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A. El aporte hdrico deber limitarse a las prdidas por uresis y del tubo digestivo, se
debe registrar el balance de lquidos, conocer si la IRA es oligrica o no oligrica, la
administracin de diurticos tendr indicaciones precisas como en pacientes con
insuficiencia prerrenal que no responden a la reposicin intravenosa de lquidos a
causa de la formacin de un tercer espacio y pacientes en etapas precoces de
necrosis tubular aguda.
En la mayora de las gestantes con fracaso renal agudo, se observa insuficiencia
prerrenal con oliguria, que puede ser corregida, siguiendo una serie de pasos:
a) Expansin del volumen plasmtico: para corregir el dficit del volumen intravascular,
pueden usarse: concentraciones de hemates; plasma fresco congelado; albmina pobre
en sal; dextrano de bajo peso molecular; crioprecipitados o soluciones cristaloides,
dependiendo de la patologa de base y de la existencia o no de complicaciones.
En los casos de desprendimiento placentario, es necesario expandir el volumen
plasmtico, y mejorar la capacidad de transporte de oxgeno, por lo que de
eleccin son las concentraciones de hemates.
En los casos de coagulopatas, se necesitarn crioprecipitados y plasma fresco
congelado.
En los casos de preeclampsia y de hipoalbuminemia srica, se preferirn las
concentraciones cristaloides y los concentrados de albmina pobre en sal, para
expandir el volumen plasmtico.
c) Diurticos: se reconocen dos grupos de gestantes con IRA, que debern ser tratadas
con diurticos:
1. pacientes con insuficiencia prerrenal que no responden a la reposicin intravenosa
de lquidos, por formar un tercer espacio y
2. pacientes en etapas precoces de la NTA (necrosis tubular aguda). La formacin del
tercer espacio, por aumento de la permeabilidad capilar y disminucin de la
presin coloidosmtica plasmtica, es frecuente en la preeclampsia y en las
hemorragias severas sin adecuada transfusin sangunea.
En ellas, el tbulo renal responde inadecuadamente a la expansin plasmtica, y har
necesario forzar la diuresis con diurticos (furosemida) a dosis bajas, movilizando
lquidos desde el espacio intersticial al intravascular. No est demostrado que altas
dosis de furosemida prevengan o disminuyan la NTA. Es posible que las pacientes
que responden a este tratamiento, presenten formas leves de NTA, que habran
evolucionado satisfactoriamente sin la medicacin.
La furosemida tiene pocos efectos secundaros graves sobre el feto, y ayuda a establecer
un estado no oligrica o mantener la NTA en un grado leve. Se recomienda iniciar el
tratamiento con dosis de 40 mg IV; si en 30 min no se logra respuesta, administrar 100
mg; si no se logra diuresis en 30 min. administrar 300 mg y, si tampoco se logra
respuesta, se considerar a la paciente con una NTA, y deber tratrsela como tal.
B. Indicar una dieta pobre en protenas (40 g/da o 0.5 g/kg), 100 g de carbohidratos al
da o ms, calculando un aporte calrico de 35 a 50 kcal/kg al da para evitar un
estado catablico; en pacientes con insuficiencia catablica se podr requerir nutricin
parenteral con aminocidos esenciales y no esenciales para corregir el balance
nitrogenado negativo.
C. Corregir la tensin arterial rpidamente.
D. La acidosis leve no requiere de tratamiento, en casos ms graves se puede utilizar
bicarbonato va oral o parenteral; cuando no haya mejora, estar indicada la dilisis.
E. Para el uso de antibiticos teraputicos u otro tipo de frmacos, la dosis deber ser
ajustada de acuerdo a la capacidad de filtracin renal.
F. Cuando el hematcrito sea menor de 30% y haya hemorragia activa, est indicada la
transfusin o en caso de sntomas atribuibles a la anemia. Monitorizar funcin
plaquetaria y presencia de coagulopatas.
G. La dilisis tiene como objetivo mantener el nitrgeno ureico srico menor de 60 mg/dL,
evitar la hipotensin sbita, controlar la presin sangunea y el balance de lquidos,
mantener el pH y la concentracin de electrlitos sricos, vigilar las concentraciones
de calcio, evitar la hipercalcemia y limitar la ganancia de peso a 1 kg hasta el
embarazo tardo y en la segunda mitad del embarazo, considerar la ganancia de 0.5
kg/semana sin lquidos.
La dilisis peritoneal se cree que es mejor tolerada, sus efectos colaterales son las
contracciones uterinas, hipotensin, hipoglucemia, hemorragia vaginal y desprendimiento
placentario, abortos espontneos, muerte fetal sbita, peritonitis. Tambin se ha instituido
profilcticamente durante el embarazo para mejorar el resultado materno y perinatal.
Indicaciones de dilisis.
1. Potasio srico de 6.5 meq/L y que no mejora con el gluconato de calcio,
bicarbonato de sodio, insulina y glucosa.
2. Congestin circulatoria, secundaria a sobrecarga hdrica.
3. Sntomas urmicos.
4. Nitrgeno ureico en sangre mayor de 120 mg/dL o incremento diario de 30 mg/dL
en pacientes con sepsis o necrosis tubular.
5. Acidosis metablica, sin respuesta a manejo mdico.
6. Frmaco txico o veneno dializable.
Referencias
Reyes-Paredes N, Beltrn MJ, Nuez RM. Insuficiencia renal aguda en obstetricia.
Revista de Perinatologa 1996;11(2):7-10.
Lindhiemer MD, Katz AJ: Insuficiencia renal aguda en el embarazo, Medicina clnica en
obstetricia, 1994.