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ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que llega a
la institucin hasta su egreso y es conocido por todo el personal de
atencin de la organizacin.
REGISTRO E INGRESO
Identificacin del personal dentro de la institucin que debe estar a cargo del
paciente, segn su enfermedad.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin pone sobre la vida del paciente[1].
5.2. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin y presentacin ante los compaeros de habitacin[5].
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
6.2. Existe evidencia de que la evaluacin es realizada por un equipo de
salud y coordinada por un mdico tratante responsable. El equipo en
cuestin:
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
9. (9) Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de
atencin especficos estn identificados para cada paciente, los cuales
apoyan la oportunidad y efectividad de las intervenciones e incluyen:
Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y partos instrumentados[7].
Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos[8].
Orientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo de recin nacidos[9].
Apoyo emocional al paciente y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de sopo
Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes, y actividades especiales para pacientes de tercera edad[11].
En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica se realiza una valoracin anestsica prequirrgica[13].
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
10. (10) La planeacin de la atencin debe garantizar, como elemento
fundamental de respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad, lo cual
incluye:
Mecanismos para comunicar oportunamente, al equipo de salud, las necesidades especficas de medicamentos del paciente[15]. Estos medicamentos hacen referencia a
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Existe una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los
exmenes de diagnstico, cmo son tomadas las muestras, cmo son
transportadas las muestras y cmo son notificados los resultados.
13. (13) Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales
implicados en el tratamiento el papel que debe desempear.
14.1. La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad tcnica y cientfica para cumplir con dich
Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalizacin y necesidades despus del egreso[18].
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, incluyendo
prevencin de infecciones.
SALIDA Y SEGUIMIENTO
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
18. (18) Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte final de su estada y los requerimientos futuros necesarios[19].
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
22. (22) Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y
tratamiento
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
22.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin
obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
24. (24) Existe un proceso de monitorizacin permanente del
mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los
cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
26. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser Se tienen publicados los deberes y
Realizar capaciones en la sala de espera sobre
atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos de los usuarios. Se
los deberes y derechos de los usuarios
derechos y deberes. entregan plegables.
27. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser
Siempre se informa al
informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que
acompaante en caso de que sea
comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la
necesario para solicitar
organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por
consentimiento informado.
un acompaante con capacidad de comprensin.
28. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de La persona de atencion al usuario
afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga explica de forma detallada como Se deba capacitar a toda al personal sobre la
derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la acceder al servicio de salud en el importancia de ofrecer informacion al cliente
explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir caso de que no se tenga externo.
para potencialmente acceder a dichos servicios. contratado.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
30. (8) La organizacin garantiza, y en los casos que aplique, el derecho
del paciente, a travs de un proceso estandarizado, de solicitar cita con el
Existe el protocolo y se cumple.
profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las
opciones dadas por la institucin prestadora.
32. (10) La Institucin Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los Se realiza seguimiento a traves de
indicadores y estndares de oportunidad para los determinados servicios los indicadores de alerta
ambulatorios con los que cuenta. temprana y circular 030.
34. (12) La organizacin, a travs de cualquier mtodo probado y validado Realizar un estudio de las probables causas
de estudio, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no de inatencion de parte del personal asistencial
pudieron acceder a los servicios. dirijio al cliente externo
35. (13) La organizacin garantiza que podra brindar informacin al Se informa a los usuarios como
usuario sobre servicios que presta la organizacin, pero a los cuales no acceder a los servicios que ofrece
tiene derecho el paciente. La informacin debe ser explcita con relacin a la institucion y no estan
la forma cmo acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos. contratados.
40. (18) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la Se debe disear el proceso de admision y
atencin y tratamiento donde se le orienta sobre qu debe hacer antes de preparacion al paciente para la atencio y
la atencin por el tcnico o profesional a cargo. tratamiento y socializarlo
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los
aspectos concernientes a su atencin y cuidado, as como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y
documentacin requerida para su atencin.
La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones
para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin.
42. (20) La organizacin cuenta con estndares de espera para informar Desear el protocolo para informar a los
cunto tiempo deben esperar los pacientes para acceder a la consulta o usuarios el tiempo que debe esperar para ser
realizacin de exmenes. atendidos, publicar en un sitio visible
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Se garantiza al usuario la
46. (28) La organizacin cuenta con mecanismos para garantizar la privacidad durante su consulta, de
Disear la politica de confidencialidad frente
privacidad y dignidad del paciente durante la atencin con el profesional o igual forma para el dignostico,
la informacion del paciente.
tcnico, lo anterior incluye, entre otras: tratamiento e inquietudes que el
usuario manifieste
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
El esquema teraputico y los medicamentos que se prescriben. Se
presta especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para
identificar signos y sntomas tempranos de Reacciones Adversas
Medicamentosas o Eventos Adversos Medicamentosos.
50. (32) La informacin al paciente y su familia debe tener como resultado Se garamtiza que el usuario
el ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del entiende y acepta el tratamiento
tratamiento y sus objetivos. sugerido por el personal medico.
La informacin contenida en el anterior estndar puede estar reforzada o complementada por las acciones comprendidas en la seccin de educacin[21].
Se garantiza la atencion a
51. (33) La organizacin define y adopta, cuando aplique, criterios para personas victimas de maltrato
identificar y aconsejar a victimas de maltrato infantil, abuso sexual o infantil, abuso sexual y violencia
violencia domestica. domestica a traves del programa
liderado por la psicologa.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
La organizacin debe respetar este derecho y en ningn caso puede
rechazar o limitar el acceso al paciente si este decide volver a consultar.
Si la organizacin es exclusivamente, o presta dentro de sus servicios ambulatorios, ciruga ambulatoria[23], esta debe garantizar que cuenta con los siguientes procesos dis
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
72. (55) Los profesionales que remiten pacientes a estos procesos deben
ser retroalimentados sobre la asistencia de sus pacientes a las labores de Informar a los porfesionales si el paciente que
educacin, as como el contenido genera de la educacin. De todo lo remitio asistio las capacitaciones
anterior debe quedar constancia en la historia clnica del paciente.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
77. (65) Para la remisin a los servicios de provisin de medicamentos se Se informa a los usuarios donde
debe tener conocimiento y orientar la paciente, sobre quin y/o dnde se se entregan los medicamentos,
suministran los medicamentos. ademas de su horario
EGRESO
83. (72) Para los casos de servicios de ciruga ambulatoria en que sea
necesario, el egreso ser dado en compaa de un adulto responsable,
previa valoracin por el mdico tratante. Contar con un plan de cuidado
N/A
escrito, explicado al paciente y su familia, del cual el paciente tendr copia
por si hay que consultar de urgencia en otra institucin. Incluir signos y
sntomas de alerta temprana de potenciales complicaciones.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejo
Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen42:
Seguridad
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis
estadstico.
89. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser
atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus
derechos y deberes
90. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser
informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que
comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la
organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por
un acompaante con capacidad de comprensin.
91. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de
afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga
derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la
explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir
para acceder potencialmente a dichos servicios.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Para garantizar el acceso oportuno a los pacientes cuenta con una adecuada
programacin de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los
pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo que
se necesitan para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo
en cuenta tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
95. (10) Los tiempos definidos en el estndar 9 sern utilizados dentro del
proceso de asignacin de citas, cuando aplique segn la prueba a realizar
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guas, con criterios
explcitos, en los que se establecen las necesidades de preparacin previa
del paciente para la realizacin del examen. Estas guas o protocolos se
revisan y ajustan peridicamente y, se realiza seguimiento de su
adherencia
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
La organizacin garantiza que estos protocolos son revisados
peridicamente y cada actualizacin es enviada al sitio donde se asigna la
cita.
Se garantiza que se deja constancia (fsica o dentro del sistema de
informacin) sobre las recomendaciones dadas a paciente para su
preparacin.
101. (16) La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre
servicios que presta la organizacin, pero a los cuales no tiene derecho el
paciente. La informacin debe ser explcita con relacin a la forma cmo
acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos.
Cuando el prestador de servicios sea parte de una red propia de una EPS, y
sea esta quien programe la atencin en el respectivo prestador, adems
de cumplir con los estndares anteriormente mencionados, tambin
deber demostrar el cumplimiento de los siguientes:
103. (18) Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin,
la disponibilidad de servicios, horarios de atencin y sedes a las que
tienen derecho de atencin.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Aplicabilidad
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
115 (35) La organizacin cuenta con protocolos donde se definen criterios
explcitos de la informacin clnica mnima que debe contener las
solicitudes de exmenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se
hacen en horario nocturno
117. (38) A los pacientes se los provee, en los casos que as se amerite,
los elementos fsicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen
la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exmenes
120. (41) Cuando se sospeche dao en las muestras, sea en el sitio donde
se tom la muestra, donde se procesa, o en procesos de transporte, se
debe garantizar un mecanismo de informacin al paciente para su retoma.
Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes de
las 24 horas, salvo en casos especficos como por ejemplo hemlisis en
muestras de pacientes con sndrome de Down y sueros turbios de pacientes
lipidmicos.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
121. (42) El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de
aceptacin o de rechazo de muestras primarias. Si se aceptan muestras
primarias comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza del
problema y si es aplicable, que se requiere precaucin al interpretar el
resultado.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
130. (53) Todos los resultados de exmenes y procedimientos se entregan
de manera escrita. En aquellos los casos excepcionales donde la entrega
se haga de manera telefnica, se lleva un registro escrito, tanto del
laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la persona que
lo informa y de quin lo dicta y quin lo recibe. En ningn caso el resultado
puede ser entregado de manera verbal (cara a cara o telefnico) al
paciente.
CONTROL DE CALIDAD
136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del
control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra
estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza en el
laboratorio.
Si no se dispone de un programa de control de calidad externo, en el
caso de analitos investigados con poca frecuencia, se puede usar el
mtodo de comparar resultados con otro laboratorio de reconocida
idoneidad (anlisis de muestra dividida).
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejo
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen57:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Alto riesgo.
Alto volumen.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Alto costo.
142. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser
atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus
derechos y deberes.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
143. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser
informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que
comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la
organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por
un acompaante con capacidad de comprensin.
144. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema
de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga
derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la
explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir
para potencialmente acceder a dichos servicios.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
153. (16) Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin,
la disponibilidad de servicios, horarios de atencin, profesionales,
especialidades y localizacin geogrfica de los prestadores a los cuales los
solicitantes tienen derecho de atencin.
156. (19) Los tiempos definidos sern utilizados dentro del proceso de
asignacin de citas para el manejo de solicitud de citas, y programacin,
que hagan los pacientes.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
157. (20) La organizacin garantiza que el sitio que asigna las citas enva,
desde el da previo, o antes que comiencen a ser atendidos los pacientes,
el listado de pacientes a atender, su orden de atencin y el profesional
asignado, as como informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o
pagos especiales que debe hacer el paciente.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
161. (24) El personal de recepcin deber indicar al paciente que no este
adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de
dicho requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los
profesionales y tcnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna
duda
162. (25) La organizacin deber contar, para los casos que se amerite,
con planes de priorizacin de realizacin de procedimientos y entrega de
resultados, basados en criterios de priorizacin clnica
165. (28) La organizacin garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atencin73. En cualquier situa
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
173. (45) La organizacin tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de sistemas de soporte74) en la operacin de los procesos prioritarios,
174. (46) La organizacin debe contar con procesos donde se especifique cmo se manejan situaciones de urgencias mdicas con los pacientes, indicando los mecanismos de
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
182. (56) Existe un proceso para garantizar que todos los procedimientos
realizados sean entregados al paciente, o en su defecto al medico tratante,
si el proceso fue diseado de ese modo
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
184. (58) La organizacin contar con un proceso para identificar y
cuantificar la entrega de resultados a pacientes equivocados. En estos
casos se deber generar una respuesta inmediata a los interesados,
dejando constancia de dicha anomala.
EGRESO
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejo
Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen80:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del
periodo de tiempo asignado en el cronograma de trabajo.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
39
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los
proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras
entidades, si aplica.
ACCESO
REGISTRO E INGRESO
40
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
195. (9) La institucin est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el usuario requiere tcnicas especiales de atencin que puedan afectar su dig
Identificacin de necesidades.
Identificacin de recursos.
Convenios/acuerdos interinstitucionales.
41
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
42
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Se determinan prioridades considerando las necesidades y
expectativas de los usuarios, las familias y el equipo interdisciplinario,
adems de criterios de riesgo, volumen y costos.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
2. ESTNDARES DE APOYO
43
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
205. (2) La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye
por lo menos la lectura del entorno, la voz del cliente interno, las
necesidades del paciente y su familia en el proceso de atencin y
ejercicios de referenciacin con su competencia.
209. (6) Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los
cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad
financiera de la organizacin a travs de la confirmacin de la
disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y
programas de la organizacin.
44
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Calidad de la atencin.
212. (9) Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y
cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta
directiva en caso de ser necesario.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
214. (11) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos del
direccionamiento
45
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
11.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema
que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la
organizacin.
11.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de
seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el
equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan
frente a estndares aceptados
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente
de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de
resultados.
219. (2) Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las
necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), as como
el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso considera:
220. (3) Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una
serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorizacin y
mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad de la
Organizacin. El soporte es demostrado a travs de:
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en
las unidades.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Las metas y objetivos:
222. (5) Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional
cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin y
mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye.
Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas
de comportamiento frente a los clientes y compaeros de trabajo
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Medicin de la productividad.
Costeo.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
49
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Legislacin relevante.
50
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin,
seguimiento y retiro de personal.
Evaluacin de desempeo.
Polticas de compensacin.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
1.2 Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y
visin de la organizacin.
Disponibilidad de recursos.
Legislacin relevante.
Tecnologa disponible.
51
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Experiencia.
Conocimiento y habilidades.
Relaciones interpersonales.
Valores.
Misin y visin.
Plan estratgico.
Servicios disponibles.
Estructura organizacional.
52
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Expectativas del desempeo.
Legislacin relevante.
Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de
infecciones.
Investigacin cientfica.
53
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Alto riesgo.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
244. (13) Existe un proceso de monitorizacin permanente del
mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los
cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente
de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de
resultados.
245. (14) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad
son comunicados.
55
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
La gerencia de los riesgos fsicos.
56
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
2.7. Existen sistemas de ventilacin para prevenir la diseminacin de
contaminantes, si aplica.
2.8. Existen procesos para el manejo de desechos (fsicos, qumicos,
biomdicos, etc.).
248. (3) Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico,
equipos mdicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro
tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de
atencin.
Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo
del espacio fsico, equipos mdicos e insumos.
Programaciones de limpieza.
No reutilizacin de materiales.
Impacto ambiental.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
5.2. Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan
el plan organizacional y describen cmo la unidad se integra al plan
organizacional.
5.3. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de
emergencias y desastres.
58
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
7.2. El proceso est acorde con los cdigos aprobados e incluyen entre
otros:
Seguridad
Prevencin de incendios.
Emergencia
Sistemas de evacuacin.
59
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Un sistema de comunicacin dentro de la organizacin para la
identificacin del cliente.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
257. (13) Existe un proceso de monitorizacin permanente del
mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los
cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente
de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de
resultados.
258. (14) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad
son comunicados.
14.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los
proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras
entidades, si aplica.
14.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados,
diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los
destinatarios mencionados.
Planeacin de la organizacin.
Asignacin de recursos.
Productividad.
Investigacin.
Direccionamiento organizacional
Mejoramiento de la calidad
61
Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
1.2. Existe un plan de gerencia de la informacin. El plan incluye:
Transmisin de la informacin.
Estandarizacin de la informacin
Uso de la tecnologa
Sistema de mejoramiento
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la informacin, para fines distintos de los
legalmente contemplados dentro de la organizacin.
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Confiabilidad y validez de la informacin.
Confidencialidad y seguridad.
264. (6) Existe un proceso para proveer los datos en medio electrnico o
en papel.
265. (7) Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y
administrativa. La informacin asistencial es aquella generada de los
procesos de atencin a los pacientes y su familia.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
267. (9) Existe un proceso para disear e implementar actividades de
mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el
estndar anterior.
9.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las
necesidades y expectativas del paciente, la familia, el equipo de salud y
los trabajadores.
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
9.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e
implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o
todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
268. (10) Existe un proceso de monitorizacin permanente del
mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los
cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente
de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de
resultados.
269. (11) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad
son comunicados.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
270. (1) La organizacin cuenta con un proceso de anlisis, para que,
previo a la introduccin de nueva tecnologa, se estudien factores, para
garantizar la adecuada incorporacin de la misma, tales como el costo
beneficio o costo efectividad de la nueva tecnologa, la evidencia de
seguridad, etc.
271. (2) Existe un proceso que garantiza que se minimizan los riesgos
asociados con la adquisicin y uso de las tecnologas. Su propsito es
garantizar que cuando una tecnologa es usada esta:
273. (4) La organizacin garantiza que existe una responsabilidad delegada a un grupo de profesionales y tcnicos*, por parte de la gerencia, para todos los aspectos de la g
Garanta
Seguridad
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Pruebas de seguridad antes de usar la tecnologa
279. (10) Todas las tecnologas que son reparadas cuentan con un proceso
de descontaminacin previo a su uso (si la situacin lo amerita)
No existen repuestos
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
283. (14) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el
mejoramiento de la calidad del proceso de atencin en salud.
El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejo
Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen***:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Accesibilidad >Oportunidad
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
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Anexo N 2. RUTA CRTICA: SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR
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Anexo N 2. RUTA CRTICA: SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR
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Anexo N 3. Matriz de Priorizacin
Calidad en el Servicio Atencin Calidez en
Factores Crticos de xito tratamiento Oportuno Personalizada la atencin
Seguridad Total