TRATAMIENTO

El manejo es individual en cada paciente, segn la etiologa, la gravedad y las

complicaciones renales.
Objetivos del tratamiento en la insuficiencia renal aguda.
A. Control de lquidos
B. Modificaciones en la dieta
C. Controlar la tensin arterial
D. Mantener el nivel de electrlitos sricos
E. Control de azoados
F. Corregir las alteraciones del metabolismo cido-base
G. Ajustar la dosis de frmacos
H. Controlar las alteraciones hematolgicas
I. Dilisis peritoneal, hemodilisis o hemofiltracin

A. El aporte hdrico deber limitarse a las prdidas por uresis y del tubo digestivo, se
debe registrar el balance de lquidos, conocer si la IRA es oligrica o no oligrica, la
administracin de diurticos tendr indicaciones precisas como en pacientes con
insuficiencia prerrenal que no responden a la reposicin intravenosa de lquidos a
causa de la formacin de un tercer espacio y pacientes en etapas precoces de
necrosis tubular aguda.
En la mayora de las gestantes con fracaso renal agudo, se observa insuficiencia
prerrenal con oliguria, que puede ser corregida, siguiendo una serie de pasos:

a) Expansin del volumen plasmtico: para corregir el dficit del volumen intravascular,
pueden usarse: concentraciones de hemates; plasma fresco congelado; albmina pobre
en sal; dextrano de bajo peso molecular; crioprecipitados o soluciones cristaloides,
dependiendo de la patologa de base y de la existencia o no de complicaciones.
En los casos de desprendimiento placentario, es necesario expandir el volumen
plasmtico, y mejorar la capacidad de transporte de oxgeno, por lo que de
eleccin son las concentraciones de hemates.
En los casos de coagulopatas, se necesitarn crioprecipitados y plasma fresco
congelado.
En los casos de preeclampsia y de hipoalbuminemia srica, se preferirn las
concentraciones cristaloides y los concentrados de albmina pobre en sal, para
expandir el volumen plasmtico.

La administracin de soluciones hipertnicas de NaCl al 7,5%, pueden ser salvadoras en

los casos de shock profundo.
La expansin del volumen plasmtico debe monitorizarse con controles de PVC., que
refleja la presin del llenado de la aurcula derecha, indicando la capacidad del corazn
derecho aceptar infusin de lquidos. La PVC deber mantenerse entre 10 y 15 cm de
agua durante el tratamiento. Por encima de los 15 cm de agua, deber disminuirse la
velocidad de hidratacin. Generalmente la expansin plasmtica se logra, administrando
500 a 1.000 ml de solucin fisiolgica durante 30 a 60 min., logrando un aumento de la
PVC y de la produccin urinaria.
Hay quienes prefieren administrar soluciones sintticas de fluido extracelular (750 ml de
NaCl al 0,9% + 250 ml de dextrosa al 5% en agua + 25 ml de solucin de bicarbonato
sdico 3,75 gr/50 ml), para la reposicin de lquidos. Posteriormente se continuar con la
administracin de solucin isotnica de NaCl a 125 - 200 ml/hora, para mantener una
PVC normal, y un flujo urinario 30 ml/hora.
En general, la respuesta a la reposicin de lquidos es transitoria, y requiere aumentar la
administracin de los mismos va IV.
En la preeclampsia grave, esta conducta puede conducir al edema pulmonar, ya que
estas pacientes tienen aumentada la permeabilidad capilar, y disminuida la presin
coloidosmtica, pasando fcilmente, los lquidos administrados va IV, al espacio
intersticial.
El edema pulmonar puede producirse cuando la diferencia entre la presin coloidosmtica
plasmtica (21 - 25 mm Hg) y la de enclavamiento pulmonar (6 - 10 mm Hg) se reduce a
menos de 3 mm Hg.

b) Parto: el desarrollo de una oligoanuria en una embarazada no siempre es indicacin de

interrupcin de la gestacin, como los casos de deshidratacin, HTA descontrolada y la
hipotensin, es necesario estabilizar a la paciente para mejorar el pronstico materno y
feto-neonatal.
En estas pacientes es frecuente la poliuria postparto, lo que estara a favor de la
existencia de compresin ureteral.
Lo ms probable es que, esta poliuria, ocurra por mejora de la perfusin renal y de la
redistribucin del gasto cardaco luego del nacimiento. Un 25% del gasto cardaco, en el
embarazo,va destinado a las necesidades de la circulacin placentaria, las que
desaparecen bruscamente luego del parto. Adems, luego del nacimiento, es factible la
administracin de diurticos a dosis necesarias y la realizacin de pruebas diagnsticas
radiolgicas y con radioistopos, sin el riesgo fetal. Evitar la induccin sistemtica de la
induccin al parto en las preeclmpticas con oliguria, ya que, en muchos de estos casos,
el diagnstico de oliguria es cuestionable.
El parto, en estas pacientes, est indicado cuando la eliminacin urinaria sea <20 ml /
hora, durante 2 o ms horas, pese a la adecuada expansin plasmtica, la administracin
de furosemida o cuando se prev que el parto vaginal no se producir en las 24 horas
siguientes. No se aconseja la cesrea en los casos de oliguria, hasta no investigarla y
tratarla.

c) Diurticos: se reconocen dos grupos de gestantes con IRA, que debern ser tratadas
con diurticos:
1. pacientes con insuficiencia prerrenal que no responden a la reposicin intravenosa
de lquidos, por formar un tercer espacio y
2. pacientes en etapas precoces de la NTA (necrosis tubular aguda). La formacin del
tercer espacio, por aumento de la permeabilidad capilar y disminucin de la
presin coloidosmtica plasmtica, es frecuente en la preeclampsia y en las
hemorragias severas sin adecuada transfusin sangunea.
En ellas, el tbulo renal responde inadecuadamente a la expansin plasmtica, y har
necesario forzar la diuresis con diurticos (furosemida) a dosis bajas, movilizando
lquidos desde el espacio intersticial al intravascular. No est demostrado que altas
dosis de furosemida prevengan o disminuyan la NTA. Es posible que las pacientes
que responden a este tratamiento, presenten formas leves de NTA, que habran
evolucionado satisfactoriamente sin la medicacin.
La furosemida tiene pocos efectos secundaros graves sobre el feto, y ayuda a establecer
un estado no oligrica o mantener la NTA en un grado leve. Se recomienda iniciar el
tratamiento con dosis de 40 mg IV; si en 30 min no se logra respuesta, administrar 100
mg; si no se logra diuresis en 30 min. administrar 300 mg y, si tampoco se logra
respuesta, se considerar a la paciente con una NTA, y deber tratrsela como tal.

B. Indicar una dieta pobre en protenas (40 g/da o 0.5 g/kg), 100 g de carbohidratos al
da o ms, calculando un aporte calrico de 35 a 50 kcal/kg al da para evitar un
estado catablico; en pacientes con insuficiencia catablica se podr requerir nutricin
parenteral con aminocidos esenciales y no esenciales para corregir el balance
nitrogenado negativo.
C. Corregir la tensin arterial rpidamente.
D. La acidosis leve no requiere de tratamiento, en casos ms graves se puede utilizar
bicarbonato va oral o parenteral; cuando no haya mejora, estar indicada la dilisis.
E. Para el uso de antibiticos teraputicos u otro tipo de frmacos, la dosis deber ser
ajustada de acuerdo a la capacidad de filtracin renal.
F. Cuando el hematcrito sea menor de 30% y haya hemorragia activa, est indicada la
transfusin o en caso de sntomas atribuibles a la anemia. Monitorizar funcin
plaquetaria y presencia de coagulopatas.
G. La dilisis tiene como objetivo mantener el nitrgeno ureico srico menor de 60 mg/dL,
evitar la hipotensin sbita, controlar la presin sangunea y el balance de lquidos,
mantener el pH y la concentracin de electrlitos sricos, vigilar las concentraciones
de calcio, evitar la hipercalcemia y limitar la ganancia de peso a 1 kg hasta el
embarazo tardo y en la segunda mitad del embarazo, considerar la ganancia de 0.5
kg/semana sin lquidos.
La dilisis peritoneal se cree que es mejor tolerada, sus efectos colaterales son las
contracciones uterinas, hipotensin, hipoglucemia, hemorragia vaginal y desprendimiento
placentario, abortos espontneos, muerte fetal sbita, peritonitis. Tambin se ha instituido
profilcticamente durante el embarazo para mejorar el resultado materno y perinatal.
Indicaciones de dilisis.
1. Potasio srico de 6.5 meq/L y que no mejora con el gluconato de calcio,
bicarbonato de sodio, insulina y glucosa.
2. Congestin circulatoria, secundaria a sobrecarga hdrica.
3. Sntomas urmicos.
4. Nitrgeno ureico en sangre mayor de 120 mg/dL o incremento diario de 30 mg/dL
en pacientes con sepsis o necrosis tubular.
5. Acidosis metablica, sin respuesta a manejo mdico.
6. Frmaco txico o veneno dializable.

TRASPLANTE RENAL EN EL EMBARAZO

La gestacin no tiene efecto sobre la funcin o supervivencia del injerto, el embarazo llega
a ser exitoso, al igual que la vida del producto y del injerto. Algunos estudios han
demostrado que aumenta la incidencia de abortos, de partos pretrminos, infecciones,
restriccin en el crecimiento intrauterino e hipertensin. Sin embargo, las pacientes
toleran bien el embarazo si la funcin renal es adecuada y no existe hipertensin;
generalmente son tratadas con azatioprina y prednisona antes del embarazo, mismo
tratamiento que deben llevar durante la gestacin. En caso de administrarse ciclosporina,
deber cambiarse a azatioprina, por los probables efectos teratognicos.
Se recomiendan los siguientes puntos para tener un embarazo satisfactorio en pacientes
con trasplante renal
1) Mnimo 2 aos de buena salud posterior al trasplante.
2) Sin proteinuria o mnima proteinuria.
3) Ausencia de hipertensin.
4) Sin antecedente de rechazo al injerto.
5) Ausencia de distensin pielocalicial en una urografa reciente.
6) Funcin renal estable, con creatinina srica de 2 mg/ dL o menos, preferentemente
menor a 1.5 mg/dL.
7) Prednisona reducida a 15 mg/da o menos, azatioprina a 2 mg/kg/da o menos.
El control prenatal debe ser estricto, cada 2 semanas, atendiendo a las recomendaciones
previas; adems se deben realizar pruebas para citomegalovirus, herpes y hepatitis cada
trimestre, si los resultados iniciales son negativos, ya que este tipo de infecciones son
frecuentes.
La terapia inmunosupresora se mantiene a niveles de embarazo, pero es necesario
realizar ajustes si disminuye la cuenta leucocitaria y de plaquetas.
En pacientes no embarazadas se han visto efectos colaterales como toxicidad renal,
heptica, tremor, convulsiones, sndrome urmico hemoltico y neoplasias. Con la
azatioprina, se han reportado leucopenia y trombocitopenia neonatal. El nacimiento
vaginal es la va de eleccin y por lo general el rin trasplantado no sufre ninguna lesin.
En caso de evento obsttrico de urgencia se podr recurrir a la cesrea con los cuidados
necesarios para no lesionar al rin trasplantado.
El manejo conservador para la ruptura prematura de membranas est contraindicado por
el riesgo de infecciones.La lactancia est contraindicada por la azatioprina y sus
metabolitos; los anticonceptivos orales pueden causar o agravar la hipertensin o
tromboembolismo y pueden producir cambios mnimos en el sistema inmune, pero no
necesariamente est contraindicado su uso, por lo que la vigilancia estrecha es necesaria.
El dispositivo intrauterino puede causar infeccin plvica, adems su eficacia puede estar
disminuida debido a los agentes inmunosupresores.

Referencias
Reyes-Paredes N, Beltrn MJ, Nuez RM. Insuficiencia renal aguda en obstetricia.
Revista de Perinatologa 1996;11(2):7-10.

Snchez Cicilia L: Insuficiencia renal aguda, Tratado de nefrologa, Ediciones Norma,

Madrid, Espaa, 1993.

Garca M: Insuficiencia renal crnica, Tratado de nefrologa, Ediciones Norma, Madrid,

Espaa, 1993.

Lindhiemer MD, Katz AJ: Insuficiencia renal aguda en el embarazo, Medicina clnica en
obstetricia, 1994.

Issler JR: Insuficiencia Renal Aguda en la embarazada, Revista de Posgrado de la

Ctedra VIa Medicina, 96: 2000.