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GERENCIAMENTO DA CONFIABILIDADE HUMANA NA SEGURANA DO

TRABALHO

Ricardo Blasco Moreno1; Alexei Barban do Patrocnio2


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Aluno do curso de especializao em engenharia de segurana do trabalho na FATEP - rblasco@terra.com.br
2
Professor do curso de especializao em engenharia de segurana do trabalho na FATEP

RESUMO

Prever e controlar os impactos potencialmente adversos de aes humanas ou interaes entre


o ser humano e os sistemas so partes integrantes da segurana do processo de trabalho, onde
os fatores que influenciam o desempenho humano devem ser reconhecidos e administrados. O
objetivo principal deste artigo foi provocar uma discusso a respeito do tema e apresentar uma
estrutura metodolgica bsica para desenvolvimento de um sistema de identificao dos
fatores que afetam o desempenho dos trabalhadores e influenciam na segurana do trabalho.
A confiabilidade humana pode ser percebida quando uma pessoa executa corretamente uma
atividade profissional, dentro de uma unidade de tempo, e no realiza aes errneas que
interfiram no sistema. Para minimizar os erros, devem-se observar os fatores que afetam o
desempenho humano. Esses fatores so classificados como internos e externos. Os internos
esto relacionados com a inteligncia, motivao, personalidade, sexo, condio fsica, sade
e cultura do trabalhador. Os externos esto relacionados com as tarefas a serem realizadas
pelos trabalhadores, pelos equipamentos, interfaces, procedimentos utilizados, temperatura,
umidade, iluminao, rudo, vibrao, horas de trabalho, intervalos de trabalho, rodzio de
turnos, estrutura organizacional e aes desenvolvidas por supervisores. A no combinao
entre os fatores internos e externos resulta num estresse que degrada o desempenho humano.

PALAVRAS-CHAVE: confiabilidade humana - funo cognitiva - erro humano -


segurana.

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ABSTRACT

Predicting and controlling potentially adverse impacts of human actions or interactions


between human and security systems are integral parts of the work process, where the factors
that influence human performance should be recognized and managed. The main objective of
this article was to bring a discussion on the subject and to present a basic methodological
structure for to develop a system to identify the factors that affect the performance of workers
and influence on work safety. Human reliability may be ascertained and confirmed when an
individual correctly performs a given task within a unit time, and whose errors do not
significantly interfere with the system. To minimize errors, we should observe the factors that
affect human performance. These factors were classified as internal and external. Internal
factors include intelligence, motivation, personality, gender, physical condition, health and
culture of the worker. External factors are those tasks to be performed by workers, the related
equipment and interfaces, workplace procedures, temperature and humidity, shifts,
organizational structures and actions taken by worker supervisors. The combination of these
internal and external factors results in stress degrading human performance.

KEYWORDS: human reliability - cognitive function - human error - security

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1. INTRODUO

Um grande engano tem sido cometido, quando se procura analisar a segurana do


trabalho separadamente dos aspectos administrativo, econmico e financeiro das empresas.
Muitos executivos no compreendem quanto realmente custam os acidentes de trabalho, que
est relacionado com perdas materiais e humanas, comprometendo a imagem da empresa.
Poucos so os executivos que compreendem que os mesmos fatores que
ocasionam acidentes de trabalho, esto tambm criando perdas de eficincia bem como
problemas de qualidade, custo e de imagem da empresa. Infelizmente, ainda existe o
pensamento, a bem da verdade entre poucos, de executivos que acreditam que a maioria dos
acidentes so causados por descuido e a, recorrem a um castigo ou a programas de
incentivo para fazer com que as pessoas sejam mais cuidadosas.
O resultado mais provvel ser o de que os acidentes de trabalho se ocultem em
vez de serem resolvidos. Os executivos que acreditam que os acidentes so acontecimentos
anormais tendem a proteger-se com uma cobertura maior em seguros, somente para
descobrir posteriormente que raramente, ou nunca, estes cobrem todas as perdas que se
produziram
Dessa forma, o objetivo principal deste artigo foi provocar uma discusso a
respeito do tema e apresentar uma estrutura metodolgica bsica para desenvolvimento de um
sistema de identificao dos fatores que afetam o desempenho dos trabalhadores e
influenciam na segurana do trabalho.

2. REVISO BIBLIOGRFICA

Os fatores humanos correspondem a um grupo de informaes relacionadas com


as habilidades, limitaes e outras caractersticas humanas que so relevantes para o projeto
de um sistema ou de novas prticas de trabalho. Este fator humano se destaca como o maior
contribuinte para a ocorrncia de evento indesejado (REASON, 1990). Ele est inserido em
todos os processos de trabalho concorrendo decisivamente para o agravamento do problema.
Segundo OSHAS (Occupational Health and Safety Assessment Services)
18002/1999, os fatores humanos devem ser abordados como parte das anlises dos cenrios
de perigos.
Pesquisadores como RASMUSSEN (1989) e HOLLNAGEL (1993) concluram
que a falha humana responsvel por grande parte dos acidentes ocorridos na rea industrial.
Embora os nmeros vlidos sejam difceis de obter, parece haver um acordo geral de atribuir

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algo na faixa de 60-90% de todas as falhas do sistema para aes errneas humanas,
independentemente do domnio.
O desenvolvimento tecnolgico procura atender constante preocupao da rea
de produo: a segurana e a confiabilidade de sistemas. Por outro lado, o desempenho do
elemento humano tem sido negligenciado quando comparados evoluo de hardware e
software.
O comportamento humano foi objeto de estudo somente aps a anlise da
confiabilidade de equipamentos, quando os erros humanos apareceram como causa raiz das
falhas nos sistemas.
No entanto, a segurana de uma planta de processo fortemente influenciada pela
qualidade de projetos que contenham os fatores operacionais e humanos. Para melhorar a
segurana e, portanto, reduzir eventos indesejveis, necessrio que os equipamentos,
operaes, processos e ambiente de trabalho sejam compatveis com as capacidades fsicas e
cognitivas do homem, bem como as suas limitaes.
Neste contexto, em busca de maior eficincia e confiabilidade nas operaes scio
tcnicas, fundamenta-se a anlise de confiabilidade humana (ACH) que tenta dimensionar o
fato de que o ser humano possui caractersticas nicas, e que, mesmo com todo o aparato
tecnolgico presente, pode ainda cometer erros.
A partir do acidente de TMI (Three Mile Island) em 1979, que foi considerado um
dos maiores acidentes industriais das ltimas dcadas nos Estados Unidos, os rgos
reguladores internacionais optaram pela incluso de uma srie de requisitos relacionados aos
aspectos de fatores humanos no projeto, operao e nos sistemas de gerenciamento de riscos
das usinas nucleares, que s levavam em considerao as falhas dos sistemas tcnicos.
Posteriormente, verificou-se a necessidade de estudos de mtodos para anlise da
confiabilidade humana, denominados de primeira gerao, que procurasse determinar o
impacto do erro humano e sua possvel recuperao na operao do sistema. Esses mtodos
tentam identificar os erros humanos do tipo omisso (EOM), caracterizados pela falta de ao
dos trabalhadores, quando se omite totalmente ou parcialmente uma etapa de um
procedimento.
Recentemente, mtodos de anlise da confiabilidade humana, denominados de
segunda gerao, que integram o conhecimento e as informaes advindas da experincia
operacional, fatores humanos, ergonomia cognitiva, tomadas de deciso esto sendo
estudados. Esses mtodos tentam identificar os erros humanos do tipo comisso,
caracterizados pelo desempenho incorreto de uma tarefa ou de uma ao. Os trabalhadores

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que cometem erro de comisso executam, geralmente, aes corretas de acordo com sua
compreenso e conhecimento atual do sistema e do seu comportamento.
Erro e/ou falha humana deve ser tratado como consequncia natural, que emerge
devido a no continuidade entre a capacidade humana e a demanda do sistema. O erro
humano um dos contribuintes remanescentes significativos de risco que pode levar a perdas
inaceitveis devido acidentes de trabalho.
REASON (1990) descreve que os sistemas de engenharia dependem at certo
ponto da interveno humana e, por esse motivo, o autor aponta o fator humano como o elo
mais fraco em qualquer sistema e tambm classifica o erro humano em quatro nveis:
influncias organizacionais, superviso inadequada, condies prvias para atos inseguros e
os atos inseguros.
O erro humano, se intencional ou no intencional definido como qualquer ao
humana ou a sua falta, que excede ou falha em atingir um limite de aceitabilidade, onde os
limites do desempenho humano so definidos pelo sistema (KIRWAN, 1994).
O conceito de erro humano no deve ter conotao de culpa e punio, devendo
ser tratado como uma consequncia natural, que emerge devido a no continuidade entre a
capacidade humana e a demanda do sistema. Segundo SWAIN e GUTTMANN (1983), os
erros humanos so classificados como:
Erro de omisso (EOM): caracterizado pela falta de ao, quando se omite
totalmente ou parcialmente uma tarefa.
Erro de comisso (ECOM): caracterizado pelo desempenho incorreto de uma
tarefa ou de uma ao. Os trabalhadores que cometem erro de comisso executam,
geralmente, aes corretas de acordo com sua compreenso e conhecimento atual do sistema e
do seu comportamento. So fortemente influenciados pelo contexto dos eventos, pelas
condies da planta industrial e pelos fatores que modelam o desempenho humano.
Entretanto, o sistema est em um estado onde uma inteno correta de operao no a
apropriada. Os erros de comisso podem ser classificados como erros na sequncia de
realizao das tarefas, erros na seleo do controle, erros no tempo da realizao da ao.

Segundo REASON (1997), no modelo epidemiolgico de acidentes (Figura 1), as


aes humanas no seguras so classificadas como:
Aes no intencionais: definidas como deslizes, lapsos e enganos e
Aes intencionais: Definidas como violaes.

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Figura 1 - Aes no seguras (Fonte: REASON, 1997).

Os erros baseados nas habilidades geralmente so definidos como lapsos, deslizes e


esto relacionados com fatores de ateno e falha memria. O planejamento adequado, mas
as aes fracassaram com o que foi planejado. So falhas no pretendidas na execuo. Os
deslizes esto relacionados com aes observveis e esto associados com falhas na ateno
ou na percepo. Os lapsos esto relacionados com falhas da memria.
As aes ocorrem de acordo com o planejamento, mas o planejamento inadequado
para alcanar o objetivo. Os erros neste caso so definidos como engano e so divididos em
enganos baseados nas regras e no conhecimento. Os enganos baseados nas regras envolvem a
m aplicao das boas regras e a falha em aplicar uma boa regra. Os enganos baseados no
conhecimento ocorrem quando no existem solues definidas ou preparadas e necessrio a
resoluo do problema de imediato. Podem ser caracterizados pela ateno seletiva, ou seja,
prestar mais ateno para algumas caractersticas ou para caractersticas incorretas.
Violaes so atos que so claramente contrrios ao procedimento operacional
definido (LUQUETTI & VIDAL, 2003).
Segundo KIRWAN (1994), os principais tipos de erros humanos so:
Enganos e lapsos: So mais previsveis, caracterizados pela qualidade do
desempenho ou pela omisso.
Erros cognitivos: Erros de diagnsticos, erros na tomada de decises. So
ocasionados pelo mau entendimento sobre o processo e funcionamento dos sistemas. So
agravados pela ausncia de sistemas de auxlio ao operador, pelo projeto deficiente, por
procedimentos e treinamentos no adequados.

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Erros de manuteno: A maioria dos erros de manuteno ocasionada por
lapsos e enganos, permitindo a ocorrncia de falhas imediatas e falhas latentes.
Violao: Violaes so atos que so claramente contrrios ao procedimento
operacional definido. Por exemplo, se um operador de mquina no limpar ou lubrificar a
mquina da forma prescrita, haver probabilidade de esta falhar. O operador violou um
procedimento estabelecido. Violao de regras e procedimentos. Na violao extrema o risco
real, de extrema seriedade.
Erros idiossincrsicos: Erros relacionados com o estado emocional dos
operadores ao realizar uma tarefa. So resultantes de uma combinao de fatores pessoais em
uma organizao vulnervel.
Erros na programao de software: Erros que prejudicam o funcionamento de
sistemas automatizados.

Segundo RASMUSSEN (1987), o modo de desempenho humano baseado na


habilidade, nas regras e no conhecimento.

DESEMPENHO BASEADO NA HABILIDADE

Segundo LUQUETTI et al. (2010), neste nvel so executadas aes rotineiras, tarefas
prticas, aes realizadas com ocasionais verificaes conscientes. O comportamento
governado atravs de instrues pr-programadas, desenvolvidas atravs de treinamento ou da
experincia adquirida. Os erros cometidos neste modo so ocasionados pela falta de ateno.

DESEMPENHO BASEADO NAS REGRAS

Segundo LUQUETTI e VIDAL (2003), neste nvel so aplicadas regras escritas ou


memorizadas. Essas regras so aplicadas atravs da combinao dos sinais e sintomas dos
problemas encontrados e do conhecimento armazenado. O pensamento consciente utilizado
para verificar se a soluo apropriada ou no.
As aes requerem um grande nvel de conscincia, apesar de estarem inseridas na
experincia normal dos operadores.
As aes so baseadas em regras e procedimentos, seguindo a seguinte lgica: SE
(Indcio X) ENTO (Situao Y).
Os erros cometidos neste modo so ocasionados pela m interpretao.

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DESEMPENHO BASEADO NO CONHECIMENTO

Segundo LUQUETTI e VIDAL (2003), quando no conseguimos achar uma


soluo j existente para um problema, recorremos ao esforo de pensar sobre possveis
solues. Caso exista disponibilidade de tempo e condies apropriadas que satisfaam o
aprendizado, encontraremos excelentes solues.
Segundo REASON (1994), as pessoas no esto preparadas para solucionar novos
problemas em situaes de emergncia. Neste nvel as aes requerem um grande nvel de
conscincia. Os operadores devem utilizar o conhecimento fundamental ao invs da
experincia formal. As aes corretas no esto claras. uma situao no familiar. O
operador no possui as habilidades e as regras necessrias. Ele deve usar seu conhecimento
sobre o sistema, princpios cientficos ou fundamentos tericos. Os erros cometidos neste
modo so ocasionados por um modelo mental equivocado (LUQUETTI; VIDAL, 2003).
RASMUSSEN (1982) e HOLLNAGEL (2006) identificaram as principais funes
cognitivas durante o processamento de informao, utilizadas pelos trabalhadores na soluo
de problemas e tomada de decises: monitoramento / deteco; avaliao / situao;
planejamento da resposta e implementao resposta.
O monitoramento o processo de coleta de informaes, dados e sinais pelos
trabalhadores. Avaliao situao descreve como o operador interpreta e organiza as
informaes recebidas, com o objetivo de desenvolver uma explicao lgica e coerente para
os dados recebidos.
Planejamento da resposta o processo de tomada de deciso. O trabalhador utiliza
o modelo da situao atual do processo de trabalho para identificar objetivos, gerar
alternativas de respostas, avaliar o planejamento e selecionar o mais adequado plano de
resposta. Implementao resposta a sequncia de aes executadas durante a realizao das
tarefas.
Tambm segundo REASON (1990), o acidente o resultado de uma sequncia de
falhas que comea com as influncias organizacionais, passa pelos aspectos de superviso,
por precondies de aes inseguras, as chamadas falhas latentes e finalmente pelas prprias
aes inseguras, a chamada falha ativa. A existncia de barreiras defeituosas ou ausentes, em
todos os nveis de falha, a nica forma de acontecer o Acidente. A seguir o modelo
esquemtico de Queijo Suo de Causas dos Erros Humanos (Figura 2).

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Figura 2 - Modelo esquemtico de Queijo Suo de Causas dos Erros Humanos. Fonte:
REASON (1990).

2.1. FATORES QUE AFETAM O DESEMPENHO HUMANO (FADS)

A antecipao e o controle de impactos potencialmente adversos de aes


humanas ou interaes entre o ser humano e o sistema so partes integrais da segurana do
processo, onde os fatores que influenciam no desempenho humano devem ser reconhecidos e
administrados. A participao dos trabalhadores, projetistas, engenheiros de segurana,
especialistas em fatores humanos de vital importncia neste processo. Portanto, uma das
maneiras de minimizar os erros humanos consiste em considerar os fatores que afetam o
desempenho dos trabalhadores (LUQUETTI et al., 2008).
Situaes de trabalho adequadamente projetadas, compatveis com as
necessidades, capacidades e limitaes humanas, levando em considerando os fatores que
afetam o desempenho humano (FADs), podem criar condies que otimizem o desempenho
do trabalhador e minimizem os erros humanos.
Segundo LUQUETTI e VIDAL (2003), as seguintes situaes podem conduzir
aos erros humanos:
Procedimentos deficientes;
Instrumentao inadequada, inoperante;
Conhecimento insuficiente: Operadores desenvolvem um modelo cognitivo da
situao do processo, de maneira que possam diagnosticar problemas e compreender as
consequncias de suas aes;

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Prioridades conflitantes: Segurana contra Produo. Caso as recompensas pela
produo sejam muito mais tangveis que as recompensas pela segurana, muitos
trabalhadores podero fazer todo o possvel para manter uma unidade produtiva;
Sinalizao inadequada: Sinalizar de maneira clara e sem ambiguidade todos os
controles e equipamentos;
Realimentao inadequada: Os operadores necessitam de realimentao
imediata para saber se suas aes esto extraindo a resposta desejada do sistema;
Equipamentos desativados: Os operadores esperam que o hardware,
particularmente os equipamentos relacionados segurana, funcionem quando necessrio.
Quando esses equipamentos so desativados para manter a produo, existe uma chance que
os operadores no estejam conscientes de um problema ou que no respondam de forma
rpida;
Comunicao deficiente: Muitos operadores esto envolvidos no processo de
produo e a comunicao clara essencial.
Layout deficiente: Os controles, mostradores, monitores devem estar
localizados em locais convenientes e acessveis;
Esteretipos populacionais: Qualquer item no local de trabalho que viole os
esteretipos populacionais pode levar ao erro humano;
Manuteno irregular;
Vigilncia estendida, sem eventos: importante que os sistemas de controle
sejam projetados com possibilidade de interao regular do operador. O operador permanea
atento. Colocar um operador em situaes que requeiram vigilncia estendida, sem eventos,
pode implicar em acidentes.

2.2. ANLISE BSICA DE UM ACIDENTE

Para um melhor entendimento dos itens acima vamos efetuar uma resumida
anlise do acidente ocorrido em Three Mile Island (1979), fatos levantados:
Os operadores no perceberam que as vlvulas de isolamento do sistema de
refrigerao estavam fechadas, impedindo que a gua da alimentao de emergncia
alcanasse os geradores de vapor. Um erro anterior da equipe de manuteno ocasionou este
erro, pois deixaram as vlvulas fechadas aps um teste no sistema de emergncia enquanto
que as posies corretas das vlvulas eram abertas;

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Os operadores s perceberam que a vlvula estava fechada 8 minutos aps o
evento iniciador;
Com o aumento da presso no sistema primrio, a vlvula de segurana do
pressurizador abriu, para manter a presso e temperatura dentro dos limites operacionais e
deveria se fechar aps atingir o patamar de equilbrio. Isto no aconteceu. Houve, ento, uma
avaliao incorreta dos operadores, por acreditarem que a vlvula de segurana do
pressurizador, que se abrira 8 segundos aps o evento iniciador, j se encontrava fechada. A
avaliao ficou restrita sinalizao do painel, que indicava uma condio que foi
erroneamente interpretada;
Os operadores s perceberam que a vlvula de alvio ainda estava aberta 2h 18
min aps o evento iniciador;
Devido existncia de grande quantidade de bolhas de vapor no circuito
primrio, os operadores interpretaram, primeiramente, que o ncleo estava coberto e, em
seguida, que o sistema estava slido. Os operadores aps longo tempo avaliando a situao
enganosa desligaram o sistema de injeo de emergncia.
Todos estes acontecimentos, resumidamente aqui colocados, tiveram como
consequncia a perda da planta, pelo derretimento parcial do ncleo do reator. Foi a partir
desse acidente, que houve o despertar para a importncia do desempenho humano em um
acidente, como fator agravante do mesmo. As anlises probabilsticas de segurana (APS) de
uma usina de energia nuclear precisavam ser revistas.

2.3. MECANISMOS DE ERROS

Representam as caractersticas cognitivas do processo de informao humano que


influenciam o desempenho dos operadores, podendo ter como resultado uma ao insegura
(Deteco; Avaliao da situao; Planejamento da resposta e Implementao da resposta).
Os mecanismos de erro no so intrinsicamente modelos defeituosos do comportamento
humano, so aes inapropriadas para um determinado contexto.
Dentro deste conceito, vrios mecanismos de erro podem ser associados com
atalhos de que se utilizam os operadores em ocorrncias particulares, devido ao vasto
conhecimento da planta. Neste contexto, pode acontecer que as aes realizadas sejam
anuladas ou mascaradas pela combinao das condies da planta com os fatores
delimitadores do desempenho humano, criando assim um contexto de ao forada de erro,
resultando certamente em aes inseguras.

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Falhas na avaliao da situao ou no planejamento da resposta so tipicamente
associadas m interpretao dos acontecimentos, enquanto falhas na deteco ou na
implantao da resposta so tipicamente associadas a erros e negligncia.

2.4. AES INSEGURAS

Representam as aes inapropriadamente realizadas ou no realizadas, quando


eram necessrias, pelo pessoal da planta, resultando na degradao da condio de segurana
da mesma.
As aes inseguras no significam que o pessoal envolvido tenha sido a causa
original do problema. Consequentemente, esta distino evita uma concluso imediata das
responsabilidades e avalia as ocorrncias com base na anlise do evento operacional.
As pessoas podem muitas vezes iniciar um evento, ao realizar aes que j eram
inseguras, devido s circunstncias e condies pr-existentes.
Os eventos de falha humana so modelados na anlise de confiabilidade humana
para representar a falha de um sistema, componente ou funo, resultante de uma ou vrias
aes inseguras. Esta situao de falha afeta a integridade da planta no que diz respeito sua
condio operacional, dentro dos padres de segurana.
As definies de cenrio de uma falha humana do as descries mnimas do
estado da planta, que so necessrias para desenvolver o modelo da Avaliao Probabilstica
de Segurana e definir os eventos de falhas humanas apropriadamente.
Elementos descritos na definio de um cenrio so: eventos iniciadores,
(exemplo, transientes, perdas do fluido refrigerante, a no partida de uma bomba, etc), modo
de operar (exemplo os procedimentos realizados pelos operadores), situaes ou condies
das funes, dos sistemas, dos componentes.
O nvel de detalhamento para os quais so definidos os cenrios podem variar e
incluir o seguinte:
Nvel Funcional - detalhamento, atravs da anlise de pequenas rvores de
sequncia de eventos;
Nvel Sistmico - detalhamento, atravs da anlise de grandes rvores de
sequncia de eventos;
Nvel do Estado do Componente - conjunto de cortes mnimos.
Os dois primeiros nveis detalham a definio de cenrio de maneira mais simples
que corresponde anlise de rvores da sequncia de eventos, as quais identificam uma
funo ou um sistema ou a situao de um conjunto de sistemas. O terceiro nvel, o mais

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detalhado, o conjunto de cortes mnimos, que caracterizam o cenrio do acidente, em termos
dos estados dos componentes. Qualquer que seja o nvel de detalhe, os cenrios so definidos
pela combinao de um evento iniciador e de eventos que representam vrios modos de falha
do equipamento, considerando tambm as interaes humanas necessrias para responder ao
evento iniciador.
Considerando o propsito de uma anlise para definir um cenrio, mais usual
decompor a descrio das falhas de uma funo ou sistema em nveis menores, que so
chamados de eventos bsicos. O conjunto de eventos bsicos inclui os eventos que
representam os diferentes modos de falhas de componentes e subcomponentes, que so
necessrios ao bom funcionamento da funo ou sistema. Includos neste conjunto, esto
tambm os eventos que representam indisponibilidades da funo ou sistema por falhas
humanas.

3. MATERIAIS E MTODOS

Uma das situaes crticas da ACH foi na montagem de armas nucleares, onde a
questo levantada era a arma operar na demanda, ou seja, quando necessrio, no funcionar,
ou funcionar prematuramente.
Um elemento-chave no processo de montagem era o ser humano que afetava a
segurana das bombas. As bombas atmicas tiveram que ser montadas na sequncia correta e
para minimizar a chance de qualquer exploso prematura ou a falha em explodir, quando
necessrio.
O processo de avaliao utilizado por SWAIN foi o processo de anlise de tarefa
das medidas tomadas para montar a arma em seguida, usaram dados de ACH ou estimativas
para cada etapa. Tudo isso foi formulado e deu origem THERP - Technique for Human
Error Rate Prediction (Swain e Guttman, 1983).
Com objetivo de calcular e promover a reduo da probabilidade de erros
humanos e suas consequncias foram desenvolvidos mtodos de anlise de confiabilidade
humana, classificados inicialmente como de primeira e segunda gerao:
Mtodos de primeira gerao - os erros humanos so considerados como de
omisso, pois levado em considerao que todas as etapas de uma tarefa so realizadas
atravs de procedimentos definidos e que a realizao de cada sub tarefa crucial para o
sucesso total da tarefa, no levando em considerao as variaes de comportamento e
influncias organizacionais, comportamentais e cultura.

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Os mtodos de primeira gerao so como estticos, pois a probabilidade do erro
humano definida durante a anlise terica, sem levar em considerao a resposta dos erros
humanos no controle das aes, nem nas respostas das interaes com as mquinas,
ferramentas e softwares.
Mtodos de segunda gerao - incorporam aspectos da cognio humana,
ergonomia, psicologia. Seus objetivos so identificar as aes que requerem atividades
cognitivas importantes, determinando as condies e aes que podem constituir uma fonte de
risco; incorporar conhecimentos relacionados com a interao usurio sistema, identificar e
modelar os erros de comisso.

3.1. ALGUNS MTODOS APLICADOS NA ACH:

SLIM-MAUD (Success Likelihood Index Method Multi Attribute Utility


Decomposition) - na ausncia de um banco e dados especfico, esta tcnica centrada no
julgamento por especialista. Considera-se a probabilidade de ocorrncia de erros humanos
como uma funo dos fatores que afetam o desempenho dos trabalhadores (FADs).
A no combinao desses fatores afeta o desempenho humano, culminando no
erro humano.
THERP (Technique for Human Error Rate Prediction) - mtodo de anlise de
confiabilidade humana de primeira gerao que identifica erros do tipo de omisso e utiliza
banco de dados de erros humanos para atividades especficas (SWAIN; GUTTMANN, 1983).
ATHEANA (A Technique for Human Error Analysis) - centrado na
identificao dos erros humanos do tipo comisso. considerado mtodo de anlise de
confiabilidade humana de segunda gerao. Apresenta abordagem mais realstica da interao
entre usurios e sistemas, levando em considerao aspectos cognitivos, aplicando
conhecimentos em engenharia, psicologia ergonomia, fatores humanos, etc. Falhas humanas
podem ocorrer mesmo que os usurios sigam todos os procedimentos descritos, porm se
alguma situao no foi prevista, como falhas mltiplas em equipamentos, cenrio adversos
aos aplicados em treinamentos, podem culminar em incidentes e acidentes. (COOPER et al.,
1996)
CREAM (Cognitive Reliability and Error Analysis Method) - de acordo com
Hollnagel (2006) o mtodo baseado na identificao das aes que requerem atividades
cognitivas importantes, onde a fonte de riscos determinada atravs da anlise de tarefas,
avaliando as aes e condies que podem contribuir para essa fonte. Em cada subtarefa so
determinadas as atividades cognitivas dominantes. Baseado na frequncia de ocorrncia

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dessas atividades cognitivas, o modelo de demanda cognitiva de uma tarefa ou subtarefa
construdo. De uma maneira geral, o mtodo CREAM constitudo de duas fases. A fase A
(mtodo bsico) como construir a sequncia do evento; avaliar as condies de desempenho
humano; determinar os provveis modos de controle e fase B (mtodo estendido) - construir o
modelo das demandas cognitivas; identificar as provveis falhas das funes cognitivas;
determinar a probabilidade de ocorrncia de falha das funes cognitivas.

4. RESULTADOS E DISCUSSO

A principal razo para se realizar uma investigao de acidente/incidente foi


descobrir porque o mesmo ocorreu. No caso da maioria dos acidentes e incidentes, deve-se ter
o foco de buscar explicaes que no s reduzam as incertezas em torno dos eventos, mas
tambm contribuam para aumentar o nosso conhecimento sobre o evento em particular.
A ideia da investigao de ocorrncias anormais parece ser uma tarefa simples e
intuitiva. Porm, nas ltimas dcadas os sistemas de alta tecnologia como aviao, navegao,
controle de trfego areo, telecomunicaes, plantas de potncia nuclear, misses espaciais,
indstria qumica e petroqumica, explorao de petrleo, tm se tornado mais e mais
complexos e esto levando a modos de falha associados a consequncias cada vez mais
desastrosas, o que vem justificando a necessidade de metodologias de anlise e investigao
de ocorrncias anormais cada vez mais estruturadas.
Essas anlises so, quase invariavelmente, tecnicamente orientadas envolvendo
descries detalhadas das instalaes, equipamentos, reaes e seus sistemas de lgica.
Somente atravs da adoo de tcnicas de investigao que explicitamente
identificam as causas, isto , as razes pelas quais ocorreu um incidente que as organizaes
podem aprender a partir de falhas passadas e evit-las no futuro.
A investigao de ocorrncias anormais em sistemas tradicionais tende a analisar
os acidentes e quase acidentes de modo descritivo (focando em quem, o que, onde e quando
aconteceu), no qual somente fatores tcnicos e os fatores humanos superficiais so
descobertos. J em um ambiente de gerenciamento sistmico, ocorre a anlise das condies
organizacionais, de modo a no somente culpar o trabalhador ou o equipamento, mas observar
os fatores associados a falhas no gerenciamento do sistema.
Normalmente, em investigaes de acidentes d-se muita nfase ao
comportamento humano e, segundo COSTELLA et al (2009) o processo mental mais comum
realizar perguntas como: Como ele pode ter esquecido isso? Ou Como ele no viu que x
obviamente levaria a y? . O fato que, reagir aps a ocorrncia do acidente, como se esse

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acontecimento estivesse disponvel aos operadores naquele momento, simplifica
demasiadamente a situao e mascara um processo de anlise mais profunda.
A busca da falha humana a reao normal aos acidentes: as investigaes
formais de acidente comeam geralmente com a situao de que o operador deve ter falhado
e, se esta atribuio de responsabilidade puder ser feita, isso ser o fim da investigao. Isso
representa um problema no sentido de que investigaes que atribuem a ocorrncia do
acidente a comportamentos inadequados do trabalhador (por exemplo, descuido,
negligncia, imprudncia, desateno), geram recomendaes centradas em mudanas
de comportamento: prestar mais ateno, tomar mais cuidado, reforar o treinamento.
Tais recomendaes pressupem que os trabalhadores so capazes de manter
elevado grau de vigilncia durante toda a jornada de trabalho, o que incompatvel com as
caractersticas biopsico-fisiolgicas humanas.
importante que as investigaes assegurem que as circunstncias estejam
detalhadas, identificadas e analisadas, incluindo: (i) os sistemas e aspectos organizacionais,
tais como as polticas, padres, regras e procedimentos relevantes; (ii) o trabalho, por meio
das premissas, a planta, as substncias e os procedimentos em uso e no seu efeito no trabalho
interessado; (iii) o comportamento dos empregados, adequao e competncia e as razes para
algumas deficincias no desempenho.
A primeira fase da investigao de uma ocorrncia anormal envolve a obteno de
uma descrio completa da sequncia de eventos que levaram falha. Isso vai exigir
entrevistas com o pessoal e exame das evidncias fsicas, em torno das circunstncias do
incidente. O uso de tcnicas tais como plotagem de fatores causais, sequenciamento de
mltiplos eventos e o procedimento de plotagem de eventos sequencialmente no tempo
fornecero uma abordagem sistemtica e estruturada para auxiliar a coleta de informaes,
identificando onde as lacunas na compreenso de cadeias de eventos levam a falsas
concluses.
Estas tcnicas de sequenciamento tambm podem ser usadas em conjunto com
mtodos como anlise de barreiras, anlise de mudanas e anlise por rvore de falhas para
averiguar eventos crticos e aes, e, assim, as causas diretas das ocorrncias anormais. O
conceito de causalidade da ocorrncia anormal englobado tanto na anlise de barreiras como
na anlise de mudana fundamental para a maioria das metodologias de anlise de causas e
so frequentemente includos em um conjunto de ferramentas para ser aplicado como
adequado pelo investigador.

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Tendo identificado as causas diretas das aes, a prxima etapa apurar as suas
causas subjacentes ou raiz. Muitas vezes, uma estrutura de rvore usada para organizar suas
causas.
Ao identificar as causas do incidente, as aes corretivas propostas tendem a ser
mais eficazes. Alm disso, possvel desenvolver um banco de dados de causas que considera
falhas humanas e de equipamentos. Esta abordagem permite a identificao das tendncias de
causa raiz e, a partir dessas tendncias desenvolver recomendaes preventivas e eficazes no
s para evitar falhas de repetio, mas tambm, contornar os muitos incidentes relacionados.
Qualquer que seja a metodologia adotada, a Investigao deve ser um trabalho de
equipe e essencial que haja o envolvimento dos vrios nveis hierrquicos da empresa e que
seja valorizada a participao dos trabalhadores da base do sistema produtivo, engenharia e
profissionais de segurana. Em funo da natureza do evento, pode ser necessria a
participao de diretores, gerentes, supervisores, manuteno e sade. O trabalho em equipe,
envolvendo vrios nveis hierrquicos, assegura que os conhecimentos prticos e gerenciais
sejam amplos e que a capacidade de soluo dos problemas seja elevada, reforando a ideia
de que a investigao benfica para todos.
Os membros da equipe devem estar familiarizados com boas prticas de segurana
e com as normas e exigncias legais. A equipe deve incluir pessoas que tenham habilidades
para o processo de anlise (com treinamento em alguma metodologia adequada), que devem
ser capacitadas para coletar informaes, realizar entrevistas, avaliar situaes de risco,
propor medidas de controle e avaliar a eficcia das medidas adotadas. importante que a
equipe tenha tempo e recursos suficientes para executar uma anlise adequada. preciso,
ainda, que a equipe tenha a participao de pessoas que detenham poder de deciso para a
soluo dos problemas verificados.
Somado ao exposto acima o responsvel direto da rea envolvida no tem a
imparcialidade e iseno necessrias para a realizao de uma anlise causa raiz completa. Ele
deve dar suporte equipe responsvel pela investigao do evento, gerenciar a aplicao das
aes corretivas e acompanhar a eficcia destas aes.
Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas:
a) Quando e onde o evento adverso aconteceu (cronologia do evento)?
b) Quem sofreu danos ou estava envolvido com o evento?
c) O que aconteceu?
d) Como o evento adverso aconteceu?
e) Quais atividades estavam sendo desenvolvidas no momento do acidente?
f) Havia algo incomum ou diferente nas condies de trabalho?

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g) A atividade foi devidamente autorizada pelas reas competentes? Existiam
procedimentos de segurana no trabalho e eles foram seguidos? Os pontos crticos do trabalho
foram ressaltados nestes procedimentos?
h) Quais leses ou problemas de sade foram causados pelo evento adverso?
i) O risco era conhecido? Se sim, por que no foi controlado? Se no era
conhecido, por qu?
j) Como a organizao do trabalho contribuiu para o evento adverso?
k) A manuteno e limpeza eram suficientes? Se no, explique.
l) As pessoas envolvidas eram capacitadas?
m) O layout do local de trabalho influenciou o evento adverso?
n) A natureza ou forma dos materiais influenciou o evento adverso?
o) Dificuldades na utilizao das instalaes ou equipamentos contriburam para o
evento adverso?
p) Os equipamentos de segurana eram suficientes?
q) Outras condies influenciaram o evento adverso?

Questes de segurana evidenciadas na anlise devem ser a base de um plano de


ao para a melhoria contnua das condies de trabalho. Aps a concluso da anlise, deve
ser preparado um plano de ao com objetivos especficos, mensurveis (a utilizao de
indicadores de desempenho vlida para a avaliao da eficcia das medidas implementadas),
acordados, realistas e duradouros no tempo. necessrio assegurar que o plano de ao
abranja efetivamente no apenas os fatores imediatos, mas tambm os subjacentes e,
sobretudo, os latentes.
Antes da implantao, os resultados da anlise e o plano de ao devem ser
comunicados a todos os envolvidos e aos que devem conhec-los de forma a garantir que as
medidas definidas sejam as mais indicadas, que tenham impacto nas questes levantadas na
anlise e que sejam factveis.
fundamental que se definam os responsveis pela sua execuo e
monitoramento. Sem um plano de ao adequado, que considere os aspectos acima abordados,
perdem-se os potenciais benefcios de uma anlise e no se evita a ocorrncia de outros
eventos adversos.

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5. CONCLUSO

evidente que a maioria das empresas e corporaes em nvel nacional, no


praticam este tipo de estudo ou mesmo consideram o potencial que existe quando
consideramos que a falha humana possa estar por traz da maioria dos acidentes e incidentes
ocorridos nas instalaes industriais. O maior desafio que nos, profissionais da Engenharia de
Segurana do Trabalho e atuando fortemente como Prevencionistas, de fomentar
insistentemente a implantao de polticas de Gesto da Confiabilidade Humana junto a alta
direo para que permeei por toda estrutura organizacional e desta forma poderemos
capturar significativos ganhos garantindo assim a sustentabilidade das empresas.
Tambm fica evidente que a investigao de acontecimentos relacionados as
falhas humanas pode ser extremamente difcil e demandar muito tempo, entretanto, ela
matria prima podendo gerar significativas oportunidades para mitigar ou mesmo eliminar
probabilidades de acidentes e incidentes garantindo assim a segurana dos profissionais ou
mesmos dos ativos industriais. O grau de profundidade da investigao e obteno de dados
relacionados a um evento se faz necessria para determinao das causas e para a propor
aes corretivas e preventivas com intuito de evitar reincidncias.
Finalmente, este artigo props uma estrutura metodolgica bsica relacionando
algumas ferramentas e situaes as quais os profissionais da rea tero um ponto de partida
neste longo caminho a ser percorrido.

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