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INDICE
1. TRAUMAS NAS CRIANAS 4
1.1 FRATURAS E LESOES EPIFISARIAS 4
1.2 COTOVELO 6
1.2.1 FRATURA SUPRACONDILIANA DO UMERO: 9
1.2.2 FRATURAS DA CABECA DO RADIO 31
1.3 1.2 FRATURAS
FRATURA DO QUADRIL
DIAFISRIA EM CRIANCAS
DOS OSSOS ANTEBRAO NA CRIANA 33
1.4 FRATURAS DO RADIO DISTAL EM CRIANCAS 34
1.5 FRATURAS DO QUADRIL EM CRIANCAS 36
1.6 FRATURAS DA DIAFISE DO FEMUR EM CRIANAS 44
1.7 FRATURAS DO TORNOZELO NA INFANCIA 59
1.8 PARALISIA OBSTTRICA DO PLEXO BRAQUIAL 62
2. TORCICOLO MUSCULAR CONGNITO 67
3. PSEUDOARTROSE DA CLAVCULA 71
4. DEFORMIDADE DE SPRENGEL 73
5. DEFEITOS CONGNITOS DO MEMBRO SUPERIOR 79
5.1 SINOSTOSE RADIO ULNAR CONGNITA 88
5.1.1 LUXAO CONGNITA DA CABEA RADIAL 92
5.2 DEFICINCIAS LONGITUDINAIS CONGNITAS DO ANTEBRAO 93
5.3 POLIDACTILIA 105
5.4 SINDACTILIA 106
5.5 ACROCEFALOSSINDACTILISMO (Sndrome de Apert ) 108
5.6 CAMPTODACTILIA 108
5.7 CLINODACTILIA 109
5.8 DEFORMIDADE DE KIRNER 109
5.9 DEFORMIDADES CONGNITAS RARAS DA MO 110
5.10 DEFORMIDADE DE MADELUNG 112
6. DISPLASIA DE DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL - DDQ 118
7. DOENA DE LEGG-CALV-PERTHES (DLCP) 149
8. EPIFISIOLISE 174
9. DEFICINCIA FEMORAL FOCAL PROXIMAL(DFFP) 183
9.1 COXA VARA DO DESENVOLVIMENTO 185
9.2 DISCREPNCIA DE COMPRIMENTO DOS MEMBROS 187
10. DEFORMIDADES TORCIONAIS E ROTACIONAIS DE MMII 190
11. GENO VALGO 196
12. GENO VARUM 198
12.1 DOENA DE BLOUNT 200
13. LUXAO E SUBLUXAO CONGNITA DO JOELHO 218
14. DEFICINCIA LONGITUDINAL CONGNITA DA FBULA 222
14.1 HEMI-MIELIA FIBULAR 228
15. DESENVOLVIMENTO SSEO DO P E PERNA 232
16. P TORTO CONGNITO 235
17. P VALGO CONVEXO CONGNITO 251
Epidemiologia:
15% de todas as lesoes que comprometem o esqueleto da crianca. Destas, 10%
evoluem com alteracao do crescimento.
-meninos 1:0.8 meninas nos MMSS
--meninos: 13 a 14 anos
--meninas 11 a 12 anos
--obesos (frohlich) e individuos mais altos com frouxidao ligamentar e musculatura
fraca
Anatomofisiologia
Responsavel pelo crescimento longitudinal dos ossos longos por ossificacao
endocondral
Exemplos de epifises intra-articulares: femur proximal, radio proximal, umero proximal e
tibia distal (lateral).
Composta por 4 zonas: 1.repouso ou germinativa (proliferacao celular e sua lesao
determina a parada do crescimento) 2. Proliferativa (aumento do numero das celulas
cartilaginosas) 3. Hipertrofica (aumento do tamanho das celulas) 4. Calcificacao
(morte dos condrocitos, matriz cartilaginosa torna-se calcificada)
Vascularizacao
Vasos epifisarios (penetram no osso subcondral e fornecem suprimento para a zona
germinativa)
Vasos pericondrais (anel pericondral e sao extensao da vascularizacao periostal)
Vasos metafisarios (extensao da arteria nutricia do osso responsavel pela nutricao da
zona germinativa tb)
Alteracoes fisiologicas
Hormonios, fatores de crescimento e vitaminas atuam na placa, modulando a
proliferacao, a maturacao e a sintese molecular, a homeostase do calcio intra-celular
e a mineralizacao da matriz.
Hormonios: T3, T4, PTH, calcitonina, glicocorticoide, esteroides sexuais, GH, insulina.
Metabolitos ativos da vit D, C e A.
Umero proximal
Geralmente salter II em 90%, e tipo I em 10%
Umero distal
Rara
Tipo IV mais frequente, mas alguns autores acreditam ser o II como o mais frequente
Radio proximal
Tipo II
A vascularizacao dessa epifise e intra-articular favorecendo necrose avascular nos
grandes desvios
Radio distal
Local mais frequente de deslocamento epifisario
Geralmente tipo I ou II
Femur proximal
Deslocamento cronico como epifisiolistese e comum
Pode ocorrer agudizacao no cronico
Traumatico: criancas mais jovens 9 anos, geralmente tipo I mas pode ser tipo II
Epifisiolise na adolescencia
A necrose epifisaria pode ocorrer pela lesao dos vasos epifisarios laterais
Femur distal
O tratamento deve ser feito por reducao e imobilizacao gessada
Decubito ventral com tracao da perna e joelho fletido em 90 graus, com fixacao de
fios de Steinman transepifisarios
Tibia proximal
Deslocamento raro
Geralmente em atividades atleticas
Tipo II mais frequente
Pode ocorrer tb tipo IV
Tibia distal
Tipos II, III ou V
No tipo II o tto e conservador
Tipo III a reducao anatomica e necessaria (cirurgico)
1.2 COTOVELO
Incidncia
ANATOMIA
Irrigao Sanguinea
o Artria braquial localiza-se anterior na fossa cubital. A maior parte do
fluxo intra-osseo da poro distal do mero origina-se dos vasos
anastomoticos por um trajeto posterior.
o Os vasos no penetram na cpsula articular, exceto na interface com a
superfcie do osso. Apenas uma pequena poro do cndilo lateral
posteriormente e no articular e extracapsular.
o A crista lateral faz parte do cndilo lateral: so irrigadas pelos vasos
condilares. A crista medial permanece no-ossificada por um perodo
mais longo.
o Os vasos que irrigam o ncleo de ossificao da troclea penetram a
periferia da fise para penetrar na epfise, pois a troclea totalmente
articular.
Cpsula:
o O processo coronoide, o olecrano e a cabea do radio so intra-
articulares.
o Os epicndilos so extra-articulares
o A poro anterior da cpsula mais forte.
ACHADOS RADIOGRAFICOS:
AP e P
Incidencia de Jones: nos casos de lesao quando difcil estender o cotovelo,
deve-se fazer esta incidncia Axial. Cotovelo fletido em pronaco com o raio
entrando perpendicularmente ao filme que esta sob o mero distal.
Incidncias obliquas tambm so importantes principalmente para cabea
do radio e coronoide.
Caractersticas Antero-posteriores:
o ngulo de Baumann (70-78 ou igual ao lado contralateral): angulao
da linha entre o cndilo lateral e a metfise da poro distal do mero.
No e igual ao ngulo de carregao do cotovelo. Com o raio x
angulado perpendicularmente ao eixo longo do mero, se no h
alterao na mensurao.
o ngulo mero-ulnar: determinado por linhas que cortam a difise do
mero e a difise da ulna em sentido longitudinal. Mais preciso na
determinao do ngulo de carregao do cotovelo
o ngulo meta-diafisario: determinado por uma linha longitudinal que
corta a difise do mero com uma linha que liga os dois pontos mais
largos da metfise da poro distal do mero.
Caractersticas Laterias:
o Forma de gota: a poro distal do mero apresenta uma sombra em
forma de gota de lagrima acima do capitulo. A densa linha anterior da
gota representa a margem posteior da fossa coronoide. A densa linha
posterior representa a margem anterior da fossa do olecrano. A poro
inferior e o centro de ossificao do capitulo.
EPIDEMIOLOGIA:
Incidncia aumenta dos 5-8 anos (idade mdia 6,7 anos).Diminui a incidncia
da aos 15 anos.Raras aps esta idade prevalecendo a luxao cotovelo.
2 : 1
Principal causa de internamento em crianas com leso do cotovelo
E>D
Leses neurais em 7,7% casos radial o mais lesado(41,2%) seguido pelo
mediano(36%) e ulnar(22,8%).O ulnar o mais lesado no mecanismo de flexo.O
mediano lesado no desvio pstero-lateral.O intersseo anterior pode ser lesado
unicamente
MECANISMOS DE LESO:
Um detalhe que uma poro do peristeo fica inserido no fgto distal e impedir
a reduo da fratura.
DIAGNSTICO:
Cutnea :
Trao ambulante :
Rotao horizontal
Tcnicas de reduo:
Colocao de Fios K
Complicao:
Leso nervosa: em abordagem generalizada o nervo radial o mais
lesado(45%), seguido do mediano(32%) e ulnar(23%). Existem relatos de paralisia do
nervo intersseo anterior(perda da flexo da falange distal do polegar e indicador
com todas as outras funes do mediano intactas)
SINDROME COMPARTIMENTAL
(Isquemia de Volkmam)
Condio relacionada uma elevada presso dentro de um compartimento
muscular reduzindo a perfuso capilar abaixo de um nvel necessrio para viabilidade
dos tecidos.
- Brao anterior: composto pelo bceps, braquial, artria braquial, veia baslica,
nervo musculocutneo (o nervo mediano e ulnar apenas cruzam o compartimento).
Necrose Formao de
muscular substncias
secundrio vasodilatadoras,
isquemia levando ao edema
Quadro clnico:
Os sinais indicativos de isquemia so os 04 P de Griffths(ingls): dor intensa o
sintoma mais importante(exacerbada pela extenso passiva dos dedos), paralisia( se
presente indicativo de isquemia j estabelecida), palidez( ou cianose), ausncia de
pulso (pode ou no estar presente, pois sua pulsao pode desaparecer apenas
quando todo sistema vascular estiver em espasmo). Outros sinais clnicos detectveis
so: edema acentuado e aumento da tenso palpvel .
Outras complicaes:
Fraturas do tipo flexo Raras (2%).N ulnar pode ser lesado pelo fgto distal.Ocorre
pela queda direta sobre o cotovelo.Se separao completa o fgto distal tende a
migrar proximalmente.Normalmente o cotovelo mantido em flexo pelo paciente e
no forma S.
TTO
Fraturas tipo I no deslocadas ou minimamente deslocadas.Se cndilo-
metafisrio <10-15 - imob externa
Fraturas tipo III fgtos totalmente deslocados.O fgto distal migra para proximal e
anterior.Extrema dificuldade para reduzir por mtodos fechados.Usada a via de acesso
antero-medial.Aps a reduo,pinos
percutneos.Complicaes - leso
n.ulnar(mediano e radial podem ser lesados mais
raros).
Trao
====================================
ANATOMIA
MECANISMO DE LESAO
CLASSIFICACAO
Classificao de OBrien
o Tipo 1- de 0-30 de angulao
o Tipo 2- de 30-60 de angulao
o Tipo 3- maior que 60 de angulao
QUADRO CLINICO
RADIOGRAFIAS
TRATAMENTO
Conservador
o Tala xilo palmar nas fraturas com menos de 30 de angulao por 7-10 dias
o Fratura entre 30-60 pode ser feita reduo fechada e imobilizao em
supinacao
Manobra de reduo: Patterson trao longitudinal com antebrao
supinado, seguida de stress em varo, e com o polegar, promove a
reduo do fragmento da cabeca do radio
Manobra de Kaufman cotovelo manipulado em flexo enquanto o
polegar pressiona a face anterior da cabea do radio enquanto o
antebrao forcado em pronacao
Manobra de Israeli cotovelo fletido em 90 em supincao , polegar
estabiliza a cabea do radio, antebrao colocado em pronacao total
Reduo aceitvel: <45 de angulacao, ausncia de translao, 50-60
de pronacao e supinacao no exame clinico
Imobilizao como o cotovelo em 90 de flexo 10-14 dias
Cirrgico
o Angulao maior que 45 pode ser tentada reduo fechada ou com fios
percutaneos seguido de aparelho gessado 10-14 dias
o Angulao fixa maior 40, translao > 3mm, com menos de 60 de
pronosupinacao ou cabea completamente deslocada (>60 ) reduo
aberta e fixao interna ou reduo com fios intramedulares
o Falha no tratamento conservador
COMPLICACOES
Falha na reduo
Perda de movimento
Supercrescimento da cabea do radio
Incisura no colo do radio
Fechamento prematuro da fise
Deformidades angulares
Pseudartrose
Necrose avascular (60% associada com reduo aberta)
Miosite ossificante (32% associada com reduo aberta)
Sinostose radio-ulnar
As fraturas das difises rdio ulnar geralmente so causadas por foras indiretas, como uma queda
com o brao estendido. A principal fora de deformao passa 1 pelo rdio, que quebra primeiro, seguido
pela ulna. So mais comuns em crianas mais novas pq osso cortical mais poroso.(Siznio: Mecanismo
geralmente golpe direto sobre antebrao)
10 de angulao no1/3 mdio ou distal no causa perda funcional da rotao e podem ter
correo espontnea ( o que depende da idade sendo melhor qdo abaixo de 10 anos, distncia placa-fise j
q as distais corrigem mais). 20 podem ser corrigidos espontaneamente abaixo de 10 anos de idade.
RX aps reduo incruenta. Manobras/ Maneira de imobilizar/ O que fazer neste momento?
A tcnica de reduo fechada exige relaxamento mm por sedao, anestesia regional ou mesmo
geral. Intensificador de grande valor qdo possvel. Na 1 fase importante a trao para depois aumentar
a deformidade usando o peristeo como dobradia fazendo reduo e mantendo estabilidade pelo
peristeo e por gesso bem moldado (oval) e com trs pontos de apoio, axilo palmar. Rdio e ulna so
reduzidos separadamente. Rockwwod: posio quase sempre neutra ou com leve supinao. Como
ocorre perda da reduo em + 10% das fraturas (principalmente 3 semanas iniciais) necessrio controle
rigoroso com reavaliao na1, 2 e 3 semana. Se necessrio pode ser trocado gesso devido diminuio do
edema aps 10-14 dias. Antes pode haver perda da reduo. Na 1 semana pode aceitar at 15-20 de
angulao e 45 de rotao se criana menor q 8-9 anos. Se maior aceita-se 10 de ang. e 30 de rot.
Durante 2 e 3 semanas a fratura ainda poder ser manipulada se houver perda da reduo. Se no houver
perda da reduo: gesso longo 4 semanas + luva gessada 2 semanas.
Placa de compresso: usar placa menor q aquelas utilizadas em adultos, porm tcnica a mesma.
1/3 mdio e distal usar acesso de Henry pro rdio. Acesso subcutneo(direto) pra ulna. Dois acessos
evitam sinostose. Estabilizao permite mobilizao precoce.
TRATAMENTO:
- desvio < 10: gesso longo braquial
- desvio > 10: reduo incruenta + gesso longo braquial
* em 34% dos casos h necessidade de nova reduo incruenta devido a:
moldagem inadequada do gesso, fratura isolada do radio, fratura associada da ulna
com desvios ou deformaes plsticas, angulao > 30.
- fixao percutanea: comprometimento vascular, edema significativo de partes
moles, angulao > 30%, deslocamento > 50% dimetro do radio, cotovelo flutuante.
FRATURAS FISARIAS
COMPLICACOES:
- parada de crescimento (4%): relacionada a forca de leso inicial, leso
iatrogenica nas redues tardias
ANATOMIA DO FMUR:
ANATOMIA VASCULAR
1. Transepifisria(tipo I)
2. Transcervicais(tipo II) quase nunca
impactadas como em adultos .As
trabculas no se orientam em torno das
linhas de fora e a superfcie das fraturas
so lisas, com intertravamento esparso e
pouca impactao.
3. Cervicotrocantricas(tipo III) que resultam
em necrose avascular e coxa vara que a
anloga em adultos(basocervical)
4. Intertrocantricas (tipo IV) semelnantes a
dos adultos, exceto que a criana pode sursar com necrose avascular e a
apfise do trocanter maior pode estar envolvida causando fechamento
prematuro.
MECANISMO DE LESO
Quase todas secundrias a trauma grave.Se trauma trivial, pensar em fratura
patolgica. Ou violncia contra a criana.
CLINICA :
Transepifisria ou do colo - dor,extremidade encurtada e rodada se
deslocada.Se fratura no deslocada ou por estresse, a clnica no to evidente.
Intertrocantrica o membro pode estar apenas encurtado.
pinos de Knowles
luxao posterior pode ser reduzida com a via de gibson modificada e uma
anterior pelo acesso de Watson-Jones.
Em crianas< 2anos, sem desvio importante ou luxao, manipulao e
imobilizao pode ser suficiente.Em RN,epifisilise femoral capital pode ocorrer em
parto plvico e so diagnosticada aps o calo da fratura ou seja,
consolidao.Clinicamente:coxa fletida, abduzida e com rotao interna.Membro
mantido imvel(pseudoparalisia) e pode parecer encurtado.
Tto:
Separao sem luxao RF e pinos de Knowles
Separao com luxao RF e pinos de Knl.Insucesso RA e fixao com pinos
de
Knowel
EPIDEMIOLOGIA:
1,6% das fraturas em crianas
2 meninos : 1 menina
Bimodal: 1 pico comeo da infncia (2anos) e 2 pico no meio da
adolescncia (12)
CRESCIMENTO FEMORAL
ANATOMIA CIRRGICA:
MECANISMO DE LESO
DIAGNOSTICO
ACHADOS RADIOGRFICOS
CLASSIFICAO
1. transversal
2. espiral ou obliqua
3. cominutiva ou no
4. exposta ou fechada
TRATAMENTO
IDADE TRATAMENTO
Nascimento at 2 anos Suspensrio de Pavlik
(RN at 6meses)
GPP imediato
TraoGPP
2 anos at 5 anos GPP imediato
TraoGPP
Fixao externa (rara)
HIM flexvel (rara)
6 a 11 anos TraoGPP
HIM flexvel
Placa de Compresso
Fixao Externa
12 anos at a maturidade HIM flexvel
Placa de Compresso
HIM bloqueada
Fixao externa
Suspensrio de Pavlik:
o Para RN, devido ao espesso periosteo
o Ideal para fraturas nas pores proximal e mdia da difise do fmur
produzidas por parto
o Se for preciso mais estabilidade pode ser associado bandagem ao redor da
coxa
Trao e Gesso
o Trao desde o seculo XVIII
o 1861- Buck trao horizontal simples
o 1873- Bryant trao com quadril fletido a 90 e joelho estendido
Fixao externa
HIM
RAFI
Sedar a dor analgesia importante ou bloqueio do n.femoral.
Trao: Atravs da pele ou do osso.
Diferenciada pelo trao fratura entre ovlqua,horizontal ou vertical
Mantida at o amadurecimento do calo sseo (requer 1 ms ou mais de
trao).Uma alternativa mant-la at que a fratura esteja estabilizada partindo para
gesso pelvipodlico.(3-4 semanas)
Tipos de trao:
- cutnea horizontal(Buck) imobilizao e alinhamento geral antes do
gesso pelvipodlico
Estabilizao cirrgica:
Fixao externa:
1. Pinos de gesso pinos de trao acima e abaixo da fratura
incorporados em gesso pelvipodlico.
2. Pinos
externos
ortofix e
aparelho de
Wagner ou
mini-Wagner
Fixao intramedular :
Em cada consulta,Rx .Em 3 semanas ,consolidou e a criana vista aps 6-8 sem
quando se remove o gesso.Fisioterapia no necessrio.Aps retirar o gesso ,retorno
com 1 ms, 6m e 2 anos.Verificar sempre a ADM e rotao quadril em cada consulta.
Trao de Russel dividida se encurtamento excessivo
Complicaes ps-tratamento:
ANATOMIA
DIAGNSTICO
MECANISMO DE LESAO
CLASSIFICAO
TRATAMENTO
Tipo I de Salter
o Nas fraturas sem desvio optado por um gesso suru-podalico sem apoio
por 3 semana seguido de gesso com salto por mais trs semanas com
radigrafias de controle
o Nas fraturas com desvio, o tratamento de escolha a reduo fechada
seguida de gesso
Tipo II de Salter
o Nas fraturas sem desvio optamos por imobilizao gessada semelhante ao
tipo I
o Nas fraturas deslocadas optada pela reduo incruenta e gesso, nas
fraturas que no reduzem fechadas pois pode haver interposio de
tecidos moles, peristeo, pode ser feita uma reduo aberta e fixao,
sempre preservando a fise
Tipo III e IV de Salter
o Nas fraturas sem desvios (< 1mm) recomendada uma imobilizao com
gesso e controle rigoroso da manuteno atravs de RX e TC.
Acompanhamento dos pacientes por ate 36 meses pelo risco de
fechamento da fise
o Nas fraturas com desvio(>2mm), exigem RAFI anatmica
Fraturas TRIPLANARES(Marmor)
o Tratamento:
Conservador nas fraturas sem desvios com gesso por 4 a 6 semanas
com controles rediograficos ou TC semanalmente
Cirrgico: Nas fraturas com desvios acima de 2mm, pode-se tentar
reduo fechada e gesso. Podemos tambm realizar a reduo
GENERALIDADES :
II-ETIOLOGIA :
=> O trauma ocorre por estiramento forado de um ou mais componentes do plexo
braquial por trao :
- apresentao plvica :a cabea extrada por forte flexo lateral no tronco e no
pescoo lesando o plexo
- apresenteo em vrtice : os ombros so liberados atravs da flexo lateral
forada da cabea e pescoo
- frceps : pode contudir diretamente o plexo braquial.
=> Os fatores de riscos so : - alto peso ao nascer(01kg a mais que a mdia) /-
trabalho de parto prolongado
- apresentao plvica / - distcia de ombro
=> Estudos comprovaram que a maioria das rupturas ocorrem no plexo inferior (
mais frgil que o plexo superior ) e nvel do forame ou dentro do sulco do processo
transverso. A avulso das razes nervosas nvel da medula frequentemente cursa com
leso do neurnio motor superior
III-CLASSIFICAO :
=> Gravidade da Leso : -Leses Leves : estiramento de fibras nervosas + edema
perineural + hemorragia . Ocorre uma recuperao completa com a absoro do
edema.
-Leses Moderadas : estiramento + arrancamento +
hemorragia intra e extra neural. A recuperao na maioria das vezes lenta e
incompleta devido leso por arrancamento .
IV-QUADRO CLNICO :
=> Imediatamente aps o nascimento o membro afetado fica sem movimento ao
lado do tronco com o cotovelo em extenso. necessrio ressaltar sobre 02 reflexos
que caracterizaro os tipos de paralisia :
A) Reflexo de Moro consiste em : manter o pcte em decbito dorsal + abduo e
extenso dos MMII E MMSS. Aps isto estimula-se o paciente com a extenso do
pescoo(existem vrias maneiras e uma delas elevar o beb acima da mesa
segurando suas mos em seguida libera-as rapidamente) e o reflexo ser abduo e
extenso dos MMII e MMSS + extenso dos dedos(em leque ) + flexo das falanges
distais do 1o e 2o quirodctilo. Em seguida ocorre flexo e aduo do MMSS
semelhante um abrao .
B) Reflexo de preenso corresponde um dedo ou lpis colocado pela bordo
ulnar da palma da mo estimulando o tono flexor e os dedos agarraro o objeto ; se
tentar puxar ela aumentar o tonus da flexo dos dedos podendo ser suspenso c/ o
objeto que est segurando .
=> Klumpke : ocorre comprometimento dos flexores longos dos dedos e msculos
intrnsecos da mo c/ presena do reflexo de Moro e perda do reflexo de preenso. A
presena da sndrome de Horner ipsilateral ( miose , ptose e enoftalmia )e / ou paralisia
dos msculos paraescapulares indica presena de leso das razes antes de formar os
troncos do plexo braquial =>
Erb-Duchene : comprometimento dos msculos , deltide ; manguito rotador ; bceps ;
supinador e braquiorradial mantendo o brao em rotao interna e pronao. Os
dedos e punhos possuem uma mobilidade ativa normal . Ausncia do reflexo de Moro
porm presena do reflexo de preenso
=> Paralisia Total : no h tnus muscular ,sem sensibilidade c/ reflexo de preenso
ausente .
=> Outra caracterstica importante a presena de deformidades residuais nas
articulaes :
VI TRATAMENTO :
A) Conservador : objetivo do tratamento previnir o desenvolvimento de
contraturas durante a recuperao espontnea. No passado imobilizava-se o membro
em abduo(70o ), flexo(10o ) e rotao lateral do ombro(90o ) c/ supinao do
antebrao( tala em esttua da liberdade ). Este mtodo foi abandonado devido aos
casos de luxao umeral e da cabea radial que as crianas apresentavam.
Atualmente o tratamento fisioterpico(3 4 vezes ao dia ) com movimentao de
todas as articulaes do MMSS acometido em seu total arco amplitude fisiolgica .
Na paralisia dos flexores do cotovelo e supinadores do antebrao em uma
criana de 04 06 semanas pode-se usar por 03 meses uma rtese cotovelo-punho c/
flexo do cotovelo( 60o ) e antebrao supinado ( mximo de 45o). A rtese retirada
algumas horas pela manh e tarde p/ a fisioterapia e completado o perodo
usada apenas noite por mais 02 04 meses
B) Cirrgico : o reparo neurocirrgico precoce s est indicado em leses totais
aps 03 meses de idade pois o tempo necessrio p/ haver recuperao espontnea.
Em casos de paralisia parcial do plexo os resultados da neurorrafia precoce no so
satisfatrios. Nestes casos recomenda-se a correo das deformidades residuais que
venham existir aps 03 anos de idade . Deformidades residuais :
=> Ombro : 1) tipo IA: liberao da contratura miosttica atravs do
alongamento do subescapular e peitoral maior e aumento da fora de rotao lateral
do ombro atravs da transferncia do redondo maior e grande dorsal para a difise
umeral ( Tcnica de Sever-LEpiscopo modificada por Green ).O Tchdjian recomenda
a insero do grande dorsal e redondo maior no manguito rotador.
2) tipo IB: osteotomia em rotao lateral do mero. Esta tcnica
tambm pode ser indicada nos casos em que o redondo maior e grande dorsal esto
paralisados mesmo s/ luxao glenoumeral .
3) tipo IC: alongamento do infraespinhal(atravs da interposio do
redondo menor) e se houver incongruncia articular realiza-se osteotomia em
rotao medial .
4) tipo ID: alongamento em Z do infraespinhal contrado
5) tipo II : se mesmo com a paralisia flcida houver sensibilidade na
mo a flexo do cotovelo obtida pela transferncia do
esternocleidomastideo(Tcnica de Bunnel) ou do peitoral maior ( Tcnica de Clark) .
2. TORCICOLO MUSCULAR
CONGNITO
Diagnstico radiogrfico
- Rx cervical para avaliar outras anomalias.O rx no TMC normal,exceto as da
inclinao e rotao da cabea.
- TC e RM
- Angiografia para planejamento cirrgico
Prognstico se torcicolo percebido ao nascimento fica difcil prever quem dever ser
operado ou no.Estudos com USG mostraram que quando a massa est perto da insero na
clavcula, a probabilidade de cirurgia menor e quando acometendo 1/3 mdio ou todo o
msculo necessita isso muda.Quanto maior a fibrose predomina a deformidade
maior(quanto mais msculo, maior capacidade de crescimento e menor deformidade)
concluso:
o grupo 1 est associado a idade de apresentao tardia,difculdades no
nascimento,envolvimento do lado D e deformidade em rotao>15 esto associados a tto
mais prolongado.A idade de apresentao,deformidades rotacionais e durao do tto eram
fatores preditivos de resultado final.*% grupo 1 e 3% grupo 2 necessitaram de cirurgiaNenhum
paciente do grupo 3 necessitou de cirurgia.Alongamento manual eficaz em 95%.
Qualquer torcicolo agrava durante o crescimento.A cabea inclina para o lado afetado e
o rosto vira para o lado oposto.Cirurgia antes dos 6-8 anos possibilita a correo de qualquer
assimetria facial e plagiocefalia.
Cirurgias :
Liberao unipolar para deformidades brandas cirurgia entre 1-4 anos(menor risco de
aderncias a planos profundos melhor poca).Cuidado com n.acessrio,veias jugulares
externas,vasos e bainha cartidas e n facial.Incises nunca diretamente na clavcula
retrao cosmeticamente inaceitvel.Feita a um dedo da distncia e proximal a parte medial
da clavcula e incisura external.
Liberao bipolar prox e distal para torcicolo moderado a grave ou cirurgia prvia mal
sucedida. Para todos entre 3-5 anos que no responderam ao tto conservador e 1 escolha
para > 6anos.Liberao bipolar associada a zetaplastia 92% bom resultado.Faz-se 2 incises
cutneas(A) seccionando insero clavicular e mastidea do ECM e efetuada uma
zetaplastia na origem esternal.Preserva a insero medial da poro esternal.Cuidados veias
jugulares e carotdeas
3. PSEUDOARTROSE DA
CLAVCULA
I GENERALIDADES:
=> Deformidade rara causada pela no unio dos 02 nucleos de ossificao
primrios da clavcula( esternal e acromial) no perodo embrionrio. Normalmente els
se fundem por volta da 7 semana de vida embrionria. A causa desta no unio
ainda desconhecida.
=> Mais comum direita , sendo a pseudoartrose geralmente localizada no 1/3
mdio da clavcula
II QUADRO CLNICO:
=> Edema firme e lateral no 1/3 mdio clavicular, indolor e com certa mobilidade. A
poro esternal est localizada supero-anteriormente em relao poro acromial .
=> A deformidade aumenta com o crescimento e a pele sobrejacente torna-se fina
e atrfica
=> Esta deformidade est presente logo ao nascimento e diferencia-se da fratura
de clavcula pois no h histria de trauma durante o parto nem ausncia de
mobilidade voluntria do membro
=> O Rx evidencia uma falha ssea no 1/3 mdio com bordos lisos e alargados com
aspecto em pata de elefante( tipo mais comum de pseudoartrose)
III TRATAMENTO:
=> cirrgico sendo indicado em crianas > 03 anos(devido ao maior calibre do
canal medular)
=> Exciso da massa que envolve a pseudoartrose, curetagem do canal medular
de ambas extremidades,fixao intramedular com fio de Steiman rosqueado(evita
migrao) e uso de enxerto sseo. No pos operatrio o pcte mantido em velpeau
com crepon por 02 meses. Quando houver a consolidao o fio de Steiman
removido .
4. DEFORMIDADE DE SPRENGEL
escpula alta congnita
INCIDNCIA:
Mais comum em meninas ( 3:1) / => O lado esquerdo o mais afetado
TRATAMENTO:
5. DEFEITOS CONGNITOS DO
MEMBRO SUPERIOR
- ocorrem prximo 5a semana de gestao
- fts etiolgicos: qumicos, fsicos ou desconhecidos;
- associao com alt. Sistema cardaco e nervoso;
Classificao de Swanson
1.Falha na formao de partes (parada do desenvolvimento)
a . transversa (amlia)
b . longitudinal
3.Duplicao
a . polegar (pr-axial)
b .trifalangismo
c .polidactilia (central e ps-axial)
4.Sobrecrescimento
5.Hipocrescimento
6.Bandas de constrico
7.Anomalias generalizadas
5 Undergrowth
1 Whole limb
2 Whole band
3 Metacarpal
a Brachymetacarpia
4 Digit
a Brachysyndactyly
(1) Without
absence of
pectoral muscle
(2) With absence
of pectoral
- defeito longitudinal
- 1: 30000 a 100000
- associado a hipoplasia ou ausncia do polegar e hipoplasia ou ausncia do
aspecto radial do carpo.
- Associao com sndrome VACTERLS (MF vertebral, atresia anal, fstula
traqueoesofgica, anomalias renais, cardacas e MMII), Sd de Holt-Oram,
anemia de Fanconi e trombocitopenia.
- ausncia parcial ou total do radio, ou pr-axial do antebrao
- muito rara
- meroradial mais comum que ulnotroclear
- normalmente apresenta flexo de 60 a 90 do cotovelo, com movimento do
antebrao limitado ou inexistente
- pode estar associada a mo torta ulnar ou com variantes de focomelia
- tratamento difcil, com exciso da sinostose e interposio de tecido muscular
e adiposo, osteotomia desrotacional, com risco de comprometimento
neurovascular nas correes agudas
Sinfalangismo Tipo 2
- presena de articulao IF com aumento de volume e diminuio ou ausncia
de mobilidade
- FM mal formada
- Cirurgia para melhorar apreenso, com osteotomia para flexo da articulao
rgida em extenso
Sindactilia Tipo 2
- uma das deficincias congnitas mais comuns
- ocorre falta da apoptose com falha da separao
- incidncia de 1:2000
- 50% bilateral e simtrica
- mais comum em meninos
SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 85
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Classificao
completa: ao longo de todo comprimento da falange
parcial. Parte do dedo
complexa: conexo ssea entre os dedos
simples: apenas conexo por pele
Camptodactilia Tipo 2
- deformidade com flexo da IFP, mais comumente no dedo mnimo
- incidncia menor de 1%
- sem predileo por sexo
- pode aparecer na infncia, ou na adolescncia em meninas, pode ser familiar
- contratura pode ser compensada, portanto as mais leves em crianas de mais
idade pode dispensar tratamento
- tratamento pode ser com uso de talas ou cirrgico pode-se fazer zetaplastia e
reequilbrio da musculatura extensora e flexora
Clinodactilia Tipo 2
- uma angulao anormal (superior a 10) do dedo no plano radioulnar
- normalmente por falange media deformada (trapezide)
- com maior freqncia no dedo mnimo e bilateral
- autossmico dominante
- associados a sndromes e anormalidades cromossmicas
- comum com outras def. Congnitas da mo
- tratamento baseia-se no grau da deformidade
- maioria brandos e no progressivos, no justifica cirurgia
- quando progressivo e grave pode interferir na flexo e preenso
- cirurgia de realinhamento e resseco do suporte angulado
SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 86
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Polidactilia Tipo 3
- pr, central e ps axial
- central muito rara
- mais em meninas
- pode ser autossmico dominante, frequentemente bilateral
- na ps axial maior incidncia em negros
Classificao de Stelling e Turek
tipo 1: apenas tecido mole muito comum em negros
tipo 2. Duplicao falngica
tipo 3: duplicao completa, inclusive MTC
- tratamento na ps axial: tipo 1 pode ser tratada por exciso, tipos 2 e 3 exciso e
reconstruo de msculos e ligamentos
- tratamento na central: resseces de raios e reconstruo, com resultados mais
pobres
Macrodactilia Tipo 4
- aumento do tamanho de um dedo desde o nascimento
- todas as estruturas esto aumentadas
- Diagnstico diferencial; hemangioma, osteocondromatose mltipla, linfedema,
lipoma, osteoma osteide e melorreostose
- Duas formas: esttica ou proporcional ( 1 dedo e cresce proporcionalmente aos
outros dedos). Progressiva ou desproporcional (crescimento acelerado)
Madelung Tipo 7
- parada de crescimento epifisrio volar e ulnar da extremidade distal do radio
- sexo feminino, autossmico dominante
- QC: deformidade e dor aos esforos, limitao da pronossupinao e extenso
do punho
- Tratamento dos sintomas: rtese analgsica
- Cirrgico: desepifisiodese, osteotomias com cunhas de adio do radio
associada a encurtamento da ulna, Salve-Kapandji quando no h alterao
da cabea do radio
I GENERALIDADES:
- Segundo tipo: Rdio parece normal,mas com a cabea radial malformada e luxada
posteriormente.A extremidade proximal do rdio est fundida com a difise superior da
ulna.Esse tipo fraquentemente unilateral e acompanhado por polegar supranumerrio ou
ausnncia de polegar e sindactilia
- Terceiro tipo(raro): a ulna e o rdio esto interligados nvel distal por um ligamento
intersseo curto. Portanto ela no uma sinostose verdadeira, mas considerada devido
limitao da prono-supinao que causa .
II TRATAMENTO:
Lin e colaboradores descreveram uma tcnica composta por 2 etapas para correo
de graves deformidades rotacionais do antebrao em 2 tempos:
1 - osteotomia percutnea do rdio e ulna com broca
2 - aps 10 dias manipula o antebrao para a posio desejada.No usado
nenhum tipo de fixao interna ou externa e usa aparelho axilopalmar por 6-8 sem
I GENERALIDADES:
=> Se no for acompanhada por outras anormalidades congnitas do cotovelo
uma deformidade muito rara. A luxao da cabea do radio pode ser anterior,
posterior e lateral.
=> O envolvimento freqentemente unilateral
=> A anormalidade no detectada ao nascimento sendo freqentemente
diagnosticada na infncia aps trauma de menor intensidade. Os cotovelo
normalmente so assintomticos
=> A ulna arqueada com a convexidade no sentido da luxao da cabea do
radio
=> Na luxao anterior a flexo do cotovelo est limitada e a cabea do rdio
pode ser palpada na fossa cubital. Na posterior extenso comprometida e a
cabea radial palpada posteriormente.
=> Pode ser determinado radiograficamente os sinais da luxao :
- linha do eixo longitudinal da difise radial no bissecta o capitelo umeral
- a cabea radial tem a forma de abbada na sua superfcie superior
- o colo do rdio articula-se com o capitelo e pode haver uma depresso no ponto
de contato
=> Sinais confiveis de luxao congnita da cabea radial : hipodesenvolvimento
do capitelo umeral e formato ovide da cabea radial .
II- TRATAMENTO:
=> Conservador: pode ser tentado em RN mediante reduo incruenta( luxao
posterior: supinao do antebrao e extenso do cotovelo/luxao anterior: flexo do
cotovelo) e imobilizao, apesar dos resultados no serem satisfatrios.
=> Cirrgico: indicado em crianas at os 03 anos de idade mediante o
encurtamento da difise radial( no deve ser feito nvel proximal devido ao risco
de sinostose radioulnar). Na criana mais velha a reduo da cabea radial
impossvel, portanto o caso acompanhado at a adolescncia quando ento se
os sintomas piorarem opta-se pela exciso da cabea radial
MO TORTA RADIAL
Polegar hipoplsico
I - EPIDEMIOLOGIA:
1:100.000 nascimentos
1,5 H:1 M.
50-62% unilateral =>50% bilateral o lado direito 2X mais afetado.Indivduos com
acometimento bilateral so mais deficientes.Alguns afirmam que uni ou bilateral ocorre
em propores iguais e mesmo quando unilateral a mo contralateral tem
deficincias(polegar principalmente)
Causa desconhecida - relacionada fatores ambientais( talidomida, infeces virais,
irradiao), genticos e hereditrios (10%). O fator teratolgico deve afetar o broto do
membro nas primeiras 05 semanas de vida fetal.
O padro autossmico dominante ou autossmico recessivo
Apresenta anomalias associadas sendo as mais importantes clinicamente as discrasias
sanguneas(trombocitopenia com ausncia radial(herana autoss recessiva) e anemia
de Fanconi),Sndrome de Holt Oram que o defeito do septoatrial e malformaes do
MS e VACTERLS .
VACTERLS anomalias vertebrais,atresia anal,fstula traqueoesofgica e anomalias renais
acrescidas de malformaes cardacas e dos MMII com art umbilical singular.VACTERLS
est associada com 40% pacientes com mo torta radial unilateral e 27% com mo
torta radial bilateral
II CLASSIFICAO BAYNE:
I rdio distal curto O rdio existe,mas hipoplasico distal-defeito da fise distal.A fise radial
proximal normal.O rdio s ligeiramente encurtado com ulna distal proeminente.A mo
pode ter funo normal,mas frequentemente hipoplsica e pode haver ausncia do
polegar.No ocorrem problemas com incongruncia radioulnar.O principal aspecto clnico a
hipoplasia do polegar com fraqueza da oposio.TTO baseia-se em tratar o polegar
II - rdio hipoplsico ambas as fises radial e prox presentes mas retardadas no seu
aparecimento,o que resulta em encurtamento moderado do rdio e espessamento arqueado
na ulna(implica em punho mais desviado radial).A ulna grossa e curva para o lado do
rdio.Hipoplasia do polegar (mais significativa) com maior deficincia do carpo radial.TTO
alongamento do rdio ou centralizao ulnar.
III ausncia 2/3 distais.A permanncia do 1/3 prox confere alguma estabilidade ao
cotovelo.O punho tem desvio mais grave e mo com apoio deficiente.Ulna espessa e
arqueada.Hipoplasia e camptodactilia do polegar e demais dedos mais grave.Comum o
carpo radialmente desviado,mas estvel.TTO reconstruo do rdio com enxertos
vascularizados ou centralizao da ulna.
III PATOLOGIA:
radial sobre a ulna em virtude do apoio insuficiente do rdio.So comuns contraturas dos
dedos.A flexo do cotovelo tambm pode estar restringida.
A INCAPACIDADE DA MO TORTA RADIAL PROPORCIONAL A RIGIDEZ DO
COTOVELO,DESVIO DO PUNHO E HIPOPLASIA DO POLEGAR PRESENTES.
=> Msculos:
Os pr axiais originados do epicndilo lateral(o extensor radial longo e curto do carpo,
pronador quadrado, braquiorradial e o supinador curto )podem estar ausentes.
Os originados no epicndilo medial(pronador redondo,flexor ulnar do carpo e flexor
radial do carpo so bem diferenciados mas podem ter inseres anmalas. Em algumas
situaes eles podem estar fibrticos e fundidos ao extensor comum dos dedos.
Se o polegar estiver ausente conseqentemente a sua musculatura tambm estar. J
os msculos intersseos, lumbricais, e hipotnares esto presentes.
A poro longa do bceps esta ausente e a poro curta esta presente mas anormal
podendo se inserir na cpsula articular ou at mesmo no epicndilo medial do mero.
=> Nervos: o axilar, mediano e ulnar esto normais, o musculocutneo freqentemente est
ausente e o nervo radial termina nvel do cotovelo. A inervao sensitiva p/ face radial da
mo dada pelo nervo mediano que se anastomosa c/ um ramo sensitivo do ulnar.
=> Vasos: A artria radial rudimentar ou ausente e o suprimento sanguneo p/ face radial
do ante brao conferido pela artria interssea anterior( ramo da ulnar) .A art ulnar
preservada e a principal fonte de suprimento para antebrao e mo.
IV TRATAMENTO:
TTO conservador:
Adultos ou idosos que aceitam a deformidade ou j adaptados a ela
Deformidades moderadas e comprimento radial adequado para suporte da
mo
Deformidades associadas graves
Grande limitao do cotovelo
Anomalias incompatveis com a vida
Na criana o 1 objetivo a correo passiva da deformidade.Logo ao nascimento o
tratamento conservador c/ exerccios p/ alongar os msculos encurtados radial e volarmente
Uma vez alcanada a correo, a mobilidade passiva deve ser mantida com talas
noturnas e na poca de crescimento rpido(til para tipo I e II). Havendo progresso do desvio
radial da mo e instabilidade do punho indica-se tratamento cirrgico.
A melhor poca para a cirurgia por volta dos 6 meses depois de ter conseguida a
mxima correo possvel pelo engessamento seriado.
N a idade de 08 10 anos se o encurtamento radial estiver causando instabilidade do
carpo est indicada o alongamento radial c/ remoo de todos os tecidos fibrosos
contraturados .
TTO cirrgico :
Pacientes sem suporte radial para a mo
Paciente com deformidade do polegar e dedos
Paciente cuja contratura no pode ser reroduzida por aparelhos ou splints = rteses
Tipos de cirurgia:
Centralizao da mo
Radializao da ulna - Cirurgia de Manske
Reconstruo do polegar(policizao e transferncia do dedo do p)
Transferncia trceps
A tcnica
Radializao da ulna
Ps op:
Mo elevada por 24-48hs
Curativo trocado e as suturas removidas 2 sem aps a cirurgia
Gesso axilopalmar por 4 sem e antebraquipalmar por 3 sem
Imobilizao noturna at fechamento da fise
------------
----------------------------------------------------------------------------------------
Oponenteplastia pode ser feita com abdutor do 5,flexor sup dedo anular ou extensores
acessrios dos dedos.
MO TORTA ULNAR
I GENERALIDADES:
II TRATAMENTO:
As condutas ainda deixam sem resposta vrias questes devido a raridade da patologia.
Talas e gessos seriados para correo dos tipos I e III.
Resseco do anlage ulnar para desvio ulnar progressivo da mo > 30 - tipo II e
IV.Cuidado com a art e nervo ulnares.Resseco at que o punho fique neutro.Se
desvio radial importante pode ser feita osteotomia do rdio
Est voltado para a deformidade.As correes da sindactilia e deformidades,ao nvel dos
dedos, que iro nortear o tto cirrgico
Tipo II: o molde fibrocartilaginoso distal da ulna ressecado dos 06 12 meses, se a cabea
radial est luxada e limitao da rotao antebrao, o 1/3 proximal do rdio ressecado e
fundido ulna formando o antebrao de um osso s simultaneamente.Se rotao do
antebrao aceitvel, melhor corrigir apenas a deformidade do punho e monitorar antebrao
e cotovelo durante o crescimento.Cuidado com a resseco da cabea do rdio pois
confere estabilidade. O objetivo desta cirurgia conferir estabilidade ao cotovelo.
5.3 POLIDACTILIA
I GENERALIDADES:
=> Corresponde duplicao de dedos da mo, sendo mais comum a presena
de 06 dedos
=> a 2 deformidade mais comu da mo, perdendo apenas p/ o sindactilismo
=> Mais comum em homens, em negros(x 10 que brancos). Em negros a polidactilia
do dedo mnimo a mais freqente ocorrendo s/ associaes. Em brancos e orientais
a deformidade mais comum a do polegar e a do dedo mnimo mais freqente vir
associada com outras anomalias.
=> O dedo extra pode ser Pr-axial (duplicao do polegar), Ps- axial (duplicao
do dedo mnimo), e Central ou Axial (duplicao do anular, mdio ,indicador)
II POLIDACTILA PS-AXIAL :
o tipo mais comum de polidactila sendo classificada segundo Sterling e Turek em :
=> Tipo I : massa extra de partes moles que no possui conexo ssea com o
esqueleto da mo. Esta ligada por um pedculo estreito.
=> Tipo II : parte do dedo est duplicado com componentes sseos , cartilaginosos
e tendinosos normais. Articula-se com um nico metacarpo para os dois dedos .
=> Tipo III(raro) : o dedo est todo duplicado inclusive c/ seu prprio metacarpo
I II III
IV POLIDACTILIA CENTRAL :
A epfise do dedo extra no se encontra na linha normal do crescimento portanto
estas falanges divergem do eixo longitudinal atravs de um desvio radial ou ulnar.
V - TRATAMENTO:
O tratamento preconizado a resseco. Nos casos pr axiias deve-se manter o
tamanho e a estabilidade necessria do polegar remanescente( mecanismo de
pina). Geralmente o polegar menor o que deve ser removido. No tipo I pr axial
resseca-se uma cunha triangular centralmente e as partes remanescentes so
coaptadas ao longo da linha mdia formando uma nica falange distal( Tcnica de
Bilhaut Cloquet). No tipo VII pr axial (polegar trifalangiano) realiza-se a resseco do
polegar de 03 falanges.
5.4 SINDACTILIA
I CONCEITO:
a formao de membranas ou fuso entre dois dedos secundria falha na
diferenciao durante a organognese (6 8 semana de vida intra uterina). a
deformidade congnita mais freqente da mo.
II INCIDNCIA :
=> Mais comum em homens / => bilateral e simtrico em 50% dos casos
=> Freqncia de dedos acometidos: 1) mdio com anular / 2) anular com mnimo
3)mdio com indicador/ 4) polegar com indicador( o menos frequente pois o
polegar se desenvolve mais cedo que os outros dedos)
=> Acometimento familiar em 10 40% dos casos
=> Presente em praticamente em todos os casos de Sindrome de Apert e Sndrome
de Poland. Incidncia muito alta na sndrome da banda de constrico congnita.
Alm destas sndromes a sindactilia associa-se com inmeras outras.
III CLASSIFICAO:
Pode ser classificada de acordo com o grau de formao de membrana e a
fuso ssea
IV TRATAMENTO:
O tratamento cirrgico pois o objetivo separar os dedos unidos melhorando a
funo e aparncia da mo. Dedos de comprimentos diferentes devem ser separados
logo pois com o crescimento o dedo maior desenvolver uma contratura em flexo
com desvio lateral. O tempo ideal p/ separao entre os dedos varivel :
=> Polegar e Indicador : mais precoce possvel ( por volta dos 06 meses de idade )
=> Anular e Mnimo/Indicador e Mdio : por volta dos 12 meses de idade
=> Indicador e Anular: como estes tem quase o mesmo comprimento pode-se
esperar at os 02 03 anos de idade. Porm se a sindactila for complexa deve ser feito
at 01 ano de idade
O observe que se os dedos unidos possurem o mesmo suprimento sanguneo eles
no devem ser separados.
5.6 CAMPTODACTILIA
=> Corresponde uma deformidade fixa e indolor em flexo da art IFP do dedo,
sendo mais comum no dedo mnimo , seguido do anular, O termo camptodactilia
significa dedo arqueado(grego). Mais comum ser bilateral e hereditria.
5.7 CLINODACTILIA
=> Deformidade comum causada por um arqueamento do dedo no plano
radioulnar devido um desvio no alinhamento das articulaes( tanto a IFP com a
IFD). A falnge mdia e o dedo mnimo so os locais mais freqentemente acometidos .
=> Encontra-se associado com vrias sndromes congnitas. Nas deformidades mais
anguladas a falange acometida pode ter um formato triagular(falange delta)
=> O tratamento est indicado se a deformidade interferir com a funo
realizando-se osteotomia corretiva
I - POLEGAR TRIFALANGEANO:
=> Polegar com 03 falanges, sem predileso por sexo. bilateral em 87% dos casos
sendo o 2] tipo mais comum de duplicao do polegar .
=> Podes vir isoladamente ou associada alguma anomalia como: Sndrome de
Holt Oram, Anemia de Blackfan Diamond ou de Fanconi.
=> Funcionalmente o polegar pode estar pode estar deficiente( movimento de
pina)
=> No polegar trifalangiano isolado resseca-se a falange acessria e fusiona-se a
falange distal com a proximal. Deve ser feita antes do 1 ano de vida .
II DEFICINCIA LONGITUDINAL CONGNITA DO POLEGAR :
=> Ausncia do polegar: esta associado na maioria dos casos mo torta radial.
Nos casos de hipoplasia do polegar( sem estabilidade e sem MTC) indica-se a
amputao e a policizao do indicador( Tcnica de Buck Gramcko).
=> Polegar hipoplsico: polegar mais curto que o normal, geralmente associada
com sndromes
- O mecanismo de pina est comprometido
- A cirurgia consiste de aprofundamento do espao membranoso entre o polegar
e o indicador.
=> Polegar flutuante( Pouce flouttant) : o polegar hipoplsico com 01 unha e 02
falanges porm com metacarpo parcial ou inteiramente ausente. O polegar no
funcional pois os tendes extrnsecos esto ausentes. O tratamento consiste na
resseco do polegar e policizao do indicador
III POLEGAR ENGANCHADO:
=> uma sndrome rara caracterizada pela flexo e aduo do polegar devido ao
desequilbrio entre flexores e extensores do polegar. Tambm chamada de polegar
agarrado
=> Pode ser classificada segundo Weckesser, Reed e Heiple em :
- Grupo I : o mais comum apresentando apenas extenso deficiente devido
hipoplasia do extensor curto do polegar. No h deformidade fixa por contratura.
SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 110
ORTOPEDIA PEDIATRICA
IV - POLEGAR EM GATILHO :
=> Corresponde um espessamento da bainha fibrosa do tendo flexor longo do
polegar (de etiologia desconhecida) dificultando o seu deslizamento durante a flexo
extenso( gerando estalos). Em alguns casos chega at a bloque-lo em flexo sendo
necessrio extenso passiva para retornar ao normal No local da constrico pode se
palpar um ndulo( nvel da art MTF) indolor
=> Em 25% dos casos a patologia observada no nascimento sendo bilateral em
50% dos casos. A forma infantil pode ser observada entre os 06 30 meses de idade e
a bilateralidade ocorre em 25% dos casos. A recuperao espontnea da
deformidade ocorre na forma congnita em 30% dos casos e na forma infantil em
12%.
=> O tratamento inicial atravs de exerccios passivos sendo a cirurgia indicada
aos 02 anos
V SINFALANGISMO:
=> a rigidez congnita da articulao IFP do dedo , secundrio falha de
diferenciao de partes moles. Pode ocorrer como uma simples mal formao isolada
CONCEITO :
um distrbio congnito,herdado como um trao autossmico
dominante, caracterizado por um hipodesenvolvimento no lado volar e
ulnar da fise radial distal levando uma assimetria no crescimento do
radio distal.
No evidente ao nascimento,usualmente sendo percebido dos 8-
12anos.A causa desconhecida. Anomalias semelhantes ocorrem ps-
trauma no tem como distingui-las da idioptica
=> Raro:1,7% das anomalias da mo
=> Mais comum em meninas
=> O acometimento bilateral mais frequente
=> Sintomas na adolescncia
Consiste em subluxao volar da mo com proeminncia da ulna e
angulao volar e ulnar do rdio distal. O antebrao mais curto,rotao
bloqueada(principalmente a supinao)
QUADRO CLNICO :
A deformidade do punho a queixa caracterstica aparecendo
entre os 08 12 anos de idade . A extremidade distal da ulna
proeminente apresentando-se como um ndulo dorsal e ulnar no punho.A
rotao do antebrao,principalmente a supinao est bloqueada.A dor
aparece nos casos moderados graves aumentando principalmente com
a compresso exercida do carpo sobre a ulna.
Em resumo:
Rdio comprimento diminudo
Inclinao aumentada da sup articular >20
Ulna deformidade de subluxao dorsal e aumento da cabea
ulnar
Carpo deformidade em cunha para conter o rdio deformado
DIAGNSTICO RADIOLGICO :
DIAGNSTICO DIFERENCIAL :
=> Trauma( luxao da articulao radioulnar distal)
=> Fuso precoce do 1/3 ulnar da fise radial distal (ps-trauma ,
infeco )
Displasias sseas:
TRATAMENTO :
6. DISPLASIA DE
DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
- DDQ
GENERALIDADES :
Engloba a luxao congnita e a displasia congnita que passaram a serem
chamadas de displasia do desenvolvimento do quadril(DDQ).Ao nascimentopodem
acontecer 3 situaes:displasia,instabilidade e luxao.A luxao vem sempre com
displasia, mas a instabilidade pode ter ou no displasia associada.
O termo displasia corresponde uma anormalidade no desenvolvimento do
quadril no qual o acetbulo, fmur proximal e a capsula articular esto defeituosos.
Tais anormalidades vo desde uma simples instabilidade do quadril c/ frouxido
capsular at uma luxao completa da cabea femoral.
A DCQ deve ser vista como uma deformidade progressiva de uma articulao
c/ desenvolvimento embrionrio normal .
Ao nascimento pode haver 3 situaes: displasia,instabilidade ou luxao.A
luxao vem sempre com instabilidade e displasia.A instabilidade pode ou no ter
displasia associada.
EPIDEMIOLOGIA:
Siznio: 8:1
II CLASSIFICAO :
Pode ser dividida em :
III ETIOLOGIA :
A) Hiperfrouxido Ligamentar : a frouxido capsular e a insuficincia ligamentar
pode ser hereditria , mecnica ou hormonal (aumento de estrgeno causa
hiperfrouxido ligamentar
E) Influncia das Estaes : a LCQ mais comun nos meses de inverno devido ao
uso de roupas pesadas que mantem o MMII em extenso-aduo .
IV FISIOPATOLOGIA :
Quanto mais tempo o quadril permanecer luxado maior ser o grau de
deformidade do acetbulo , fmur e partes moles .
- Quadril subluxvel : a capsula articular e o ligamento redondo frouxo e
alongado , o labro evertido , a cabea femoral tem formato normal. No quadril
subluxvel a cabea apresenta perda da esfericidade c/ achatamento postero
medial, antetoro femoral e acetabular excessiva e inicio de inverso do labro.
V ANATOMOPATOLOGIA :
As alteraes de partes moles podem formar c/o tempo abstculos p/ reduo de
um quadril luxado, dentre elas destacam-se :
- Ligamento transverso do acetbulo: ele une inferiormente as duas extremidades
do labro fibrocartilaginoso( fechando o crculo). Com a luxao femoral o lig
tracionado p/ o interior do acetbulo e com o tempo se hipertrofia bloqueiando a
cavidade acetabular .
- Tendo do ileopsoas : normalmente ele cruza anteriormente a cpsula articular
inserindo-se no pequeno trocanter. Com a luxao o tendo comprime a parte
inferior da capsula(distendida) formando uma constrico em forma de
ampulheta. Pode haver a formao de aderncias entre a capsula e o tendo do
ileopsoas. A artria circunflexa medial tambm deslocada superiormente c/ o
tendo e seu ramo postero-inferior( localizado entre o ileopsoas e o colo femoral
inferior) podendo ser ocluda temporariamente
- Capuz capsular: corresponde poro superior da cpsula que c/ a cronicidade
da luxao se hipertrofia e adere poro lateral do leo e/ou assoalho
acetbular
- Ligamento redondo : pode estar hipertrofiado , longo e achatado formando uma
banda espessa impedindo a reduo.
SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 120
ORTOPEDIA PEDIATRICA
Sinais precoces:
Ortolani e Barlow
Peter-Bade (pregas cutneas) 30% das crianas normais tem e
50% das portadoras de DCQ no tem.Em RN porm estes sinais s
aparecem se incio na vida uterina.
Sinais tardios:
Hart limitada a abduo.Coxas fletidas a 90 sobre tronco e joelho
em flexo total.
Peter-Bade
Nelaton-Galeazzi(encurtamento do membro)
Hipotonia do membro inferior
Trocanter maior saliente
Alargamento do perneo
Sinal de Trendelenburg
Hiperlordose lombar
A) AT 02 MESES DE IDADE :
- Cabea femoral situada acima da linha de Nelaton( uma linha traada entre a
espinha ilaca antero-superior e a tuberosidade isquitica )
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VI RADIOLOGIA :
- Linha de Hilgenreiner ou Linha Y(a) : linha horizontal traada atravs do topo das
reas claras da cartilagem trirradiada.Linha vertical de Ombredane ou Linha de
Perkins(b): uma linha vertical perpendicular linha Y traada partir da
margem lateral do teto acetabular . Estas linhas formam quatro
quadrantes(quadrantes de Ombredane) e a cabea femoral deve estar no
quadrante nfero-medial(no quadril no luxado)
- Indice Acetabular(c) : medido pelo angulo formado pela linha Y e uma linha
traada da profundidade da cavidade acetabular at a sua borda lateral(vn:25
35 em RN e crianas pequenas, displasia acetabular> 40 ) .Quanto maior o
,mais displsico o acetbulo. O ndice,segundo Tonnis, diminuiu no lado para o
qual a bacia roda e aumenta do outro..Quando h inclinao plvica, o mesmo
aumenta.
- Linha de Ponseti( coordenadaY): uma linha traada no meio do sacro que serve
p/ mensurar o deslocamento lateral do fmur luxado atravs da distncia da
metfise proximal ou ncleo de ossificao da cabea femural at o sacro .Mede
a lateralizao da cabea femoral em relao ao normal.
=> beta: formado pela linha 1 e a linha 2(da borda lateral ssea do acetbulo
at o labrum). Se o > 77 o quadril est subluxado e o labrum evertido.
.
Nos quadris luxados ou subluxados a cabea femoral(em extenso) movimenta-se
anteriormente linha P formando um espao entre a margem medial da cabea e a
linha E. No quadril em flexo abduo a cabea femral est deslocada
posteriormente. O grau de deslocamento posterior dividido por Suzuki em 03
categorias :
Ps op gesso at o p no lado
operado,pontos
intradrmicos,retirar o gesso com 8-
10 sem.
C) Dos 06 aos 12 meses de idade : nos quadris luxados indica-se a reduo fechada
sob anestesia geral. Caso as cabeas femorais estejam muito altas coloca-se na
trao cutnea por 02 semanas antes do procedimento. Se a reduo for mantida em
uma zona de segurana muito estreita indica-se a tenotomia de adutores. A posio
ideal 90o de flexo e 45 60o de abduo c/ rotao neutra devendo ser
confirmado pelo Rx em AP. O tempo total de imobilizao no aparelho gessado de
03 04 meses com troca cada 04 06 semanas sob anestesia. A reduo aberta
indicada quando a reduo fechada foi ineficaz pode-se aproveitar a anestesia e
realizar uma artrografia p/ determinar a causa como constrico em ampulheta da
cpsula pelo ileopsoas, hipertrofia e/ou inverso do limbus, aumento do ligamento
redondo e pulvinar, aderncia da cpsula parede lateral do ilaco e adutores do
quadril tensos. Nestas situaes realiza-se a reduo aberta( por abordagem medial
removendo os obstculos reduo) e tenotomia dos adutores( se estiverem tensos).O
paciente mantido no gesso por 06 08 semanas
PS OP APARELHO GESSADO
Procedimentos alternativos:
7. DOENA DE LEGG-CALV-
PERTHES (DLCP)
HISTRICO :
EPIDEMIOLOGIA :
ANATOMIA VASCULAR
Art circunflexa femoral medial ou art epifisria latetal de Trueta (principal nutridora
do ncleo superior ramo da art femoral profunda..Maior suprimento intra-sseo para
a cabea femoral e exclusiva da cabea spero-lateral
Art lig
redondo ou
art epifisria
medial de
Trueta ramo
da art
obturatria
pode
contribuir
Art cincunflexa femoral lateral - tambm ramo da art profunda do fmur pouca
ou nenhuma contribuio para a cabea femoral.
PATOLOGIA :
I inicial -quadro com necrose ssea e medular, com acmulo de tecido morto
entre as trabculas. RX epfise em necrose mostra-se adensada e com diminuio da
altura
Exames:
Rx : AP , PERFIL e Lownstein ( em r )
Sinais radiolgicos:
1o sinal : ncleo de ossificao da cabea femoral de tamanho reduzido e
aumento do espao intra-articular(em comparao ao lado contra-lateral).
CLASSIFICAO :
=> Herring:
corresponde ao acometimento do pilar lateral que corresponde 15 30% da epfise
lateral da cabea femural. uma clasificao mais preditiva p/ o prognstico que a
anterior, porm melhor utilizada na fase de reossificao(tardia). Na fase inicial o
osso novo cartilaginoso, portanto no aparece radiograficamente no pilar lateral.
Tipo 4 cabe
cabea achatada e labrum elevado
no se consegue a cobertura com a
abdu
abduo.
Tipo 5 quadril em dobradi
dobradia
PROGNSTICO :
Existem fatores que determinam o resultado final na DLCP :
- Idade do paciente no diagnstico : quanto mais precoce o diagnstico ( entre 02
06 anos) maior ser o tempo para remodelar a epfise e o acetbulo. Acima de
10 anos o prognstico j reservado .
- Extenso da necrose da cabea : a extenso da fratura subcondral est
associada proporo da reabsoro ssea .
- Grau de protuso antero-lateral da cabea femoral : quando a extruso maior
que 20% o prognstico ruim pois h uma distribuio desigual de foras durante
a sustentao de peso na parte da cabea que est contida no acetbulo .
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Com todas as formas de artrite do quadril.Pensar em doena hematolgica.
- Sinovite transitria do quadril - semelhante,mas sem necrose
- Pioartrite sptica
- Displasia de Meyer / displasias epifisrias
- Mucopolissacaridoses / hipotireoidismo
Tratamento conservador
Catterall 1 e 2
Salter-
Salter-Thompson A
Herring A e alguns B
Laredo 1 e 2
Tratamento cirrgico
Catterall 3 e 4
Salter-
Salter-Thompson B
Herring (alguns B) C
Laredo 3, 4 e 5
- rteses : existem
02 tipos as que no
permitem a
deambulao( gesso em
abduo c/ cabo de
vassoura ; gesso pelvico-
podlico bivalvado ;
rtese de Milgram) e as
que permitem a
deambulao podendo
ser esttica(envolve apenas um membro tala de Harrison) e dinmica (envolve os
dois membros sendo a mais utilizada a rtese tipo Scottish Rite (Atlanta) que mantm
o quadril em abduo permitndo o movimento de flexo-extenso , porm no
controla a rotao e a obliquidade plvica). O tratamento com rteses deve ser
interrompido(gradualmente) quando o paciente entra na fase de reparao com a
cicatrizao estabelecida(ossificao da epfise com ausncia de reas necrticas). O
tempo mdio p/ tal Caterral II 08 meses / Caterral III 12 meses / Caterral IV 18
meses. A rtese mais usada a Atlanta permite a marcha e mantm a abduo do
quadril e rot ext.
rtese de Atlanta
Osteotomias:
Pode ser realizada a osteotomia de Salter, a varizante intertrocantrica ou a
combinao da osteotomia do fmur e da pelve .
- Quadril em dobradia:
com o colapso da cabea do
fmur e a sustentao de
peso ocorre o deslocamento
supero-lateral. A poro
antero-lateral da cartilagem
articular da cabea femural
cresce em demasia p/ fora do
acetbulo e quadril mantem-
se em aduo. Ao tentar
abduzi-lo a poro extrusa da
cabea colide c/ a borda
Complicaes:
- osteocondrite dissecante : uma sequela rara e tardia( geralmente 09 anos
aps a cicatrizao da doena) mais comum em meninos. O quadro clnico de dor
e limitao de movimento do quadril. Resulta geralmente da persistncia de um
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8. EPIFISIOLISE
DEFINICAO
=coxa vara do adolescente
deslizamento (ou escorregamento) proximal do femur
alt entre cabea e colo
ETIOLOGIA
Discutvel:
traumtica (mecnica): postura (principalmente dos destros), sentam sobre quadril
esquerdo.
anatmica: retroverso acentuada, grande estatura e obesidade.
familiar: maior incidncias se presente na famlia: 2-5%
hormonal: e a mais aceita, doena coincide com puberdade. Descarga hormonal
intensa afeta desenv esqueltico. Situaes que cursam com alt hormonal
apresentam epifisiolise
hipotiroidismo (mais comum), enfraq da placa ep por deficincia da matriz
cartilaginosa
pan-hipo-ptuitarismo: relacionado com diminuicao dos nveis de testosterona
doena hipo-gonadal: assoc dim testosterona
hiperparatiroidismo
sinovite: freqente associao.
EPIDEMIOLOGIA
Pr-adolescencia e adolescncia
a doena mais comum do quadril adolescente
Negros
Atraso da maturidade esqueltica e obesidade
Aps o diagnstico em um dos quadris o risco de ocorrer o escorregamento no
quadril contralateral maior nos 18 meses subsequentes
Tipos
adiposo genital (FROLICH): obeso com atraso de desenvolvimento sexual.
magros e altos (MIKULIKZ): estiro do crescimento.
Bilateral 50-85%
Bilateral concomitante 10%
Se em <10 e >16 pesquisar disfuno endocrina
Meninos mais em esquerdo
Meninas no tem preferncia do lado
Pode ocorrer em DCQ, morquio, down, disostose metafisaria
Menarca e fator de proteo
Camada hipertrfica e cerca de 30% da fise
FISIOPATOLOGIA
Placa no suporta forcas que cruzam cabea femoral
Algumas extr ajudam fise a resistir
complexo cartilaginoso pericondral (aldelgacado na adolescncia)
processos mamilares (interface epfise e metfise acoplamento interdigital)
fibras de colgeno que cruzam a epfise
espessura da placa de crescimento
contorno da placa de crescimento (convexo)
inclinao fisaria, muda na adolescencia de horizontal para obliqua
HISTORIA / MECANISMO
CRONICA: Queixa vaga, mas com dor Antero-medial na coxa e joelho e suspeita.
Comumente ocorre falha no diagnostico Pode haver claudicao. Queixa com mais
de 3 semanas.
AGUDA: dor sbita, aguda, persistente, dificuldade de apoio, no deambula.
Trauma de alta energia. Queixa de at 3 semanas.
CRONICA-AGUDIZADA: j tinha sintomas e piora com algum trauma
EXAME FISICO
Obesos
Claudicao antalgica
Passo curto do lado afetado
casos mais graves: sinal de trendelemburg
marcha em RE
se agudo
no consegue apoiar peso
flexo e abduo, e RE
em DDH: RE mi
dor face anterior do quadril, no na coxa
grau de limitao esta relacionado com grau de escorregamento
SINAL DE DREHMANN: rotao externa do mi quando flete
Mensurao do comprimento real e aparente
Medir circunferncias das coxas
DVH: medida da RI (STAHELI)
Se menor deslizamento: contratura em extenso com limitao da ext
TESTE DE THOMAS: se positivo: inflamao intra-articular (condrolise?)
Manobras delicadas
No estimular deambulao
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sinovite transitria
Necrose avascular idioptica precoce
Osteocondrite dissecante cabea femoral: TC
Condrlise idioptica: diminuio espao artic
ARJ: aumento VHS
Pioartrite
Tuberculose
Lux congnita, osteomielite colo fmur, pioartrite no recm nascido: artrografia e
puno articular. Afastar maus tratos.
SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 176
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MEDIDAS
RX AP
1-linha de Klein (Trethovan ou Perkins): tangencia borda sup colo fmur e deve
cruzar a epfise femoral, qdo no ocorre = deslizamento epfise
CLASSIFICAO WILSON
Zero: pr deslizamento alargamento placa de crescimento, fica mais alta e mais lisa
(perede corpos mamilares)
Grau 1: deslizamento leve, deslocamento at 1/3 da largura da metfise
Grau 2: moderado, deslocamento at 50%
Grau 3: grave: mais de 50% de deslocamento da largura da metfise
CLASSIFICAO DE CRAWFORD
LEVE: at 33%
MODERADO: ate 66%
GRAVE: mais que 66%
TRATAMENTO
IMEDIATO AO DIAGNSTICO!!!!!
Conservador: pouco prtico e higinico (segundo Santili), repouso no leito com
trao seguido de GPP (at fuso da fise). Seqela mais temida devido a
imobilizao a condrlise e a principal razo de abandono deste tratamento
Terapia hormonal: fechamento precoce da placa de crescimento mas h muitas
intercorrncias
Tathdjan: puno de alivio se houver distenso da cpsula com inteno de
prevenir o tamponamento dos vasos e evitar necrose avascular
CIRRGICO quase um consenso
1)FIXAO IN SITU:
pr deslizamento
deslizamento leve
deslizamento moderado
respeitar 5mm da superfcie da cabea no RX
mesa ortopdica, abduo e rotao interna
quanto maior o deslizamento mais anterior a entrada da sntese.
Fixar com parafusos de esponjosa 6,5 (canulado) ou fios rosqueados. Procedimento
radiogrfico. Colocar no centro da epfise perpendicular a placa evitar o colo supero
lateral da cabea para evitar o comprometimento do suprimento sanguneo. Colocar
s um parafuso pois mais que isso no da maior estabilidade e nem resistncia ao
torque mas aumenta a chance de necrose.
RX ap e perfil com paciente ainda anestesiado
2)FIXAO IN SITU + RESSECO GIBOSIDADE (QUEILECTOMIA)
Para escorregamentos grau 2 e 3 em que a idade destes pacientes j no permite
a remodelao ssea do colo
Geralmente gibosidade anterolateral e a resseco melhora o arco de
movimento
COMPLICAES
DO TRATAMENTO CIRURGICO
SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 180
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infeco
probl c/ material (quebra, penetrao)
fx fmur
bursite
neoformaco ssea
condrlise
necrose
mais graves: necrose avascular e condrlise
NECROSE AVASCULAR
No h diferena tnica
iatrognica (segundo Morris)
evitar colocar na poro supero lateral
evitar a reduo intempestiva
47% nos casos agudos instveis
4% nos estveis
na suspeita: avaliar material de sntese, remover se estiver intraarticular
tto:manter mobilidade, tirar a carga por 2 ANOS, trao intermitente, fisio, aine
podem ser teis, pode ocorrer articulao em dobradia
CONDRLISE
ocorre mais em casos crnicos
leso da cartilagem hialina que reveste a cabea, no se sabe a causa.
Racial: + freq em negros e havaianos? H indcios!!!
Mais freqente no sexo feminino
Associada aos casos que material de sntese penetra na articulao ou uso
prolongado de material gessado
Osteotomias: por desviar o eixo mecnico
Dor e limitao funcional + claudicao e atitude em semiflexo, abduo e
rotao externa
RX:
-diminuio espao articular para 2mm (nl 3 a 4mm)
-irregularidade superifcie articular
Verificar se no h infeco e nem material de sntese na articulao
Tto: imediato, diminuir processo inflamatorio e recuperar mobilidade da artic:
trao, fisio (passiva), aine, hidroterapia, retirar carga. 50% de resuperao da
articulao independente do tto.
PROGNOSTICO
ESTRGENO BOM
TESTOSTERONA BOM
GH RUIM
II CLASSIFICAO: ( Aitken)
=> Tipo A: fmur curto com coxa vara, quadris estveis com reduo da cabea
femoral. A cabea , colo, pequeno e grande trocnter se desenvolve. Deformidade
em varo na regio subtrocantrica
=> Tipo B: o acetbulo e a cabea femoral esto presentes, no se desenvolve o
colo do fmur e o grande trocanter. O encurtamento da difise femoral grande e
no existe conexo cartilaginosa ou ssea entre a difise e a cabea femoral.
TIPO A TIPO B
TIPO C TIPO D
II TRATAMENTO:
=> Se no houver encurtamento tibial associado a discrepncia de comprimento
final ser de aproximadamente 05 06 cm. Nesta condio as alternativas de
tratamento so: compensao de calado, epifisiodese contralateral, alongamento
sseo e encurtamento do membro contralateral. As discrepncias de at 02 cm so
aceitveis
- Epifisiodese contralateral: pode ser femoral distal e/ou tibial proximal, sendo o
momento exato determinado pelos mtodos de Green e Anderson e grficos de
Moseley
- Alongamento sseo: o procedimento mais adequado na maioria dos casos de
Fmur Curto Congnito. Na DFFP indicado se a discrepncia de comprimentos for de
at 20 cm alm de alguns fatores predisponentes(ps plantgrados e estabilidade do
quadril, joelho e tornozelo).Em alguns casos associaes podem ser feitas como
alongamento tibial ou epifisodese contralateral. Enquanto aguarda o momento ideal
do procedimento os pacientes so compensados com calados adequados ou
prteses em extenso.
=> Encurtamentos >20cm na poca da maturidade(correponde 50% do fmur
contralateral) opta-se pela protetizao, pois o resultado no ser satisfatrio com o
alongamento. Pode utilizar algumas tcnicas cirrgicas com o subsequente uso de
aparelhos ortopdicos. Ou existem situaes em que no se opera usando-se apenas
os aparelho. As alternativas cirrgicas variam desde osteotomias derrotatrias e
valgizao, passando por artrodeses do joelho, converso do p e tornozelo em
articulao ao nvel do joelho contralateral, at a amputao do membro
I CONCEITO:
Reduo anormal do cervico diafisrio secundrio um defeito na ossificao
encondral da poro medial do colo femoral( presena de tecido fibroso ou
fibrocartilaginoso anormal). Devido ao tracionamento da musculatura e o peso
corporal o colo defeituoso deforma em varus progressivo com a fise femoral superior se
alterando de horizontal p/ vertical.
IV DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
- Atraso do crescimento ou bloqueio da epfise femoral capital secundrio :
Doena de Legg Calv Perthes, complicao de LCQ e pioartrite de quadril,
epifisilise.
- Consolidao viciosa de fratura do colo femural
- Diplasias sseas como Espondiloepifisria e Doena de Morquio
- Fmur curto congnito com coxa vara, raquitismo, osteognese imperfecta,
Doena de Paget
V TRATAMENTO:
=> O tratamento conservador ineficaz e os pais devem ser orientados quanto ao
aspecto progressivo da deformidade(pode chegar pseudoartrose do colo femural c/
a cronicidade)
I GENERALIDADES :
um problema ortopdico comum decorrente do crescimento ou encurtamento
excessivo de um ou mais ossos do membro. Pequenas desigualdades de
comprimento(< 02 cm ) entre os lados direito e esquerdo muito comum e no
posuem significado clnico sendo bem compensados pela inclinao plvica. Nestes
casos o encurtamento do MID mais comum que o MIE sendo a etiologia
desconhecida .
II ETIOLOGIA :
.
II ROTAO INTERNA:
- Metatarso varus e adductus: no RN a causa mais comum de rotao interna,
freqentemente associada com toro tibial medial. Outra causa menos freqente o
p varus ou o p torto postural.
- Toro tibial medial: comum no 2 ano de vida quando a criana comea
deambular. Acima de 3 anos o quadro bilateral devido a anteverso femoral (a
criana geralmente senta em W).
- Genovalgus com ps planos flexveis: desenvolve uma rotao interna
compensatria
- Tbia vara associada toro tibial medial: no frequente
- Hipoplasia da tbia com hipercrescimento da fbula (raro)
- Antetoro femoral: comum na idade 3-4 anos
- Espasticidade dos rotadores mediais e adutores do quadril(PC)
Geno varo Geno varo mnimo Pernas retas Geno valgo pernas retas
(RN) (06 meses) (18 meses) (2 anos e 6 meses) (4 6 anos)
III TRATAMENTO:
No genovaro fisiolgico nenhum tratamento especial necessrio apenas
acompanhamento semestral. Em casos de genovaro grave (toro tibial medial +
metafisodifisrio > 11) utiliza-se o aparelho de Dennis Browne(uso noturno) com ps
rodados para o lado e uma barra de 20 25 cm entre os sapatos por um perodo de 3
meses.
No adolescente com genovarum grave pode-se indicar osteotomia da tbia ou
hemiepifisiodese lateral(quando visto em idade esqueltica apropriada)
<11 - acompanhar
Entre 11 e 16 - provvel Blount
>16 - Blount
Outros achados:
Classificao de Thompson:
Incio precoce Infantil (0-3 anos)
Incio tardio: juvenil(4-10a) / adolescentes(verdadeira(>11a).Trauma ou
infeco
Histologia= epifisilise
Fora de compresso assimtrica com interrupo e alterao da ossificao /
trauma ou infeco
Classificao de Smith
Tratamento
Objetiva restaurar o eixo mecnico,estabilidade ligamentar e igualdade entre
MMII
=> Patologicamente apresenta contratura dos tecidos moles patelares laterais, mau
alinhamento e contratura do quadrceps, displasia troclear e hipoplasia da patela.
=> Ela pode ser isolada ou estar associada anomalias genticas como a Sndrome
de Larsen
=> Ao nascer o beb apresenta deformidade em flexo do joelho com rotao
lateral da tbia com genovalgo em graus variveis.
=> Como a patela ossifica-se dos 03 aos 04 anos fica difcil evidenci- la na
radiografia, portanto o USG uma boa escolha.
=> O tratamento cirrgico e deve ser feito entre 06 12 meses de idade(antes do
desnvolvimento das deformidades sseas). O realinhamento feito mediante seco
do retinculo patelar lateral, imbricamento da cpsula medial, transferncia do
semitendinoso p/ patela( Tcnica de Galeazzi Dewar)e hemisseco do tendo
patelar com transferncia para medial.
II PATELA BIPARTIDA:
=> So situaes em que a patela origina-se de 02 centros de ossificao que no
se fundem. O centro acessrio( 08 aos 12 anos) esta unido ao principal mediante
tecido fibrocartilaginoso.
=> As principais localizaes do centro acessrio so: plo supero-lateral(75%),
lateral(20%), plo inferior(5%). O quadro comumente bilateral e possui uma
incidncia de 0,4% na populao.
=> Um trauma local pode separar o centro acessrio causando dor . Nas
radiografias a patela apresenta a forma de meia lua. Ao exame fsico pode haver uma
proeminncia supero lateral .
=> O tratamento p/ os casos dolorosos aparelho gessado acima do joelho por 03
04 semanas em extenso. Apenas em casos crnicos dolorosos esta indicada a
resseco do ossculo acessrio.
- A tbia no tipo II apresenta uma angulao antero medial( pode estar presente
tambm no tipoI) e uma depresso da pele no pice da curva, o encurtamento
maior que no tipo I. A posio do p em equinovalgo mais comum no tipo II, devido
contratura do trceps, fibulares e anlage fibroso .
Existem associaes c/ coalizo do tarso (talocalcaneana) e ausncia dos raios
laterais do p (4 e 5)
- Em ambos os tipos o joelho encontra-se instvel (ausncia dos ligamentos cruzados
anterior e posterior) e em angulao valga variada (devido hipoplasia do cndilo
lateral do fmur).
V TRATAMENTO:
O objetivo do tratamento consiste em equalizar o comprimento do MMII e
fornecer um p funcional ao paciente para sustentao de peso
-Tipo I: tratamento conservador. No RN utiliza-se exerccios de alongamento do
trceps e fibulares com rtese noturna p/ p e tornozelo( em neutro). Ao deambular
utiliza-se um salto p/ compensar a coluna corrigindo a claudicao. Na idade ssea
adequada pode ser feita uma epifisiodese(do membro mais longo). Se houver
associao com deformidade valga do tornozelo(> 15 20) pode-se realizar
osteotomia supramaleolar
-Tipo II: se o p estiver com 02 raios, hipoplsico c/ ausncia ou coalizo dos ossos
do tarso e controle motor insatisfatrio do tornozelo opta-se pela amputao de Syme(
vide figura). Dever ser executada antes da deambulao pois facilita a adaptao
da criana com a prtese. Ps com 03 04 raios com bom tamanho e controle motor
devem ser preservados, corrigindo apenas a deformidade em equinovalgus( seco
dos tendes fibulares, ligamento calcaneofibular e anlage cartilaginoso da fbula), e
uma rtese noturna p-tornozelo.
I GENERALIDADES:
=> Anomalia extremamente rara( 1:1000000 de nascidos vivos), freqentemente
associada com outras mal formaes no mesmo membro( deficincia focal femoral
proximal, ausncia de um ou mais ossos do p, mo em garra de lagosta, doena
cardaca congnita)
=> Classificao baseada em achados clnicos e radiogrficos:
- Tipo I: ausncia de toda a tbia com o p em inverso e aduo(lembrando o
PTC); flexo do joelho, membro curto e cabea da fbula deslocada superiormente
sobre o fmur distal
- Tipo II: ausncia de metade distal da tbia com migrao da fbula superiormente,
sem malolo medial, e flexo do joelho(25 30), o fmur est normal pois a
articulao do joelho est mantida
- TipoIII: a tbia est encurtada e hipoplsica com malolo fibular protuberante e
diastase da sindesmose tibiofibular distal, o p est varizado
II TRATAMENTO:
- Tipo I: se a funo do quadrceps e dos isquiotibiais estiverem insatisfatrios indica-
se a desarticulao do joelho e o uso de uma prtese convencional. Se o quadro for
bilateral e os isquitibiais e quadrceps possurem funo tenta-se preservar o p e a
perna com a artroplastia fibulofemoral modificada de Browne (encurta-se a fbula
proximalmente e a alinha em posio de carga com o fmur distal mantendo c/ um
fio de Kirschner intramedular retirado aps 01 ms)
- Tipo II: indica-se artrodese tibiofibular proximal p/ dar estabilidade articulao e
uma amputao de Syme(fornecendo um coto de sustentao terminal p/ uso da
rtese)
- Tipo III: sinostose da tbia e fbula distal e amputao parcial do p (Tcnica de
Boyd)
I- GENERALIDADES:
Corresponde uma angulao(25 65) posterior e medial da tbia e
fbula(unilateral) nvel do 1/3 mdio p/ distal, cuja etiologia desconhecida. O p
encontra-se em uma postura calcaneovalga( devido angulao da tbia e a
debilidade do trceps ) s/ deformidade ssea.
SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 224
ORTOPEDIA PEDIATRICA
I GENERALIDADES::
uma displasia ssea com falhas na formao ssea normal na metade distal da
tbia. A displasia leva ao enfraquecimento sseo e angulao antero-lateral da tbia
com proliferao de tecido hamartomatoso ao redor do osso afetado(estagio
incipiente ou pr pseudoartrose).Ao ocorrer a fratura( no h formao de calo sseo)
e sim interposio de tecido hamartomatoso. O termo pseudoartrose congnita
controverso pois a fratura dificilmente est presente ao nascimento. A fratura ocorre
com frequncia quando a criana comea deambular e sustentar o peso
II INCIDNCIA:
- Descrita pela 1 vez em 1708 por Hatzoecher
- uma afeco rara (1:100.000) de causa deconhecida
- O lado esquerdo mais afetado que o direito. A bilateralidade rara
- . Parece estar associado com a neurofibromatose
III CLASSIFICAO:
- Displsica: reduo do dimetro da tbia (algumas vezes da fbula) com esclerose
obliterando parcial ou totalmente o canal medular.Ao nascimento a tbia j apresenta
um encurvamento antero lateral significativo. O rx mostra a deformidade em
ampulheta nvel do foco de fratura(c/ tecido hamartomatoso preenchendo o local
da constrico). Geralmente a fratura espontnea e a consequente pseudoartrose
desenvolve-se partir dos 12 meses( quando a criana comea ficar em p).Este
o tipo que est mais associado com neurofibromatose, pseudoartrose e refratura .
SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 225
ORTOPEDIA PEDIATRICA
Classificao de Boyd
I- Fratura ao nascimento
II- Constrio em ampulheta associada a neurofibromatose
III- Cistos sseos
IV- Esclerose ssea sem constrio,resultando em fratura de stress
V- Associado a displasia fibular
VI- Neurofibromas intraosseos
V TRATAMENTO:
O tratamento da pseudoartrose congnita depender do tipo e da fase em que
se encotra. Geralmente a perna fica mais curta e displsica e pronta p/ uma refratura
e pseudoartrose
A)Fase Incipiente: se a criana ainda no comeou andar aplica-se uma rtese
acima do joelho p/ diminuir o risco de fratura. O tratamento subseqente depender
do tipo :
- Displsico: por volta de 06 09 meses indica-se o transplante de enxerto sseo
autgeno(tbia oposta) colocado posteriormente ao foco da pseudoartrose em
posio vertical para sustentar o peso corpreo(Tcnica de Macfarland).
- Cstico:indica-se a curetagem das reas csticas na tbia com aplicao de
enxerto sseo trabecular autgeno nas cavidades formadas.
I GENERALIDADES:
uma afeco rara geralmente associada com pseudoartrose da tbia, porem
podem se apresentar sob outras formas :
- Arqueamento fibular s/ pseudoartrose
- Pseudoartrose da fbula sem deformidade do tornozelo(valgo)
- Pseudoartrose da fbula com deformidade valga do tornozelo sem pseudoartrose
da tbia
- Pseudoartrose fbula e tibia(esta tardia) com deformidade em valgo do tornozelo
II ASPECTOS CLNICOS E RADIOGRFICOS:
- Tumefao e dor no local da pseudoartrose / - Valgismo do tornozelo
- Encurtamento da perna(devido ao envolvimento concomitante da tbia )
- O malolo lateral aponta p/ cima em relao ao medial
- O rx revelar estenose do canal medular fibular, fratura c/ extremidades afiladas
III TRATAMENTO:
- Arqueamento da fbula s/ pseudoartrose no necessita de tratamento
- Pseudoartrose tbio fibular: exciso do tecido sseo hamartomatoso + enxerto
posterior
- Pseudoartrose da fbula s/ deformidade valga do tornozelo: exciso da
pseudoartrose + enxerto sseo + fixao intramedular ou a tcnica de
Langerskiold( fuso da metfise tbio fibular distal) :
DEFINICAO
Defeito da rea do desenvolvimento
EPIDEMIOLOGIA
Unilateral
Feminino
Deficincia congnita dos ossos longos mais freqente.
No isolada, pode estar associada a outras anomalias do membro
ETIOLOGIA
Congnita
No hereditria
Ocorre antes da 8a semana
Teratogenicidade no esclarecida
QUADRO CLNICO
CLASSIFICACAO
Achterman e Kalamchi
1A: fbula inteira mas hipoplasica e encurtada. Epfise proximal esta distal e distal
esta proximal
1B: ausncia de 1/3 a da fbula proximal
2: presena de primrdio cartilaginoso distal com vestgio, ou sem fbula
TRATAMENTO OBJETIVOS
Pe plantgrado funcional e igualdade dos mmii
TRATAMENTO CONSERVADOR
1A: Disparidade prevista menor que 4cm com p e tornozelo funcionais: exerccios
passivos de alongamento dos fibulares e trceps sural e uso noturno de ortese para pe e
tornozelo em posio neutra. Qdo criana comear a andar, usa compensao no
sapato para corrigir coluna, e aguarda idade adequada para epifisiodese
contralateral.
OBS: se valgo do tnz maior que 15 a 20o tem que operar: angulao em varo supra-
maleolar e osteotomia de deslocamento medial da tbia.
1B E 2: tratamento difcil: grande dismetria, gravidade da deformidade do pe, inst
tnz, desvio do eixo mecnico, inst joelho, deformidades assoc fmur e quadril, reao
psico-social frente a amputao ou outros proc cirrgicos e internaes.
TRATAMENTO CIRRGICO
OSSOS ACESSRIOS DO P
DEFINIO :
Termo usado para descrever a deformidade complexa que inclui alterao de todos
tecidos esquelticos distais ao joelho e desalinhamento in tero das articulaes
talocalcaneana e calcaneocubide caracterizado por :
1- equinismo de retrop e antep
2- varismo de retrop (subtalar)
3- aduo e supinao do antep e mediop
4- cavo plantar acentuado
INCIDNCIA :
CLASSIFICAO :
- CLASSIFICAO DE DIMEGLIO
- CLASSIFICAO DE PIRANI:
Oligodrmnio
M postura uterina
presso uterina
Fatores intrsecos:================ {
PATOLOGIA : O ponto chave a luxao talonavicular.Equino varo supinado vem do
desvio talar,luxao talonavicular e calcaneocubodea.H uma retao de partes moles
acentuada na borda medial do p e regio aquileana posterior.As deformidades principais
esto no retrop
Colo talar: est encurtado e a superficie articular anterior do talus est rodada plantar e
medialmente. Parte antero-lateral da cabea talar palpvel na borda dorso lateral do p
(subluxao da art talonavicular ).
Em relao tbia, o talo apresenta 1/3 da sua superfcie articular superior fora
do encaixe do tornozelo(devido flexo plantar).
Calcneo: Desviado medialmente,em equino e varo sob o tlus com subluxao da art
calcaneocubide
Tornozelo em equino
Articulaes ocorre alterao das facetas subtalares.A calcneo cubodea est luxada
medial e talonavicualr tambm luxada(ponto chave da patologia).
USG pr-natal:
VII- RADIOLOGIA :
Rx inicial no acescenta nada ao tto pois o ncleo do navicular ossifica aos 3-4
anos.No faz rx de rotina.O diagnstico clnico porm o Rx serve para avaliar o grau de
subluxao talocalcneonavicular e calcaneocubide antes do tratamento e o progresso da
correo durante o tratamento fechado ou no pos-operatrio.Os ncleos de ossificao so
indutores de erro (navicular comea aos 3-4 anos e tlus 1as semanas de vida.
Rx importante para avaliar a correo conseguida ou identificar local de
deformidade residual.
Tcnica AP(dorsiflexo e rotao externa direcionada ao retrop): criana sentada,
quadris e joelhos 90, bordas mediais juntas e paralelas, antep p/ abduo e dorsoflexo
mxima com o tubo de rx dirigido p/ o retrop 30 c/ a perpendicular em relao ao
crnio.Dorsiflexo e abduo mxima com fora contra a placa( a subtalar fica mais
corrigida e evertida).
Mensurao AP:
A) talocalcaneano( de Kite- vn:20 50/ varismo do retrop(PTC) diminui e
valgismo - aumenta)corresponde ao formado entre o eixo longitudinal do talus( no p
normal ele aponta p/ o 1 mtt) e o eixo do calcneo( no p normal aponta p/ o 5 mtt).No
PTC ocorre luxao talonavicular com reduo do Kite(diminudo variando de 15 0-
surperposio talo calcaneana)
=> PERFIL : - talo calcaneano : no p normal ele mede 25 50. No PTC esta diminudo
devido ao equinismo do calcneo c/ valor entre 20 10 .
Baseia-se no princpio que o tlus est preso na mortalha tibiofibular e os demais ossos
devem se mover em relao a ele. (O talo usado como fulcro e todo o p aduzido sob o
tlus com cuidado para no rodar a perna externamente e colocar o malolo lateral para
posterior causando uma iatrogenia)
Tcnica de Turco inciso de Codivilla : inciso vai do 1/3 distal da pernal at a borda
medial do antep. A contraindicao a deiscncia de sutura, necrose de pele e
retraes cicatriciais, pois a inciso retilnea no permitindo a elasticidade da pele
levando uma isquemia por disteno
Plantar(tambm por via medial): fasciotomia plantar, seco do abdutor curto do hlux e
capsulotomia calcaneocubidea.
Inciso modificada:
Cirurgias de salvamento:
Artrodese trplice e Astragalectomia diminui altura do p,poucos procedimentos
podem ser executados futuramente.
Osteotomia desrotatria da tbia(para pacientes que caminham com ps para dentro) /
osteotomia em cunha anterior da tbia(indicada em sequela de PTC com equino de 20
sem mobilidade tibiotrsica)
COMPLICAES CIRRGICAS :
Imediatas: hemorragia, necrose de pele, infeco, ulcera de compresso
Talectomia
II ETIOLOGIA :
- Primria(40%) : idioptica
- Secundria(60%): associada Mielomeningocele, Artrogripose, PTC,
Neurofibromatose e outra anormalidades musculoesquelticas.
III PATOLOGIA:
A) ALTERAES SSEAS:
- Navicular: articula-se c/ a face dorsal do tlus com a sua superfcie articular
proximal inclinada plantarmente. Ele tranca o tlus em uma posio vertical.
Observe que as relaes anatmicas do navicular com cuneiformes e cubide
com metatarsos so normais.
- Calcneo: est em eqino e em relao ao tlus est desviado postero-
lateralmente (mantm contato com a fbula) . O talocalcaneano est
aumentado
B) ALTERAES LIGAMENTARES :
- Face medial : ligamenteo tibionavicular( poro anterior do deltide) e partes
laterais do ligamento talonavicular dorsomedial esto contrados, ligamento
calcaneonavicular plantar (mola) esta estirado(devido flexo do tlus)
- Face lateral: ligamento bifurcado(Y)est encurtado mantendo o p em
abduo
- Cpsula da articulao talonavicular est alongada medial e plantarmente
C) ALTERAES MUSCULARES:
- Msculos: esto contrados o tibial anterior, extensor longo do hlux, extensor
longo dos dedos, fibular curto e trceps sural. O tibial posterior e os fibulares esto
desviados anteriormente atuando como dorsoflexores .
IV QUADRO CLNICO:
- Planta do p convexa (cadeira de balano) com proeminncia da cabea
talar na face medial e plantar do p (aspecto de mata borro) .
- Antep abduzido com dorsoflexo da articulao mediotrsica (sulcos na face
dorsolateral)
- O navicular luxado pode ser palpado no dorso do colo do talo
- A deformidade rgida e na infncia indolor. As dores comeam aparecer na
adolescncia
- A marcha desajeitada com o peso do corpo sustentado sobre a cabea do
talus .
Classificacao de Hamanishi
1. Defeitos do tubo neural
2. Doencas neuromusculares
3. Sindromes malformativas
4. Aberracoes cromossomicas
5. Idiopatico
V RADIOLOGIA:
- Relao 1 mtt/ cabea do talus: Em um p normal o eixo longitudinal do 1 mtt
bissecciona a cabea do tlus No PVCC este eixo aponta dorsalmente para
cabea do tlus (demonstra o deslocamento dorsal do navicular sobre o colo
do talus). O Rx deve ser tirado com o p em flexo plantar extrema, pois a
VI DIAGNSTICO DIFERENCIAL :
- P calcneo valgo: pode confundir no incio da lactncia pois o antep esta
dorsofletido e evertido porm como se sabe esta deformidade flexvel
direrenciando-o do PVCC
- P valgo paraltico( espstico fibular): diferenciado pelos achados
radiogrficos do PVCC
VII TRATAMENTO :
O objetivo reduzir e manter o navicular e o calcnea em uma relao
anatmica com o tlus
1) Manipulao passiva logo desde o nascimento e manuteno com gesso
fechado de perna ( antep em inverso e eqino + calcneo em dorsoflexo),
trocado semanalmente. Aps 04 06 semanas de alongamento manipulativo
tentada a reduo fechada da luxao talocalcneonavicular e mantida com fio
de kirschner por 03 semanas. A imobilizao mantida com o p em dorsoflexo
por 02 meses.
2) O insucesso da reduo fechada leva reduo aberta aos 03 meses de
idade. Os ligamentos( tibionavicular, talonavicular, bifurcado, calcneocubide e
calcneofibular) e a cpsula calcneocubide( dorsal e lateral) devem ser
excisadas . Os msculos contrados( tibial anterior, fibular, trceps sural e extensores
longos dos artelhos) devem ser alongados. Para manter a reduo o lig mola e o
tendo tibial posterior devem ser transferidos para face plantar do tlus.
I ANATOMIA SSEA :
I GENERALIDADES :
Epidemiologia:
Pode haver padro familiar. Herdada como autossmico-dominante de
penetrncia quase completa.
Costuma ser bilateral com 60% comeando em um p apenas.
Ocorre em 0,03-1% da populao dependendo do autor e da raa
estudada(at 2%).
90% corresponde a talocalcneana e calcneonavicular.(As CN predominaram
antes da tomografia, mas atualmente ambas de freqncia similar.No se definiui a
mais frequente)
Etiologia desconhecida.
Teorias:
1- Ocorre por falha do mesnquima em clivar-se (feto de 27-72mm)
com produo de um complexo peritalar anormal.
2- Fuso de ossculos acessrios(calcaneus secundarium e
sustentaculum).
Fisiopatologia Tem origem como uma sindesmose que no se une em 99%
casos.Evolui para sincondrose e sinostose. Inicialmente a fuso ssea cartilaginosa
(primeiros meses at a infncia ) e portanto h movimento entre as articulaes .
Posteriormente ocorre ossificao isto na colizo calcaneonavicular em torno de 08
12 anos e na colizo talocalcaneana 12 14 anos . Sendo assim a sintomatologia s
aparece neste perodo medida que a criana ganha peso e se submete esforos
fsicos levando esforo sobre o p acometido .
II CLASSIFICAO :
1 Coalizo crpica
2 Sinfalangismo
3 - Hemimelia fibular
4 Focomelia
5 Ausncia de artelhos
6 - Sindrome de Nilvergelt-Pearlman : coalizo tarsal + PTC + sinostose
radioulnar bilateral e carpica + subluxao da cabea radial + displasia da tbia,
fbula e cotovelo.
7 Sindrome de Apert : fuso macia + craniossinostose + sindactilia ssea
ou cutnea de todos os dedos + alargamento de F3 do hlux e polegar
IV EXAME FSICO :
At 7 anos assintomtico
8-12 anos calcaneonavicular
12-16 anos talocalcaneana
Pode atingir idade adulta sem sintomas
subtalar e neoplasias
- Corresponde a uma adaptao ou encurtamento adquirido para tentar
relaxar a subtalar ou everter o retrop. o resultado da coalizo e no a causa.
Os ps so menos rpidos e menos chatos que na TC(talocalcaneanas) pois no
compromete a subtalar
Geral:
Fisiopatologia:
Clnica:
Dificuldade para andar em terreno irregular
Claudicao dolorosa e fadiga do p
Retrop valgo,perda do arco longitudinal e retrao dos fibulares
compensatria
Exame fsico pode no mostrar alteraes da subtalar.Se acometimento
bilateral,pode mostrar alterao da subtalar mais de um lado em relao ao
outro.
No associa-se a artrite tarsal.Correspone a 9% das coalizes simples.
Quando acomete a faceta mdia, uma salincia rgida pode ser palpada
abaixo do malolo medial Sinal de Osny. No inverte o retrop, quando na ponta
dos ps e teste de Jack negativo - no eleva o arco na dorsiflexo passiva do hlux
Bloqueio da subtalar>
Tratamento:
Geral:
O tratamento varia de acordo com a idade , tipo de coalizo , gravidade da
deformidade e grau de incapacidade devido dor e espasmo muscular . O objetivo
o alvio da dor e no eliminar a coalizo ou restabelecimento do arco
longitudinal,portanto o tto fica indicado para coalizes sintomticas.Pode-se aliviar os
sintomas por meios conservadores:
Modificao das atividades,AINES, palmilhas,bota,gesso abaixo do joelho(30%
casos ficam sem dor em 24-48hs e permanecem assintomticos por at 6 sem aps
retirada.)
Durante o crescimento os pacientes com pouco desconforto podem usar uma
cunha interna de 03 4,5 mm no salto do sapato ( salto de Thomas ) com extenso do
contraforte medial e suporte do arco longitudinal . Se o valgismo for acentuado
recomenda-se a rtese (palmilha ) de p da UCBL (Laboratorio de Biomecnica da
Universidade da Califrnia ) .
ORTESE da UCLB
Talocalcaneana(TC)
Calcaneonavicular (CN)
Artrodese trplice - define evoluo em uma nica etapa (ST + TN + CC).Se retrop
em posio aceitvel= artrodese in situ.Se no aceitvel = resseco e artrodese.
Inci
so
lateral
SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 268
ORTOPEDIA PEDIATRICA
Ps op ap gesso 3 sem
>3sem exerccios de extenso/inverso
Peso conforme tolerado
Mov subtalar 50% do normal bom resultado
C) Coalizo talonavicular :
Geralmente no requer tratamento pois a condio assintomtica
exceto na vida adulta com alteraes hipertrficas e dor pode-se fazer uma artrodese
naviculocuneiforme .
Diagnsticos diferenciais
Artrite reumatide juvenil
Artrite sptica
Osteomielite
Exames laboratoriais para diagnstico
Hemograma completo com leucocitose
VHS
PCR
Testes de anticorpos nucleares
Fator reumatide
Resumo:
TN Sinal de Osny (coalizo faceta mdia)/ letra C / via de acesso medial Harris
Incidncia de Harris(axial posterior a 45 )/faceta mdia TC coronal
Indicaes para resseco da barra TC
Falha tto conservador
Ausncia de alteraes degenerativas
Barra < 50% sup subtalar
Resseco em camadas como casca de cebola com artrorise
Artrodese isolada valgo retrop < 15 ou ausncia artrose subtalar
Artrodese trplice valgo retrop > 15 ou artrose da subtalar
Talonaviculares TC axial
Fibrosas e cartilagneas RM
II QUADRO CLNICO:
=> Todos os mtt esto aduzidos e invertidos, 1mtt est separado do 2
=> A borda lateral do p convexa c/ proeminncia da base do 5 mtt
=> A borda medial cncava com presena de um sulco cutneo profundo na
regio da art metatarsocuneiforme. O arco longitudinal medial alto .
=> Contratura do tendo tibial anterior e abdutor do hlux (mantendo o varismo do
antep)
=> Como o antep est aduzido durante a marcha o peso sustentado na borda
lateral do p
=> Os pcte podem apresentar toro tibial interna associada.
=> Teste de Lichtblau: demonstra a contratura do abdutor do hlux. Segura-se o
retrop + contrapresso no cubide + empurra p/ abduo a cabea do 1 mtt.
III CLASSIFICAO:
=> Quanto flexibilidade da aduo :
- Grupo I: correo passiva alm do neutro e ativa at o neutro
- Grupo II: correo passiva at o neutro e pouca correo ativa
- Grupo III: deformidade rgida
=> Quanto ao grau de deformidade, atravs de uma linha passada pela borda
interna do calcanhar(heel bissector line)
=> Metatarso Primus Varus: somente o hlux e o 1 mtt esto desviados medialmente
, os outros dedos esto normais. O abdutor do hlux est contrado aumentando o
espao entre o 1 e 2 pdd
IV RADIOLOGIA :
=> Rx ( AP)mostrar aduo e inverso dos metatarsos com talocalcaneano
normal ou aumentado
.
V TRATAMENTO:
=> Conservador : manipulao (10 seg durante 5 10 min) e reteno na posio
em aparelho gessado acima do joelho. Na manipulao o retrop posto em leve
flexo plantar c/ o processo anterior do calcneo empurrado medialmente debaixo
da cabea do tlus + abduo passiva dos mtt c/ contrapresso no cubide. Observe
que se for abduzir e everter o p inteiro aumentar valgizao do retrop com
correo mnima do antep (P em Serpentina). colocado um aparelho gessado
acima do joelho(com o p na posio manipulada) trocado semanalmente durante 4
10 semanas.
=> Cirrgico: indicado em crianas >01 ano pois a deformidade esta rgida no
sendo corrigida por manipulao( risco de p em serpentina). A tcnica utilizada varia
conforme a idade :
a)< 02 anos : capsulotomia da 1 art metatarsocuneiforme + resseco do abdutor
do hlux. Mantem o gesso por 06 08 semanas .
b) 03 07 anos: cirurgia de Lichtblau que consiste na capsulotomia
tarsometatarsianos e resseco de ligamentos intermetatarsianos. Uma outra opo
a osteotomia dupla :
c) >08 anos: osteotomias da base do metatarsos, ela oferece melhor resultado com
menor recidiva e menor perodo de imobilizao .
O tratamento p/ o P em Serpentina em RN consiste de manipulao e reteno
em aparelho gessado( calcneo em inverso e valgizao do antep). Em crianas
mais velhas opta-se pelas osteotomias e capsulotomias.
DIAGNSTICO
Estudos hematolgicos
dosagem da CPK: o mais sensvel para alteraes da musculatura esqueltica;
dosagem de aldolase;
dosagem de TGO;
Eletromiografia
para diferenciar processos neuropticos de mioptios, pouco til para diagnstico
definitivo.
Estudos de conduo nervosa
velocidade normal em crianas que tem doenas que afetam o corno anterior da
medula, da raiz do membro e miopatias.
Bipsia muscular
o teste mais importante na determinao do diagnstico de um distrbio
neuromuscular;
o critrio para escolha do local a ser biopsiado a presena de frauqeza muscular,
em doenas crnicas msculos afetados mas funcionais, nas agudas pode at fazer
nos no funcionais.
Bipsia de Nervo
para distrbios desmielinizantes, normalmente nervo sural;
Outros exames
ECG;
DISTROFIAS MUSCULARES
(fraqueza abdominal, glteos e quadrceps). Perde-se a marcha por volta dos 10 anos,
necessitando de cadeira de rodas (obesidade, deformidades MMII, escoliose,
comprometimento respiratrio). Tardiamente cerca de 8% vo apresentar
complicaes cardacas que esto relacionadas com a mortalidade da doena.
bito por volta dos 15-20 anos. Em 50% dos casos h diminuio do QI. Diagnstico:
aumento da CPK (extremamente elevada), DNA (pesquisa de deleo do gene da
distrofina), biopsia muscular (pesquisa qualitativa e quantitativa da distrofina: ausente
ou presente em menos de 5% do total de fibras). Tto: o momento da introduo da
esteroidoterapia tem se tornado cada vez mais precoce, embora no haja ainda
consenso. Os trabalhos na literatura j falam em 4-5 anos para se iniciar o tratamento
(antes de ter perda significativa da fora muscular). Porm, introduo mais
tardiamente pode trazer benefcios como melhora da funo respiratria. O momento
de retirada varia para cada paciente, a razo mais comum de retirada o ganho de
peso. Ainda no h consenso sobre a retirada ser aps perda da marcha ou algum
tempo aps. Fisioterapia para manuteno da fora muscular funcional, correo de
contraturas e treino de marcha. Uso de rteses para auxlio da marcha, e o paciente
deve realizar testes musculares peridicos. O tratamento das fraturas deve permitir
mobilidade precoce nas crianas que andam. Cirurgias para correo de
deformidades e contraturas devem ser realizadas quando dolorosas ou que interferem
na prtica diria. 95% apresenta escoliose progressiva, inicia-se aps parada da
deambulao e rapidamente progressiva, no pode ser controlada por rtese,
apresentam tambm acentuao da lordose lombar. Acima de 20o recomendado
artrodese posterior, normalmente desde torcico alto at lombar baixo, importante
para manuteno do equilbrio de tronco.
escoliose progressiva, o uso de rtese deve ser tentado nos casos de deformidade
entre 25 e 40o , seno devem ser realizadas correes cirrgicas.
Ataxia teleangectsica: decorrente de distrbios imunolgicos do tipo humoral e
celular. Diagnstico laboratorial: diminuio de IgA e IgE e aumento de alfa-
fetoproteina. Diagnstico clnico: ataxia, teleangectasia (oculares e prega cutnea),
incio entre 3-6 a, com a evoluo da doena nota-se atrofia muscular, retardo
desenvolvimento ponderal e sexual. Pode haver rebaixamento intelectual. A morte
ocorre entre 20-30 anos idade, por infeces respiratrias ou neoplasias.
II ETIOLOGIA :
A leso cerebral pode ser devido ao dano ao nascimento(hipxia, parto
traumtico,agentes txicos), mal formaes do desenvolvimento ou dano adquirido
no perodo ps natal. Algumas seqelas neurolgicas definitivas relacionam-se
fatores etiolgicos: prematuridade(diplegia), toco trauma(quadriplegia ou
hemiplegia), anoxia(atetose), rubola(espasticidade,surdez, cardiopatia congnita)
III CLASSIFICAO:
Deve ser baseada em : tnus muscular, distribuio da paralisia, presena ou
ausncia de movimentos involuntrios.
A) Tnus muscular: - msculo espstico : a tenso muscular aumenta (aps um
intervalo livre), bloqueando qualquer movimento posteriormente. A espasticidade esta
presente em leses das vias piramidais ou corticomedular corresponde leses do
ncleo motor da cortical cerebral.Os reflexos tendinosos profundos esto
exacerbados,os patolgicos esto presentes (Babinski e Hoffmam) assim como o
clnus(espasmo e relaxamento alternados entre a musculatura agonista e antagonista
)
- msculo rgido: resiste constantemente durante toda a amplitude
de movimento articular passivo. Ela est presente em qualquer movimento do
msculo seja lento ou rpido
B) Movimentos anormais(hipercinesias): so contraes involuntrias nos msculos
voluntrios decorrentes de leses do sistema extra piramidal pode subdividir-se em :
- atetose : corresponde flutuao da postura imposta , isto , se o paciente
mantiver em extenso os MMSS ou MMII haver movimentos anormais(flexo extenso,
rotatrio, tenso).A espasticidade e a atetose podem estar presentes se houver leso
simultnea do sistema piramidal e extra piramidal (neste caso chama-se de PC mista).
IV HEMIPLEGIA ESPSTICA :
=> Se o envolvimento for mnimo o quadro s ser definido quando a criana
comear andar (anda na ponta dos ps) que geralmente est atrasada. A
predominncia de uma das mos no se desenvolve antes dos 02 03 anos portanto
se o beb desenvolver o predomnio de uma das mos antes do 1 ano suspeite de
hemiplegia .
=> Ao deambular a marcha da criana artelho-artelho, artelho-calcanhar,
ou plantgrada. Se os isquiotibiais estiverem contrados o joelho flexiona durante a
marcha. Na espasticidade grave o quadrilest aduzido e em rotao medial .
=> Na espasticidade mnima a postura do mmss pode ser quase normal, mas em
casos graves o ombro encontra-se em aduo e rotao medial, cotovelo em flexo,
antebrao pronado, punho e dedos fletidos , polegar aduzido. O teste da palmada de
Crothers consiste em pedir a criana p/ bater na mo do examinador, ela sentir
dificuldade devido falta de coordenao. Na criana mais velha a funo sensorial
da mo est comprometida em 40 50% dos casos( discriminao de 02 pontos
prejudicada, perda de senso de posio, asterognose)
=> O membro espstico est encurtado e atrofiado, sendo importante determinar o
grau de amplitude dos movimentos articulares dos mmss e mmii , e avaliar a funo
motora dos msculos envolvidos
=> O de progresso do p(AFP) : - se a criana pisa com os ps virados p/ dentro
pode ser devido p varo (espasticidade do tibial posterior), toro tibial medial e/ou
antetoro femoral excessiva, espasticidade dos adutores do quadril.
- se a criana pisa com os ps virados p/ fora pode
ser devido ps valgus(espasticidade dos fibulares), retrao do trceps sural, toro
tibiofibular lateral excessiva
=> Com relao ao prognstico 90% das crianas hemiplgicas espsticas andam
aos 03 anos de idade. Elas podem se cuidar sozinhas, porm s no podem trabalhar
em atividades que exijam habilidade de ambos os braos. Porm existem crianas que
podem apresntar problemas com epilepsia, retardamento mental e disfuno do
comportamento .
V DIPLEGIA ESPSTICA:
=> o tipo mais comum de PC na Amrica do Norte
=> Corresponde espasticidade de moderada grave dos mmii e mnima dos
mmss. O quadro de espasticidade nos mmii semelhante ao da hemiplegia espstica
.No mmss o quadro mais leve c/ espasticidade do pronador redondo e flexores do
cotovelo e funo motora das mos preservadas.
=> O padro mais comum de anormalidades da rotao a antetorso femoral
excessiva, toro tibial lateral e ps valgus.
=> O intelecto e a fala geralmente so normais e a criana freqenta a escola
normalmente. O prognstico p/ deambulao independente bom em apenas 20%
precisar de muletas .
VI TRATAMENTO:
=> Conferido por uma abordagem multidisciplinar(pediatra, neurologista, terapeuta
ocupacional dentre outros). O cirurgio ortopdico atua principalmente na criana
diplegica, hemiplgica e quadriplgica com o intuito de melhorar a funcionalidade do
membros atravs da correo das deformidades.A criana pode ser classificada
como deambuladores comunitrios, domsticos e fisiolgicos( estes s andam com
ajuda do fisioterapeuta ou dos pais). O tratamento cirrgico est indicado quando a
criana apresentar deformidades incontrolveis por rteses .
1) Quadril
=> Flexo- aduo: a deformidade em flexo corrigida pela tenotomia do
ileopsoas(na altura do ilaco).Na deformidade em aduo a cirurgia indicada nas
crianas com abduo passiva< 45 sendo feita tenotomia do adutor longo,curto e
gracil(reto interno). Esta cirurgia evita uma posterior subluxao ou luxao do quadril,
pois centraliza a cabea femoral permitindo um melhor desenvolvimento acetabular.
O pos operatrio os quadris so mantidos em abduo(gesso ou rtese)
=> Rotao medial: a cirurgia est indicada na rotao medial entre 50 60 com
limitao da rotao externa em 0 10. A cirurgia indicada a osteotomia
derrotatria intertrocantrica que pode estar associada varizao do colo (se
houver um valgismo exagerado ou uma cobertura parcial da cabea femoral). Se o
Epidemiologia :
1:1000 NV
1-15:1
Risco da populao em geral 0,1%.Segundo filho tem maior chance (5% - 10%)
Incidncia diminui com ingesto de cido flico
6000 bebs EUA com defeitos do tubo neural
0,15% brancos / 0,04% negros
Aps o nascimento da 1 criana afetada , o risco para o 2 beb maior
Parentes de 1 grau 3,2% / 2 grau o,5% e 3 grau 0,17%
A maior parte dos defeitos vem de malformaes isoladas.Nem todos os defeitos
so herdados de forma multifatorial.
Associada a hidrocefalia
B) Cstico
Desenvolvimento da Mielomeningocele:
Fisiopatologia:
As leses podem acometer qualquer nvel da coluna sendo mais comum na
coluna lombo sacra. Quanto mais alto o nvel da leso menor o comprometimento
neurolgico, como exemplo as leses cervicais so simples meningoceles c/ sacos de
colo curto.
A pele quase sempre incompleta sobre o saco da mielomeningocele. O pice
deste saco coberto por um tecido fino atravs do qual pode-se ver as razes
nervosas.
A medula encontra-se displsica (mielodisplasia) sob diferentes formas: ausncia
da medula, mielosquise( a medula dividida s/ canal central podendo evoluir p/ uma
diastematomielia), medula formada mas degenerada( cstica, desorganizada ou
proliferada). O desenvolvimento dos nervos perifricos no afetado na
mielomeningocele .
O teto da mielomeningocele composto pela medula espinhal.Ela aberta a
partir do canal central posterior atravs das colunas dorsais.As razes anteriores esto
intactas ou quando as posteriores at a medula dorsal tm maior probabilidade de
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Histria natural
Morte na 1 infncia sem tratamento(90-100%).40% no andaro quando adultos
.Apenas 30% so funcionalmente independentes.A principal causa da morte a
meningoventriculite.O tto cirrico impede ou tenta impedir a progresso da leso
medular e retardo mental(por hidrocefalia).Antibitico e nutrio adequada.O
fechamento inicial e Shunt ventricular peritoneal usado na maioria dos casos.A
mielomeningocele progressiva com paralisia crescente .A deteriorao pode ser
rpida ou lenta.
Hidrocefalia
Hidrossiringomielia associada
Deformidade de Arnoldi-Chiari
Sndrome da medula amarrada
Estes fatores associam-se a deteriorao rpida da parte neurolgica.
Hidrocefalia(80-90% casos)
Anormalidade incapacitante encontrada na mielomeningocele devido a
obstruo nos lquidos por complexas deformidades da fossa posterior e tronco
enceflico.As crianas que no precisam de derivao tem melhor prognstico.
Trabalho de Lober(1974)
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Diagnstico:
Clnico
Laboratorial dosagem da alfa-fetoprotena srica () e
amniocentese.Diferenciar de morte fetal e gravidez mltipla.
Imagem USG(mostra a mielomeningocele e hidrocefalia).
Nveis da leso
Predomina na regio lombosacral apesar de poder ocorrer em qualquer nvel.O
nvel anatmico nem sempre corresponde ao nvel neurolgico acometido.
Geralmente a paralisia simtrica e flcida podendo ser mais intensa em um dos
lados.
22.1 MIELOMENINGOCELE
Quadro Clnico:
=> Nas leses lombosacras o grau de paralisia dos mmii flcida enquanto que nas
leses cervicotorcicas a paralisia do tipo espstico, devido ao envolvimento parcial
da medula. O acometimento acima de um nvel segmentar normal .
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=> P e tornozelo:
Tornozelo normal:
<4 anos placa epifisria distal da fbula entre 2-3 mm proximal cpula do tlus
4-8 anos - ao nvel
>8 anos - 2-3mm distal
Classificao de Malhorta:
- grupo lombar alto L1,L2 inervao dos flexotres e adutores do quadril. Sem
funo do quadrceps.Paralisia completa do mmii, c/ quadris em flexo, abduo e
rotao lateral, joelhos fletidos e ps eqino.Rara deambulao comunitria quando
adultos ao menos que equilbrio do tronco excelente e funo dos MMSS normal.
- grupo lombar baixo L3,L4 e L5 tem quadrceps e tibial anterior fortes e graus
variveis de fora nos flexores do joelho. Msculos quadrceps e isquiotibiais funcionais
e ausncia do glteo mdio.A maioria daas crianas precsam de rtese AFO e
muletas para tronco.Flexores e adutores+ e outros paralisados.
- grupo sacral inervao varivel dos glteos e trceps sural sendo a principal
paralisia a dos intrsecos do p. M. quadrceps e glteo mdio funcionais .A maioria
consegue andar sem sustentao externa e pode no precisar de rtese AFO.
=> Fraturas patolgicas ocorrem em cerca de 30% dos casos, especialmente nos
pacientes que permanecem por longo tempo com gesso ps operatrio.
Tratamento:
As decises devem iniciar no pr-natal.Continuar ou interromper?Diagnstico ps
natal cirrugia.
O tto multidisciplinar: neurocirurgio, cirurgio peditrico, ortopedista,
fisioterapeuta, pediatra, urologista, etc.
=> O FDA recomenda 0,4mg de folato para todas as mulheres antes da concepo
e gravidez.Se nascimento anterior com o problema, fazer 4mg/dia.A amniocentese
necessria em mulheres com alto risco.
O nvel mximo de deambulao aos 4 anos .Se uma crana com MM no ficar
de p at os 6 anos, provavelmente nunca andar.
=> Coluna :
Escoliose:
A escoliose na mielomeningocele pode ter como causa: anomalias sseas
congnitas( hemi- vrtebra ,falha de segmentao, barra unilateral), instabilidade da
coluna secundria ausncia de elementos posteriores ou paralisia da musculatura
paravertebral devido disfuno neurolgica. Na forma paraltica da escoliose,
diferente da forma congnita, a curva desenvolve-se dos 05 aos 10 anos estando
associadas com a obliqidade plvica e descompensao do tronco.
Quase 100% em pacientes com paralisia nvel torcico.85% com curvas >
45.Hidorcefalia, hidromielia ou hidrossinringomielia no compensados podem causar
escoliose.Um shunt pode reduzir a escoliose em 50%.Escoliose pode ser onico sinal que
indique falha do shunt.Outras causas: Sndromeda medula ancorada.Fazer Rx coluna
por pelo menos 1 vez ao ano a partir dos 5 anos
Escoliose <30 - observar
Escoliose 30-50 - rtese traco-lombo-sacra. A rtese mais eficaz o colete
de 2 peas moldado no corpo(bivalvar de polipropilenoo)A criana comea o uso da
rtese por etapas(1 hora) e se vermelhido no desaparecer em4 horas a rtese pode
ser danificada.O tempo de rtese aumentado durate 2-3 semanas at que a criana
esteja usando por todo o dia.
Escoliose > 50 - cirurgia
Deformidades progressivas
Anormalidade mais bvia arco posterior incompleto na coluna lombosacral
Hemivrtebras / diastomielia
Fio de Luque
23. SIRINGOMIELIA
I CONCEITO :
A siringomielia uma doena da medula espinhal caracterizada por uma dilatao
progressiva de um cisto cheio de lquido(siringe) na prpria medula. Apresenta uma
prevalncia de 8,4/100000 e pode ser dividida quanto etiologia em :
- Congnita : corresponde presena de um cisto remanescente ( bastante
dilatado ) do canal central fetal c/ tamanho e formas variveis( pode se estender
da medula cervical alta at a medula lombar). O seu crescimento(ainda de
causa desconhecida) leva leso por compresso dos cornos anteriores, fibras
espinotalmicas de decussao e colunas laterais.
- Adquirida: pode ser devido aracnoidite basal(obstrui as vias de drenagem
liqurica), tumores medulares ou leso traumtica grave( tambm conhecida
como sindrome da leso crnica do canal central-SLCC )
II ETIOPATOGENIA :
A siringomielia traumtica geralmente precedida por uma leso da coluna em
hiperextenso vrios anos antes. Postula-se que o trauma original levou pequenas
degeneraes na comissura central(insuficiente p/ causar sintomas) que se
transformam em leses csticas que se coalecem formando uma cavidade ampla
semalhante encontrada na siringomielia congnita.
IV EXAMES COMPLEMENTARES :
- Rx : pode evidenciar uma invaso ssea (ostefitos) sobre o canal cervical
- RNM: o exame mais seguro pois delimitam o tamanho e extenso da cavidade
alem de identificar algumas causas(tumores, aracnoidite). Ela aposentou a
mielografia
V TRATAMENTO :
Conceito:
realmente um achado fsico e no um diagnstico.Representa um grande
diagnstico e representa um grande grupo de distrbios, todos apresentando em
comum contraturas articulares presentes ao nascimento.Existem 65 sndromes distintas
codificadas como artrogripose e 150 entidades que cursam com
artrogripose(contraturas).Caracteriza-se por por contraturas de vrias articulaes em
diferentes partes do corpo devido graus variados de fibrose dos msculos afetados,
encurtamento de cpsula periarticular e ligamentos das articulaes afetadas.No
est relacionada a embriognese(1as 8 semanas) e sim relacionada a vida fetal.Os
msculos so formados normalmente e mais tarde substitudos por tecidos fibrosos ou
fibroadiposos. No progressiva pois no acomete outras articulaes com o tempo
porm algumas contraturas podem piorar
e ficarem rgidas.Pelo menos 25% dos
pacientes no deambulam(75%
deambulam) e outros restringem a
deambulao as dependncias da casa.
Fisiopatologia:
As causas esto relacionadas a qualquer fator limitante dos movimentos fetais
uterinos(acinesia fetal).Quanto mais cedo na vida fetal e quanto mais longa for a
durao desta acinesia, mais graves as contraturas.As articulaes so bem formadas,
porm a falta de movimento leva a umka maior formao de tecido conjuntivo ao
redor da junta,limitando ainda mais os movimentos.Depois de um perodo de acinesia,
as superfcies articuloares ficam mais achatadas, im pedindo o arco de movimento e
agravando a contratura.
Classificao d eHall:
Tipo I predominncia em mos e ps
Amioplasia
Artrogripose distal
Tipo II subtipos que alm das caractersticas predominantes,tem caractersticas
clnicas fora de interesse ortopdico
IIA baixa estatura e plato fendido
IIB ptose palpebral
IIC palato fendido e lbio fendido
IID escoliose
IIE trismo
Tipo III acometimento MM e SNC
* a artrogripose no cursa com dor
Exames laboratoriais:.
Embora seja possvel diferenciar por bipsia os m.neuropticos dos
mioaticos, no h necessidade de fazer estes exames em casos de artrogripose.
Neuropticos maior gravidade e menor sobrevida
Miopticos menor gravidade e maior sobrevida
=> Joelho:
Flexo leve(<20) - gesso manipulativo e fisioterapia
Flexo moderada(20 60) - alongamento dos isquitibiais(
se funcionias) ou seco ( se no funcionais) alm de
capsulotomia posterior.
Flexo grave(> 60) as estruturas neurovasculares esto
contraturadas portanto opta-se pelo encurtamento femoral atravs da osteotomia
supracondileana de subtrao anterior( pelo menos 01 cm).
Extenso leve - inicialmente so tratadas com estiramento manipulativo e
rtese, se no for efetiva opta se pela quadrcepsplastia.
Extenso moderada - alm da quadricepsplastia realiza-se a reduo aberta do
joelho luxado e o uso de talas noturnas com o joelho em flexo por 06 meses.
A maior parte dos casos com joelho em flexo.A instabilidade do joelho
tratada com rteses(ps op) e
deformidade em valgo rara.
=> Dedos: as deformidades leves da art IF podem ser tratadas com manipulao
passiva . As moderadas indica-se a liberao do flexor superficial dos dedos,
ligamentos colaterais e fixao com fios de kirschner por 03 semanas. Quando a
extenso destas art so melhoradas com a flexo do punho , a deformidade
secundria no s contratura dos flexores superficiais como tambm do profundo,
portanto associa-se um alongamento dos flexores profundos dos dedos.O desvio ulnar
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dos dedos podem ser corrigidos com liberao da musculatura intrnseca e osteotomia
da base da falange.