3 % ;
cadre : 18,0 % ;
cadre suprieur : 1,4 % ;
chef de groupe : 0,8 % ;
directeur dcole : 0,2 % ;
formateur : 0,2 %.
Sur les 876 professionnels ayant rpondu, 736 (84,0 %) dclarent tenir un dossier crit pour le
suivi des patients, 118 (13,5 %) rpondent par la ngative ; 22 (2,5 %) ne rpondent pas.

A.2.2. Rsultats qualitatifs (pour chaque critre, sont cites les meilleures frquences)

1. Quelles sont les donnes minimales, relatives la prescription mdicale, qui constituent
selon vous le dossier du patient en masso-kinsithrapie ?
le diagnostic mdical : 512
les indications et objectifs vus par le mdecin : 353
les antcdents mdicaux et chirurgicaux : 271
les contre-indications : 229
le nombre de sances : 132
la date de la prescription : 99
le compte-rendu opratoire : 93
les bilans mdicaux et examens complmentaires : 84
l
histoire de la maladie : 80
les consignes et prcautions particulires : 77
l
tat civil du patient : 73
Pour quelles finalits ?
adapter le traitement kinsithrapique : 260
planifier le programme de rducation : 69
connatre les objectifs atteindre : 47
cerner la demande mdicale : 40
cerner le patient et sa problmatique : 39
orienter le bilan dentre : 37
se doter d une couverture lgale : 32
viter les risques : 30

2. Quelles sont les donnes minimales, relatives au suivi du patient, qui constituent selon
vous le dossier du patient en masso-kinsithrapie ?
les bilans rguliers : 354
l
volution de l tat du patient : 253
les bilans d entre : 135
le traitement kinsithrapique : 121
les antcdents : 110
les bilans de sortie : 76
l
tat civil : 67
les objectifs thrapeutiques : 64
les vnements intervenus et problmes rencontrs : 61
les aspects sociaux lis la personne : 57

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- 40 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

le risque de contagion : 43
le projet du patient : 43

Pour quelles finalits ?


adapter le traitement kinsithrapique au patient : 293
conserver une trace de l volution du patient : 161
objectiver les progrs : 105
valuer l efficacit du traitement : 65
faciliter la radaptation socioprofessionnelle : 43

3. Quelles sont les donnes minimales, relatives la communication avec les autres
professionnels, qui constituent selon vous le dossier du patient en masso-kinsithrapie ?
l
valuation de l tat du patient (bilans kinsithrapiques) : 152
les synthses et compte rendus des autres intervenants : 91
le traitement kinsithrapique et ses volutions : 90
le bilan fonctionnel : 85
l
volution de l tat du patient (historique) : 83
les vnements intervenus et difficults rencontres : 57
les rsultats kinsithrapiques : 45
les objectifs kinsithrapiques : 42
les traitements effectus par les autres intervenants : 41
le comportement du patient (compliance) : 39
les bilans dentre et de sortie : 34
l
identit et les coordonnes des autres intervenants : 31
Pour quelles finalits ?
coordonner dans la complmentarit les divers traitements : 212
partager transversalement l volution du patient : 103
transmettre au remplaant : 84
communiquer avec le prescripteur : 81
amliorer, adapter le traitement : 68
traiter le patient dans sa globalit : 60
sentraider, instaurer un travail dquipe : 55
suivre constamment le patient : 50
connatre mieux les possibilits du patient : 48
intgrer les acquis rels dans les activits quotidiennes : 42

4. Quelles sont les donnes minimales, relatives au compte rendu de fin de traitement, qui
constituent selon vous le dossier du patient en masso-kinsithrapie ?
le bilan de fin de traitement : 382
les rsultats du traitement : 111
le bilan fonctionnel : 91
le rsum du traitement (historique) : 69
les actions ralises : 59
tous les bilans : 50
le bilan du dbut de traitement : 50
Pour quelles finalits ?
transmettre aux professionnels de la filire ou du rseau : 178
valider les objectifs atteints : 164
argumenter l arrt ou la poursuite du traitement : 109
objectiver les progrs : 96
rpondre au mdecin prescripteur : 85

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

grer la rinsertion : 76
faciliter d
ventuels traitements ultrieurs : 50

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

B. ENQUETE AUPRES DES INSTITUTS DE FORMATION

B.1. Mthodologie
L
objectif tait de recueillir des informations sur l
tat des enseignements concernant le dossier
du patient en masso-kinsithrapie, les modles et les bibliographies utiliss.

Un questionnaire a t construit autour de questions ouvertes et fermes.

1. Dispensez-vous une formation abordant le dossier du patient en masso-kinsithrapie ?


Si OUI, s
agit-il d
un enseignement ou d
une session spcifique ce thme ?

2. Cette formation diffrencie-t-elle le dossier de kinsithrapie ambulatoire du dossier


hospitalier ?
Si OUI, en quoi ?

3. Quel type dinformations (relatives la prescription, au suivi du patient, etc.) cette formation
propose-t-elle de consigner ?

4. Cette formation propose-t-elle des moyens pour structurer le dossier masso-


kinsithrapique ?
Si OUI, lesquels ?

5. Cette formation propose-t-elle des modles de communication (comptes rendus, courriers,


etc.) connexes ce dossier ?
Si OUI, lesquels ?

6. Quelles donnes minimales souhaiteriez-vous trouver dans le dossier d


un patient en masso-
kinsithrapie ?

Ce questionnaire a t diffus par voie postale le 30 avril 1999 auprs :


des 35 instituts de formation initiale de la profession (IFMK) ;
des 9 instituts de formation cadre de la profession ;
de 15 instituts de formation continue reconnus nationalement.
Les informations recueillies ont t synthtises pour chaque question.

B.2. Rsultats
B.2.1. Rsultats quantitatifs
Vingt-deux questionnaires retourns, rpartis de la faon suivante :

- 15 instituts de formation initiale, dont :


8 instituts publics
7 instituts privs
- 3 instituts de formation continue privs

- 3 instituts de formation mixte (initiale + continue), dont :


2 instituts publics
1 institut priv
- 1 institut de formation cadre

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- 43 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

B.2.2. Rsultats qualitatifs

1. Dispensez-vous une formation abordant le dossier du patient en masso-kinsithrapie ?


OUI : 14 NON : 6 NR : 2

Si OUI, s
agit-il d
un enseignement ou d
une session spcifique ce thme ?
OUI : 10 NON : 3 NR : 9

2. Cette formation diffrencie-t-elle le dossier de kinsithrapie ambulatoire du dossier


hospitalier ?
OUI : 5 NON : 7 NR : 10
Si OUI, en quoi ?

- Le dossier ambulatoire insiste sur les notions d


autonomie, d
indpendance, d
ergonomie
mdicale et sur les aspects socio-conomiques.
- Supports et objectifs diffrents.

3. Quel type dinformations (relatives la prescription, au suivi du patient, etc.) cette formation
propose-t-elle de consigner ?

- Prescription examens masso-kinsithrapiques (MK) interprtation des donnes


diagnostic MK pronostic MK intervention MK difficults rencontres progrs
rvaluation permanente.
- Informations sur les diffrentes fiches de bilans disponibles sur les lieux des stages
hospitaliers. partir de dossiers de patients, rdaction synthtique du diagnostic MK.
- Date, auteur, puis 3 volets :
volet mdical : diagnostic, prescription (antcdents, traitements mdicamenteux, compte
rendu radiologique ou chirurgical si utiles)
volet paramdical : autres traitements, projet pour le patient dtermin en runion de
synthse
volet kinsithrapique : tous les lments de bilan conduisant l laboration du diagnostic
MK, bilan, objectifs et termes, rsultats par rapport aux objectifs du prcdent bilan.
- Le biologique , l environnement du patient, le projet du patient.

4. Cette formation propose-t-elle des moyens pour structurer le dossier masso-


kinsithrapique ?

OUI : 9 OUI et NON: 1 NON : 3 NR : 9


Si OUI, lesquels ?

- Tout dossier possde une structure en soi. Les prsentations, les formes de plan type
varient en fonction des pathologies mais surtout des lieux de stage. Ceci justifie une grande
plasticit en IFMK de base.
- Un travail cibl en stage (contrat, dmarche), une rexploitation systmatique des stages,
l
obligation de formuler le diagnostic MK.
- 1. valuation, mthodologie - 2. Dmarche et diagnostic MK.
- Fiches synthtiques par spcialits pour certains bilans.
- 1. Reprage d appartenance des diffrents indices relevs
2. Mthodes de recoupement des informations recueillies
3. ducation lanalyse pour dfinir les priorits.

5. Cette formation propose-t-elle des modles de communication (comptes rendus, courriers,


etc.) connexes ce dossier ?

OUI : 8 NON : 5 NR : 9
Si OUI, lesquels ?

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

- Comptes rendus structurs prsents oralement et/ou par crit courriers au mdecin
traitant, prescripteur, spcialiste, etc.
- Lettre de transmission compte rendu de l intervention MK tude de cas analyse des
pratiques.
- Du dossier exhaustif hospitalier des intervenants mdicaux et paramdicaux au dossier
spcifique de kinsithrapie (pour centre de rducation ou cabinet mdical) + courrier au
mdecin prescripteur ou mdecin contrleur.
- Stratgies d entretien.
- Grilles et chelles valides.
- Par lintermdiaire de dossiers de formations, cliniques ou d
valuation. Rguliers et soutenus
et donc crits et discuts.

6. Quelles donnes minimales souhaiteriez-vous trouver dans le dossier d


un patient en masso-
kinsithrapie ?

- Chacun des points du processus kinsithrapique qui correspond la prise en charge d un


patient-client par le kinsithrapeute.
- Les donnes administratives (sociofamiliales et professionnelles) du patient le relat -
l
observ - le mesur par rapport au diagnostic mdical du prescripteur le diagnostic MK
objectifs mdicaux objectifs MK objectifs du patient.
- Le diagnostic mdical et les termes de la prescription une synthse des bilans et du recueil
dinformations la dolance du patient.
- En plus des donnes habituelles, la recherche d informations sur les traitements, leurs effets,
les attendus, leurs valuations, des informations cliniques systmatiques, suivi, etc.

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

ANNEXE II. LE PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

A. LE POMR MEDICAL

Il est compos de quatre lments essentiels.

La base de donnes : comprend les lments administratifs et les informations ayant un


caractre dfinitif .

La liste des problmes : rsum constamment jour de l'histoire mdicale du patient. Une
liste de problmes bien tenue constitue une vritable table des matires du dossier, grce
lindication des dates de dbut et de fin des problmes.

La liste des traitements : elle prsente de manire claire l'ensemble des traitements
actuels et passs. Elle inclut tous les mdicaments pris de manire rgulire, et permet
dviter la prescription de traitements ayant chou antrieurement, les prescriptions
redondantes, les incompatibilits mdicamenteuses.

Le journalier : lment du dossier qui permet un recueil systmatique des donnes de


chaque contact. Pour chaque problme sont nots dans l'ordre :
- les lments subjectifs (S) c'est--dire les informations apportes par le patient ;
- les lments objectifs (O) issus de l'observation du mdecin ;
- l'apprciation (A) du problme la fin du contact ;
- le plan (P) de prise en charge du problme.
(L'acronyme SOAP signifiant en anglais : Subjective, Objective, Assessment, Plans)
Problme 1 Problme 2 Problme 3
S .......... .......... ..........
O .......... .......... ..........
A .......... .......... ..........
P .......... .......... .........

B. LE POMR ADAPTE AU DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINESITHERAPIE (48, 70, 71)

La base de donnes
- Renseignements administratifs.
- Histoire de la maladie.
- Histoire sociale.
- Prescription mdicamenteuse.
- Examen masso-kinsithrapique.
- Recueil d'informations objectives.

La liste des problmes


Chaque problme est not, numrot et dat.
(Problme = tout ce qui requiert un diagnostic ou une surveillance et qui peut perturber la qualit
de vie comme le peroit le patient).

- Exemple : traitement d'une entorse du ligament latral externe de la cheville (datant de trois
jours).
Liste des problmes:
1. Douleur
2. dme
3. Diminution d'amplitude
4. Marche antalgique
* Esquive d'appui
* Diminution du pas postrieur

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Le traitement masso-kinsithrapique
Pour chaque problme la praticien formule : quelle thrapeutique il va utiliser, quels types
d'exercices il va donner au patient, quels sont les buts court et long terme qu'il fixe au patient
?
Il faut procder comme si quelqu'un d'autre devait intervenir la place du masseur-
kinsithrapeute titulaire (remplaant, associ) et devait rpter les gestes thrapeutiques.

- Dans l'exemple ci-dessus :


Sance 1
1. Douleur : traitement 1
2. dme : traitement 2
3. Diminution d'amplitude : traitement 3
4. Marche : traitement 4

Buts : marche normale dans 10 jours, course pied dans 2 mois.

Le journalier (appel aussi notes de progrs )


Il peut tre rdig la fin de chaque sance pour noter le changement d'tat du patient.
Les notes SOAP ne sont crites, bien entendu, que s'il y a quelque chose consigner.

- Dans l'exemple ci-dessus :


Sance 4
-S: Le patient a moins mal et se sent plus "mobile".
-O: Diminution de l dme : les mesures pri-mallolaire et tibiale montrent effectivement
une diminution des primtres.
-A: dme en voie de rsorption.
-P: Arrter le programme thrapeutique initial.

En fin de traitement le praticien rdige le compte rendu thrapeutique qui est adress au mdecin
prescripteur et au mdecin conseil.

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

ANNEXE III. LA CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES HANDICAPS (CIH-1)

A. PRESENTATION DE LA CIH-1

LInternational Classification of Impairment, Disability and Handicap (ICIH), devenue


Classification Internationale des Incapacits et Handicaps (CIDIH ou CIH en abrg), a t
publie pour la premire fois en 1980 par l'OMS (136). La version franaise est apparue en 1988
(136). La Classification Internationale des Handicaps doit l'essentiel de sa conception au Pr Philip
Wood, de l'universit de Manchester.

La CIH ne classe pas les maladies, les troubles ou les lsions, ce qui est l'objet de la Classification
Internationale des Maladies (CIM). La CIH a une approche diffrente par laquelle elle s'efforce de
saisir ce qui peut advenir en relation avec un problme de sant. CIM et CIDIH sont en
consquence complmentaires (136).

A.1. Classification des dficiences


1. Dficiences intellectuelles
2. Dficiences du psychisme
3. Dficiences du langage et de la parole
4. Dficiences auditives
5. Dficiences de l'appareil oculaire
6. Dficiences des autres organes
7. Dficiences du squelette et de l'appareil de soutien
8. Dficiences esthtiques
9. Dficiences des fonctions gnrales, sensitives et autres dficiences

Exemple de sous-catgories
7. Dficiences du squelette et de l'appareil de soutien
7.0. Dficiences des rgions de la tte et du tronc
7.1. Dficience mcanique d'un membre
7.2. Paralysie spastique de plus d'un membre
7.3. Autre paralysie des membres
7.4. Autre dficience motrice des membres

A.2. Classification des incapacits


1. Incapacits concernant le comportement
2. Incapacits concernant la communication
3. Incapacits concernant les soins corporels
4. Incapacits concernant la locomotion
5. Incapacits concernant l'utilisation du corps dans certaines tches
6. Maladresses
7. Incapacits rvles par certaines situations
8. Incapacits concernant des aptitudes particulires
9. Autres restrictions d'activits

Exemple de sous-catgories
4. Incapacits concernant la locomotion
4.0. Incapacit de marcher
4.1. Incapacit de franchir des obstacles
4.2. Incapacit de monter les escaliers
4.3. Autres incapacits d'ascension
4.4. Incapacit de courir
4.5. Autres incapacits concernant les diffrents types de marche

A.3. Classification des dsavantages (ou handicaps)


* Rle de survie

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- 48 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

1. Dsavantages d'orientation
2. Dsavantages d'indpendance physique
3. Dsavantage de mobilit
4. Dsavantages d'occupations
5. Dsavantage d'intgration sociale
6. Dsavantages d'indpendance conomique
* Autres dsavantages
7. Autres dsavantages

B. ADAPTATION DE LA CIH-1 AU DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINESITHERAPIE

La base de donnes
Idem Annexe II

La liste des problmes


Exemple : traitement d'une entorse du ligament latral de la cheville (ligament latral externe)
datant de trois jours.

- Dficiences
1. Lsion du ligament latral externe de la cheville
2. Douleur
3. dme
4. Diminution d amplitude

- Incapacits
Marche difficile
Marche antalgique avec esquive d
appui et diminution du pas postrieur

- Dsavantage
1. Arrt de travail pendant 3 jours
2. Arrt de toute activit sportive pendant 1 mois

Le traitement masso-kinsithrapique et le journalier

Sance 1
1. Douleur : traitement 1
2. dme : traitement 2
3. Diminution d'amplitude : traitement 3
4. Marche : traitement 4

Sances 2 , 3

Sance 4
1. Le patient a moins mal et se sent plus mobile .
2. Diminution de l dme : les mesures pri-mallolaire et tibiale montrent effectivement une
diminution des primtres.
dme en voie de rsorption.
3. Arrter le programme thrapeutique initial.
4. Renforcer la stabilit active.

Sances 5 , 6 , 7 , 8 , 9

Sance 10
- Dficiences
1. Absence de douleur
2. Absence d dme
3. Rcupration complte des amplitudes
- Incapacits

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- 49 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Marche normale
- Dsavantages
Reprise des activits professionnelles et sportives sans squelles

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- 50 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

ANNEXE IV. LE COMPTE RENDU DE FIN DE TRAITEMENT

Plan de lettre adresser au mdecin prescripteur.

Nom du mdecin Nom du masseur-kinsithrapeute (MK)


Adresse Adresse
Tl.
Fax.

Date : .. /../....

Nom et prnom du patient

Diagnostic mdical (prvoir 1 ligne) - Date


Raisons pour lesquelles le patient a t confi au MK (prvoir 1 ligne)

Diagnostic kinsithrapique (prvoir 3 lignes)

Objectif(s) du traitement (prvoir 2 lignes)

Examen de fin de traitement (prvoir 3 lignes)

valuation (prvoir 4 lignes)


- Le point de vue du MK
- Le point de vue du patient

Conclusion (prvoir 3 lignes)


Aprs "n" sances...
- RAS
- Estimation des besoins en actes supplmentaires de kinsithrapie
- Examens complmentaires...

Signature du MK

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

ANNEXE V. PROPOSITION DE PRESENTATION DU DOSSIER EN MASSO-KINESITHERAPIE

Centre hospitalier de... N dossier :


Centre de rducation de...
Cabinet de kinsithrapie de...

Nom du masseur-kinsithrapeute : Date d


ouverture :

DOSSIER DU PATIENT EN MASSO-KINSITHRAPIE

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

RENSEIGNEMENTS SOCIO-ADMINISTRATIFS

IDENTIFICATION DU PATIENT DATE D'ENTREE :


Nom : (ou date de la 1re sance)
Prnom : Service :
Sexe : N chambre :
Date de naissance :
Adresse : Motif de l
hospitalisation :

Tlphone :

Profession : COUVERTURE SOCIALE


Nom de lassur :
Situation familiale : N d
immatriculation :
Mutuelle :

Environnement Conditions de vie : DATE DE LA DEP :


Cotation demande :

Activit(s) et sport(s) pratiqu(s) :

Mode de transport :

Autre(s) intervenant(s) :

PERSONNE RFRENTE DU PATIENT


Nom :
Lien de parent :
Prnom :
Adresse :
Tlphone :

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

MEDECIN PRESCRIPTEUR

Dr :
Adresse :

Tlphone :

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

Fax :

DIAGNOSTIC MEDICAL

HISTOIRE DE LA MALADIE - ANTECEDENTS

COMPTE(S) RENDU(S)

TRAITEMENT(S) ACTUEL(S)

PRESCRIPTION MEDICALE

CONTRE-INDICATIONS - CONSIGNES PARTICULIERES

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

PROJET DU PATIENT

Date 1 :

Date 2 :

Date 3 :

SYNTHESE DE L
EXAMEN MASSO-KINESITHERAPIQUE

(Cf. fiches de bilans ci-jointes)

DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

OBJECTIFS - DELAIS

- court terme
1.
2.
3.

- moyen terme
1.
2.
3.

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- 55 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE

COTATION DES ACTES :

SANCIER

SANCE 1 Problme(s) Traitement

Date : Signature :

SANCE 2 Problme(s) Traitement

Date : Signature :

SANCE 3 Problme(s) Traitement

Date : Signature :

SANCE 4, etc.

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- 56 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

FIN DE TRAITEMENT

RSULTAT DU TRAITEMENT VALUATION

- Par le masseur-kinsithrapeute :

- Par le patient :

CONSEILS D
HYGINE DE VIE - PRVENTION

COMPTE RENDU DE FIN DE TRAITEMENT


Adress au Dr : ..
Le : ../../..

DATE DE SORTIE Signature du MK


(ou date de la dernire sance du traitement) :

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Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

ANNEXE VI. ARCHIVAGE DES DOSSIERS MEDICAUX A L


HOPITAL

N ordre Dsignation Dlai de conservation


Srie R
Archives mdicales

204 Registres d'entres et sorties des patients Indfiniment

205 Dossiers mdicaux des patients (diagnostics,


observations, comptes rendus d'examens, clichs
radiographiques, lectrogrammes)
* Dossiers d'affections de nature hrditaire pouvant
avoir des rpercussions pathologiques ou
traumatisantes sur la descendance Indfiniment
* Dossiers de pdiatrie, neurologie, stomatologie,
maladies chroniques 70 ans
* Autres dossiers sous rserve de conservation des
dossiers termins par les chiffres 100, 350, 600 et
850. 20 ans

206 Documents du service social. 70 ans


Enqutes Indfiniment

207 Dossiers et livres de laboratoires 20 ans

208 Dossiers des transfusions sanguines 20 ans

209 Procs-verbaux d'autopsies 20 ans + tri

210 Soins externes Conserver les statistiques


liminer le reste

211 tat des prparations pharmaceutiques 20 ans

212 Bons de mdicaments, produits chimiques et toxiques 10 ans

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- 58 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

REFERENCES

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d'Evaluation en Sant. La tenue du dossier d'tat de masseur-kinsithrapeute. Bulletin
mdical en mdecine gnrale. Etat des Officiel 1993;93/35:43-6.
lieux et recommandations. Paris: ANAES;
1997. 11. Ministre des Affaires sociales, de la Sant
et de la Ville. Arrt du 17 mai 1994 portant
2. Agence Nationale d'Accrditation et approbation de la convention nationale des
d'Evaluation en Sant. Recommandations masseurs-kinsithrapeutes. Bulletin Officiel
pour la tenue du dossier de soins infirmiers 1994;94/20:105-38.
du malade domicile. Paris: ANAES; 1997.
12. Agence Nationale pour le Dveloppement de
3. L'valuation en cabinet libral. Ann l
valuation Mdicale. Recommandations et
Kinsithr 1994; 21:115-9. rfrences en masso-kinsithrapie.
Concours Md 1996; (Suppl 38).
4. Benard C. Obstacles l'laboration de
dossier de kinsithrapie. Rapport de 13. Ministre du Travail et des Affaires sociales.
recherches personnelles prsent par Dcret n 96-879 du 8 octobre 1996 relatif
Christine Benard, masseur-kinsithrapeute aux actes professionnels et l'exercice de la
D.E en vue de l'obtention du certificat profession de masseur-kinsithrapeute.
national de moniteur-cadre en masso- Journal Officiel 1996; 9 octobre:14802-3.
kinsithrapie. Bois Larris: cole des cadres
de kinsithrapie; 1993. 14. Agence Nationale pour le Dveloppement de
l'valuation Mdicale. valuation de la tenue
5. Titre III. Professions de masseur- du dossier du malade. L'valuation des
kinsithrapeute et de pdicure. In: Code de pratiques professionnelles dans les
la sant publique. Code de la famille et de tablissements de sant. Paris: ANDEM;
l'aide sociale. Paris: Dalloz; 1997. p.249-54. 1995.

6. Lacomre C. Le statut lgal du 15. Elkine J. Charte du dossier mdical. Osmose


kinsithrapeute. In: Guide du kin fiscal, 1996; 74:5.
administratif, juridique. Paris: ditions 16. Ministre des Affaires sociales et de
Lamarre; 1997. p.34-6. l'Intgration. Dcret
n 92-329 du 30 mars 1992 relatif au
7. Ministre de la Solidarit, de la Sant et de dossier mdical et l'information des
la Protection sociale. Arrt du 5 septembre personnes accueillies dans les
1989 relatif aux tudes prparatoires et au tablissements de sant publics et privs et
diplme d'Etat de masseur-kinsithrapeute. modifiant le Code de la sant publique.
Bulletin Officiel 1989;89/36:75. Journal Officiel 1992;1 avril:4607-8.

8. Ministre de la Solidarit, de la Sant et de 17. Gribeauval JP. Le dossier mdical l'hpital


la Protection sociale. Dcret n 89-633 du 5 public. Rev Prescrire 1991;11:29-31.
septembre 1989 modifiant le dcret du 29
mars 1963 relatif aux tudes prparatoires 18. Almeras JP. Le dossier mdical
et aux preuves du diplme d'tat de d'hospitalisation. Concours Md 1992;
kinsithrapeute. Bulletin officiel 114:1465-7.
1989;89/38:5.
19. Duclos R. La communication du dossier
9. Ministre des Affaires sociales, de la Sant mdical. Rev Hosp France 1992;5:541-51.
et de la Ville. Dcret n 93-1037 du 30 aot
1993 modifiant le dcret du 29 mars 1963 20. Allaert FA, Dusserre L. La nouvelle
modifi relatif aux tudes prparatoires et rglementation en matire d'accs aux
aux preuves du diplme d'tat de masseur- informations du dossier mdical du patient.
kinsithrapeute. Bulletin Officiel Gestions Hosp 1993; 329:588-91.
1993;93/35:9.
21. Goldberg M, Brart G, Ducrot H, Dusserre L,
10. Ministre des Affaires sociales, de la Sant Letourmy A, Morel B. Le mdecin et son
et de la Ville. Arrt du 30 aot 1993 relatif ordinateur. L'informatique au cabinet

ANAES / Service des Recommandations et Rfrences Professionnelles / mars 2000


- 60 -
Le dossier du patient en masso-kinsithrapie

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Available from: http://www cptbc
23. Ministre de la Solidarit, de la Sant et de org/bylaws htm.
la Protection sociale. Guide du service
infirmier : le dossier de soins. Paris: 36. College of Physical Therapists of Alberta.
Direction des Journaux officiels; 1991. Physical therapy records. Release of physical
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